HISTORIA CLNICA Nro 2

ANAMNESIS O INTERROGATORIO
DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre: Gabriel Fernndez Oropeza Edad 29 aos .Sexo: masculino Ocupacin comerciante Fecha de Nacimiento 20 de mayo de 1982 Estado Civil: Union libre Nacionalidad: Paraguay Residencia Actual La Paz El Alto Domicilio calle Santiago 2do Nro. 111 Servicio: Medicina interna Pabellon Italia Cama: 7 Fecha de internacin 14 de marzo del 2011 Hora de internacin: 16:30 p.m Fecha de historia clnica 9 de abril del 2011 Hra de Historia clnica : 10:44 a.m Fuente de informacin: paciente Nivel de instruccin: secundaria confiabilidad : alta Religin : catlico MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACION Fatiga , y edema
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Su enfermedad actual comenz en Noviembre del ao pasado, acudiendo al Hospital Arco Iris y, que en fecha de 4 de enero del 2011 nuevamente comienza a sentir dolor y edema en miembros inferiores,abdomen y cara (particularmente en regin de ambas mejillas) este fue incrementndose gradualmente. Por lo cual el paciente se comenz a tratar con medicinas caseras (infusiones de kholomoni), que las tomaba cada vez que senta sed. Posteriormente decide trasladarse a la ciudad de La Paz en fecha 14 de Marzo, donde acude al servicio de Emergencias del hospital de Clnicas aproximadamente a horas 10:00 de la maana, en donde es atendido y se le toman muestras de sangre y orina, para luego ser remitido al pabelln Italia, se logra determinar edema frio y a la palpacin se evidencia signo de la fvea (Godet positivo). Los mdicos de planta deciden implementar tratamiento con Furosemida inyectable de 40mg cada 8 horas. Paralelamente el paciente cursa con una anemia moderada. Actualmente el edema ya disminuy considerablemente en miembros inferiores abdomen y mejillas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades anteriores (niez, adolescencia) Paciente remite que en fecha del mes de Marzo del ao 2010, le apareci una erosin en la pierna izquierda regin externa que se ulcera gradualmente, en Agosto fue a consulta en su Centro de Salud de Asunta de su provincia donde le diagnostican de Leishmaniasis, se implementa tratamiento (que no recuerda el nombre del frmaco) y se logra resolver la herida. En Noviembre de 2010 sus pies comienzan a edematizarse, para el 21 de Diciembre estese agrava, y se traslada a la cuidad de La Paz donde acude al Hospital Arco Iris, para internarse por una semana donde recibi tratamiento con Furosemida mejorando sus sntomas por el cual se le dio de alta mdica, el paciente retorna a su comunidad, continuando el tratamiento unas dos semanas ms, posteriormente comienza a sentir dolor e hinchazn y comienza tratarse con hierbas alrededor de dos meses.

DBT SI .NO X HTA SI NO X TBC SI NO X Otras (especificar) SI X NO Accidentes Intervenciones no hay historia de accidentes Quirrgicas : No hay historia de cirugias Hospitalizaciones No hay historia de hospitalizaciones Traumatolgicos: no hay historia Vacunas : BCG, DPT, poliomielitis , Sarampion, Viruela Alrgicos: : no hay historia de alergia Transfusiones No hay historia de transfusiones Medicamentos furosemida 40 mg ampollas
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS
ANTECEDENTES PERSONALES:

Procedencia: Moco Moco , Provincia Camacho Educacin: ninguno 1) Hbitos Txicos: Alcohol: el paciente no bebe Tabaco: el paciente fuma , un cigarrillo al mes Drogas: el paciente no consume drogas Infusiones : el paciente no bebe infusiones 2) Fisiolgicos: Alimentacin : rica en caebohidratos , escasa en protenas , vitaminas Dipsia: no refiere Diuresis: no refiere Catarsis: no refiere Somnia: no refiere Otros: 3) Hbitos Grado de escolaridad. : secundaria Hbitos higinicos : aseo cuerpo entero cada maana , tarde y se cepilla los dientes por l maana y despus de comer Deportes : ninguno Religin: catlica Grupo sanguneo : o RH(+)
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS FUM: / / FUP:. / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:. RM (Rit. Menstr)./ IRSN de parejas.Flujo genital Gestas: - Partos:. Cesreas: Abortos:.Anticonceptivos: SI NO TipoTiempo ltima toma..Cirugas ginecolgicas (especificar) -

Otros:MenopausiaANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres

Vivos: 2 Fallecidos: Hermanos: 6(5 varones 1 mujer ) Fallecidos: - Causas: Hijos: No hay historia de hijos Fallecidos .Causas Orden de nacimiento 2do hijo DBT SI NO X HTA SI NO X Otras (especificar) SI La abuelit tiene tuberculosis

Condicin actual de salud : aparentemente sanos Causas: Vivos:6 Condicin actual de salud : aparentemente estable Vivos Condicin actual de salud-

NO

ANTECEDENTES PERINATALES Meses de gestacin: no refiere Condicin de parto: en su casa Tipo de parto: no refiere EXAMEN FSICO GENERAL EXAMEN FISICO: Impresin General: del paciente es regular, se evidencia astenia y con disminucin de movimientos corporales Marcha : armnica, equilibrada y coordinado actitud : decbito activo Biotipo: brevilineo psiquismo: libre Estado nutricional normal Signos Vitales: FC: 80lat/min TA: 110/80 FR17resp/min .PULSO: 83pul/min T axilar: 37.7 T Rectal: 37.4 T: oral 36.5 Peso Habitual: 82 kg Peso actual: 52 Kg Talla: 1.60cm BMI21.8(N) INSPECCION GENERAL: PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Aspecto: Distribucin pilosa: buena distribucin normal Lesiones: no existen lesiones primarias ni secundarias Color de la piel: de coloracin morena, turgismo normal a la palpacin piel caliente de consistencia blanda,palidez en ambas palmas de las manos con lesin en regin lumbar izquierda, cicatriz en la frente del lado derecho y hombro izquierdo. Ganglios linfticos sin alteraciones. Distribucin pilosa; piel cabelluda de implantacin normal, de color negro listrico. Uasplidas con llenado capilar de 4 segundos, con lesin en ua del pulgar derecho e ndice izquierdo Faneras: Tejido Celular Subcutneo:: con presencia de liquido Turgencia, elasticidad , temperatura y Estado de hidratacin : piel con lasticidad y turgencias consensual piel hidratada , signo del pliegue evidente Aparato cardiovascular Disnea: no refiere ortopnea: no refiere . palpitaciones: no refiere

Edema.: no refiere Aparato respiratorio Odinofagia: No refiere Disfona : no refiere asma : no refiere Hemoptisis : no refiere

Dolor torcico : : no refiere

tos: no refiere .expectoracin: no refiere dolor torcico: no refiere

disnea : no refiere

Aparato digestivo Intolerancia alimentaria: no refiere Nauseas: no refiere vomitos: no refiere ictericia: no refiere Melena: no refiere dolor abdominal: no refiere regurgitaciones: no refiere .hematemesis: no refiere CATARSIS: 20 g aproximadamente cuatro veces al da y, con solo dos deposiciones de las cuatro,color amarillo, con olor caracterstico, de consistencia firme, de formas circulares pequeas Aparato reproductor masculino Lesiones del pene: no refiere aumento testicular: no refiere no refiere Prurito: no refiere dolor: no refiere Aparato reproductor femenino Menstruacin: no refiere Sangrado regular: no refiere

secreciones:

dismenorrea: no refiere leucorrea: no refiere

menorragia: no refiere

Sistema genitourinario Polaquiuria: no refiere caractersticas del chorro: no refiere Disuria: no refiere hematuria: no refiere caractersticas de la orina: aspecto turbio Dolor lumbocostal: no refiere DIURESIS: color amarillo paja, de aspecto turbio, con una frecuencia de 3 veces da y 3 veces de noche, cantidad 80 a 100 ml por miccin (puntualizar que por las noches es en ms cantidad). Sistema endocrino Polidipsia: no refiere bocio: no refiere edema: no refiere exoftalmos: no refiere Textura y color de la piel : lisa , leve palidez intolerancia al frio o calor: no refiere Aumento de tamao de miembros: distribucion de pelos : ginecoide

no refiere

Sistema nervioso Memoria : normal anterograda y retrograda alteraciones de la marcha no refiere temor no refiere Perdidad de la conciencia: no refiere cefaleas: no refiere Vrtigos: no refiere convulsiones:. no refiere Parecas: no refiere lipotimias: no refiere Disestesias: no refiere Aparato osteomuscular

Aumento de volumen muscular: no refiere debilidad muscular: no refiere Deformidad: no refiere rigidez: no refiere dolor: no refiere Sentidos: Gustacin: normal Visin Fotofobia: no refiere Audicin. Secrecin no refiere dolor no refiere Olfaccin Secrecin: no refiere

dientes:

8 dientes

Encas: normales sin hemorragias ausencia de lagrimas: no refiere vrtigo no refiere

dacriorrea: no refiere tinitus no refiere

traumatismo: no refiere