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ATENCIN DE PACIENTES CON SNCOPE EN URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO EN LA UCE

Mayo 2011

Rosana Soriano Barrn Mdico Adjunto de Urgencias Pedro Marco Aguilar Coordinador de Urgencias

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INTRODUCCIN

El sncope se define como una prdida de conciencia transitoria con abolicin del tono muscular y con recuperacin completa y espontnea, en un intervalo corto de tiempo, y que es debida a una reduccin aguda, crtica y transitoria del flujo sanguneo cerebral (slo deben considerarse sncope las prdidas de conciencia consecuencia de este mecanismo) Puede sobrevenir de forma brusca o puede estar precedido de sntomas premonitorios, es de corta duracin y puede acontecer de forma aislada o acompaado de otros sntomas (malestar, nauseas, vmitos, incontinencia de esfnteres o movimientos convulsivos). El sncope es un sndrome clnico muy frecuente, y supone alrededor del 1% de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias, con un porcentaje de ingreso en torno al 40%. La etiologa del sncope no suele resultar evidente en la atencin inicial, mxime considerando que incluso un elevado nmero de pacientes (3050%) quedan sin diagnstico tras el estudio completo. El pronstico es muy variable en funcin de la causa y de los factores de riesgo, y vara desde cuadros benignos hasta la posibilidad de muerte sbita. Hay que considerar, adems, la eventualidad de lesiones traumticas en sncopes bruscos. Debido a la complejidad del diagnstico etiolgico, el objetivo de la atencin de urgencia se debe centrar en: Identificar a aquellos pacientes con sncopes asociados a patologas potencialmente mortales (TEP, diseccin artica, arritmias, cardiopata isqumica, hemorragia subaracnoidea) Estratificar el riesgo Establecer quienes van a necesitar medidas diagnsticas o de monitorizacin y en qu nivel asistencial deben llevarse a cabo.

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ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE LOS PACIENTES CON SNCOPE

1.- IDENTIFICACIN DEL SNCOPE: El sncope debe diferenciarse de otras prdidas o alteraciones del nivel de conciencia transitorias que no son debidas a una disminucin crtica del flujo cerebral (tabla 1).

Prdidas transitorias de conciencia Crisis epilpticas Ictus vertebrobasilares o AIT carotdeo Intoxicaciones Trastornos metablicos (hipoglucemia, hipoxia o hiperventilacin con hipocapnia) Alteracin del nivel de conciencia Cadas Drop attacks AIT carotideo Cataplejia
Tabla 1: diagnstico diferencial del sncope

Tiene una elevada probabilidad de ser un sncope el episodio que cursa con todas las siguientes caractersticas: Prdida completa de conocimiento Prdida de conciencia transitoria, brusca y de breve duracin. Recuperacin espontnea y sin secuelas. Prdida del tono postural durante el episodio.

2.- DIAGNSTICO: El diagnstico en urgencias se basa fundamentalmente en: Una correcta historia clnica. La exploracin fsica El ECG.

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La anamnesis es muy importante y debe ser meticulosa: Circunstancias concomitantes: contexto, factores desencadenantes, postura del cuerpo, actividad. Inicio del sncope: eventuales prdromos, rapidez de instauracin Manifestaciones durante el sncope (habitualmente referidas por testigos): forma de caer, color de la piel, sudor, tipo de respiracin, movimientos musculares, duracin del episodio Recuperacin: estado de conciencia, sntomas asociados Antecedentes: consumo de frmacos o txicos, enfermedades previas, historia familiar.

La exploracin fsica debe ser detallada. Adems de los aspectos generales, se debe considerar la toma de presin arterial en ambos brazos, en decbito y durante el ortoestatismo prolongado (10 min) y la bsqueda de soplos carotideos. Electrocardiograma: A todos los pacientes con sncope se les debe realizar un ECG de 12 derivaciones. Aunque su sensibilidad es baja, es una prueba accesible y de bajo coste que permite diagnosticar en algunos casos en la evaluacin inicial la etiologa del sncope (tabla 2) o proporcionar en otros datos de sospecha sobre el posible origen arrtmico (tabla 3) o de cardiopata (hipertrofia, sobrecarga, etc).

Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm en vigilia o bloqueo sinoauricular repetitivo o pausas sinusales 3 segs Bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz II o de tercer grado Bloqueo alternante de rama izquierda y derecha Taquicardia ventricular sostenida Taquicardia supraventricular paroxstica rpida Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular polimrfica e intervalo QT largo o corto Disfuncin de marcapasos Evidencia de isquemia aguda con o sin infarto de miocardio.

Tabla 2: ECG diagnstico en el sncope

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Bloqueo bifascicular QRS 0,12 segundos Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I Bradicardia sinusal inadecuada asintomtica (<50 lpm) Taquicardia ventricular no sostenida Complejos QRS preexcitados Intervalos QT largos o cortos Repolarizacin precoz Sndrome de Brugada Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas psilon y potenciales tardos ventriculares compatibles con displasia arritmognica ventricular derecha Signos de isquemia crnica o necrosis

Tabla 3: ECG con sospecha de sncope arrtmico

Otras pruebas complementarias: Glucemia capilar: si existe sospecha de hipoglucemia. Pruebas de laboratorio: son habitualmente de poca utilidad en la evaluacin del paciente con sncope. No se recomienda su solicitud sistemtica, sino guiada por los hallazgos o la sospecha clnica. Pruebas de imagen: al igual que sucede con las pruebas de laboratorio, su solicitud debe ser motivada por la sospecha clnica tras una adecuada anamnesis y exploracin fsica.

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La evaluacin inicial puede resultar diagnstica de la etiologa del sncope en un 23 50% de los casos. Algunos de los hallazgos en la historia clnica, exploracin o ECG ser diagnsticos de la causa de sncope, sin necesidad de realizar estudios adicionales (tabla 4).

Tipo de sncope
Vasovagal Situacional Hipersensibilidad seno carotideo Arrtmico Isquemia cardiaca

Caractersticas
Prdromo tpico y Asociado a angustia o miedo (fobias, maniobras instrumentales, dolor) o estrs ortosttico (ortoestatismo prolongado, calor, olores, aglomeraciones) Ocurre durante o inmediatamente tras desencadenante: tos o estornudo, miccin, defecacin, deglucin, posprandial, dolor, ejercicio, risa Sobrevenido al ponerse de pie con evidencia de hipotensin ortosttica Desencadenado por maniobras que estimulen el seno carotdeo y Se comprueba una respuesta diagnstica en el masaje del seno carotideo. ECG diagnstico (tabla 2) Evidencia de isquemia aguda o infarto de miocardio Mixoma auricular que prolapsa o Estenosis artica severa o Hipertensin pulmonar o Embolia pulmonar o Diseccin artica aguda

Ortosttico

Cardiovascular

Tabla 4: Criterios que permiten realizar un diagnstico etiolgico en la evaluacin inicial.

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En otras ocasiones, los hallazgos iniciales no permiten un diagnstico etiolgico, pero permiten realizar un diagnstico de sospecha, requirindose habitualmente pruebas adicionales para discernir su causa (tabla 5)

Tipo de sncope
Neuromediado Hipotensin ortosttica Cardiovascular

Caractersticas
Ausencia de cardiopata Historia prolongada de sncope Desencadenado tras una visin, sonido u olor desagradable, o tras un dolor Estar de pie durante mucho tiempo o en lugares abarrotados y mal ventilados Nauseas, vmitos asociados a sncope Sobrevenido durante una comida o inmediatamente despus Sobrevenido tras presin contra el seno carotdeo o al girar la cabeza Sobrevenido despus de un esfuerzo. Sobrevenido en bipedestacin Relacin temporal con el inicio de una medicacin que produce hipotensin o con cambios de la dosis. Relacionado con estar de pie durante mucho tiempo, especialmente en lugares abarrotados y mal ventilados Presencia de neuropata autnoma o parkinsonismo Despus de un esfuerzo. Presencia de cardiopata estructural confirmada Historia familiar de muerte cardiaca sbita de causa desconocida o canalopata Sobrevenido durante el esfuerzo, o en posicin supina Inicio sbito de palpitaciones seguidas inmediatamente de sncope Hallazgos en el ECG que se pueden asociar con sncope arrtmico (tabla 3).

Tabla 5: Caractersticas clnicas que sugieren la etiologa del sncope

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3.- ESTRATIFICACIN DEL RIESGO: Si tras la valoracin inicial no se consigue saber la causa del sncope se debe evaluar el riesgo de episodios graves a corto plazo. En la estratificacin del riesgo se tienen especialmente en cuenta dos circunstancias: El riesgo de muerte sbita. El riesgo de sncope recurrente con traumatismo asociado.

Enfermedad cardiaca (coronaria o estructural severa): insuficiencia cardiaca, FEVI baja o infarto de miocardio. Caractersticas clnicas del ECG que indiquen o sugieran sncope arrtmico. Hematocrito <30% Desequilibrios electrolticos graves. Palpitaciones en el momento del sncope. Sncope durante el esfuerzo o en decbito. Historia familiar de muerte sbita cardiaca prematura.

Tabla 6: Criterios de riesgo del paciente con sncope.

La mayor parte de las muertes y el mal pronstico parecen estar ms en relacin con la enfermedad subyacente que con el sncope en s mismo.

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4.- DECISIN DE DESTINO DE LOS PACIENTES CON SNCOPE:

1.- Ingreso hospitalario: Sncope secundario a enfermedad grave (TEP, diseccin artica) Sncope cardiovascular, arrtmico (tabla 2) o por isquemia coronaria. Comorbilidades graves (anemia grave, desequilibrios electrolticos)

2.- Observacin en urgencias e interconsulta con cardiologa: Caractersticas clnicas o del ECG que establezcan el diagnstico de sospecha de sncope cardiovascular: Sncope durante el esfuerzo o en decbito supino. Inicio brusco de palpitaciones que se siguen inmediatamente de sncope. Historia familiar de muerte cardiaca sbita prematura. Hallazgos ECG que sugieran origen arrtmico (tabla 3)

3.- Ingreso en UCE: Se debe valorar qu pacientes deben ingresar en la UCE para prolongar su periodo de observacin, especialmente cuando la evaluacin inicial no permite llegar al diagnstico y exista incertidumbre sobre el pronstico. Se debe prestar atencin especial a los pacientes que presentan alguno de las siguientes caractersticas. Mayores de 70 aos con comorbilidad. Ausencia de prdromos Sncope en decbito o de esfuerzo Antecedentes de cardiopata o de enfermedad neurolgica Sncopes de repeticin.

Tras una evaluacin ms detallada (24 horas), algunos pacientes pueden ser diagnosticados de alguna patologa susceptible de ingreso hospitalario convencional, y se transferirn desde la UCE al servicio que corresponda. Si no es as, sern dados de alta desde la UCE a su domicilio, con la posibilidad de remitirlos a la consulta de los especialistas que se estimen oportunos.

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Pacientes mayores de 70 aos con comorbilidad con sncopes de cualquier causa (excepto los de causa cardiovascular), o de causa no determinada. Sintomatologa muy florida e incontrolable, aunque el sncope sea de riesgo bajo. Hipotensin ortosttica aguda severa o crnica moderada-severa Que se considere necesario un periodo de observacin hospitalaria para la retirada o modificacin de dosis de frmacos implicados en el origen del sncope Necesidad de ingreso por el traumatismo derivado del sncope.

Tabla 7: Criterios que pueden aconsejar ingreso en UCE

Sncopes diagnosticados de causa cardiovascular, por isquemia miocrdica o arrtmico (tabla 2). Pacientes que adems del sncope presentan una patologa tributaria de ingreso hospitalario. Inestabilidad hemodinmica.

Tabla 8: Criterios de exclusin de ingreso en UCE

4.- Alta de urgencias: Cuando se trata de un sncope debido a un proceso benigno (vasovagal, ortosttico, situacional), el paciente puede ser dado de alta domiciliaria; se le debe tranquilizar y proporcionar las recomendaciones oportunas en funcin del tipo de sncope.

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ANEXO
CLASIFICACIN ETIOPATOGENICA Y DESCRIPCIN CLNICA DE LOS SNCOPES.

SINCOPES CARDIACOS (10-40%). Suelen ser de brusca, de corta duracin y la recuperacin suele ser suficientemente prolongados pueden aparecer signos severa (convulsiones, incontinencia de esfnteres..) Sndrome de Stokes-Adams.

instauracin muy muy rpida. Si son de anoxia cerebral que configuran el

Pueden ser secundarios a arritmias o de tipo obstructivo. Secundario a arritmias. La mayora de los sncopes cardiacos son secundarios a una arritmia, bradiarritmia (BAV, enfermedad del nodo sinusal..) o taquiarritmia. Las taquiarritmias supraventriculares raramente son causa de sncope (salvo que exista cardiopata de base o que cursen con frecuencia ventricular muy alta). Las arritmias ventriculares son causa reconocida de sncopes. La mayora ocurren en pacientes con cardiopata orgnica de base, pero a veces son manifestacin de trastornos puramente elctricos (Sndrome de QT largo, Sndrome de Brugada). Secundario a cardiopata obstructiva. En pacientes con patologas que pueden causar obstruccin mecnica al flujo sanguneo (Estenosis artica, estenosis pulmonar, tromboembolismo pulmonar, HTA pulmonar, mixoma auricular..).

SNCOPE POR HIPOTENSIN ORTOSTTICA. Es debido a un descenso brusco de la presin arterial al adoptar la posicin erecta debido a hipovolemia o a un fallo de los mecanismos reflejos que controlan la presin arterial. Su diagnstico requiere la presencia de clnica sugestiva y la comprobacin de este fenmeno. La hipovolemia de cualquier causa y muchos frmacos pueden provocar o agravar la hipotensin ortosttica.

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SNCOPE DE ORIGEN REFLEJO. SNCOPES NEUROMEDIADOS. En su mecanismo de aparicin juega un papel muy importante la activacin de un arco reflejo que implica al sistema autnomo neurovegetativo con estimulacin vagal e inhibicin simptica.

- Sncope vasovagal o vasodepresor. Diversos desencadenantes producen una disminucin del tono simptico que causa hipotensin arterial (componente vasodepresor) y un aumento del tono vagal que impide la aparicin de taquicardia compensadora e incluso puede causar bradicardia severa y asistolia de segundos de duracin (componente cardioinhibidor). Se presenta en situaciones en las que hay disminucin del volumen ventricular (ortostatismo prolongado, ambientes calurosos, sudoracin, donacin de sangre..) o en situaciones de descarga adrenrgica (dolor, miedo, estmulos emocionales intensos..) Es la causa ms comn de sncope en la poblacin general y suele iniciarse en edades jvenes. Suele ser de instauracin lenta con prdromos de segundos a minutos de duracin (palidez, sudoracin, nauseas, debilidad muscular..) y con recuperacin paulatina (sncope vasovagal benigno). En ocasiones son de instauracin ms brusca, sin desencadenante y prcticamente sin prdromos, en los que la prueba en mesa basculante permite demostrar mecanismo vasovagal (sncope vasovagal maligno) y suele ocurrir en pacientes de mayor edad. - Sncopes situacionales: sncope miccional, defecacional, tusgeno, por deglucin. - Sncope por hipersensibilidad del seno carotdeo (1-5%). En personas normales la compresin del seno carotdeo produce un cierto grado de bradicardia sinusal e hipotensin. La exageracin de este fenmeno se denomina hipersensibilidad del seno carotdeo. La respuesta a la estimulacin del seno carotdeo tiene 2 componentes: uno cardioinhibidor (patolgico si pausa de ms de 3 segundos) y otro vasodepresor (descenso de la PAS mayor de 30 mmHg). El componente cardioinhibidor es el ms frecuente. ste sncope es ms frecuente en personas de edad. Su diagnstico slo debera hacerse cuando el sncope es desencadenado por una maniobra de estimulacin del seno carotdeo y se comprueba una respuesta patolgica al masaje del seno carotdeo.

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OTROS TIPOS DE SNCOPE.

- Sncope de esfuerzo, precipitado por el esfuerzo en pacientes con estenosis artica, estenosis pulmonar y en la hipertensin pulmonar. El esfuerzo tambin puede provocar arritmias paroxsticas. Un sncope que ocurre durante un esfuerzo fsico importante es sugestivo de origen cardiolgico, mientras que si ocurre despus del esfuerzo es ms probable que sea por un mecanismo reflejo vasovagal. - Sncope secundario a frmacos. Algunos frmacos pueden ser causa de sncopes al provocar hipotensin (hipotensores, diurticos, vasodilatadores..) o al inducir arritmias (efecto proarrtmico de algunos antiarrtmicos). La cocana y la marihuana tambin pueden ser causa de sncope. - Sncope secundario a enfermedad neurolgica. Muchas enfermedades neurolgicas pueden ocasionar hipotensin ortosttica e inducir sncope.

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BIBLIOGRAFA

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PRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA

Caractersticas sncopales

Sin carctersticas sincopales

Anamnesis Exploracin ECG

Valoracin

Sin diagnstico etiolgico

Diagnstico etiolgico

Considerar otras pruebas complementarias

ESTABLECER RIESGO

Patologa grave Sncope cardiovascular Sncope arrtmico (tabla 2) Sncope por isquemia miocrdica

Alto

Bajo

Sospecha de sncope cardiovascular ECG de riesgo (tabla 3)

SI

NO

INGRESO

SI

NO

Circunstancia que aconseje observacin? Observacin de urgencias Valoracin cardilogo

SI

NO

UCE

ALTA

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