Interveno Percutnea em Estenose Valvar Pulmonar

Mrcio Alves de Urzda, MD, MSc

Estenose Valvar Pulmonar

Definio: Obstruo congnita ao esvaziamento do VD. 7-9% da cardiopatias congnitas ao nascimento
Classificao:
Infundibular (Subvalvar) Valvar Anel valvar Supravalvar (TP ou ramos)

Estenose Valvar Pulmonar (Anatomia e fisiopatologia)

Estenose pulmonar tipo valvar: Valva tricspide na maioria das vezes; Fuso comissural: em cpula-orifcios de tamanhos variveis; Espessamento valvar: raramente calcificao Formao de gradiente VD/TP e hipertrofia do VD; O infundbulo reage com hipertrofia (Podendo formar uma ``cmara infundibular``)

Estenose Valvar Pulmonar (Anatomia e fisiopatologia)

Estenose Valvar

Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinmico)

Via V. Femoral; Medidas de presso e coleta de sangue nas cavidades (Lehman); Acesso arterial via Forame Oval Patente ou por punco de A. Femoral; 2ml/Kg de contraste por injeo; Indicado nos casos de moderada a acentuada repercusso hemodinmica:
J triada pelo ECO.

Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinmico)

Complicaes:
Inerentes ao cateterismo: Perfuraes, infiltraes, arritmias Hipoxemia e depresso respiratria: Estenoses crticas.

Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinmico)

Oximetria:
Sem alteraes na estenose isolada; Na estenose severa, com Insuf. Tricspide e F.O. patente, h dessaturao arterial.

Manomentria:

Estenose Valvar Pulmonar

Dilatao ps-estentica:
No guarda relao com a severidade da estenose. Relaxamento infundibular diastlico

Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinmico)

Estenose valvar por hipoplasia valvar:
Cspides espessadas, hipoplsicas, mas sem fuso comissural; A viso angiogrfica no de cpula. Associada a Sind. Noonan, Williams e Alagille

Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinmico)

Estenose de ramos:
Imagens de coarctaes mltiplas

Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinmico)

Estenose infundibular isolada:
Rara e costuma associar-se com CIV Etiologia congnita ou adquirida (Hipertrofia de septo infundibular). Estreitamento infundibular que no se altera na distole Aparato valvar, TP e ramos so normais.

Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinmico)

Estenose de via de entrada de VD:
Bandas musculares anmalas; Falha de enchimento por baixo da crista supraventricular Frequentemente associada a CIV O VE exibe graus diferentes de hipertrofia septal

Estenose Valvar Pulmonar (Tratamento)

1953: Rubio Alvares-dilatao por sonda ureteral;
1982: Kan et al introduziram tcnica de valvoplastia pulmonar por balo (ainda mantida) Indicaes: Semelhantes ao tratamento cirrgico; Independe da idade ou de sintomas; Gradiente sistlico pico a pico de 50mmHg ou instantneo mximo ao ECO de 70mmHg.

Estenose Valvar Pulmonar (Tratamento)

O sucesso depende da anatomia da valva (fator mais importante) e da relao balo/anel: Estenose valvar tpica, cupuliforme; Cpulas flexveis Se textura mostrar fibrose, calcificao comissural: o balo pode rasgar as cspides. Estenoses supra e subvalvares no respondem ao balo.

Estenose Valvar Pulmonar (Tcnica)

Anestesia geral em lactentes e crianas. Sedao consciente no adulto; Acessos (V. Femoral, axilar, umbilical, trans0 heptico e jugular) Guias 0,35-0,38` extra-stiff de troca Lehman: curvas de presso; Angiografia (Berman): OAD 20 e cranial 35 + lateral esquerda

Estenose Valvar Pulmonar (Tcnica)

Gradientes acentuados

Estenose Valvar Pulmonar (Tcnica)

Seleo do balo:
Observar dimetro sistlico entre os pontos de 0 insero das cspides pulmonares na parede arterial; Relao balo/anel: 1,2/1 ou 1,3/1 Posicionamento e insuflao do balo (ampulheta e seu desaparecimento) Se anel>20mm: tcnica de duplo balo (relao balo/anel: 1,5/1 a 1,6/1)

Estenose Valvar Pulmonar

Duplo balo Balo nico
(Mais alter. hemodinmicas) (Tecnicamente mais fcil) (Menos alteraes hemodinmicas) (Tecnicamente mais difcil)

Multitrack
(Menos alter. hemo.) (Mais caro)

Estenose Valvar Pulmonar (Tcnica)

Comprimento do balo:
Neonatos: 2cm; Peditricos: 3cm; Adolescentes e adultos: 4-5cm Bales longos podem lesar a valva tricspide e TP (insuficincia valvar e bloqueios do sistema de conduo e aneurisma de TP)

Estenose Valvar Pulmonar

Dimetro do balo: (Relao balo/anel)
ideal: 1,2; >1,5:danifica aparelho valvar e espasmo infundibular (Melhora com -bloq.; <1: altas taxas de reestenose e retorno do gradiente Cirurgia x valvoplastia com balo: (metaanlise)-Rao et al. Baloon Pulmonary Valvuloplasty. Clin Cardiol, 12:55, 1989 Reestenose: 5,6% x 14,1% Insuf.pulm.mod.:40% x 10% Mortalidade: 3-14% x zero

Estenose Valvar Pulmonar (Tcnica)

EP tpica

EP tpica e intensa reao infundibular

EP crtica

Estudo pr-dilatao

Estenose Valvar Pulmonar (Tcnica)

Dilatao (Bradicardia, hipotenso,dessaturao)

Estenose Valvar Pulmonar (Tcnica)

Visualizao (OAD e OAE)

Estenose Valvar Pulmonar (Resultado final)

Sucesso: >92%
Gradiente residual <30mmHg: Gradientes maiores so preditores de reestenose. Insuficincia pulmonar discreta (80% dos casos) Menores taxas nos casos suprassistmicos (reao infundibular acentuada associada)

Estenose Valvar Pulmonar (Seguimento)

Ps-operatrio:
Eco-doppler: gradiente residual Rx trax: Excluir edema pulmonar, pneumotrax e derrames ECG: pode persistir sobrecarga de VD

6meses:
Eco-doppler: gradiente residual final (desaparecimento de espasmo infundibular)