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STRUMENTI ECONOMICO AZIENDALI PER IL GOVERNO CLINICO

Lavoro effettuato da allievi del Master di 2 livello in Economia e Management dei Servizi Sanitari Universit degli Studi di Ferrara - Facolt di Medicina e Facolt di Economia Autori: A. Rosito, F. Pavanello, M. Balzan, E. Pizzo, A. Gulinati, R. Bisi, P. Gregorio.

PREMESSA Nellaffrontare loggetto di questa relazione, prima di descrivere i risultati ottenuti dal lavoro svolto sul campo da quattro allievi del primo Master in Economia e Management dei Servizi Sanitari organizzato dallUniversit di Ferrara, necessario chiarire che cosa si intende per governo clinico perch pu capitare di chiedersi, utilizzando le parole di un editoriale di Ivo Casagrande e Franco Perraro1, se non ci si trovi di fronte ad un rimescolamento delle carte che compongono il mondo della qualit, producendo una ulteriore definizione di cose che gi esistono e che lintroduzione di una nuova terminologia pretenderebbe di svecchiare e di aggiornare. Per andare allorigine del termine clinical governance utile esaminare un documento inglese intitolato A First Class Service. Quality in the new NHS 1998 attuativo della politica laburista avviata nel 1997 ed orientata, in campo sanitario, a superare leccessiva attenzione dedicata dal precedente Governo al controllo dei costi senza porre altrettanto impegno nella valutazione della qualit della assistenza erogata. La definizione di clinical governance contenute nel documento la seguente: A framework through which NHS organizations are accountable for continually improving the quality of their services and safeguarding high standards of care by creating an enviroment in which excellence in clinical care will flourisch; quindi per governo clinico deve intendersi un sistema per mezzo del quale le organizzazioni del Sistema Sanitario Nazionale rispondono del continuo miglioramento della qualit dei loro servizi e della salvaguardia di elevati standard assistenziali attraverso la creazione di un contesto nel quale leccellenza nellassistenza clinica deve prosperare. Si parla quindi di miglioramento della qualit, ma per capire l'innovazione necessario evidenziare la differenza nella tradizione anglosassone tra le parole government e governance. Il Government sottintende luso legittimo del potere di coercizione delle istituzioni mentre la governance intesa come gestione di processi di consultazione e concertazione per raggiungere obiettivi senza lesercizio dell'attivit istituzionale e lapplicazione delle sanzioni.

Decidere in Medicina. Anno II Dicembre 2002

Nelle conclusioni delleditoriale sopra citato si dice che la clinical governance pu essere importante per superare la visione prevalentemente economicistica che purtroppo ha caratterizzato laziendalizzazione della Sanit in Italia come in Inghilterra, ma sar anche utile per superare la pretesa di impostazione gerarchica che alcuni Direttori Generali hanno adottato con i professionisti, fino ad affermare che dai medici a rapporto di dipendenza riescono ad ottenere risultati mentre non possibile ottenere dai medici di medicina generale (MMG) collaborazione, per affrontare i problemi in cui si dibatte il sistema sanitario, perch la loro convenzione non consente imposizione nei loro confronti; in altre parole non si in grado di agire attraverso il government. La governance invece tipica del mondo professionale e se verr diffusamente adottata dar certamente buoni risultati sia con i medici a rapporto convenzionale sia con i medici dipendenti tra i quali oggi serpeggia un diffuso malessere. Per quanto detto, parlare di strumenti economico aziendali per realizzare il governo clinico, e quindi per migliorare la qualit, sembra una contraddizione o per lo meno un ulteriore riferimento ad aspetti economici la cui centralit deve essere superata. Superare la centralit degli aspetti economici non significa abbandonare le metodologie che consentono di misurare i costi, ma cercare di realizzare un corretto bilanciamento tra impegno nella misurazione dei costi e misurazione della qualit perch entrambi sono componenti essenziali per realizzare una buona assistenza sanitaria. La societ non interessata ad ottenere un buon equilibrio economico che produca cattiva qualit assistenziale, ma ha anche la consapevolezza che una buona qualit assistenziale non realizzabile se non si tiene conto dei costi poich, in un contesto di risorse predefinite, se le risorse finiscono prima di aver risposto ai bisogni essenziali, la buona qualit assistenziale non pu essere realizzata. In realt i professionisti che operano in ambito sanitario hanno la consapevolezza che per migliorare la qualit assistenziale hanno bisogno anche di strumenti che appartengono alla cultura degli economisti. Ad esempio avere un ruolo attivo nella definizione delle strategie aziendali, avere voce nel ruolo di committenza che in particolare le ULSS territoriali devono esercitare, non possibile se non sono disponibili dati, sintetici e facilmente leggibili, sui volumi di attivit rapportati alla popolazione da servire oppure se non si conosce lentit di consumo delle risorse collegato alle scelte organizzative alternative che possono essere adottate. In sintesi c bisogno di strumenti di misura, sia della quantit sia della qualit e risultati sulla salute, dell'assistenza prodotta nonch del consumo di risorse collegato. Affermare che i professionisti non sono interessati falso, certamente non vogliono perdere tempo in conteggi minuziosi e del tutto marginali o per costi su cui non possono influire. In tale contesto il lavoro svolto pu essere considerato un contributo per fornire dati certamente non perfetti ma con un buon grado di attendibilit, utilizzabili dai professionisti per 2

migliorare la qualit della assistenza in un contesto di governance e non di government che veramente poco si addice al mondo sanitario.

CONTESTO Un gruppo di allievi del primo Master in Economia e Management dei Servizi Sanitari dellUniversit di Ferrara, con preparazione professionale in discipline diverse, composto da un medico, un farmacista, un economista ed uno statistico, ha effettuato uno stage da Gennaio a Dicembre 2003 presso lAzienda Sanitaria n.17 del Veneto con lincarico di sviluppare il project work presentato al momento dell'iscrizione al Master, che in sintesi corrispondeva agli obiettivi in seguito illustrati. LAzienda ULSS 17 ha circa 180.000 abitanti, il territorio diviso in due Distretti e sono presenti tre Ospedali con attivit per acuti. Hanno collaborato con gli allievi e reso possibile lo svolgimento del lavoro: il Responsabile e gli Operatori del Controllo di Gestione dell'Azienda, i Direttori, i Medici, i Capo Sala ed il Personale Infermieristico delle Unit operative in cui venivano eseguiti gli interventi analizzati. Inoltre il gruppo ha potuto usufruire del supporto degli Statistici che lavoravano per un Progetto della Regione Veneto, riguardante lanalisi di casistica ospedaliera, affidato alla stessa ULSS. Tutor degli allievi stato il Direttore Sanitario dellAzienda dr.ssa A. Rosito, responsabile anche del Progetto a cui lavoravano gli statistici; supervisori del lavoro svolto durante lo stage e oggetto delle tesi di fine corso degli allievi, sono stati la prof.ssa E. Vagnoni della Facolt di Economia dellUniversit di Ferrara, Direttore del Master e, per gli aspetti sanitari, il prof. P. Gregorio Direttore della Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva dellUniversit di Ferrara, coordinatore tecnico scientifico del Master.

OBIETTIVI Gli allievi del Master, durante il loro stage, avevano questi obiettivi: sviluppare metodologie e definire qual dati, tra i tanti oggi disponibili, possono essere utilizzati, ed inoltre evidenziare quali dati, attualmente non raccolti in modo routinario, sarebbero necessari per avviare un vero processo di governance da parte della dirigenza Professionale ed Amministrativa delle Aziende Sanitarie. Il lavoro svolto intendeva quindi rendere disponibili alcuni strumenti utili per adottare decisioni, adeguatamente supportate, in ambito di clinical governance ed inoltre testare un metodo di integrazione di dati derivanti da rilevazioni routinarie della contabilit per centri di costo con dati derivanti da rilevazioni di prestazioni sanitarie riferite al singolo caso trattato. I dati utilizzati erano in parte gi residenti su supporto magnetico, in parte sono stati rilevati ad hoc da cartella clinica o 3

durante lesecuzione degli interventi in esame. Alla conclusione del lavoro dovevano essere disponibili i seguenti strumenti di valutazione, utilizzabili per il governo clinico:

1) Confronto di frequenza su popolazione, tra lAzienda ULSS 17 e le altre Aziende del Veneto, degli interventi e procedure per i quali la letteratura indica consistente variabilit di frequenza non collegata a problemi epidemiologici;

2) Stima dellimpatto economico della differenza di frequenza, in assenza di segnalazioni di criticit nelle sedi dove i valori risultavano bassi, per alcuni interventi /procedure con frequenza superiore alla media regionale;

3) Metodologia di link tra dati disponibili nella contabilit per centri di costo, dati derivanti da rilevazioni riferite a prestazioni sanitarie e rilevazioni ad hoc, per definire il costo aziendale di alcune prestazioni chirurgiche (scelte tra quelle esaminate a livello regionale rif. punto 1) eseguite con frequenza elevata a livello aziendale e/o eseguite da pi equipe e/o in diversi regimi di ricovero.

4) Per i cinque interventi studiati: confronto tra costo rilevato in Azienda e tariffa DRG utilizzata in Regione Veneto; composizione dei costi e analisi delle differenze rilevate per sede di esecuzione o regime di ricovero o tecnica utilizzata.

METODOLOGIA Per raggiungere gli obiettivi indicati sono stati utilizzati i dati prodotti ed esaminati nellambito del Progetto Regionale Veneto Approfondimenti su Analisi di Casistica di cui due aspetti hanno in particolare supportato il presente studio: Il primo stato lanalisi dei dati che hanno evidenziato il fenomeno, gi ampiamente noto in letteratura, della variabilit della pratica medica (V.M.P.) documentata dalla diversa frequenza su popolazione (espresso in tassi di spedalizzazione, standardizzati per sesso ed et) nella Regione Veneto per 20 tipi di intervento/procedura nel quinquennio 1997-2001 (circa 4.700.000 ricoveri). Per tali risultati stata analizzata la base dati dei dimessi residenti in Veneto, da Ospedali e Istituti di cura pubblici e privati accreditati di tutta la Regione. In merito ai criteri di selezione della casistica sono stati individuati i codici di intervento della classificazione delle malattie, dei traumatismi, degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche, 4

indipendentemente dalla posizione occupata nei campi della scheda di dimissione ospedaliera (SDO) dedicati agli interventi/procedure. Sono stati esclusi il DRG 391 neonato normale, le dimissioni effettuate da strutture private non accreditate, le dimissioni relative a residenti in Veneto dimessi da aziende di altre regioni. La popolazione selezionata stata standardizzata per et e per sesso con riferimento alla popolazione residente nel Veneto (1998, circa 4.500.000 abitanti) con il metodo diretto per et puntuale. Il secondo aspetto riguarda un approfondimento specifico2 sulla stima dei costi collegati ai 20 interventi/procedure (anno 2001; circa 870.000 ricoveri) per quattro diverse ipotesi: avvicinamento di tutti i valori del tasso di spedalizzazione delle U.L.S.S. al valore minimo regionale (Hp. A); al valore massimo regionale (Hp. B); al valore medio tra il minimo e la media regionale (Hp. C); al valore medio tra il massimo e la media regionale (Hp. D). Partendo dallassunto che lerogazione delle prestazioni analizzate sia stata effettuata in situazioni di volumi, efficienza di utilizzo dei fattori produttivi e prezzi standard, nellanalisi effettuata per il calcolo del valore economico nelle varie ipotesi (valorizzazione stimata), lunico elemento variato stato il volume di attivit, mentre efficienza, tipologia e prezzi di acquisizione delle risorse sono stati considerati invariati. Nella stima dei costi (valorizzazione stimata) stata utilizzata, come proxy del costo pieno, la tariffa D.R.G. in uso nella Regione Veneto. Allinterno del costo pieno il 60% stato considerato costo fisso e il 40% costo variabile, direttamente collegato alla erogazione della prestazione. Il calcolo del valore della produzione, nelle varie ipotesi di variazione del volume, stato effettuato tenendo conto solo della parte di costo variabile, considerato cessante/sorgente, corrispondente al 40% della tariffa D.R.G.. La suddivisione dei costi in 40% variabili e 60% fissi stimata e trova giustificazione nella particolare situazione di elevatissimo turn over e difficile reperimento nel mercato del lavoro, con conseguente possibilit di cessazione senza reintegro, del personale infermieristico utilizzato negli ospedali. Tale contingenza trasforma una parte dei costi fissi, in cui di norma si inserisce il costo del personale, in costi variabili che possono cessare in caso di riduzione dei volumi di attivit. Nella seguente rappresentazione dei costi, rilevati nello sviluppo del punto tre, si pu notare il colore sfumato con cui rappresentato il costo del personale che dovrebbe figurare nei costi fissi, ma per quanto specificato pu rientrare, per una parte molto consistente, nei costi variabili.

THE VARIABILITY IN MEDICAL PRACTICE AND RELATED COSTS OF SOME SURGICAL PROCEDURES, ROSITO A. M.; BALZAN M.; PAVANELLO F.; VILLONE G.; POGGIANA A.; F. PERINA; GIUSBERTI C.; MARCANTE A.; PIZZO E.. 2nd International Conference on HEALTH ECONOMICS AND HEALTH MANAGEMENT Kalamata (Grecia), Maggio 2003

COSTI FISSI E VARIABILI

generali 14% presidio 8% personale 36%

reparto 31%

farmaci 2% diagnostica 6% attrezzature 2% pasti, lavanderia 1%

variabili

fissi

Altro motivo che pu sostenere la scelta di stimare il costo variabile e quindi potenzialmente cessante in una percentuale pi elevata di quanto di norma viene fatto, riguarda le soluzioni organizzative che si possono adottare a fronte di variazioni consistenti di volumi di attivit, ad esempio soppressioni di U.O. con concentramento della attivit in altre o realizzazione di degenze multidisciplinari. Tali soluzioni noto che incidono in modo consistente sulla variazione dei costi, ma sono spesso ostacolate dal volume di attivit che i clinici portano a sostegno della loro richiesta di non modificare lorganizzazione esistente. Lo sviluppo delle analisi per rispondere ai punti tre e quattro degli obiettivi stato effettuato sui soli dati dellAzienda U.L.S.S. 17, in quanto unica fonte disponibile per tutti i dati rilevabili solo da cartella clinica, per tutti i dati di costo e per effettuare con i professionisti la raccolta di dati sul campo, quando questa era lunica possibilit di raccogliere le informazioni necessarie.

Dopo unattenta consultazione ed osservazione degli andamenti regionali e dopo aver tenuto conto di criteri plausibili per la selezione degli interventi (maggiore variabilit per lazienda rispetto alla media regionale, effettuazione dellintervento in pi sedi ospedaliere dellAzienda, sufficiente numerosit ecc...) sono state selezionate le seguenti 5 tipologie: ISTERECTOMIA; COLECISTECTOMIA; ERNIA DEL DISCO; PROSTATECTOMIA; LEGATURA E STRIPPING DI VENE.

Lanno di riferimento per le cartelle esaminate stato lanno 2001,ultimo anno in cui in Veneto la casistica ospedaliera stata analizzata con il Disease Staging, mentre i dati di costo riferiti ai diversi centri di costo fanno riferimento ai valori da bilancio dell'anno 20023 (quelli dellanno precedente non erano considerati sufficientemente attendibili ), e infine le rilevazioni ad hoc "sul campo" sono state effettuate nel 2003. Si proceduto allestrazione dei dati con gli stessi criteri di selezione utilizzati a livello regionale, partendo dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.), distinte per Ospedale di dimissione della U.L.S.S. 17. Tale casistica stata in seguito ulteriormente filtrata utilizzando in modo integrato i due sistemi di classificazione D.R.G. e Disease Staging, giungendo in tal modo ad una selezione delle cartelle cliniche riferite a patologie pi omogenee per etiologia e severit (es: esclusione Patologie Tumorali Maligne, scelta solo di alcune categorie diagnostiche ecc) A seguito della selezione effettuata per i cinque interventi scelti sono stati selezionati ed analizzati 784 casi cos suddivisi:

ERNIA DEL COLECISTECTOMIA STRIPPING ISTERECTOMIA DISCO N. casi 40 187 VENE 362 85

IPERTROFIA PROSTATICA 110

Salvo alcune eccezioni rese necessarie per uniformare i dati del sistema informatico aziendale con i dati relativi agli interventi (es. costi di laboratorio e radiologia). Si veda a tal proposito quanto riportato nella Tesi di Master della Dott.ssa Pizzo E. Variabilit di pratica medica e costi correlati - Analisi empirica su alcuni interventi chirurgici nella U.L.S.S. 17 del Veneto. Analisi dei costi complessivi correlati ai singoli interventi. pp. 38, 83, 91.

A questo punto si doveva procedere ad una raccolta dati gestibile, sicura e rapida, per tale finalit stata studiata limplementazione di un apposito software che consentisse di procedere. Lo studio e lo sviluppo di un disegno di progettazione informatico, che ha permesso con buona tempestivit di leggere i dati inseriti (ACCESS), e in un secondo momento di elaborarli (S.A.S.), stata una fase molto impegnativa dello studio in questione. Ne un piccolo esempio la maschera di inserimento dati riportata qui di seguito.

MASCHERA DI INSERIMENTO DATI

La metodologia utilizzata viene riassunta nei due schemi seguenti che descrivono la tipologia dei costi presi in considerazione e la modalit di valorizzazione delle singole voci che compongono il costo complessivo riferito ad un intervento/procedura in regime di ricovero.

Lo schema delle modalit di attribuzione dei costi rilevati al singolo caso trattato viene riportato in Appendice.

QUALI VOCI DI COSTO?

VALORIZZAZIONE
(metodologia per CdC o per attivit?)

RISORSE UMANE Personale medico Personale infermieristico Personale tecnico sanitario

Valorizzazione del tempo impiegato per singolo paziente nelle diverse attivit di degenza e sala operatoria (costo medio unitario al minuto x tempo) (Utilizzo di dati per CdC e rilevazioni ad hoc)

FARMACI - PRESIDI Farmaci e materiale sanitario in degenza e durante l'intervento

Valorizzazione della quantit somministrata secondo costo medio ponderato aziendale (Rilevazioni ad hoc da cartella)

DIAGNOSTICA Analisi di laboratorio Prestazioni di radiologia

Valorizzazione delle singole prestazioni effettuate al costo medio aziendale calcolato utilizzando le tariffe regionali come peso (Utilizzo di dati per CdC e rilevazioni ad hoc)

Altra diagnostica

Valorizzazione delle singole prestazioni secondo gli studi effettuati in azienda per il calcolo del costo delle prestazioni effettuate in libera professione (rilevazioni ad hoc)

ATTREZZATURE Di degenza Di sala operatoria

Valorizzazione della quota di ammortamento riferita al singolo intervento, calcolata utilizzando come discriminante i giorni (per la degenza) e il tempo di intervento (per la S.Op.) (Utilizzo di dati per CdC e rilevazioni ad hoc)

COSTI COMUNI Servizi generali centralizzati Costi comuni di presidio

Valorizzazione della singola quota di costo comune basata sull'assorbimento di risorse da parte del singolo intervento/ricovero rispetto alla voce di costo: metodo a

Costi comuni di reparto Costi di gruppo di sala operatoria

cascata che, attraverso opportune % di incidenza, imputa il costo comune all'intervento a partire dalla struttura ospedaliera, passando attraverso il reparto, la degenza e le attivit chirurgiche in esso svolte. (Utilizzo di dati per CdC )

DATI DISPONIBILI SU SUPPORTO INFORMATICO (fonte)

RILEVAZIONI AD HOC (fonte o metodo)

Numero di giorni di degenza per singola cartella (data base aziendale)

Tempo di intervento chirurgico (da cartella clinica- foglio di sala op.)

Numero di giorni di degenza registrati nell'anno in ciascun reparto (statistica aziendale)

Costo (voci stipendiali) delle diverse figure professionali per Centro di Costo (rielaborazione per la determinazione del costo medio unitario al minuto per singola figura prof.)

Tempo impiegato dal personale medicoinfermieristico e tecnico durante le attivit di degenza e di intervento (da intervista-rilevazione diretta o da cartella clinica)

Costo medio ponderato aziendale delle diverse tipologie di farmaco/presidio utilizzato in degenza e sala operatoria (CED)

Tipologia e posologia di farmaci somministrati durante la degenza e l'intervento al singolo paziente (cartella clinica)

Costo complessivo per unit operativa laboratorio-radiologia per prestazioni effettuate per interni (bilancio)

Tipologia e numero di esami di diagnostica effettuati, laboratorio, radiologia e altra diagnostica (cartella clinica)

Valore delle singole prestazioni di altra diagnostica calcolate per attivit in libera professione (data base aziendale)

Valore di ammortamento per CdC delle 10

attrezzature in degenza e Sala operatoria (data base aziendale)

Costi dei servizi generali centralizzati, costi comuni di presidio, di reparto e di gruppo di sala operatoria (bilancio)

RISULTATI A riguardo del primo obiettivo sono state rese disponibili le frequenze su popolazione di interventi/ procedure, con confronti a livello Regionale, per le seguenti tipologie:
. Isterectomia . Cataratta . Colecistectomia . Protesi danca . Protesi di ginocchio . Pace-maker . Cardiochirurgia . Cardiologia invasiva . Cardiologia interventiva . Chirurgia vascolare del capo e del collo . Tunnel carpale . Ernia del disco . By-Pass coronarico e Angioplastica . Tonsillectomia . Appendicectomia . Ernioplastica pediatrica . Prostatectomia . Legatura e stripping di vene

Come esempio si pu osservare la frequenza su popolazione dellintervento di isterectomia negli anni 2000 e 2001.

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Frequenza su popolazione - Intervento di Isterectomia


n casi x 1000 donne residenti (20-90 anni) 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0
A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U REG
Escluse Patologie Tumorali Maligne e Mobilit Passiva Extraregionale Dimissioni ordinarie - Anni 2000/2001 - (valori assoluti da 76 a 473 casi)

RESIDENTI DIMESSI FUORI ULSS RESIDENTI DIMESSI DALLA ULSS *

Aziende Ulss di Residenza * Compreso il Privato Accreditato

Con riferimento al solo anno 2001 i tassi di ospedalizzazione sono stati riportati, in ordine decrescente, nel grafico successivo. La ULSS 17 indicata con la lettera R. Le righe indicano i quattro livelli di riferimento sui quali sono state calcolate le stime di differenza di costo (rif. punto tre degli obiettivi).

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GRAF.1 Tasso di ospedalizzazione standardizzato - Isterectomia


Escluse Patologie Tumorali Maligne e Mobilit Passiva Extraregionale
n casi x 1000 donne residenti (20-90 anni)
Dimissioni ordinarie - Anno

2001 - (valori assoluti da 81 a 473 casi)

4,0
Hp. B

3,5
Hp. D

3,0 2,5 2,0


3,61 3,32

Hp. C Hp. A

1,5 1,0 0,5 0,0


E F

3,30 3,03 2,93 2,91 2,86 2,83 2,75 2,72 2,71 2,70 2,68 2,66

2,53

2,43

2,39

2,38

2,38

2,29

2,24 2,04

REG.

Aziende Ulss di Residenza

Come si pu notare le differenze sono consistenti nel caso della isterectomia; esaminando un altro esempio si possono notare differenze ancora pi consistenti:

GRAF.2 Tasso di ospedalizzazione standardizzato - Cataratta


Escluse Patologie Tumorali Maligne e Mobilit Passiva Extraregionale
rates per 1,000 inhabitanats
Dimissioni ordinarie - Anno 2001 - (valori assoluti da 471 a 3403 casi)

10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0


8,86

Hp. B Hp. D

Hp. C

4,0 3,0 2,0 1,0 0,0


P

8,55

8,00

7,99

7,89

7,89 7,66 7,33 7,22 7,08 7,07 6,97

Hp. A
6,61 6,61 6,60 6,58 6,57 6,40 6,38 5,79 4,96 4,04

REG.

Aziende Ulss di Residenza

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I dati emersi, qui riportati solo come esempio ma rintracciabili nelle tesi degli allievi, consentono valutazioni estremamente importanti sia per decisioni programmatorie sia per quelle di allocazione delle risorse, ma altrettanto, se non pi importante, la possibilit di affrontare con i clinici, specialisti dei singoli settori, una discussione che parte da evidenze sulla variabilit della loro pratica clinica, sulle ricadute di tali evidenze sulla qualit assistenziale oltre che sui costi. Si riportano come esempio i calcoli effettuati a riguardo delle frequenze e dei costi per lintervento di cataratta; la metodologia utilizzata stata esplicitata nella descrizione dei metodi, i risultati sono riassunti nelle due tavole che seguono. La prima tavola riferita ai volumi di attivit con il dettaglio relativo allimpatto economico della variazione di volume di attivit per una singola ULSS per una singola tipologia di intervento.
TAV.1
CATARATTA Casi attesi Hp.A n. 527 327 658 689 655 1.152 804 883 1.448 792 1.255 958 520 875 1.578 718 692 304 1.669 658 968 18.130 Hp.B n. 1.155 718 1.444 1.511 1.436 2.525 1.764 1.937 3.176 1.737 2.751 2.100 1.141 1.919 3.461 1.576 1.518 667 3.660 1.443 2.122 39.760 Hp.C n. 724 450 905 947 900 1.584 1.106 1.215 1.991 1.089 1.725 1.317 716 1.203 2.170 988 952 418 2.295 905 1.331 24.932 Hp.D n. 1.038 645 1.298 1.358 1.291 2.271 1.586 1.742 2.855 1.561 2.474 1.888 1.026 1.726 3.112 1.417 1.365 600 3.291 1.297 1.908 35.747 Hp.A
Euro

AZ. ULSS

Tasso X 1000 ab. 4,04 4,96 6,60 6,61 7,89 7,99 6,57 7,22 7,08 8,00 6,61 5,79 7,89 8,86 8,55 6,58 6,40 6,97 7,33 6,38 7,66 7,07

Popolazione 130.347 81.006 162.956 170.501 162.026 285.044 199.065 218.649 358.415 196.007 310.535 237.019 128.801 216.616 390.655 177.838 171.337 75.272 413.102 162.844 239.525 4.487.560

Casi reali n. 610 471 987 1.087 1.139 2.136 1.369 1.414 2.425 1.470 2.543 1.161 904 1.637 3.403 1.206 1.288 565 3.213 1.067 1.643 31.738

Val. Casi attesi Hp.B


Euro

Hp.C
Euro

Hp.D
Euro

A B C D E F G H I L M N O P Q R S T U V Z REG.

934.231 663.674 1.395.206 1.506.474 1.535.498 2.833.963 1.880.954 1.972.567 3.299.166 1.947.922 3.288.192 1.750.066 1.217.564 2.160.788 4.328.380 1.630.364 1.677.874 747.287 4.230.985 1.463.397 2.227.454 42.692.005

1.341.384 914.342 1.907.566 2.040.269 2.042.956 3.727.896 2.512.489 2.664.520 4.419.897 2.561.997 4.259.129 2.490.818 1.620.414 2.838.155 5.547.956 2.183.289 2.205.909 982.723 5.529.376 1.972.001 2.976.722 56.739.809

1.062.280 742.509 1.556.343 1.674.353 1.695.093 3.115.104 2.079.572 2.190.185 3.651.635 2.141.048 3.593.551 1.983.032 1.344.260 2.373.819 4.711.936 1.804.259 1.843.940 821.331 4.639.328 1.623.352 2.463.098 47.110.027

1.265.857 867.843 1.812.523 1.941.250 1.948.822 3.562.071 2.395.339 2.536.162 4.212.000 2.448.085 4.079.019 2.353.408 1.545.685 2.712.503 5.321.724 2.080.721 2.107.958 939.049 5.288.523 1.877.655 2.837.732 54.133.929

LEGENDA: Ipotesi A : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza minima Ipotesi B : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza massima Ipotesi C : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza intermedia tra la minima e la media Ipotesi D : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza intermedia tra la massima e la media

CATARATTA
Tasso X 1000 Pop.Resid. ab. Casi reali

Valorizzazione della Differenza tra casi REALI e casi ATTESI Hp.A Hp.B Hp.C Hp.D

(euro) AZ. U.L.S.S. 117-ESTE 6,58 177.838 1.206

(euro)

(euro)

(euro)

314.485,09 - 238.440,04

140.590,61 - 135.871,95

14

Per quanto riguarda la stima dellimpatto economico, per lintera Regione Veneto, delle differenze di frequenza per tutti gli interventi/procedure esaminati, il calcolo effettuato risulta nella tavola 2 la cui metodologia, come per le precedenti tavole, stata esplicitata nellapposita sezione.

TAV.2
VAL. REALE INTERVENTI SELEZIONATI CATETERISMO * PROTESI ANCA CATARATTA CARDIOCHIRURGIA COLECISTECTOMIA ANGIOPLASTICA * BYPASS PROTESI GINOCCHIO PACEMAKER STRIPPING VENE ISTERECTOMIA STUDI ELETTROFISIOLOGICI * ERNIA DISCO TUNNEL CARPALE APPENDICECTOMIA IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA INTERVENTI VASI DEL COLLO ABLAZIONI * TONSILLECTOMIA ERNIA PEDIATRICA TOTALE Euro 68.665.543 60.964.313 51.529.130 49.933.314 32.815.356 32.738.365 25.438.667 21.968.186 19.528.063 17.780.813 15.922.710 15.801.471 13.853.583 11.494.571 10.154.975 9.158.613 8.089.383 7.754.493 4.890.617 2.132.510 480.614.674 Euro Hp. A Euro 61.798.188 53.978.304 42.692.005 43.484.704 28.980.972 26.120.767 20.739.859 18.183.910 16.270.927 14.208.678 14.358.847 10.775.588 10.083.863 8.386.756 8.861.432 7.438.361 6.181.474 5.389.265 4.177.095 1.526.461 403.637.456 76.977.218 VAL. STIMATA Hp. B Euro 81.689.838 67.587.987 56.739.809 54.131.821 36.747.215 42.190.588 28.407.185 25.774.664 21.875.955 21.129.345 18.056.983 22.427.931 16.323.389 13.637.263 12.050.404 11.713.392 10.243.109 10.692.568 5.945.588 2.447.316 559.812.350 79.197.675 Hp. C Euro 65.156.129 57.468.978 47.110.027 46.728.883 30.940.021 29.434.509 23.105.282 20.072.650 17.898.356 15.984.730 15.146.623 13.313.063 11.992.547 9.941.197 9.516.545 8.316.225 7.140.618 6.567.141 4.538.112 1.827.737 442.199.375 38.415.299 Hp. D Euro 75.101.955 64.273.820 54.133.929 52.052.442 34.823.143 37.469.420 26.938.945 23.868.027 20.700.870 19.445.063 16.995.691 19.139.235 15.112.310 12.566.451 11.111.031 10.453.741 9.171.436 9.218.792 5.422.359 2.288.165 520.286.822 39.672.147 DIFF. % TRA VAL. STIMATA E VAL. REALE Hp. A % -10,00% -11,46% -17,15% -12,91% -11,68% -20,21% -18,47% -17,23% -16,68% -20,09% -9,82% -31,81% -27,21% -27,04% -12,74% -18,78% -23,59% -30,50% -14,59% -28,42% -16,02% Hp. B % 18,97% 10,86% 10,11% 8,41% 11,98% 28,87% 11,67% 17,33% 12,02% 18,83% 13,40% 41,94% 17,83% 18,64% 18,67% 27,89% 26,62% 37,89% 21,57% 14,76% 16,48% Hp. C % -5,11% -5,73% -8,58% -6,42% -5,71% -10,09% -9,17% -8,63% -8,35% -10,10% -4,87% -15,75% -13,43% -13,51% -6,29% -9,20% -11,73% -15,31% -7,21% -14,29% -7,99% Hp. D % 9,37% 5,43% 5,06% 4,24% 6,12% 14,45% 5,90% 8,65% 6,01% 9,36% 6,74% 21,12% 9,09% 9,33% 9,41% 14,14% 13,38% 18,88% 10,87% 7,30% 8,25%

LEGENDA: Ipotesi A : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza minima Ipotesi B : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza massima Ipotesi C : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza intermedia tra la minima e la media Ipotesi D : avvicinamento di tutte le realt alla frequenza intermedia tra la massima e la media
* 4.124 casi ripetuti (30 milioni di Euro c.ca)

Come si pu notare le differenze di costi stimati nelle quattro ipotesi esaminate sono molto consistenti.

In riferimento al punto tre degli obiettivi vengono riportate le schede di sintesi dei costi calcolati per ogni intervento negli ospedali dove venivano eseguiti. La metodologia analiticamente descritta nelle tesi e per estrema sintesi riportata nella parte metodologica di questo lavoro e nell'Appendice.

15

Tavola riassuntiva dei costi complessivi per singolo intervento - Ospedale di Monselice COSTI COMPLESSIVI PER SINGOLO INTERVENTO OSPEDALE DI MONSELICE
INTERVENTO ERNIA DEL DISCO COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA

STRIPPING VENE
DAY-SURG.

ISTERECTOMIA

LAPAROTOMICA ORDINARIO

COSTO DEL PERSONALE Medici degenza 147,89 Infermieri degenza 390,60 OTAA degenza 19,83 Medici Sala Oper. 185,27 Infermieri Sala O. 83,92 OTAA Sala Oper. 2,12 TOTALE 829,63

79,14 167,29 5,63 297,55 130,44 4,24 684,29

180,99 547,56 43,83 376,87 150,03 4,24 1.303,52

59,48 128,26 11,22 321,23 119,44 2,12 641,75

53,27 49,91 5,94 309,62 119,44 2,12 540,30 2,90 7,53 12,30 6,98 42,67 0,57 4,53 6,35 11,45 81,64 140,03 0,70 4,84 108,29 335,50 18,51 9,36 10,35 34,30 72,52 149,45 0,16

187,59 150,45 33,66 310,34 126,86 12,71 821,61 9,00 14,11 22,67 17,71 37,84 33,13 3,81 13,82 50,76 89,44 18,74 30,98 321,06 460,22 24,52 12,40 13,71 45,44 96,07 198,02 0,16 1.728,17 2.982,54 1.254,37

COSTO FARMACI CURARICI ANESTESIOL. PRESIDI Degenza 8,44 8,46 19,50 Sala Operat. 3,30 32,34 49,86 ESAMI DI DIAGNOSTICA Radiologia 44,39 Altra diagnostica Laboratorio 6,85 50,64 94,49 21,82 59,98 3,25 3,66 11,91 18,82 177,10 303,75 1,52 10,51 234,90 727,78 40,14 20,30 22,44 74,40 157,28 324,18 0,16 2.129,60 2.570,78 441,18 110,57 19,47 60,68 6,33 5,43 13,06 24,82 194,16 333,00 1,66 11,52 257,51 797,85 44,01 22,26 24,61 81,56 172,44

1,98 7,76 13,02 6,85 43,98 1,62 4,78 6,68 13,08 179,62 308,07 1,54 10,66 238,23 738,12 40,71 20,59 22,76 75,46 159,52

COSTO ATTREZZATURE Degenza 6,12 Sala operatoria 6,59 Gruppo Sala Oper. 19,51 TOTALE 32,22 COSTI COMUNI DI REPARTO Degenze 64,47 Sala operatoria 784,32 Day surgery Ambulatorio 57,26 Costi comuni 232,69 TOTALE 1.138,74 COSTI COMUNI DI PRESIDIO Costi comuni 65,75 Direzione medica 33,25 Farmacia ospedal. 36,76 Strutture supporto 121,86 TOTALE 257,62 COSTI SERVIZI GENERALI Quota 530,97 CARTELLA CL. COSTO TOT. TARIFFA DRG DIFFERENZA 0,16 2.902,96 4.210,67 1.307,71

355,39 0,16

328,78 0,16

2.914,26 1.955,00 1.181,76

2.818,32 1.408,74 1.408,74 - 95,94 - 546,26 226,98

Fonte: nostra elaborazione

16

Tavola riassuntiva dei costi complessivi per singolo intervento - Ospedale di Este COSTI COMPLESSIVI PER SINGOLO INTERVENTO OSPEDALE DI ESTE
INTERVENTO ERNIA DEL DISCO COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA LAPAROTOMICA

STRIPPING ISTERECTOMIA IPERTROFIA VENE PROSTATICA 52,98 74,40 2,70 281,11 87,49 4,56 503,24 0,82 11,69 34,11 8,42 27,94 1,30 6,52 6,81 14,63 63,40 130,31 0,11 12,86 137,50 344,18 25,76 13,03 14,40 47,74 100,93 175,83 0,16 1.221,95 1.408,74 186,79 160,47 437,14 176,30 598,45 201,05 6,84 1.580,25 5,88 18,62 9,65 17,17 75,29 1,47 8,49 14,42 24,38 47,41 133,15 5,07 112,55 298,18 54,53 27,58 30,49 101,07 213,67 372,25 0,16 2.615,50 2.982,54 367,04 - 294,61 317,82 23,94 90,49 59,10 2,28 788,24 7,28 7,73 54,49 54,29 40,83 4,05 3,36 9,06 16,47 143,36 409,38 94,34 285,22 932,30 34,27 17,33 19,16 63,51 134,27 233,92 0,16 2.269,98 1.874,22 395,76

COSTO DEL PERSONALE Medici degenza 90,35 Infermieri deg. 461,31 OTAA degenza 172,18 Medici Sala Op. 316,09 Infermieri S.O. 127,04 OTAA Sala Op. 4,56 TOTALE 1.171,53

137,53 170,91 7,36 276,54 107,48 4,56 704,38

245,26 333,62 14,47 372,48 147,82 4,56 1.118,21

COSTO FARMACI CURARICI ANESTESIOL. PRESIDI Degenza 2,82 31,69 116,99 Sala Operatoria 17,09 20,55 25,77 ESAMI DI DIAGNOSTICA Radiologia 63,52 Altra diagnostica Laboratorio 6,85 54,04 144,83 18,33 33,77 3,56 6,49 12,43 22,48 115,70 237,80 0,20 23,46 250,92 628,08 47,01 23,77 26,28 87,12 184,18 320,86 0,16 2.109,31 2.570,78 461,47 194,87 19,29 33,77 7,01 9,21 13,63 29,85 126,84 260,70 0,22 25,72 275,08 688,56 51,53 26,06 28,81 95,51 201,91 351,76 0,16

COSTO ATTREZZATURE Degenza 3,20 Sala operatoria 5,38 Gruppo S.O. 20,36 TOTALE 28,94 COSTI COMUNI DI REPARTO Degenze 71,06 Sala operatoria 867,10 Day surgery Ambulatorio 6,20 Costi comuni 289,08 TOTALE 1.233,44 COSTI COMUNI DI PRESIDIO Costi comuni 76,99 Direzione med. 38,94 Farmacia osped. 43,05 Strutture supp. 142,69 TOTALE 301,67 COSTI SERVIZI GENERALI quota 525,54 CARTELLA CL. COSTO TOT. TARIFFA DRG DIFFERENZA 0,16 3.405,60 4.210,67 805,07

2.781,14 2.818,32 37,18

Fonte: nostra elaborazione

17

Tavola riassuntiva dei costi complessivi per singolo intervento - Ospedale di Montagnana
COSTI COMPLESSIVI PER SINGOLO INTERVENTO OSPEDALE DI MONTAGNANA

INTERVENTO COSTO DEL PERSONALE Medici degenza Infermieri degenza OTAA degenza Medici S.O. Infermieri S.O. OTAA S.O. TOTALE

STRIPPING VENE
DAY-SURGERY

56,97 50,07 220,75 50,97 378,76 58,04 7,68 17,57 7,31 28,37

COSTO FARMACI CURARICI ANESTESIOL. PRES. Degenza Sala Operatoria ESAMI DI DIAGNOSTICA Radiologia Altra diagnostica Laboratorio COSTO ATTREZZATURE Degenza Sala operatoria Gruppo S.O. TOTALE COSTI COMUNI DI REPARTO Degenze Sala operatoria Day surgery Ambulatorio Costi comuni TOTALE COSTI COMUNI DI PRESIDIO Costi comuni Direzione medica Farmacia ospedal. Strutture supporto TOTALE COSTI SERVIZI GENERALI Quota CARTELLA CL. COSTO TOT. TARIFFA DRG DIFFERENZA
Fonte: nostra elaborazione

0,15 17,89 18,04 10,47 2,61 13,08 23,86 12,07 13,34 44,22 93,49 115,17 0,16 737,67 1.408,74 671,07

18

A riguardo del punto quattro vengono riportati alcuni grafici che sintetizzano i confronti effettuati. Tariffe e Costi degli interventi ESTE-MONTAGNANA
pros tatectomia is terectomia s tripping D.S. M ontagnana s tripping ordinario colecis . laparotomica colec is . laparos copica ernia dis co - 600 400 1.400 2.400 3.400 4.400 - 600
400 1.400 2.400 3.400 4.400

MONSELICE

differenza costo tariffa


19

Differenze di costo per intervento di stripping vene praticato in regimi di ricovero diverso
800,00

p ers onale
700,00

c .c . re par to c . ge nera li c .c . pr esidio d ia gnos tica

600,00

500,00

Euro

400,00

farm a ci
300,00

a ttrez z atu re
200,00

100,00

0,00

o rdin ario M on selice

day su rg ery M o ns elice

d ay surg ery M o n tag n ana

Percentuali di incidenza delle singole voci di costo sul totale Intervento di Isterectomia

20

65% 60% 55% 50% 45% 47,54%

60,42%

personale c.c. reparto c. generali c.c. presidio diagnostica

percentuale

40% 35% 30% 25% 20% 11,46% 15% 10% 5% 0% 5,56% 4,53% 2,94% 1,34% 0,82% 3,90% 0,93% 0,94% 11,40% 14,63% 26,63%

attrezzature farmaci

Monselice

Este

Costo dellintervento di Colecistectomia praticato in due diverse tecniche chirurgiche

1400,00 1200,00 1000,00

personale c.c. reparto c. generali diagnostica c.c. presidio farmaci attrezzature

Euro

800,00 600,00

400,00 200,00 0,00

Monselice Laparoscopica

Monselice Laparotomica

21

Giorni medi di degenza

Tempo medio di intervento

13,5

100 91,5

14 12 10 giorni 8 6 4 2 0 col. laparoscopica col. laparotomica


6,8 8,6

100 90 80 70 60
minuti
71,05 61,71

50 40 30 20 10 0 col. laparoscopica col. laparotomica

4,4

este m onselice

CONCLUSIONI E CRITICIT Allinizio degli anni novanta nel clima di trasformazione delle Unit Sanitarie Locali in strutture con maggiore attenzione agli aspetti economici, il necessario superamento della contabilit finanziaria e lavvio della contabilit economica richiedeva lintroduzione di strumenti di rilevazione dei costi gi ampiamente utilizzati in ambito aziendale; a livello ospedaliero lapproccio che ha prevalso, in carenza di informazioni sistematiche riferite alle prestazioni di cui usufruiva il singolo paziente trattato, stato quello di utilizzare la contabilit per centri di costo come base di rilevazione e di individuare indicatori sintetici per valutare lefficienza della struttura. Ci si riferisce in particolare al costo punto DRG. Tale impostazione ha creato non pochi danni in particolare nelle realt che non hanno posto attenzione allimpatto che il nuovo sistema di finanziamento, basato sulla produzione tariffata in base ai DRG, avrebbe avuto sulla spinta alla produzione ospedaliera non appena nel mondo medico si fosse diffusa la percezione del positivo impatto per lazienda e, di riflesso, sulla loro valutazione dellaumento di produzione. Con laumento di produzione si realizzava un costo punto pi basso che veniva considerato sinonimo di maggiore efficienza. Lattenzione sulla efficienza e laver sviluppato il concetto di appropriatezza quasi esclusivamente a riguardo dell' appropriatezza del luogo di cura, e non delle cure stesse, ha portato fuori dallambito clinico una problematica che invece prevalentemente interna poich riguarda proprio lappropriatezza del percorso diagnostico terapeutico, la variabilit dellagire medico a cui si collega il vasto capitolo delle linee guida, in definitiva la qualit della assistenza. I sistemi 22

informativi di ambito sanitario come ad esempio le procedure di radiologia, laboratorio, cardiologia, endoscopia ecc. sono quasi sempre stati impostati per avere dati sulla produzione del centro di responsabilit a cui si riferivano, senza preoccuparsi con la stessa raccolta dati di poter realizzare i link necessari a ricostruire liter diagnostico del paziente trattato. In tal modo limpostazione iniziale di contabilit per centri di costo, scelta probabilmente per la impossibilit di applicare lActivity Based Costing (A.B.C.) a causa della totale carenza di informazioni di ambito sanitario nel periodo di avvio delle Aziende Sanitarie, ha continuato ad essere la scelta prevalente anche in periodi successivi, quando la innovazione e la flessibilit dei sistemi informativi moderni ha iniziato a consentire, se correttamente impostati, diffusi ed utilizzati, di costruire un sistema di A.B.C. utile sia al monitoraggio dei percorsi diagnostico terapeutici, in termini di aderenza alle linee guida e di confrontabilit sugli esiti. sia per capire i costi della assistenza erogata. La metodologia di link testata, utilizzando i dati disponibili e procedendo con rilevazioni ad hoc dove i dati non erano disponibili, ha evidenziato le informazioni che servono per costruire il costo delle prestazioni erogate. Il mondo clinico, dopo aver valutato i dati di utilizzo delle prestazioni da parte della popolazione e dopo aver stimato i costi cessanti o sorgenti collegati a decisioni sulla variazione del volume di erogazione di specifiche prestazioni, viene messo in condizione di adottare decisioni bilanciate tra qualit assistenziale e costi attuando in concreto un aspetto della clinical governance. La metodologia individuata e testata richiede ovviamente di essere ulteriormente perfezionata, in modo tale da valutarne la sua riproducibilit e soprattutto, superare le criticit riscontrate durante il lavoro. A tal proposito si sottolinea come lesigenza di esaminare dati clinici da cartella riferiti a casi trattati nel 2001,dati dei centri di costo del 2002 ed informazioni mancanti rilevate per casi analoghi trattati nel 2003, abbia certamente rappresentato una criticit, nonostante la tipologia di interventi esaminati fosse la stessa. Il lavoro, infine, ha evidenziato una criticit sostanziale, rappresentata dal basso livello di informatizzazione, caratteristica comune a molte Aziende Sanitarie, e dallo scarso grado di integrazione tra le informazioni gi raccolte su supporto informatico. In particolare, in ambito clinico dove la raccolta dei dati avviene con riferimento al singolo paziente trattato, per cui da un punto di vista dellattribuzione delle risorse consumate, la logica pi congrua sarebbe quella dellA.B.C. e non quella della contabilit per centri di costo, la mancanza del rispetto nelle procedure di standard internazionali come HL7 ormai diffusi, ma non entrati nella cultura di molti, e lo scarso interesse verso lo sviluppo di sistemi IHE (Integrating the Healthcare Enterprise) rallentano la possibilit di utilizzare le informazioni cliniche ai fini della conoscenza e 23

valorizzazione economica del percorso clinico. In ambito Farmaceutico poi, la carenza di informazioni riconducibili al singolo paziente trattato particolarmente grave, nonostante siano disponibili sul mercato sistemi in grado di registrare informazioni utilizzabili sia ai fini clinici che economici; considerati i costi che il Sistema Sanitario Nazionale sostiene in ambito ospedaliero per farmaci e presidi, sfuggono le motivazioni che tendono a perpetuare la situazione esistente. Dal lavoro svolto risulta evidente lentit economica consistente collegata alla variazione dei volumi di attivit; tale variazione, se in riduzione, genera diminuzione di costi ma contrasta con i risultati dellindicatore sintetico costo punto che al calare della produzione si alza indicando carenza di efficienza produttiva. Insistere sui volumi di attivit certamente eccessivi per molte prestazioni in cui nota alta variabilit, riconduce anche al concetto di committenza introdotto dal D.Lgs. 229 intesa come mission delle aziende sanitarie nei confronti dei produttori interni ed esterni, lasciando in secondo piano lefficienza produttiva i cui margini sono diventati spesso talmente ristretti da non lasciare spazio per il tempo che il medico deve dedicare al paziente, tempo che uno dei pi importanti indicatori della qualit assistenziale. Attualmente il dibattito sulla introduzione di una nuova figura medica che nelle Aziende Sanitarie dovrebbe esercitare il potere in ambito clinico, fa pensare che la normativa attuale sia insufficiente per realizzare il governo clinico, e che quindi sia necessaria una ulteriore modifica dellassetto normativo; in realt, non laspetto normativo ad essere carente poich se gli organismi e le figure istituzionali esistenti (Collegio di Direzione, Dipartimenti, Distretti e Direttore Sanitario) svolgessero a pieno il loro ruolo, potrebbero realizzare la Clinical Governance. Quello che manca il cambiamento culturale di molti Responsabili della Sanit che non stanno attuando la trasformazione necessaria per passare da una logica di government a quella di governance e non si preoccupano di sviluppare strumenti gestionali utili non solo per gli aspetti di controllo sui costi, ma anche per conoscere il bilanciamento tra qualit e costi e tra domanda e offerta, con lo sforzo di misurare anche lappropriatezza della attivit svolta. Un errore ancora molto diffuso quello di interpretare il controllo di gestione come un ufficio amministrativo che si occupa del controllo costi, dimenticando che la qualit assistenziale va sempre analizzata a fianco dei costi. Speriamo che il lavoro svolto possa contribuire a fare un passo avanti nel difficile cammino della clinical governance.

24

APPENDICE
PROCEDURE DI CALCOLO UTILIZZATE PER LA STIMA DEI CASI NELLE QUATTRO IPOTESI E RELATIVA VALORIZZAZIONE
n=
i =1
k

n
j =1

22

ij

i = 1...k (i = D.R.G.) ; j = 1...22 ( j = U .S .L.)


/n

1=
i =1

n
j =1

22

ij

dove nij / n il peso delli-mo D.R.G. nella j-ma U.S.L.

n* j =

tmin pop j 1000

casi stimati nella j-ma U.S.L. nellHp in cui tutte le U.S.L. abbiano un tasso pari al minimo ( tmin )

Valorizzazione casi reali:

n
i =1 j =1

22

ij i

dove i la tariffa delli-mo D.R.G.

Valorizzazione casi stimati:

i =1

nij i 40%
j =1 i =1

22

(n n )(n
j =1 * j

22

ij

/ n) i

dove stato applicato un abbattimento del 60% della tariffa D.R.G. solo alla differenza tra i casi reali e quelli stimati.
SCHEMA DELLE MODALIT DI ATTRIBUZIONE AL SINGOLO CASO TRATTATO DEI DATI DI COSTO DISPONIBILI SUDDIVISI PER CDC.

Risorse umane

Calcolo del costo medio unitario al minuto per singola categoria professionale (medici, infermieri, tecnici) distinta per singolo CDC a cui gli interventi/ricoveri afferiscono. Es. Costo medio unitario al minuto medico operante nel cdc y: [(voce stipendiale complessiva annua medici del CDC y) / (unit equivalenti medici (n med. impiegati al 100% nel cdc))] = voce stipendiale unitaria annua; [(voce stipendiale unitaria annua) / (tempo lavorato nell'anno * 60)] = costo medio unitario al minuto (c.m.u.m). Applicazione del c.m.u.m al tempo rilevato da intervista o cartella per ogni paziente.

25

Attrezzature

Calcolo della quota di ammortamento giornaliero per singolo CDC riferito alla degenza (reparto) a cui afferiscono gli interventi: da Co.Ge. la voce ammortamento viene rapportata al numero di giorni totali di degenza effettuati nell'anno nel reparto (dato statistica) e tale valore viene applicato al numero di giorni di degenza registrati per l'intervento oggetto di analisi.
Diagnostica: laboratorio - radiologia

Non essendo disponibile un dato di costo relativo ad ogni tipologia di prestazione di diagnostica, il valore di ciascuna tipologia di esame stato calcolato a partire dal costo complessivo rilevato nell'unit operativa laboratorio o radiologia, utilizzando le tariffe regionali come peso di ponderazione.

Procedura di calcolo del costo di un esame di laboratorio (es. un esame emocromo):

[(Fatturato tot. emocromo (tariffa * n.esami interni emocromo)) / (Fatturato tot. laboratorio per esami interni)] = incidenza esami di emocromo sul tot. esami; (incidenza emocromo su tot. esami) * (costo tot. laboratorio per prest. interne) = costo tot per esami di emocromo; [(costo tot. Emocromo) / (n. esami interni emocromo)] = valore medio unitario di un esame emocromo.
N.B.: il laboratorio viene considerato unico a livello aziendale, anche se in realt sommatoria dei valori dei 4 laboratori presenti nel presidio, in quanto la forte mobilit e specializzazione esistenti al loro interno non rendono possibile risalire al laboratorio in cui l'esame stato effettivamente eseguito.

Procedura di calcolo del costo di un esame di radiologia (es. radiografia del torace standard):

[(Fatturato tot. RTS (tariffa * n.esami interni RTS)) / (Fatturato tot. radiologia per esami interni)] = incidenza RTS su tot. Esami; (incidenza RTS su tot. Esami) * (costo tot. radiologia per prest. interne) = costo tot per RTS; [(costo tot. RTS) / (n. esami interni RTS)] = valore medio unitario di una RTS.
N.B.: il calcolo stato effettuato per ciascuna unit operativa di radiologia (in ciascun ospedale a cui afferiscono gli interventi oggetto di analisi presente un'unit di radiologia), in modo da imputare al paziente/ricovero il costo dell'esame relativo alla stessa struttura ospedaliera in cui l'intervento viene svolto.

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Costi comuni

I costi comuni relativi ai servizi generali centralizzati aziendali, ai costi comuni di presidio, ai costi comuni di reparto e di gruppo di sala operatoria sono stati imputati ad ogni singolo intervento/ricovero secondo una logica fondata sul grado di assorbimento di risorse da parte del singolo intervento; attraverso un meccanismo che si potrebbe definire "a cascata", i costi comuni sono stati imputati utilizzando opportune percentuali di incidenza che, a partire dall'ospedale in cui l'intervento viene effettuato, potessero consentire di pervenire al costo da attribuire all'intervento oggetto di analisi, passando attraverso il reparto, la degenza e le attivit chirurgiche in esso svolte. Le percentuali di incidenza sono state calcolate utilizzando il fatturato come indicatore di assorbimento delle risorse. La procedura utilizzata per i costi comuni pu essere cos sintetizzata: Percentuale di incidenza delle attivit di reparto sulle attivit dell'ospedale: Fatturato totale di reparto/fatturato totale dell'ospedale = A%
Costo comune * A% = quota imputata al reparto

Percentuale di incidenza delle attivit di degenza ordinaria sulle attivit di reparto: Fatturato totale delle attivit di degenza del reparto /fatturato totale del reparto = B%
Quota imputata al reparto * B% = quota imputata alle attivit di degenza del reparto

Percentuale di incidenza delle attivit chirurgiche sulle attivit di degenza ordinaria: Fatturato DRG chir trattati in degenza/fatturato totale attivit di degenza (DRGch +DRGm) = C%
Quota imputata all'attivit di degenza* C% = quota imputata ai DRG chirurgici del rep.

Percentuale di incidenza dell'intervento sul totale degli interventi effettuati in reparto: Fatturato totale dell'intervento in esame (tariffa DRG* n.cartelle)/fatturato totale DRG chir = D%
Quota imputata ai DRG chir. * D% = quota imputata alla tipologia di intervento (tot) Quota imputata all'intervento/n. cartelle = costo medio per singolo paziente

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SCHEMA DELLE MODALIT DI ATTRIBUZIONE AL SINGOLO CASO TRATTATO DEI DATI DI COSTO NON DISPONIBILI PER CDC

Farmaci

E stato necessario adottare due diverse metodologie di rilevazione per i farmaci consumati durante la degenza rispetto a quelli utilizzati durante lintervento chirurgico.

Farmaci utilizzati nel corso della degenza ospedaliera

Dalla cartella clinica sono stati rilevati tutti i dati relativi ad ogni farmaco somministrato al paziente in degenza: principio attivo/nome, dosaggio, forma farmaceutica, giorni di terapia e unit pro-die. E stato quindi calcolato il consumo effettivo di farmaci, tenendo conto anche di eventuali variazioni di terapia nel corso della degenza, e valorizzato attraverso il costo medio unitario ponderato aziendale.

Farmaci utilizzati in sala operatoria durante lintervento chirurgico I FASE: RILEVAZIONE DA REGISTRO OPERATORIO PRESENTE NELLA CARTELLA

CLINICA Anestesiologici
Nome Posologia Unit Nome Posologia

Curarici
Unit Nome

Farmaci
Unit Posologia Nome

Fluidi
Unit Posologia

Dove: Nome=Nome del Farmaco, Posologia=Quantit consumata durante lintervento chirurgico, Unit=Unit di misura del farmaco.
Esempio:

Nome FENTANEST

Posologia 6

Unit ML

II FASE: CORREZIONE DATI

uniformare il nome del farmaco (es. FENTANIL=FENTANEST) e correggere eventuali nomi non corretti (es. FENTANIL anzich FENTANILE);

recupero unit non inserite solo nel caso in cui la scelta risultasse univoca (es. se per il FENTANEST previsto solo un consumo in ML, il dato blank stato sostituito con ML). 28

III FASE: CALCOLO DEI COSTI

Il costo del farmaco consumato in sala operatoria stato fornito dal Controllo di Gestione che ha calcolato un costo medio ponderato mensile aziendale. Tale costo viene definito unitario in quanto riferito al singolo pezzo (per es.: fiala, flacone, compressa.)

IV FASE: VALORIZZAZIONE DEL FARMACO CONSUMATO IN SALA OPERATORIA

CON IL COSTO UNITARIO In questa fase sono stati distinti i farmaci in due gruppi e, quindi, utilizzate due metodologie di calcolo differenti: I GRUPPO: vi appartengono tutti quei farmaci il cui costo deve essere imputato al consumo dell'intera fiala anche se ne stata utilizzata solo una parte. Per esempio, se utilizzo 3 ML di una fiala da 5 ML imputo il costo di una fiala intera, analogamente se utilizzo 8 ML di un farmaco che si presenta in fiale da 5 ML imputo il costo di 2 fiale da 5 ML, a meno che non esista, per quel farmaco, una forma in fiale da 10 ML per cui in questo caso imputo il costo di una sola fiala da 10 ML. II GRUPPO: vi appartengono tutti quei farmaci il cui costo relativo all'effettivo consumo (cio tutti quei farmaci contenuti in un flacone utilizzabile in diversi momenti). Inoltre, quando il farmaco nella sua definizione completa, comprendeva il rapporto MG/ML stato calcolato distintamente il costo unitario per MG e per ML in modo da applicarlo alla quantit consumata (Posologia) a seconda della unit di misura espressa in cartella clinica (Unit).

V FASE: CALCOLO DEL COSTO COMPLESSIVO DI FARMACI DI SALA OPERATORIA

PER INTERVENTO CHIRURGICO

Diagnostica: altra diagnostica

Le prestazioni che non vengono effettuate n in laboratorio, n in radiologia, ma che afferiscono ad altre unit operative (es. reparti di medicina, anatomia, cardiologia ecc.) sono state valorizzate utilizzando gli studi di costo effettuati nell'Azienda per le attivit svolte in libera professione. Per ciascuna prestazione vengono rilevati da intervista con il medico: materiale di consumo: tipologia e quantit utilizzata a cui viene applicato il costo unitario disponibile in data base aziendale;

29

costo del personale: al tempo impiegato dal personale viene applicato il costo medio unitario al minuto (la tariffa oraria in questo caso fissata da un regolamento interno che disciplina l'attivit di libera professione);

ammortamento: al tempo di utilizzo del bene viene applicata la quota di ammortamento al minuto ad esso associata disponibile in un data base aziendale

DATI SU SUPPORTO INFORMATICO PER I QUALI E' STATO POSSIBILE EFFETTUARE UN LINK Numero di giorni di degenza per singola cartella (data base aziendale)

applicato alle attivit svolte dal personale medico-infermieristico quotidianamente; applicato alla quota di ammortamento delle attrezzature presenti in degenza;
Numero di giorni di degenza registrati nell'anno in ciascun reparto (statistica aziendale)

utilizzato per la ripartizione dei costi comuni;


Costo (voci stipendiali) delle diverse figure professionali per Centro di Costo

rielaborato per determinare il costo medio unitario al minuto per singola figura professionale da applicare alle attivit svolte da ciascuna durante il ricovero e durante l'intervento in sala operatoria;
Costo medio ponderato aziendale delle diverse tipologie di farmaco/presidio utilizzato in

degenza e sala operatoria (CED) applicato alla quantit somministrata rilevata da cartella clinica;
Costo complessivo per unit operativa laboratorio-radiologia per prestazioni effettuate per interni (bilancio)

utilizzato ai fini della valorizzazione delle singole prestazioni;


Valore delle singole prestazioni di altra diagnostica calcolate per attivit in libera professione

(data base aziendale) applicato alle prestazioni di altra diagnostica rilevate da cartella clinica;
Valore di ammortamento per CdC delle attrezzature in degenza e Sala operatoria (data base

aziendale) applicato ai giorni di degenza e ai minuti di intervento per imputare la quota di ammortamento a ciascuna tipologia di intervento chirurgico; 30

Costi dei servizi generali centralizzati, costi comuni di presidio, di reparto e di gruppo di sala operatoria (bilancio)

opportunamente imputati ai singoli interventi oggetto di analisi attraverso un sistema di imputazione creato ad hoc;

DATI (SU SUPPORTO INFORMATICO E NON) INUTILIZZABILI AI FINI DELLO STUDIO

Dati registrati nella cartella di pre-operatorio: in questa cartella vengono inseriti tutti i dati

relativi alle prestazioni ambulatoriali e diagnostiche che precedono l'intervento; questi dati vengono attualmente registrati manualmente perch non sono presenti in alcun supporto informatico e non sono neppure legati alla cartella di ricovero (la SDO).
Codifica delle prestazioni di pre-operatorio con codifica ICD-9CM: tale codifica non

corrisponde a quella utilizzata per le prestazioni da tariffario regionale, pertanto la loro registrazione su supporto informatico diviene inutilizzabile ai fini di un eventuale link tra cartella di pre operatorio e cartella di ricovero; bisognerebbe uniformare le due tipologie di registrazione.
Prestazioni di diagnostica per interni registrate presso il CUP: attualmente solo una struttura

ospedaliera riesce a risalire alla cartella clinica che ha richiesto la prestazione, le altre strutture presentano informazioni limitate al reparto che ha richiesto le prestazioni, ma questo rende impossibile attribuire alla tipologia di intervento l'esatta valorizzazione degli esami effettuati (di norma le prestazioni diagnostiche in pre-operatorio vengono effettuate prima del ricovero, pertanto sarebbe impossibile far riferimento ad un numero di SDO che in realt non esiste ancora in quanto il ricovero non ha ancora avuto luogo).
Consulenze per interni: nelle cartelle cliniche vengono indicate le consulenze mediche effettuate

al paziente durante il ricovero; sebbene queste informazioni siano state rilevate, la loro valorizzazione non ha potuto aver luogo in quanto mancavano informazioni essenziali a tal fine, quali la tipologia di consulenza, il nome del medico che l'ha effettuata, il tempo impiegato, le strutture e i beni utilizzati a tal scopo.

31

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TESI PRESENTATE ALL'ESAME FINALE DEL MASTER E.M.S.S. UNIVERSIT DEGLI STUDI DI FERRARA - A.A. 2002/2003

Bisi R., Variabilit di pratica medica e costi correlati - Analisi empirica su alcuni interventi chirurgici nella U.L.S.S. 17 del Veneto. Analisi per risorse umane e diagnostica.

Gulinati A., Variabilit di pratica medica e costi correlati - Analisi empirica su alcuni interventi chirurgici nella U.L.S.S. 17 del Veneto. Analisi dei consumi e costi correlati di farmaci e presidi medico chirurgici a livello aziendale.

Balzan M., Variabilit di pratica medica e costi correlati - Analisi empirica su alcuni interventi chirurgici nella U.L.S.S. 17 del Veneto. Analisi della frequenza su popolazione di cinque interventi chirurgici ed approfondimenti a livello aziendale.

Pizzo E., Variabilit di pratica medica e costi correlati - Analisi empirica su alcuni interventi chirurgici nella U.L.S.S. 17 del Veneto. Analisi dei costi complessivi correlati ai singoli interventi.

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