Gravidez de Adolescentes entre 10 e 14 anos e Vulnerabilidade Social

Estudo Exploratrio em Cinco Capitais Brasileiras

Equipe de Pesquisa Sylvia Cavasin Coordenao Sandra Unbehaum Pesquisadora Valria Nanci Silva Assistente de pesquisa Maria Helena Franco Colaboradora Henrique Melo - Colaborador Colaborao Especial Jorge Lyra (Instituto Papai, Recife-PE) Coordenador Luciana S. Leo (Instituto Papai, Recife-PE) Pesquisadora Equipe Responsvel Jos Roberto Simonetti Osmar de Paula Leite Sylvia Cavasin Vera Simonetti

So Paulo, maro de 2004

SUMRIO
Apresentao ________________________________________________________________ 3 Agradecimentos ____________________________________________________________ 10 Introduo _________________________________________________________________ 11 O que diz a legislao brasileira sobre a sexualidade _______________________ 15 Metodologia e participantes da pesquisa ___________________________________ 20 Adolescentes no cenrio da Sade Sexual e Reprodutiva no Brasil ________ 24 Fecundidade e Natalidade no Brasil _______________________________________ 25 Aborto entre adolescentes no Brasil _______________________________________ 33 Mortalidade materna ______________________________________________________ 35 O contexto demogrfico das capitais participantes da pesquisa ___________ 36 Porto Alegre_______________________________________________________________ 36 So Paulo_________________________________________________________________ 39 Recife_____________________________________________________________________ 43 Distrito Federal ___________________________________________________________ 45 Belm ____________________________________________________________________ 48 A gravidez de Adolescentes de 10 a 14 anos na perspectiva dos informantes _____________________________________________________________________________ 51 Fatores que contribuem para o aumento da gravidez na adolescncia_______ 58 Perfil das adolescentes de 10 a 14 anos grvidas ___________________________ 63 Perfil dos parceiros das jovens grvidas____________________________________ 64 A gravidez em que situao ocorreu ______________________________________ 66 Adolescncia e Contracepo ______________________________________________ 67 Gravidez e violncia sexual ________________________________________________ 72 Comentrios e Sugestes___________________________________________________ 81 Recomendaes para Ao _________________________________________________ 86 Referncias Bibliogrficas __________________________________________________ 91

APRESENTAO
Trabalhar com o tema da adolescncia em nosso pas consiste em um grande desafio, pois ainda que inmeros esforos no campo da sade, da educao e dos direitos tenham sido realizados e tenham influenciado polticas pblicas, a implementao de aes voltadas para adolescentes e jovens no tem sido uma tarefa fcil, principalmente em um pas de dimenses continentais marcado por tantas desigualdades econmicas e sociais. O Brasil nunca teve tantos jovens como atualmente e a preocupao com os seus caminhos passa a ocupar espao crescente na agenda governamental, principalmente porque boa parte desses jovens vive em regies empobrecidas, com altos ndices de violncia e grande poder de ao da mdia que nem sempre est interessada em veicular contedos srios para os jovens, preferindo pautas sensacionalistas ou a disseminao de valores associados ao consumo. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) prev que todas as crianas e adolescentes so sujeitos de direitos, nas mais diferentes condies sociais e individuais. Prev ainda que a condio de pessoa em desenvolvimento no as priva de gozar esses direitos. Entretanto, no especifica os direitos em relao ao exerccio da sexualidade, quando o que est implcito a possibilidade de os jovens decidirem sobre sua vida sexual e reprodutiva. De certa forma, os servios de sade reforam essa posio ao deixarem de advogar uma poltica de atendimento dirigida especificamente /ao jovem. Este um srio problema porque, ao mesmo tempo em que no colabora para aprofundar um debate mais especfico sobre essa

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questo, contribui para inibir uma atitude de maior autonomia das/dos adolescentes em relao a sua sade sexual e reprodutiva. No entanto, no resta dvida de que, nos ltimos anos, inmeras iniciativas e propostas governamentais envolveram tambm a adolescncia. Por exemplo, na rea da sade da mulher destacamos a regulamentao e implementao de servios para o aborto previsto em lei, a contracepo de emergncia, a assistncia integral como a concepo de integralidade e universalidade preconizada pelo Paism , a idia de um programa especfico para adolescentes como o Prosad. Na preveno das DST/Aids, dentro da Poltica Nacional de Combate Epidemia, inmeros projetos foram dirigidos para essa faixa etria. E na rea da Educao, a Orientao Sexual nas Escolas quase se torna uma realidade nacional, no fosse o pouco empenho na concretizao dos PCNs em Ao Orientao Sexual, programa que alavancaria a implementao e discusso da temtica da sexualidade e sade reprodutiva no mbito escolar. importante observar que o recorte etrio dos 10 aos 14 anos, como categoria especfica de polticas pblicas, tem permanecido numa zona nebulosa, principalmente em se tratando de sade sexual e reprodutiva. Ilustra essa situao o fato de o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) ter includo a faixa de 10 a 14 anos nos indicadores de fecundidade apenas no ltimo censo (2000); antes disso, simplesmente no existiam dados disponveis de fecundidade para essa faixa etria. A ausncia desses dados durante dcadas no significa a ausncia de vida sexual e reprodutiva nessa faixa etria, como afirma nas entrelinhas o pensar dominante da nossa sociedade, segundo o qual os assuntos referentes sexualidade e sade reprodutiva no deveriam estar relacionados com pessoas de to pouca idade!. Enfim, dados sobre fecundidade na faixa de 10 a 14 anos foram finalmente includos no censo. No entanto, informaes sobre paternidade

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adolescente no existem em nenhuma fonte oficial. As atuais fichas de registro das gestantes pr-natais, por exemplo, cujas informaes compem uma base para de o dados Ministrio (SIS da Pr-natal), Sade, obrigatoriamente no contemplam encaminhados vnculo, etc.). As dificuldades em encarar o exerccio da sexualidade de

absolutamente nenhuma informao sobre o pai do beb (idade, cor,

adolescentes como um fato tem sido um dos principais obstculos para a implantao de programas de educao sexual e de servios de sade reprodutiva para jovens. Nossa experincia tem mostrado que se as mulheres adultas no tm acesso aos diversos mtodos contraceptivos existentes, as jovens menos ainda. A falta de opo das mulheres para decidir sobre sua vida reprodutiva tira-lhes a autonomia sobre seu destino. Na rea da educao, o professor no pode se furtar de informar aos adolescentes que eles/elas, enquanto sujeitos de direitos, devem se preparar para exercerem uma vida sexual e reprodutiva saudvel lanando mo dos recursos de sade disponveis na sociedade qual pertencem. Esses recursos devem incluir o acesso aos servios de sade reprodutiva que ofeream s mulheres assistncia bsica e especfica gravidez e ao parto e, aos homens, a garantia de que encontraro profissionais habilitados para que atendam s demandas masculinas nessa rea. No entanto, melhor seria se os servios de sade reprodutiva para adolescentes oferecessem ao mesmo tempo servios clnicos e educativos que auxiliassem a formao de um comportamento sexual positivo, baseado na preveno e no respeito ao parceiro ou parceira e na no violncia. Finalmente, no podemos negar que, ao tratarmos de adolescentes do sexo feminino na faixa dos 10 aos 14 anos, a situao fica ainda mais

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complexa, principalmente quando o nosso olhar se volta para um contexto socioeconmico e cultural hostil ao empoderamento dessas mulheres: so adolescentes, vivendo em condio peculiar de subalternidade, sem aes institucionais que dem conta das especificidades do recorte etrio onde elas se inserem ou do fato de serem mulheres com pouca idade (10 a 14 anos), inmeras j com um histrico de vida sexual ativa, outras submetidas a um cotidiano de violncia e usurpao de seus corpos, fruto de aes naturalizadas dentro do machismo dominante, ou naturais da situao humilhante a que esto submetidas. So sujeitos vulnerveis, sem acesso a instrumentos de proteo ou de apoio institucional dirigidos a essa faixa etria. Trata-se de uma realidade inadmissvel, pois experincias de interveno que trabalham a vulnerabilidade dessa populao, combatendo a violncia, a discriminao de gnero, promovendo a auto-estima e garantindo os direitos de cidadania, mostram os benefcios que tais medidas apresentam na vida dessas jovens. Cabe destacar, ainda, que as dificuldades de interveno junto adolescncia sofrem tambm os efeitos perversos do conservadorismo cultural que nos assola cotidianamente. Muitas vezes, como se no bastasse a gama de preconceitos oriundos da nossa sociedade, nos deparamos com idias oportunamente importadas de outros pases e realimentadas pela ideologia da Igreja catlica, por exemplo, que refora a represso ao prazer, a negao de corpos sexuados, dissemina idias errneas sobre os efeitos do preservativo, prega a abstinncia, nega a prtica sexual nos primeiros anos da adolescncia (ainda que exposta pela gravidez) pois nessa idade a manifestao de sexualidade deveria estar contida. Convivemos com a capacidade de reconhecer situaes de violncia sexual, de identificar fatos que indicam a comercializao do sexo na infncia e na adolescncia (muitas vezes com conivncia / mediao da prpria famlia) e com a falta de efetividade de polticas pblicas para direcionar esses problemas. Convivemos ainda com a capacidade de tolerar justificativas de que estupros acontecem, como fruto

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da seduo das garotas diante de homens que, quando seduzidos, no podem resistir ao canto das jovens sereias... Neste pas acontecem tambm situaes em que os operadores do direito, ao receberem uma denncia de violncia sexual sofrida por mulheres, desconsideram ou desacreditam o fato, por no existirem sinais de violncia fsica. Utilizam como argumento a ausncia de provas evidentes, sem atentar para a dificuldade de se realizar um exame de corpo de delito logo aps a situao de violncia ter ocorrido. Tais procedimentos dificultam a procura de defesa, tendo em vista a possibilidade de se sofrer uma dupla violncia, que tem, em sua raiz, a discriminao de gnero. Corroborando essa realidade, a hiptese norteadora da pesquisa a gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos est muito mais relacionada a situaes de violncia do que em outras faixas etrias no foi negada. Foram colhidos depoimentos contundentes indicando que muitas adolescentes menores de 15 anos engravidam em circunstncias de abuso e violncia sexual. Essa gravidez torna-se, ironicamente, muitas vezes, a primeira oportunidade da denncia. Muitas dessas jovens foram vtimas de abuso sexual h mais tempo do que gostaramos de acreditar. Um aspecto importante, que no pode ser preterido, sobre o quanto a incluso dos homens nas polticas voltadas para a sade reprodutiva beneficiaria mulheres e homens de todas a idades e ampliaria o envolvimento e a responsabilidade masculina com o planejamento familiar e o autocuidado no exerccio da vida sexual. Quando tratamos de violncia sexual, o homem o alvo principal, pois a ele nunca dirigida uma mensagem indicando a no tolerncia desse tipo de atitude e a no conivncia com uma realidade to violenta e injusta de subjugao alheia. Para a ECOS, organizao que realizou o presente estudo, a explorao dessa temtica no se encerra com este relatrio. O tema da

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gravidez na adolescncia possui tempo e lugar na histria dessa organizao. A iniciativa de estudar o tema da gravidez na adolescncia se iniciou em 1992, quando a equipe realizou um estudo sobre aborto na adolescncia financiado pelo Icaf1. Ao longo desses onze anos a equipe esteve empenhada em promover essa temtica nas mais diferentes oportunidades. Reuniu-se com profissionais de diferentes reas, elaborou textos e artigos para publicao e para advocacy, participou durante o ano de 2002 de um Grupo de Trabalho composto pela ECOS e pelo GTPOS (Grupo de Trabalho, Pesquisa e Orientao Sexual) sobre gravidez na adolescncia apoiado pela Fundao MacArthur, elaborou materiais educativos2 para tratar dessa questo junto a profissionais de sade e educao, vem acompanhando o noticirio da Andi sobre gravidez na adolescncia com o objetivo de trabalhar o conceito de gravidez subjacente a cada notcia, compartilhou idias, discutiu o tema em seminrios junto aos parceiros (Instituto Papai - PE, Instituto Promundo - RJ, Coletivo Feminista Sexualidade e Sade - SP, Cria - BA, entre outros), enfim, dedicou-se a aprofundar e advogar a incluso da questo da gravidez na adolescncia no contexto dos direitos sexuais e reprodutivos da juventude brasileira, alm de propagar a necessidade de realizao de estudos e pesquisas para conhecer mais de perto essa questo. Bom seria que outros parceiros pudessem tambm priorizar e democratizar a discusso sobre gravidez na adolescncia e discutir a gama de nuances que esse tema apresenta. Este estudo abriga esse objetivo. O presente relatrio compreende quatro partes. Na primeira, apresentado um diagnstico geral contendo anlises e crticas relacionadas situao da sade sexual e reprodutiva do adolescente e do

Aborto na adolescncia pesquisa bibliogrfica e anlise da literatura especializada e imprensa. Estudo financiado pelo International Clearing House for Adolescent Fertility, em 1992. 2 Vdeo e manual Bonezinho Vermelho, produzido pela ECOS em 2002.

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jovem; h tambm informaes e comentrios referentes legislao brasileira no que diz respeito aos instrumentos de proteo e sua aplicabilidade no caso de crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual. Essa primeira parte foi toda elaborada com base em dados sociodemogrficos secundrios, sobre cinco capitais pesquisadas Porto Alegre, So Paulo, Recife, Braslia e Belm do Par e para o Brasil, disponveis em fontes oficiais, ou com base em monografias, estudos e pesquisas associadas ao tema. A segunda parte se inicia com a apresentao da metodologia de trabalho, apresenta dados sobre os/as informantes e segue com a anlise dos resultados obtidos, ilustrados pelos depoimentos recolhidos nas cinco capitais. Na terceira parte, destacamos cinco recomendaes, que, esperamos, se tornem subsdios teis para o desenvolvimento de aes voltadas para a defesa dos direitos sexuais e reprodutivos de adolescentes e jovens, em especial para mulheres na faixa de 10 a 14 anos. A idia de apresentar essas recomendaes esteve presente durante todo o desenvolvimento do projeto e certamente reflete o desejo da equipe ECOS de viabilizar aes nessa rea. Por fim, em anexo apresentamos o roteiro utilizado para as entrevistas e uma listagem, no exaustiva, obtida a partir de um levantamento realizado em diversos sites da Internet. Essa listagem contm informaes teis sobre organizaes governamentais e nogovernamentais, servios pblicos (hospitais, delegacias, conselhos tutelares) disponveis no Brasil, que estivessem de alguma forma relacionados com a defesa, proteo dos direitos sexuais e reprodutivos de crianas e adolescentes.

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AGRADECIMENTOS

Agradecemos rea da Sade do Adolescente e do Jovem do Ministrio da Sade, cujo apoio garantiu a realizao deste estudo, alm do grande empenho no acompanhamento de todo o processo de tramitao do projeto junto ao Ministrio. Agradecemos ao Instituto Papai, na presena de Jorge Lyra, parceiro nosso em muitos projetos e ideais e a Luciana S. Leo, pela sua efetiva e dedicada colaborao na pesquisa. O resultado final deste estudo no seria possvel sem os depoimentos dos profissionais das cinco capitais selecionadas para a pesquisa (Porto Alegre, So Paulo, Recife, Belm, Distrito Federal), a quem manifestamos nossa admirao pelo trabalho que realizam e sinceros agradecimentos pela disponibilidade com que nos receberam para a entrevista.

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INTRODUO
A adolescncia uma das etapas de desenvolvimento mais significativas pela qual passa todo ser humano. Uma etapa de mudanas nas relaes sociais estabelecidas, transformaes fsicas, mas tambm de questionamento de valores, de costumes, sentimentos que contribuem para o exerccio da vida adulta. Entre as experincias importantes dessa fase temos o incio da vida sexual e reprodutiva e as expectativas levantadas em torno da vida produtiva. Os jovens representam hoje 20% da populao mundial e no Brasil mais de 30%. Boa parte dessa populao vive na periferia, integrando famlias de baixa renda e de baixa escolaridade, fatores que refletem nas possibilidades de insero dos jovens no mercado de trabalho e no acesso a bens e servios. Muitas vezes adolescentes e jovens so convocados a assumir prematuramente responsabilidades para as quais no esto preparados. E justamente por serem jovens, eles no devem ser vistos apenas como consumidores e trabalhadores em potencial, como bem observa Rubens Adorno (2001), mas como um grupo socialmente vulnervel, mais exposto e sensvel aos problemas enfrentados pela sociedade. De outro lado, os jovens devem ser pensados como sujeitos de sua prpria histria, na medida em que questionam e revem valores e costumes, instituindo outras formas de comportamento e atitudes. (Adorno, 2001). A mdia e as campanhas informativas que se referem ao exerccio da vida sexual e reprodutiva dos/das adolescentes e jovens apontam, utilizando as estatsticas, um crescimento na taxa de fecundidade das adolescentes, sendo que o exerccio da vida sexual deles expresso por

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meio de ttulos como gravidez precoce3, suscetibilidade s doenas sexualmente transmissveis, violncia e abuso sexual. Para a opinio pblica de modo geral, a gravidez nessa fase da vida prejudicial para as jovens, pois comprometeria suas perspectivas profissionais, alm de conden-las a se tornarem chefes de famlia precoces, num crculo vicioso de pobreza. Estudos mostram que complicaes biolgicas do beb tendem a ser tanto mais freqentes quanto mais jovem for a me (< 15 anos): h maior freqncia de prematuridade, de baixo peso ao nascer, apgar mais baixo, doenas respiratrias, trauma obsttrico, alm de maior freqncia de doenas perinatais e mortalidade infantil. Deve-se considerar que estes riscos se associam no s idade materna, mas a outros fatores, como a baixa escolaridade, pr-natal inadequado ou no realizado, baixa condio socioeconmica, intervalos interpartais curtos (< de 2 anos) e estado nutricional materno comprometido (Correa & Coates, 1993). O Brasil tem sido apontado como um dos pases que apresentam taxas acima da mdia mundial de gravidez na adolescncia, que de 50 nascimentos por mil mulheres (Relatrio Mundial sobre Populao da ONU). Estudos tendem a argumentar que a gravidez na adolescncia repercutiria em abandono da escola, reduo da escolaridade, formao de famlias sem a presena do pai, pauperizao dessas famlias (Abeche, 2002). De fato, segundo Elza Berqu e Suzana Cavenaghi (2003), o maior aumento da fecundidade (42%) aconteceu entre jovens com renda familiar per capita abaixo de de salrio mnimo por ms; entre as jovens com renda acima de cinco salrios mnimos, o crescimento foi de 15%. preciso destacar que tais repercusses atingem as mulheres jovens e adultas, uma vez que em nossa estrutura social o cuidado com os filhos ainda exercido por elas. Dispomos de poucas creches pblicas. No h,

No iremos adotar a expresso recorrente gravidez indesejada, pois entendemos que em muitos casos as adolescentes desejam a gravidez como uma alternativa de acesso a bens de servios e de status; ou, ainda, pode ser fruto da falta de acesso a mtodos contraceptivos e a outras informaes sobre reproduo, como tambm da imaturidade para negociar o uso de camisinha.

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por exemplo, uma poltica escolar que favorea s jovens mes continuarem seus estudos, a despeito de terem filhos, no h polticas que favoream a participao dos parceiros no cuidado com os filhos. Diante desse contexto, h um dado que tem chamado a ateno da equipe da ECOS e motivou este estudo: a gravidez de jovens com idade entre 10 e 14 anos. A literatura cientfica ainda carente de investigaes a respeito da vivncia da maternidade na adolescncia. Particularmente no grupo de jovens de 10 a 14 anos, o tema permanece polmico (Santos & Schorba, 2003). Adolescentes grvidas entre 10 e 14 anos atendidas pelo SUS, no perodo de 1993 a 1998, revelaram o aumento de 31% dos casos (Vitalle & Amncio4). Sabe-se, no entanto, que a situao de vulnerabilidade, embora perpasse todo o grupo de adolescentes, distinto conforme o recorte etrio. As adolescentes de 10 a 14 anos, menos maduras que as adolescentes entre 15 e 19 anos, esto mais suscetveis falta de informao e mais expostas violncia sexual pela prpria falta de autonomia para negociar suas relaes sexuais. Trata-se de um tema permeado por um pacto de silncio, como observa Dr. Jefferson Drezzett (2001, 2002), um do entrevistados para a pesquisa. Uma relao sexual no moralmente legtima quando uma ou ambas as partes carecem da capacidade de consentir, livre e espontaneamente, no ato sexual, amplamente entendido. Este , via de regra, o caso de menores de idade, isto , quando existem boas razes para dizer que existe coao explcita (uso de fora, ameaas ou extorso, bastante comuns nesse tipo de abuso) ou suspeita de compulso (por chantagem ou engano) (Morales & Schramm, 2002). Com relao idade, o cdigo penal estabelece como marco para caracterizao da violncia presumida a idade de 14 anos. O fundamento legal determinado pela innocencia consilli, traduzida pela completa falta de cincia da menor em

Extrado de http://www.psiqweb.med.br/infantil/infantil.html.

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relao aos fatos sexuais. Mesmo que a menina concorde com o contato sexual, o consentimento seria destitudo de valor, segundo a norma jurdica (Oliveira, 1987; Drezzet, 2000). Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo reprodutivo da vida da mulher (Drezzet et. all., 1996). Entre as possveis conseqncias da violncia sexual, a gravidez se destaca pela complexidade das reaes psicolgicas, sociais e mdicas que provoca. Geralmente encarada como segunda violncia, intolervel para a maioria das mulheres (Fandes et. alli., 1998). Os dados epidemiolgicos sobre o abuso sexual so incipientes, pouco sistematizados. As informaes disponveis so aquelas registradas em delegacias, conselhos tutelares e ambulatrios. No h, no entanto, uma metodologia uniforme na coleta das informaes, que se limitam aos casos denunciados, ou seja, revelam apenas uma pequena parte da realidade. A violncia por abuso sexual a mais difcil de ser identificada, pois na maioria dos casos no deixa marcas. comum a revelao ocorrer quando algum da famlia percebe algo diferente ou quando a menina aparece grvida. Estudos mostram que a verdadeira incidncia dos crimes sexuais desconhecida, sendo um dos delitos de maior subnotificao e subregistro (Drezett, 2000). Um estudo realizado pelo Dr. Jefferson Drezett (2000), no Hospital Prola Byington, de So Paulo, um dos poucos servios que presta assistncia a vtimas de violncia sexual, mostra que dos 1200 casos notificados no servio, em 84,5% dos casos de violncia sexual contra a criana o agressor era conhecido (em 21,6% dos casos o pai era o agressor; em 16,7%, o padrasto; em 11,6%, o tio; em 16,7%, o vizinho; e em 21,7%, outro conhecido da famlia). Dispomos, no entanto, de toda uma legislao que normatiza ou orienta com relao vida sexual das pessoas. Ainda assim as adolescentes menores podem estar tendo seu direito individual, de

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privacidade, liberdade e de escolha sobre quando e como manter relaes sexuais violados. H um dilema que se coloca, e que precisa ser enfrentado. A sexualidade deve ser exercida livremente pelos indivduos. No entanto, como lidar com essa liberdade no caso de adolescentes que podem ser vtimas de abuso sexual ou estar sendo coagidas e manter relaes sexuais? Como definir que uma jovem de 12, 13 ou 14 anos est exercendo o seu direito individual de viver sua sexualidade? Como atuar de maneira a no reprimir a liberdade individual de decidir sobre a vida sexual e ao mesmo tempo garantir a proteo de adolescentes muito jovens que podem estar sendo vtimas de abuso sexual?

O que diz a legislao brasileira sobre a sexualidade

Mriam Ventura (2002)5, ao desenvolver uma anlise do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e sobre os Direitos Sexuais e Reprodutivos, destaca que no h um dispositivo legal que especifique os direitos sexuais e reprodutivos dos adolescentes. Essa autora destaca como direitos sexuais e reprodutivos a deciso sobre a reproduo sem sofrer discriminao, coero, violncia ou restrio ao nmero de filhos e intervalo entre seus nascimentos; direito de ter acesso informao e aos meios para o exerccio saudvel e seguro da reproduo e sexualidade; direito a ter controle sobre o prprio corpo; direito de exercer a orientao sexual sem sofrer discriminaes ou violncia; todos esses direitos se constituem como direitos humanos fundamentais. (Ventura, 2002). Ao analisar as brechas legais, essa autora chama a ateno para as diversas limitaes etrias para os adolescentes exercerem seus direitos, fato que tem criado obstculos de carter tico e legal para a implementao de polticas pblicas, sobretudo de assistncia sade sexual e reprodutiva,
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Ventura, Miriam; Direitos Sexuais e Reprodutivos no Brasil. So Paulo: 2002. The Jonh D. and Catherine T. Macarthur Foundation.

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uma vez que a legislao no faz uma meno expressa sobre os direitos dos adolescentes com relao a essa questo (Ventura, 2002, p. 113-4). Observa que o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) no especifica tais direitos em relao reproduo e ao exerccio da sexualidade (Ventura, 2002:110). Contudo, pontua que: O ECA apresenta a Sade e o SUS como instituies que devem garantir o atendimento prioritrio dentro dos seguintes princpios: descentralidade, municipalizao, controle social, manuteno de recursos especficos (por meio dos fundos municipais, estaduais e federais) e integralidade; A Justia da Infncia e da Juventude, no mbito dos Poderes Judicirios Estaduais, estabelece mecanismos e procedimentos de proteo judicial, cabendo aos Conselhos Tutelares ... requisitar s autoridades competentes os servios pblicos necessrios; atender e aconselhar os adolescentes; encaminhar ao Ministrio Pblico notcia de fato que constitua leso ao direito do adolescente; expedir notificaes quando houver descumprimento do Estatuto; assessorar o Poder Executivo local na elaborao da proposta oramentria ..., fazer frente a esta proteo, bem como obriga as equipes de sade e de educao a comunicar casos de maus-tratos ou suspeitas (Ventura, 2002:112); Em 1996, com a reformulao das Diretrizes Educacionais, a educao redefiniu o conceito de sade, entendendo sua interface com os aspectos sociais, refletindo dessa forma preocupao com a reduo da incidncia de gravidezes, Aids e DSTs entre os adolescentes e jovens; da a incluso do tema Educao para a Sade nos Parmetros Curriculares Nacional (PCNs), com um tpico especial para a Orientao Sexual, que deve ser tratada de forma transversal em todas as reas.

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No h no ECA, segundo Ventura (2002), meno especfica sobre Direitos Sexuais e Reprodutivos. A autora chama a ateno, porm, para outras leis que apresentam as seguintes orientaes: O Art. 244 A da Lei n 9975 (23/6/00), que prev como crime a submisso de crianas ou adolescentes prostituio ou explorao sexual (p. 113). No Cdigo Civil temos no Captulo VII Da famlia, das crianas, do adolescente e do idoso; Art. 227 VII, pargrafo 4, diz que a lei punir severamente o abuso, a violao e a explorao sexual da criana e do adolescente. Este pargrafo menciona os artigos 217, 218 e 244 do Cdigo Penal, os artigos 225 e a Lei 8069/1990; O artigo 225 do ECA descreve os crimes praticados contra a criana e o adolescente, por ao ou omisso; E a Lei 8069/90 dispe de medidas de proteo, abrange atos infracionais administrativos cometidos contra crianas e adolescentes, especificando as punies para rgos de sade, educacionais, etc. No caso de menores de idade, havendo suspeita ou confirmao de abuso sexual, o caso deve ser denunciado ao Conselho Tutelar. O ECA estabelece ainda, em seu artigo 245, que deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente os casos de que tenham conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente..., estar sujeito pena de multa de 3 a 20 salrios de referncia, aplicando-se o dobro em caso de reincidncia (So Paulo, 1997, p. 55). O artigo 128 do Cdigo Penal Brasileiro estabelece que no se pune o aborto praticado por mdico quando no h outro meio de salvar a vida da gestante, quando for uma gravidez resultante de estupro (necessitando o aborto preceder de consentimento da gestante, ou, se esta for incapaz, o representante legal deve consentir) (Oliveira, 1987; Drezzet, 2000).

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No entanto, o exato tratamento dado aos casos de abuso contra crianas e adolescentes, as gravidezes de jovens menores de 14 anos ainda so obscuras. No Brasil, apesar do artigo 128 existir h mais de 60 anos, a interrupo dessas gestaes tem sido feita de forma excepcional pelos servios pblicos de sade, agravando sobremaneira a situao das mulheres. Com pouca ou nenhuma oportunidade de obter seus direitos, parte considervel das adolescentes recorre ao aborto clandestino e inseguro, com impacto nas taxas de mortalidade e morbidade relacionadas ao aborto (Fandes et. all., 1998). Atualmente, cerca de 40 servios mdicos brasileiros oferecem a possibilidade de abortamento legal e seguro para vtimas de violncia sexual, geralmente at a 12 semana de gestao, sendo a tcnica de escolha a Aspirao Manual Intrauterina (Amiu). Esse procedimento, alm de mais eficiente que a dilatao e curetagem, promove menores taxas de acidentes cirrgicos, infecciosos e hemorrgicos. Entretanto, para gestaes entre 13 e 30 semanas, h menor disponibilidade de servios. Nesses casos, a recomendao que se realize o esvaziamento uterino por meio de induo com prostaglandinas, seguido de curetagem complementar (Drezzet, et. all.; Fandes, et. all.; Ozaki, et. all., 1998). O atendimento mdico vtima de estupro deve sempre considerar e avaliar o risco de gravidez, oferecendo medidas contraceptivas de emergncia eficientes (Ministrio da Sade, Norma Tcnica, 1999). Diante desse quadro, a ECOS, ao elaborar o projeto e prop-lo ao Ministrio da Sade, teve como questo central levantar informaes disponveis sobre a gravidez das adolescentes com idade entre 10 e 14 anos para averiguar se essa gravidez poderia estar relacionada (ou no) com a violncia sexual; ou se tratava-se apenas de um reflexo do rejuvenescimento no exerccio da vida sexual. Outro dado fundamental para obter uma resposta a essa questo a idade do parceiro das jovens

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grvidas, sobre a qual existem poucas informaes, restringindo qualquer ao eficiente que possa envolver a participao masculina. Assim, a proposta da ECOS a de contribuir para a promoo e transformao de valores e comportamentos relacionados sexualidade, sade e direitos sexuais e reprodutivos dos jovens. Para isso necessrio estabelecer reprodutiva uma e sntese das dimenses ante para a socioculturais, sexualidade e polticas, a sade suas institucionais comportamentais adolescentes,

dessas

melhor

entendermos

necessidades e desejos. A ECOS entende que os/as jovens devem exercer sua vida sexual de maneira plena e satisfatria. Acredita que definir ou normatizar uma melhor ou mais adequada fase para iniciar a vida sexual representa um cerceamento liberdade individual, alm de ser pouco eficaz. Entende, porm, que devem ser oferecidas alternativas que propiciem prazer e satisfao e perspectivas de oportunidades de escolha em relao ao futuro. A gravidez, por exemplo, deve fazer parte do projeto de vida dos/as adolescentes, mas devem ser oferecidas condies para que ambos, rapazes e moas, possam decidir sobre quando e como ter filhos. No basta informar sobre mtodos contraceptivos. preciso garantir o acesso a esses mtodos com orientao segura, e no-preconceituosa; preciso orientar sobre a contracepo de emergncia e garantir o acesso ao medicamento; preciso ampliar os espaos para orientao e educao sexual, nos quais temas complexos como a negociao para uso da camisinha, o prazer, a violncia e o abuso sexual possam ser discutidos abertamente.

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METODOLOGIA E PARTICIPANTES DA PESQUISA

Por se tratar de um estudo exploratrio, com o objetivo de reunir informaes disponveis sobre a gravidez de adolescentes de 10 a 14 anos, a pesquisa foi realizada em cinco capitais, cobrindo todas as regies do pas: Porto Alegre (Sul), So Paulo (Sudeste), Recife (Nordeste), Braslia (Centro-Oeste) e Belm (Norte). Nas regies Nordeste e Norte, o levantamento das informaes foi realizado pelo Instituto Papai (Recife), sob a coordenao de Jorge Lyra e realizao de Luciana Souza Leo. Nas demais regies, a pesquisa foi realizada pela equipe da ECOS. A pesquisa foi constituda de: 1) levantamento de dados secundrios disponveis; 2) estudos e pesquisa atuais sobre o tema; e 3) de entrevistas com informantes chave, que atuam em servios de sade ou instituies de ateno a adolescentes. Foi realizado um levantamento preliminar dessas instituies e realizado um contato com os responsveis, para explicar os objetivos da pesquisa e agendar entrevistas. Privilegiaram-se instituies ou pessoas que atuassem no tema gravidez na adolescncia e/ou situaes de violncia de gnero. O conjunto de entrevistas no esgota todas as informaes disponveis, mas compe um conjunto consistente de depoimentos de especialistas no assunto e que se dispuseram a ser entrevistados e a colaborar com a discusso sobre a temtica no Brasil. Para obter as informaes, adotamos como primeira estratgia o levantamento de instituies nas cinco capitais que oferecem servios para adolescentes grvidas ou vtimas de violncia, servios de sade, particularmente maternidades ou hospitais que oferecem servios de ateno a mulheres vtimas de violncia ou servio para aborto legal. De posse do levantamento, foi realizado um contato com profissionais atuantes nestas instituies e servios para agendamento de uma entrevista. Todos os entrevistados foram informados dos objetivos da

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pesquisa e assinaram o termo de consentimento informado. Apenas um entrevistado, de Recife, preferiu ter seu nome resguardado. As instituies e os profissionais participantes do estudo foram:
Regio Sul Porto Alegre Instituio Deca Departamento Estadual Ateno Criana e ao Adolescente Hospital Presidente Vargas Profissional de Dra. Eliete Matias Rodrigues delegada Dra. Geraldina Viosa hebiatra e psicanalista, coordenadora do Paiga Paiga Programa de Ateno Integral Dra. Jussara Vidal, ginecologista Gestante Adolescente Crai Centro de Referncia Atendimento Infanto-Juvenil Centro de Sade Santa Programa Pr-Jovem Marta no Maria Regina de Oliveira da Silva, enfermeira Dr. Jorge Eltz, pediatra, coordenador do Programa

Regio Sudeste So Paulo Instituio Casa Taiguara Entrevistadas Isabel Cristina Silveira Gazel Teixeira, psicloga, coordenadora da Casa s Dra. Mnica, psicloga

Casa de Apoio aos Meninos e Meninas da S Hospital Dr. Arthur Ribeiro de Saboya Irotildes Gonalves Pereira, assistente (Servio de Aborto Legal) social Secretaria Municipal de Sade Gabriela Calazans, assistente tcnica da rea Temtica Juventude Cerca Centro de Referncia da Dra. Irene, psicloga Criana e do Adolescente Casa da Menina-Me Caroline, gerente de projetos Aline, assistente social Sieyla, coordenadora Hospital Leonor de Barros Dr. Jefferson Drezett Regio Nordeste Recife Instituio Casa Menina-Mulher Entrevistadas Maria Socorro Malafaia, assistente social Centro Integrado Amaury de Medeiros Rita de Cssia Carneiro de S, obstetra (Prosad)

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Hospital Agamenon Magalhes (Servio de Aborto Legal) Secretaria de Cidadania e Polticas Sociais Regio Centro-Oeste Braslia Entrevistados/as Dra. Ktia Vasquez, advogada e coordenadora da Casa Dra. Edna Fernandes, gineco-obstetra Profa. Vatanei, pedagoga Clnica de Adolescentes e Famlia Dr. Valdi Craveiro Bezerra, Adolecendo em Famlia coordenador do Programa Secretria de Sade do Distrito Federal Dr. Avelar, ginecologista Delegacia Especial da Criana e do Dra. Selma, delegada Adolescente Cecria Centro de Referncia da Karina Figueiredo, coordenadora geral Criana e do Adolescente Casa Abrigo Regio Norte Belm Instituio Entrevistadas Fundao Santa Casa de Misericrdia Dra. Neila Maria Rocha, obstetra (Servio de Aborto Legal) Casa da Mulher Ana Cristina Lima Pinheiro, ginecologista Movimento Promoo da Mulher Maria Luiza Magno, assistente social e (Moprom) coordenadora do Moprom Iolanda Deise Veloso, historiadora e teloga Grupo de Mulheres Prostitutas Lurdes Barreto (Gempac) Instituio *o entrevistado no autorizou a divulgao de seu nome Maria da Graa Cabral, assistente social

Outro passo do estudo foi o levantamento de fontes de dados secundrios e de referncias bibliogrficas sobre gravidez na adolescncia, violncia de gnero, violncia contra mulheres, abuso sexual, violncia sexual, sade sexual e reprodutiva, direitos sexuais e direitos reprodutivos, legislao relacionada ao tema, com o objetivo de subsidiar a anlise das informaes. A seguir apresentamos um panorama, com base em dados estatsticos disponveis sobre a gravidez na adolescncia, destacando particularmente a faixa etria privilegiada no estudo. Na seqncia ser apresentada uma sntese da anlise das entrevistas realizadas com

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informantes chave nas cinco capitais. Por ltimo, as consideraes finais que destacam os pontos centrais para orientar o debate sobre a vulnerabilidade das adolescentes violncia sexual, ao poder de negociao e autodefesa, alm de algumas recomendaes para a ao com o objetivo de contribuir para a definio de polticas pblicas adequadas para adolescentes gestantes na faixa etria de 10 a 14 anos, uma vez que a ECOS considera necessria uma interveno especfica voltada para esse grupo.

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ADOLESCENTES NO CENRIO DA SADE SEXUAL E REPRODUTIVA NO BRASIL

As condies socioeconmicas dos/das adolescentes e jovens no Brasil so, de modo geral, caracterizadas pela pobreza, acesso pouco restrito ao uso de drogas (lcitas ou ilcitas), evaso escolar, pouco acesso cultura, sade, ao trabalho e aos espaos de lazer. Este quadro expe a contradio vivida pelos jovens brasileiros entre ter direitos garantidos pela Constituio Federal e pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) e ter acesso a esses direitos ante a realidade na qual vivem. Em relao aos Direitos Sexuais e Reprodutivos, h uma lacuna ainda maior, visto que no existem leis explcitas no que tange ao exerccio da vida sexual pelos adolescentes. Para completar o quadro, a incidncia de gravidezes, abortos, mortalidade materna e violncia sexual no atingem somente as mulheres adultas; tambm as adolescentes tm sido afetadas. Informaes estatsticas que abordam especificamente a sade sexual e reprodutiva dos/das adolescentes no so sistematizadas. Contase basicamente com os dados disponveis no Censo ou no Sistema nico de Sade (SUS). Os dados elencados abaixo pretendem, por isso, apenas traar um panorama sobre os casos de gravidezes, aborto e mortalidade de adolescentes entre 10 a 14 anos, com destaque para as cinco capitais, Recife, Porto Alegre, So Paulo, Braslia e Belm selecionadas para o estudo. O Brasil vem sofrendo transformaes importantes no seu quadro demogrfico, caracterizado pela queda da fecundidade, a reduo da mortalidade infantil, o aumento da esperana de vida e o envelhecimento da populao6. Todas essas situaes demandam novas atuaes para o
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Extrado do site: http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/anuario2001/index.cfm, em 13 de agosto de 2003.

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sistema de sade e preciso ter particular ateno para a populao jovem, uma vez que ela representa quase 20% da populao mundial. No Brasil, a taxa de crescimento populacional foi de 1,6% ao ano, entre 1991 e 2000. Somos quase 170 milhes de habitantes, sendo que 49% so do sexo masculino e 51% do sexo feminino7, representando cerca de 96,9 homens para cada 100 mulheres. Boa parte dessa populao jovem. Segundo os dados da contagem da populao de 2000 (FIBGE): h um aumento na proporo de adolescentes e jovens no Brasil, cerca de 38,5% de nossa populao tem entre 10 a 29 anos, 20,8% est na faixa etria de 10 a 19 anos (cerca de 35 milhes de adolescentes e jovens de ambos os sexos) e 17,7% tem entre 20 a 29 anos8. Os brasileiros entre 10 a 14 anos correspondem a 10% da populao. So 17.353.683 adolescentes, sendo que 51% so do sexo masculino e 49% do sexo feminino.

Fecundidade e Natalidade no Brasil

As taxas de fecundidade vm decrescendo em todas as regies do Brasil desde 1970, atingindo, segundo anlise de Elza Berqu, o valor mdio de 2,4 filhos por mulher em 2000. Em 1940 a taxa de fecundidade era de 6,16 e em 1999 atingiu a mdia de 2,2 filhos por mulher. Dentre os Estados, as taxas variaram de 1,8 em Gois a 3,3 em Roraima9. Entre 1996 e 1999, a queda na taxa de fecundidade dos/das brasileiros/as se acentuou, sendo mais significativa nos estados que tinham taxas mais altas, como na regio Norte, onde a taxa de fecundidade era maior que 3% em 1996, havendo uma queda de 0,62% em 199910. J no Nordeste a taxa caiu de 3,2% para 2,6% durante a
Fonte: IBGE Censo Demogrfico 2000. Fonte: IBGE Censo Demogrfico, 2000. 9 Dados extrado do site: Http://tabnet.datasus.gov.br/csv/A164633200_161_217_72.CSV. Em julho de 2003. 10 Dossi Rede Sade Fontes/ Estimativas: IBGE/Contagem populacional e projees demogrficas preliminares. Dados Diretos: MS/Funasa/Cenepi/Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos. Notas: Para
7 8

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dcada de 1990 e, na regio Sudeste ficou abaixo da mdia brasileira, com 2,1%. Taxa de Fecundidade Total Brasil: 1940 2000
Ano Taxa 1940 6,16 1950 6,21 1960 6,28 1970 5,76 1980 4,35 1990* 2,70 1991 2,85 2000 2,35

Fonte: IBGE Censo Demogrfico 1940, 1950, 1960, 1970, 1980, 1991 e Resultados Preliminares do Censo Demogrfico 2000. Tabela modificada. Oliveira, Juarez de Castro. A Fecundidade no Brasil e Regies nos ltimos vinte anos do sculo XX (verso preliminar com informaes do Censo 2000). Extrada do site: www.sbpcnet.org.br/eventos/54RA/TEXTOS/SBPC%20Juarez%20Oliveira.

Um dos aspectos que tem chamado a ateno de demgrafos a mudana na estrutura etria da fecundidade nas ltimas dcadas. Se nos ltimos anos houve uma diminuio na taxa geral de fecundidade, entre as adolescentes com idade entre 15 a 25 anos houve um crescimento do nmero de filhos, diferentemente do que vem ocorrendo com as mulheres mais velhas, sobretudo as da faixa entre 35 e 49 anos, cuja taxa de fecundidade passou de 20,72% em 1980 para 11,78% em 2000 (Berqu; Cavenaghi, 2003). O ltimo censo do IBGE (2000) incluiu o recorte etrio de 10 a 14 anos nas taxas de fecundidade, porm se refere aos 12 meses anteriores ao Censo, no possibilitando anlise de uma srie histrica. Ainda que essa faixa etria no apresente significativo impacto sobre a taxa de fecundidade, segundo Berqu e Cavenaghi (2003), seu peso relativo passou de 0,24% em 1991 para 0,57% em 2000: A fecundidade desse grupo teve, no perodo, um crescimento de 108%, variando de 0,0013 a 0,0024 (op. cit., p. 5). Segundo o Censo Demogrfico (200011), 62% das mulheres entre 10 a 70 anos ou mais tinham tido filhos. Na faixa de 10 a

1996 e 1997, as taxas so estimativas do IBGE. Para 1998, os dados de RR, AP, RN, PE, SE, ES, RJ, SP, PR, SC, RS, MS, GO e DF so dados diretos; os totais para as regies e o Brasil combinam os dados diretos e estimativas. Para 1999, foram includos os dados diretos de AC. Datasus. Ministrio da Sade. Indicadores e Dados Bsicos Brasil 2001. IDB-2001. Extrado do site http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2001/matriz.htm (pgina visitada em 28/2/2003). 11 Referente aos 12 meses que antecederam o censo de 2000.

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14 anos (8.569.844 adolescentes do sexo feminino), 0,43% delas j havia engravidado (37.282 adolescentes). Na faixa de 15 a 19 anos (8.921.295 adolescentes do sexo feminino), 15% j tinham tido filhos (1.340.551 adolescentes) e destas 21% tiveram mais de um filho. Fecundidade de Mulheres de 10 anos ou mais de idade 12 meses antes Censo de 2000, Brasil Idade
10 15 15 18 20 25 30 35 40 45 50 60 a 14 anos a 19 anos a 17 anos e 19 anos a 24 anos a 29 anos a 34 anos a 39 anos a 44 anos a 49 anos a 59 anos anos ou mais

Total
8.569.844 8.921.295 5.329.967 3.591.328 8.094.476 7.033.192 6.664.517 6.304.778 5.434.109 4.510.458 6.514.747 8.011.358

Tiveram Filhos Percentual

0,43 15,00 8,51 25,00 48,00 69,50 82,00 87,00 90,00 90,00 90,00 89,00

Absoluto
37.282 1.340.511 453.876 886.675 3.857.716 4.891.982 5.473.965 5.522.490 4.883.099 4.078.704 5.880.273 7.135.060

Fonte: IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, 2000. Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto.

base

de

dados

Sistema

nico

de

Sade

(Datasus/TABWIN/AIH/MS) uma fonte importante de informao sobre a incidncia de mes entre 10 a 14 anos que utilizaram os servios por gravidez e/ou aborto. Essas informaes so fornecidas pelos registros das internaes para cuidados obsttricos. A tabela a seguir mostra o nmero de internaes para cuidados obsttricos para as faixas etrias de 10 a 14, 15 a 19 e 20 a 24 anos. Podemos notar que tem havido aumento ao longo do tempo no nmero de partos. Para a faixa etria dos 10 aos 14, o total de partos variou de 26.604, em 1994, para 29.190 em 2002.

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Partos no Brasil SUS ANO 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Faixa Etria 10 a 14 15 a 19 20 a 24 anos anos anos 26604 635372 937128 28282 661331 916151 31911 675839 886801 33534 686804 880346 31963 667747 850947 31908 676951 865689 32072 640469 811861 26790 588285 813576 29190 578417 768663 Total de partos 1599104 1605764 1594551 1600684 1550657 1574548 1484402 1428651 1376270

Fonte: Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade (SAS). Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS); Fundao Seade. Datasus/TABWIN/AIH/MS.
(1) Porcentagem sobre o total de partos.

O percentual de internaes de adolescentes entre 10 a 14 anos comparado ao total de internaes de adolescentes tem mostrado tendncia de crescimento ao longo dos anos. O mesmo comportamento pode ser observado para a faixa dos 15 aos 19 anos, at o ano de 2000, com queda em 2001 e retorno ao crescimento em 2002.

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Em 1998, a proporo de mes menores de 20 anos no Brasil era de 23,6, sendo que na regio Norte foi registrado o maior percentual (31,2). O percentual de nascidos vivos no Brasil em 1998, de mes na faixa etria de 10 a 13 anos, foi de 0,8. Os bebs de mes nessa faixa etria tendem, segundo a literatura, a sofrer mais riscos durante a gestao do que os bebs de mes de outras faixas etrias, porm preciso considerar que nem sempre o acesso aos servios de sade (pr-natal) est disponvel, acessvel ou, muitas vezes, realizado de maneira inadequada. Em 2000, por exemplo, cerca de 338 mil crianas nasceram de mes adolescentes e o pr-natal no foi feito por 6,3% dessas garotas.

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Fonte: Ministrio da Sade/Datasus. Sistema de Informaes de Nascidos Vivos (Sinasc); Fundao Seade. (1) Excluindo-se os casos com idade ignorada. Extrada do site do Ministrio da Justia. Sites M.J. SEDIM - Secretaria de Estado dos Direitos da Mulher - Indicadores de Gnero - Sade e Direitos Reprodutivos. (http://www.mj.gov.br/sedh/cndm/genero/saude/BR_ado001_1998.htm visitado em 28 de fevereiro de 2003).

A ocorrncia de gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos foi maior na regio Norte, com 1,1%, seguida pelas regies Nordeste e Centro-Oeste, ambas com 0,9%, Sul com 0,7% e Sudeste com 0,6%. preciso considerar na anlise desses dados que a regio Norte apresenta situaes de explorao sexual de menores, o que pode explicar o maior percentual apresentado12.

Dossi: Adolescentes Sade Sexual e Reprodutiva 1999. www.redesade.org.br (visitado em 26/2/2003).

12

Extrado do site da Rede Sade http;//

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Podemos verificar, na tabela seguinte, que o maior percentual de nascidos mortos em 1999, correspondia a mes na faixa etria de 10 a 14 anos (13%). Segundo o IBGE e o FNUAP, a instruo da me determinante para a queda dos ndices de mortalidade dos filhos. Nascidos Vivos de Mulheres com 10 Anos ou Mais de Idade 1999
Idade Total 10 a 14 anos 15 a 19 anos 15 a 17 anos 18 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 35 a 39 anos 40 a 44 anos 45 a 49 anos 50 a 59 anos Mais de 60 Total 156.870.390 46.809 1.730.170 539.982 1.190.188 6.645.247 10.570.511 14.153.715 16.509.645 16.879.063 16.144.674 29.193.750 44.996.807 Nascidos Vivos Total 12 meses ant. Censo 148.702.572 3.233.803 40.269 23.134 1.661.469 634.306 515.106 262.428 1.146.363 371.879 6.407.202 1.005.482 10.181.111 752.773 13.598.982 476.336 15.823.453 248.741 16.070.235 75.172 15.288.056 12.061 27.473.793 5.799 42.158.002 Nascidos Mortos Percentual Absoluto 5,1 13,0 4,0 4,6 3,7 3,6 3,7 3,9 4,1 4,5 5,3 5,9 6,3 8.167.819 6.540 68.700 24.876 43.825 238.045 389.400 554.733 686.192 808.828 856.618 1.719.957 2.838.805

Fonte: IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Populao. Censo Demogrfico 2000. Primeiro resultado da amostra. Brasil. Fecundidade. Tabela 1.6.1. modificada e acrescentados percentuais. Extrada do site: www.ibge.gov.br populao Censo Demogrfico 2000. Primeiro resultado da amostra. Brasil. Fecundidade. (http://www1.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2000/primeiros_resultado s_amostra/brasil/pdf/tabela_1_6_1.pdf visitada em 6 de maro de 2003).

Em 1999, no grupo de mes brasileiras com menos de quatro anos de estudo, em cada 1.000 nascimentos, 93 crianas morreram. Quando a me tinha mais de oito anos ou mais de escolaridade, o nmero de mortes cai para 29,7/1.00013. Esse dado importante, pois relativiza a hiptese de que os nascidos mortos, filhos de mulheres de 10 a 14 anos, esto relacionados unicamente idade da grvida, mas tambm ao impacto da falta de escolaridade, que um indicador socioeconmico de pobreza. A
Dossi Adolescncia: Sade Sexual e Reprodutiva. Rede Feminista de Sade, 2003. Fonte: MARTINS, L.; AVANCINI, M. Jornal O Estado de S. Paulo. IBGE mostra: esto nascendo menos brasileiros: relatrio divulgado juntamente com estudo da ONU que relaciona crescimento populacional e ambiente. Quarta-feira, 12 de dezembro de 2001. Extrado do site 13

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escolaridade pode influir sobre outros fatores e pode ser potencializada por outros elementos de desigualdade. A chance de uma criana da regio Nordeste morrer antes dos 5 anos se tiver uma me com at quatro anos de estudo de 124,7 por mil. um ndice seis vezes maior do que a chance de uma criana da regio Sul morrer antes dos 5 anos se tiver uma me com mais de oito anos de estudo14. Poucos so os servios de sade que atendem os/as adolescentes e jovens em suas necessidades especficas, sendo este um obstculo ao acesso s informaes e servios que protejam a sade e a tomada de deciso responsvel dos mesmos15.

Taxa de Fundidade Total(1) Por Anos de Estudo da Mulher e Por Regies do Brasil, 1999
Regies Brasil Regio Norte (2) Regio Nordeste Regio Sudeste Regio Sul Regio Centro-Oeste Total 2,3 3,1 2,7 2,1 2,2 2,3 0 a 3 Anos 3,7 5,1 3,9 3,2 3,4 3,0 4 a 7 Anos 2,8 3,7 2,9 2,7 2,8 2,7 8 Anos ou Mais 1,6 1,9 1,7 1,5 1,8 1,8

(1) Nmero de filhos nascidos vivos tidos por mulher no final do seu perodo reprodutivo. (2) Inclui somente a populao urbana, com exceo do Estado de Tocantins. Fonte: IBGE, 1999.

Quanto maior a escolaridade da mulher, menor a taxa de fecundidade. A diferena existente entre as taxas de fecundidade e os anos de estudo da mulher coloca em discusso a importncia da educao, bem como indica a necessidade de incorporar essa perspectiva nas polticas pblicas. O incremento da educao no pas, o incentivo para que brasileiros/as prossigam na educao formal alm do ensino fundamental tm reflexos
http://www.estado.estadao.com.br/editorias/2001/12/12/ger018.html (pgina visitada em 6 de maro de 2003.). Fonte: Site Aprendiz. Notcias Imprescindvel. A desigualdade social entre os brasileiros continua. Extrado do site: http://www.uol.com.br/aprendiz/n_noticias/imprescindivel/id050401.htm (visitado em 10 de maro de 2003). 15 Fontes: Reprodusite http://www.reprodusite.hpg.ig.com.br/adolescencia.htm (visitado em 26/2/2003). FIBGE - Dados da Contagem de Populao de 2000. Dossi Adolescentes Sade Sexual e Reprodutiva 1999. Extrado do site da Rede Sade htp;// www.redesade.org.br (visitado em 26/2/2003).
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imediatos na sade reprodutiva de toda a populao. Essa lgica vale para cidados de ambos os sexos e para as diferentes faixas etrias.16

Aborto entre adolescentes no Brasil

Segundo dados do Datasus, que podem ser observados nas tabelas e grficos seguintes, o percentual de abortos, admitidos legalmente na rede de sade, realizados em adolescentes de 10 a 14 anos tem indicado tendncia de crescimento (veja a reta de regresso, pontilhada em vermelho). Para as faixas etrias entre 15 a 19 anos e entre 20 a 24 anos os percentuais tem permanecido praticamente estveis, chegando a indicar suave decrscimo (veja reta de regresso, pontilhada em vermelho para a faixa de 15 a 19 anos). Internaes Hospitalares do SUS Aborto Brasil 1995 a 2000 Percentual por Faixa Etria 10 a 14 15 a 19 20 a 24 2,10 2,50 2,90 2,30 2,50 39 40 40 39 39 58 58 58 58 59 Total de Internaes 142755 127385 119293 126517 127460

Ano 1995 1997 1998 1999 2000

Fonte:SIH-SUS/Datasus/MS (Inclui aborto espontneo, aborto induzido por indivduo, admitidas legalmente, aborto induzido sem identificao, aborto retido, aborto no especificado e outros abortos.)

Fontes: PARKER, R.; PIMENTA, M.C; RIOS, L.F.; JUNIOR, I.B.V.T. Passagem Segura Para a Vida Adulta: oportunidades e barreiras para a Sade Sexual dos jovens brasileiros. Escolaridade. Coleo Abia (Associao Brasileira Interdisciplinar de Aids). N 1. Rio de Janeiro, 2000. Site: www.soropositivo.org sexualidade Passagem Segura para a Vida Adulta: oportunidades e barreiras para a Sade Sexual dos jovens brasileiros. Escolaridade. (http://www.soropositivo.org/sexualidade/SSRN1/5.htm visitado em 6 de maro de 2003).

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Os registros hospitalares do Datasus/MS (2000) indicam que ocorreram no Brasil 247.884 internaes por aborto, das quais 67 terminaram em bito.17 Existem diferenas na assistncia ao aborto em cada estado, bem como a incidncia depende da situao econmica e do acesso aos servios de sade. De acordo com o Dossi Aborto Inseguro, elaborado pela Rede Feminista de sade em 2001, os dados disponveis mostram que h uma maior proporo de internaes na regio Sudeste, podendo
(...) estar associada maior aceitabilidade das prticas do aborto provocado e/ou ao maior acesso a leitos. Em alguns estados, as internaes com diagnstico de aborto so responsveis por mais de 10% das internaes obsttricas, como Bahia, Distrito Federal, Rio de Janeiro, Roraima e Sergipe, enquanto em outros, como Maranho, Paraba e Tocantins, essa porcentagem no chega a 4%, o que pode
Dossi: Aborto Inseguro (2001) . Rede Nacional Feminista de Sade Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Extrado do site: http://www.redesaude.org.br/html/artigos_e_dados.html, em 9 de setembro de 2003.
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denunciar nestes ltimos a ausncia de leitos hospitalares, por pertencerem a regies que so sabidamente bastante desprovidas de recursos, inclusive de sade, e no o que pode parecer primeira vista por menor ocorrncia de abortos. Rio de Janeiro, Distrito Federal e Bahia merecem ateno, pois a maior proporo de internaes por aborto talvez indique, de fato, maior ocorrncia de abortos voluntrios nesses estados, alm de maior acesso a leitos, uma vez que nesses locais a taxa de internao por 1.000 mulheres alta e a proporo das internaes obsttricas tambm elevada. Enquanto 2,8 em cada 1.000 mulheres foram internadas por aborto em Gois, 9,6 internaram-se em Sergipe. Esses dados mostram diferenas regionais e locais sugestivas de diferentes realidades da assistncia ao aborto e, muito provavelmente, diferentes situaes enfrentadas pelas mulheres como forma de lidar com a clandestinidade (...) 18.

Mortalidade materna
Segundo o relatrio da Unicef, entre as 27 metas assumidas por 158 pases durante a Cpula Mundial pela Criana (realizada em setembro de 1990, em Nova York), o Brasil conseguiu cumprir dez. Entre as metas cumpridas est a vacinao de 90% dos menores de cinco anos e a reduo de mais de 50% das mortes por diarria. Porm, a meta de diminuir em 50% a mortalidade materna ainda no foi atingida. As causas principais de morte maternas so a eclampsia hipertenso especfica da gravidez , infeces ocorridas aps o parto, aborto e as hemorragias. Sabe-se que com um pr-natal de qualidade e assistncia adequada ao parto e ps-parto essas mortes poderiam ter sido evitadas. A mortalidade materna um dos maiores problemas nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste brasileiro. Os ndices apontam uma menor incidncia nas regies Sul e Sudeste. Os dados sobre mortalidade materna, no entanto, no so confiveis. Existem estimativas de que, para cada caso notificado, exista um no registrado19.
Fonte: Brasil. Ministrio da Sade/Datasus/SIM, 2001. Dossi: Aborto Inseguro. Rede Nacional Feminista de Sade Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Extrado do site: http://www.redesaude.org.br/html/artigos_e_dados.html, em 9 de setembro de 2003. 19 Tatiana Ferreira. Mortalidade materna reflete falhas da assistncia no Brasil. Unifesp. Jornal da paulista reflete. Extrado do site: http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/debate.htm, e, 9 de setembro de 2003.
18

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(*) Por 100 mil nascidos vivos. Fonte: Ministrio da Sade20.

A seguir apresentaremos alguns dados especficos de cada uma das capitais selecionadas para participar do estudo. O objetivo contextualizar a pesquisa e reforar os argumentos de que a gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos fruto da vulnerabilidade social das adolescentes, ainda que possa estar relacionada tambm ao desejo de se tornar me e de constituir famlia.

O CONTEXTO DEMOGRFICO DAS CAPITAIS PARTICIPANTES DA

PESQUISA

Porto Alegre
A populao de Porto Alegre 3.877.825, sendo 48% do sexo masculino e 52% do sexo feminino. A faixa etria de 10 a 14 anos corresponde a cerca de 8,7% do total da populao e a faixa etria de 15 a 19 anos, 9,5%21.

Tatiana Ferreira. Mortalidade materna reflete falhas da assistncia no Brasil. Unifesp. Jornal da Paulista reflete. Extrado do site: http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/debate.htm, em 9 de setembro de 2003. 21 Fonte: IBGE Censos Demogrficos e Contagem Populacional e MS/SE/Datasus, a partir de totais populacionais fornecidos pelo IBGE para os anos intercensitrios. Extrado do site: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?ibge/cnv/popuf.def, em 18 de agosto de 2003.

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As internaes hospitalares por gravidez, parto e puerprio, em Porto Alegre, corresponderam a 19,4% do total de internaes ocorridas em 200122. Em Porto Alegre, 32.342 jovens tornaram-se mes, a maior parte com baixa escolaridade, baixa renda e com assistncia mdica precria. Essas jovens, com escasso atendimento pr-natal, so as principais vtimas de complicaes na gestao e de partos prematuros23. Segundo os dados da tabela e grficos apresentados a seguir, a proporo de nascimentos de mes adolescentes com menos de 14 anos de idade no perodo compreendido entre 1997 e 2000, apresentou pouca variao. A reta de regresso, pontilhada em vermelho, aponta para leve tendncia decrescente. J para as adolescentes entre 15 e 19 anos, a tendncia de crescimento Proporo de Nascimento por Idade Materna Porto Alegre Idade da Me Menos de 14 Anos 15 a 19 Anos 20 a 24 Anos Outras Faixas 1997 0,90 19,16 25,97 53,99 1998 0,76 19,66 25,52 54,06 1999 0,80 19,47 26,20 53,52 2000 0,86 19,61 26,07 53,46

Fonte: Ministrio da Sade/Funasa/Cenepi Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc).

Fonte: Ministrio da Sade/SE/Datasus Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SIH/SUS. Nota: Nas tabulaes por faixa etria, esto suprimidos os casos com idade ignorada. Extrado do site http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2002/c04.def, em 15 de setembro de 2003. 23 Matria publicada no jornal Zero Hora (17/8/2002). Informaes extradas da Coordenadoria de Informaes em Sade da Secretaria Estadual da Sade (SES). O Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Extrado do site: http://zh.clicrbs.com.br/editoria/geral/pagina1.htm.

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Mortalidade materna

Fonte: Ministrio da Sade/Funasa/Cenepi Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) Secretaria Estadual de Sade. Extrado do site http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sim/obtmap.htm, em 15 de setembro de 2003.

Em 1997, a Aids foi a primeira causa de morte de mulheres em idade frtil (10 a 49 anos) em Porto Alegre. A mortalidade materna, que apresentava ndices altos (101/100.000 nascidos vivos, em 1997), foi a segunda causa de morte nos anos de 1996 e 199724 em Porto Alegre. Nessa mesma capital ocorreram, em 1999, 29 bitos por causas maternas, sendo 232 casos sujeitos a investigao, revelando uma
24

Extrado do site: http://www.portoalegre.rs.gov.br/dhum/juventude/saude1.htm, em 10 de setembro de 2003.

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diminuio em relao ao ano anterior, quando houve um total de 61 casos, com 311 sujeitos a investigao. Em 2000, foram 18 mortes por causa materna, 253 foram mortes sujeitas a investigao25.

So Paulo
Taxa de fecundidade Na regio metropolitana de So Paulo, em 2001, na faixa etria26 de 10 a 14 anos, havia 1.631.224 habitantes, sendo 812.616 do sexo masculino e 818.608 do sexo feminino. Na faixa dos 15 a 19 anos, eram 1.782.590 adolescentes, 905.163 do sexo masculino e 877.427 do feminino. Em So Paulo, a taxa de fecundidade de adolescentes na faixa etria de 15 a 19 anos, no perodo compreendido entre 1990 e 2000, cresceu. Aumentou de 72,29 para 77,59 por mil mulheres (vide grfico).

O percentual de partos (nascidos vivos) no perodo compreendido entre 1996 e 2002, para a faixa etria de 10 a 14 anos, aponta suave
25

Fonte: MS/SVS/Dasis Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Extrado do site http://www.saude.rs.gov.br/, em 15 de setembro de 2003. 26 Fonte: IBGE/Contagem populacional e projees demogrficas preliminares, 2001. Extrado do site http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2002/a01.def, em 8 de setembro de 2003.

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decrscimo, isto , vm diminuindo suavemente ao longo do tempo (observe a reta de regresso, pontilhada em vermelho). Para a faixa de 15 a 19 anos, a tendncia a mesma, mas com inclinao mais acentuada. O que significa que decresce mais rapidamente que na faixa etria anterior (10 aos 14 anos).

Fonte: Declarao de nascidos vivos Fundao Seade/CIS/CPS. Nota: 1 dados preliminares; 2 clculo excluindo a faixa etria ignorada do total de nascimentos. Tabela transformadas em grfico. Fundao Seade. Extrado do site:http://www.seade.gov.br, em 11 de agosto de 2003.

O percentual de nascidos de mes com menos de 20 anos de idade, no perodo compreendido entre 1990 e 2001, pode ser observado no grfico abaixo. O grfico seguinte, traz uma sntese que mostra o crescimento da proporo de filhos nascidos de mes com menos de 20

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anos no perodo (1990 2001). A variao no perodo (1990 a 2001), mostrada no terceiro grfico, apresenta a variao (crescimentos e decrescimentos) por faixa etria. O maior percentual de crescimento ocorreu na faixa correspondente aos 16 anos e o menor aos 19 anos.

Fonte: Tabela transformada em grfico. Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade (SAS). Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS); Fundao Seade. (1) Porcentagem sobre o total de partos.

,Fonte: Tabela transformada em grfico. Fundao Seade. Extrado do site: http://www.seade.gov.br, em 11 de agosto de 2003.

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Aborto O total de curetagens ps-aborto em So Paulo, em 2001, foi de 46.081. Correspondeu a 10,4% do total de procedimentos obsttricos realizados no Sistema nico de Sade (SUS). O grfico a seguir apresenta a proporo de curetagens realizadas por faixa etria das mulheres. Observa-se que entre as adolescentes, o maior percentual coube faixa dos 10 aos 14 anos.

Fonte: Tabela transformada em grfico. Ministrio da Sade/Secretaria de Assistncia Sade (SAS). Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS); Fundao Seade. (1) Porcentagem sobre o total de procedimentos obsttricos. (2) Refere-se a partos normais e cesreos, curetagens ps-aborto e outras intervenes obsttricas.

Mortalidade A mdia anual de casos de mortalidade materna em So Paulo, entre 1996 e 2000, variou entre 28% e 30%.

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O aborto, a hipertenso especfica da gravidez, as hemorragias (2o e 3o trimestre, puerprio) e a infeco puerperal so as principais causas de mortalidade materna em So Paulo. Especificamente em 200027 ocorreram 178 casos de morte materna, de mulheres residentes no municpio de So Paulo, durante a gestao, parto e puerprio (at 1 ano) aps o trmino da gestao, segundo a classificao preconizada pela CID-10. Desses casos, 35,96% foram bitos diretos (gravidez terminada em aborto, eclampsia, hemorragia, complicaes anestsicas, infeco puerperal, complicaes venosas e embolias), 27,53% bitos maternos indiretos (patologias infecciosas, hipertenso arterial crnica, cardiopatias), 11,80% bitos maternos no relacionados, 14,04% morte materna tardia, 10,67% morte materna tardia no relacionada. Na faixa dos 10 a 14 anos, no houve nenhum caso registrado de morte direta ou indireta28. Entre os casos de morte materna registrados, o maior percentual de ocorrncias foi na faixa dos 25 aos 29 anos29.

Recife

A tabela abaixo apresenta os coeficientes de internaes por parto e puerprio para as faixas etrias de 1014 anos e 15-49 anos. O coeficiente obtido pelo clculo do total de internao por parto e puerprio na respectiva faixa etria, dividido pelo valor da populao residente no ano estudado, multiplicado por 100.000.

Relatrio sobre o ano de 2000 2 Verso. Atualizada em agosto de 2002. Comit Central de Mortalidade Materna P.M.S.P. Binio 1999/2001. 28 Fonte: Tabela extrada do site: http://www.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/informacoes_saude/mortalidade/Relatorio%20de%20Morta lidade%20Materna%202000.pdf em 10 de setembro de 2003. 29 Fonte: Comit Central de Mortalidade Materna P.M.S.P. Dados colhidos apenas pelos atestados de bito. Extrado do site: http://www.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/informacoes_saude/mortalidade/Relatorio%20de%20Morta lidade%20Materna%202000.pdf em 10 de setembro de 2003.

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Coeficiente de Internaes por Parto e Puerprio de Acordo com Faixa Etria - Recife, 1992 a 2001 Anos 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Idade 10 a 14 anos 15 a 49 anos 829,9 8112,9 788,8 8979,5 745,7 8702,4 862,9 8748,4 991,6 8426,5 1064,7 8586,7 962,6 8049,1 1027,5 8072,7 1020,1 7229,4 1013,0 6729,5 948,1 6335,8
FONTE: SIH/Datasus

Pelos grficos a seguir, pode-se observar que durante a dcada analisada ocorreram oscilaes no coeficiente, altos e baixos, mas a reta de regresso (pontilhada em vermelho), sinaliza tendncia de aumento para a faixa dos 10 aos 14 anos. Por outro lado, para a faixa que abrange dos 15 aos 49 anos, nota-se clara tendncia decrescente.

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Distrito Federal
Segundo o Censo Demogrfico 2000 IBGE, a faixa etria de 10 a 24 anos representava 37% do total da populao do Distrito Federal. No Distrito Federal, a taxa de fecundidade entre adolescentes de 15 a 19 anos, durante os anos de 1996 a 2000, pode ser vista no grfico a seguir. A tendncia apontada pelos dados de suave crescimento.

Dados da Secretaria de Sade indicam que, em mdia, 21% das gestaes que ocorreram no Distrito Federal, entre 1998 e 1999, foram de adolescentes (entre 10 e 19 anos).

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Total de Nascimentos por Idade Materna - Distrito Federal Idade 10 a 14 anos 15 a 19 anos 20 anos ou mais 1994 375 9659 Anos 1995 1996 1997 1998 1999 2000 416 448 440 473 396 370 11653 11675 12393 12859 12122 11848

40412 45034 44645 45879 46432 47000 45791

Fonte:MS/Funasa/Cenepi - Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc). Extrado do site: http://tabnet.datasus.gov.br.

Segundo os dados da tabela acima, em mdia, 0,73% dos nascimentos foram de mes com at 14 anos de idade e 20,5% de mes na faixa dos 15 aos 19 anos.

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Pela desagregao dos dados, que pode ser vista nos grficos acima e suas respectivas retas de regresso (pontilhadas em vermelho), observase que na faixa dos 10 aos 14 anos h fraca tendncia de queda no nmero de nascimentos, enquanto que na faixa dos 15 aos 19 a tendncia de crescimento.

Mortalidade Materna e aborto

Os grficos a seguir mostram o total de bitos para ocorrncias por causas maternas, no municpio de Braslia, para as faixas etrias de 10 a 14 anos e 15 a 19 anos, no perodo 1997 - 2000.

Fonte: MS/Funasa/Cenepi Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM); consulte o site da Secretaria Estadual de Sade para mais informaes. Tabela modificada e extrada do site:

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http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obtdf.def em 15 de agosto de 2003.

De acordo com dados apresentados no Frum de Mulheres do Distrito Federal, Braslia, DF 2000, cerca de 20% do total de procedimentos obsttricos ps-aborto so realizados em adolescentes cujas idades variam de 10 a 19 anos30. Segundo a Secretaria da Sade, em 1996 ocorreram 6.366 casos de internao por aborto, sendo que cerca de 10% deles (637 casos) foram internaes de adolescentes entre 10 a 19 anos31. O Programa SOS-Mulher: aborto previsto por lei (Distrito Federal), atendeu 53 mulheres no perodo de agosto de 1996 a setembro de 1998. Dessas, 39 eram adultas (74%) e 14 adolescentes (26%) com at 18 anos de idade
32.

Belm
A tabela abaixo apresenta os coeficientes de internaes por parto e puerprio para as faixas etrias de 10-14 anos e 15 - 49 anos. O coeficiente obtido pelo clculo do total de internao por parto e puerprio na respectiva faixa etria, dividido pelo valor da populao residente no ano estudado, multiplicado por 100.000.

Sade Sexual e Reprodutiva dos adolescentes no Distrito Federal. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y Del Caribe. Frum de Mulheres do Distrito Federal. Braslia DF, 2000. 31 Sade Sexual e Reprodutiva dos adolescentes no Distrito Federal. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y Del Caribe. Frum de Mulheres do Distrito Federal. Braslia DF, 2000. Extrada do Relatrio final de Aborto Legal: as barreiras enfrentadas pelas mulheres vtimas de estupro no Distrito Federal realizao Nesp/UnB, 1998. 32 Sade Sexual e Reprodutiva dos adolescentes no Distrito Federal. Red de Salud de las Mujeres Latinoamericanas y Del Caribe. Frum de Mulheres do Distrito Federal. Braslia DF, 2000. Informaes encontradas no site: http://www.redesaude.org.br/cairobr/html/body_pag207.html, acesso em 18 de agosto de 2003.

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Coeficiente de Internao por Parto e Puerprio de Acordo com Faixa Etria Belm, 1992 a 2002 Anos 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Faixa Etria 10 a 14 anos 15 a 49 anos 775,9 7350,2 588,2 7650,5 577,5 7488,4 525,2 7626,8 761,3 6960,4 820,7 6499,0 713,9 6135,8 696,9 5849,1 636,7 5101,3 529,0 5254,0 529,3 4892,7
FONTE: SIH/Datasus

Pelo grfico a seguir, pode-se observar o comportamento dos coeficientes de internao por parto e puerprio, durante a dcada analisada, para a faixa etria dos 10 aos 14 anos. A reta de regresso (pontilhada em vermelho), sinaliza queda do coeficiente para a faixa dos 10 aos 14 anos. O ano de 1992 o que aponta o maior ndice de todo o perodo (775,9), enquanto o de 1995 registra a menor taxa (525,2). Seria interessante, nesse sentido, investigar as aes desenvolvidas pelos gestores nos respectivos perodos a fim de fazer possveis associaes com as oscilaes apresentadas.

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Na faixa etria dos 15 aos 49 anos, observa-se tendncia de queda bem mais acentuada que no grfico anterior, principalmente a partir de 1995.

importante ressaltar que, segundo uma entrevistada que coordena um servio municipal de ateno sade da mulher em Belm, a rede de hospitais que cobre os partos de baixo risco na cidade, em sua grande maioria, privada e os servios particulares ainda apresentam resistncia e dificuldade em registrar os procedimentos realizados para encaminhar a informao para o SUS. Dessa forma, possvel que haja sub-registro nos dados levantados e apontado nessa discusso.

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A GRAVIDEZ DE ADOLESCENTES DE 10 A 14 ANOS

NA PERSPECTIVA DOS INFORMANTES

A gravidez na adolescncia um fato social marcante h pelo menos uma dcada. Ser me na adolescncia no um fenmeno contemporneo, tampouco uma caracterstica exclusiva da sociedade ocidental. Porm, a gravidez de mulheres muito jovens tem sido apontada como um problema social, como j observamos na introduo a esse relatrio, sobretudo quando associada pobreza. A rea da sade tem apontado a gravidez na adolescncia como uma epidemia, em particular nos pases pobres. Dois discursos ganham destaque nesse tema: um aponta para os riscos obsttrico-peditricos, riscos psicossociais para as jovens mes e para seus filhos; outros apontam para a falta de responsabilizao pelos adolescentes, parceiros das jovens, quanto vida sexual e reprodutiva33. De modo geral, a apreciao com relao gravidez na adolescncia quase sempre negativa, no apenas pelas instituies pblicas, mdia, profissionais de sade e de educao, mas tambm pela produo acadmica, como aponta Calazans (2000). No pretendemos, neste estudo, corroborar com a viso alarmista da gravidez na adolescncia; ao contrrio, intentamos chamar a ateno do poder pblico para a importncia de enfrentarmos o tema da sexualidade e da vida reprodutiva numa perspectiva que inclua as necessidades e especificidades das populaes jovens, particularmente aquelas consideradas numa fase intermediria entre a infncia e a adolescncia, como o caso das meninas de 10 a 14 anos. A ECOS defende continuamente a importncia de se estabelecer uma diferenciao quanto s faixas etrias que compem a adolescncia, pois considera que
33

Arilha, 1999; Lyra da Fonseca, 1997, Calazans, 2000, entre outros.

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a menina que engravida no incio dessa etapa est num momento distinto daquela que engravida no final da adolescncia (Cavasin, Arruda, 1998). Procurando obter subsdios para fomentar esse debate e complementar os dados secundrios apresentados na primeira parte deste relatrio, realizamos entrevistas com profissionais que atuam em servios pblicos de sade, organizaes no-governamentais e outras instituies que oferecem algum tipo de ateno s adolescentes grvidas ou em situao de violncia. O roteiro foi elaborado de tal forma a fornecer informaes sobre o crescimento da gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos, sobre o perfil das adolescentes e de seus parceiros, a relao dessa gravidez com situaes de violncia, opinio sobre contracepo de emergncia, mtodos contraceptivos e sugestes de ao para essa populao. A seguir, apresentamos, sem a pretenso de esgotar o assunto, uma anlise descritiva a partir de depoimentos obtidos em 29 entrevistas, realizadas nas capitais de cinco regies do pas (Belm, Recife, Braslia, So Paulo, Porto Alegre) onde o servio de aborto legal j havia sido implementado. Com base na observao de sua prtica cotidiana, os/as entrevistados/as afirmam ser visvel o crescimento da gravidez na faixa de 10 a 14 anos, ainda que no tivessem informaes sistematizadas que pudessem ilustrar essa informao. A ECOS esperava obter, pelo menos nos servios de sade, dados quantitativos que pudessem no somente indicar a taxa de crescimento da gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos, mas tambm as condies em que essa gravidez ocorreu e como foi seu desenvolvimento. Mesmo havendo uma Portaria (n 9, 5/7/2000) estabelecendo um sistema de registro, que deveria ter sido implantado em todo o Brasil o SIS Pr-natal/Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento , no encontramos dados sistematizados e disponveis nas capitais includas na pesquisa. Na verdade, poucos municpios haviam aderido ao Programa. So Paulo (capital) e Distrito Federal, por exemplo, no haviam

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implantado o Sistema, e, noutros casos, a implantao no seguia o mesmo padro previsto para todos os municpios. Por meio do Programa SIS Pr-natal, os municpios receberiam uma verba para o fundo municipal de sade equivalente ao nmero de gestantes registradas nos hospitais e que estivessem freqentando o programa de pr-natal. Se as informaes estivessem sistematizadas, teria sido possvel saber o nmero de grvidas adolescentes que procuraram o servio de sade em um dado perodo. Um aspecto que merece destaque a total ausncia de informao sobre os parceiros das jovens grvidas. Na ficha de cadastro das gestantes que procuram o servio de sade para iniciar o pr-natal, no consta nenhuma informao nome ou idade sobre o futuro pai da criana. Essa lacuna refora a associao da reproduo ao universo feminino, excluindo a priori a participao do homem. Ainda que muitas mulheres tenham seus filhos sem a posterior participao masculina, relao. Alm dessas lacunas, boa parte da bibliografia sobre gravidez na adolescncia prioriza a faixa etria de 15 a 19 anos, uma vez que muito recente a incluso do segmento populacional de 10 a 14 anos na definio de mulheres em idade reprodutiva (Costa, 2000). Os entrevistados associaram a dificuldade de obteno de informaes sobre gravidez na faixa etria pesquisada falta de conscientizao e habilidade dos profissionais que lidam diretamente com esta demanda. Na opinio dos entrevistados, a ausncia de uma equipe interdisciplinar associada falta de tempo dos profissionais so aspectos que sinalizam a falta de pesquisas e/ou levantamento de dados sobre esse grupo etrio. A preocupao com informaes sobre as usurias dos servios depende na maioria das vezes da iniciativa individual de um ou outro profissional, como ocorreu em Recife. Apesar de apontar a restrio de tempo como um inibidor do processo de pesquisa, a informante do so fundamentais as informaes sobre a idade do parceiro e a condio da

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Prosad/Cisam criou um livro de anotaes com dados sobre as pacientes atendidas por ela no setor entre outubro de 2001 e dezembro de 2002 foram registradas 760 consultas de gestantes adolescentes; desse nmero, 46 meninas atendidas tinham idade entre 10 e 14 anos. Como se trata de um registro iniciado h poucos anos, difcil inferir sobre o aumento dessa populao especfica a partir desses nmeros. No entanto, essa iniciativa pode sinalizar importantes indicadores a respeito dessa demanda, especialmente quando os servios no contam com sistemas informatizados no recolhimento das informaes de seus usurios. Outro exemplo o do Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas (HMIPV), que tambm possua informaes mais detalhadas sobre as adolescentes grvidas que buscam o servio, porm apenas para o ano de 1999. Esse hospital dispe h muitos anos de um Programa de Atendimento Integral Gestante Adolescente (Paiga). Segundo as informaes disponveis, o programa atendeu em 1999 adolescentes cujas idades variaram de 11 a 14 anos (12,9%) e de 15 a 17 anos (87%). A maioria cursava o 1 grau (68,86%) e 30,7% estavam no 2 grau, porm, destas, 54,3% haviam parado seus estudos para dedicar-se s tarefas domsticas. Das adolescentes atendidas pelo Paiga, a maioria vivia com a famlia (52,6%) e 37,4% com seus parceiros34. Apesar da falta de informaes concretas, todos/as os/as entrevistados/as afirmam, com base em sua experincia profissional, que nos ltimos anos o nmero de adolescentes mais novas que recorrem aos servios tm crescido. Segundo o depoimento da mdica Neila Maria, da Fundao Santa Casa de Misericrdia de Belm, desde que ela assumiu a coordenao da maternidade, h seis anos, sempre foi lugar-comum adolescentes grvidas na Santa Casa (elas representam de 30% a 35% de todas as internaes). No entanto, o que justamente tem chamado a ateno a diminuio da faixa etria, como mostram os depoimentos abaixo:
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Os dados se referem a 260 pacientes do Paiga durante o ano de 1999.

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Eu concordo com a Neila, no existe um aumento da gravidez na adolescncia, a gente tem uma diminuio da faixa etria. Ento, antes me chamavam para atender uma adolescente, eu chagava l, ela tinha 16 anos. Agora ela tem 12. Voc entende? Ento o que a gente tem uma diminuio da faixa etria. A gravidez na adolescncia a gente sempre teve, mas o que preocupa que ela acontece muito cedo. (T.S. Representante da Fundao Santa Casa de Misericrdia). Com certeza est aumentando. As meninas comeam a exercer a sexualidade muito antes dos 15 anos. Comeam muito cedo a vida sexual e a gravidez tambm. Aparecem mes com idade de 12 e 13 anos de idade, a gente sabe disso. Acho que elas engravidam fora de casa e com homens mais velhos do que elas. No engravidam, por exemplo, do colega de escola. No so da mesma faixa etria, so homens de uma faixa etria mais velhos do que elas. No adolescente engravidando adolescente. (I.G.P., Hospital Dr. Arthur Ribeiro de Saboya, So Paulo) Eu concordo com essa informao. Como pediatra, trabalhando em hospitais conveniados ao SUS, tenho visto com maior freqncia meninas muito jovens grvidas. Tem sido comum tambm a reincidncia, meninas de 14 ou 15 anos j no segundo filho. (Dr. J.E., Centro de Sade Santa Marta, Porto Alegre) (...) a iniciao da vida sexual das meninas est ocorrendo mais cedo. Alm disso, falta sistematizao dos dados. No existe uma rotina de encaminhar os casos, mesmo aqui, e os prprios conselhos tutelares no tm essa rotina. Uma menina de 12 anos, grvida e infratora, entrou aqui no hospital35, nos quartos, para mendigar... Foi acionado o Conselho Tutelar. Nos da delegacia, cuidamos tambm das meninas em situao de prostituio. Por causa da demanda, o Conselho no d conta. S que no temos uma rotina de sistematizar essas informaes. No sei dizer quantas meninas grvidas dessa faixa etria chegam no servio. (Delegada E.M.R. Delegacia de Polcia para a Criana e Adolescente do Rio Grande do Sul)

Destacam, no entanto, que o maior nmero de adolescentes grvidas tem idade mdia de 15 anos. Em Recife, a ONG Casa MeninaA delegacia da Criana e do Adolescente (Deca) atende diariamente num posto avanado dentro do Hospital Presidente Vargas, em Porto Alegre. Trata-se de uma estratgia para agilizar o atendimento de crianas e adolescentes em situao de violncia. A Deca registra as ocorrncias de violncia e abuso e encaminha para o atendimento (realizao de exames, procedimento retroantiviral, plula do dia seguinte, etc.). Depois encaminha-se para o departamento mdico legal, que funciona no hospital, e para o servio de proteo, no caso o Crai, Centro de Referncia no Atendimento Infanto-Juvenil. A idia justamente centralizar o atendimento desde a ateno inicial, mdica, legal. A funo da delegacia encaminhar a acusao, cuidar da parte jurdica. Boa parte das acusaes, cerca de 80%, encaminhada pelo Conselho Tutelar.
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Mulher diz ter encontrado mais adolescentes grvidas na faixa dos 16 anos. As adolescentes que passaram pela Casa da Menina-Me de So Paulo apresentam tambm a mesma mdia de idade. A coordenadora dessa casa, porm, observa que muitas dessas jovens chegam ao servio j com uma segunda gravidez em curso. Ou seja, tiveram seu primeiro filho antes dos 15 anos. Elza Berqu e Suzana Cavenaghi (2003) chamam a ateno justamente para a mudana na estrutura etria da fecundidade nos ltimos anos. Segundo a demgrafa, h um aumento da fecundidade de mulheres de 15 a 19 anos, entre 1991 e 2000, como mostra a tabela abaixo: Taxas Especficas de Fecundidade, Por Idade, Ajustadas. Brasil, 1991 e 2000 Idade Variao em 1991 e 2000 (em %) 15 19 0.0748 0.0938 +25,4 20 24 0.1450 0.1356 -6,5 25 29 0.1357 0.1145 -15,6 30 34 0.0943 0.0748 -20,7 35 39 0.0561 0.0404 -28,0 40 44 0.0254 0.0134 -47,2 45 59 0.0059 0.0022 -62,7 Fonte: IBGE Censos Demogrficos de 1991 e 2000. 1991 2000

Pode-se verificar um aumento em todas as grandes regies, com destaque no Sudeste, como mostra a tabela abaixo. O aumento foi maior na rea urbana, entre as jovens negras e de poder aquisitivo mais baixo.

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Taxa de Fecundidade de Mulheres de 15 a 19 Anos. Brasil e Grandes Regies - 1991 e 2000 Brasil e Grandes Regies Brasil N NE C-O SE S 1991 0.0748 0.1248 0.0871 0.0908 0.0600 0.0669 2000 0.0938 0.1482 0.1082 0.1095 0.0773 0.0833 Aumento (em %) 25,4 18,7 24,2 20,6 28,8 24,5

Fonte: IBGE Censos Demogrficos de 1991 e 2000.

Se considerarmos, no entanto, o aumento do nmero de abortos como um indicativo de acrscimo no ndice de gravidezes, um documento disponibilizado pela Casa da Mulher registra que nos anos de 1999 e 2000, no quesito curetagem ps-aborto, houve aumento do nmero de casos em adolescentes de 10 a 14 anos, enquanto que na faixa de 15 a 19 houve diminuio (em 1999 houve 46 casos na faixa de 10 a 14 anos, em 2000, 54; na faixa de 15 a 19 anos, em 1999 houve 777 casos, em 2000, 682 casos de curetagem ps-aborto no municpio de Belm), fonte SIH/SUS. Dados recolhidos em outro sistema de informao, o Sistema de Gerenciamento da Unidade Bsica (Sigab), revelam que na Casa da Mulher, no perodo de fevereiro de 2002 a maro de 2003, houve 31 atendimentos a gestantes de 10 a 14 anos e 110, na idade de 15 a 19 anos. Como se trata de um servio que tem, praticamente, um ano de funcionamento, esses dados no permitem a comparao ano a ano para observar o aumento ou diminuio da taxa das gestantes de 10 a 14 anos, atendidas na instituio. preciso levar em considerao ainda que as informaes sobre aborto so subnotificadas. Dada a ilegalidade do procedimento, muitos profissionais de sade podem no registrar adequadamente o motivo de

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internao das jovens. Alm disso, nem todos os casos chegam at o servio pblico.

Fatores que contribuem para o aumento da gravidez na adolescncia

So muitos os estudos que atribuem ao crescimento da gravidez na adolescncia um conjunto de fatores que teria provocado mudanas importantes no comportamento sexual e social da populao jovem: antecipao da menarca, condies socioeconmicas resultantes do processo de migrao/urbanizao, menor controle das famlias sobre os adolescentes, intensa explorao da sexualidade pela mdia (Costa, 2002). Outros fatores sempre mencionados como argumentos explicativos ou causais da gravidez extempornea so os relacionados ao nvel de renda e escolaridade, alm do enfraquecimento da relao entre a vida reprodutiva e o casamento. Estes mesmos argumentos foram reproduzidos pela maioria dos/as entrevistados/as, com particular destaque para o papel da mdia como um importante estmulo para o despertar da sexualidade precoce. A falta de estudos associada ineficincia do ensino so lembrados como reforadores da sexualidade precoce. Para alguns, os estabelecimentos de ensino tm um papel muito importante no processo de socializao e de informao, mas no atuam satisfatoriamente. Em seu depoimento, o Dr. Jefferson Drezett (So Paulo) enftico ao argumentar que a escolaridade desempenha um papel central na maneira como os jovens iro conduzir sua vida:
A questo da escolaridade uma delas. Quanto maior o nmero de anos de estudo, menores as taxas de gravidez entre os adolescentes, maior o uso do preservativo e possivelmente menor a exposio s DSTs, ao HIV e ao abortamento, inclusive em condies de risco. Ento a gente percebe que a escolaridade um desses fatores. E a escolaridade, na verdade, pode ser expresso de uma srie de outros indicadores sociais. A escolaridade, vamos falar de renda,

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possivelmente a gente vai ter mais, quase sempre essa associao de baixa escolaridade com baixa renda. De uma maneira geral, a gente poderia colocar escolaridade como um fator objetivo e a gente tem pesquisa aos montes demonstrando isso. As escolas aceitam que a gente d palestras sobre preveno e Aids, mas no admitem que disponibilizemos camisinhas ou contracepo de emergncia nesses espaos... acham que a moada vai sair transando alucinadamente... Isso lidar de maneira irresponsvel com os jovens e sua capacidade de discernimento... da a gravidez acontecendo (...) (Dr. V.C.B. Adolescentro, Braslia)

Existe um consenso de que os jovens da sociedade contempornea tm muito mais acesso s informaes sobre sexualidade do que os jovens de geraes anteriores. comum encontrar meninos e jovens rapazes com camisinha no bolso (em muitos casos, mais como uma maneira de reafirmar sua masculinidade do que propriamente como uma atitude de autocuidado). E quando inquiridos, muitos deles, meninas e meninos, sabem nomear pelo menos dois mtodos contraceptivos. Ainda assim a gravidez ocorre. Por isso mesmo alguns entrevistados manifestaram preocupao com a recorrncia da segunda gravidez em curto espao de tempo:
A gente j pensou em falta de orientao, mas a gente percebe, assim, que tem meninas que passam por aqui, que tm toda a orientao, que so encaminhadas para grupos de adolescentes e retornam com uma segunda gravidez. Ento, agora, a gente acaba levando pro lado que adolescente, e aquela coisa de Comigo no vai acontecer. (...) Como que a gente vai passar, chegar, levar, mostrar, falar Olha, esses so os mtodos contraceptivos, voc tem que usar camisinha, porque se no voc pode pegar Aids? Ento, a gente est revendo como vai ser feita essa orientao para essa menina, e que, apesar de ela participar de vrios grupos, fora e dentro da Unidade, ela retorna com uma segunda gravidez. (S., Casa da Menina-Me, So Paulo)

Se os estmulos oferecidos pela mdia, e tambm a mudana nos costumes e valores, tm favorecido a precocidade da vida sexual, o mesmo no tem acontecido com relao orientao para uma vida sexual saudvel e para a contracepo. Na maioria dos programas televisivos, jovens e adultos aparecem ainda mantendo relaes sexuais sem

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nenhuma preocupao com formas de preveno de DSTs/Aids ou gravidez. De outra parte, a despeito de um discurso alarmista sobre os nmeros de jovens grvidas, h ainda muitos pruridos quando se trata de prescrever mtodos contraceptivos para as jovens. como se a sexualidade nessa fase da vida estivesse desatrelada da reproduo, quando, de fato, a reproduo e o exerccio da sexualidade deveriam ser sempre atos planejados e desejados. Todos os entrevistados so unnimes em afirmar que preciso investir na educao sexual e na orientao dos jovens sobre a vida sexual e reprodutiva, mas apontam a dificuldade do sistema de sade e da educao em contemplar as jovens como parte integrante de polticas de contracepo. Afirmam observar em sua prtica cotidiana o receio de profissionais de sade em prescrever certos mtodos contraceptivos, sobretudo para adolescentes menores de idade, associado falta de disponibilidade de mtodos alternativos plula anticoncepcional e falta de maturidade das jovens para administrar a contracepo de forma adequada. Outro ponto fundamental destacado nos depoimentos refere-se dificuldade das jovens em negociar o uso do preservativo com seus parceiros, que muitas vezes no o percebem como um mtodo de dupla barreira, sendo mais associado preveno de DSTs e Aids.
Porque inclusive, no Nordeste, existe muito o machismo. Ele impera muito e a questo da camisinha difcil as meninas terem fora para que eles usem a camisinha. Dizem sempre que falta de confiana, voc no acredita, acha que estou com outra. Jogam muito isso pras meninas, elas ficam muito... (S.M. ONG Casa MeninaMulher, Recife, PE).

A subservincia feminina tambm foi apontada como um fator propiciador para uma gravidez na faixa dos 10 a 14 anos. As meninas, alm de no terem conhecimento e poder sobre o prprio corpo, recebem informaes que atribuem s mulheres papis pouco propositivos para o

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alcance de sua cidadania. Sendo assim, estar grvida seria uma forma de receber e doar sentimentos positivos:
... A gente via tambm que a prpria gravidez era uma maneira de ela doar carinho, de ela se sentir importante e de ela aparecer como pessoa (I.D.V. Representante do Moprom, Belm). um projeto pra elas engravidarem. De repente, pensam que j engravidando se tornam mulher ou o parceiro vai querer assumir uma famlia, s vezes querer sair de casa, o ambiente que vivem, com pai, padrasto, me. Pelo o que eu converso com elas, eu acho que por a (R. de C. Prosad/Cisam, Recife). H um predomnio de gravidez entre as jovens da classe baixa. Talvez pela falta de informao, falta de controle dos pais, que no tm condies de acompanhar os filhos, de estar mais prximos no dia-a-dia. H tambm situaes em que as meninas querem engravidar para sair de casa... (Dr. J.E., Centro de Sade Santa Marta, Porto Alegre)

As

adolescentes

so,

em

alguns

casos,

estimuladas

se

relacionarem com homens mais maduros, com o propsito de se casarem ou ao menos manter um relacionamento estvel, que minimize as carncias econmicas da famlia. Essa explorao sexual pode ocorrer de maneira discreta, quando a famlia aceita o relacionamento da jovem com um homem muitas vezes mais velho. Noutros casos, as meninas so levadas prostituio, e em muitos casos acabam vivendo temporariamente ou no nas ruas, como descreve a psicloga de uma associao de meninos e meninas de rua, em So Paulo:
So famlias que esto desempregadas e moram em condies totalmente inadequadas. H uma grande desorganizao no ambiente familiar, as relaes muitas vezes... os filhos passam a ser cuidadores dos pais, uma inverso de papis. Muitas crianas ou adolescentes comeam como pedintes. Muitos deles no vo direto para a rua, mas possuam um histrico de vender balas, pedir na rua. Ento, algo para prover a famlia. Alguns pais no possuem escolarizao, nem conhecimento do desenvolvimento da criana, exigem delas uma compreenso das coisas e um comportamento de adulto. Muitas crianas que freqentam aqui j tiveram contato com a escola, mas chega um momento que ela no acompanha, tem alguma dificuldade de aprendizagem ou pela prpria situao de idas e vindas da rua para casa acabam perdendo o ano. Freqentaram a escola, mas no conseguiram se alfabetizar.

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H uma significativa necessidade de encontrar explicaes para o crescimento da gravidez na adolescncia. O fato de a populao jovem ser a maior de todos os tempos, e de boa parte dela estar inserida nos segmentos social e economicamente mais vulnerveis, faz com que a gravidez se torne, nesse caso, uma preocupao poltica. A responsvel pela rea Temtica para a Adolescncia da Secretaria de Sade de So Paulo e pesquisadora do tema atribui falta de alternativas para as jovens uma das principais causas da gravidez na adolescncia. As jovens de classes mais favorecidas, com perspectivas de estudo, de carreira, trabalho e lazer tenderiam, em sua opinio, a estar menos vulnerveis que as demais jovens. Mas alerta para o fato de que no se trata de um problema exclusivo para o campo da sade e sim uma questo que deve ser enfrentada por toda a sociedade:
(...) o que a gente v muito na literatura crtica que as principais chamadas causas da gravidez na adolescncia no so causas exclusivas, ou que d para imaginar uma ao exclusiva da rea de sade. Muito pelo contrrio. Esto muito associadas baixa escolaridade, ausncia de outra modalidade de projeto de vida, ausncia de constituio de um projeto de vida mais tpica das classes mdias, que o de imaginar a adolescncia como um perodo de formao, de qualificao profissional. A literatura mais tradicional vem enfatizar exatamente o contrrio. A coisa da falta de informao, ou enfatiza muito as causas psicolgicas, assim ah! como essas meninas vm de famlias desestruturadas, da comeam um bando de viagens psicolgicas para atribuir gravidez como um projeto. Ou para a questo moral, ah! o comportamento sexual que descambou. Eu sempre acho muito difcil imaginar uma ao exclusiva da rea de sade, porque na verdade a nossa capacidade de influenciar mesmo na questo da informao muito mais limitada. Certamente a ao da educao muito mais poderosa do que a nossa [sade]. Pensar projetos de vida para adolescentes e jovens uma questo para a sociedade como um todo, essa uma dificuldade que a gente encontra, nessa experincia do governo. A gente consegue fazer uma avaliao mais crtica, mas a gente no consegue articular isso dentro do governo, quer dizer, no h um consenso governamental ainda de que h uma necessidade de polticas para a juventude, de qual o sentido dessas polticas, de que no so polticas de cultura pura e simplesmente, mas que exatamente tentar construir alternativas para a vida desse grupo populacional. (G.C., rea Temtica do Adolescente, So Paulo)

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Perfil das adolescentes de 10 a 14 anos grvidas

Quanto ao perfil socioeconmico e cultural das adolescentes que engravidam nessa faixa etria, segundo todos os entrevistados, elas pertencem ao segmento de baixa renda. Nas regies Norte e Nordeste, engravidar cedo seria uma caracterstica cultural, no meio em que vivem. Em Belm, muitas das jovens de 10 a 14 anos grvidas so oriundas do interior do estado. Segundo a informante Neila Maria, o fenmeno da gravidez em meninas mais novas mais comum no interior porque no restam muitas alternativas de lazer, cultura e educao nessas localidades, a no ser ter filhos. E vai mais adiante:
(...) Aqui a gente atribui primeiro pobreza e misria, falta de perspectiva de vida, no vo bem na escola, pois quase impossvel ir bem na escola sem material escolar. Ela vai para a escola e no tem um livro para ler, no tem material para estudar... no tem alimentao. Quando chega em casa, ela vai ver televiso, assistir todas as novelas (...) depois, o perfil da gravidez na televiso, da adolescncia, um perfil muito romntico... (N.M. Representante da Fundao Santa Casa de Misericrdia).

Nas demais capitais pesquisadas, o perfil das jovens grvidas tambm descrito da mesma maneira, como pertencentes camada mais pobre da populao. Para muitos, elas integram famlias definidas por alguns entrevistados como desestruturadas, quer dizer, famlias com problemas de alcoolismo, desemprego, violncia domstica e freqentemente ausncia da presena paterna:
. Famlia desestruturada, a me tem muitos filhos de pais diferentes, no tem vnculo afetivo, voc percebe que no tem muito vnculo afetivo... entre os filhos, isso. (Casa da Menina-Me, So Paulo) um perfil de muito abandono. Uma tristeza, so meninas em situao muito precria, muito pobres, muito carentes de tudo. Em geral as famlias so muito carentes e desestruturadas. (Dra. E.M.R. Delegacia de Polcia para a Criana e Adolescente do Rio Grande do Sul, Porto Alegre)

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nesse perfil de famlia que a vulnerabilidade situao de violncia se faz mais presente, mas no uma situao exclusiva. Muitas jovens so vtimas de abuso sexual por pais ou padrastos empregados, que no cotidiano procuram atuar como pais responsveis e no necessariamente com problemas de alcoolismo, desemprego etc.

Perfil dos parceiros das jovens grvidas

Infelizmente no foi possvel obter informaes concretas sobre o perfil dos parceiros das meninas de 10 a 14 anos, como j descrevemos anteriormente. Contudo, segundo os depoimentos, os relacionamentos das adolescentes variam, desde jovens com diferena de idade em torno de 4 a 5 anos, at homens bem mais velhos. Socorro Malafaia (ONG Casa Menina-Mulher) argumenta que a maturidade no sexo masculino acontece bem mais tarde, da a existncia de uma diferena de idade de, segundo ela, mais de quatro anos. Um outro aspecto trazido por vrios informantes a pseudo-sensao de segurana que os homens muito mais velhos representam para as jovens. As meninas, em sua maioria vivendo em condies de desalento, buscam nesses relacionamentos proteo, alm do status de ter um companheiro, de no se mostrar mais dependente da famlia, de se apresentar como uma pessoa independente diante da comunidade e dos pares. Os/as entrevistados/as atuam sobretudo com populaes de baixa renda, principais usurios dos servios pblicos de sade e educao, porm foi observado que devido defasagem econmica, a populao de classe mdia tambm tem recorrido aos servios pblicos. Com relao gravidez nesse segmento social, foi observado que, geralmente, os parceiros so da mesma idade, enquanto as meninas de classe mais pobre se relacionam com homens mais velhos.

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Elas so muito estimuladas pelas prprias mes para ter sexo e arrumar um homem bom. Na realidade isso, encargo social e econmico dessas mes, elas esto loucas para se livrar (...) elas so quase que empurradas pelas mes para transferir para um homem a responsabilidade da alimentao, do vestir. Ento tudo isso uma questo social mesmo (Representante do servio de Sade do Recife). Muitas meninas ficam grvidas por causa da explorao sexual. Podem ser homens mais velhos, o que predomina, mas h caso de parceiros adolescentes. Agora, 90% no fruto de vnculo. Os pais procuram a delegacia porque acham que a menina foi vtima de seduo. (Dra. E.M.R. Delegacia de Polcia para a Criana e Adolescente do Rio Grande do Sul, Porto Alegre) Existe muito dentro da comunidade a idia de que, com 13, 14 anos, j est na idade de arrumar um velho para lhe manter. Isso colocado pelas prprias mes: eu no consigo mais no, ficar sustentando um bocado de moa dentro de casa (S.M. ONG Casa Menina-Mulher, Recife). A perspectiva dela [adolescente de baixa renda] arranjar um casamento, um homem que a sustente, mesmo que esse homem no tenha nada para sustentar... a prpria famlia tem esse costume, essa cultura, ento quando d 14 anos, essa menina est se aproximando de um que lhe passa segurana tambm fisicamente, at como proteo porque a famlia no passa mais isso (M.G. Secretaria de Cidadania e Polticas Sociais, Recife).

Como no h um procedimento sistemtico para obter informaes sobre o parceiro, no caso de servios de sade, as informaes esto baseadas na observao cotidiana. Alguns relatos contradizem outros. Assim, o perfil dos parceiros composto por jovens rapazes, quase da mesma idade das grvidas. So namorados at o contrrio, os parceiros podem ser jovens ou mais velhos, mas fruto de relaes instveis, sem vnculo afetivo. Os depoimentos registram que a gravidez das adolescentes mais jovens em geral fruto de abuso sexual, sobretudo nos servios de ateno violncia contra mulher:
A experincia que a gente tem aqui que tem muitos menininhos engravidando meninas nessa faixa de idade. Agora, a gente no pode perder de vista a questo do abuso sexual. Nessa faixa mais freqente... (A.C.P. Representante da Casa da Mulher, Belm).

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Da minha experincia a gente tinha a preocupao dos casos de meninas grvidas muito jovens so casos de famlias desestruturadas. Muitas dessas meninas no ficam grvidas do abusador, mas na histria de vida delas aparece a situao de abuso. (V., Casa Abrigo, Braslia) (...) Eu acho que quando na questo da mesma idade, o parceiro acaba vindo junto, h um envolvimento maior, afetivo. diferente, no caracteriza uma seduo, voc vai ver os dois no mesmo ritmo de desenvolvimento, ento isso interessante. O menino, ele acompanha a menina, a gente v isso aqui. Eu nem digo 12, 13, 14, mas quando a menina tem 15 e ele 16, vm os dois juntos aqui na maternidade. Agora, de 10 a 14 anos, como a gente tem atendido, mais na questo da violncia, sempre um adulto e na maioria das vezes um adulto que faz parte da famlia e que por isso mesmo ele vai ter escondida a sua participao, vai ser protegido (T.S. Uma das representantes da Fundao Santa Casa de Misericrdia, Belm).

Mais adiante, a relao da gravidez com situaes de violncia, no caso, abuso sexual, ser melhor explorada. Porm, os depoimentos acima j oferecem pistas sobre essa associao e reforam a necessidade de pesquisas mais aprofundadas que possam mensurar o ndice de abuso sexual, o contexto em que ocorre e a capacidade e disponibilidade de servios pblicos de atender s crianas e adolescentes vtimas dessa violncia.

A gravidez em que situao ocorreu

Ainda que no haja consenso, muito menos informaes concretas, boa parte dos depoimentos descrevem a gravidez na adolescncia menos como uma ocorrncia de uma relao de namoro e mais como uma relao marcada pela assimetria das relaes de gnero. Socorro Malafaia, por exemplo, aponta que muitos desses parceiros requerem das jovens uma prova de amor, alm de terem maior poder de convencimento do que as meninas, mantendo uma relao assimtrica e desigual. Para o representante do servio de sade do Recife, meninas nessa idade no tm maturidade suficiente para o jogo da seduo; Elas ainda no teriam o

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interesse pelo sexo, sendo comum a ocorrncia da coao, processo caracterizado mais pela explorao do que pela seduo:
Normalmente, no sei se so iludidas ou seduzidas. Eu acho que so seduzidas, porque elas se abrem bastante no decorrer do prnatal... Normalmente eles engravidam e vo embora, dizem que o filho no deles (...). Eu acho justamente que seduo porque nela tem aquela questo de promessa, de provar que me ama e que o amor... (R.C. Prosad/Cisam, Recife). H o consentimento delas, mas no uma questo da paixo. questo de ficar e exercer a sexualidade e a acontece a gravidez. Tanto que elas no ficam com os homens, ficam com as famlias, com as mes (...). A adolescente imagina que, engravidando, ela ser mais aceita, mais respeitada, mas na verdade no isso que acontece. Dessa forma, a auto-estima cai novamente, repete a gravidez como se fosse uma sada de aceitao. Ou tem a idia assim de que ter a relao e dessa vez no ir engravidar, mesmo na segunda vez. (I.P.G. Hospital Dr. Arthur Ribeiro de Saboya, So Paulo)

Confirmada a gravidez, comum elas serem levadas a termo. Alm do preconceito existente quanto prtica do aborto, meninas desse grupo etrio desconhecem as possveis maneiras de se provocar o aborto. Para Socorro Malafaia, a busca por essa prtica mais comum em garotas com 17, 18 anos, pois geralmente elas tm maior conhecimento a respeito e autonomia para procurar os servios disponveis e/ou so induzidas pelos pais ou namorado interrupo da gravidez.

Adolescncia e Contracepo
O posicionamento dos/das entrevistados/as diante do uso de mtodos contraceptivos por adolescentes favorvel, sobretudo o uso do condom como mtodo de dupla barreira na preveno da contaminao de DSTs/Aids e como contraceptivo. Contudo, so vrios os obstculos quando o assunto uma poltica de planejamento familiar para adolescentes. A comear pela prpria terminologia, como bem apontam a

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assistente social Irotilde Gonalves Pereira, do Hospital Dr. Arthur Ribeiro de Saboya, e o Dr. Jefferson Drezzett, ambos de So Paulo:
o planejamento familiar. Como uma adolescente vai fazer um planejamento familiar se ela no tem famlia? O conceito no coaduna que planejamento familiar a adolescente pode ser envolvida. Isso no envolve ou sensibiliza uma adolescente de procurar, na verdade, s as mulheres que possuem vrios filhos procuram porque tm famlia para planejar. Assim, acredito que o conceito teria que ser mudado, ser feita alguma coisa para chamar a ateno da adolescente para sensibiliz-la para esse esclarecimento que necessitar.. (...) Ambulatrio de panejamento familiar para adolescente no igual a ambulatrio de planejamento familiar para adulto. Adolescente no faz planejamento familiar, voc tem muito mais que falar da sexualidade dele do que de planejamento familiar. Eu tenho uma impresso muito forte de que quanto melhores os indicadores acompanhados tambm de cidadania, as situaes so melhores (...).

Essa mesma ponderao em relao terminologia planejamento familiar foi apresentada por Neila Maria, da Santa Casa de Belm. Para ela, o nome desse programa deveria ser modificado para anticoncepo na adolescncia, uma vez que esse pblico no est interessado em planejar famlia, mas sim em transar com segurana.
Porque voc pensar que uma menina de 15 anos vai planejar famlia brincadeira. Ela no tem famlia para planejar. Ela tem um menino com quem ela fica, ela vai planejar o qu? Ento, uma coisa meio aberrante voc pretender que ela v ao ambulatrio de planejamento familiar (...). Essa histria de querer agradar a igreja, eu entendo isso no comeo, para poder introduzir os mtodos anticoncepcionais no Brasil, mas j se foram 20 anos e no se mudou esse nome ou se criou uma coisa paralela para atender s pessoas que no querem fazer famlia, querem transar com segurana (N.M. Representante da Fundao Santa Casa de Misericrdia).

A representante da Casa da Mulher (Belm), Ana Cristina Pinheiro, ressalta que, quando o termo do planejamento familiar foi criado, no se falava em gestao de meninas com 10 anos de idade, e que, antigamente, o programa era voltado para o procedimento da laqueadura tubria.

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Mesmo considerando que as adolescentes no tm famlia para criar, a informante defende que esse servio pode contemplar esse pblico:
Ento, planejamento familiar, se for pensar a adolescente, ela no tem famlia, no vai planejar. Mas eu acho que ela pode planejar a vida que ela quer mais tarde. No especificamente a famlia, esse um termo que tem que ser visto de forma mais abrangente (A.C.P. Representante da Casa da Mulher).

Outro obstculo a idia de que as jovens so indisciplinadas em relao ao uso de contraceptivos orais, por exemplo, alm da dificuldade de acesso ao medicamento, que nem sempre est disponvel nos servios de sade. Pensando nisso, a mdica ginecologista, que atua na Casa Abrigo de Braslia, recomenda o uso de contraceptivos injetveis:
Pois , e a aparece uma dificuldade, que prescrever o mtodo por causa da indisciplina. Eu, como mdica, acho que o melhor o anticoncepcional injetvel... porque camisinha usam s vezes... e em muitos casos a iniciativa de usar a camisinha dos meninos...

Por outro lado, Rita de Cssia (Recife), que est inserida no campo da sade, faz ressalvas aos mtodos hormonais por serem contraindicados em fase de crescimento. No entanto, apesar de considerar os riscos na utilizao de medicamentos, prevalece o discurso de que melhor fazer uso desses do que deix-las vulnerveis a uma gravidez no planejada. Enquanto Ana Cristina Pinheiro, da Casa da Mulher, de Belm, salienta que no se deve mexer na questo hormonal dos adolescentes, defendendo o uso do preservativo tanto para evitar a gravidez como para se prevenir das DST/Aids, a mdica Nelia Maria, do Hospital Santa Casa de Misericrdia (que dispe de servio de aborto legal), no considera problemtica a prescrio de uma plula de baixa dosagem para as adolescentes. E acrescenta:
As pessoas se preocupam muito, ah! mas a menina vai comear a usar a plula desde novinha? Ora, meu amor, qual o mal que a plula vai fazer que a gravidez no faz? A plula vai ter aquela dosezinha de hormnio pequenininha. Na gravidez, ela vai ter uma lavagem hormonal que acabou com seu desenvolvimento fsico. Dali ela no

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cresce mesmo, no vai desenvolver mais nada. Ento, para mim, nada pior do que uma gravidez na adolescncia. Nada, nenhuma complicao que um mtodo anticoncepcional possa trazer vai ser pior do que uma gravidez na adolescncia. Ento, temos que utilizar mtodos sim... (N.M. Representante da Fundao Santa Casa de Misericrdia).

Outro aspecto, apontado pelo Dr. Jefferson Drezzett (So Paulo), refere-se contradio das polticas pblicas de preveno e de educao sexual para os jovens. Segundo ele, de um lado oferecem informao e estimulam a preveno e o autocuidado; de outro, no garantem acesso e disponibilidade dos mtodos contraceptivos e da contracepo de emergncia a esses mesmos jovens. O uso do preservativo (condom masculino) apontado como o melhor mtodo, de fcil acesso e eficaz, porm, como j observamos anteriormente, os/as entrevistados/as ponderam a dificuldade das jovens na negociao do uso do condom com seus parceiros. Cabe destacar, tambm, a dificuldade e os receios dos prprios rapazes em fazer uso do condom. Preocupada com a incluso do sexo masculino no campo da sade sexual e reprodutiva, Iolanda Deise, do Moprom (Belm), observa que recentemente viu um cartaz com a seguinte mensagem: Me, o filho no s seu, do Estado tambm. A partir da leitura dessa frase, conta que comeou a pensar e a questionar o lugar do pai no exerccio do cuidado e seu papel na reproduo, que nesse cartaz substitudo pelo Estado. No trabalho desenvolvido com as meninas e adolescentes da ONG Casa Menina-Mulher, de Recife, h a preocupao de se realizarem discusses e palestras peridicas sobre sade sexual e reprodutiva e sobre a questo do mtodo contraceptivo. A instituio tem um convnio com um hospital pblico localizado prximo sede, no qual as garotas so cadastradas e tm acesso ao recebimento do preservativo masculino e a possibilidade de tomar injeo, alm de poderem recorrer a servios de sade, como, por exemplo, a ginecologia. Em Porto Alegre, tanto o Hospital Materno Infantil Presidente Vargas como o Centro de Sade

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Santa Marta oferecem orientao e disponibilizam mtodos contraceptivos, particularmente a camisinha e a plula anticoncepcional. No caso do HMIPV, existe o Paiga, um programa especfico para adolescentes de at 17 anos que buscam o servio de sade para o pr-natal. O programa acompanha as meninas desde o pr-natal at o primeiro ano de vida do beb. Nesse perodo realizado um trabalho de orientao para evitar uma segunda gravidez sem planejamento. Esta no , infelizmente, a regra nos hospitais e maternidades pblicas, como bem exemplifica o depoimento abaixo:
Na verdade, tem uma proposta de fazermos. Isso seria fundamental, a existncia de um aconselhamento ou uma conversa com as adolescentes, mas esbarra na questo de recursos humanos. Estamos com a equipe reduzida e em maro vai haver novo concurso, ento esperamos desenvolver uma equipe para a realizao desse trabalho. Isso deveria ser um programa, tanto para as mulheres como para os homens. Eu atendo a maternidade, tento conversar com as mes adolescentes, mas deveria ser mais efetivo e esbarra na questo de recursos humanos. Inclusive para os pais, pois d a impresso de que as mulheres engravidam sozinhas, ento o envolvimento do marido importante. (I.P.G., do Hospital Dr. Arthur Ribeiro de Saboya, de So Paulo)

Em relao contracepo de emergncia, observou-se haver ainda desinformao e falta de clareza sobre os procedimentos a serem adotados. Entre os profissionais de sade entrevistados, todos conhecem o medicamento, mas poucos sabiam exatamente sobre os procedimentos adotados pelo servio para a prescrio. Nos servios de ateno s vtimas de violncia, sobretudo nas ONGs, no h disponibilidade do medicamento, com exceo da Casa Abrigo e daquelas que integradas a alguma rede de apoio. Em Belm, o representante da Casa da Mulher considera complicado trabalhar nos servios da rede municipal com a contracepo de emergncia sem haver um trabalho anterior de educao em sade:
(...) Qual o meu receio? que se eu no tenho uma menina que esteja conscientizada, ela vai usar a contracepo de emergncia como contracepo e a, daqui a alguns anos, eu vou ter mulheres

esto

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com 25 anos na menopausa (A.C.P. Representante da Casa da Mulher).

Segundo ela, a soluo ser reunir representantes da sociedade civil, do Conselho Regional de Medicina e da Sociedade Paraense de Obstetrcia numa mesa de discusso para ento decidir sobre como proceder com a medicao que j chegou Casa para ser distribuda na rede municipal de sade. J os profissionais do setor do Prosad/Cisam tm participado de reunies promovidas por uma ONG de Recife sobre a utilizao da contracepo de emergncia. Apesar de discutirem a possibilidade, o corpo tcnico ainda no comeou a repassar as informaes sobre o mtodo para os pacientes, nem realizaram a divulgao de que o Prosad o est disponibilizando para o pblico. Na verdade, h ainda muito receio de que, uma vez disponibilizada a contracepo de emergncia nos servios pblicos, as jovens passariam a fazer uso do medicamento indiscriminadamente. O Dr. Valdi Craveiro Bezzera, do Adolescentro, de Braslia, tem sido enftico em suas intervenes em escolas e outras instituies, defendendo a divulgao e orientao para o uso da contracepo de emergncia como uma alternativa para as adolescentes evitarem uma gravidez que no est planejada. Mas suas colocaes encontram forte resistncia tanto na sociedade civil como entre os servios de sade e de educao que vem a concepo de emergncia como mtodo abortivo e de estmulo ao exerccio precoce da sexualidade dos adolescentes.

Gravidez e violncia sexual

A violncia contra a mulher definida em muitos estudos como decorrncia da relao de foras que transforma as diferenas entre os sexos em desigualdade (Saffiotti, 2002, 1999; Gregori, 1992; Suarz & Bandeira, 2002). A relao desigual entre os sexos adquire diferentes

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configuraes quando acrescida de outras desigualdades: social, cultural, racial, etria. Uma das formas mais contundentes de violncia contra a mulher tem sido a violncia sexual (assdio sexual, estupro, trfico e prostituio forada, mutilao genital, entre outras), que atinge mulheres jovens e adultas. Como foi apontado no incio deste Relatrio, a hiptese norteadora do estudo desenvolvido pela ECOS foi investigar se a gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos estaria relacionada a situaes de violncia sexual. Os resultados obtidos pelos depoimentos e por estudos recentes, como o de Teresinha de J.N.M. da Costa (2002) e o de Alberto Mantovani Abeche (2002), demonstram que as jovens esto se relacionando sexualmente cada vez mais cedo e seus parceiros so, em alguns casos, rapazes da mesma idade e, em outros, mais velhos, com quem elas estabelecem ou no uma relao de vnculo que pode ser mais ou menos estvel. Os entrevistados argumentam que o relacionamento sexual ou mesmo a gravidez precoce no podem ser simplesmente associados mera falta de informao dos jovens. As circunstncias so mais complexas e vo desde a iniciao precoce da vida sexual, desejo de engravidar, pouco ou difcil acesso a mtodos contraceptivos, at falta de informao, entre outros fatores. Alm disso, deve-se levar em conta o contexto sociocultural dos jovens, ou seja, no se pode tratar como sendo igual um evento relacionado a vivncias distintas, que interferem nas possibilidades concretas de escolha e formulao de projetos de vida (Costa, 2002). Contudo, a hiptese norteadora da pesquisa a gravidez na faixa etria de 10 a 14 anos est muito mais relacionada a situaes de violncia do que em outras faixas etrias no foi negada. H depoimentos contundentes afirmando que muitas adolescentes menores de 15 anos engravidam em circunstncias de abuso e violncia sexual. Essa gravidez torna-se ironicamente muitas vezes a primeira oportunidade da denncia. Muitas dessas jovens foram vtimas de abuso sexual h mais tempo do que gostaramos de acreditar.

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Sabe-se que as desigualdades entre homens e mulheres, valores e costumes culturais tendem a reforar a concepo de que o homem tem o direito de manter relaes sexuais com a mulher sem considerar o seu consentimento e respeito a uma deciso contrria. No caso das adolescentes, essa assimetria na relao tende a ser agravada pela falta de autonomia e de conhecimento, em funo da idade, para decidir como e quando manter relaes sexuais. Se as mulheres adultas so vulnerveis a maus-tratos, mais ainda o so as adolescentes e as meninas. Segundo o Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade (2002), organizado pela Organizao Mundial da Sade (OMS), dados disponveis para vrios pases indicam que uma em cada quatro mulheres notifica a violncia sexual por parte de um parceiro ntimo, e que um tero das adolescentes falam de iniciao sexual forada. Muitas so foradas a se prostituir, ou so submetidas violncia em outros espaos de convivncia (p. 18). Se considerarmos que esses dados so em muitos pases subnotificados e que no caso das adolescentes a denncia nem sempre ocorre, a realidade torna-se ainda mais preocupante, considerando que a violncia sexual tem profundo impacto sobre a sade fsica e mental das vtimas (Drezett, 2000). Apesar de nossa busca por dados atualizados e sistematizados nas cinco capitais no ter apresentado resultados consistentes pela inexistncia de fontes disponveis de informao, todos os entrevistados relataram conhecer pelo menos um caso de adolescente menor de 15 anos, grvida ou no, vtima de abuso sexual:
No ambulatrio de DST apareceu uma menina de 10 ou 11 anos, estudante da 6 srie. A me auxiliar de enfermagem. A menina estava com DSTs e 36 semanas de gestao. O beb era do pai da menina, j estava correndo a denncia (sic)... Abusava da filha desde os 3 anos de idade. A me trabalhava a noite... e o pai dizia para a menina que qualquer coisa ela deveria dizer que era de um namorado e se falasse a verdade ele a mataria. A menina no queria o beb de nenhuma maneira. Ele foi ento encaminhado para adoo. O papai queria visitar a filha no hospital... Durante a audincia com o juiz, que se decidiu favorvel adoo, a menina perguntou: Doutor,

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agora t livre dessa coisa... (Dra. J. Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, Porto Alegre) (grifo nosso). Tivemos tambm um caso de uma menina de 12 anos de idade e 3 meses de gestao, suposta vtima de estupro na escola. Os pais trouxeram a menina para participar do nosso Programa. O pai quis assistir a reunio de todo jeito para ver se era adequado para a filha... . Depois da reunio ele veio e disse que ia deixar a filha participar. A expliquei que seria toda semana e que eles tinham que participar tambm de algumas reunies. O cara topou. Nas sesses individuais com a menina, comecei a perceber que tinha alguma coisa estranha e a histria do estupro na escola [um rapaz teria invadido a escola e a violentado] no batia. Logo descobrimos que a menina era abusada pelo pai desde os quatro anos de idade. O pai era caminhoneiro. A me havia abandonado os filhos. O filho mais novo, na ocasio, tinha um ano de idade. O pai casou-se novamente, mas os abusos continuaram sem que a madrasta percebesse. Aos oito anos de idade o pai tem a primeira relao com a filha. Ela conta que ele a ameaava com uma faca, entrava no quarto nu, subia na cama, tudo na presena do filho mais novo. A madrasta alega que nunca viu nada! Foi feita a denncia e o pai foi preso. Ao ser preso, tinha uma faca na bolsa e ameaou matar a menina. Disse que ia querer o filho. A madrasta assumiu o beb e soube-se que anos depois a adolescente se casou. (Dra. G. Hospital Materno-Infantil Presidente Vargas, Porto Alegre) Atendemos uma menina que foi abusada durante nove anos pelo pai. O caso foi arquivado porque o pai sumiu. Em 1999 ela volta a procurar o CERCA, pois estava sendo espancada pela me. Um cara de 40 anos a seduziu e a engravidou. Ela teve gmeos, mas morreu aps o parto. Outro caso foi o de um vizinho que fornecia alimentos para uma famlia. A menina, de 5 anos, era enviada pela me para pegar os alimentos. O vizinho abusava da menina. No depoimento, a menina acreditava que era casada com ele: Ah, ele comprava bolacha de morango e depois a gente brincava na cama... (Psicloga do CERCA, So Paulo)

A delegada Dra. Selma, da Delegacia Especial de Proteo Criana e ao Adolescente de Braslia, conta que um pai teve cinco filhos com a filha biolgica; ou a histria de uma menina abusada desde os oito anos de idade pelo pai que engravidou aos 12 anos. Depoimento semelhante foi dado por Maria das Graas Cabral, relembrando o perodo em que trabalhou na Diretoria de Polcia da Criana e do Adolescente (DPCA), no Recife, e as muitas denncias de estupro, especialmente com vtimas na faixa etria dos 10 aos 14 anos, as quais, segundo ela, so mais vulnerveis porque no sabem ou no tm a cultura da denncia, sofrem

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o abuso sexual caladas. As denncias mais freqentes so aquelas em que o abuso praticado por estranhos e quando fica efetivado o estupro:
S denunciada a gravidez em que a adolescente foi vtima de um estupro, de uma violncia de estranhos. At quando de uma famlia, a famlia faz acordos (...). Quando o primo, quando amigo, pode at fazer acordos e tornar-se marido daquela menina, mesmo sendo vtima de estupro (M.G.C. Secretaria de Cidadania e Polticas Sociais).

importante destacar a dificuldade de se provar a existncia de um abuso sexual, diferentemente do estupro, se este foi sobretudo efetivado por um estranho. A dificuldade est no fato de que os meios probatrios previstos em lei prova documental, prova testemunhal, confisso, inspeo e prova pericial so em geral pouco eficazes. A prova testemunhal, por exemplo, no caso de abuso sexual intrafamiliar, poucas vezes ocorre na frente de testemunhas. Do mesmo modo a prova pericial, que depende de exame mdico, coleta de amostra biolgica para comprovar se houve delito. A falta de provas, no entanto, nem sempre significa que a adolescente ou a criana no tenha sido objeto de abuso. Diante desse fato, na maioria dos casos torna-se relevante o relato da adolescente ou da criana. No entanto, nem sempre esse relato considerado pelos operadores da Justia, dificultando a comprovao do delito e a condenao de um eventual culpado (Morales; Schramm, 2002). Para esses autores, a falta de credibilidade na veracidade das informaes dadas pelas vtimas tendem a levar persistncia da impunidade e at mesmo do agravamento do abuso sexual, principalmente no caso de crianas e adolescentes. Segundo Tatiane Santos, o abusador, na maioria das vezes, o vizinho, o empregado, o padrasto, o av, o primo ou at mesmo um irmo, ou seja, uma pessoa prxima da vtima. Nesses casos, comum haver o movimento da famlia de proteger o agressor dos tramites legais da Justia justamente pelo receio da priso e pela exposio dos membros da famlia. No comum a denncia ocorrer por intermdio de algum externo ao

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ncleo familiar (parentes, vizinhos, amigos). H particular resistncia por parte das mes, em percebendo a situao, denunciar o caso a algum rgo competente. Esta aparente omisso reflete a amplitude da ao da violncia sexual, que no se reduz vtima em si, mas atinge todo o ncleo familiar:
(...) Ns tivemos uma menina aqui que a famlia internou dizendo que ela era muda. Ela foi internada como muda porque estava grvida e no podia dizer de quem. Ela passou pela triagem como muda, levamos para o aborto legal como muda, e algum descobriu porque ela conversava com os pacientes. (T.S. Representante da Fundao Santa Casa de Misericrdia).

Na Casa da Mulher, em Belm, que funciona h pouco mais de um ano, houve uma situao na qual duas irms, uma com nove, outra com onze anos, foram atendidas no servio de Patologia Cervical com diagnstico de uma doena sexualmente transmissvel. O corpo de profissionais suspeitou imediatamente de abuso sexual, mas a me das pacientes no falava a respeito. Como a infeco reincidiu, a Casa acionou o Conselho Tutelar. Foi descoberto que o pai das garotas abusava sexualmente das duas. A mais nova j tinha sido violentada, a mais velha ainda no. Ana Cristina Pinheiro, coordenadora da Casa da Mulher, enfatiza que tem havido preocupao em alertar os profissionais das unidades bsicas para essa possibilidade:
(...) inclusive a gente adverte as unidades bsicas: meninas com DSTs, vamos correr atrs, porque pode ser abuso. H uma conscincia nas gerentes das unidades de sade da mulher. Ns temos essa relao mais prxima para dizer: olha, gente, se alertem, meninas novinhas com DST, gonorria, secreo vaginal recorrente, pode ser abuso... (A.C.P. Representante da Casa da Mulher).

As informantes da Fundao Santa Casa de Misericrdia de Belm relataram diversas situaes em que houve gravidez decorrente de abuso sexual. Nesses casos, a vtima, ou, mais freqentemente, a famlia da vtima, recorreram tanto ao Servio de Aborto Legal como maternidade. A procura por esse ltimo servio se d porque algumas vezes a menina

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chega com a gravidez muito avanada e no pode mais realizar o aborto, ou porque h casos em que a religio no permite a interrupo da gravidez. As representantes do Moprom observam que acompanharam o caso de uma adolescente que sofria abusos de um homem que era militar. Ela no chegou a engravidar, mas teve srios problemas decorrentes dessa violncia. Segundo Maria Luiza Magno, houve tentativa de inseri-la nos cursos e trabalhos desenvolvidos na instituio, mas ela no conseguia progredir. Como o agressor era uma pessoa influente, o processo jurdico de denncia no avanou. A representante da ONG Casa Menina-Mulher, do Recife, Socorro Malafaia, no identificou nenhum caso como esse entre as meninas e adolescentes que fazem parte da ONG, porm, como integrante da Rede Estadual de Combate ao Abuso e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes, tem-se deparado ultimamente com uma situao muito preocupante no serto de Pernambuco (plo gesseiro em Serra Talhada). Ali vivem crianas de nove, dez anos de idade que esto nas ruas para venderem seus corpos para os caminhoneiros da rea. J houve casos de gravidez nessa populao. A enfermeira Rita de Cssia, do Prosad/Cisam, diz que j houve vrios casos de vtimas de violncia que recorrem ao servio, os quais geralmente so encaminhados pela DPCA. Ela lembra de uma situao recente, de uma menina que foi violentada pelo padrasto e foi atendida no setor por uma equipe multidisciplinar, sendo solicitado a ela uma bateria de exames como sfilis, HIV, gravidez. Nos casos dessa natureza, os profissionais no permitem que a vtima volte para casa sem ser atendida. Existem, contudo, situaes em que o servio perde o contato com a paciente e no tem mais informaes sobre ela:
Eu tive o caso de uma menina que veio (para o pr-natal), que foi estuprada, uma menina de 12 anos. J era a terceira vez que ela era estuprada pelo mesmo homem. Ela veio para o pr-natal, fez todos os exames, mas no voltou. Como a gente no tem um servio de busca,

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a gente perde, no sabemos o que aconteceu, se levou a gravidez adiante. (R.C. Prosad/Cisam).

O mesmo ocorre em So Paulo, nos casos de meninas que vivem em situao de rua. Ainda que sejam atendidas por instituies como a Casa Taiguara, a Casa de Apoio ao Meninos e Meninas da S, em que muitas jovens passam temporariamente pelo servio, anunciam uma gravidez e deixam a casa para voltar s ruas. Em alguns casos, so usurias de drogas ilcitas, e retornam depois de algum tempo sem nenhum indcio que confirme a gravidez.
(...) Algumas dizem que esto grvidas e logo aparecem dizendo que perderam [a criana]. Outras, ao verem meninas grvidas, ficam com o desejo de ser me, de querer estar naquele estado de gravidez. Uma menina gordinha disse que estava grvida e iniciamos a conversa. Sumiu por um tempo e no sabemos se fez aborto ou se no estava, era um desejo. (M.S. do N., Associao de Meninas e Meninos da Regio S AAMM , So Paulo.)

Segundo o depoimento da representante da Casa Taiguara, algumas meninas dizem tomar um ch para interromper uma suposta gravidez. O aborto provocado, dada a ilegalidade, tende a no ser notificado. As informaes disponveis so apenas aquelas em que houve complicaes e que foram atendidos e registrados como tal pelo SUS, o que nem sempre ocorre. O representante do servio de sade do Recife se recorda de um caso no semestre passado (2002) em que uma menina de 13 anos foi estuprada e recorreu ao servio para realizar o aborto previsto em lei:
(...) A me sabia e veio direto com a menina (no passaram na delegacia). Estimulamos para que prestasse queixa, se precisasse de alguma proteo, at se conseguir fazer algo com o autor, que ela conhecia. Mas a a me achou melhor no. Ento a menina ficou aqui com a me, fez todo o processo. Porque uma coisa que ela (a vtima) no assimila muito bem, o aborto em si. (Representante do servio de sade do Recife)

Segundo ele, a maior preocupao dos profissionais responsveis pelo setor a forma como essas pacientes lidam com sua sexualidade

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aps o(s) ato(s) de violncia. Para minimizar esses traumas, h o acompanhamento abortamento. O servio de aborto legal est ainda pouco disseminado no Brasil. So poucos os servios de sade que prestam o servio. Sem contar que, apesar de regulamentado, muitos profissionais de sade resistem a realizar o procedimento, alegando princpios morais e ticos. A resistncia ao aborto, bem como contracepo de emergncia e prpria prescrio de mtodos contraceptivos para adolescentes, permeada por preconceitos que dificultam a relao mdico-paciente, comprometendo aspectos ticos e tcnicos dos procedimentos de atendimento (Drezett, 2000, 2001). Embora a violncia sexual esteja circunscrita preferencialmente ao mbito da Justia e da polcia, os profissionais de sade so muitas vezes os primeiros a serem informados sobre a violncia. No entanto, a resposta ou a possibilidade de interveno desses profissionais nesses casos permeada de insegurana, falta de informao sobre os procedimentos, resistncias e falta de aparato tcnico e humano. Apesar dos servios pblicos de sade terem como instrumento de orientao uma Norma Tcnica para Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (2002), ou referncias como Violncia Intrafamiliar Orientaes para a Prtica em Servio, publicada pelo Ministrio da Sade (2003), a prtica se mostra distante das recomendaes previstas nesses instrumentos. psicolgico durante e depois do processo de

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COMENTRIOS E SUGESTES
O estudo realizado pela ECOS sobre a gravidez de adolescentes de 10 a 14 anos em cinco capitais brasileiras Porto Alegre, So Paulo, Recife, Distrito Federal e Belm , ainda que no tenha esgotado o assunto, tem o mrito de apresentar indcios suficientes para dar incio a um importante debate sobre violncia sexual e de gnero. Trata-se de um estudo exploratrio, restrito principalmente ao mbito dos servios de sade, porm a anlise dos depoimentos, os dados e informaes encontrados e aqui sistematizados reforam a necessidade e a importncia de se estabelecer um dilogo interdisciplinar e intersetorial sobre o tema. A violncia sexual que atinge adolescentes no um problema apenas do mbito da sade. Deve ser profundamente debatido pela rea da Justia e da Educao no intuito de se planejarem estratgias conjuntas de ao. A gravidez na adolescncia vem sendo exaustivamente estudada por socilogos, antroplogos, mdicos sanitaristas, demgrafos, entre outros. No entanto, poucas so ainda as pesquisas que caracterizam as diferentes faixas etrias, restringindo-se sobretudo faixa de 15 a 19 anos ou 24 anos. Nos estudos localizados em que havia desdobramento dos dados, considerando a faixa etria anterior a 15 anos, as colocaes geralmente referem-se aos riscos da falta de maturao biolgica, da estrutura do corpo, que na faixa das meninas mais novas deveria merecer mais ateno. No encontramos nenhum estudo que correlacionasse a faixa etria de 10 a 14 anos com gravidez e abuso e violncia sexual. No entanto, nos textos que tratam do tema especfico do abuso sexual em crianas e adolescentes, comum a ressalva de que essa uma faixa etria vulnervel. Mesmo que alguns avanos j tenham sido alcanados, como, por exemplo, a incluso da faixa etria de 10 a 14 anos nos estudos sobre fecundidade no Instituto de Geografia e Estatstica (IBGE) e o esforo dos

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tcnicos para alimentar o sistema de dados disponvel no Datasus, h ainda um longo caminho a ser percorrido em relao sistematizao das informaes sobre a gravidez nessa faixa etria. Houve dificuldade de levantar nmeros e registros sobre essa populao. Alm disso, os servios que contam com um sistema informatizado em muitos casos no tm os dados disponveis ou no os colocam em disponibilidade. No h nenhum sistema de registro que se preocupe em obter informaes sobre o parceiro da jovem grvida. Outro aspecto importante refere-se qualidade dos documentos tcnicos elaborados pelo Ministrio da Sade, seja na rea das polticas voltadas para a sade dos adolescentes (especialmente as recomendaes que constam no documento sobre o Programa de Sade do Adolescente), seja no campo da preveno da violncia sexual contra mulheres e adolescentes. No caso da uma Norma Tcnica para Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (2002), falta ateno especificidade das diferentes faixas etrias que compem o conjunto de adolescentes e que no podem ser comparadas a outras atendidas com os mesmos procedimentos que as mulheres adultas. imprescindvel, no entanto, que essas recomendaes se faam presentes no cotidiano dos servios. Certamente, para enfrentar tal desafio, necessrio que haja investimentos no apenas em recursos humanos, mas em recursos materiais e fsicos. Foram registradas diferentes histrias de adolescentes que engravidaram em decorrncia de violncia, na maioria dos casos cometidos por homens que mantinham uma relao de proximidade com a vtima. A legislao clara ao condenar relaes sexuais com menores de 14 anos. Mesmo quando consentida, o ato considerado crime de violncia presumida. O artigo 224 do Cdigo Penal presume haver estupro sempre que um homem mais velho mantm relaes sexuais com uma garota menor de 14 anos. Para alguns, a lei pode prejudicar relacionamentos afetivos entre uma menor de 14 anos e um jovem rapaz.

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Como definir um limite de idade adequado para um relacionamento entre os jovens? Como garantir, por outro lado, que a lei seja cumprida e proteja garotas do abuso sexual? Para muitos operadores da justia, o presumido consentimento gera dvidas quanto ao presumido abuso e tem deixado impunes agressores reais. Este um aspecto que precisa ser profundamente debatido. H um dilema tico legal que se estabelece pela no meno direta nas leis, estatutos e cdigos sobre os Direitos Sexuais e Reprodutivos dos Adolescentes. No entanto, importante chamar a ateno para os relatos que no apontam o parceiro ou companheiro dessa garota como agressor ou abusador, para as passagens que mostram a possibilidade de ele ter idade aproximada da idade da parceira e estar acompanhando-a no pr-natal, envolvido no exerccio da paternidade. Dar visibilidade figura masculina como algum que se interessa pela prtica do cuidado e que est presente nos servios de sade certamente uma postura que contribui para o trnsito dos homens nessa arena e que pode lev-los tambm a ter atitudes de autocuidado em relao ao exerccio da vida sexual. O incio dessa abertura poderia comear, por exemplo, pela incluso de informaes sobre o pai da criana nos registros referentes ao perodo da gravidez, como j foi apontado. Recolher dados sobre o pai, alm de permitir um conhecimento melhor acerca desses parceiros, uma iniciativa legitimadora da existncia desse personagem, muitas vezes considerado ausente, especialmente em se tratando de pais jovens e adolescentes. Outro aspecto que merece ser sublinhado o crescente nmero de abortos na faixa etria da pesquisa. Pela dificuldade de se ter acesso ao coeficiente real dessa prtica, recomendada a duplicao dos dados existentes como forma de se estimar um valor aproximado da realidade. Ou seja, apesar de os dados apontarem o problema e de os profissionais o reconhecerem, continua-se no divulgando e no distribuindo a contracepo de emergncia, a qual poderia ser um meio de diminuio

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desses ndices. Atrelado a isso, o servio de aborto legal, de modo geral, pouco divulgado e conhecido por vrios dos entrevistados que fizeram parte da pesquisa, os profissionais sabem da existncia do servio, mas consideram que a populao no tem informaes suficientes a respeito. A escola foi apontada como um espao privilegiado para se discutir questes relacionadas sexualidade, relaes interpessoais e de gnero. Segundo os informantes, esses temas devem ser introduzidos desde o ensino bsico e devem ser contemplados no apenas como temas transversais nas disciplinas. Foi salientada a importncia do dilogo entre o setor de Sade e de Educao para que professores se encontrem mais bem capacitados nos temas acima citados e a implementao de servios de apoio psicossocial e mdico nos locais de ensino. Na rea da Sade, foi considerada importante a formao de ambulatrios de Hebiatria, nos quais os adolescentes seriam vistos no sentido amplo, e a implementao de um programa de contracepo para o pblico jovem e adolescente. Descentralizar as aes seria uma forma de diminuir a demanda nos hospitais maiores, apesar de a populao ainda no confiar muito nos postos de sade. Chamou a ateno a dificuldade de vrios servios em obter as medicaes (plula, injees, DIU) para serem distribudas, o que influencia negativamente no planejamento familiar voltado para as mes adolescentes.
... Ultimamente temos dificuldade desse medicamento chegar at a gente. Eu perdi muitas meninas no planejamento porque elas vinham pegar o remdio e no tinha. Vem e no tem, vem e no tem. Ento que planejamento familiar esse? Uma coisa voc d as informaes, mas na hora de repassar no tem (Rita de Cssia Prosad/Cisam).

Foi apontada a necessidade de uma equipe multidisciplinar para atender s jovens e crianas que recorrem aos servios. Outro ponto

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levantado foi a necessidade de maior sensibilidade por parte dos profissionais que lidam com esse pblico: Porque muita violncia acontecendo com as adolescentes, no s a
sexual, mas em todas as outras reas. As adolescentes ficam muito vulnerveis. Quando chega num hospital desses no tem atendimento adequado. Na recepo, por exemplo, eu j escutei profissionais na recepo... a adolescente chegar e perguntar por um mdico e a pessoa da recepo perguntar: voc tem o qu? Isso est errado. Tem que se trabalhar a sensibilizao com todo mundo, da recepo at... com todo mundo, da limpeza at a direo. Tendo um servio de qualidade, a adolescente e a famlia vo ter quem as escute e d informaes. A prpria adolescente pode passar a evitar uma segunda gravidez e uma outra srie de questes (Socorro Malafaia ONG Casa Menina-Mulher).

Os profissionais que atendem adolescentes vtimas de violncia deveriam, segundo o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), fazer a denncia aos rgos competentes. Muitos no o fazem por desinformao, desconhecimento e receio quanto a implicaes legais. Ou seja, precisam ser capacitados para esse tema. Esse dado um obstculo ao efetivo cumprimento dos direitos dos adolescentes. A nossa cultura e a nossa organizao social e poltica acabam funcionando como uma barreira preveno e ao autocuidado. Por exemplo: nem todos/as os/as jovens tm acesso informao e aos servios especficos para as diferentes faixas etrias; nos diferentes estratos sociais, as mulheres, principalmente, tm ainda muita dificuldade para negociar o uso da camisinha com seus parceiros, como j foi apontado; a distribuio de preservativos e outros mtodos contraceptivos insuficiente; a contracepo de emergncia no suficientemente divulgada e no est disponvel facilmente, etc. Uma maneira de superar essas dificuldades o dilogo entre organizaes governamentais e no-governamentais e outros setores organizados da sociedade civil, a fim de trocarem experincias e, em ltima instncia, para poderem definir a partir da avaliao de suas experincias estratgias e aes que possam efetivamente atender s demandas da populao jovem, masculina e feminina.

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RECOMENDAES PARA AO
A violncia, seja qual for, no ser erradicada se as estratgias de enfrentamento estiverem desarticuladas na esfera pblica de tomada de deciso. A ECOS acredita que possvel promover o envolvimento articulado das reas da educao, da sade e da defesa e responsabilizao, e que, juntamente com a sociedade civil, num esforo comum, possam desenvolver aes que atendam s demandas locais com relao violncia contra mulheres jovens e adolescentes. A concepo de intersetorialidade deriva do conceito de integrao, de complementaridade e criao de redes de ateno. Dessa forma, contrape-se ao modelo predominante no setor pblico, caracterizado pela fragmentao das iniciativas e setorizao excessiva. A especializao das aes tende a produzir polticas que dispersam recursos e reduzem a eficcia e a efetividade dos esforos realizados36. A intersetorialidade no significa, no entanto, anular as especificidades e responsabilidades de cada uma das reas. Ao contrrio, significa potencializar a cobertura e a eficcia das aes. Uma ao articulada se justifica pela interdependncia entre as necessidades da populao e a relao dessas demandas com fatores sociais que no se reduzem setorizao tcnico-administrativa (Ministrio da Sade, 2002). As recomendaes a seguir refletem a necessidade de uma abordagem multisetorial e de colaborao e se inspira nos resultados obtidos com o estudo realizado e com as recomendaes apresentadas pelo Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade (OMS, 2002) e pelo documento elaborado por especialistas internacionais e nacionais (The Role of Men and Boys in Achieving Gender Equality Discussions and recommendations of the expert group meeting, Braslia, Brazil, 21-24
Ver Polticas Intersetoriais em favor da Infncia: guia referencial para gestores municipais. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Comit da Primeira Infncia. Braslia, 2002.
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october (CSW/ONU, 2003), e da qual a ECOS participou37; para a 48 Sesso da Comisso sobre a Situao da Mulher (CSW/ONU) que acontecer em Nova York, em 2004: RECOMENDAO 1 Criar e implementar um plano nacional de ao para a preveno contra o abuso sexual A violncia sexual atinge preferencialmente as mulheres e ocorre sobretudo no espao domstico, fato que torna difcil sua identificao. No casos de crianas e adolescentes, a restrio de idade e a falta de autodeterminao para fazer a denncia torna o abuso sexual uma modalidade de violncia subnotificada e invisibilizada. Muitas meninas so abusadas durante anos, sofrendo seqelas fsicas e psicolgicas devastadoras. O planejamento de um plano nacional deve envolver atores governamentais e no-governamentais e outras instituies que se fizerem necessrias, dada a especificidade do tema. Esse plano deve, inclusive, incluir a reviso e a reforma da legislao pertinente, criao de coletas de dados e pesquisa, aprimoramento dos servios existentes e sua expanso para reas em que ainda so inexistentes, campanhas junto mdia, entre outros. O Plano Nacional deve prever o monitoramento das Convenes e Tratados Internacionais dos quais o Brasil for signatrio, para observao de eventuais violaes de direitos das crianas e dos adolescentes. Seguindo a recomendao da OMS (2002), deve ter ferramental de coordenao em nvel local, nacional e internacional, para possibilitar uma colaborao profcua entre setores capazes de contribuir para a preveno da violncia, tais como os setores de justia criminal, educao, trabalho, sade e bem-estar social. (p. 30)

Tambm participou dessa reunio Jorge Lyra (Instituto Papai, Recife, PE), como integrante da equipe de experts. Jorge Lyra, juntamente com Luciana S. Leo, colaboraram com o nosso estudo, realizando a pesquisa de campo em Recife e Belm.

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RECOMENDAO 2 Dar apoio pesquisa na rea de violncia sexual e de gnero, sobretudo quela voltada para estudos de populaes jovens Esta a nica maneira de compreender a questo nos diversos contextos culturais e sociais e a melhor maneira de possibilitar avaliao e recomendao de polticas pblicas. As pesquisas permitem averiguar e compreender os fatores de risco e de proteo existentes nos diferentes contextos sociais. Tambm so fundamentais pesquisas que privilegiem estudos sobre a participao de rapazes e jovens adultos, suas atitudes e comportamentos frente sua sade sexual e reprodutiva; estudos de avaliao de programas que incentivam e promovem o autocuidado e cuidado com o outro em rapazes e jovens adultos; estudos sobre as decises judiciais e jurisprudncias nos casos de violncia sexual envolvendo menores de idade. RECOMENDAO 3 Aprimorar a capacidade de coleta e sistematizao de dados sobre a sade sexual e reprodutiva dos adolescentes, bem como sobre a violncia O estudo da ECOS mostra a dificuldade para se obter informaes precisas sobre a taxa de fecundidade e o nmero de gravidezes de adolescentes menores de 15 anos, bem como a total ausncia de informaes sobre os parceiros de adolescentes grvidas. So tambm precrias as informaes sobre aborto legal e no previsto em lei, bem como sobre o uso da contracepo de emergncia pelos servios pblicos de sade. So poucas as informaes sobre os processos judiciais referentes s denncias de abuso sexual e estupro. A fim de se estabelecer prioridades nas polticas pblicas, fundamental haver uma capacidade nacional para a coleta e anlise de dados sobre violncia, como recomenda o Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade (2002). fundamental a

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coleta de dados no nvel local que permitam definir com exatido as demandas e necessidades locais. Tais dados devem ser compartilhados entre setores relevantes, tais como sade, educao, justia e poltica social. RECOMENDAO 4 Estimular, garantir e monitorar a aplicabilidade de programas e servios de ateno s vitimas de violncia, com especial nfase para as adolescentes Sabe-se que j existem vrios servios de sade e de assistncia social e jurdica disponvel na rede pblica, alm de iniciativas privadas (ver anexo). Porm, preciso monitorar tais servios e apoiar sua ampliao e aperfeioamento, favorecendo melhor o tratamento e a ateno s vtimas. preciso investir na qualificao e no preparo dos profissionais envolvidos, orientando-os sobre as normas tcnicas existentes, sobre a legislao, alm de orient-los sobre as desigualdades de gnero, formas de violncia, preconceitos e esteretipos. Em muitas situaes profissionais, seja da sade ou dos servios jurdicos (incluindo Conselhos Tutelares), tende-se a criar novas situaes de violncia, colocando as adolescentes ou crianas em risco de nova situao de violncia, censura e repreenso ou descaso. RECOMENDAO 5 Promover e monitorar a adeso aos tratados, estatutos e s leis de proteo dos direitos das crianas e dos adolescentes O Brasil tem sido signatrio de vrios tratados e convenes para proteo dos direitos humanos. Mais recentemente, o monitoramento do cumprimento dessas legislaes pelos governos tem ocorrido com ampla participao da sociedade civil, como ocorreu em relao Conveno sobre a eliminao de todas as Formas de Discriminao contra as

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Mulheres (Cedaw) e os Relatrios para a Plataforma Brasileira de Direitos Humanos, Econmicos, Sociais e Culturais. No entanto, de modo geral, tais tratados e convenes so pouco claros em relao s especificidades etrias. Se considerarmos que tais legislaes so importantes fontes de recomendaes para o estabelecimento de planos e programas de governo, fundamental que marcadores como o de idade, raa/etnia, diversidades sexuais e culturais sejam contempladas.

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