HOSPITAL UNIVERSITRIO ALCIDES CARNEIRO PROGRAMA DE RESIDNCIA MDICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA CASO CLNICO 01 04/03/2013 IDENTIFICAO D. P. A.

., feminino, 32 anos, branca, brasileira, natural do Rio de Janeiro, solteira, comerciante. QUEIXA PRINCIPAL No menstruo. HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente relata ausncia de menstruao h aproximadamente 4 meses. Nega uso de anticoncepcional oral. H 2 meses refere astenia e diminuio da libido. Nesse perodo, relata ganho ponderal de 6 kg, sem alteraes dos hbitos alimentares. Paciente sexualmente ativa, mdia de 1 relao sexual/semana, no tem parceiro fixo, porm afirma usar condom. HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA: H 14 anos realizou amidalectomia, h 3 anos submeteu-se ooforectomia direita para tratamento de endometriose. Realizou tratamento para sfilis h 6 meses com penicilina benzatina, durante 3 semanas. Relata tratamento para depresso h 1,5 anos, em uso regular de fluoxetina 20 mg, 2 vezes/dia. Afirma ser portadora de HPV, em acompanhamento. Calendrio vacinal em dia. Nega hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, alergia alimentar e/ou medicamentosa. HISTRIA FISIOLGICA: Nascida de parto eutcito, a termo, hospitalar, sem complicaes. Desenvolvimento neuromotor e psicossocial normais. Pubarca aos 11 anos, menarca aos 12 anos. Catamnios regulares, ciclo de 28 dias. Gestaes: gesta II/Para I/Abortos I. Relata um parto normal h 9 anos, feto a termo, nascido sem complicao. Refere um aborto provocado h 5 anos. HISTRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 60 anos por violncia urbana. Me viva, 55 anos com hipertenso arterial sistmica. Um irmo hgido. HISTRIA SOCIAL: Reside em casa de alvenaria, com gua encanada e saneamento bsico, banheiro na residncia, mora com o marido, no possui animal de estimao. Etilismo social (bebidas fermentadas). Tabagista de 45 maos/ano

EXAME FSICO
Paciente lcida, corada, hidratada, aciantica, anictrica, pele seca, ventilando espontaneamente em ar ambiente sem esforo respiratrio. SINAIS VITAIS
PA: 112X77 mmHg FC= 98 bpm FR= 16 irpm

HOSPITAL UNIVERSITRIO ALCIDES CARNEIRO PROGRAMA DE RESIDNCIA MDICA EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA APARELHO RESPIRATRIO Atpico, simtrico, sem abaulamento ou retrao, expansibilidade normal, frmito toracovocal presente, sem massas ou gnglios palpveis, som claro e atimpnico. Murmrio vesicular universalmente audvel, sem roncos e/ou rudos adventcios. APARELHO CARDIOVASCULAR Ritmo cardaco regular em dois tempos, sem sopro e/ou extrassstoles, bulhas cardacas normofonticas. Abdmen: plano, flcido, sem abaulamentos ou retraes, ausncia de circulao colateral, indolor palpao superficial e profunda, sem massas ou visceromegalias palpveis, traube livre, peristalse presente. MEMBROS Sem edemas, pulso perifricos palpveis, simtricos, boa amplitude. MAMAS E AXILAS Mamas atpicas, volume mdio, sem abaulamento ou retraes, sem massa ou ndulos palpveis. Descarga papilar negativa. Axilas livres. EXAME GINECOLGICO Presena de secreo vaginal sem odor tpico, parede vaginal sem alterao, tero em anteversoflexo. O crvix uterino mostra-se eritematoso, com sangramento fcil ao toque. O movimento e a palpao dos anexos so indolores. Ausncia de massas palpveis.

1. Qual seria o diagnstico sindrmico? 2. Qual seria a sua principal hiptese para a causa do quadro? 3. Que exames voc solicitaria, e em que sequncia, para dar seguimento propedutica do caso?