Instituciones de Seguros Especializadas en Salud

Qu son las ISES?

Son Instituciones de Seguros Especializadas en Salud (ISES), las cuales fueron autorizadas por la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico, previo dictamen aprobatorio emitido por

la Secretara de Salud para practicar en seguros la operacin de accidentes y enfermedades en el ramo de la salud, facultndolas a la venta de seguros privados o voluntarios.

Qu es el Ramo de la Salud?
Este incluye servicios dirigidos a prevenir la salud mediante acciones de fomento, deteccin temprana, seguimiento y control de enfermedades.

Cual es el objetivo de las ISES

Brindar proteccin financiera y prestar servicios dirigidos a prevenir enfermedades o restaurar la salud en forma directa, con recursos propios, mediante terceros, o la combinacin de ambos, a travs de acciones que se realicen en beneficios de los asegurados.

Qu requiere una ISES para operar

- Autorizacin de la SHCP - Dictamen de la CNSF - Ratificacin del Contralor Mdico - Certificacin de Proveedores - Instrumentacin de Programas

Cuales son los trmites que debe presentar ante la Secretara de Salud una ISES para operar
SSA-06-09 SOLICITUD DE DICTAMEN PROVICIONAL SSA-06-10 SOLICITUD DE DICTAMEN DEFINITIVO SSA-06-12 RATIFICACIN DEL CONTRALOR MDICO

Otros trmites obligatorios peridicos ante la Secretara de Salud

SSA-06-11 SOLICITUD DE DICTAMEN ANUAL SSA-06-13 INFORME CUATRIMESTRAL DEL CONTRL MDICO

Diferencia entre Gastos Mdicos Mayores y los servicios ofrecidos por las ISES

GASTOS MDICOS MAYORES - Brindar proteccin financiera - Curativo - Frecuencia baja, severidad alta. - Contacto post-padecimiento - Orientado a indemnizar - Pago por evento

PLANES INTEGRALES - Brindar proteccin financiera - Preventivo y curativo - Frecuencia alta, severidad baja. - Contacto pre-padecimiento - Promover la salud - Modelo de atencin a la salud

Qu ofrecen las ISES - Planes integrales - Colectividades o individuos - Prevencin o restauracin de la salud - Atencin con recursos propios, mediante terceros o la combinacin de ambos Las ISES ofrecen adicionalmente otras opciones conocidas como operaciones anlogas y conexas - Administracin de siniestros - Administracin de pagos - Tarjetas de descuento - Entre otros

Regulacin de las ISES

SSA DGCES

Solicitud y entrega de dictmenes

SHCP CNSF

Supervisin tcnico/mdica/ administrativa

Supervisin tcnica y financiera

Instituciones de Seguros Especializadas en Salud

Marco Jurdico Vigente en Materia de ISES

- LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS - LEY FEDERAL DE DERECHOS - REGLAS PARA LA OPERACIN DEL RAMO DE SALUD - REGSTRO FEDERAL DE TRMITES Y SERVICIOS - ACUERDO POR EL QUE SE DELEGA EN EL TITULAR TITULAR DE LA DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIN EN SALUD, LAS FACULTADES SOBRE INSTITUCIONES DE SEGUROS ESPECIALIZADAS EN SALUD

Cada cuando informa la ISES a la Secretara de Salud

- Cada cuatrimestre los Contralores Mdicos rinden un informe de actividades en el que se observa el desempeo de la ISES

- Actualmente las ISES a travs de un informe demuestran que mantienen las condiciones suficientes para continuar operando el Ramo de salud

Qu supervisa tcnicamente la Secretara de Salud a las ISES

- Organizacin y procedimiento - Planes de Salud - Capacidad y suficiencia - Control de la utilizacin (protocolos y guas clnicas) - Mejora continua en la prestacin de servicios (satisfaccin del usuario) - Sistema de informacin - Atencin de quejas - Derechos del paciente - Contratos con prestadores - Certificacin de prestadores

Visitas de supervisin de la Secretara de Salud

- La Secretara de Salud a travs de la Direccin General d e calidad y educacin en Salud tiene la atribucin de corroborar la informacin proporcionada por cada institucin a travs de visitas de inspeccin las cuales se podrn efectuar en cualquier momento con fundamento en la regulacin vigente. - Tambin la Secretara de salud a peticin de la Comisin Nacional de Seguros y fianzas, realiza este tipo de visitas

Comisin Nacional de Seguros y Fianzas

- La Secretara de Hacienda y Crdito Pblico a travs de la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas vigila que la operacin de los sectores asegurador y fianzador se apegue al marco regulatorio vigente.

Qu es la AMIS?

- La Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C. es un organismo privado de libre afiliacin que agrupa a los asegurados establecidos en el territorio nacional, constituidos de acuerdo a las leyes mexicanas.

- En materia de ISES la AMIS coadyuva con la Secretara de Salud con opiniones tcnicas expertas en los temas referentes a seguros y fianzas.