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Lpez, Yolanda Luca;Gonzlez, Claudia;Gallego, Berta Natalia;Moreno, Ana Lida Rectora de la vigilancia en salud pblica en el sistema de seguridad social en salud de Colombia: estudio de casos Biomdica, Vol. 29, Nm. 4, diciembre-sin mes, 2009, pp. 567-581 Instituto Nacional de Salud(Colombia) Colombia
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Biomdica ISSN (Versin impresa): 0120-4157 biomedica@ins.gov.co Instituto Nacional de Salud(Colombia) Colombia

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Rectora de la vigilancia en salud pblica en Colombia

ARTICULO ORIGINAL

Rectora de la vigilancia en salud pblica en el sistema de seguridad social en salud de Colombia: estudio de casos
Yolanda Luca Lpez1, Claudia Gonzlez1, Berta Natalia Gallego1, Ana Lida Moreno2

Escuela de Microbiologa, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia 2 Grupo de Qumica Clnica, Subdireccin Red Nacional de Laboratorios, Instituto Nacional de Salud, Bogot, D.C., Colombia
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Introduccin. Con la reforma del sistema de salud en Colombia, la vigilancia en salud pblica continu siendo una responsabilidad estatal, bajo la rectora del Ministerio de la Proteccin Social y las autoridades sanitarias departamentales y locales. Objetivo. Comprender la manera como los departamentos y municipios han estructurado y desarrollado la vigilancia en salud pblica en el marco del sistema general de seguridad en salud en Colombia, posterior a la reforma de 1993. Materiales y mtodos. Se llev a cabo un estudio cualitativo segn el mtodo de estudios de casos mltiples e institucionales en 5 departamentos y 11 municipios, en el ao 2004, 10 aos despus de la reforma en salud. Resultados. Las autoridades sanitarias han reducido los recursos para asesora, asistencia tcnica, supervisin y control del proceso de la vigilancia en salud pblica. Existen deficiencias en aspectos administrativos, la cantidad y calidad del recurso humano, la dotacin y los recursos financieros para cumplir las responsabilidades que les han sido asignadas a los departamentos y a los municipios. La vigilancia en salud pblica ha priorizado la notificacin y el registro de los casos, y su desarrollo ha estado sujeto al inters de algunos funcionarios, principalmente de los hospitales pblicos. Existe poco compromiso de los alcaldes, empresas aseguradoras, instituciones prestadoras de servicios de salud y del personal asistencial, para participar en la vigilancia. Falta accin intersectorial para el desarrollo de la vigilancia en salud. Conclusin. La implementacin de la vigilancia en salud pblica en el mbito territorial es dbil debido a problemas en la rectora estatal, manifiestos en la falta de regulacin, financiamiento y control en el sistema de salud. Palabras claves: sistemas de salud, vigilancia de la poblacin, vigilancia epidemiolgica, reforma en atencin de la salud, seguridad social, regulacin y fiscalizacin en salud, Colombia. Stewardship of public health surveillance in the health system in Colombia: a cases study Introduction. With the reform of the Colombian health system in 1993, public health surveillance continued to be a governmental responsibility under the stewardship of the Ministry of Social Protection along with state and local health authorities. Objective. The effectiveness of the development and organization of state and municipality public health surveillance programs will be studied as they have evolved under the general social security system in Colombia. Materials and methods. Qualitative study and case-study method are applied to several institutions as they function in 5 states and 11 counties, ten years after the health system reforms. Results. Public health authorities have reduced resources for providing advice, technical assistance, supervision and control of the process of the public health surveillance. Weaknesses in administrative control are common. Quantity and quality of human resources, as well as, staffing and financial resources are inadequate to meet the responsibilities that have been assigned to each state and county. The public health surveillance has prioritized the notification and registration of cases, and the strength of development of particular areas occasionally has been subject to the particular interests of officials in charge, particularly in the public hospitals.

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Little commitment or interest is shown by mayors, insurance companies, and institutions providing health services that are supposed to be involved with monitoring. A lack of cross-institutional collaboration is apparent in the development of health services surveillance. Conclusion. The implementation of public health surveillance at state and local levels is weak due to problems with the governmental stewardship. These weaknesses are manifested in the lack of regulation, financing and control of the health system. Key words: health systems, population surveillance, epidemiologic surveillance, health care reform, social security, health regulation and fiscalization, Colombia.

En Colombia, las funciones de vigilancia y control epidemiolgico fueron reglamentadas desde el antiguo Sistema Nacional de Salud, que funcion entre 1975 y 1993, y se encontraban bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud, las instituciones y los funcionarios del sector pblico. Con la Ley 10 de 1990, la Constitucin Nacional de 1991 y la Ley 60 de 1993, se descentraliz en el pas el sistema de salud y se otorgaron competencias y recursos a los municipios y departamentos; a los municipios se les asign la responsabilidad en el servicio de salud en el primer nivel de atencin y, a los departamentos, en el segundo y tercer nivel, incluyendo las acciones de salud pblica. Luego, bajo el contexto de las reformas en salud en Latinoamrica, la Ley 100 de 1993 cre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, dejando atrs el Sistema Nacional de Salud, y estableci una nueva normatividad en salud fundamentada en el aseguramiento de la poblacin, donde la rectora en materia de polticas, normas tcnicas y programas y responsabilidades de salud pblica, en general, continu siendo competencia del Estado, bajo la direccin del Ministerio de Salud, en la actualidad Ministerio de la Proteccin Social. Las funciones administrativas y en salud pblica fueron transferidas a las secretaras departamentales, municipales o locales de salud. As, las funciones de salud pblica
Correspondencia: Yolanda Luca Lpez, Escuela de Microbiologa, Facultad Nacional de Salud Pblica, Universidad de Antioquia, Calle 62 N 52-59, Medelln, Colombia. Telfonos: (054) 219 6869, (054) 219 6850; fax (054) 219 6850. yola@guajiros.udea.edu.co Recibido: 30/01/09; aceptado:12/05/09

fueron incluidas en el plan de atencin bsico que contiene los servicios de salud dirigidos a la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, vigilancia epidemiolgica, control de las enfermedades endmicas y epidmicas, control de los factores de riesgo en salud, control de vectores, saneamiento ambiental y eventos con altas externalidades , como las enfermedades transmisibles, entre otras. En 1999, el actual Ministerio de la Proteccin Social implement el software SIVIGILA (Sistema de Vigilancia en Salud Pblica), con el fin de registrar los eventos de vigilancia epidemiolgica objeto de notificacin obligatoria, y cambi el trmino a vigilancia en salud pblica, que se define como un proceso continuo de recoleccin, anlisis e interpretacin de los datos para ser usados en planeacin, implementacin y evaluacin de la prctica de salud pblica, para una toma adecuada de decisiones polticas, tcnicas y administrativas que permitan una intervencin eficiente de la problemtica en salud (1,2). La vigilancia en salud pblica requiere de un sistema funcional que permita proporcionar informacin para la toma de decisiones, que involucra el establecimiento de prioridades, decisiones polticas, planificacin, ejecucin, asignacin y movilizacin de recursos, y la prediccin, deteccin temprana, prevencin y control de las epidemias. La vigilancia de enfermedades es, por lo tanto, un componente crtico del sistema de salud para la prestacin ptima de la atencin en salud y para el desarrollo de estrategias de salud costo-efectivas (3). Posteriormente, la Ley 715 de 2001 que derog la Ley 60 de 1993, continu transfiriendo recursos financieros a los municipios para asumir las

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responsabilidades en salud pblica y, dentro de sta, para la vigilancia en salud pblica. Con la implementacin de la Ley 100 de 1993, el Ministerio de Salud (4) promulg que la vigilancia en salud pblica haba tenido tropiezos a raz de los cambios en la organizacin, estructura y logstica del sistema de salud, poca claridad frente al funcionamiento y financiacin de la vigilancia, incertidumbre frente a las funciones de los laboratorios de salud pblica y desconocimiento de las funciones y actividades de los actores del sistema de seguridad social en salud. Entonces, se desarroll este estudio motivado por el Instituto Nacional de Salud, como cabeza de la Red Nacional de Laboratorios y coordinador de la vigilancia en salud pblica en el pas, con el fin de comprender la manera como los departamentos y municipios han estructurado y desarrollado las competencias en esta vigilancia, en el marco del sistema general de seguridad social en salud en Colombia, posterior a la reforma en salud de 1993. Materiales y mtodos Se realiz un estudio cualitativo segn el mtodo de estudios de casos mltiples e institucional (5-7) sobre la vigilancia en salud pblica en Colombia. El universo fueron los 30 departamentos del pas con sus municipios, y la muestra y muestreo fueron por conveniencia, correspondiente a cinco departamentos ubicados en diferentes regiones, y 11 municipios, que fueron los casos. El criterio para la seleccin de los departamentos correspondi a aqullos que tenan el laboratorio departamental de salud pblica con mayor desarrollo en la regin, puesto que permita suponer un mayor apoyo para la vigilancia

en salud pblica de los eventos de inters en salud y, por lo tanto, menos dificultades para el desarrollo de la vigilancia. En cada departamento, se seleccionaron dos municipios caso, con los siguientes criterios: un municipio con prestacin de servicios de salud de primer nivel y, el otro, con segundo nivel, que tuvieran por lo menos una Empresa Social del Estado Hospital y perfil epidemiolgico con registro de eventos objeto de vigilancia en salud pblica. En algunos de los municipios seleccionados con Empresa Social del Estado Hospital de segundo nivel, se encontr la existencia de otra de primer nivel que, tambin, se incluy en el estudio. En el cuadro 1 y la figura 1 se indican los departamentos y municipios estudiados. Las unidades de anlisis fueron: a) oficina que tena a su cargo la vigilancia en salud pblica en la Secretara Departamental de Salud; b) funcionarios que tenan a cargo la vigilancia en salud pblica municipal en la Secretara Local de Salud o en la Empresa Social del Estado Hospital. En este artculo, estas ltimas se nombrarn como hospitales. Las categoras estuvieron relacionadas con las competencias asignadas por la normatividad para la vigilancia departamental y municipal como: dependencia administrativa que tiene a cargo la vigilancia en salud pblica, personal con funciones en dicha vigilancia, nivel de complejidad, proceso tcnico-administrativo de la vigilancia en salud pblica, recursos, capacitacin y manejo de la informacin, cobertura de notificacin, diagnstico de eventos, funcionamiento del Comit de Vigilancia Epidemiolgica, dificultades, entre otras.

Cuadro 1. Departamentos y municipios casos para la vigilancia en salud pblica, Colombia, 2004. Regin Departamento Atlntica Central Oriental Orinoquia y Amazonia Suroccidente Crdoba Antioquia Boyac Meta Huila Municipios caso Primer nivel Lorica, Planeta Rica La Estrella, Bello Villa de Leyva, Sogamoso Puerto Lpez San Agustn, Pitalito Municipios caso Segundo nivel Planeta Rica Bello, Yolomb Sogamoso Acacas Pitalito

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Lorica Planeta Rica CRDOBA Yolomb La Estrella Bello ANTIOQUIA BOYAC Villa de Leyva Sogamoso

Las entrevistas fueron realizadas directamente por los investigadores y grabadas con previa autorizacin de las secretaras departamentales y locales de salud, hospitales y el consentimiento informado del funcionario. Se transcribi cada una de las entrevistas y los investigadores procedieron a codificar manualmente las entrevistas mediante el uso de colores, usando un color diferente para cada categora, el cual correspondi a su cdigo respectivo. Dentro de las categoras se identificaron subcategoras, igualmente codificadas por colores diferentes. Luego, se agruparon las diferentes categoras con sus subcategoras, y se analiz y se escribi cada caso individualmente. Posteriormente, se sigui la metodologa de Yin (1994) y Miles y Huberman (1994) (5,6), que consisti en analizar los casos individuales, codificar nuevamente las categoras y subcategoras comunes a todos los casos y aqullas diferentes, para proceder a describir el cruce de los casos correspondiente a los resultados finales, tal como se presenta en este estudio. La validacin de resultados se hizo por medio de triangulacin, as: a) utilizacin de varias fuentes que corroboraran los hallazgos (funcionarios de secretaras locales de salud y hospitales); b) reunin en cada departamento al finalizar la recoleccin de informacin con la participacin del secretario de salud y el coordinador de vigilancia en salud pblica de la Secretara Departamental de Salud, los funcionarios entrevistados, el coordinador del Laboratorio Departamental de Salud Pblica y el personal investigador, donde se socializaron y validaron los hallazgos generales del estudio en cada localidad; y, c) verificacin de los hallazgos con la revisin de fuentes secundarias sobre la teora acerca de los efectos de la implementacin de la Ley 100 de 1993. Los resultados se consideran aplicables para los casos estudiados. Resultados En el cuadro 2 se presentan las principales convergencias y divergencias encontradas en el estudio de casos.

Acacas HUILA San Agustn Pitalito

Puerto Lpez META

Figura 1. Mapa con los casos de departamentos y municipios

Se elabor un formato de entrevista con preguntas semiestructuradas, de acuerdo con las categoras anteriores, y se realiz una prueba piloto previa en dos municipios del departamento de Antioquia, con el fin de realizar los ajustes respectivos. El estudio se realiz mediante entrevistas semiestructuradas y dirigidas a informantes focalizados, como fueron todos aqullos responsables de las actividades de vigilancia epidemiolgica en los entes territoriales y hospitales pblicos. Se realizaron 31 entrevistas entre los meses de enero y abril de 2004, as: 5 entrevistas a los coordinadores de salud pblica o epidemilogos de las secretaras departamentales de salud, 11 entrevistas a los secretarios de salud, coordinadores del Plan de Atencin Bsica, o responsables de vigilancia en salud pblica en las secretaras locales de salud, y 15 entrevistas a los coordinadores de vigilancia en salud pblica de los hospitales. 570

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Vigilancia en salud pblica departamental En las secretaras departamentales de salud existe un rea que tiene a su cargo la salud pblica del departamento, donde la vigilancia en salud pblica se rige por las directrices el Ministerio de la Proteccin Social. No obstante, todas las secretaras departamentales de salud visitadas reconocen que han disminuido las actividades de asistencia tcnica, asesora, supervisin y control a los municipios, debido a la austeridad en el gasto fiscal por el recorte de presupuesto que han sufrido los departamentos. Tal situacin conllev a la reduccin del recurso humano, la fusin de los programas de salud

pblica alrededor del plan de atencin bsica y disminucin de los desplazamientos al terreno e, incluso, en algunas de ellas se eliminaron grupos regionales que tenan a su cargo la supervisin y asesora en programas de salud pblica a los municipios de una regin especfica del departamento. No se visitan los municipios porque los secretarios departamentales [de salud] creen que uno va all es a pasear, creen que la vigilancia en salud pblica se puede supervisar desde el escritorio, y ahora con el comunicado de restriccin de gastos es peor, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud.

Cuadro 2. Convergencias y divergencias ms notorias con respecto a la vigilancia en salud pblica en los casos estudiados. Convergencias Divergencias

Disminucin de las actividades de asistencia tcnica, asesora, supervisin y control a los municipios Prioridad en la notificacin de los eventos de inters en salud pblica El personal de los departamentos posee perfil ocupacional y experiencia para la vigilancia en salud pblica La alta rotacin de funcionarios en los municipios genera dificultades a las Secretaras Departamentales para la vigilancia Los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica son valorados por la funcin que desempean en la confirmacin de las enfermedades de vigilancia epidemiolgica. El proceso para llevar a cabo la vigilancia en salud pblica desde la captacin del caso hasta la confirmacin y el estudio de campo es muy similar, tanto en los municipios que cuentan con primer nivel como para los de segundo nivel. En ambos, la Secretara Departamental de Salud es la instancia final para la notificacin. Existen desinters y escasa respuesta por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del sector privado al compromiso de la notificacin y la participacin en los Comits de Vigilancia Epidemiolgica. No todas las Secretaras Departamentales tienen equipos para brindar asistencia a los municipios. Los departamentos ms desarrollados tienen mayores medios de comunicacin para llevar a cabo la vigilancia en salud pblica. El personal en los municipios es contratado con frecuencia sin el perfil y experiencia, debido muchas veces a compromisos polticos. Slo los municipios con mayor desarrollo cuentan con un epidemilogo en la Secretara Local de Salud. Slo aquellas Secretaras Departamentales de Salud que poseen mayor infraestructura y recursos mantienen actualizados los datos de vigilancia en salud pblica por municipio. La vigilancia en salud pblica es asumida en algunos municipios por la Secretara Local de Salud y en otros por el hospital pblico, pero en este ltimo caso, la autoridad sanitaria local no realiza interventora a las actividades delegadas al hospital. Slo algunos Comits de Vigilancia Epidemiolgica Municipales son funcionales y toman decisiones teniendo como referencia el anlisis de los indicadores de vigilancia en salud pblica. En un departamento donde slo algunos municipios se han descentralizado, la Secretara Departamental de Salud an es la responsable de las acciones de vigilancia en salud pblica de aquellos municipios no certificados en salud. Tres hospitales de II nivel dejaron las funciones en vigilancia en salud pblica municipal y pasaron a ser slo unidades notificadoras, lo anterior porque se crearon hospitales de I nivel en los municipios donde prestaban sus servicios y stos asumieron la vigilancia en salud pblica.

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Debido a lo anterior, entre las funciones en vigilancia en salud pblica, las Secretaras Departamentales de Salud se han visto obligadas a dar prioridad, casi exclusivamente, a la notificacin de los eventos de inters en salud pblica y la asesora a la formulacin del Plan de Atencin Bsico municipal, para lo cual han tratado de fortalecer el trabajo en equipo mediante las Unidades de Anlisis o el Comit de Vigilancia Epidemiolgica departamental, donde se renen epidemilogos, coordinadores del Plan de Atencin Bsico y funcionarios del Laboratorio Departamental de Salud Pblica, para analizar la informacin epidemiolgica, unificar criterios y tomar decisiones en vigilancia en salud pblica. De acuerdo con las directrices del Ministerio y del Instituto Nacional de Salud, las Secretaras Departamentales de Salud exigen a los municipios la notificacin semanal va radio, telfono, fax o electrnica; no obstante, una de las dificultades frecuentes es la falta de comunicacin durante largos perodos debido a fallas en la red telefnica de los departamentos o municipios; a su vez, la internet es poco disponible. Que las oficinas de vigilancia tengan apoyo logstico, un computador, un telfono, porque generalmente les toca es acomodarse en un ladito que les den, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. Para fortalecer la vigilancia en salud pblica, las Secretaras Departamentales de Salud brindan talleres de capacitacin a los funcionarios de los municipios y cursos de induccin a los profesionales que inician el servicio social obligatorio, pero estas actividades causan desgaste, puesto que existe mucha rotacin en el personal debido a que el servicio obligatorio dura seis meses y, con frecuencia, los contratos en las administraciones municipales son inestables debido a que los alcaldes favorecen la contratacin por cortos perodos y apenas el funcionario empieza a familiarizarse con su cargo y con el municipio, finaliza el contrato y debe reiniciarse otro proceso de capacitacin. Supuestamente en este nuevo sistema de salud, se esperaba que las secretaras locales de salud 572

fueran a ser nuestra rplica [de las Secretaras Departamentales de Salud] en los municipios, pero eso no se ha logrado, porque usted no tiene un personal que sea estable en los municipios, porque como son cargos polticos los estn moviendo permanentemente, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. Por otro lado, a los talleres de vigilancia en salud pblica se convoca a quienes tienen esta funcin en el municipio, es decir, a las secretaras locales de salud pero, en estas instancias, con frecuencia se asigna el cupo a funcionarios que por su perfil profesional o cargo no tienen relacin con dicha capacitacin y, luego, no la replican en el municipio. De tal manera, las secretaras departamentales de salud se han visto en la necesidad de identificar dentro de los municipios un interlocutor en el hospital municipal, generalmente el personal de enfermera que tiene a su cargo el manejo de los protocolos de salud pblica, desconociendo as la competencia que debe ejercer la secretara local de salud del municipio en vigilancia en salud pblica. Entre las secretaras departamentales de salud, aqullas que tienen mayor infraestructura y capacidad de procesamiento de la informacin mantienen actualizados los datos por municipio pero, en otras, la falta de mayor desarrollo les impide mantener actualizado el perfil epidemiolgico departamental y municipal. El perfil epidemiolgico, no, desgraciadamente no se puede hacer Lo que se hizo el ao pasado fue un anlisis completo del SIVIGILA, que eso nunca se haba hecho, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. El Laboratorio Departamental de Salud Pblica ha cumplido una funcin muy importante en los departamentos para apoyar la vigilancia en salud pblica departamental, en lo relacionado con los eventos de inters en salud pblica y la vigilancia de los factores de riesgo del consumo y del ambiente. El apoyo del Laboratorio Departamental de Salud Pblica es oportuno, es una ayuda importante en la salud pblica, porque tiene

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pruebas que son diagnsticas para la vigilancia en salud pblica, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. A su vez, dado que estos laboratorios son unidades notificadoras, una labor importante que realizan algunas secretaras departamentales de salud, y que demanda mucho esfuerzo, es la confrontacin de los eventos notificados con los resultados de los exmenes procesados en dichos laboratorios, con el fin de ajustar los datos y contar con informacin ms fidedigna. Vigilancia en salud pblica municipal En nueve de los municipios se cuenta con una secretara local de salud y, en los restantes, con una coordinacin en salud o la funcin es delegada en un secretario del gabinete municipal. En los municipios existe un secretario o un director local de salud que muchas veces

viene siendo el secretario de planeacin o el de gobierno, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. No obstante, las secretaras locales de salud no tienen la infraestructura, el recurso humano y la dotacin necesaria para asumir las funciones que le competen, pues algunas slo cuentan con el secretario de salud y otro funcionario. Slo se encontr un municipio con varios profesionales; sin embargo, la mayora tiene funciones asistenciales. El proceso para llevar a cabo la vigilancia en salud pblica en los 11 casos, desde la captacin del caso hasta la confirmacin y el estudio de campo, es muy similar tanto en los municipios que cuentan con primer nivel como para los de segundo nivel. En ambos procesos, la Secretara Departamental de Salud es la instancia final para la notificacin (figura 2). Para el diagnstico de los eventos, el laboratorio clnico y el Laboratorio

ESE hospital primer nivel S Identificacin de caso sospechoso por consulta externa No Solicitud de examen de laboratorio
S

1 1

ESE hospital segundo nivel

Se notifica desde sospechoso?

Identificacin de caso sospechoso por consulta externa o urgencias No Solicitud de examen de laboratorio

Toma de muestra

Toma de muestra Se encontraron casos? No

Se puede procesar la muestra? S Resultado Resultado Envo al INS*l

No

Se puede procesar la muestra?

Termina Realizacin de acciones para control epidemiolgico Visita domiciliaria realizada por la ESE de primer nivel S Requiere estudio de contactos? No Termina

No

Envo a LDSP o laboratorio de referencia Se hace el diagnstico

Envo a LDSP o laboratorio de referencia

Se hace el diagnstico

Si Resultado

Resultado

Mdico, auxiliar de enfermera, coordinador de VSP o estadstico

Mdico o coordinador VSP

Elabora ficha epidemiolgica

Elabora la ficha epidemiolgica

*: los departamentos envan al INS los exmenes de inters en salud pblica para los cuales no tienen capacidad de respuesta, por su mayor complejidad

Notifica y consolida la informacin

Notifica
Algunas veces directamente

SLS

Notifica

IPS pblicas y privadas

SDS

Figura 2. Flujograma de la vigilancia en salud pblica de los casos estudiados.

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Departamental de Salud Pblica como nivel de referencia, son muy importantes en este proceso. Aqu, de todas maneras, hay que reconocer que el laboratorio es una prioridad y es una fortaleza... algunas veces, los mdicos olvidan hacer la notificacin, pero el laboratorio, al estar tambin entrenado, entonces tambin reporta. De esta manera, no se nos pasa por alto un reporte importante, epidemilogo, Secretara Departamental de Salud. Aunque el municipio tenga secretara local de salud o asuma funciones en salud, no necesariamente implica que ste desarrolle las funciones de vigilancia en salud pblica, puesto que algunos las contratan en parte o en su totalidad, con el hospital local que cuenta con recurso humano y experiencia en esta vigilancia, principalmente el personal de enfermera (cuadro 3). Nosotros hacemos cada ao un contrato con los dos hospitales para la atencin de las visitas epidemiolgicas de campo..., pues ellos son las personas que desde aos atrs tienen la experiencia. La labor ma aqu en la Secretara Local de Salud es prcticamente administrativa, salvo algunos eventos especiales que se requiera que tambin yo salga a hacer la visita

de campo, epidemilogo, Secretara Local de Salud. No obstante, con frecuencia el municipio no hace interventora al hospital y, muchas veces, los recursos que le transfiere no son suficientes o, incluso, no existe contrato y el hospital asume voluntariamente las funciones ante el hecho de no estarse realizando la vigilancia en salud pblica en el municipio. No se le ha exigido al municipio que, as sea por contrato, l est pendiente de lo que el prestador hace. Entonces, le contrata pero se desentiende totalmente de lo que es responsabilidad suya, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. En un departamento donde slo un pequeo nmero de municipios se han descentralizado en salud, se encontr que la Secretara Departamental de Salud an es la responsable de las acciones de vigilancia en salud pblica municipal de aqullos municipios no certificados en salud y, para desempearlas, realiza convenios interadministrativos con los hospitales locales o regionales. Con respecto al nivel de complejidad, en tres de los municipios con hospital de II nivel, que actuaban como sede regional prestando

Cuadro 3. Instancias municipales que asumen la orientacin en salud y la vigilancia en salud pblica, estudio de casos, Colombia, 2004. Instancia que asume la vigilancia en salud pblica Departamento Municipio Huila San Agustn Pitalito Boyac Villa de Leyva Sogamoso Meta Acacas Puerto Lpez Antioquia La Estrella Bello Yolomb Crdoba Planeta Rica Lorica Orientacin de salud municipal Secretara de Salud ESE Hospital nivel I ESE Hospital nivel II

Secretara de Salud X Secretara de Salud X Secretara de Desarrollo X* Econmico y Social Secretara de Salud X Coordinacin de salud Secretara de Salud X Secretara de Salud X Secretara de Salud X X** Secretara de Salud X Secretara de Salud X Secretara de Salud X X

* Por convenio interadministrativo con el instituto seccional **La ESE de primer nivel asume los estudios de campo.

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servicios asistenciales y de salud pblica de primer y segundo nivel a la poblacin de influencia, luego de la descentralizacin en salud, en estos municipios se cre un nuevo hospital de primer nivel, con el cual la secretara local de salud contrata la vigilancia de la salud pblica y el Plan de Atencin Bsica. De esta manera, estos hospitales de II nivel dejaron las otras funciones en vigilancia y pasaron a ser slo unidades notificadoras. Los otros dos hospitales de II nivel estudiados tienen a su cargo, tambin, el primer nivel en el municipio; uno de ellos tiene a su cargo la vigilancia en la salud pblica municipal. Una de las dificultades que perciben las secretaras locales de salud para la vigilancia en salud pblica en el mbito municipal es el bajo nivel de escolaridad de los alcaldes y concejales, quienes finalmente toman las decisiones para la asignacin de recursos y la contratacin del personal. De tal manera, aunque algunas secretaras departamentales de salud realizan actividades de capacitacin a los aspirantes a alcaldas, cuando inician el nuevo mandato, no es suficiente para que los alcaldes tomen conciencia de sus competencias y bajo el contexto de la autonoma local, nombran a personas que no tienen el perfil idneo para dirigir la secretaras locales salud y la vigilancia en salud pblica. Aqu hay mucha gente que para estar de coordinador no tiene ninguna formacin en salud, entonces, eso es un inconveniente bastante grande, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. Porque el perfil de los trabajadores de las direcciones locales es muy bajito en el rea de la salud, entonces cuando vos les habls de muchas cosas, uno cree que le estn recibiendo la informacin pero ellos dan la vuelta y al otro da ya no se acuerdan de nada, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. Adems, las secretaras locales de salud an no asumen la planeacin y las intervenciones en salud con base en el anlisis de su propia situacin epidemiolgica y, la mayora de ellos, esperan que ante los brotes o emergencias en

salud pblica, el ente departamental asuma la responsabilidad. Los alcaldes requieren una induccin en lo que es salud, porque ellos todava viven convencidos de que el hospital es el responsable de la salud del municipio, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. Tampoco es raro encontrar que las intervenciones en el municipio no obedezcan al perfil epidemiolgico, sino que estn encaminadas a satisfacer a los habitantes o a aumentar el nivel de popularidad del gobernante. En una visita que hicimos al nico foco de malaria autctono del departamento, vimos que dentro de su Plan Local de Salud para nada haban (sic) actividades con respecto a esta patologa. Ellos tenan programadas actividades contra el dengue, fumigacin masiva, y no tenan ni un solo caso de dengue, epidemiloga, Secretara Departamental de Salud. Con respecto al Comit de Vigilancia Epidemiolgica, en los municipios se encontraron diferentes niveles de cumplimiento, como se muestra en el cuadro 4. Lo ms comn es que el comit del hospital reemplace al del municipio porque es ms funcional. Las Secretaras Departamentales de Salud perciben que la mayora de los Comits de Vigilancia Epidemiolgica municipales no se renen con la periodicidad que tienen establecida, falta claridad sobre las funciones de los miembros que los conforman y existe inexperiencia e inestabilidad en los cargos; de ah que consideran que necesitan ser reformulados, puesto que normalmente no toman decisiones basadas en el anlisis de la informacin epidemiolgica y con una visin de planificacin de la salud municipal. Por otro lado, aunque, en general, la cobertura de notificacin de los eventos de inters en salud pblica en los municipios y departamentos cumplen con la cobertura mnima establecida por la autoridad sanitaria nacional, slo algunas instituciones trascienden el conteo de los casos y realizan consolidados y anlisis peridicos de la situacin de salud municipal, por lo que es comn 575

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Cuadro 4. Comits de vigilancia epidemiolgica (COVE) por municipio, estudios de caso, Colombia, 2004. Departamento y municipio Huila San Agustn Pitalito Caractersticas de los COVE COVE municipal COVE institucional Se analiza la informacin de la vigilancia en salud pblica para desarrollar el PAB que tienen contratado por la SLS. Reuniones cada dos meses. La ESE de primer nivel no tiene COVE, pro existe articulacin entre el rea asistencial y el equipo que realiza la vigilancia en salud pblica. La ESE de segundo nivel reactiv el COVE en el 2003, despus de cinco aos de estar cesante porque se priorizaron las funciones asistenciales del personal.

Poca claridad en sus funciones, alta rotacin de quienes lo conforman, ausencia de anlisis de la situacin epidemiolgica del municipio. Dos reuniones en el 2003. Se enfoca en resolver problemas de diligencia- miento de las fichas de notificacin. No existe la ESE de segundo nivel de complejidad. La SLS reporta nueve reuniones en el 2003, pero la ESE local fue convocada solo a tres reuniones.

Boyac Villa de Leyva No se rene hace dos aos. Sogamoso Tiene representatividad de todas las IPS del Cada ESE (primer nivel en los municipios y segundo nivel municipio, se hace autocapacitacin en vigilancia en Sogamoso) tienen COVE, en el cual se realiza anlisis en salud pblica, se revisan las polticas en salud, de la vigilancia en salud pblica y de saneamiento ambiental se estudian casos, se presentan los informes de municipal, se hace autocapacitacin en vigilancia en salud vigilancia en salud pblica y se programan pblica y se programan acciones colectivas para control actividades. Tiene periodicidad mensual. epidemiolgico. La periodicidad de reuniones es cada uno o dos meses para las ESE de primer nivel y sin una regularidad precisa en la ESE de segundo nivel. Meta Acacas y No existe COVE municipal como tal, sino que nfasis en anlisis de la notificacin y casos epidemiolgicos Puerto Lpez la SLS participa en las reuniones del COVE puntuales. Ausencia de anlisis integral de vigilancia en salud institucional de la ESE. pblica municipal y falta de periodicidad en reuniones, puntuales. Ausencia de anlisis integral de vigilancia en salud planeacin y evaluacin de actividades. Antioquia La Estrella Los tres municipios tienen COVE con representa- Todas las ESE (de primer nivel para los tres municipios y de Bello tividad de todas las IPS del municipio, de otros segundo nivel para Yolomb y Bello) tienen conformado el Yolomb sectores y, algunas veces, de la comunidad. En COVE institucional, que se rene cada dos meses. Tiene las reuniones se hace autocapacitacin en una dinmica similar en el anlisis, autocapacitacin, vigilancia en salud pblica, se revisan las toma de decisiones y planificacin similar a la descrita en los polticas en salud, se estudian los casos, se COVE municipales, incluyendo tambin, el anlisis de presentan y analizan los informes de vigilancia las infecciones intrahospitalarias. La periodicidad es de en salud pblica, se toman decisiones y se cada dos meses. programan actividades. La periodicidad es cada dos meses, pero en Bello no se reuni en el 2003 Crdoba Planeta Rica No existe COVE municipal como tal, sino que la La periodicidad de las reuniones obedece al anlisis de SLS participa en las reuniones del COVE casos epidemiolgicos puntuales, hay ausencia de anlisis institucional de la ESE. integral de vigilancia en salud pblica municipal, falta periodicidad en reuniones, planeacin y evaluacin de actividades. Lorica No existe COVE municipal, sin embargo, las Su periodicidad es cada dos meses y en l analizan la epidemilogas de las dos ESE y una profesional situacin de morbilidad atendida a nivel institucional, universitaria de la SLS mantiene comunicacin se elaboran planes de trabajo y se asignan tareas. permanente para definir las actividades de vigilancia en salud pblica y control de patologas.

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encontrar que en la secretara local de salud no se cuenta con un documento actualizado sobre el perfil epidemiolgico del municipio. En un municipio se encontraron dificultades en la puesta en operacin de la vigilancia en salud pblica, debido a las disputas del pasado entre los directivos de la secretara local de salud y los del hospital y, en otros municipios, la interaccin entre estas dos instancias no se encontr debido a rias polticas entre stos. Vigilancia en salud pblica y el personal de salud Con frecuencia, se tiene la percepcin de que la vigilancia en salud pblica en el mbito institucional depende de la importancia que le otorgue el gerente y el coordinador cientfico del hospital, puesto que no se considera una labor inherente a la prestacin de servicios de salud. Adems, existe desconocimiento y poco inters en los funcionarios sobre los protocolos de vigilancia en salud pblica, lo cual hace que se presenten fallas en el manejo de los eventos objeto de vigilancia en salud pblica, con todas las consecuencias que puede traer para la poblacin, el no detectarlos y controlarlos oportunamente. Los funcionarios presentan carencias desde la formacin de pregrado, razn por la cual pocas personas se comprometen con esta actividad; muchas veces los registros son llenados como un requisito y el personal mdico no tiene inters en actualizarse en los protocolos y, mucho menos, en diligenciar de manera adecuada las fichas para reportar los eventos de notificacin obligatoria. Adems, la carencia de mecanismos efectivos de vigilancia y control conlleva a desgaste en los coordinadores de vigilancia en salud pblica y de los Comit de Vigilancia Epidemiolgica, tratando de complementar la informacin que deberan tener los registros y las fichas epidemiolgicas. Accin interinstitucional e intersectorial Otra dificultad que expresan los coordinadores de vigilancia en salud pblica, es la falta de participacin del sector privado y la actitud poco interesada y escasa respuesta por parte de las

Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud al compromiso de la notificacin y la participacin en los Comits de Vigilancia Epidemiolgica municipales, dado que stos siempre tienen la menor cobertura en la notificacin. no podemos trabajar nosotros solos aqu en el hospital, si el municipio no se interesa por coordinar con las otras instituciones, coordinadora, Vigilancia en Salud Pblica, hospital de primer nivel. Discusin Se destaca que las autoridades sanitarias departamentales en el pas manifestaron haber reducido los recursos para asesora, asistencia tcnica y supervisin del proceso de la vigilancia en salud pblica en los entes locales, funciones que son competencia del nivel estatal. De manera similar, en los municipios se encontraron deficiencias en lo referente a aspectos administrativos, cantidad y calidad del recurso humano, dotacin y recursos financieros en las administraciones municipales para asumir las responsabilidades que les compete para garantizar la vigilancia en salud pblica en el ente territorial. Esta situacin, adems de la prioridad que ha sido dada por las secretaras departamentales de salud para recibir la notificacin de los eventos de inters en salud pblica en las sedes centrales, debido a las dificultades para ejercer funciones complementarias en el terreno, permite evidenciar una disminucin de las responsabilidades y competencias en la conduccin, regulacin y vigilancia de los servicios de salud que son propias e indelegables del Estado. Circunstancias anlogas fueron descritas para el control de la tuberculosis en el pas, donde se report disminucin en los recursos humanos y en la planeacin, inspeccin, vigilancia y control, tanto en el mbito departamental como en el local (8,9). Lo anterior ocurri despus de la reforma del sistema de salud en el pas con la Ley 100 de 1993, que se implement paralelamente a las reformas polticas, administrativas y fiscales de ajuste estructural en la dcada del 90 y produjeron 577

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la reduccin del tamao y rol del Estado, con limitaciones financieras que obligaron a reducir los recursos humanos y a implementar medidas de austeridad en los gastos de funcionamiento de municipios y departamentos. Esta escasez de recursos en el mbito municipal para el desarrollo de la vigilancia en salud pblica es contradictoria con el incremento de los recursos que han sido asignados para el aseguramiento en salud, despus de la reforma (10). De acuerdo con la investigacin realizada por Gilberto Barn, en el perodo 1998-2002, el gasto total en salud en relacin con el producto interno bruto (PIB) fue en promedio de 8,5%, en comparacin con el ao 1993, cuando fue de 6,2% (11). De tal manera, los municipios no cuentan con los recursos humanos, fsicos y financieros suficientes para asumir las responsabilidades conferidas por la ley, problema que ha sido ampliamente detectado en los procesos de reforma y descentralizacin implementados en Amrica Latina (11), en este caso, en salud pblica y en vigilancia en salud pblica dadas por la Ley 715 de 2001. Como consecuencia de ello, varios autores han registrado un efecto negativo sobre la salud pblica con deterioro progresivo en el cumplimiento de las funciones y un retroceso en la vigilancia y el control epidemiolgico en el sistema de salud, con subregistro de las principales enfermedades de inters en salud pblica, falta de aplicacin de los protocolos y guas de atencin y resurgimiento de enfermedades y brotes epidmicos, como rabia animal, tuberculosis, fiebre amarilla, entre otras, como resultado de un modelo de reforma fundamentado en la atencin sanitaria individual y las fuerzas del mercado para la prestacin de los servicios de salud (12-16). Se encontr, adems, que la vigilancia en salud pblica se ha mantenido prioritariamente en el modelo de la vigilancia epidemiolgica, entendida sta como el proceso regular y continuo de observacin e investigacin de las principales caractersticas y componentes de la morbilidad, mortalidad y otros eventos en salud (Decreto 1562 de 1984), que se desarroll en el 578

contexto del antiguo Sistema Nacional de Salud y que con la reforma en salud a partir de la Ley 100 de 1993, ha continuado desarrollndose principalmente por los funcionarios de los hospitales, debido a la falta de capacidad en las secretaras locales de salud de los municipios para ejercerla. En esta direccin, la vigilancia en salud pblica se ha centrado en la notificacin de eventos, principalmente de morbilidad, tal como se tena en el contexto de la vigilancia epidemiolgica, situacin que se evidencia no slo en las entrevistas sino tambin en los flujogramas del proceso de tal vigilancia; asimismo, una fortaleza para el apoyo a la vigilancia en salud pblica la constituyen los Laboratorios Departamentales de Salud Pblica que, a pesar de ser entidades pblicas y estar sujetos a las mismas restricciones en la disminucin de recursos humanos, fsicos y financieros para su funcionamiento (17), los municipios consideran que han continuado recibiendo el apoyo con exmenes de laboratorio para el diagnstico de eventos de inters en salud pblica establecidos en la normatividad y, a su vez, las Secretaras Departamentales de Salud utilizan esta informacin para confirmar los casos, retroalimentar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica, SIVIGILA, y construir el perfil epidemiolgico. A su vez, puede deducirse que, entre las acciones de salud pblica dentro del plan de atencin bsica, los municipios toman la decisin de no invertir o invertir poco en la vigilancia en salud pblica y priorizan las acciones dirigidas a la prevencin de la enfermedad, generalmente dispersas y no articuladas a la prestacin de los servicios, dejando con frecuencia la responsabilidad en los hospitales, debido a que las Secretaras Departamentales de Salud no estn ejerciendo la funcin de regulacin en los municipios para fiscalizar el cumplimiento de la normatividad en relacin con la vigilancia en salud pblica. En este sentido, esta vigilancia no ha trascendido a otros desarrollos en salud pblica, a pesar de que el Ministerio de la Proteccin Social estipul que dicha vigilancia deba trascender al proceso de anlisis, interpretacin y divulgacin de la informacin

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para orientar y generar acciones de promocin de la salud, prevencin y control, como una de las funciones esenciales de la salud pblica para el mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin (2,18,19). Los resultados indican, adems, dificultades en el manejo de la informacin epidemiolgica en los municipios y departamentos, puesto que no se tienen directrices estandarizadas para la consolidacin, anlisis y representacin de la informacin en salud pblica, dejndose a la propia decisin y capacidad tcnicoadministrativa de cada ente territorial. En tal sentido, debe destacarse que, aunque el software SIVIGILA ha constituido un aporte esencial para registrar y notificar en red los eventos objeto de vigilancia en salud pblica en el territorio nacional, an se tienen dificultades de acceso a este medio de comunicacin y la informacin ha sido fragmentada, porque no se encuentra articulada al diagnstico de la situacin de salud y perfil epidemiolgico de las localidades; con frecuencia, los alcaldes desconocen la situacin de salud en su territorio. Esto indica que existen fallas en la conduccin del sistema de informacin en salud y que la reforma no super la fragmentacin de este sistema. Esta situacin ha sido documentada como uno de los principales talones de Aquiles y grave consecuencia de la reforma en salud en el pas, puesto que no existe informacin actualizada y confiable sobre la situacin epidemiolgica de la poblacin, la confiabilidad vara segn la regin y se desarticul el sistema de informacin, a excepcin de la informacin provista por el SIVIGILA para las enfermedades de notificacin obligatoria (10,20). A pesar de las debilidades, quiz la notificacin en el SIVIGILA se ha constituido en uno de los principales testigos que permiten documentar los efectos de la reforma y del corte en el financiamiento del sistema de salud en los programas e indicadores de salud pblica, como un papel activo que han cumplido los epidemilogos y otros trabajadores de la salud pblica para hacer frente a las reformas anti-salud, y que se evidencia en el registro emergente de enfermedades transmisibles e

inmunoprevenibles y las bajas coberturas de vacunacin en el pas. Asimismo, es importante tener en cuenta que el enfoque epidemiolgico es una herramienta que permite planear la salud con acciones costo-efectivas para reducir no slo los factores de riesgo, sino tambin la morbimortalidad (21-23). Por otro lado, la regulacin dentro de la funcin rectora en el sistema de salud no ha definido los perfiles de formacin que debe exigirse a los funcionarios que desempean los cargos de direccin en las secretaras locales de salud y, menos an, de los funcionarios que desempean las actividades de vigilancia en salud pblica. Tal situacin ha conllevado a que estos cargos sean desempeados por algn tcnico o profesional del rea de la salud o de otra rea, sin formacin en el campo de la salud pblica o la epidemiologa, y sin un control por parte de las autoridades sanitarias departamentales o del Ministerio de la Proteccin Social. De tal manera, la reforma en el sistema de salud no ha producido una accin sinrgica de expansin a la proteccin de la salud fundamentada en las funciones esenciales de salud pblica y con los perfiles de formacin y desempeo del recurso humano adecuado a la prctica de la salud pblica, puesto que el sistema ha dado prioridad al aseguramiento en salud. Los estudios en recurso humano han documentado que ms de 90% se desempean en la prestacin de los servicios de salud del sistema general de seguridad social y entre 5,3% y 12%, en servicios de salud pblica, vigilancia y control (24,25). Esta situacin se refleja en la formacin del recurso humano en las universidades donde se da prioridad de la formacin clnica sobre la formacin bajo un enfoque de atencin integral en salud al paciente basado en la salud pblica, prevencin de la enfermedad y promocin de la salud, lo cual se ha revertido en la prctica profesional en las instituciones de salud con el poco compromiso que adquieren para vincular las funciones de la vigilancia en salud pblica en la prestacin de los servicios de salud. Puede decirse, entonces, que la vigilancia en salud pblica, de manera similar a la forma 579

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como ha sido implementada la reforma en salud en el pas, no responde a los principios de la Ley 100 de 1993 del Sistema de Salud, lo que se evidencia en que: no existe universalidad con cobertura total de las acciones debido a la disminucin de las funciones por parte de los municipios y departamentos; no hay equidad ni integridad debido a que privilegia la atencin asistencial clnica a la atencin integral en salud, discriminndose la vigilancia en salud pblica; no posee calidad porque an existe un gran desconocimiento de la funcin esencial de la vigilancia en salud pblica en el sistema y en el recurso humano en salud. En tal sentido, los programas de salud pblica que se consideraban una fortaleza en el Sistema Nacional de Salud anterior, se debilitaron por el proceso de descentralizacin y la reforma de la salud, a pesar de que stas pretendan desarrollar ms las capacidades para la formulacin de polticas, seguimiento, evaluacin y asistencia tcnica en salud (26). La Organizacin Panamericana de la Salud document que en Amrica no se tiene un total conocimiento de las funciones de la vigilancia en salud pblica (27). Igualmente, las empresas aseguradoras en salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas han tenido poco compromiso y participacin en la vigilancia en salud pblica y en los Comits de Vigilancia Epidemiolgica departamentales y municipales, dejando en el sector pblico la responsabilidad del cumplimiento de las funciones de dicha vigilancia, sin ningn control por parte de las autoridades sanitarias. Por otro lado, las problemticas de salud en los entes departamentales y municipales an no se plantean desde un punto de vista intersectorial , dejando en cabeza de las secretaras departamentales y locales de salud y hospitales, la respuesta no slo a las actividades de la vigilancia en salud pblica sino a la intervencin de los problemas detectados, con enfoque sectorial. En tal sentido, los sectores de educacin, desarrollo comunitario, ambiental, agropecuario y judicial, entre otros, continan ausentes en los Comits de Vigilancia Epidemiolgica y, por ende, en la

participacin del anlisis e intervencin de las problemticas comunes para mejorar la salud de las poblaciones. El presente estudio tuvo la limitacin de describir los procesos de la vigilancia en salud pblica en sitios cercanos a las capitales de los departamentos seleccionados, lo cual podra evidenciar una mejor respuesta a la vigilancia en salud pblica que en municipios ms alejados y con mayores problemas de acceso a los servicios de salud. A su vez, slo se estudiaron las autoridades sanitarias y los hospitales pblicos, faltando describir la situacin en las instituciones prestadoras de servicios de salud privadas. Se concluye que la vigilancia en salud pblica en el mbito municipal es dbil debido a la falta de rectora en el sistema de salud, mediante el ejercicio de las funciones de regulacin, conduccin, financiamiento y prestacin del servicio de salud, en el sistema general de seguridad social en salud en Colombia. Agradecimientos A los jefes y coordinadores de vigilancia en salud pblica, epidemilogos y jefes de los Laboratorios de Salud Pblica de las Secretaras Departamentales de Salud de Antioquia, Huila, Meta, Crdoba y Boyac, por los valiosos aportes e informacin que nos brindaron para este estudio. A los secretarios de salud, coordinadores de vigilancia en salud pblica y funcionarios de las Secretaras Locales de Salud y ESE Hospitales de los municipios de Bello, Yolomb, La Estrella, Pitalito, San Agustn, Puerto Lpez, Acacas, Lorica, Planeta Rica, Villa de Leyva y Sogamoso, por los valiosos aportes e informacin que nos brindaron para este estudio. Conflicto de intereses Los autores del artculo hacen constar que no existe, de manera directa o indirecta, ningn tipo de conflicto de intereses que puedan poner en peligro la validez de lo comunicado. Financiacin Este trabajo fue financiado por la Red Nacional de Laboratorio del Instituto Nacional de Salud.

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