MOREIRA JR EDITORA | RBM REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA

Unterms: cutaneous moisturizing, xerosis, natural moisturizing factor and moisturizings. Numerao de pginas na revista impressa: 15 21 Resumo A hidratao cutnea , sem dvida alguma, uma das modalidades teraputicas mais empregadas pelos dermatologistas em sua prtica clnica diria. O bom conhecimento dos mecanismos fisiolgicos para se manter a pele hidratada, bem como as condies que so capazes de quebrar tal equilbrio e os mecanismos de ao dos principais princpios hidratantes existentes no mercado so fundamentais para a obteno de uma conduta clnica ideal que, realmente, beneficie o paciente. Neste artigo, objetiva-se elucidar estes pontos, a fim de se disponibilizar um material de consulta prtico para os dermatologistas interessados no assunto. Introduo A pele, alm de ser o primeiro rgo de defesa de nosso corpo contra as adversidades do meio externo, possui papis importantes, cujas complexidades e higidez contribuem para a manuteno da homeostase do organismo. Tais propriedades, no entanto, s so desempenhadas com excelncia se o tecido tegumentar estiver em condies normais e plenas de funcionamento e cuidado. Para que a nossa pele esteja em um estado adequado de funcionamento, dois processos bsicos agem em conjunto, a limpeza e a hidratao cutnea. A limpeza contribui para a remoo dos debris externos, secrees cutneas naturais e micro-organismos. A hidratao, por sua vez, tem o papel primordial de manter o contedo de gua na epiderme e manter a barreira epidrmica em perfeito estado1,2. Neste nterim, vale a pena ressaltar que uma barreira epidrmica intacta permite que haja um equilbrio cutneo de gua, o que, em ltima instncia, essencial para o bom funcionamento da mquina cutnea e para a manuteno de uma aparncia normal deste rgo. Mecanismos fisiolgicos de manuteno da integridade da barreira cutnea: a pele hidratada A barreira epidrmica composta de dois componentes de funo: matriz proteica celular (composta por uma trama de ceratincitos entrelaados, disposta em camadas, limitadas superficialmente pelos cornecitos) e matriz intercelular (composta por uma dupla camada lipdica)1.

O equilbrio entre os compartimentos celular proteico e intercelular lipdico estabelece o estado que mantm o balano hdrico normal, respeitando suas caractersticas setoriais (camadas celulares epidrmicas superficiais repelem gua, enquanto que as profundas a retm), primordiais para o equilbrio deste tecido2,8. Nos meios intra e extracelulares no existem, apenas, estruturas proteicas e lipdicas que so importantes para a hidratao cutnea. Outras partculas qumicas, orgnicas ou no, embebidas nestes dois compartimentos so to importantes quanto e ajudam a formar estruturas fundamentais para a manuteno da hidratao da pele. Desta forma, podemos dividir os mecanismos dinmicos envolvidos na hidratao cutnea em fator de hidratao natural (FHN), lpides intercelulares e bombas inicas. Fator de hidratao natural e lpides intercelulares A gua presente na epiderme no suficiente para a hidratao epidrmica se no houver

fatores para a sua reteno, impedindo a evaporao para o meio. Nesse sentido, duas estruturas desempenham este papel, o FHN e os lpides intercelulares. O componente ceratinoctico, o FHN (conjunto de estruturas higroscpicas, que interagem entre si), retm gua e condiciona um aspecto normal para o tegumento3 (Quadro 1). Os lpides intercelulares (originados dos ceratincitos nucleados e dispostos na camada crnea) so estruturas bipolares (com cabeas hidroflicas e caudas hidrofbicas) que controlam a permeabilidade e o movimento intercelular da gua. Tais estruturas gordurosas selam o FHN nos cornecitos, mantendo o contedo hdrico intercelular1,3 (Quadro 2). Tais lpides so to importantes para o funcionamento normal da epiderme que, quando aplicados topicamente, atravessam o estrato crneo, so capturados por vesculas fagocticas na parede das clulas granulosas epidrmica. Migram para uma fuso ao sistema reticular-Golgi, sendo novamente exocitados para o espao intercelular corneano, a fim de recompor a funo hidratante dos lpides intercelulares dessas clulas anucleadas1. Bombas inicas Como se pode observar, o componente inico , depois dos aminocidos, a estrutura molecular mais importante do FHN, sendo, em sua totalidade, responsvel por 18,5% desta estrutura. Estes oligoelementos esto em constante interao entre si, estabelecendo um equilbrio eletroltico primaz. Tal estado inico, bem como sua interface com as demais estruturas de barreira cutnea contribuem para o estabelecimento de um perfil de hidratao adequado. Os ons tm participao ativa na manuteno do contedo de gua dos meios intra e extracelulares, no s das clulas epidrmicas, mas de todas as clulas dos mamferos. Este fato ocorre devido existncia de diferenas em suas concentraes nestes dois meios, as quais contribuem para a integridade celular4-6. Graas ao fato de estarem, ento, presentes tanto nos meios intra como extracelulares eles assumem papel importante na composio do FHN (Quadro 3). Tais diferenas inicas so mantidas graas difuso facilitada destas molculas atravs de canais proteicos, os chamados canais inicos, presentes em todas as clulas humanas, cuja atividade dependente de energia (ATP). So canais de ao rpida, ons seletivos e que atuam sob demanda, ou seja, so requisitados quando houver desequilbrio inico entre os meios4-6.

Dos canais inicos, a bomba de Na+/K+ a mais conhecida, a qual, juntamente com bomba de K+, ajuda a manter as concentraes timas intra e extracelulares destes ons4-6. A bomba de Na+/K+ garante o equilbrio hdrico intra e extracelulares. O meio intracelular rico em compostos orgnicos, os quais, por si, levariam a um estado hiperosmtico, atraindo gua para o interior da clula, edemadiando-a e, at mesmo, rompendo-a4-6. Tal mecanismo, ento, poderia manter o espao extracelular melhor hidratado, assegurando, no caso da epiderme, a hidratao tecidual. Outro on de suma importncia na hidratao epidrmica o Ca2+, cujo canal inico tambm ATPase-dependente5,6. Ele um componente necessrio diferenciao ceratinoctica e estabilizao de desmossomas, aumentando a coeso intercelular corneoctica, o que diminui a descamao e, consequentemente, melhora a funo da barreira epidrmica7. Fisiologicamente, existe uma alta concentrao de Ca2+ no estrato granuloso alto, o qual muito baixo no restante epidrmico. Tal diferena fundamental para a epiderme, j que mudanas na distribuio deste on, vistas quando h agresso da barreira, alteram-na funcionalmente. Quando se v aumento na concentrao de Ca2+, por exemplo, a recuperao da barreira epidrmica inibida, pois este on restringe a secreo de corpos lamelares7. Xerose cutnea: a pele pede gua O funcionamento adequado desta barreira confere integridade, equilbrio dgua, hidratao e descamao corneoctica organizada pele. Na vigncia de distrbio de um desses componentes de barreira, h um aumento da perda de gua transepidrmica (TEWL sigla inglesa de Transepidermal Water Loss), resultando na xerose, com seus sinais e sintomas clssicos1,2. Sabe-se que o contedo normal de gua no estrato crneo de 20% a 35% quando inferior a 10%, sinais e sintomas xersicos visveis so evidenciados1. Tal estado xersico altera o ritmo normal de maturao e descamao dos cornecitos, j que a hidratao da pele ativa as enzima quimiotrpicas crneas (responsveis pela hidrlise dos corneodesmossomas), impedindo o desprendimento e a separao dos cornecitos superficiais um a um. Com isso, v-se que os mesmos se destacam em blocos celulares, o que perceptvel, diferentemente do que se v na separao unitria corneoctica em uma pele normalmente hidratada1-3,8,9. A xerose cutnea no um mecanismo unssono e esttico. Existem vrias condies intrnsecas e extrnsecas que podem contribuir para o estabelecimento da xerose cutnea (como, por exemplo, umidade ambiental excessiva, radiao solar, extremos de idade, estresse emocional, baixa umidade relativa do ar, testosterona, traumas fsicos e inflamao cutnea)1,8.

Clinicamente, a xerose caracterizada por aspereza cutnea, resultante, em ltima anlise, de uma desidratao epidrmica. Podemos classific-la em: do tipo pele seca e a do tipo ictiose (ou ictiose-like). Frequentemente esta condio cutnea acarreta desconforto e alteraes estticas importantes, as quais geram a necessidade de um tratamento adequado (que, na maioria das vezes, local, sintomtico e acompanhado de orientaes gerais)1,2. Estudos importantes nesta rea apontam que a gravidade do quadro clnico xersico individual parece estar associada diminuio na quantidade de lpides neutros (steres de colesterol e triglicrides), um aumento na quantidade de cidos graxos livres cutneos, alm da diminuio na atividade glandular sebcea e das estearases da pele9. Como se v no esquema acima, a xerose pode ser uma manifestao secundariamente associada a vrias condies. Dentre as condies orgnicas que apresentam xerose como manifestao clnica, sobressaemse a psorase10-15, dermatite atpica16-33, senilidade33-42, climatrio42, diabetes mellitus43-50, hipotireoidismo51-58 e hansenase59-62. Fundamentos hidratantes dos produtos comerciais O uso frequente de produtos hidratantes , ainda, a primeira terapia de escolha para o tratamento da xerose cutnea63. O objetivo primordial do uso destes compostos o de aliviar a xerose e irritao cutneas, prevenindo a recidiva de tais quadros. No entanto, a formulao do produto deve ser especialmente observada, haja vista que a eficcia do mesmo est diretamente relacionada a ela2,8,64,65. Os hidratantes so classificados de acordo com o mecanismo de ao de seus componentes. Desta forma, podem ser: oclusivos, umectantes, emolientes e reparadores proteicos. Na imensa maioria das vezes os produtos comerciais disponveis utilizam componentes de cada uma destas classes nas suas formulaes64-66. A composio de um produto hidratante o segredo do seu sucesso. Sua eficincia, tanto no tocante a seu objetivo clssico, a hidratao corneoctica, quanto nos seus atributos secundrios (por exemplo, preveno e tratamento de dermatites irritativas em peles sensveis a esta ou no67-69, bem como no auxlio na abordagem antienvelhecimento64), e, principalmente, seu perfil de segurana esto diretamente relacionados s matrias-primas nele utilizados.

Oclusivos So produtos ricos em componentes oclusivos os quais retardam a evaporao e perda dgua epidrmica atravs da formao de um filme hidrofbico na superfcie da pele e no interstcio entre os ceratincitos superficiais1,64. So compostos frequentemente gordurosos, mais efetivos quando aplicados com a pele levemente umedecida. Vale ressaltar que embora gordurosos, eles podem dar um perfil sem leo (oil free) para o produto, desde que estes no sejam substncias oclusivas de origem mineral ou vegetais1 (Quadro 4) . Umectantes So produtos compostos por substncias que retm gua na camada crnea, seja por atrai-la da derme (mecanismo de dentro para fora), seja, em ambientes com umidade atmosfrica maior que 70%, por atrai-la do ambiente (mecanismo de fora para dentro)1,64.

que 70%, por atrai-la do ambiente (mecanismo de fora para dentro)1,64. Estes compostos, no entanto, devem estar associados a compostos oclusivos, pois, caso contrrio, ao invs de promoverem a hidratao, podem, sim, acelerar a TEWL em at 29%, desidratando a pele1 (Quadro 5). Emolientes Tambm conhecidos como produtos de Mecanismos Especiais, os produtos ditos emolientes so os ricos em compostos capazes de preencher as fendas intercorneocticas, retendo gua nesta camada. Tal capacidade hidratante alcanada graas ao aumento da coeso entre essas clulas, aumentando a capacidade oclusiva natural da camada crnea1. So compostos oleosos e lipdicos no gordurosos que espalham facilmente na pele, melhorando a aceitao cosmtica do produto, conferindo uma melhor textura, maciez, vio e flexibilidade pele1,64 (Quadro 6).

Reparadores proteicos So produtos que possuem, nunca isoladamente, compostos proteicos em sua formulao, cujo discurso de mercado o de ajudar a reparar estruturas proteicas drmicas danificadas ou estimular a produo das mesmas. Produtos com estes compostos agiriam como hidratantes, pois assumiriam um papel osmtico, embebendo-se de gua, retendo-a na epiderme e derme. Por diferena de gradiente osmtico, a gua fluiria, ento, em direo camada crnea, passando por toda a epiderme, hidratando-a. Destas estruturas, o colgeno o mais utilizado, sendo este o principal composto drmico

intencionado a ser reposto por estes produtos. No entanto, o peso molecular dos extratos colgenos o ponto crucial para que estes produtos desempenhem sua funo prometida. Vale a pena ressaltar que a grande maioria destes extratos tem peso molecular de 15.000 a 50.000 daltons, mas somente substncias com peso molecular at 5.000 daltos podem penetrar pelo estrato crneo3. Resultados clnicos evidentes do benefcio do uso destes extratos so, ainda, o tendo de Aquiles dos produtos que os possuem. A imensa maioria dessas evidncias clnicas assumidas so oriundas de estudos em modelos animais, in vitro ou humanos, grande parte deles de metodologia duvidosa outra fonte de confirmao advm de suposies cientficas tericas, porm nada prticas. Concluses A hidratao cutnea um campo de excelncia prescritiva para os dermatologistas. Conhecimentos cientficos sobre os mecanismos envolvidos na manuteno fisiolgica da mesma, bem como daquelas que a desregulam so fundamentais para o encontro de novos princpios ativos a serem usados nos produtos hidratantes comerciais. Por ser uma condio relativamente constante, seja de origem primria, seja de origem secundria, a xerose o grande aliado dos cientistas nesta busca frentica por conhecimento. Alm disso, a xerose instiga as empresas cosmticas a laarem bons e novos produtos hidratantes comerciais constantemente, grandes aliados de nossa prtica clnica. O conhecimento constante destas informaes criam diretrizes para ns, mdicos, sabermos escolher o melhor produto, para a condio cutnea especfica de nossos pacientes, satisfazendoos e auxiliando-nos naquilo que melhor fazemos: sanar condies inquietantes para a sade da populao.

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