Plan Estratgico para el Desarrollo de la ATENCIN FARMACUTICA10

Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados

Con la colaboracin de:

ndice
ndice
1. Introduccin 2. Aspectos generales de la Accin de SFT a pacientes diabticos polimedicados 2.1. Documentacin 2.2. Acreditacin 2.3. Duracin de la Accin 2.4. Poblacin diana y poblacin excluida 2.5. Resultados 3. Objetivos de la Accin 4. Informacin sobre el Servicio de SFT 5. Preguntas bsicas 6. Metodologa del Servicio de SFT 7. Claves y Datos de inters 8. Nuevo escenario, otro caso 9. Consejos para el farmacutico 10. Consejos para el paciente 11. Cmo registrar los casos del Servicio de SFT en BOT Plus 12. Cmo enviar casos desde BOT Plus 13. En caso de duda 14. Bibliografa
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Introduccin Introduccin

Iniciamos la 7 Accin del Plan Estratgico para el Desarrollo de la Atencin Farmacutica centrndonos en el paciente con Diabetes Mellitus (DM) polimedicado. En este material proponemos mediante escenarios, a modo de ejemplos, la actuacin a seguir por el farmacutico en el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) a estos pacientes. Para la elaboracin del material formativo documental hemos contado con la colaboracin del Grupo Berbs de Atencin Farmacutica del COF de Pontevedra, el COF de Sevilla y FORO de Atencin Farmacutica, en farmacia comunitaria (Sefac, Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, Grupo de investigacin en AF de la Universidad de Granada y Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos), y para la formacin audiovisual, con la farmacia de Mario Fernndez Romn, de Madrid.

Farmacia Comunitaria

FORO DE ATENCIN FARMACUTICA

Introduccin
Es evidente que en la actualidad la misin del farmacutico consiste en atender las necesidades del paciente en relacin con sus medicamentos. Junto a la garanta del acceso a los medicamentos, hoy es preciso que exista un profesional que afronte que la farmacoterapia a veces falla, por inefectividad o inseguridad, y que la morbimortalidad relacionada con su uso es, por su prevalencia, un autntico problema de salud pblica. Por tanto, la prctica profesional del farmacutico debe modificarse para dar respuesta a esta nueva necesidad social. El farmacutico ha de centrar su actividad en el binomio paciente-medicamento. Por suerte para la farmacia, la misin del profesional sigue siendo la misma que cuando surgi la profesin: dar respuesta a las necesidades de los pacientes en relacin con los medicamentos. Hoy no es suficiente con la entrega correcta del medicamento a los pacientes. Hoy, el farmacutico se debe responsabilizar de las necesidades sociales mediante la provisin responsable de los medicamentos a los pacientes, y el consiguiente seguimiento de los tratamientos farmacolgicos durante el periodo de utilizacin de los mismos. Los medicamentos deben ser dispensados a todos los pacientes que acudan a las farmacias, garantizando as una entrega responsable de los mismos de acuerdo con procedimientos consensuados, como son los de FORO de Atencin Farmacutica(1). Una vez que el farmacutico sabe que el paciente conoce el uso de los medicamentos ha de comprobar y, en su caso, ayudar a conseguir que estos sean efectivos y seguros. Es decir, el farmacutico se debe corresponsabilizar de los resultados de la farmacoterapia, cuando as se requiera, mediante el procedimiento especfico del Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT). Por todo ello, para atender su misin, el farmacutico actual debe dispensar y seguir individualmente los medicamentos que utilizan los pacientes, evaluar sus resultados en salud, y as, prevenir o resolver aquellos que no sean los esperados o deseados. Sabemos que hay farmacuticos iniciados en la implementacin de alguno de los Servicios asistenciales; algunos, los ms innovadores, apuestan por la integracin del Servicio de SFT en su actividad cotidiana en la farmacia comunitaria; otros, menos motivados, se resisten a aceptar el cambio que supone la Atencin Farmacutica (AF). Con esta nueva Accin intentamos promover la puesta en marcha del Servicio de SFT en la farmacia comunitaria con un caso de pacientes muy habituales, facilitando una formacin terico-prctica especfica, actualizando los conocimientos farmacoteraputicos necesarios, los consejos sanitarios relacionados, el procedimiento de actuacin para la asistencia al paciente, el sistema para el registro de la intervencin profesional, la informacin relacionada con los valores clnicos bsicos, el proceso para el autocontrol, etc., con la finalidad de alcanzar los objetivos establecidos por el mdico al prescribir el tratamiento para la diabetes y mejorar el conocimiento farmacolgico del paciente y su enfermedad, evitando/previniendo la aparicin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM).

Introduccin
Como podrs observar, con este material ya a tu disposicin, el Plan Estratgico 10 recoge una serie de novedades, tanto en diseo como en formato, destinadas a que el desarrollo de la Accin sea ms accesible. Conscientes de que en la actualidad las nuevas tecnologas de la informacin se estn instaurando a toda velocidad entre los profesionales, todo el material terico de esta nueva accin se encuentra recogido en el acceso de Atencin Farmacutica en www. portalfarma.com y en el CD-ROM. En el CD dispones de todo el material documental que podrs utilizar para llevar a cabo las acciones del Plan Estratgico10: Gua farmacoteraputica de la Diabetes Mellitus. Gua prctica para el Servicio de Dispensacin de Antidiabticos Orales (ADO). Cuestionario de Evaluacin de la Accin de Dispensacin de ADO. Gua prctica para el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados. Cuestionario de Evaluacin de la Accin SFT a pacientes diabticos polimedicados. Trptico de informacin a pacientes en 8 idiomas (castellano, ingls, chino, rabe, cataln, valenciano, euskera y gallego). Vdeos de prctica farmacutica. Por otro lado, la Gua rpida de Atencin Farmacutica al paciente diabtico que tienes impresa, intenta servir de ayuda para la puesta en prctica de los Servicios asistenciales, la Dispensacin y SFT, en la farmacia. Esperamos que estos cambios ayuden a cumplir nuestro objetivo final, la implementacin de los Servicios de Atencin Farmacutica en el quehacer cotidiano del farmacutico actual y futuro.

Gua rp id de Atenca in Farm al pacient acutica e diabtic o

Con la colabora

cin de:

2Generalidades
Aspectos generales de la Accin de SFT a pacientes diabticos polimedicados
2.1. Documentacin
Informacin al farmacutico Para sistematizar y protocolizar la actuacin profesional ante el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico (SFT) a pacientes con Diabetes Mellitus (DM) polimedicados que utilizan, como mnimo, medicamentos antidiabticos orales, insulinas, etc., incluidos en el grupo teraputico A10, el farmacutico necesita actualizar sus conocimientos con una formacin especfica en: El tratamiento farmacolgico de la DM y las alternativas teraputicas. La enfermedad, en este caso la DM y otras posibles patologas o problemas de salud asociados (dislipemias, hipertensin arterial, obesidad, tabaquismo, coagulopatas, etc.), y sus complicaciones macro y microvasculares. La metodologa a seguir para la prctica del Servicio de SFT, as como para registrar y enviar los datos obtenidos de casos reales en la farmacia, en el acceso correspondiente al SFT en el Mdulo de Atencin Farmacutica (AF) del BOT Plus. El presente material recoge un resumen de los contenidos mencionados cuyo conocimiento es de carcter obligatorio para todo aquel farmacutico que quiera ejercer la prctica de la Atencin Farmacutica desde el Servicio de SFT: Formacin bsica sobre los antidiabticos orales, insulinas, tratamientos para dislipemias, hipertensin arterial, etc., haciendo hincapi en los aspectos que con mayor probabilidad pueden comprometer el estado de salud del paciente, como son las interacciones con otros frmacos que est tomando, las posibles contraindicaciones o precauciones con otras enfermedades que presente el paciente y los efectos adversos ms habituales. Documentacin sobre la enfermedad objeto de tratamiento: DM y patologas asociadas o concomitantes. Procedimiento de actuacin y la sistemtica a seguir para el registro de los casos que se presentan a diario en la farmacia, en relacin a pacientes con diabetes, y la posible intervencin profesional ante la existencia de un RNM (resultado negativo asociado al medicamento) real o potencial o la existencia de PRM (problemas relacionados con los medicamentos) que puedan afectar al paciente y en consecuencia generar un resultado negativo de la farmacoterapia asociado a la falta de necesidad, efectividad o seguridad del tratamiento. La informacin ampliada y exhaustiva se encuentra permanentemente actualizada en el BOT Plus y en la Gua Farmacoteraputica.

Generalidades
Informacin al paciente Tras el ofrecimiento y aceptacin del Servicio de SFT, siempre de acuerdo con la LOPD(2), junto a la recogida de datos y el estudio posterior de los medicamentos y problemas de salud que afectan al resultado de la farmacoterapia empleada por un paciente, el farmacutico podr entregar informacin impresa sobre el uso correcto de los medicamentos (Grupo A1O). Insistiendo, adems, en aquellos aspectos sanitarios a tener en cuenta para mejorar el conocimiento, cumplimiento y/o adherencia al tratamiento, as como en otros aspectos concretos relacionados con la Educacin Sanitaria, o con el manejo de los mtodos para valorar la autopercepcin del paciente de su enfermedad o la efectividad del tratamiento. Adems, por primera vez podr informar del significado y los beneficios que los servicios de AF pueden ofrecer. (Ver informacin a pacientes en el CD).

2.2. Acreditacin
El Ministerio de Sanidad y Poltica Social ha declarado esta Accin Actividad de inters sanitario. La Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud ha concedido a la accin 15,1 crditos en Seguimiento Farmacoteraputico. Esta actividad ha sido avalada por la Asociacin de Enfermeras Expertas en Diabetes y Educacin de Crnicos (ENFEDEC), y la Fundacin para la Diabetes (FD). Para poder acceder a recibir la acreditacin correspondiente, el farmacutico ha de cumplir dos REQUISITOS ESENCIALES: Registrar y enviar la intervencin realizada y su resultado en UN caso de paciente con DM y polimedicado, que ha aceptado el ofrecimiento de incluirse en el Servicio de SFT de la farmacia por presentar uno o varios resultados negativos asociados a la medicacin (RNM), desde BOT Plus o del correspondiente aplicativo integrado por su sistema de gestin. (Como mnimo un estado de situacin con RNM y hoja de evaluacion correspondiente). Responder correctamente a un mnimo de 11 de las 15 preguntas del Cuestionario de Evaluacin correspondiente (Ver en CD cuestionario de evaluacin)* En dicho cuestionario ha de incluir sus datos y remitirlo a la direccin de correo que aparece impresa en l. El envo del Cuestionario de Evaluacin se har preferentemente por correo certificado o a travs del Colegio Farmacutico provincial. El perodo para solicitar revisiones, modificaciones, etc., ser de 6 meses a partir de la fecha de finalizacin de la Accin.

*En PDF en el CD del Plan Estratgico 2010

Generalidades
2.3. Duracin de la Accin
La Accin se presenta en el mes de MARZO y finalizar el 30 de SEPTIEMBRE de 2010. La recogida de datos se podr realizar desde el inicio de la Accin con una periodicidad preferentemente mensual mediante la remisin de la informacin al Colegio correspondiente y al Consejo General, segn describe la metodologa.
SEPTIEM BRE

1 3 30

Se recomienda una remisin preliminar de cuestionarios y recogida anticipada de casos en el mes de julio 2010, previo al perodo vacacional estival, dando por finalizada definitivamente la Accin el 30 de septiembre.

2.4. Poblacin diana y poblacin excluida

La poblacin diana ser la constituida por los pacientes diagnosticados de DM polimedicados y tratados por el mdico con alguno de los medicamentos pertenecientes al Grupo Teraputico A10 con la finalidad de tratar la patologa evitando complicaciones macro y microvasculares. La poblacin excluida es, por tanto, aquella que no tiene indicada la medicacin objeto de la Accin.

2.5. Resultados
Resultados y discusin Desde el inicio de la Accin, el farmacutico podr recoger y enviar su caso desde el BOT Plus al Colegio correspondiente a travs del correo electrnico especfico (Ver punto 13: En caso de duda) para que posteriormente se analicen estadsticamente los resultados obtenidos y se publiquen los objetivos conseguidos. Anlisis de resultados Los resultados obtenidos servirn para demostrar la labor del farmacutico en colaboracin con otros profesionales sanitarios en el cuidado del paciente diabtico, conseguir la implantacin del nico Servicio innovador, el de SFT, y conseguir una generalizacin homognea de los Servicios de Atencin Farmacutica. La informacin obtenida como resultado de la Accin se difundir a travs de los medios de comunicacin de la Organizacin Farmacutica Colegial, las publicaciones de sociedades profesionales farmacuticas, otros medios especializados y en el acceso especfico de Atencin Farmacutica en la web www. portalfarma.com

Objetivos de la Accin Objetivos

Objetivo General del Servicio de SFT: Maximizar el resultado de la farmacoterapia en el paciente diabtico polimedicado, especialmente en los aspectos relacionados con la seguridad y efectividad de la misma, minimizando los riesgos asociados al uso de los medicamentos (PRM) y protegiendo al paciente de un resultado negativo relacionado con la medicacin (RNM). Objetivos especficos: Implicar al farmacutico en la prctica de la Atencin Farmacutica desde el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico. Detectar problemas relacionados con la medicacin (PRM) para prevenir y evitar resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos asociados al uso de los mismos en pacientes diagnosticados de diabetes, en colaboracin con el equipo multidisciplinar de salud, para lograr mejorar la calidad de vida del paciente. Fomentar la responsabilidad del paciente en la adherencia/cumplimiento teraputico del tratamiento para la diabetes y en el autocontrol. Promover acciones de educacin sanitaria (educacin diabetolgica) en el mbito de la prevencin primaria y secundaria, con la entrega de material informativo a la poblacin sobre diferentes patologas asociadas a la diabetes, hbitos higinico-dietticos adecuados, sobre cmo prevenir las complicaciones de la enfermedad, autocontroles, etc. Registrar el proceso y enviarlo segn la metodologa propuesta, para su posterior estudio y valoracin. Validar la utilidad del procedimiento propuesto para implementar este innovador servicio asistencial en la farmacia. Agregar, analizar estadsticamente, evaluar los datos enviados y distribuir las conclusiones a travs de los medios de comunicacin existentes.

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4Informacin
Primer escenario: Mujer de 66 aos, acude a la farmacia para pesarse, medirse la tensin arterial y para que se le realice una determinacin de glucemia basal (est en ayunas). - Peso = 70 kg, altura = 1,66 m, IMC = 25,4 kg/m2. - Glucemia basal (AD: antes del desayuno) = 168 mg/dl. - Tensin arterial: 128/82 mmHg.

Informacin sobre el Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico

Con el fin de dinamizar la formacin terica y que resulte ms didctica para su puesta en prctica, hemos cambiado la sistemtica de explicacin de la metodologa, y os proponemos diferentes ejemplos, a modo de escenarios, que con frecuencia nos podemos encontrar en la farmacia.

Se le pasa a la ZAP (zona de atencin personalizada), donde se le realizan las determinaciones que solicita y los resultados son:

La paciente comenta que le diagnosticaron DM tipo 2 y HTA hace 2 aos, que est a rgimen (diettico) instaurado por su mdico y que intenta caminar todos los das despus de comer. A las preguntas relacionadas con la utilizacin de otros medicamentos, comenta que est tomando Daonil 5 mg comp (1-0-1) y Enalapril Cinfa 20 mg comp EFG (1-0-0). Reconoce tambin que a menudo olvida tomar la pastilla de antes de cenar.

Qu haras?

Ms adelante retomaremos este escenario

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Informacin
El Seguimiento Farmacoteraputico personalizado se incluye en Espaa entre los cometidos y obligaciones de los farmacuticos dentro de los distintos mbitos de ejercicio profesional (Ley 16/1997, Ley de Garantas y Uso Racional de los Medicamentos y en otras leyes autonmicas). Hablamos de SFT o Seguimiento del Tratamiento Farmacolgico, como del proceso mediante el cual el farmacutico se implica en el control y seguimiento de la medicacin que sus pacientes utilizan con la finalidad de obtener de ella el mximo beneficio y el mnimo riesgo. Esta Accin est enmarcada en un momento histrico para la prctica profesional asistencial marcado por la publicacin del Documento de Consenso en Atencin Farmacutica 2008(1). En ella se define SFT como:

El servicio profesional que tiene como objetivo la deteccin de los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Este servicio implica un compromiso, y debe proveerse de forma continuada, sistematizada y documentada, en colaboracin con el propio paciente y con los dems profesionales del sistema de salud, con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Los objetivos del Servicio de SFT son: Detectar los problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Maximizar la efectividad y seguridad de los tratamientos, minimizando los riesgos asociados al uso de los medicamentos.

Contribuir a la racionalizacin de los medicamentos, mejorando el proceso de uso de los mismos. Mejorar la calidad de vida de los pacientes. Registrar y documentar la intervencin profesional. La metodologa del Servicio de SFT: Una entrevista personal inicial entre el farmacutico y el paciente, que se ver seguida de ms entrevistas de continuacin, a lo largo del tiempo que dure el seguimiento. El seguimiento (la monitorizacin) del paciente que toma medicamentos en el tiempo, de acuerdo con un mtodo o procedimiento.
(Contina)

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Informacin
(Continuacin)

La evaluacin de los resultados de la medicacin. La intervencin del farmacutico para corregir los PRM identificados, o los RNM detectados o en riesgo de aparicin. Todo ello con el objetivo de conseguir que la medicacin que toma el paciente sea lo ms efectiva y segura posible. En lneas generales en el Servicio de SFT al paciente, el farmacutico se plantea dos funciones: 1) Corresponsabilizarse con el paciente de la efectividad del tratamiento; es decir, que el medi camento le va a hacer el efecto deseado por el mdico que lo prescribi. 2) Permanecer atento para que el tratamiento sea seguro; es decir, que no se produzcan efectos no deseados o aparezcan los mnimos, y si aparecen, resolverlos entre los dos o con ayuda de su mdico. Con estas dos ideas, se pretenden conseguir resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente. En lneas generales y en funcin de los problemas de salud considerados, estos resultados pueden ser la: Curacin de la enfermedad. Eliminacin o reduccin de la sintomatologa del paciente. Interrupcin o enlentecimiento del proceso patolgico. Prevencin de una enfermedad o de una sintomatologa.

Por todo ello, para llevar a cabo el Servicio de SFT es preciso utilizar una metodologa que permita conocer completamente una serie de datos personales y sanitarios relacionados con el paciente. El farmacutico establecer una secuencia de entrevistas, con el fin de generar una relacin profesional centrada en la farmacoterapia y en los problemas de salud referidos por el paciente, para conseguir unos resultados ptimos y, en caso contrario, intervenir para corregir PRM o RNM detectados o en riesgo de aparicin. Esta metodologa permite buscar, identificar y resolver, de manera sistemtica y documentada, todos los problemas de salud relacionados con los medicamentos de ese paciente, la falta de seguridad o efectividad de los mismos, efectuar las intervenciones necesarias para intentar resolver o

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Informacin
prevenir los RNM detectados, en funcin de la alternativa escogida, y realizar evaluaciones peridicas de todo el proceso. Sea cual sea el mtodo o procedimiento que se utilice, debe existir un esquema bsico (Figura 1) que considere los siguientes aspectos: Oferta del Servicio al paciente. Entrevista con el mismo para la toma de datos bsicos. Elaboracin del estado de situacin (medicamentos y problemas de salud/parmetros biolgicos) que permita la evaluacin de los problemas de salud existentes y de los tratamientos instaurados. Fase de estudio o repaso de los mismos. Fase de evaluacin para la identificacin de los posibles PRM/RNM o del riesgo de padecerlos. Intervencin que debe realizar el farmacutico, cuando proceda. Evaluacin de los resultados de la intervencin, ya sea en relacin a su aceptacin o no por el paciente y/o mdico, ya sea en cuanto a resultados en salud a consecuencia de la intervencin.

OFERTA DE SERVICIO SI Entrevista

NO

Fuera de servicio LOPD

Estado de situacin PRM/RNM

Estudio y evaluacin

Plan de actuacin (intervencin farmacutica)

RESULTADO

Resuelto

No resuelto

Figura 1. Diagrama de flujo de SFT.

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Informacin
Los datos que el farmacutico obtendr en la entrevista con el paciente deben incluir, entre otros: Quin es el paciente: sus datos personales y sanitarios, sus antecedentes, si se encuentra en una situacin fisiolgica especial, etc. Qu medicamentos utiliza o ha utilizado. Qu enfermedades o problemas de salud refiere el paciente, as como su grado de preocupacin, conocimiento y control de los mismos. Qu parmetros biolgicos presenta (anlisis, valores antropomtricos, etc.). Con estos datos el farmacutico podr realizar el estado de situacin del paciente relacionando cada medicamento con la enfermedad o problema de salud referido, teniendo en cuenta otros datos como los parmetros biolgicos. Comenzar la fase de estudio con el objetivo de profundizar en el conocimiento de los medicamentos y de los problemas de salud. As se facilitar la evaluacin y la identificacin de PRM y RNM, o el riesgo de su aparicin, y la propuesta de intervencin. La Intervencin ser aquella actuacin dirigida a modificar alguna caracterstica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y tiene como objetivo resolver un PRM/RNM. Volviendo a nuestro escenario Insistiremos en la importancia que tiene el cumplimiento teraputico para conseguir un resultado adecuado al objetivo del tratamiento para la DM, y la animaremos a seguir con la dieta y el ejercicio. Le daremos informacin verbal y por escrito sobre todo ello para un adecuado proceso de uso del medicamento, la ayudaremos a evitar olvidos ofrecindola una hoja de medicacin, y la citaremos en 15 das. POR QU? Recordemos que: La dosis habitual de las SU es de 2,5-15 mg/da, y la paciente del escenario no lo cumple. En los controles de la evolucin del tratamiento, el valor de la glucosa capilar y HbA1c, adems de la ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia, es fundamental para controlar la efectividad del tratamiento. En nuestro caso manifiesta falta de control por el incumplimiento PRM: INCUMPLIMENTO RNM: INEFECTIVIDAD CUANTITATIVA

INTERVENCIN: IPM + EDUCACIN SANITARIA dirigida al paciente

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Informacin
El listado de posibles intervenciones es: Facilitar informacin (IPM). Ofrecer educacin sanitaria. Derivar al mdico comunicando el PRM/RNM. Derivar al mdico proponiendo modificacin en el tratamiento. Proponer otras modificaciones. Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislacin vigente.

El farmacutico podr registrar el resultado de su intervencin, que podr ser aceptada o no aceptada por el paciente o el mdico. Adems, en entrevistas posteriores a la de intervencin, el farmacutico ha de registrar el resultado de la misma: resolucin del PRM/RNM y actuacin en prevencin de RNM. El Servicio de SFT es concebido como una relacin continua, de carcter interdisciplinar, y que afecta a todos los niveles asistenciales. En cada entrevista con el paciente, las fases descritas se inician y repiten con el objetivo de asegurar un resultado ptimo de la farmacoterapia a travs de la identificacin y resolucin de RNM.

En consecuencia, la bsqueda sistemtica de resultados negativos derivados de problemas relacionados con los medicamentos es la clave de todo el proceso del Servicio de SFT.

Pero qu son PRM: problemas relacionados con los medicamentos? El Documento de Consenso de FORO AF (2008) los define como aquellas situaciones que causan o pueden causar la aparicin de un resultado negativo asociado a la medicacin. Son elementos del proceso de uso de los medicamentos que suponen al paciente un mayor riesgo de sufrir RNM. PRM = DRP: Drug Related Problems Y qu se entiende por RMN: resultados negativos asociados a la medicacin? El Documento de Consenso de FORO AF (2008) los define como los resultados obtenidos en la salud del paciente, no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados o que pueden estar asociados a la utilizacin de medicamentos. RNM = NOM: Negative Outcomes associated with Medication

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Informacin
As pues, los PRM podran considerarse como factores de riesgo, la posible causa de que el paciente sufra, en consecuencia, un problema de salud asociado a una falta de seguridad o efectividad de los medicamentos. O de otra forma, sospecha de RNM sera la situacin en que el paciente est en riesgo de sufrir un problema de salud asociado al uso de medicamentos, generalmente por la existencia de uno o ms PRM, a los que podemos considerar como factores de riesgo de este RNM. LISTADO DE PRM Administracin errnea del medicamento Caractersticas personales Conservacin inadecuada Contraindicacin Dosis, pauta y/o duracin no adecuada Duplicidad Errores en la dispensacin Errores en la prescripcin Incumplimiento Interacciones Medicamento no necesario Otros problemas de salud que afectan al tratamiento Probabilidad de efectos adversos Problema de salud insuficientemente tratado Otros Un problema de salud es algo que inquieta al paciente, al profesional sanitario o a ambos, puede consistir en: enfermedades diagnosticadas o no, problemas de salud, sntomas, resultados anormales de laboratorio, e incluso circunstancias vitales o sociales que alguno de los agentes de salud, en especial el propio paciente, pueden percibir como algo negativo. En la definicin de RNM est implcita la existencia de fallos en las expectativas de los tratamientos farmacolgicos. La sistematizacin de las condiciones exigibles a los medicamentos coincide con los posibles fallos que nos podemos encontrar.

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Informacin
Bsicamente esperamos del medicamento:
Que est indicado; es decir, que sea necesario NECESIDAD Que funcione; es decir, que produzca el efecto esperado EFECTIVIDAD

Que no provoque dao; es decir, que no produzca efectos indeseables

SEGURIDAD

As nos encontramos que FORO de AF en el Documento de Consenso 2008 clasifica los RNM en seis categoras, agrupadas a su vez en tres supracategoras que se corresponden con las tres condiciones bsicas de la farmacoterapia: RNM Necesidad Una Necesidad de medicamentos (PS no tratado) Una no Necesidad de medicamentos (Efecto de medicamento innecesario) Efectividad Una Inefectividad no cuantitativa Una Inefectividad cuantitativa Seguridad Una Inseguridad no cuantitativa Una Inseguridad cuantitativa

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Informacin
Conscientes de la dificultad que entraa la implantacin del Servicio de SFT por tratarse de un servicio cualitativamente diferente a los que hemos venido desarrollando a lo largo de la historia de nuestra profesin, FORO nos propone para empezar, que si en el proceso de Dispensacin detectamos la posibilidad de que exista un RNM, pongamos en marcha el Episodio de Seguimiento (Ver Gua Prctica de Dispensacin de antidiabticos orales). De esta forma nos iremos acercando al Servicio de SFT, al estar utilizando sus herramientas, ya que habr pacientes a los que solo realizaremos un nico Episodio de Seguimiento, pero en otros casos no (Figura 2). En estos casos, podremos realizar varios Episodios consecutivos en el tiempo, y con ello de una manera intuitiva y sencilla podremos incorporar a ese paciente al Servicio de SFT.

EPISODIOS DE SFT
Oferta del servicio

Episodio de SFT1

Episodio de SFT2

SFT

Figura 2.

Volvamos al escenario planteado

En resumen:

Volvamos al escenario planteado

Vamos a insistir en la importancia que tiene el cumplimiento del tratamiento teraputico para mantener la normalidad en los ndices de glucemia, RECORDANDO LA NECESIDAD QUE TIENE DE TOMAR EL COMPRIMIDO DE GLIBENCLAMIDA ANTES DE LA CENA, y la animaremos a seguir con la dieta y el ejercicio fsico. Toda la informacin verbal se la podremos dar por escrito utilizando las hojas de informacin al paciente (Ver informacin a paciente en el CD) o imprimiendo la Hoja de medicacin desde el BOT Plus (Figura 3).

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Informacin

Figura 3. Hoja de medicacin.

Asimismo, tras la cita que propusimos a los 15 das para ver la nueva situacin, considerando que se trata de una paciente diabtica con factores de riesgo cardiovascular asociados, para ofrecer e incluirla en el Servicio de SFT, se nos presenta la segunda parte: Segundo escenario: Al cabo de un mes la mujer vuelve a la farmacia a comprobar su glucemia, cuyo resultado es de 102,5 mg/dl, reconociendo que puso la hoja de la medicacin 1 mes despus que le dimos en la puerta del frigorfico para no olvidar el comprimido de la cena y que ha mantenido la dieta y el ejercicio recomendado, de forma estricta. No se ha presentado a la cita y ha regresado un mes despus. Le informaremos (verbalmente y por escrito) de la necesidad y periodicidad de los controles de glucemia y acordaremos con la paciente mantener intervenciones educativas mensuales, con el objetivo de poder llevar el seguimiento de su tratamiento (para la DM y la HTA). Todo ello para mejorar su calidad de vida, controlando sus enfermedades, estabilizando los niveles de glucosa y tensin arterial y previniendo la aparicin de complicaciones asociadas. INTERVENCIN: ACEPTADA RESULTADO: PACIENTE MEJORA

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Informacin
Utilizando como sistema de registro del Servicio de SFT, el acceso especfico desde BOT Plus, documentaramos nuestra intervencin de la siguiente forma: 1. Daremos de alta a la paciente.

2. Incluiremos sus parmetros biolgicos por fechas.

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Informacin
3. Aadiremos el tratamiento utilizado y la falta de relacin entre la pauta prescrita y la utilizada.

4. Valoraremos la incidencia por el valor de la glucosa basal en ayunas y la referencia a la falta de cumplimiento.

Sealaremos nuestra intervencin propuesta ofreciendo Educacin Sanitaria, insistiendo en la necesidad de cumplir, tambin, el tratamiento no farmacolgico (IMC = 25,4 kg/m2).

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5 Preguntas
Preguntas bsicas
Tercer escenario: La mujer del primer escenario, ejemplo anterior, vuelve a la farmacia 9 meses despus con un peso de 91 kg. Solicita una determinacin de glucemia basal y que se le tome la tensin arterial, de nuevo. En la medicin de los parmetros biolgicos en la ZAP obtenemos: - Glucemia basal: 154,2 mg/dl - PA = 130/82 mg/dl Respondiendo a nuestras preguntas nos dice que estuvo de vacaciones y que, aunque segua caminando, empez a engordar los ltimos meses. Adems, no nos haba comentado que en ese tiempo el mdico le aument la dosis de Daonil 5 mg a (1-1-1) y que sigue tomando Enalapril Cinfa EFG 20 mg (1-0-0).
9 meses despus

Qu haras?

Ms adelante volveremos a retomar este escenario

En el procedimiento de este Servicio de SFT es imprescindible invertir el tiempo necesario para que conozcamos al paciente plantendole todas aquellas cuestiones de inters relacionadas con los medicamentos que utiliza, la percepcin que tiene sobre el tratamiento y el conocimiento que tiene sobre su enfermedad.

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Preguntas
Entre otras, valoraremos las siguientes preguntas: Es posible que est embarazada o en perodo de lactancia? Est embarazada? Puede estar embarazada? Est en situacin de lactancia? Recuerda que, en este caso, el tratamiento adecuado es la insulinizacin. Quin le ha prescrito el medicamento? Cundo se lo han prescrito? Es la primera vez que se lo han prescrito? Es importante conocer al prescriptor, por si necesitamos contactar con el mdico, adems de conocer el tiempo que hace que el paciente est utilizando el medicamento y del tipo de tratamiento de que se trata, si es de inicio o es crnico. Es un tratamiento nuevo? Quin se lo ha prescrito?

a) Si se trata de un tratamiento de inicio es imprescindible que sepamos si el paciente: Sabe para qu es? Para qu lo va a usar? Sabe para qu es, cmo y cundo utilizarlo? No olvides, ante todo, cerciorarte de que el paciente sabe exactamente en respuesta a qu patologa o sntomas est tomando el medicamento. Ver indicaciones autorizadas en Gua Farmacoteraputica Sabe cmo tomarlo? Cmo lo va a usar? Ha tenido alguna vez problemas con algn medicamento? Tiene alguna alergia? Con el objetivo de seguir adecuadamente el tratamiento, recuerda ofrecer al paciente toda la informacin necesaria sobre la dosis, duracin y pauta posolgica del medicamento. Es importante comprobar que el paciente sabe cmo, dnde y cundo debe inyectarse la insulina. Ver Gua Farmacoteraputica Ha tenido alguna vez algn problema con algn medicamento? Es importante saber si existe la posibilidad de alguna alergia, efecto adverso previo o intolerancia no descrita anteriormente por el paciente. Es necesario comprobar que el paciente sabe identificar los sntomas de hipoglucemia y que sabe cmo actuar en esa situacin. Ver Gua Farmacoteraputica

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Preguntas
b) Si se trata de un tratamiento de continuacin es imprescindible conocer si: Le han cambiado dosis, cantidad? Conoce el medicamento? Cumple el tratamiento? Le han cambiado algo? Conoce el tratamiento? Cumple el tratamiento? Es recomendable establecer un mtodo adecuado para saber si el paciente sigue el tratamiento establecido o incumple de alguna forma, as como si le han cambiado dosis, pauta, o medicamento.

Ver test de Conocimiento y Cumplimento en punto 7: Claves y datos de inters. Cmo le va? Presenta algn problema? Le va bien? Nota algo diferente a lo habitual desde que utiliza el medicamento? Esta cuestin da la posibilidad al paciente de responder haciendo referencia a la percepcin que tiene sobre: la efectividad (mejora y control de la enfermedad o empeoramiento). seguridad del tratamiento (aparicin o no de efectos adversos relacionados con el medicamento, especialmente hipoglucemias).

En este momento tenemos que cerciorarnos de que el paciente realiza los autocontroles establecidos por su mdico (autoanlisis de glucosa, revisin de pies, ojos) y analizar los resultados de glucemias, colesterol, tensin arterial, etc., para evaluar la efectividad del tratamiento.

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6Metodologa
Metodologa del Servicio de SFT
Incorporacin Primera visita

Como hemos expuesto, mediante un procedimiento que utilice criterios, mtodos, clasificaciones y sistemtica homogneos, se consigue de una manera efectiva la finalidad del Servicio de SFT, adems de poder compartir la informacin y evaluar procedimientos y resultados de manera equivalente por todos los que la utilizan. El proceso consiste en una serie de fases, todas ellas registradas y documentadas en la Historia Farmacoteraputica del paciente, y en nuestro caso el registro lo realizamos en el acceso especfico de SFT del BOT Plus.

En primer lugar ofreceremos al paciente la incorporacin al Servicio. Para ello, expondremos brevemente al paciente el significado del SFT, asegurando siempre el cumplimiento de la Ley de Proteccin de Datos Personales (LOPD), facilitndole el consentimiento informado (Figura 4), que podemos obtener automticamente desde BOT Plus al dar de alta al paciente, y el derecho que tiene de acceso, rectificacin y cancelacin de sus datos en el Servicio (artculos 15 y 16 LOPD 15/99 y 23 y siguientes del RD 1720/07, 21 de diciembre). Detectaremos que un paciente puede necesitar el SFT cuando entre las respuestas a las preguntas que le hemos realizado en cualquiera de los otros Servicios de AF observemos que existe algn problema de salud relacionado con esta medicacin que no est adecuadamente controlado, o que le hemos abierto ms de un Episodio de Seguimiento. El paciente puede tambin hacernos frecuentemente preguntas sobre los medicamentos que utiliza, comentar que no consigue el control glucmico o solicitarnos la realizacin o interpretacin de alguna prueba analtica. Estas son situaciones que facilitan la oferta y aceptacin del Servicio.

Se parte de un estado de situacin inicial del paciente al incorporarse al Servicio de SFT. Es lo que denominamos primera visita. En ella recogeremos la informacin necesaria para un exhaustivo conocimiento de las caractersticas y condiciones actuales y pasadas del paciente que podamos necesitar para el estudio y posterior seguimiento, como pueden ser: 1. Identificacin del paciente, datos de filiacin y antecedentes. Se incluirn las posibles alergias o intolerancias, o si el paciente se encuentra en una situacin fisiolgica especial (embarazo/ lactancia). 2. Enfermedades diagnosticadas por su mdico, incluyendo la diabetes (DM), y problemas de salud referidos por el paciente y que pueden estar o no relacionados con el tratamiento o la enfermedad.

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Metodologa
MODELO ORIENTATIVO POR EL QUE SE INFORMA A LOS USUARIOS DE LA RECOGIDA DE SUS DATOS PARA LA REALIZACIN DE UN SERVICIO DE ATENCIN FARMACUTICA Y USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS POR LAS OFICINAS DE FARMACIA. (ARCHIVAR EN LA FARMACIA) D./Da............................................................................................, con DNI................................., fecha de nacimiento ................................, sexo ............................, nmero de la Seguridad Social ..................................., y con direccin en ............................................................................., El abajo firmante queda informado de forma precisa e inequvoca y autoriza expresamente a la Farmacia (nombre del titular/es) ............................................, para recabar y tratar en un fichero de su responsabilidad los datos que se solicitan en el presente formulario. Asimismo faculta al farmacutico para la remisin de dichos datos, por motivos sanitarios, al facultativo mdico (u odontlogo) D/Da. ....................................................., responsable de la prescripcin de los medicamentos. Le informamos que sus datos van a ser utilizados exclusivamente con la finalidad de prestarle el servicio de atencin farmacutica y uso racional de los medicamentos personalizado; esto es, facilitarle las siguientes funciones: DETALLAR Datos que van a ser recabados del paciente: DETALLAR La informacin que se le solicita es facultativa, si bien, de no facilitarla, no se le podr prestar el servicio. Usted queda informado de que el anterior consentimiento es revocable y de que podr ejercer sus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de conformidad con lo dispuesto en la legislacin vigente en materia de proteccin de datos dirigindose por escrito al farmacutico titular/es de la oficina de farmacia sita en la siguiente direccin ................................................................................................................ (direccin de la farmacia).

Fdo.: ......................................................... .(el usuario)

Figura 4. Modelo de consentimiento informado en BOT Plus.

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Metodologa
3. Medicamentos utilizados por el paciente (bolsa de medicamentos). Los hipoglucemiantes (ADO, insulinas) y todos los dems, haciendo hincapi en los tratamientos relacionados con la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados (dislipemia, obesidad, hipertensin arterial, coagulopatas). En este caso realizaremos: La verificacin del tipo de tratamiento, si es de inicio o continuacin. La verificacin del grado de conocimiento del tratamiento y cumplimiento del tratamiento. La deteccin e identificacin de causas (problemas relacionados con los medicamentos - PRM-) que pueden llevar a sospechar un resultado negativo de la medicacin en la salud del paciente (RNM). 4. El Control de parmetros biolgicos relacionados (glucemia basal, pre y posprandial, anlisis clnicos, presin arterial, ndice de masa corporal, etc.). La duracin de esta entrevista inicial suele ser de 20 a 30 minutos. Estado de situacin Una vez que tenemos todos estos datos es preciso analizarlos, estudiarlos y plasmarlos en lo que denominamos estado de situacin, en el que reflejamos los problemas de salud referidos por el paciente y detectados por nosotros, y su relacin, o no, con los medicamentos utilizados. Evaluacin Seguidamente haremos el anlisis de esa situacin, en la que profundizaremos en las caractersticas de cada uno de los medicamentos (rangos y pautas mnima y mxima, efectos adversos, interacciones entre ellos, etc.), y lo relacionamos con los problemas de salud, segn hemos visto en la metodologa. Este proceso se repite para cada medicamento incorporado al tratamiento del paciente, ya sea de toma habitual o espordica, incluidos medicamentos de indicacin farmacutica, como antigripales, anticidos, analgsicos, etc. Se trata de una fase de estudio en profundidad tanto de la farmacoterapia como del problema de salud, y por ello es preciso recurrir a la consulta de fuentes de informacin, en muchas ocasiones, para resolver un problema que se nos plantea en el estudio. Para ello, disponemos de medios y herramientas de la Organizacin Farmacutica Colegial como BOT Plus, el Catlogo de Medicamentos, los Centros de Informacin de Medicamentos Colegiales (CIM), que sin duda, sern una ayuda fundamental. Algunos libros y artculos de revistas como los que se citan en la bibliografa son herramientas importantes.

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Metodologa
Valoracin de la Necesidad El diagnstico y la instauracin de un tratamiento precoz e intensivo de la DM permiten evitar el progreso de la enfermedad y sus complicaciones. Las tablas que siguen pueden servirnos de referencia para la valoracin de la existencia de un RNM de necesidad. Criterios de remisin al mdico para diagnstico y posible establecimiento de tratamiento (ADA 2006):

Glucemia en ayunas 126 mg/dl o glucemia al azar 200 mg/dl con sntomas de DM: poliuria, polifagia, polidipsia y prdida inexplicada de peso. Interpretacin de los indicadores clnicos: 1. Control glucmico. Criterios de control glucmico en Diabetes Mellitus tipo 2 CONSENSO EUROPEO GEDAPS ADA / SED Bajo Bajo Riesgo Objetivo Intensificar Objetivo riesgo riesgo microvascular de control tratamiento de control 6,5 > 6.5 > 7.5 <7 >8 <7 Glucemia (puncin venosa) < 110 110 > 125 Autoanlisis (capilar) Basal/ preprandial (mg/dl) Posprandial (mg/dl) < 100 < 135 100 135 110 > 160 80-110 100-180 140 > 200 90- 130 < 180 < 130

HbA1c (%) Basal/ preprandial (mg/dl)

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es el principal objetivo de control glucmico. Los objetivos deben ser individualizados. Ciertas poblaciones (nios, embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales.

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Metodologa
En pacientes con hipoglucemia severa o frecuente puede estar indicados objetivos glucmicos menos intensivos. Objetivos glucmicos ms estrictos (por ej. HbA1c < 6%) pueden reducir las complicaciones a costa de incrementar el riesgo de hipoglucemia (particularmente en DM tipo 1). Si no se obtienen los objetivos de HbA1c, aunque se consigan los de glucemia preprandial, se debera realizar glucemia posprandial.

2. Control de los factores de riesgo/patologas aadidas. Criterios de control en pacientes diabticos de parmetros clnicos correspondientes a patologas asociadas (ADA 2009)
HbA1c (%) Objetivo Aceptable <7 <8 Glucemia Glucemia posprandial basal (mg/dl) (mg/dl) 90-130* 100-140 < 140* < 180 Albmina/ Creatinina PA Colesterol-Total (mmHg) (mg/dl) < 175 < 200 cHDL
(mg/dl)

cLDL
(mg/dl)

TG
(mg/dl)

< 20mcg/l 130/80** al azar < 30mg/24h < 140/90

H > 40 M > 50 H > 35 M > 45

< 100 < 150 < 115 < 200

* Sobre todo en pacientes con tendencia a hipoglucemias. ** En presencia de proteinuria mayor o igual a 1 g/24 h , el objetivo sera TA < 125/75 mmHg.

Clasificacin de los pacientes segn su riesgo cardiovascular (modificado de SCORE) Riesgo bajo < 5% Riesgo ECV 0-1 FRCV adicionales Riesgo medio < 5% Riesgo ECV 2 FRCV adicionales Riesgo alto ECV previa > 5% Riesgo ECV

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Metodologa
Criterios de remisin al mdico para posible establecimiento de tratamiento: Pacientes con riesgo bajo de que tengan valores altos de los indicadores clnicos. Pacientes con riesgo medio o alto que tengan valores superiores a los considerados normales de los indicadores clnicos. Pacientes con patologas concomitantes que tengan valores altos de los indicadores clnicos. Seleccin del tratamiento en caso de otras PATOLOGAS concomitantes Situacin Se desaconseja Considerar Glitazonas Insuficiencia renal grave Metformina Glinidas (nateglinida(1) SU o repaglinida) Exenatida Sitagliptina Vildagliptina Insulina Glinidas Insuficiencia heptica grave Acarbosa Exenatida Metformina Sitagliptina(2) Glitazonas SU Miglitol Vildagliptina Insulina Metformina Pacientes obesos o que han Insulina ganado peso en exceso Acarbosa SU Miglitol Repaglinida Glitazonas Pacientes con insuficiencia Glitazonas SU cardiaca Metformina Glinidas Exenatida Gliptinas Insulina Pacientes con episodios de Insulina Metformina hipoglucemia por hbitos SU de accin prolongada Glinidas alimenticios irregulares Glitazonas Gliptinas Exenatida
(1) Se aconseja ajuste de la dosis en insuficiencia renal. (2) Falta de experiencia clnica en insuficiencia heptica grave.

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Metodologa
Valoracin de la Efectividad Para valorar la efectividad de un tratamiento hipoglucemiante es preciso tener en cuenta las recomendaciones que las guas clnicas hacen para el uso de dichos frmacos (Figura 5). PRIMER ESCALN SEGUNDO ESCALN INS SU+INS MET+INS TERCER ESCALN MET+IDPP4+INS SU+MET+INS MET+GLIT+INS MET+GLIN+INS CUARTO ESCALN

CAMBIO EN EL ESTILO DE VIDA

SU

GLIP+INS GLIN+INS

MET

SU+GLIT MET+SU MET+GLIN

MET+INS+IR(3) SU+GLIT+ACA SU+MET+ACA MET+SU+GLIT MET+SU+IDPP4 MET+GLIT+IDPP4 MET+GLIN+IDPP4 MET+GLIT+GLIN MET+GLIT+GLP1 MET+GLIN+GLP1 MET+SU+GLP1 INS+IR(3)

GLIT

MET+GLP1 MET+IDPP4 MET+GLIT

Inh

SU+IDPP4 GLIT+IDPP4

GLP1

MET+Inh

Figura 5. Triple terapia en DM tipo 2(3). INS: insulina, SU: sulfonilureas, MET: metformina, GLIT: glitazonas, Inh: inhibidores de la -glucoidasa, GLP1: agonistas del GLP1, GLIN: glinidas, IDPP4: inhibidores de la DPP4 (gliptinas), IR: insulina rpida.

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Metodologa
En esta Figura 5 se establecen las distintas opciones teraputicas. El mdico pasa de escaln cuando no se obtienen los objetivos (HbA1c < 7%). A pesar de todas las opciones con que contamos, los estudios existentes hasta la actualidad recomiendan las enmarcadas en morado, y con menor evidencia cientfica, las enmarcadas en naranja. Las cifras que hemos visto nos resultan tiles para la valoracin de la efectividad y establecer criterios de intervencin. Deben ser complementadas con el resto de la informacin disponible para llegar a adoptar decisiones en dicho sentido: Valoracin del cumplimiento/adherencia tanto a la terapia farmacolgica como a la no farmacolgica (dieta, ejercicio, tabaquismo, alcohol). Ver punto 7: Claves y Datos de inters - Test de Cumplimiento. Comprobacin de la introduccin de nuevos medicamentos con posibles interacciones con los antidiabticos orales o que influyan en los niveles de glucemia (Figura 6). Frmacos que elevan la glucemia Acetazolamida Acido nalidxico Acido nicotnico Adrenalina Antidepresivos tricclicos -agonistas Carbonato de litio Diazxido Estrgenos Furosemida Glucagn Glucocorticoides Heparina Indometacina Morfina Nitrofurantoina Tacrolimus Tiazidas Frmacos que disminuyen la glucemia AAS Atorvastatina Benazepril Bisoprolol Bortezomib Buformina Bupropion Captopril Cilazapril Claritromicina Dexketoprofeno Dornasa Enalapril Ertapenem Espirapril Fenfluramina Haloperidol IMAO Imidapril Oxitetraciclina Propranolol

Figura 6.

Ms informacin en la Gua farmacoteraputica y en BOT Plus.

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Metodologa
Control de los indicadores de efectividad: peso, PA, parmetros bioqumicos (Glucemia basal, HbA1c). Ms informacin en la Gua de Dispensacin de ADO Tratamiento farmacolgico RNM. La evaluacin de la efectividad del tratamiento farmacolgico en la diabetes es continua, especialmente en el uso de insulina, para ajustar las dosis y prevenir hipoglucemias (Figura 7).
Disminucin HbA1c Cunto Grupo farmacolgico Principio activo Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Sulfonilureas Glicazida Gliquidona Glisentida Glimepirida Biguanidas Inhibidores -glucosidasa Glinidas Miglitol Repaglinida Nateglinida Rosiglitazona Glitazonas Anlogos GLP-1 incretinas Inhibidores de la DPP-4 Pioglitazona Exenatida Sitagliptina Vildagliptina 150 0.5-1 30-60 4 15 5- 10 mcg 100 50 300 16 180 8 45 20 mcg 100 100 4 4-6 4-6 12-24 18-24 Metformina Acarbosa Dosis inicial mg/da 125 2,5 2,5-5 40 15-30 2,5-5 1 850 150 Dosis mxima mg/da 500 15 30 320 120 20 8 2.550 600 2472 1824 1624 1020 18 1624 1224 3-4 4 Durante o despus de las comidas Al inicio de las comidas, con un vaso de agua o masticarlos con los primeros bocados de alimento. 15 minutos antes de la comida En una o varias tomas, en cualquier momento de la comida 60 minutos antes de las dos comidas Inmediatamente antes de las comidas principales 1,5-2% 30 minutos antes o durante la comida 1,5-2% Durante Cundo

0,7-1%

1,5-2%

1-1,6% 0,5- 1,0% 0,6- 0,8%

Figura 7. Proceso de uso de ADO y efecto sobre la HbA1c.

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Metodologa
Valoracin de la Seguridad Al realizar la evaluacin al comienzo del tratamiento en el apartado de seguridad es preciso atender a aquellas caractersticas de los medicamentos que puedan dar lugar a que su uso est contraindicado, deban ser utilizados con precaucin o bien puedan presentar interacciones con otros medicamentos (Figura 8). Se tratara de identificar PRM previsibles que podran conducir a RNM de inseguridad en los que sera preciso evaluar y considerar la intervencin.
Grupo farmacolgico Contraindicaciones y precauciones DM Tipo 1 Embarazo y lactancia Precaucin IH* e IR** Sulfonilureas Interacciones Reduccin de efectividad: - Barbitricos - Corticoides - Propanolol - Estrgenos - Furosemida - Tiazidas Insuficiencia heptica Insuficiencia renal Biguanidas Alcoholismo Embarazo y lactancia ICC*** Hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) IH e IR severa Inhibidores -glucosidasa Aumento de concentraciones sricas: - Cumarinas - ADO Disminucin de lpidos sanguneos Reducen absorcin de cido flico y vitamina B12 Dificultan la absorcin de: - Digoxina - Anticoagulantes - Tiazidas - -bloqueantes - Tiroxina - AINE DM Tipo 1 IH* Glinidas Embarazo y lactancia Control de la funcin heptica en la administracin con estatinas
Figura 8. Contraindicaciones, precauciones y principales interacciones de ADO. *IH: insuficiencia heptica. **IR: insuficiencia renal. ***ICC: insuficiencia cardaca congestiva. (Contina)

Resinas Fibratos Ciclosporina

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Metodologa
(Continuacin)

DM Tipo 1 Glitazonas Embarazo y lactancia ICC Anlogos GLP-1 Incretinas Nios. Hipersensibilidad conocida. Diabticos tipo 1. Cetosis. Isuficiencia renal, enfermedad digestiva grave. Embarazo, lactancia. Hipersensibilidad conocida. Diabticos tipo 1. Cetosis. Insuficiencia renal o heptica.

Citocromo P450

Paracetamol, digoxina, lovastatina, lisinoprilo.

Digoxina, ciclosporina.

Inhibidores de la DPP-4

Figura 8. Contraindicaciones, precauciones y principales interacciones de ADO.

Ms informacin en la Gua farmacoteraputica y en BOT Plus. Una vez que el tratamiento ya ha sido establecido por el mdico e iniciado por el paciente debemos considerar, adems, la posible aparicin de efectos adversos. Los ms frecuentes son los siguientes (Figura 9):
Principales efectos adversos HIPOGLUCEMIA AUMENTO DE PESO PRDIDA DE PESO ALTERACIONES GI SNC HEMTICAS Edema. Hepatotoxicidad Hiperlipidemia e hipotrigliceridemia Biguanidas Edema Mialgias, artralgias, nasofaringitis. Hepatotoxicidad SU GLINIDAS GLITAZONAS GLIPTINAS INHIBIDORES DE -glicosidasa Incretinas -

Otros

Acidosis lctica

Rash cutneo

S. Pseudogripal S. Coronario

Pancreatitis aguda y Infecciones reaccin urinarias y de vas respiratorias altas anafilctica.

Figura 9. Principales reacciones adversas de ADO.

Ms informacin en la Gua farmacoteraputica y en BOT Plus.

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Metodologa
Intervencin Si tras la entrevista inicial, el anlisis de situacin y el estudio de los medicamentos y de los problemas de salud referidos por el paciente, encontramos que se est produciendo un problema o existe un riesgo razonable de que se produzca, lo registraremos y realizaremos la correspondiente intervencin. La intervencin consiste en proponer una solucin, informando al mdico y/o al paciente del PRM/RNM hallado, facilitando educacin sanitaria o informacin sobre el proceso de uso de los medicamentos, etc. Intervencin: actuacin dirigida a modificar alguna caracterstica del tratamiento, del paciente que lo utiliza o de las condiciones de uso, y que tiene como objetivo resolver un PRM/RNM. Recordemos que el listado de posibles intervenciones es:

Facilitar informacin (IPM). Ofrecer educacin sanitaria. Derivar al mdico comunicando el PRM/RNM. Derivar al mdico proponiendo modificacin en el tratamiento. Proponer otras modificaciones. Notificar a farmacovigilancia de acuerdo a la legislacin vigente.

Puede realizarse de manera verbal o escrita, e ir dirigida al paciente directamente, o bien al mdico. Por ejemplo: En un caso de incumplimiento sera: Farmacutico Paciente Paciente Mdico Mdico

En un caso de dosis baja debera ser: Farmacutico Farmacutico

Nuestra intervencin puede ser aceptada o no por el paciente y/o el mdico y el resultado puede ser la resolucin o no del problema de salud, lo que en nuestras hojas de registro reflejamos en el correspondiente apartado (Hoja de evaluacin).

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Metodologa
El objetivo de la intervencin es, por supuesto, la resolucin del RNM (Figura 10) y, en su defecto, la consecucin de algn grado de mejora en el problema de salud. Estos se clasifican de la siguiente manera:
RESULTADO Se desconoce Sigue igual: Estabilizacin Mejora Empeoramiento DEFINICIN El paciente no ha regresado a la farmacia Se han alcanzado los objetivos, se contina con el mismo tratamiento Se est progresando, se contina con el mismo tratamiento Peor estado de salud, no se ajusta al objetivo del tratamiento

Figura 10. Documento de Consenso 2008 de FORO de AF.

Volvamos al segundo escenario planteado: La paciente manifiesta un importante aumento de peso (15 kg) en 9 meses, ha vuelto a presentar valores de glucemia por encima de lo esperado tras el incremento de la dosis de SU. En el estudio de situacin verificamos que la nueva dosis de glibenclamida est dentro de los valores oficialmente indicados: La dosis de mantenimiento oscila entre 2,5-10 mg/24 horas. La dosis mxima recomendada es de 20 mg/24 horas. Con la informacin que acabamos de exponer, podremos valorar que: Hay una probable falta de seguridad de la SU, el aumento de peso es el principal efecto adverso de la SU. Alerta de reacciones adversas (Figura 11).

Figura 11.

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Metodologa
Hay una falta de efectividad de la SU al presentar la paciente valores de glucemia basal > 130 mg/dl (Figura 12).

Figura 12.

El farmacutico, tras el estudio de la nueva situacin, intervendr derivando la paciente al mdico, con un informe escrito, para que valore la inefectividad del tratamiento para la DM (Figura 13). Utilizando el BOT Plus disponemos de un modelo de comunicacin que podemos modificar, como muestra la siguiente pantalla:

Figura 13. Registro de PRM, RNM, intervencin y comunicacin al mdico.

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Metodologa
1 mes despus

Al mes siguiente vuelve a la farmacia con el cambio de medicacin: glibenclamida 5 mg (1-0-1) y Metformina 850 mg (0-1-0). El valor de la glucemia basal = 78,2 mg/dl, la TA = 130/80 mmHg y el peso = 87 kg. El farmacutico insiste en los hbitos higinicos saludables y la cita para cada mes. Al cabo de 6 meses el peso se estabiliza en 77 kg.

Podremos finalizar el caso resumiendo lo sucedido en la correspondiente Hoja de evaluacin (Figura 14), como mostramos a continuacin:

Figura 14. Hoja de evaluacin.

Plan de Seguimiento El proceso no finaliza aqu, sino que contina en el tiempo mediante visitas programadas o a demanda. Para ello estableceremos, de acuerdo con el paciente, y si es posible, con el mdico, un plan de actuacin, fijndonos objetivos y un plan de monitorizacin de los diversos parmetros que puedan ser necesarios para el control de la efectividad o la seguridad (Figura 15).

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Metodologa
Podemos citar como visitas programadas, por ejemplo, cada 15 das para tomar la tensin arterial a un hipertenso, cada 7 das para analizar la glucemia a un DM tipo 2, o cada mes a un hiperlipmico para determinar el colesterol total y revisiones peridicas de la alimentacin y el peso del paciente. Parmetros Periodicidad de las visitas HbA1c Autocontroles glucemia Hipoglucemias/hiperglucemias TA Perfil lipdico Nefropata (microalbuminuria) Retinopata (fondo de ojo) Neuropata (pie diabtico, test monofilamento, sensibilidad y reflejos) Cumplimiento Abandono tabaquismo Dieta Ejercicio Peso y cintura
Figura 15. Monitorizacin de pacientes.

Control Mensual Anual Cada visita Cada visita Cada visita Anual Anual Anual Anual

Descontrol 7-15 das 3-6 meses Cada visita Cada visita Cada visita 3-6 meses Anual Anual Anual

Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita

Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita Cada visita

Obviamente, si el RNM no se resuelve, debemos intervenir de nuevo. Si todo va bien, cada tres o cuatro meses podremos entregar al paciente un informe del Servicio de SFT para el mdico. Si en algn momento detectamos otro RNM, realizaremos un nuevo registro e intervencin. Dentro del proceso tiene un papel muy importante la mejora del conocimiento por el paciente de su enfermedad y de los medicamentos que utiliza, para lo que puede cumplimentarse el Cuestionario Berbs de Conocimiento DM tipo 2.(4) Ver punto 7: Claves y Datos de inters. Siempre que sea posible la informacin debe darse por escrito, como refuerzo de la accin verbal. Estas intervenciones de educacin para la salud ayudan de manera fundamental a conseguir la confianza del paciente en el proceso y un mejor cumplimiento teraputico.

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Claves y Datos de inters Claves

1. Edad mayor o igual a 45 aos, especialmente en los que IMC 25 kg/m2 2. Individuos de menor edad, con IMC 25 kg/m2 y algn factor de riesgo: Inactividad fsica habitual Familiares diabticos en primer grado Pertenecientes a etnias de alto riesgo Presin arterial elevada (140/90 mmHg) Historia previa de macrosoma, diabetes gestacional u ovario poliqustico Hiperlipemias (HDLc < 35 mg/dl y/o TG > 250 mg/dl) Pruebas anteriores con resultados de GBA o ITG* Condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina Antecedentes de enfermedad vascular

Factores de riesgo para cribado de individuos adultos asintomticos (ADA 2007):

* Glucemia basal en ayunas o intolerancia a la glucosa.

Resultados de cribado

Clasificacin (ADA) Glucemia en ayunas (mg/dl) Glucemia al azar (mg/dl)

Autoanlisis

Normal < 100 < 140

Prediabetes 100 - 125 140 - 199

Diabetes 126 200

Los pacientes diabticos se ven obligados a realizar peridicamente controles de los indicadores de la evolucin de dichas patologas: hemoglobina glicosilada, glucosa, lpidos, presin arterial, etc.

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Claves
En algunos casos existen instrumentos que hacen posible el autoanlisis. En este caso, es papel del farmacutico dentro del Servicio de SFT, la comprobacin de su realizacin, la frecuencia y la confirmacin de los mtodos y resultados. Todava no hay un consenso en cuanto a la periodicidad de las determinaciones de glucosa. Podra establecerse que, como mnimo, debera realizarse un perfil de autoanlisis un da al mes con seis puntos (antes y despus de la alimentacin) de autocontroles analticos: aD, dD, aCo, dCo, aCe, dCe y, si se sospecha hipoglucemia nocturna, el anlisis de madrugada. Tambin podra ajustarse en funcin de la situacin de control de la enfermedad, por ejemplo: la frecuencia se puede incrementar en funcin de la dificultad para conseguir el ajuste (Figura 16). Tratamiento DM tipo 1 DM tipo 2 en tratamiento con mltiples dosis de insulina Situacin estable 3 glucemias preprandiales 0-1 glucemia posprandial a diferentes horas Mal control o inestable Glucemias pre y posprandiales Cetonuria si: Glucemia mantenida > 250 mg/dl Enfermedad Perfiles (3-6 puntos) diarios

DM tipo 2 con 1-2 dosis de insulina

Al menos 1 glucemia preprandial/da Al menos 2 glucemias/da si realiza correcciones segn glucemia 2-3 perfiles glucmicos (en general preprandiales) cada semana 1-3 glucemias preprandiales/semana 1 perfil glucmico (3-6 puntos)/15-30 das

DM tipo 2 con dieta o dieta+ADO

Perfiles (3-6 puntos) diarios/semanales, segn alteracin y modificacin del tratamiento

Figura 16. Ejemplo de frecuencia orientativa(5).

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Claves
Cuestionario Berbs de Conocimiento del paciente sobre su enfermedad, la DM tipo 2. Paciente: / / Fecha: / / CUESTIONARIO DE CONOCIMIENTOS DM tipo 2 A. Conocimientos generales 1. La diabetes siempre tiene sntomas? S NO N/S

2. Cree que la diabetes tiene cura? S NO N/S

B. Complicaciones 3. Puede tener complicaciones no controlar la diabetes? * S NO N/S 4. Los problemas renales y la prdida de vista pueden aparecer como consecuencia del mal control del azcar en sangre? * S NO N/S 5. Los sntomas de hipoglucemia son: sudoracin fra, temblores, hambre, debilidad, mareos, palpitaciones...? * S NO N/S 6. En caso de hipoglucemia, tomara azcar? S NO N/S

C. Tratamiento 7. Todas las personas con diabetes toman pastillas? S NO N/S

8. Para el control de la diabetes son ms importantes los medicamentos que el ejercicio y la dieta equilibrada? * D. Ejercicio 9. El ejercicio regular disminuye el azcar de la sangre? S NO N/S S NO N/S

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*Pregunta bsica
(Contina)

Claves
(Continuacin)

E. Dieta 10. Un diabtico puede comer pan? S NO N/S

11. Un diabtico debe comer solamente tres veces al da? S NO N/S

12. Un diabtico debe comer algo a media maana y a media tarde? S NO N/S

F. Hbitos higinicos 13. Un diabtico debe tener especial cuidado de sus pies? * S NO N/S 14. Es ms importante la revisin ocular en los diabticos que en los no enfermos? S NO N/S

15. El exceso de peso puede ser perjudicial para la diabetes? S NO N/S

16. Cree que el tabaco empeora la evolucin de la enfermedad? G. Otros: 17. Es importante el control del colesterol en los diabticos? S NO N/S S NO N/S

18. Es importante el control de la presin arterial en los diabticos? S NO N/S Conocimiento DM Pregunta bsica correcta: 2 puntos Pregunta bsica incorrecta: - 2 puntos Pregunta correcta: 1 punto Pregunta incorrecta: - 1 punto N/S: 0 puntos VALORACIN:

*Pregunta bsica
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Claves
Cuestionario Berbs de Conocimiento/Cumplimiento del tratamiento para la DM tipo 2.(6) Conocimiento proceso de uso del medicamento:
Medicamento: 1. Sabe para qu toma este medicamento? 2. Sabe cunto debe tomar? (Pauta D-C-C) 3. Sabe cmo debe tomarlo? 4. Sabe hasta cundo lo tiene que tomar? En caso de medicamento con RAM importante/s: 5. Sabe reconocerla/s? 6. Sabe qu hacer en caso de que apareciese/n? RESULTADOS

Cumplimiento:
Medicamento: 7. En los ltimos 10 das olvid tomar el medicamento algn da? 8. Toma el medicamento a las horas indicadas? 9. Lo toma como se le indic (ayunas, con alimentos...)? 10. Toma alguna vez una dosis mayor o menor que la que se le indic? 11. Cuando se encuentra bien, deja de tomar el medicamento? Nmero de unidades de toma del medicamento que restan al da de hoy 12. Se corresponde con la pauta prescrita? * 13. La retirada de medicamento se corresponde con la pauta prescrita? * Prxima fecha para retirada del medicamento 14. Cumplimiento de la visita programada* Prxima visita programada S / No /

RESULTADOS

(Contina)

46

Claves
(Continuacin)

Conocimiento proceso de uso del medicamento: Medicamento sin RAM importante 2 respuestas correctas: Conoce MAL 3 respuestas correctas: Conoce REGULAR 4 respuestas correctas: Conoce BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento Medicamento con RAM importante 3 respuestas correctas: Conoce MAL 4/5 respuestas correctas: Conoce REGULAR 6 respuestas correctas: Conoce BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento

VALORACIN: Cumplimiento tratamiento 4/5 respuestas correctas: Cumple MAL 6/7 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple REGULAR 7/8 respuestas correctas (ninguna de *): Cumple BIEN Calcular la media de los resultados de cada medicamento VALORACIN:
*Los apartados 12, 13, 14 son fundamentales para determinar una buena adherencia. Si alguno es negativo no se alcanza el BIEN.

Encuesta de satisfaccin con el tratamiento para la DM (DTSQ)(7,8)

DTSQ
En qu medida est usted satisfecho/a con su tratamiento actual? Muy satisfecho La mayora del tiempo La mayora del tiempo Muy cmodo/ muy prctico Muy flexible Muy satisfecho/a S, recomendara el tratamiento sin duda alguna Muy satisfecho/a 6 6 6 6 6 6 5 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 Muy insatisfecho Nunca Nunca Muy incmodo/poco prctico Muy inflexible Muy insatisfecho/a No recomendara el tratamiento en absoluto Muy insatisfecho/a ltimamente, con qu frecuencia ha considerado que su nivel de azcar era inaceptablemente alto? ltimamente, con qu frecuencia ha considerado que su nivel de azcar era inaceptablemente bajo? ltimamente, en qu medida considera usted que su tratamiento resulta prctico/cmodo? ltimamente, en qu medida considera usted que su tratamiento es flexible? En qu medida est satisfecho/a con su grado de conocimiento acerca de su diabetes? Recomendara esta forma de tratamiento a alguien con una diabetes similar a la suya? 6 5 4 3 2 1 0

Hasta qu punto estara satisfecho/a de continuar con su tratamiento actual? 6 5 4 3 2 1 0

OBSERVACIONES

47

Claves
Objetivos de enfermedades y/o factores de riesgo cardiovascular (FRCV) Clculo del riesgo cardiovascular: Tablas SCORE calibradas para Espaa
Mujeres
No fumadoras
180 5 160 3 140 2 120 2 100 1 6 4 3 2 1 7 5 3 2 2 8 6 4 3 2 9 7 5 3 2 7 5 3 2

Varones
Fumadoras

Edad

No fumadores
10 12 14 17 20

Fumadores
20 23 27 32 14 17 20 23 10 12 14 17 37 27 18 14 10

10 11 13 16 18

8 6 4 3

9 7 5 3

11 13

8 5 4

9 6 5

65

7 5 4 2

9 6 4 3

10 12 14

7 5 3

8 6 4

10

7 5

7 8 5 6

10 12

180 2 160 2 140 1 120 1 100 1

3 2 1 1 1

3 2 2 1 1

4 3 2 1 1

5 3 2 2 1

5 3 2 2 1

6 4 3 2 1

7 5 3 2 2

8 5 4 3 2

9 5 4 3 2

60

6 4 3 2 1

7 5 3 2 2

8 6 4 3 2

10

12

12 14 16 18

22

7 5 3 2

8 6 4 3

8 10 12 14 16 6 7 8 10 11 4 5 6 7 8 3 3 4 5 6

Presin sistlica (mmHg)

180 1 160 1 140 1 120 0 100 0

1 1 1 0 0

2 1 1 1 0

2 1 1 1 0

2 2 1 1 1

2 2 1 1 1

3 2 1 1 1

4 2 2 1 1

4 3 2 1 1

5 3 2 1 1

55

4 2 2 1 1

4 3 2 1 1

5 3 2 2 1

6 4 3 2 1

7 5 3 2 2

7 5 3 2 2

8 6 4 3 2

10 12

14 10

7 5 3 2

8 6 4 3

7 5 3

180 1 160 0 140 0 120 0 100 0

1 1 0 0 0

1 1 0 0 0

1 1 1 0 0

1 1 1 0 0

1 1 1 0 0

2 1 1 1 0

2 1 1 1 0

2 2 1 1 1

3 2 1 1 1

50

2 2 1 1 1

3 2 1 1 1

3 2 2 1 1

4 3 2 1 1

4 3 2 1 1

4 5 3 4 2 3 1 2 1 1

6 4 3 2 1

8 5 4 3 2

9 6 4 3 2

180 0 160 0 140 0 120 0 100 0 4

0 0 0 0 0 5

0 0 0 0 0 6

0 0 0 0 0 7

1 0 0 0 0 8

1 0 0 0 0 4

1 0 0 0 0 5

1 1 0 0 0 6

1 1 0 0 0 7

1 1 1 0 0 8

40

1 1 0 0 0 4

1 1 1 0 0 5

1 1 1 0 0 6

2 1 1 1 0 7

2 1 1 1 0 8

2 1 1 1 0 4

2 2 1 1 1 5

3 2 1 1 1 6

3 2 2 1 1 7

4 3 2 1 1 8

Colesterol total (mmol/l)

15% 14-10% 5-9% 3-4% 2% 1% < 1%

150 200 254 304 mg/dl

Riesgo cardiovascular en 10 aos

Figura 17.

48

Claves
Los sujetos con diabetes deben ser considerados como sujetos de alto riesgo cardiovascular (Figura 17) y en consecuencia tributarios de una intervencin enrgica para la prevencin de la enfermedad cardiovascular (Figura 18). Existen claras evidencias de que la correccin de todos los factores de riesgo cardiovascular comporta una importante reduccin de la morbimortalidad cardiovascular Grupo cardiovascular de la SED (Sociedad Espaola de Diabetes) 2009. Objetivos primarios en la prevencin cardiovascular en el Sndrome Metablico (SM) y la Diabetes Mellitus (DM)
OBJETIVOS SM
Dislipemia cLDL c-NO-HDL3 apo B TG cHDL CT/cHDL ApoB/ApoA1 Presin arterial HbA1c DMT1 DMT2 AAS valorar segn riesgo y edad Valorar en >40 aos con uno o ms factores de riesgo < 130 mg/dl < 160 mg/dl < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 en varones > 50 en mujeres <5 < 0,9 < 140/90 mmHg

DM
< 100 mg/dl < 130 mg/dl < 80 mg/dl < 150 mg/dl > 40 en varones2 > 50 en mujeres2 <4 < 0,7

DM alto riesgo1
< 70 mg/dl < 100 mg/dl < 70 mg/dl < 150 mg/dl > 40 en varones2 > 50 en mujeres2 < 3,5 < 0,6

< 130/80 mmHg < 125/75 mmHg con macroalbuminuria o insuficiencia renal < 7% < 6,54 S

Figura 18.
1

Enfermedad cardiovascular clnica o subclnica, presencia de microalbuminuria, sndrome metablico caracterizado por la presencia de 4 5 de los componentes clsicos o asociacin con mltiples factores clsicos de riesgo (hipercolesterolemia, hipertensin, tabaco, etc.). cHDL cuanto ms alto mejor, ideal > 60 mg/dl. En la diabetes y en el SM el c-NO-HDL debe ser calculado y utilizado, sustituyendo al cLDL, siempre que los triglicridos sean > 200 mg/dl, y optativamente cuando los triglicridos > 150 mg/dl. Lograr los objetivos de HbA1c debe conseguirse sin hipoglucemias clnicas, ni subclnicas, por el riesgo que tienen de aumentar la morbimortalidad cardiovascular.

2 3

(Ver punto 6: Metodologa del Servicio de SFT- Valoracin de la Necesidad.)

49

Claves
Sobrepeso El sobrepeso y la distribucin vscero-abdominal de la grasa forman parte de una serie de factores incluidos en lo que se denomina el sndrome metablico, un marcador de riesgo para la enfermedad cardiovascular prematura, y muy especialmente en los pacientes con DM. El IMC, el permetro abdominal y el permetro de la cadera son datos antropomtricos a valorar en el sndrome metablico (Figura 19).
Datos antropomtricos a valorar ALTURA PESO

NDICE DE MASA CORPORAL

Interpretacin: IMC = Peso (kg) Altura (m)2

IMC (kg/m2) Situacin nutricional > 18,5 18,5 24,9 25 29,9 > 30 Peso insuficiente Normopeso Sobrepeso Obesidad

PERMETRO ABDOMINAL
Interpretacin: Riesgo de DM tipo 2, HTA y enfermedades cardiovasculares. Permetro (cm) < 95 Hombres 95 - 102 > 102 < 82 Mujeres 82 - 90 > 90 Normal Valor de riesgo Riesgo elevado Normal Valor de riesgo Riesgo elevado

PERMETRO CADERA
Interpretacin:
Hombres Mujeres

RELACIN CINTURA/CADERA
Obesidad ginoide

Obesidad androide

1 0,90

<1 < 0,90

Para ratios > 1 en hombres y > 0,90 en mujeres, el tipo de obesidad representa un riesgo para la salud del individuo.

50

Figura 19.

Claves
Dislipemia Hoy se puede afirmar, en base a evidencias epidemiolgicas, que hay una relacin directa entre dislipemia (hipercolesterolemia y aumento del cLDL) y la enfermedad arteriosclerosa en la poblacin general y especficamente en la diabtica. Es importante, por ello, conocer la necesidad, efectividad (Figura 20) y seguridad (Figura 21) del tratamiento para esta patologa. EFECTIVIDAD
Principio activo
Fluvastatina Lovastatina Pravastatina

Grupo farmacolgico

Dosis habituales (mg/da)

20-40 10-20 10-20 10-20 10-40 5-20 8-24 g 5-10 g 6-9 600 R-400 600-1800 R-100 145-300 R-250 300-900 10

Dosis mxima (mg/da)

80 80 40 40 80 40 32 g 30 g 9 600 1800 300 1500

Reduccin de CT (%)
20-45 20-45 20- 45 20- 45 20-45 20-45 15-30 15-30 15-30 10-15 10-15 10-15 10-15 15-20

Reduccin de cLDL (%)

25-50 25-50 25-50 25-50 25-50 25-50 10-30 10-30 10-20 5-15 5-15 5-15 5-15 10-15

Accin sobre TG (%)

5-20 5-20 5-20 5-20 5-20 5-20 5-15 5-15 5-15 20-50 20-50 20-50 20-50 5-10

Estatinas

Simvastatina Atorvastatina Rosuvastatina Colestiramina Colestipol Filicol Bezafibrato

Secuestradores de cidos biliares

Derivados del cido fbrico

Binifibrato Fenofibrato Gemfibrozilo Ezetimiba

Inhibidores de la absorcin del colesterol

Ezetimiba + Simvastatina

10/10 10/20 10/40 10/80

10/80

30-40

45-50

20-30

Figura 20. Hipolipemiantes: efecto sobre el colesterol y los triglicridos.

51

Claves
SEGURIDAD
Grupo farmacolgico Estatinas Contraindicaciones y precauciones
Insuficiencia heptica Alcoholismo Embarazo y lactancia Hipotiroidismo Insuficiencia renal

Interacciones
Riesgo de rabdomiolisis: - Fibratos - Macrlidos - Calcioantagonistas - Antifngicos azlicos - Alprazolam - Loratadina - Zumo de pomelo Riesgo de hemorragias - Cumarinas Reduccin efectividad: - Resinas

Efectos adversos
Musculares: - Mialgia - Rabdomiolisis - Aumento de CK - Debilidad - Calambres Hepticos: - Aumento de temperatura (hepatotoxicidad) (1%) GI: - Flatulencia - Dolor abdominal - Nuseas - Dispepsia - Disgeusia - Diarrea/estreimiento SNC: - Cefalea - Insomnio - Visin borrosa Dermatolgicos: - Prurito - Exantema - Fotosensibilidad Musculares: - Miositis Hepticos: - Alteraciones hepticas (TA) - Colelitiasis GI: - Dolor abdominal - Nuseas - Diarrea Dermatolgicos: - Erupcin cutnea GI: - Flatulencia, meteorismo - Dolor abdominal (espasmos de colon) - Nuseas, vmitos - Esteatorrea - Estreimiento SNC: - Cefalea GI: - Dolor abdominal - Diarrea

Fibratos

Insuficiencia heptica Litiasis biliar Embarazo y lactancia Hipotiroidismo Insuficiencia renal

Riesgo de rabdomiolisis: - Estatinas - Cilcosporina Aumento de concentraciones sricas: - Cumarinas - ADO

Resinas

Hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl)

Dificultan la absorcin de: - Digoxina - Anticoagulantes - Tiazidas - -bloqueantes - Tiroxina - AINE - Resinas - Ciclosporina

Ezetimiba

Insuficiencia heptica Embarazo y lactancia

52

Figura 21. Hipolipemiantes; principales contraindicaciones, precauciones, interacciones y efectos adversos.

Ms informacin: BOT Plus

Claves
Hipertensin arterial (HTA) La prevalencia de la HTA en los diabticos es superior al 60%. El control de la HTA reduce de forma importante (32-44%) la morbimortalidad cardiovascular, tanto para las manifestaciones coronarias como las vasculares cerebrales. Cifras de presin arterial (PA) sistlica 130 mmHg o diastlica 80 mmHg se consideran de riesgo en la DM.

En aquellos sujetos con proteinuria o insuficiencia renal, las cifras recomendadas son an menores: sistlica < 120 mmHg y diastlica < 75 mmHg.

Los tratamientos basados en los IECA o en los ARAII influyen de manera favorable, reduciendo la progresin de la enfermedad renal, nefropata diabtica y la albuminuria (Grupo de RCV de la SED, 2009) (Figura 22). Los diurticos tiazdicos, los -bloqueantes (aunque ambos pueden aumentar los niveles de glucosa en sangre, Figura 23), los IECA, los ARA II y los calcio-antagonistas, son tiles para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular y de accidente cerebrovascular en los diabticos (Figura 22). CLASE Tiazidas Diurticos del asa -bloqueantes IECA ARA II Bloqueantes canales Ca DHP Bloqueantes canales Ca NDHP Efectos en eventos coronarios Beneficioso Desconocido Beneficioso Beneficioso Desconocido Controversia Desconocido Efectos en progresin enfermedad renal Desconocido Desconocido Beneficioso Beneficioso Beneficioso Controversia Beneficioso Efectos en infarto miocardio Desconocido Desconocido Beneficioso Beneficioso Desconocido Beneficioso Desconocido

Figura 22. Medicamentos antihipertensivos y efectos en pacientes diabticos adultos.

53

Claves
Colesterol T Diurticos -bloqueantes IECA ARA II CaA -bloqueantes
Figura 23. Medicamentos antihipertensivos y su efecto sobre los niveles de glucosa y lpidos..

LDLc

HDLc =/

Triglicridos

Glucemia

=/ =/ =/ =/

=/ =/ =/ =/ = = = = = = = = =

La eleccin del tratamiento en el hipertenso diabtico depender de diferentes factores (Figura 24). Eleccin de la pauta teraputica en el paciente hipertenso y diabtico tipo 2
Implementacin de medidas higinico-dietticas y control de otros factores de riesgo

Terapia antihipertensiva de inicio: Monoterapia con ARA-II o IECA Combinacin de ARA-II o IECA+diurtico o antagonista del Ca

Ante falta de respuesta a terapia inicial: Triple terapia con ARA-II o IECA+antagonista del Ca+diurtico o bloqueante En algunos pacientes pueden llegar a ser necesarios cuatro o ms antihipertensivos

-bloqueantes cardioselectivos, bloqueantes - o simpaticolticos son frmacos de eleccin en ciertos pacientes Las combinaciones ARA-II+IECA, en evolucin, pueden aportar beneficios adicionales cardio y renoprotectores

Figura 24. Hipertensin Arterial y DM tipo 2. Sociedad Espaola de Hipertensin 2008.

54

Claves
Hipercoagulabilidad La DM conlleva un estado de hipercoagulabilidad, con aumento de una serie de factores como fibringeno, haptoglobina y de alteraciones de la funcin plaquetaria (aumento de la agregabilidad y adhesividad). Existen estudios a favor y en contra de la utilizacin de dosis bajas de AAS para contribuir a disminuir los episodios cardiovasculares (hasta un 15%). No obstante, la mayora de las guas clnicas establecen que en los pacientes con DM, sobre todo en aquellos con un factor de riesgo mayor asociado, el tratamiento preventivo es adecuado, superando los beneficios a los posibles riesgos del tratamiento.

55

8Nuevo escenario
Nuevo escenario, otro caso
Tercer escenario:
El da 7/12/09 acude a la farmacia un hombre de aproximadamente 74 aos a buscar Glimepirida Cinfa EFG 2 mg 120 comp y quiere que se le determine su valor de HbA1c. Nos comenta que es diabtico desde hace muchos aos (1995) y que en ocasiones se olvida de tomar los comprimidos. Adems, ltimamente, desde hace varias semanas, los valores de su presin arterial estn muy por encima de los valores que su mdico considera normales (media de 170/80 mmHg). Le ofrecemos el Servicio de SFT y le citamos al da siguiente con la bolsa de medicamentos, con todos los que utilice por prescripcin y los que tiene en casa (plantas, EFP, etc.). Responde a las iniciales de ARM y nos comenta que est diagnosticado de EPOC (2000). El paciente dice utilizar: Para la DM CN: 656801: Humaplus NPH (20-0-12) CN: 6536896: Glimepirida Cinfa 2 mg EFG (0-1-0) Para la HTA CN: 6615980: Irbesartan Cinfa 150 mg EFG (1-0-0) Para EPOC CN: 804997: Seretide 50/500 mg (1-0-0) CN: 720011: Atrovent aerosol 20 mcg (cada 6 horas)

No refiere alergias Hace poco ejercicio Presenta sobrepeso IMC: 26,5 (peso = 68 kg, talla = 160 cm) Nos trae registrados los valores de glucemias (mg/dl) obtenidas el da anterior: 6/12/09 aD 74 dD 102 aCo 112 dCo 198 aCe 190 dCe 210

Los valores obtenidos en la farmacia de acuerdo a las pruebas solicitadas son: HbA1c = 7,1%.

56

PA: 170/80 mmHg

Nuevo escenario
Resolucin del caso utilizando BOT Plus como sistema de ayuda y registro:
1. Identificacin del paciente: Registraremos los datos del paciente (Figura 25), siendo obligatorio el cdigo, nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y provincia. Para grabar pulsaremos el botn grabar datos y aparecer el modelo de consentimiento informado para el paciente, segn la LOPD. Adems, podremos registrar los datos sanitarios del paciente y del mdico si nos interesa.

Datos generales

Provincia

Figura 25. Identificacin del paciente para darlo de alta en SFT.

57

Nuevo escenario
2. Antecedentes personales: En este acceso podremos registrar aquellos aspectos referidos por el paciente en relacin al estilo de vida, dietas especiales, consumo de alcohol y tabaco, alergias, intolerancias, etc. En nuestro caso (Figura 26), utilizando el desplegable de las dietas, seleccionaremos que sigue una dieta hipoglucmica (no fuma ni bebe, con lo que no es necesario cubrir esos campos).

Antecedentes Dieta

Figura 26. Antecedentes.

58

Nuevo escenario
3. Parmetros biolgicos: En l podremos incluir todos aquellos valores relacionados con anlisis clnicos, presin arterial, peso/talla, entre otros. En nuestro caso, registraremos el valor de las glucemias a distintas horas y el de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), utilizando el botn para aadir los valores en los campos de bsqueda. Se graban pulsando (Figura 27).

Parmetros

Figura 27. Parmetros.

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Nuevo escenario
4. Medicamentos: En este incluiremos todos los medicamentos que el paciente utilice o haya utilizado y que lleva a la visita en la bolsa de medicamentos, ajustando las fechas. En nuestro caso, analizaremos uno a uno los medicamentos en la correspondiente fase de estudio. Podremos registrar quin se lo prescribi, desde cundo, la dosis, la pauta posolgica prescrita y la utilizada, si son activos o ha dejado de utilizarlos, el grado de conocimiento/cumplimiento del tratamiento (pudiendo aadir la valoracin obtenida en los test relacionados en el campo observaciones). Especial atencin mostraremos a la falta de cumplimento de la Glimepirida que nos ha comentado el paciente. Registramos utilizando el botn para aadir los valores en los campos de bsqueda. Se graban pulsando (Figura 28).

Medicamentos

Figura 28. Medicamentos.

60

Nuevo escenario
5. Enfermedades diagnosticadas/problemas de salud: Aqu registramos las enfermedades diagnosticadas o los problemas de salud referidos por el paciente y la fecha aproximada de diagnstico, tambin podremos sealar el grado de preocupacin del paciente, etc., utilizando el botn En nuestro caso, registraremos DM tipo 2, HTA, EPOC y aumento de peso (Figura 29).
Enfermedades Problemas de salud

Figura 29. Enfermedades, alergias, problemas de salud.

61

Nuevo escenario
Con estos registros iniciaremos la fase de estudio valorando las alertas y la informacin relacionadas con los indicadores de efectividad y seguridad del tratamiento para evaluar el estado del paciente. 6. Alertas: Siempre que existan, aparecen con iconos y colores diferentes en la zona superior derecha de la pantalla (Figura 30). De esta forma podemos disponer de una primera valoracin. En nuestro caso, seala precauciones y posibles reacciones adversas a valorar de varios medicamentos con respecto al tratamiento de EPOC, DM y HTA. Asimismo, nos recuerda un posible efecto adverso relacionado con la Glimepirida. Los evaluaremos.

Figura 30.

62

Nuevo escenario
Recordemos aspectos a considerar en la EVALUACIN de posible FALTA de SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD de las Sulfonilureas.
a) Reacciones adversas: Aumento de peso. Hematolgicas. Hipoglucemia.

b) Eficacia: se consideran frmacos muy eficaces ya que producen una disminucin de los valores de HbA1c de 1,5 a 2 puntos. Reducen las complicaciones crnicas con una eficacia similar a la de insulina. En cuanto al fracaso del tratamiento con SU (5-10% de pacientes), est relacionado con la evolucin natural de la enfermedad; se produce como consecuencia del agotamiento de la clula pancretica y recibe el nombre de inadecuacin a las SU.

c) Controles de la evolucin del tratamiento: Controles e indicadores de efectividad: Glucosa capilar y HbA1c, ausencia de polidipsia, poliuria y polifagia.

Controles e indicadores de seguridad: Principales reacciones adversas: hipoglucemias, aumento de peso, cefaleas, vrtigos, nuseas y debilidad...

63

Nuevo escenario
7. Incidencias: Desde las alertas podemos generar las incidencias (Figura 31) registrando los PRM y RNM reales o siguiendo el procedimiento incluido en el texto del cuadro de alertas. En nuestro caso, en primer lugar crearemos una incidencia debida a la Glimepirida, por: PRM: incumplimiento, que da lugar a un RNM: inefectividad cuantitativa. Intervencin: facilitar suficiente informacin sobre el medicamento (IPM) y sobre los beneficios que obtendra con el cumplimiento teraputico.

Otra debida al Irbesartan en la que el :

PRM: dosis, pauta y/o duracin no adecuada que da lugar a un RNM: inefectividad cuantitativa. Intervencin: informar al mdico para su valoracin.

El mdico acepta la intervencin y aumenta la dosis (1-1-0). Controlaremos semanalmente los valores de PA del paciente. Valoraremos si el aumento de peso est relacionado con la SU, preguntando al paciente si siempre ha tenido sobrepeso o si es desde que lo toma, por si lo puede asociar al tratamiento, etc., e insistiremos en las medidas no farmacolgicas (dieta estricta y ejercicio fsico) indispensables para el control de la DM tipo 2 y que reconoce no llevar a cabo. Intervencin: incidir en Educacin Sanitaria (diabetolgica). En caso de relacionarlo con la utilizacin del tratamiento para la DM, podemos tratarlo como: PRM: posible efecto adverso que da lugar a RNM de inseguridad no cuantitativa.

64

Nuevo escenario
Si nos indica que siempre ha sido un problema no tratado (porque considera ms importante el control de EPOC, DM y HTA), podremos intervenir derivando al mdico para una posible valoracin de un tratamiento para el sobrepeso en un paciente con factores de riesgo cardiovascular de importancia, por un RNM: una necesidad de medicamento. Por ltimo, identificamos un probable: PRM: duplicidad debido al Atrovent y al Seretide 50/50 mg, que da lugar a un RNM de no necesidad de medicamento. Intervencin: informe al mdico, y este retira el Atrovent al paciente.

Intervencin

Figura 31. Intervencin.

65

Nuevo escenario
8. Estado de situacin: Nos permite visualizar de una forma resumida la situacin del paciente en un momento concreto, pasando automticamente los datos que se han ido registrando en los distintos accesos (Figura 32). Una vez valorado, podremos grabar los datos para registrar el estado de situacin a una fecha concreta, verificando el contenido trasladado.

Figura 32. Estado de situacin.

66

Nuevo escenario
9. Hoja de evaluacin: El ltimo acceso nos permite resumir el estudio del estado de situacin del paciente (Figura 33). Para ello sealamos en la zona izquierda de la pantalla el campo que queremos incluir en la zona de la derecha y, utilizando el botn derecho del ratn, copiaremos y pasaremos al campo de la derecha con un clic del botn izquierdo del ratn al campo correspondiente: motivo, anlisis (RNM), plan (intervencin) y evaluacin (resultado), donde deseemos poner la informacin con el botn izquierdo del ratn.

Figura 33. Hoja de evaluacin.

En este caso, la comunicacin al mdico gener un cambio en el tratamiento de la HTA y la eliminacin de un medicamento para EPOC, que produce un nuevo estado de situacin.

67

Nuevo escenario
Inactivaremos en el acceso de Medicamentos, el Atrovent y modificaremos la pauta del Irbesartan (Figura 34), con lo que se genera un estado de situacin diferente.

Figura 34. Cambio del medicamento: inactividad y modificacin de pauta.

Cuarto escenario: Despus de un mes, el paciente vuelve a la farmacia con los siguientes valores de glucemia, que hacen sospechar que el paciente ha mejorado el cumplimiento teraputico. Adems, con el cambio de la dosis del Irbesartan tambin se ha favorecido el control de los valores de PA: 140/80 mgHg. Podremos incluirlos en el acceso a Parmetros (Figura 35): aD 72 dD 98 aCo 99 dCo 143 aCe 131 dCe 141

1 mes despus

68

Nuevo escenario

Figura 35. Parmetros.

Acordamos con el paciente visitas mensuales, e insistimos en la educacin nutricional y la realizacin de ejercicio para intentar conseguir los objetivos marcados, generando una hoja de evaluacin que contenga el resultado de nuestra intervencin (Figura 36).

Figura 36. Hoja final de evaluacin.

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9Consejos
Consejos para el farmacutico

RESPECTO A LA COMUNICACIN FARMACUTICO - PACIENTE DIABTICO Emplear un lenguaje claro y asequible, evitando tecnicismos. Usar frases cortas evitando explicaciones exhaustivas que puedan incrementar la confusin y evitar que el paciente recuerde las recomendaciones o instrucciones. Cuidar la entonacin enfatizando aquello que se considere ms importante. Mirar al paciente mientras hablamos y asegurarnos de que nos est entendiendo, y lo va a asumir. Facilitar mediante preguntas que el paciente exprese sus dudas. Aprovechar las visitas de SFT para recordar o transmitir la informacin sobre la patologa y el tratamiento, incidiendo en la importancia que tiene el conocimiento de los medicamentos y el cumplimiento del tratamiento para recuperar la salud y la calidad de vida. Es especialmente importante recordar hbitos higinico-sanitarios para reducir en lo posible la aparicin de complicaciones. Apoyar con informacin escrita, si se considera necesario. Apoyar el mantenimiento del tratamiento, especialmente en aquellos pacientes que tienen que utilizar insulina.

Ms informacin en Gua Farmacoteraputica: Ver punto 4: Comunicacin farmacuticopaciente en DM

recuerde:

El objetivo principal del Servicio de Seguimiento Farmacoteraputico es la identificacin de PRM para la prevencin y resolucin de RNM. Al detectar en el estudio del estado de situacin uno/varios PRM como causa/s de no conseguir obtener el objetivo de la farmacoterapia establecida/prescrita para ese paciente, el farmacutico propondr una intervencin en el proceso de evaluacin para intentar corregir el RNM y conseguir cumplir el objetivo teraputico.

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Consejos
Algoritmo de trabajo para detectar RNM
ESTADO DE SITUACIN Medicamentos necesarios S Listado PRM RNM Medicamentos inefectivos S Cuantitativo S INTERVENCIN NO RNM: inefectividad cuantitativa S Cuantitativo S RNM: inseguridad cuantitativa NO RNM: inseguridad no cuantitativa NO RNM: inefectividad no cuantitativa NO RNM no necesidad de Medicamento

Medicamentos inseguros NO Ms medicamentos para ese PS* NO Ms PS tratados NO PS sin tratamiento NO FIN

RNM: necesidad de medicamento

* PS: Problemas de Salud.

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Consejos
rbol de decisiones incluido en el BOT Plus para identificar RNM Desde el acceso de incidencias, en caso de no saber cmo identificar RNM, podemos acceder pulsando la seal del de decisiones, abrindose un sistema automtico que nos ayudar a identificarlo (Figura 37).

Figura 37.

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10Consejos
Consejos para el paciente
RECUERDE!
Si su mdico le prescribi un medicamento, utilcelo. No tome medicamentos sin consultar con su mdico o farmacutico. La eficacia del tratamiento depende de los medicamentos, de su correcta utilizacin por usted y de las caractersticas de cada paciente. Los objetivos a alcanzar deben ser establecidos entre usted y su mdico. El farmacutico colaborar con ambos para conseguirlos. Los controles peridicos (glucemia, HbA1...) indican si su tratamiento est siendo eficaz. Todos los medicamentos pueden provocar efectos adversos, sobre todo si son mal utilizados. Generalmente aparecen en pocas ocasiones y tienen poca importancia. Debe conocer los posibles efectos adversos de su tratamiento para detectarlos. Si en algn momento nota algn problema de salud relacionado con los medicamentos, no modifique ni suprima su tratamiento, consulte a su mdico o farmacutico.

SOBRE SUS MEDICAMENTOS NO TENGA DUDAS:

CONSULTE A SU FARMACETICO

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Consejos
CUL ES EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES ? Siempre los hbitos higinicos adecuados: No fumar, reduccin del consumo de alcohol, el ejercicio y una alimentacin equilibrada para conseguir y mantener un peso ideal. Los medicamentos orales (pastillas) y, si es necesario inyectados (la insulina) y otros.

CUL ES EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO? Cada paciente tiene establecidos unos objetivos concretos e individuales. No obstante, en general, el objetivo del tratamiento es: La desaparicin de los sntomas derivados de la hiperglucemia (polifagia, polidipsia, poliuria). Evitar las descompensaciones agudas de la enfermedad (manteniendo la glucemia basal < 140 mg/dl y la posprandial < 200 mg/dl; y la HA1c < 8%). Evitar o retrasar la presentacin o progresin de las complicaciones crnicas (microangiopticas y macroangiopticas). Controlar las enfermedades asociadas. Disminuir la tasa de mortalidad. Mantener una buena calidad de vida.

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Consejos
CULES SON LOS MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES? Antidiabticos orales Son medicamentos que ayudan a controlar los niveles de glucosa en sangre. Lo hacen de distintas formas. Los utilizan los pacientes diabticos tipo 2, algunos junto con insulina. En general, deben tomarse con el estmago vaco, media hora antes de las comidas. Algunos pueden producir efectos adversos como diarrea, dolor abdominal, hipoglucemia... En esos casos, consulte a su FARMACUTICO.

Insulinas

La insulina inyectable sustituye a la que no produce el organismo en los pacientes diabticos. Hay varios tipos de insulina, segn la rapidez de accin: Rpida. Intermedia. Prolongada. Deben inyectarse debajo de la piel (subcutnea) en la dosis y pauta indicada por el mdico. Se inyectan antes de las comidas (30 min, variando todos los das los lugares de inyeccin). Deben guardarse en el frigorfico (excepto la pluma) y, antes de inyectarse, dejarlas unos minutos fuera de l. Su efecto adverso ms importante es la hipoglucemia; ha de saber reconocer cules son sus sntomas y cmo actuar.

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Consejos
QU ES LA HIPOGLUCEMIA? Es un descenso del azcar sanguneo (glucosa) por debajo de 60 mg/dl. QU SNTOMAS PRESENTA? Al principio: Sudoracin, palpitaciones, nerviosismo, sensacin de hambre, debilidad y modificaciones en el comportamiento. Si no se corrigen, pueden aparecer: visin borrosa, dificultad para hablar, confusin y prdida de conocimiento. POR QU SE PRODUCE? Por una dosis excesiva de insulina o de otros medicamentos antidiabticos. Por una insuficiente ingesta de hidratos de carbono, o retraso en el horario de ella. Por un excesivo ejercicio fsico. Por una combinacin de varios de esos factores. CMO PREVENIRLA? Utilice los medicamentos tal como le indicaron su mdico y farmacutico. Lleve un horario de alimentacin regular y sin excesos ni defectos. Antes de los ejercicios inusuales, aumente la ingesta de hidratos de carbono y realice ms controles de glucemia. Lleve siempre azcar consigo. Tenga siempre en casa una ampolla de glucagn.

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11Registro
Investigar sobre cmo mejorar la informacin a los pacientes.

Cmo registrar los casos del Servicio de SFT en BOT Plus

BOT Plus: como sistema de ayuda y registro del Servicio de SFT

El valor aadido a la actividad profesional con el registro de los datos correspondientes a la misma supera el inters individual y sirve para demostrar fehacientemente el impacto de cada grupo profesional en la atencin sanitaria prestada a una determinada poblacin. Las dudas expresadas por gestores y profesionales, durante la segunda mitad del siglo XX, respecto a la contribucin real de los farmacuticos (no de los medicamentos) en los Sistemas de Salud han hecho an ms necesario el registro de los procedimientos seguidos y los resultados obtenidos. En un reciente consenso de expertos sobre cules son las prioridades de investigacin respecto de los servicios sanitarios en nuestro SNS se concluye que las prioridades ms sobresalientes son: Conocer las estrategias que aumenten la efectividad de los servicios de atencin sanitaria.

Saber cmo aumentar la calidad y la seguridad de los servicios sanitarios. Estos tres objetivos se pueden alcanzar cuando los pacientes reciben el Servicio de SFT, como se ha demostrado reiteradamente. Uno de los objetivos de los Servicios de Atencin Farmacutica es el registro de la actuacin realizada; sin embargo, en el caso del SFT la herramienta es imprescindible para la toma de datos, la interrelacin entre los problemas de salud y los medicamentos activos y el posterior estudio de situacin en el que detectar los problemas relacionados con los medicamentos (PRM), para la prevencin y resolucin de resultados negativos asociados a la medicacin (RNM), consiguiendo un adecuado resultado de la intervencin en la salud del paciente (mejora, empeora, sigue igual).

Recordemos

Si no se registra es como si no se hubiera hecho.

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Registro
La herramienta a utilizar en el proceso del Servicio de SFT ha de contener fundamentalmente: a) La informacin personal y sanitaria necesaria para estrechar la colaboracin con el paciente y otros agentes sanitarios, garantizando la confidencialidad y la seguridad de los datos, adaptndose a la ley. b) Un sistema de codificacin comn para asegurar que la informacin recogida sea homognea, se pueda interrelacionar y permita el intercambio de informacin para mejorar los resultados de la intervencin. c) La informacin sobre los problemas de salud y las enfermedades diagnosticadas, referidas por el paciente. d) Informacin actualizada de los tratamientos farmacolgicos o alternativos basada en conocimientos cientficos permanentemente actualizados y contrastados, con el contenido necesario y adecuadamente interrelacionado para conseguir optimizar la aplicacin del procedimiento en cada paciente y para cada medicamento, segn sus caractersticas. e) Una aplicacin informtica que facilite la asistencia del farmacutico al paciente mediante el estado de situacin, el sistema de alertas, informacin impresa de la medicacin, etc., el registro de la intervencin profesional y el resultado obtenido en la salud del paciente.

A lo largo de esta Gua prctica hemos mostrado determinados aspectos de inters en el Servicio de SFT (proceso de uso, condiciones de no dispensacin, indicadores de seguridad y efectividad), y especialmente a pacientes con DM polimedicados, mediante escenarios concretos. Adems, hemos propuesto el registro y lo que el aplicativo informtico nos ofrece para facilitar nuestra actuacin/intervencin profesional (bien sea BOT Plus o el aplicativo que lo haya integrado). Por eso, en este punto solo explicaremos cmo podemos hacer el registro del caso relacionado con el SFT en BOT Plus, con el fin de que podamos identificar correctamente los pasos que hemos ido exponiendo en cada escenario desarrollado en el presente material didctico.
acin de: Con la colabor

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Registro
MDULO DE ATENCIN FARMACUTICA (AF) en base a las recomendaciones del Documento de Consenso 2008 de FORO de AF. Desde la pantalla inicial del BOT Plus (Figura 38) podemos acceder al Mdulo de AF y a cada uno de los Servicios recomendados por el FORO de Atencin farmacutica en su documento de consenso 2008 (Figura 39).

Figura 38. Pantalla inicial de BOT Plus.

Para acceder tendremos que confirmar usuario y contrasea que por defecto son:

Usuario: Administrador Contrasea: cgcof Administrador cgcof

Figura 39.

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Registro
Existen una serie de iconos que tienen el mismo significado en las diferentes pantallas en las que aparecen: 1. Con el botn 2. Con el botn 3. Con el botn 4. Si pulsamos el botn al icono. 5. Si pulsamos el botn 6. Si pulsamos el botn es como responder S a la pregunta realizada. es como responder NO a la pregunta realizada. podemos aadir algo en una lnea o campo. podemos eliminar el contenido de una lnea o campo. podremos obtener los resultados a una determinada bsqueda. eliminaremos todo el contenido existente en el campo anterior

7. Si pulsamos el botn y seleccionamos una fila imprimiremos el contenido correspondiente a un determinado paciente en cualquiera de los servicios asistenciales. La pantalla de inicio al Servicio de SFT (Figura 40) nos permite buscar pacientes en el Servicio ya registrados, modificarlos o eliminarlos a travs de los iconos existentes en la zona inferior de la Figura.

Figura 40. Pantalla de inicio al SFT.

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Registro
En base a los conceptos establecidos por FORO para el procedimiento del Servicio de SFT se ha desarrollado la siguiente pantalla (Figura 41), que contiene diferentes accesos claramente diferenciados en funcin de la informacin que se obtendr en la secuencia de visitas con el paciente, para el estudio y registro del mismo:
Identificacin Paciente Acceso a la informacin

Figura 41. Servicio de SFT.

1. Identificacin de paciente. Para dar de alta a un paciente son obligatorios los campos relacionados con el registro de un cdigo aleatorio, el nombre y apellidos (incluso iniciales), el sexo, la fecha de nacimiento (sealados en rojo en la Figura 41) y la provincia. Con esta mnima informacin podemos grabar el paciente y el sistema nos facilitar el modelo de consentimiento informado ajustado a la LOPD. Los otros campos relacionados con la direccin, datos sanitarios o los mdicos son voluntarios. En caso de necesitar comunicar al mdico su inclusin en nuestro sistema, podremos optar a un modelo de comunicado al mdico consensuado, a travs del icono . La informacin referida o seleccionada por el paciente la podemos registrar en los accesos especficos (sealados en la Figura 41 en verde).

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Registro
2. Antecedentes. Contiene campos para el registro de algunos hbitos y consideraciones especficas del paciente en relacin al empleo de dietas, consumo de tabaco, bebidas alcohlicas, si sufre alguna alergia, hipersensibilidad o intolerancia, de forma que el sistema avisar si existe alguna contraindicacin a este respecto (Figura 42).

Antecedentes

Figura 42. Antecedentes.

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Registro
3. Parmetros. Este acceso (Figura 43) nos permite registrar los valores relacionados con la presin arterial, peso/talla, anlisis clnicos y otro tipo de parmetros (como exploraciones, citas, etc.), indicadores necesarios para el estudio de la efectividad y seguridad de los tratamientos. Los datos se nos muestran ordenados por fecha de medida, siendo la fecha ms reciente la que se muestra primero.

Parmetros

Figura 43. Parmetros.

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Registro
4. Medicamentos. Este acceso nos permite el registro histrico de todos los medicamentos, incluyendo los que hayan sido registrados desde cualquier otro Servicio de AF (Dispensacin o como actuacin de una Indicacin Farmacutica). Adems del nombre se puede incluir la dosis prescrita, quin se lo ha prescrito/recomendado, la pauta posolgica prescrita y la utilizada, el tipo de tratamiento, espordico o no, activo o no (si se utiliza en ese momento o no), el conocimiento y cumplimiento del tratamiento, etc. Tambin existe la posibilidad de imprimir la Hoja de Medicacin del paciente, como resultado de los medicamentos y las dosis/pauta posolgica registrados (Figura 44).

Medicamentos

Figura 44. Medicamentos y hoja de medicacin.

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Registro
5. Enfermedades diagnosticadas y problemas de salud. En este acceso (Figura 45) podemos registrar aquellas patologas diagnosticadas o problemas de salud referidos (incluidos efectos adversos) por el paciente, el tiempo que hace que los presenta, el grado de preocupacin del paciente y el tratamiento que est utilizando.
Enfermedades Problemas de salud

Figura 45. Enfermedades, alergias y problemas de salud.

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Registro
6. Embarazo y lactancia. Este acceso solo se activar si el sexo del paciente es mujer, en edad frtil, permitindonos el registro de datos relacionados con posible embarazo y lactancia, y alertndonos de la situacin ante el consumo de determinados medicamentos. 7. Alertas. Cada vez que aadimos un medicamento o un nuevo problema de salud el sistema nos sealar las Alertas descritas de forma exhaustiva en el Servicio de Dispensacin: Contraindicaciones de los medicamentos con las patologas referidas. Interacciones entre principios activos (medicamentos). Precauciones respecto a determinados medicamentos con patologas concretas. Embarazo/Lactancia, respecto a aquellos medicamentos que tienen principios activos cuyo nivel de teratogenicidad es igual o superior al nivel C. Duplicidad entre medicamentos que tienen la misma composicin o pertenecen al mismo grupo teraputico.

Con la evaluacin de las Alertas, podremos generar las Incidencias (PRM, RNM), registrar la Intervencin propuesta y sealar el Resultado obtenido (Figura 46).

Figura 46. Incidencias.

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Registro
8. Estado de situacin. En una sola hoja (Figura 47) disponemos del resumen de la informacin registrada del paciente (enfermedades, parmetros y tratamiento) y los datos de parmetros biolgicos para su estudio, valoracin de PRM, RNM, etc. Al mismo nivel del medicamento y debajo de cada una de las enfermedades, est la lnea correspondiente a los PRM generados ante una incidencia. Si el medicamento est asignado a una determinada enfermedad aparece el smbolo , si no est asignado a la enfermedad el medicamento aparece con el smbolo , y si el medicamento aparece en una celda con color amarillo significa que el programa nos est ayudando a identificar el medicamento, sealando que ese es el medicamento indicado oficialmente para la enfermedad relacionada. En la fila del medicamento tambin aparece la fecha de inicio de consumo del medicamento, la pauta posolgica, la pauta usada, si tiene asociada una incidencia , si tiene varias incidencias asociadas. En este ltimo caso aparecern, bajo la lnea del medicamento, cada una con el smbolo . Si se ha registrado en el apartado correspondiente a incidencia aparecern los registros de PRM, RNM, intervencin y resultado automticamente. Si se quiere ampliar el estado situacin, se pulsar la tecla F5 o el botn .

Figura 47. Estado de situacin.

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Registro
9. Hoja de Evaluacin (Figura 48). Contiene el resumen de la informacin facilitada por el paciente en cada visita, el motivo que ha iniciado el estudio, la evaluacin realizada a travs de los diferentes accesos o del estado de situacin y el resultado obtenido al evaluar la situacin del paciente.

Figura 48. Hoja de evaluacin.

El diseo y desarrollo BOT Plus en los aplicativos informticos integrados en gestin permite llevar a la prctica real los procedimientos de los Servicios de Atencin Farmacutica definidos por FORO, de forma homognea. Actualmente la integracin de la herramienta en los programas de gestin avanza de forma progresiva, pudiendo decir que en este momento Bitfarma dispone de un aplicativo para el Servicio de SFT. Conseguir una implantacin generalizada pasa porque todos los farmacuticos dispongamos de los medios y herramientas recomendadas por FORO, para que as se pueda decir que ya se est en el camino hacia el cambio de paradigma. Con los resultados que se obtengan en la salud de los pacientes, tras el anlisis de las actuaciones de los farmacuticos en cada Servicio, se estar consolidando un futuro ms profesional para el farmacutico como agente sanitario de referencia, adecuado al avance de las tecnologas, de la farmacoterapia, a las necesidades sanitarias de la sociedad y a las del Sistema Sanitario. No cabe duda de que no hay ninguna reforma que no se haya encontrado con oposicin, pero definitivamente se est en el momento histrico ms adecuado para lograr alcanzar el objetivo ms perseguido en beneficio del paciente, salvando cualquier oposicin: la Atencin Farmacutica.

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12
1. Exportacin:

Cmo enviar casos desde BOT Plus

Envo

El objetivo de este apartado es explicar a los usuarios de BOT Plus cmo enviar los datos registrados en el Servicio de SFT. Los datos registrados en el Mdulo de AF de BOT Plus podrn ser enviados peridicamente a los Colegios Oficiales de Farmacuticos, con la finalidad de agregarlos y remitirlos al Consejo General, para realizar su posterior anlisis estadstico, explotacin de la informacin y distribucin de resultados. Importante para poder realizar el envo manual: este tipo de envo es para el caso de no tener instalado y/o configurado Microsoft Outlook, por ejemplo cuando se utilice el webmail (a travs de Portalfarma o a travs de pginas de tipo hotmail, yahoo, etc.), o si tiene algn problema al ejecutar envo.exe. Recomendaciones: para que las exportaciones sean completas, es muy aconsejable realizar la exportacin a ltima hora de la tarde, y a continuacin de la exportacin, proceder al envo.

debes enviar un correo al Colegio adjuntando el archivo exportado.

Pasos para exportar y enviar la base con los datos de los Servicios de Atencin Farmacutica: Este paso es necesario para preparar los archivos que posteriormente se enviarn por correo electrnico. En esta fase se van a migrar los ficheros desde el BOT Plus hasta una carpeta del propio disco duro. 1.1. Desde la pgina de inicio del BOT Plus y los botones de la zona superior, selecciona Administracin/Exportacin de datos atencin farmacutica (Figura 49):

Figura 49.

89

Envo
1.2. Elige las fechas desde y hasta (Figura 50). Puedes realizar la exportacin mensualmente, preferiblemente utilizando meses naturales (por ejemplo 18/01/2010 17/02/2010) Fecha inicio 1 mes despus

Inicio
Figura 50.

C: BOT Plus

1.3. Asegrate de que est seleccionada en C:/ la carpeta BOT Plus para guardar la Base de Datos. Por defecto, est ya seleccionada al abrir esta ventana, en caso contrario, haz doble clic sobre ella. Esta carpeta puede ser C:\BOT Plus o C:\Archivos de programa\Schlumbergersema\ BOT Plus. 1.4. Por ltimo, pulsa Comenzar y una vez haya finalizado el proceso, pulsa Aceptar. Entonces se habr grabado un fichero con los datos a exportar en la carpeta del disco duro que has seleccionado anteriormente.

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Envo
A tener en cuenta: Las exportaciones se realizarn SIEMPRE de forma annima. Es muy importante acordarse o anotar las fechas, ya que para usar el programa de envo es necesario escribir las mismas. 2. Envo: En esta fase, y despus de realizar la exportacin conforme al punto anterior, es cuando se realiza el envo de datos, propiamente dicho, al Colegio correspondiente. Es importante hacerlo el mismo da. Buscaremos el archivo y para ello en seleccionaremos el buscaremos la carpeta BOT Plus (Figura 51). A continuacin, PUEDES: 2.1. De forma automtica: Ejecutar el programa ubicado en el directorio C:\BOT Plus\ envio.exe o en C:\Archivos de programa\SchlumbergerSema\BOT Plus\envio.exe. (que se adjunta en el CD 1 del BOT Plus) (Figura 52).

Seleccionar Mi PC Seleccionar (C:) Seleccionar carpeta BOT Plus

Figura 51.

Figura 52.

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Envo
Se abrir la siguiente pantalla:

2.1.1. Selecciona las mismas fechas que utilizaste en la pantalla de exportacin del BOT Plus. 2.1.2. Pulsa el botn de enviar. En este caso, el histrico de exportaciones est vaco, porque ser la primera vez que enviemos la base de datos. Cuando hayamos enviado varias veces bases de datos, el histrico mostrar las fechas que hemos utilizado para cada exportacin. De esta forma el programa enviar la base de datos al Colegio Oficial de Farmacuticos correspondiente.

En caso de algn cambio en el sistema de exportacin se informar debidamente con suficiente antelacin.

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Envo
2.2. De forma manual: Enviar el archivo generado EXP_2010-01-07, localizado en la carpeta en C:/ Bot plus, o en C:/Archivos de programa/SchlumbergerSema/BOT Plus. Para ello utilizando el botn derecho del ratn enviaremos a destinatario de correo (Figura 53). IMPORTANTE: Debes estar conectado a Internet.

Figura 53.

2.2.1. Entra en la pgina web o cliente de correo que utilices y selecciona Nuevo Correo como haces habitualmente cuando quieres enviar un correo electrnico. 2.2.2. Adjunta la base de datos generada en el paso anterior como documento adjunto, tal y como haces habitualmente. 2.2.3. Escribe la direccin de correo electrnico y enva los datos a la cuenta de correo electrnico del Colegio de Farmacuticos que te corresponda. Informacin sobre correos electrnicos Ver punto 15: En caso de duda.

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13

En caso de duda

Dudas

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos: Correo electrnico de AF: atfarmaceutica@redfarma.org Preguntas tcnicas: Departamento Tcnico - rea de Accin Profesional - Atencin Farmacutica Telfono: 91 431 25 60 (Centralita) (L-V: 09-15 h) Consultas sobre solicitud de certificados: Secretara: 91 432 41 00 (L-V: 09-15 h) Preguntas sobre inscripciones: Call center: 902 460 902 Web de la Organizacin Farmacutica Colegial: www.portalfarma.com

MEDEA (Medical Education Agency) Preguntas administrativas, exmenes y diplomas: Telfono: 91 330 22 07 (L-J: 09-18.30 h; V: 09-15 h)

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Dudas
Centros de Informacin del Medicamento/responsables de AF Colegiales: correos electrnicos para remisin de los casos lava Albacete Alicante Almera Asturias vila Badajoz Baleares Barcelona Burgos Cceres Cdiz Cantabria Castelln Ceuta Ciudad Real Crdoba La Corua Cuenca Gerona Granada Guadalajara Guipzcoa Huelva Huesca Jan cimvi@redfarma.org cimab@redfarma.org cima@redfarma.org cim@cofalicante.com cim@cofalmeria.com cimo@redfarma.org cim@farmasturias.org cofavila@redfarma.org cimba@redfarma.org cim@cofib.es formacio@cofb.net cimbu@redfarma.org cimcc@redfarma.org afcofcadiz@redfarma.org cims@redfarma.org cimcs@redfarma.org cim@cofcastellon.org cofceuta@redfarma.org cimcr@redfarma.org cim1@cofcordoba.com cimc@redfarma.org cimcu@redfarma.org atenciofarmaceutica@cofgi.org cimgr@redfarma.org afcofgu@redfarma.org cimss@redfarma.org cimhuelva@redfarma.org cimhu@redfarma.org cimj@redfarma.org cimj01@redfarma.org 945-230721 967 191053 Ext. 301 302. 956-209549 965-123123 Ext. 2. 985-212176 920-211738 924-221840 971-228321 93-2440713 947-205242 927-627131 956-223467 942-314418 964-723095 956-513732 926-222300 957-299755 981-210138 969-234818 972-201824 958-806622 949-247098 943-429114 959-540672 974-244734 953-224746

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Dudas
Len Lrida Lugo Madrid Mlaga Melilla Murcia Navarra Orense Palencia Las Palmas Pontevedra La Rioja Salamanca Segovia Sevilla Soria Tarragona Tenerife Teruel Toledo Valencia Valladolid Vizcaya Zamora Zaragoza cimle@redfarma.org ciml@redfarma.org coflugo@redfarma.org atfarmaceutica@cofm.es icofma@icofma.es afcofmelilla@redfarma.org ceim@cofrm.com cimna@redfarma.org atencionfarmaceutica@cof-navarra.com cimor@redfarma.org afcofpalencia@redfarma.org cimgc@redfarma.org cimgc@coflp.org cimpo@redfarma.org cim@cofpo.org cimlo@redfarma.org cimsa@redfarma.org cimsg@redfarma.org afcofsevilla@redfarma.org cimso@redfarma.org cim@coft.org cim@coft.cat cimtf@redfarma.org cimte@refarma.org cimto@redfarma.org cimv@redfarma.org cofvalladolid@redfarma.org prm@cofbizkaia.net cofzamora@redfarma.org afcofzaragoza@redfarma.org 987-252412 973-243789 982-250528 91-4068450 952-344000 968-277400 948-224805 988-229313 979-706381 928-333366 986-865711 941-221194 923-121298 921-462046 95-4979604 975-240576 977-250937 922-278712 978-620114 925-228396 96-3922000 983-217287 94 -6072000 980-532417 976-481415

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14Bibliografa
Bibliografa

1. FORO de Atencin Farmacutica (Ministerio de Sanidad y Consumo, Real Academia Nacional de Farmacia, Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria, Sociedad Espaola de Farmacia Comunitaria, Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria, Fundacin Pharmaceutical Care Espaa, Grupo de Investigacin en Atencin Farmacutica de la Universidad de Granada). Documento de Consenso, enero de 2008. Ed. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos, Madrid. ISBN 978-84-6911243-4.

2. Ley orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. BOE 298 de 14/12/1999.

3. Ortega MIlln, et al. Triple terapia en DM tipo 2: revisin sistemtica de la evidencia disponible. Avances en diabetologa 2010 (pendiente de publicar).

4. Fornos Prez JA, Andrs Rodrguez NF, Guerra Garca MM. Diseo y validacin de un cuestionario de conocimiento sobre diabetes en pacientes de farmacia comunitaria. Pharm Care Esp. 2003;5:268-74.

5. Prez A y Carreras G. Tratamiento intensivo de la Diabetes Mellitus: por qu, cmo y dnde? Pub. Permanyer. Barcelona. 2003.

6. Fornos Prez JA, Andrs Rodrguez NF, Andrs Iglesias JC, Guerra Garca M, Egea Ibernon B. A pharmacotherapy follow-up program in patients with type-2 diabetes in community pharmacies in Spain. Pharm World Sci. 2006; 28(2):65-72.

7. Bradley C. Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ). Chapter 7. In Handbook of Psychology and Diabetes (Ed. Bradley C). Chur: Harwood Academic 1994, 111-132.

8. Ramn Gomis JL, Herrera-Pombo A, Caldern C, Rubio-Terrs P. Validacin del cuestionario Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) en la poblacin espaola. Pharmacoeconomics. 2006;3:7-18.

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Actividad de Inters Sanitario Ministerio de Sanidad y Poltica Social

Seguimiento Farmacoteraputico a pacientes diabticos polimedicados

Actividad acreditada por la Comisin de Formacin Continuada con 15,1 crditos

Avalado por:

Con la colaboracin de:

www.fundaciondiabetes.org