ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica

Ao VII Volumen 2 Marzo 2008

Humanizacin en los servicios de salud:

Programa CALIDEZ de la CCSS

PP-475

En Persona: - Marco Antonio Salazar Rivera Informe Financiero y de Presidencia 2007

DEL PRESIDENTE

Frente a los procesos de humanizacin de los servicios en salud, el Colegio de Mdicos insta:
U A los trabajadores en salud, y de manera especial a los mdicos, a poner todo su conocimiento al servicio de los dems, sin diferencia del nivel en que se encuentren, anteponiendo la sensibilidad y tica en el acto mdico resaltando la dignidad humana, y ofreciendo una adecuada atencin, comunicacin e informacin a los usuarios, los pacientes y los profesionales involucrados en nuestro sistema de salud. U A las instituciones del Sector Salud a proveer a su personal profesional y tcnico de las herramientas e insumos para que puedan cumplir apropiadamente sus funciones. Buscar permanentemente los mecanismos para motivarlos e incentivarlos para que sientan gusto y placer de ejercer su profesin, as como la supresin de barreras organizativas y administrativas innecesarias, para una resolucin eficiente y de alta excelencia. U A las instituciones universitarias formadoras a inculcar los valores morales y ticos como eje transversal a travs de toda una carrera de medicina, de la mayor excelencia y con el mejor adiestramiento posibles. U A la poblacin a participar de las decisiones en salud, a travs de la educacin mdica y la organizacin multidisciplinaria y reconocer en el mdico a un ser humano con limitaciones pero lder, al fin y al cabo, de los equipos de salud y responsable ltimo de la salud integral. U A los medios de comunicacin del pas para que participen activamente en los programas de educacin de pacientes y de la poblacin en general, bajo la gua de los equipos de salud debidamente organizados. U A los Poderes de la Repblica para que, a travs de leyes y decretos, faciliten el accionar del mdico y de los equipos de salud en procura del bien comn, familiar y comunitario. Para hablar de humanizacin de los servicios es importante no solamente considerar las deficiencias en la formacin y relaciones interpersonales, sino tambin las limitaciones y carencias de infraestructura y equipos que influyen en una atencin de calidad y que se unen a la falta de preparacin y actualizacin mdica, influyendo en el logro de los resultados, objetivos y metas. El Colegio de Mdicos como institucin apoya la labor que las instituciones pblicas y privadas han venido realizando en este sentido, sobre todo cuando estas incluyen atenciones prioritarias a los sectores de ms escasos recursos. Esta labor conjunta es indispensable para que nuestro pas contine su ascendente ruta hacia el progreso. El estado de salud no slo es un derecho reconocido por la Constitucin Poltica, sino que es a su vez un medio para el logro del bienestar comn y un fin como elemento sustantivo para el desarrollo humano. Si bien es cierto, como lo hemos mencionado, que esta es una labor conjunta desde varios ejes, en este editorial quiero recalcar la labor central del mdico, como ente consolador, curador, sanador, por un lado y como cientfico, artista, administrador y ejecutivo por otro lado. Es decir, que aqu cuenta tanto la aptitud (ser buenos mdicos) como la actitud (ser mdicos buenos). Los mdicos del pas debemos realizar todos los esfuerzos que sean necesarios para superar el ejercicio tradicional de la medicina, y con l los errores que se cometen a diario en la atencin del paciente tanto en los servicios pblicos como privados. La humanizacin y la calidad de la atencin en salud son una misma entidad a la cual nos debemos en nuestro ejercicio profesional todos los mdicos y profesionales en salud. El pilar fundamental en este proceso de humanizacin de la medicina y de los servicios de salud sigue y seguir siendo la relacin mdico-paciente ptima y justa, representada por un acto mdico que incluya la excelencia cientfica y tcnica, el mejor adiestramiento y habilidad especializados y la mxima formacin moral y tica del mdico.

Dr. Minor Vargas Baldares

Mdico cirujano especialista en Anatoma Patolgica Presidente del Colegio de Mdicos y Cirujanos

2 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

Foto: Jeffrey Arguedas

CARTA DE LA DIRECTORA

La ciencia y la tecnologa ante la humanizacin de los servicios de salud

L
Dra. Ilse Cerda Dra. Montero Daisy Corrales, Msc

Mdica cirujana especialista en Informtica Mdica Coordinadora del Directora y Editora Comit Cientfico General RMVS Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica direccionmvs@medicos.sa.cr (Invitada Especial)

a salud es hoy la principal preocupacin de hombres y mujeres. El desarrollo de nuevas tecnologas y la aplicacin de novedosos mtodos al mundo socio-sanitario han mejorado las condiciones de los enfermos. Sin embargo, ninguna mquina puede suplir el efecto sanador de una mirada, de unas manos, de la palabra adecuada o el silencio oportuno. La presencia humana es insustituible en los procesos de enfermedad, dolor y muerte. (Centro de humanizacin de la salud. Espaa, Memoria 2005) La aplicacin apropiada de los avances cientficos y tecnolgicos ha contribuido a una mejor calidad de vida, as como a mejorar los indicadores de salud de las poblaciones. No obstante, un uso inapropiado puede llevarnos a creer que solo con ello es suficiente para alcanzar una vida satisfactoria y duradera, ms all de los principios ticos y morales que deben privar en el ejercicio profesional de la medicina, cayendo en una despersonalizacin y deshumanizacin de la relacin mdico-paciente. Estos avances en la tecnologa han disminuido considerablemente la necesidad de interrogatorios clnicos detallados o exmenes fsicos exhaustivos, lo que implica que el contacto personal del mdico con el paciente ya no es tan importante. La relacin se establece prioritariamente a travs de procedimientos y aparatos, los cuales parecen ser ahora los responsables de los resultados que se obtengan en la atencin mdica y se sobrevaloran las posibilidades de la tecnologa, y esta se

convierte en un elemento mediador entre el paciente y el mdico, deshumanizando y mecanizando la relacin, perdiendo la esencia humanista y social de la medicina. Por otra parte, en la literatura se reconoce cmo esta tecnocratizacin de la medicina conduce a la prctica mercantilista y pragmtica, lo que tambin se contradice con el sentido humano de nuestra profesin. Es necesario que, adems de dar tantas pruebas de modernidad y de avance tecnolgico, no perdamos la sensibilidad al dolor, la CALIDEZ. Utilicemos la tecnologa para mejorar la comunicacin, para informar, para capacitarnos, para investigar, para divulgar, para lograr mejores diagnsticos y tratamientos, sin abandonar la relacin mdicopaciente como una relacin persona-persona. Otro aspecto que debe recalcarse es que, ante la creciente tecnificacin de la atencin, se presenta el inconveniente de enfocarlo exclusivamente hacia la enfermedad como la prioridad, en cuanto los mayores beneficios se obtendrn cuanto ms pongamos la tecnologa al servicio de la prevencin, para evitar la aparicin de procesos patolgicos, endmicos y epidmicos. No existe incongruencia entre el uso de la tecnologa y las cualidades humanistas del mdico, pero debe tenerse claro que el progreso tecnolgico, por tanto, se debe presentar como una herramienta fundamental para el aumento de la calidad asistencial y para facilitar el cumplimiento de la labor profesional, pero debe ser siempre eso: un medio, no un fin.

Ninguna mquina puede suplir el efecto sanador de una mirada, de unas manos, de la palabra adecuada o el silencio oportuno.
(Centro de humanizacin de la salud. Espaa, Memoria 2005)

Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 3

DE PORTADA

La calidez en la Caja Costarricense de Seguro Social

MsC. Alexandra Eduarte Ramrez
Coordinadora Comisin de Calidez CCSS Colaboracin: Miembros Comisin de Calidez

Nunca dejemos que alguien se acerque a nosotros y no se vaya mejor y ms feliz Madre Teresa de Calcuta

el que no vive para servir, no sirve para vivir.

Cardenal Oscar Andrs Rodrguez Maradiaga

ablar de la calidez y el buen trato es como volver a nuestros orgenes. Nuestros abuelos y padres, de la forma ms simple, nos decan que debamos ser educados, saludar, decir gracias, por favor El mundo actual se caracteriza por un constante cambio en todos los rdenes de la vida. Los ciudadanos del mundo y las organizaciones para las cuales trabajamos deben incrementar su competitividad y crear ambientes que incentiven el esfuerzo creativo y productivo de los trabajadores y, a la vez, facilitar su adaptacin y participacin responsable en los procesos de cambio. Esos ambientes de trabajo agradables se caracterizan por el respeto a los dems, por un clima de confianza y motivacin y por el deseo de servir. Despus de todo, como lo dijo el Cardenal Oscar Andrs Rodrguez Maradiaga en su visita a Costa Rica en el 2005 con motivo del Foro Internacional: La Seguridad Social, principios y valores en tiempos modernos, el que no vive para servir, no sirve para vivir. El mundo ha pasado por diferentes etapas de modernizacin que nos han llevado a perder de vista el desarrollo humano por darle importancia al diseo mismo de las organizaciones y a la eficiencia de los procesos de trabajo y los resultados. Una institucin como la Caja Costarricense de Seguro Social, que naci al calor de la necesidad de llevar un servicio de salud a la poblacin y darles proteccin econmica al enfermo, a la viuda y al hurfano, no puede sucumbir a la frialdad del mundo.

Por eso es que ha vuelto los ojos hacia la corriente de pensamiento del desarrollo humano que encierra temas tan importantes como la calidez, la humanizacin y la espiritualidad. No es posible lograr esos tres elementos de la noche a la maana, es un proceso continuo que debe, poco a poco, encarnarse en la cultura organizacional. Por lo tanto, se trata de una espiritualidad propia, probablemente diferente a la de otro tipo de organizaciones. La institucin ha logrado ndices de salud (en materia de prestaciones en salud) y de proteccin econmica (en materia de pensiones) que slo son comparables a los de pases poderosos y desarrollados, lo cual nos llena de orgullo, pero debemos pensar que el complemento de todo eso es la disposicin de servir con alegra, con amabilidad y con amor. El reto para la institucin es lograr la calidez, la humanizacin y la espiritualidad en sus servicios. Eso solo se logra si hay voluntad y compromiso. Lo que ha sucedido es que existe conciencia pero ha faltado accin. Por lo tanto, la institucin no debe temer hablar de estos temas, proyectar sus principios y sus valores y realizar todos los esfuerzos posibles para que el mensaje llegue a todos los rincones del pas. De hecho, la institucin hace esfuerzos para recuperar y anclar los valores en empleados, jefaturas, autoridades y en los mismos usuarios y comunidad, lo cual procura coadyuvar tambin en el buen trato y calidez del servicio.

4 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

DE PORTADA

Trabajemos desde nuestros ms nobles sentimientos y regalemos en cada servicio, una verdadera ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no es solo un deber.
Por tal razn, y como respuesta a todas estas necesidades, la Junta Directiva y la Presidencia Ejecutiva han emanado directrices concretas, entre ellas el fortalecimiento de la Comisin de Calidez, con el fin de que el tema se promueva y se fomente una cultura organizacional orientada hacia el usuario.
Esta comisin cre el Declogo de la Calidez, que no es ms que un conjunto de principios programticos de actuacin: 1. Procura, en cada atencin, ofrecer una esperanza 2. Nuestra mejor actitud, escuchar y mirar a quien damos un servicio 3. Haz siempre tu mayor y mejor esfuerzo 4. Nadie es ms o menos, todos somos importantes 5. Sonre siempre, cuesta poco y produce mucho 6. Sirvamos con alegra y gentileza: seamos afables 7. Practica la paciencia 8. Servir es la oportunidad de ayudar 9. Tolerancia ante todo 10. Respetemos a los dems y ellos nos respetarn

1.

Procura, en cada atencin ofrecer una esperanza

No cabe duda que la esperanza es una virtud. Es esa virtud que nos hace querer ser mejores para poder dar lo mejor de nosotros. No importa si el servicio que damos es pequeo o grande, bonito o feo, cmodo o incmodo, no perdamos de vista que nuestra misin es llevar alivio en el dolor.

2.

Nuestra mejor actitud, escuchar y mirar a quien damos un servicio

3.

Haz siempre tu mayor y mejor esfuerzo

Estos sencillos principios son los que la comisin enarbola desde hace 4 aos y a ellos nos referiremos a continuacin.

Este segundo principio se relaciona con dos aspectos fundamentales, la capacidad de escuchar y la capacidad de servir. Desde 1692, la Desiderata, aquel pergamino annimo que todos conocemos y que est lleno de frases profundas, seala: escucha a los dems, incluso al torpe e ignorante; tambin ellos tienen su propia historia. Si no hemos aprendido a escuchar, no podemos pretender aprender. En ambientes como los de un centro de salud, una actitud generosa, la disposicin de escuchar y mirar a quien damos un servicio, sean probablemente un consuelo para el que sufre y una forma de expresarles nuestra solidaridad en momentos de dificultad.

Esta frase tiene que ver con nuestra actitud interior. Cuando el trabajo que desempeamos no llena nuestras expectativas, hay que encontrar la forma en que nos satisfaga. De lo contrario, se generan conflictos emocionales y finalmente se pone en juego nuestro prestigio y futuro profesional. Por eso, si estamos en esta situacin, lo mejor que podemos hacer es encontrar placer en el trabajo. Es cuestin de actitud y visin. Es cuestin de actitud porque para disfrutar algo hay que hacerlo bien y para hacerlo bien hay que poner entusiasmo y esfuerzo. Es cuestin de visin porque el trabajador debe tener conciencia de que la labor que desempea no es solo un servicio sino que lo

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 5

DE PORTADA

trasciende. Esta es la diferencia entre trabajar por dinero o trabajar por gusto. Usted, por qu trabaja?

4.

Nadie es ms o menos: todos somos importantes

Lo dice Juan 13:16: De cierto, de cierto os digo: el siervo no es mayor que su seor, ni el enviado es mayor que el que le envi. As pues, como hijos de Dios, nadie es ms o menos, todos ocupamos un lugar en el mundo y si estamos en l es porque tenemos una misin que cumplir. Ningn ser humano puede vivir ni trabajar solo, el vivir en comunidad, en sociedad, es una necesidad de las personas. Por eso debemos respetarnos y darle a cada quien el lugar que merece, sin mirar condicin econmica, sexo, edad, color u otros aspectos que nos diferencian como personas pero que al mismo tiempo nos hacen especiales y nicos.

a nadie, a menos que sea ofrecida espontnea, gratuita y desinteresadamente. Se sabe que la sonrisa: U Ilumina el rostro U Embellece hasta al ms feo U Abre puertas U Roba corazones U Rompe el hielo U Alegra el da U Hace ms corta la espera U Facilita la conversacin U Consuela U Comunica respeto U Enriquece a quien las recibe, sin empobrecer a quien las da Aprendamos a sonrer: Es urgente!

7.

Practica la paciencia

6.

Sirvamos con alegra y gentileza: seamos afables

No cabe duda de que la paciencia es un valor y adems es un don de Dios. La persona que vive el valor de la paciencia posee la sensibilidad para afrontar las contrariedades conservando la calma y el equilibrio interior; eso, a su vez, hace que genere paz y armona a su alrededor. La paciencia consiste en tolerar todos los males, con nimo tranquilo y en no tener ningn resentimiento con el que nos lo causa (San Gregorio Magno). Si no tenemos paciencia hay ejercicios importantes que nos pueden ayudar, por ejemplo jugar ajedrez, aprender alguna manualidad o artesana, etc. No esperemos ms, practiquemos la paciencia en todo momento.

8.

5.

Sonre siempre, cuesta poco y produce mucho

Los efectos fsicos y sicolgicos que la sonrisa produce en el organismo son mltiples pero todos positivos. La sonrisa no puede ser comprada, pedida o prestada, ni robada, porque es algo que no rinde beneficio

Cada da podemos escoger entre vivir con alegra o dejar que los acontecimientos se apoderen de nuestra actitud y caigamos doblegados en el enojo, la desesperacin, la tristeza Si decidimos vivir con alegra, podemos ser gentiles y servir con amor a quien requiere de nosotros. Nuestra misin diaria es ser acogedores, gentiles y clidos. Recordemos que debemos tratar a los dems como queremos que nos traten a nosotros mismos.

Servir es la oportunidad de ayudar

La sonrisa no puede ser comprada, pedida o prestada, ni robada, porque es algo que no rinde beneficio a nadie, a menos que sea ofrecida espontnea, gratuita y desinteresadamente.
6 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

La Caja Costarricense de Seguro Social es una institucin de servicio, eso la hace ostentar los ms nobles principios humanos. Cada actividad que realizamos tiene como fin ltimo brindar un servicio, dirigido a resolver una necesidad. Ese servicio puede ofrecerse mecnicamente, framente, o puede enriquecerse con nuestra proyeccin personal. Si la atencin al usuario emana de un ser humano ntegro, consciente de sus capacidades, indudablemente conlleva el calor humano que tanto bien nos hace a todos, al que lo da como al que lo recibe. Trabajemos desde nuestros ms nobles sentimientos y regalemos en cada servicio, una verdadera ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no es solo un deber.

9.

Tolerancia ante todo

La tolerancia es indulgencia, respeto y consideracin hacia las maneras de pensar, de actuar y de sentir de los dems, aunque sean diferentes a las nuestras. Qu cualidad tan deseable! No? La tolerancia es como el azcar del caf: la dosis justa aade un toque de dulzura a la vida. Es por eso que la tolerancia exige equilibrio, algo nada fcil, pues somos como el oscilante pndulo de un reloj, unas veces pecamos por defecto y otras por exceso.

DE PORTADA

Qu tal si practicamos un acrstico: T O L E R Trate a los dems como quisiera que lo traten a usted Oriente sus relaciones pensando en el bien comn Limpie su mente y corazn de las ideas negativas Empiece siempre escuchando la opinin de la otra persona Recuerde que no siempre usted tiene la razn Aprenda a aceptar a las personas con sus debilidades, dando ms valor a sus cualidades Nunca menosprecie a la otra persona Concntrese en buscar soluciones, no en poner obstculos Imagnese que usted es la otra persona. Cmo reaccionara en su lugar? Aprenda a ceder cuando las circunstancias lo permiten

10. Respetemos a los dems y ellos nos respetarn

Respetar es tener respectus, palabra en latn que significa mirada hacia atrs, pero que podemos transformar en una mirada atenta, reflexiva, considerada. El respeto encierra tres ideas juntas: inteligencia, admiracin y compasin. As, el respeto es un asunto de bien mirar, de caer en la cuenta, de descubrir a la otra persona, de descubrirme en ella y en m tambin. Respetar, pues, no es alejarse, sino saber acercarse. Pedir respeto no es darse importancia, sino saber expresarse, expresar la vida de modo que sea visible a la otra persona. Volviendo al inicio de este artculo, hablar de calidez y buen trato, es como volver a nuestros orgenes, al principio de todo: la vida y quien nos dio la vida fue Dios y Dios es amor. A nosotros nos da miedo, nos da pereza o nos incomoda hablar del tema, por eso le ponemos un poquito de maquillaje. Pero hablar de calidez, buen trato y humanizacin no es ms que hablar de amor. Dentro de este contexto, la Comisin de Calidez de la CCSS ha elaborado una Poltica permanente de humanizacin en los servicios, con un Plan de Trabajo, cuyo objetivo general es:

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 7

DE PORTADA

Promover la humanizacin como el eje transversal en la prestacin de los servicios, con el fin de lograr el mejoramiento continuo en la atencin de las personas usuarias y en la imagen institucional.

Este plan se fundamenta en tres lneas de accin fundamentales:

1. Capacitacin/ Sensibilizacin Objetivo: Desarrollar actividades de capacitacin y sensibilizacin orientadas a promover el desarrollo de una actitud positiva en los funcionarios, hacia la prestacin de los

servicios tanto a los usuarios internos como externos. 2. Fomentar una cultura de servicio orientada al usuario Objetivo: Sensibilizar a las jefaturas para que desarrollen estrategias tendientes a fomentar la cultura de servicio orientada tanto al usuario cliente interno como externo. 3. Informacin y comunicacin Objetivos: 3.1 Difundir el tema de la humanizacin mediante campaas de divulgacin, utilizando todos los medios informativos disponibles.

3.2 Concienciar a los funcionarios y a los usuarios sobre la responsabilidad de respetar y dar a conocer los derechos y deberes con respecto a los servicios de salud que otorga la Institucin. 3.3 Promover la simplificacin de trmites y requisitos para mejorar los servicios que se otorgan a los usuarios.

Para cumplir con estos objetivos se requiere de la participacin de todos los sectores de la poblacin. Es una labor de todos!

8 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

MVS MEDICINA, VIDA & SALUD

Todos para uno...

Crianza generosa

Hay muchas historias de madres que han criado hijos ajenos y los casos van desde las abejas reinas hasta las elefantes matriarcas. Pero tambin hay machos que asumen esa posicin, lo mismo que otros parientes cercanos altruistas. La antroploga Sarah Blaffer Hrdy sostiene que tambin nuestros antepasados fueron criadores cooperativos un estilo de vida que les permiti sobrevivir en ambientes muy diversos-. Actualmente, afirma Hrdy, nuestra habilidad para criar nios emocionalmente saludables podra depender de nuestra comprensin en cuanto a ese aspecto cooperativo de nuestra herencia evolutiva.
10 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

MEDICINA, VIDA & SALUD MVS

Mara del Mar Cerdas R.

uienes analizan las ventajas de las familias extendidas, latinas y asiticas, por ejemplo, en las cuales las abuelas y tas ayudan en el cuidado y crianza de los menores, no siempre han tenido claro que esta prctica es muy antigua. Tanto as, que se sabe que desde el Pleistoceno (desde hace unos 1.6 millones de aos hasta unos diez mil aos atrs), nuestras antepasadas podran haber tenido un grado significativo de ayuda en el cuido de sus hijos, tanto de los machos que crean ser los padres de las criaturas, como de las abuelas y tas abuelas y de los hijos mayores. Pero la crianza cooperativa de las cras no ocurre solo en nuestra especie. Unos cientos de otras en todo el mundo muestran en su conducta social esos mismos patrones. Por ejemplo, entre ms de doscientas aves (el 8%), individuos distintos a las parejas de macho y hembra ayudan a crecer a los polluelos de un solo nido. Entre los mamferos, el nmero de especies en las que esto ocurre llega a ciento veinte. Entre ellas estn los perros salvajes africanos, los chimpancs y los leones. En muchos casos, quienes ayudan llegan hasta a posponer tener cras propias en aras de prestar su cooperacin al ncleo familiar. Este sistema se da tambin en peces e insectos, pero es un sistema reproductivo bastante raro, seala el investigador europeo Vittorio Baglione. En los estudios de comportamiento -explica- hablamos de formacin de una familia cuando los hijos mantienen relaciones con los padres y comparten el hogar o el territorio ms all de los lmites temporales de estricta dependencia.

Aprendizaje significativo
os nieros y las nieras del reino animal entran en un proceso de aprendizaje significativo, til desde el punto de vista evolutivo tambin, cuando ayudan a criar a sus familiares menores. El bilogo Paul Sherman, tambin de Cornell, explica que al parecer, cuando las oportunidades para dispersarse y procrear independientemente son limitadas, los individuos se mantienen en el hogar. As se forman las familias extendidas. Al dar asistencia a sus progenitores en la crianza de sus hermanos menores, las nieras del reino animal estn ayudando a perpetuar sus propios genes, en un momento de sus vidas en el que no pueden tener descendencia propia. Tambin podran estar aprendiendo destrezas de cmo ser padres, que les vendrn bien cuando finalmente puedan procrear.
Fuente: Declaraciones publicadas en Cornell News.

El bienestar de los pequeos

Segn datos de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires (Departamento de Ecologa, Gentica y Evolucin), en los mamferos pueden darse la cra cooperativa y la comunal, entre otras. El primer tipo incluye a grupos en los que hay individuos adultos que tienen comportamientos parentales hacia cras que no son sus descendientes directos, y que ayudan a cuidar a bebs y cachorros que no son los propios. La condicin, sin embargo, es que solamente se reproduzca una pareja y los dems sean ayudantes. Pueden ser tambin adultos en edad reproductiva, pero que no se estn reproduciendo (machos subordinados que ayudan a alimentar y proteger a los cachorros de una hembra alfa); adultos poco frtiles o infrtiles (como las castas trabajadoras en especies

Aunque nadie sabe con certeza por qu se dan diferencias en el estilo de crianza entre mismas especies, unos sugieren que puede involucrar condiciones como la disponibilidad de territorio y alimento.
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 11

MVS MEDICINA, VIDA & SALUD

sociales de insectos); adultos en etapa post-reproductiva (abuelas humanas que cuidan a sus nietos); o ejemplares jvenes de algunas aves, que permanecen con sus padres uno o dos aos, como ayudantes en el nido, antes de partir para aparearse. En caso de que haya ms de una pareja reproductiva, se le conoce como cra comunal. Hay casos de adultos en edad reproductiva que son activos ayudantes (leonas que tienen cra y al mismo tiempo amamantan y cuidan de los cachorros de otras de manera comunitaria). Este sistema reproductivo implica cooperacin (cras atendidas por todos los miembros del grupo) y conflicto (cada pareja, en caso de que exista una, intenta maximizar su representacin en el intento reproductivo). El cuido biparental, en el que un macho deja pasar la bsqueda de oportunidades de apareamiento adicionales para servir como madre sustituta y ayudar a cuidar a pequeos que probablemente son suyos, comparte muchas caractersticas con la crianza cooperativa, por lo que algunos lo consideran una forma del mismo proceso.

Paternidad compartida
Entre los anglosajones y otros pueblos occidentales ha prevalecido por siglos el modelo de cra de nios centrado en la madre, as como la familia nuclear simple, en la que la madre cra a los nios y el padre tiene el rol de proveedor. Sin embargo, en otras latitudes se han dado y se dan otros tipos de crianza. Entre los que los bilogos sociales llaman alomadres (del griego: otro, adems de) -personas distintas a la madre que cuidan a los menores- se encuentran a veces los paps. Entre los primates, una estrategia de supervivencia consiste en apuntar en las labores de crianza a mltiples paps. Entre algunas especies de monos pequeos, las hembras se aparean con varios machos, todos los cuales ayudan a sacar adelante a los bebs. El especialista Charles T. Snowdon seala que, en algunos grupos, cuantos ms machos adultos del grupo cooperen, mayores son las posibilidades de supervivencia de los pequeos. En muchas de esas especies, las hembras vuelven a ovular casi inmediatamente despus de dar a luz, quizs para animar a los machos a permanecer cerca despus del parto. En un caso, los machos hasta muestran cambios hormonales que los preparan para el cuido al momento del alumbramiento. Entre los lobos y los chacales, los cachorros de una misma camada pueden ser vistos como cras propias por diferentes machos. Las madres humanas, en cambio, no ovulan inmediatamente despus de dar a luz, ni traen al mundo bebs con ms de un padre biolgico presumible. No obstante, eso no evita que las madres se aseguren la ayuda de varios machos adultos. En algunas culturas, se parte de un concepto llamado por los antroplogos paternidad compartida, que sostiene que el feto se construye mediante la contribucin del semen de todos los hombres con quienes las mujeres hayan tenido relaciones sexuales en los diez meses anteriores al parto. La costumbre de que las mujeres tengan relaciones con varios hombres, adems de sus maridos,

John Hoogland, especialista en perritos de la pradera de Dakota del Sur, encontr que un beso es la clave para identificar a los miembros de un grupo de parientes, los mismos que atacan y ahuyentan a intrusos.
12 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

MEDICINA, VIDA & SALUD MVS

aceptada socialmente en tribus matrilineales de Suramrica, les provee a los recin nacidos padres honorarios mltiples, lo que les permite mayor chance de sobrevivir en condiciones de clima y subsistencia de gran severidad. Entre los barti de Venezuela, los nios con ms de un padre tienen ms posibilidades de salir adelante. Por eso, tan pronto una mujer se da cuenta de que est embarazada, acepta los galanteos de los mejores cazadores y pescadores de la tribu, lo que les asegurar a los bebs a travs de la paternidad compartida- ms alimento y mejor proteccin. En otras latitudes, las madres humanas se garantizan esa necesaria ayuda extra de otras maneras, tales como otorgarles a los hijos mayores un papel importante en el cuido de los pequeos. En ciertos grupos, como los pigmeos efe y aka del frica Central, los y las alomadres no solo protegen y alimentan a los pequeos. Ellos alzan a los nios y los cargan de un sitio a otro constantemente, lo que puede ser pesado por las distancias que se recorren diariamente en busca de alimento. Esas comunidades, que en algunos de sus hbitos de subsistencia siguen haciendo lo mismo que realizaban nuestros ancestros hace miles de aos, los hermanitos mayores, tos y tas, padres y abuelas, alzan a los bebs desde el primer da de nacidos. Paula Ivey, antroploga de la Universidad de Nuevo Mxico, pregunt en una oportunidad a una mujer efe acerca de quin se encargaba del cuidado de los nios y la respuesta inmediata fue: todos lo hacemos. A las tres semanas de nacidos, los nios estn ya en contacto con las alomadres el cuarenta por ciento del tiempo. A las dieciocho semanas, los infantes pasan ms tiempo con esas personas que con sus madres biolgicas. Los pequeos de esa etnia tienen un promedio de catorce cuidadores distintos, la mayora parientes cercanos. En cuanto a las akas, segn el antroplogo Barry Hewlett, de la Universidad Estatal de Washington, los bebs pasan ms de medioda cerca de sus padres. Esto no sorprende a los bilogos sociales, acostumbrados a hacer estudios comparativos entre las especies. Se trata, entre humanos tambin, del fenmeno de la cra cooperativa. Durante los ltimos veinticinco aos, tanto ellos como los antroplogos se han llevado la sorpresa de descubrir la enorme frecuencia de esos procesos, no solo entre grupos humanos muy variados, sino entre los animales en general.

La antroploga Sarah Blaffer sostiene que el parentesco gentico, por s mismo, es muy poco confiable como anticipo de una relacin de amor. Lo que importa son los estmulos y cmo son procesados emocionalmente por los infantes.

Opcin a largo plazo

Retrasar el tener hijos propios para ayudar a cuidar los de otros, era un componente de la imagen de las tas solteronas de dcadas pasadas, y visto desde el punto de vista de la reproduccin de la especie, de primera
Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 13

MVS MEDICINA, VIDA & SALUD

Entre animales como lobos y perros salvajes, una hembra subordinada puede demostrar una fascinante flexibilidad fisiolgica al experimentar transformaciones hormonales similares a las de un embarazo. Gracias a ellas puede amamantar a los cachorros de la pareja dominante.

entrada no parecera una buena decisin. Lo interesante es que muchos animales, como los estorninos africanos, han adoptado esa estrategia, debido al clima impredecible de su hbitat, segn un estudio realizado por cientficos de la Universidad de California en Berkeley y de la Universidad de Cornell, publicado en agosto del ao pasado en la revista Current Biology. En ese estudio, el ecologista conductual y bilogo evolucionista Dustin Rubenstein (Miller Fellow en el Departamento de Biologa Integrativa y del Museo de Zoologa Vertebrada de la Universidad de California en Berkeley), asegura que al enfrentar un ambiente incierto e impredecible, desde el punto de vista evolutivo es ganancia vivir y criar en grupos amplios, que pueden ayudar a sobrepasar los malos tiempos y a sacar provecho a las buenas pocas. Vivir en grupos familiares cooperativos puede ser una especie de seguro contra lo impredecible del ambiente, ya que les permite a los individuos maximizar su xito reproductivo durante el curso de sus vidas. Entre los estorninos soberbios, las hembras a menudo dejan el grupo cuando son jvenes, pero la mayora de los machos viven toda su vida con sus familias y se relacionan a menudo con los polluelos (hijos, nietos, primos, tos...). Ayudndolos a sobrevivir, aseguran la supervivencia y transmisin de sus genes familiares, afirma Rubenstein. De manera que esa crianza cooperativa puede responder a una buena tctica evolutiva. Esto ha sido analizado ya en cuanto a los resultados escolares y empresariales de los hijos de inmigrantes hispnicos y asiticos en los Estados Unidos, que gracias al apoyo de la familia extendida, consiguen mejores resultados que los provenientes de otras etnias que no cuentan con ese recurso.
Fuentes: Sarah Blaffer Hrdy, Mothers and Others, American Museum of Natural History, mayo de 2001. Vittorio Baglione. Los recursos alimenticios incrementados de forma experimental en el territorio natal promueven la filopatra de las cras y la ayuda en la cra cooperativa entre las cornejas negras. Revista Proceedings of the Royal Society (Biological Science), marzo de 2007.

14 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

EN PERSONA

Marco Antonio Salazar Rivera Siempre con el paciente en la mira

Fotografa: Yessenia Montero

Mara del Mar Cerdas R. in lugar a dudas, Marco Salazar siempre tuvo muy clara su inclinacin hacia las ciencias mdicas. Simplemente, nunca tuvo dudas. Desde la escuela lo supo y al ingresar a la universidad el norte de ser mdico estaba trazado. Si bien se convirti en el primer mdico de su familia, ahora su hijo le sigue los pasos. Describe los aos de carrera como duros y de estudio intenso pero, a la vez, recuerda que saba disfrutar de los momentos que quedaban libres. De ah sal con grandes amigos entre los colegas, comenta. Llev a cabo el servicio social en la Clnica de San Pablo de Len Corts, lugar de donde guarda gratos recuerdos. Tan es as, que an hoy visita el sitio peridicamente y conserva grandes amistades all.

dej un cmulo de experiencias. Conoc mucha gente y guardo un gran cario por el hospital, la gente del pueblo y sus alrededores, explica. Despus de dejar la ciudad de Grecia, ingres a la Clnica Jorge Volio en San Joaqun de Flores. En ese puesto, fue llamado a ocupar la Direccin Regional de Servicios de Salud de la Regin Central Norte. Este ofrecimiento represent un reto enorme, ms an por ser esta la regin ms numerosa del pas, con 23 reas de salud y cuatro hospitales. Ah me encontr con un equipo de trabajo y un cuerpo gerencial altamente calificado, en el que tengo que destacar la figura del Dr. Guillermo Santiesteban. Bajo su direccin y consejo trabajamos cuatro aos intensos, con una gran inclinacin y compromiso con las zonas ms necesitadas y desposedas, explica. Durante esos cuatro aos se realiz una enorme labor en infraestructura y equipamiento. Solo en el cantn de Sarapiqu se construyeron ms de 15 obras de infraestructura, entre EBAIS y Consultorios de Visita Peridica. Algunas incluso se hicieron en la margen de los ros Sarapiqu y San Juan, donde antes era impensable que se pudiera tener obras de esa naturaleza y sobre todo, equipos de personas brindando los servicios.

Cambio importante
El cambio que lo llev a dejar la atencin directa de pacientes represent un reto. Reconoce que siempre extraa esa parte de la medicina y que por eso, cuando tiene la oportunidad, encuentra la forma de hacerlo. Ese viraje fue un desafo y represent una nueva faceta. Uno siempre tiene que aceptar esas oportunidades; y me gust, afirma con una sonrisa. Luego de esa Direccin Regional se le ofreci la Subgerencia Mdica de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y, posteriormente, la Gerencia. Debido a que esto ocurri en el ao 2004, esa posibilidad se le present en una de las pocas ms duras y crticas en la historia de la institucin. Comenz una reestructuracin de esa gerencia, con la que se logr que ms de 64 profesionales que trabajaban en las oficinas centrales se trasladaran a hospitales y clnicas de la

El recin electo Vicepresidente del Colegio de Mdicos rene una larga lista de experiencias en el rea de la salud y es dueo de una visin realista con la que logra aquello que se plantea.
16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

Primeros pasos
Tras concluir esa etapa, labor dos aos en la Clnica Carlos Durn, experiencia que describe como muy enriquecedora. Siguieron algo ms de diez aos en el Servicio de Emergencias del Hospital de Grecia, de donde tambin tiene agradables memorias. El paso por Grecia me

EN PERSONA

CCSS. Aunque la labor fue dura y las reacciones no se hicieron esperar, el objetivo se cumpli. Tambin se crearon cuatro direcciones y se aplan la estructura organizacional. Pero hubo temas an ms difciles. Junto con los otros gerentes y el Presidente Ejecutivo, Alberto Senz, nos toc enfrentar la crisis de credibilidad que tena la institucin en esos momentos y el estigma de la corrupcin. Debimos trabajar para lograr que la sociedad creyera en los funcionarios de la Caja, advierte. Le correspondi hacerle frente al trgico incendio en el Hospital Caldern Guardia, a las severas inundaciones en Sarapiqu y Limn, y al terremoto en Quepos. Se inici una serie de transformaciones que actualmente continan en desarrollo y, segn asegura, han contribuido a sentar las bases para que siga adelante este gran proyecto que es la CCSS; ese gran continuum. No duda en decir que sali de ah muy satisfecho y con la frente en alto, convencido an ms de que la Caja juega un papel preponderante en el desarrollo, estabilidad y paz social del pas. Dice estar agradecido con Dios, su familia y con los ms de cuarenta mil empleados, por su esfuerzo y trabajo diario.

Por la representacin
A finales de ao pasado, junto con el Dr. Gutirrez Pimentel y la Dra. Yancy Uribe, surgi el nuevo reto de aspirar a los puestos de Vicepresidente, Primer Vocal y Fiscal, respectivamente. Alcanzar el triunfo les permitir trabajar para lograr sus objetivos. Entre ellos, destaca una inquietud por proyectar el Colegio hacia las zonas rurales, en una forma ms intensa y efectiva, y acercar a los mdicos de esas zonas al Colegio. Tambin quieren fortalecer la fiscala, para que haya una lucha ms frontal contra el ejercicio ilegal e inmoral de la profesin. Buscan que el Colegio, poco a poco, retome el liderazgo que, segn afirma, debe tener dentro del sector salud del pas. Claro est que todo lo anterior engloba otros planes y proyectos que conforman un todo mucho ms ambicioso. El mdico no duda en aclarar que todos los retos que se le han presentado, as como los puestos que ha ocupado, no hubieran sido posibles sin el respaldo de su familia. Siempre han estado detrs apoyndome. Eso es fundamental; si no, no se mete uno en estas locuras, advierte.

As es
Nombre: Marco Antonio Salazar RiveraEdad: 52 aos Estudios: Mdico cirujano, UCR; Maestra en Economa de Salud y Polticas Sociales, primera generacin, UCR. Puesto actual: Director del rea de Salud de Santo Domingo Estado civil: Casado. Hijos: Dos En su tiempo libre: Primero que todo, compartir con su familia; es lo que ms disfruta. Tambin salir, pasar, viajar, ya sea al campo o a la playa. La lectura tambin lo ocupa, sea el gnero que sea. Todo lo que caiga en las manos, afirma. Algo que no haya hecho y quisiera hacer: Todava no se me ha ocurrido. Casi todo lo que me he propuesto, lo he podido lograr. Algunas cosas antes, otras despus, pero con la ayuda de Dios y la fe puesta en que uno puede alcanzar las metas.

Visin
Terminada su labor como Gerente Mdico de la CCSS, asumi su actual puesto en la Direccin del rea de Salud de Santo Domingo de Heredia, la cual busca que llegue a ser un actor clave en el desarrollo social y econmico del cantn y no un mero espectador. Entre los proyectos que lo ocupan ah, destacan varios relacionados con el adulto mayor. Segn informa, Santo Domingo es uno de los cantones con mayor cantidad proporcional de adultos mayores, as que el rea de salud debe prepararse y enfocarse para hacerle frente a este innegable hecho, al igual que el resto del pas. Quieren tambin conformar una clnica del dolor y cuidados paliativos, para as darle soporte, no solo al cantn mismo, sino a los alrededores, ya que es una realidad que el Hospital de Heredia no puede asumir eso solo. Como si fuera poco, a mediados del mes de febrero se inaugur el servicio de rayos X.

Momento definitivo
Fotografa: Yessenia Montero

La vida del Dr. Salazar tuvo un alto forzoso hace unos aos, cuando se encontr postrado en una cama de la Unidad de Cuidados Intensivos, en estado de coma. Asegura que coquetear con la muerte le hizo valorar lo que tiene, ver la vida de otra forma, enfrentar las situaciones desde otra perspectiva y darle importancia a cosas que otros, que no han pasado por experiencias de ese tipo, quizs no valoren. Esto lo hace a uno ms humano y lo acerca a Dios. Ayuda a discriminar por qu y por quines vale la pena vivir y luchar; y por qu y quines no. Fue una experiencia dursima para m y mi familia, pero sal fortalecido y con otra visin. Esa experiencia tambin me ayud a que no me asusten las cosas. Si no me asust la muerte, menos me van a asustar las situaciones y los conflictos del da a da. Esa es la realidad.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 17

ACTUALIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA

El manejo mdico perioperatorio del paciente diabtico

Dr. Agustn Arguedas Quesada
Mdico cirujano internista Director mdico de Farmacologa Clnica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensin Arterial del Programa de Educacin Mdica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestra en Farmacologa y Teraputica de la Universidad de Columbia, Canad. Actualmente labora como catedrtico en el Departamento de Farmacologa Clnica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introduccin
l cuidado mdico de los pacientes diabticos sometidos a algn tipo de procedimiento quirrgico representa un reto frecuente, pues implica la prevencin y el tratamiento de mltiples alteraciones metablicas y de posibles complicaciones que aumentan la morbilidad

y la mortalidad relacionadas con el acto quirrgico. De hecho, la presencia de diabetes ha sido incluida como un factor de riesgo en varios sistemas de clasificacin del riesgo quirrgico, pues se ha estimado que el peligro de sufrir un evento cardiovascular o de mortalidad perioperatoria aumenta ms de 3 veces en los pacientes que sufren esa enfermedad.

Definicin del problema

Debido a las serias consecuencias neurolgicas de un episodio prolongado de hipoglicemia, el abordaje tradicional de los pacientes diabticos sometidos a ciruga se diriga de manera casi exclusiva a evitar la hipoglicemia transoperatoria, tratando luego de corregir, en el perodo postoperatorio, la hiperglicemia resultante en la mayora de los casos. Si bien sigue siendo una prioridad evitar la hipoglicemia transoperatoria, existen tambin evidencias adicionales de que la hiperglicemia durante el perodo perioperatorio se asocia con consecuencias no deseables. Ms importante an, un estudio prospectivo controlado publicado en el ao 2001 demostr que en los pacientes de cuidados intensivos, la mayora de los cuales eran pacientes post-quirrgicos, un control estricto de la glicemia (la meta era mantener las cifras de glicemia entre 80 y 110 mg/dL) redujo
18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

significativamente la mortalidad en comparacin con el manejo tradicional (glicemia meta entre 180 y 200 mg/dL). Basado en esos resultados, la recomendacin actual es tratar de mantener un nivel de glicemia cercano a lo normal durante todo el perodo perioperatorio. Pero aunque esas alteraciones metablicas agudas no dejan de ser muy importantes, pareciera que es el dao a rganos blanco, ms que la diabetes por s misma, lo que ms se relaciona con el aumento de la morbimortalidad perioperatoria. Por todo lo anterior, la meta para el adecuado manejo perioperatorio de los pacientes diabticos incluye estrategias de evaluacin y de terapia antes, durante, y despus del acto quirrgico.

Implicaciones
Es bien sabido que un perodo prolongado de hipoglicemia puede ocasionar lesiones neurolgicas serias y permanentes. Durante el acto quirrgico esta situacin se complica un poco ms debido a que en la mayora de las cirugas se requiere de un perodo previo de ayuno de varias horas que aumenta el riesgo de sufrir una hipoglicemia, y a que sus manifestaciones clnicas pueden no percibirse mientras el paciente est bajo los efectos de la anestesia, por lo que, a menos que se midan los niveles de glicemia transoperato-

ACTUALIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA

diabticos parece ser mediado ms por las complicaciones especficas de la diabetes que por un defecto del metabolismo de los carbohidratos.

Evaluacin
Ms que el diagnstico de diabetes, en la valoracin preoperatoria es fundamental detectar la presencia de disfuncin de los rganos blanco, principalmente enfermedad cardiovascular, neuropata autonmica y nefropata, todos los cuales pueden afectar la evolucin post-quirrgica. La isquemia miocrdica silente es relativamente frecuente en los diabticos. Como mnimo, la evaluacin preoperatoria debe incluir un electrocardiograma de reposo; con frecuencia se justifica una prueba de esfuerzo si existe sospecha de la presencia de enfermedad cardiovascular. Se ha sugerido incluso que la combinacin de diabetes con pobre tolerancia al ejercicio o con un procedimiento quirrgico de alto riesgo es una indicacin para realizar pruebas de funcin cardiovascular no invasivas; sin embargo, no es claro si la estrategia con pruebas adicionales ayuda a mejorar el pronstico perioperatorio. Lo que s es claro es que la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular debe intensificar la estrategia de evaluacin. Taquicardia en reposo, hipotensin ortosttica y neuropata perifrica pueden indicar la presencia de neuropata autonmica cardiovascular, que puede predisponer a hipotensin perioperatoria. Debe tambin medirse la creatinina srica, pero debido a la pobre sensibilidad de esta prueba en estadios tempranos de la disfuncin renal, es preferible estimar o medir el aclaramiento de la creatinina. La proteinuria o la disminucin del aclaramiento de creatinina aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda perioperatoria en los pacientes diabticos. El nivel sanguneo de potasio debe

riamente, puede no ser posible la deteccin ni el tratamiento de esos episodios. Por otra parte, la hiperglicemia es tambin frecuente, llegando incluso en ocasiones hasta un estado hiperosmolar. Mltiples factores, tales como la administracin excesiva de glucosa, la liberacin de hormonas hiperglicemiantes tales como catecolaminas, cortisol, glucagon y hormona de crecimiento, el aumento de la produccin heptica de glucosa y de la resistencia a la insulina asociado con la liberacin de citoquinas, la deficiencia relativa o absoluta de insulina, la deplecin de volumen, la hipotermia, la hipoxia, la sepsis, etc., pueden influir en este tipo de alteracin metablica durante el perodo perioperatorio. Adems del desequilibrio hidroelectroltico y metablico, se han detectado otras consecuencias que acompaan a la hiperglicemia y que adquieren especial relevancia en este perodo, tales como la disminucin de la actividad inmunolgica por disfuncin de los leucocitos debido al deterioro de su capacidad de adhesin, de la quimiotaxis, de la fagocitosis y de la actividad bactericida, as como un efecto inflamatorio mediado por la hiperglicemia, y la afeccin de la formacin de colgeno, y por ende, de la reparacin apropiada de las heridas. Sin embargo, como se mencion antes, el riesgo aumentado de morbilidad y de mortalidad perioperatorias en los pacientes

Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com
Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 19

ACTUALIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA

la va subcutnea. Adems, se administra una infusin de dextrosa (aproximadamente 100 a 125 mL por hora de una solucin de dextrosa al 5%) para prevenir la hipoglicemia y evitar la cetosis y la degradacin proteica durante la ciruga. Varios estudios han mostrado que un estricto control glicmico perioperatorio se asocia con una reduccin de las complicaciones, tales como menos infecciones de la herida quirrgica, menos episodios de isquemia miocrdica, estada intrahospitalaria ms corta, e incluso mayor sobrevida a 2 aos plazo. No se ha podido establecer con certeza si esos beneficios se deben a un mejor control de la glicemia o si estn especficamente asociados al uso de la insulina. Debido a lo anterior, aunque no se ha determinado estrictamente el mtodo ptimo, en la actualidad la mayora de los expertos recomienda la administracin de la insulina por infusin intravenosa, ya que la absorcin y la magnitud de la respuesta son ms predecibles que por la va subcutnea, facilitando un control glicrico ms estricto; para ello, puede seguirse alguno de los algoritmos que seala la dosis inicial dependiendo del peso del paciente y del tipo de diabetes, y que permite ajustar cada hora la velocidad de infusin de la insulina de acuerdo con el nivel de la glicemia. En estos casos tambin se recomienda complementar con una infusin intravenosa de dextrosa similar a la mencionada antes. Independientemente del mtodo de administracin de insulina que se escoja, lo ms importante es el seguimiento cuidadoso, con mediciones de la glicemia a intervalos de cada 1 2 horas, para detectar y corregir cualquier alteracin antes de que se torne severa. La meta es mantener una glicemia entre 120 y 180 mg/dL durante el perodo perioperatorio. Por otra parte, con frecuencia se necesita de la administracin intravenosa de potasio, especialmente en el paciente que requiere de dosis altas de insulina. Debe recordarse que una kalemia normal no necesariamente refleja un nivel adecuado de potasio corporal total, por los desplazamientos de este electrolito hacia el espacio intracelular. Por lo tanto, suele recomendarse agregar potasio a la solucin de dextrosa que se administra durante la ciruga a los pacientes diabticos que tengan funcin renal normal y normokalemia o hipokalemia.

medirse por lo menos antes y despus de la ciruga. En las cirugas electivas es importante establecer un buen control de la glicemia y de otras condiciones metablicas a nivel ambulatorio antes de la ciruga. Para ello se requiere generalmente de mediciones frecuentes de la glicemia y del ajuste del tratamiento de base. Para los casos de emergencia es indispensable determinar y mejorar las alteraciones de la glicemia, del equilibrio cido-base, de los electrolitos sricos y del estado de hidratacin antes de la ciruga.

Abordaje teraputico
Las primeras consideraciones teraputicas se relacionan con el tratamiento usual que el paciente recibe a nivel ambulatorio para el manejo crnico de la diabetes. En los pacientes tratados con insulina que sern sometidos a una ciruga electiva se ajusta la dosis o se recurre a un esquema mixto, con insulina de accin corta o ultracorta, ms insulina de accin intermedia o larga, para mejorar el control glicmico preoperatorio. Las insulinas de accin prolongada pueden continuarse hasta el da previo a la ciruga; la mayora de los pacientes tratados con insulina de accin corta requerirn de este preparado el da de la ciruga, como se explicar ms adelante.
20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

Los hipoglicemiantes orales se suspenden antes de la ciruga. Las sulfonilureas de accin larga deben suspenderse desde 2 3 das antes de la ciruga, mientras que las de accin corta, otros secretagogos de insulina y metformn pueden continuarse hasta la noche anterior a la ciruga. No se han establecido pautas especficas para las tiazolidinedionas. En el caso de las cirugas de emergencia, es prioritario corregir las alteraciones en la glicemia, en los electrolitos sricos y en el estado de hidratacin antes de la ciruga. El segundo aspecto teraputico que debe considerarse es el manejo durante el perodo trans y postoperatorio inmediato. Los pacientes diabticos tipo 2 que tienen un buen control metablico y que van a ser sometidos a un procedimiento quirrgico relativamente pequeo y breve pueden no requerir tratamiento hipoglicemiante el da de la ciruga. Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y muchos de los diabticos tipo 2 requieren del uso de insulina intraoperatoriamente para mantener un adecuado control metablico. Tradicionalmente, esto se ha conseguido con la administracin, en la maana del da de la ciruga, de la mitad de la dosis usual que el paciente recibe de insulina de accin prolongada y, en caso de que ocurra hiperglicemia, con dosis adicionales de insulina de accin corta o un anlogo de accin ultracorta por

ACTUALIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA

Por su parte, la profilaxis con antibitico por un perodo corto, generalmente slo una dosis antes de la ciruga, es recomendable en las cirugas limpias-contaminadas, es decir, cuando exista penetracin a los tractos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario sin contaminacin significativa del campo quirrgico, y en algunos tipos de ciruga limpia, especialmente cuando se implanta material protsico o cuando haya factores asociados con alto riesgo de infeccin. Finalmente, el uso de algunos frmacos especficos ha mostrado resultados variables en trminos de su eficacia para prevenir complicaciones perioperatorias en los diabticos. Por ejemplo, el uso preoperatorio de beta-bloqueadores parece no ser apropiado para todos los pacientes diabticos, independientemente de la estratificacin del riesgo. Al contrario, el anlisis de subgrupos de algunos ensayos clnicos ha sugerido que el uso de una estatina se asocia con una disminucin significativa de los eventos cardiacos perioperatorios. En el perodo postoperatorio es mejor mantener la administracin de insulina, ya que esto permite ajustar fcilmente la dosis dependiendo de la glicemia. Se reinicia el uso de los hipoglicemiantes orales hasta que la ingesta calrica sea adecuada.
validation of the Lee cardiac risk index. Am J Med 2005; 118: 1134-41. 2. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, et al. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1408-14.

Conclusin
Los pacientes diabticos tienen un mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad perioperatoria, que obligan a un cuidado mdico especial. El adecuado manejo de un paciente diabtico que ser sometido a un procedimiento quirrgico debe basarse fundamentalmente en un buen control metablico y en una apropiada evaluacin preoperatoria del dao a los rganos blanco, as como de un estricto control glicmico durante el perodo trans y postoperatorio inmediato.

3. Marks JB. Perioperative management of diabetes. Am Fam Physician 2003; 67: 93-100. 4. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesth 2000; 85: 80-90. 5. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin 2001; 17: 107-24. 6. Tuttnauer A, Levin PD. Diabetes mellitus and anesthesia. Anesthesiology Clin 2006; 24: 579-97. 7. Van den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Eng J Med 2001; 345: 1359-67. 8. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003; 31: 359-66.

Bibliografa complementaria
1. Boersma E, Kertai MD, Schouten O, et al. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery:

Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 21

APUNTES SOBRE CALIDAD

Mdicos, s; pero administradores y clnicos, tambin.

Dr. Fernando Nassar Guier
Mdico cirujano especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin Mster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com abemos que la calidad es el grado en el que un conjunto de caractersticas inherentes cumple con los requisitos1. Tambin sabemos que la gestin de la calidad puede representarse mediante el Ciclo PHVA y definirse como las actividades coordinadas para dirigir y controlar la organizacin en lo relativo a la calidad2. Por otro lado, puesto que la calidad es condicin fundamental de todo acto y cuidado mdico o tratamiento, cuya garanta slo es posible lograr en la mayora de los casos- dentro del proceso de la atencin mdica y no nicamente desde el propio acto y cuidado mdico o tratamiento aislados3, podemos suponer que si todos y cada uno de nosotros somos responsables de la calidad de aquellos, de algn modo tambin lo somos de la gestin de esta. Cul sera, entonces, nuestro papel en el Ciclo PHVA? Dudo que exista una respuesta definitiva. De cualquier forma, antes de intentar alguna propongo modificar la representacin usual
1 Instituto de Normas Tcnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9000: 2000. Sistemas de gestin de la calidad. Conceptos y vocabulario. San Jos: INTECO, 2001, p.18. Ver los Apuntes sobre calidad del nmero de noviembre 2007 de esta revista). Instituto de Normas Tcnicas de Costa Rica. ibid, p.19. Ver los Apuntes sobre calidad del nmero anterior de esta revista. Ver los Apuntes sobre calidad del nmero de diciembre 2007 de esta revista.

del Ciclo por cierto, un crculo virtuoso4, en el sentido usado por Jorge Wagensberg de tal modo que nos facilite su aprehensin. El resultado aparece en la figura 1, donde el ciclo mayor (PHVA) reflejara el quehacer de la organizacin en lo que respecta a la gestin de la calidad y el ciclo menor (phva), del individuo.

Figura 1.

En esta nueva representacin, el ciclo PHVA viene a ser el escenario de los colegas dedicados a la administracin y el ciclo menor lo es del mdico o la mdica dedicados a la clnica es decir, los trabajadores5 . De este modo, la respuesta que buscamos parece encontrarse ms bien en dos preguntas:
4 Jorge Wagensberg. Ideas sobre la complejidad del mundo. Tusquets Editores: Barcelona, 2003, p.14. Masaki Imai. Kaizen. La clave de la ventaja competitiva japonesa. CECSA: Mxico, 1989, pp.96-101.

cul es el rol de los primeros?, cul de los segundos? Conviene enfocarnos en los colegas dedicados a la clnica y recordar la vehemente declaracin hecha por el Dr. Avedis Donabedian de que () deben ser capaces de descubrir las debilidades (del sistema) y llamar la atencin de la gente que puede corregirlas6. De este modo, su papel sera el de detectar todo aquello que en el ciclo mayor dificulte o impida su quehacer en el ciclo menor. En otras palabras, los clnicos vendran a ser algo as como sensores de la calidad. Dada la configuracin profesional de las organizaciones de salud, supongo que usted, lector o lectora, estar de acuerdo conmigo en la pertinencia de esta obligacin. De hecho, creo que el artculo 19 del nuevo Cdigo de Moral del Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica respalda nuestra complicidad. Ahora bien, segn los hallazgos de una interesante revisin7 acerca de la enseanza de
6 Fitzhugh Mullan. A founder of quality assessment encounters a troubled system firsthand. Health Affairs 2001; 20(1): p.139. ltimo acceso el 04/01/08. Disponible en: http://content.healthaffairs.org. Romsai T. Boonyasai et al. Effectiveness of teaching quality improvement to clinicians. A systematic review. Journal of American Medical Association 2007; 298(9): 1023-1037. ltimo acceso el 04/01/08. Disponible en: www.jama.com.

22 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

APUNTES SOBRE CALIDAD

la calidad, tal capacidad est lejos de ser una caracterstica implcita de nosotros los mdicos y otros profesionales. Es decir, debemos aprender ese conocimiento y para hacerlo, nos lo deben antes ensear. Parece, adems, que el impacto de este aprendizaje sobre la atencin mdica refirindonos tanto al proceso como a sus resultados- depende de varias condiciones: el acceso a los datos del desempeo previo, un paquete de herramientas y mtodos para el mejoramiento, su aplicacin a proyectos de corto alcance qu mejor contexto que el ciclo menor! y un acompaamiento o coaching simultneo e individualizado. Si nos fijamos bien, tales condiciones u otras, segn la evidencia que se cite- solo pueden ser garantizadas por la organizacin y, ms importante an, al reflejar algunas de las necesidades de los colegas dedicados a la clnica en lo que respecta a la gestin de la calidad de su quehacer diario, es lgico considerarlas como requisitos del ciclo mayor. Tal conclusin no es arbitraria pues se respalda en uno de los captulos de la norma INTE-ISO 9001: 2000, donde la Organizacin Internacional de Estandarizacin ha establecido que la organizacin debe: (a) determinar la competencia necesaria para el personal que realiza trabajos que afectan a la calidad del producto, (b) proporcionar formacin o tomar otras acciones para satisfacer dichas necesidades, (c) evaluar la eficacia de las acciones tomadas8.
8 Instituto de Normas Tcnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas de gestin de la calidad. Requisitos.

En otras palabras, la calidad del ciclo menor la gestin hecha por los clnicos- depende de la calidad del ciclo mayor la gestin hecha por los administradores-, pero, al mismo tiempo, las demandas de aquellos determinan las obligaciones de estos. Desde la perspectiva de la gestin de la calidad, entonces, los quehaceres de ambos estn entrelazados. Cmo podran no estarlo, si al fin y al cabo su cliente principal y final es el mismo! Al inicio nos hicimos una pregunta, cul es el papel de los mdicos y las mdicas en la gestin de la calidad?. Luego la replanteamos mejor en otras dos: cul es el rol de los mdicos dedicados a la clnica?, cul de aquellos dedicados a la administracin?. Finalmente, obtuvimos las respuestas para unos aprender, y despus ensear a los administradores- y para otros ensear, despus aprender de los clnicos-. Sin embargo, ahora nos preguntamos: es suficiente con ello? Pero esta vez, estimable colega, creo que es usted quien nos lo puede responder.
San Jos: INTECO, 2001, p.18.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 23