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ARTICULO

PERFIL SOCIAL DE LAS MADRES ADOLESCENTES (Informe preliminar).

Por: Dra. Cindy Vanesa Gudiel ( * ) Dr. Carlo Caffaro ( ** ) ( * ) Residente III, del departamento de Pediatra. Hospital General de Enfermedades. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. ( ** ) Jefe de Consulta Externa de Pediatra, del mismo hospital.

I. RESUMEN
El embarazo adolescentes un problema social importante en todos las latitudes, en particular los pases en desarrollo, donde esta entidad puede representar una deficiencia marcada que contribuye a la conclusin de la educacin superior, lo cual en determinado momento conduce a una disminucin de la fuerza econmicamente productiva y a un consabido aumento de la dependencia. El presente es un estudio con todas las madres adolescentes que asisten a una unidad perifrica de la zona 9, del I.G.S.S., entre 13 y 17 aos. El total fue de 210, de las cuales el 51.4 % estaban entre 15 y 17 aos, siendo alfabetas el 70.9 %, pero slo se alcanz el nivel Primario. El 48.1 % estaba Unida en su estado civil. El 58.1 % de madres no trabajaba y el 88.6 % eran primigestas. La mitad (50 %) desconocan la planificacin familiar. La edad del padre encontrada con ms frecuencia fue entre 18 y 35 aos de edad, con el 28.1 %.

II. INTRODUCCION
l perodo de la adolescencia ha sido un problema que desde tiempos muy lejanos, los adultos no han

logrado entender. Particularmente el embarazo en adolescentes, se ha convertido cada da en un problema que se relaciona con el crecimiento de la po-

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blacin sexualmente activa, no habiendo informacin completa para poder evitar esta situacin. Existen diversos factores de riesgo entre los cuales se pueden mencionar los de tipo biolgico, como edad de la pubertad; y riesgo psicosocial, como la disfuncin familiar. La mitad de todos los embarazos adolescentes ocurre durante los seis primeros meses siguientes al inicio de las relaciones sexuales ( 1 ) . Se ha dicho que la tasa de embarazos en adolescentes es un indicador inversamente relacionado al bienestar de los pueblos, por lo que da a da se lucha a favor de disminuirlo ( 1 ) En nuestro pas se desconocen los factores de riesgo y otros aspectos relacionados con el embarazo en adolescentes. Para realizar el presente estudio, se tom una muestra de 100 madres juveniles de edades comprendidas entre los 13 y 19 aos, que hubieran consultado a la Unidad Perifrica de la Zona 9, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social ( I.G.S.S.). Se encontr que el grupo etreo ms afectado es el comprendido entre las edades de 15 a 17 aos. De este total, el 76 % es alfabeta, pero no han completado el 6 grado del nivel primario. Se encontr tambin que la gran mayora de estas madres adolescentes, es de escasos recursos econmicos. Con este estudio podemos concluir que existe un problema social muy grande manifestado en los embarazos de adolescentes y que se debe poner ms atencin al mismo para evitar la recurrencia del problema.

El objetivo general fue determinar el perfil psicosocial de todas las madres adolescentes que asisten a la Unidad Perifrica del I.G.S.S. en la zona 9,entendido como nivel de escolaridad, estado civil, nivel socioeconmico, historia intergeneracional de embarazo adolescente y su actitud ante el embarazo. Entre los objetivos especficos se pueden mencionar los siguientes: Determinar la incidencia de embarazos ocurridos en mujeres comprendidas entre 13 y 17 aos de edad, con respecto a la poblacin general de adolescentes del departamento de Guatemala. Determinar la edad promedio al inicio del embarazo, de la poblacin en estudio. Determinar la paridad de las madres adolescentes. Relacionar el nivel educativo con la edad de inicio del embarazo, en la poblacin estudiada. Relacionar la edad de la menarquia con la edad de inicio del embarazo. Relacionar la edad de inicio de las relaciones sexuales con la edad de inicio del embarazo. Relacionar el embarazo con el estado civil de la madre adolescente. Evaluar el conocimiento sobre mtodos de planificacin familiar en la poblacin estudiada. Establecer la dependencia econmica de las madres adolescentes, mediante su estado de beneficiaria o afiliada al rgimen. Determinar si existe dependencia hacia sustancias de abuso en la poblacin estudiada.

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III. ANTECEDENTES
A. Historia. Los estudios han lamentado la actividad sexual de los adolescentes y sus consecuencias, durante varias generaciones. Aristteles ya en poca remota, dijo: En respuesta al deseo sexual, ellos (los adolescentes) ejercitan, no se detienen. Y sigue siendo as, an en los inicios del presente siglo XXI ( 1 ). Desde tiempos pasados se han comunicado embarazos en nias y adolescentes muy jvenes. Una de las primeras comunicaciones, fue informada por Mandeleso en 1958, en una nia de 6 aos. El de mayor impacto es del Dr. Ecomel en 1939 en una nia peruana quien a los 5 aos y mediante cesrea, dio a luz un producto con peso de 2,700 g, siendo considerada la madre ms joven del mundo hasta la actualidad. Furtado en 1947 inform de una nia brasilea, de 7 aos, quien dio a luz gemelos ( 1, 2 ). B. Adolescencia. El embarazo en la adolescente es una crisis que se sobre impone a la crisis de la propia adolescencia, debido a los cambios y adaptaciones que exige al organismo el desarrollo del mismo embarazo.( 1-4 ). La adolescencia puede ser definida como el perodo en que: 1. El individuo evoluciona desde el inicio de aparecimiento de las caractersticas sexuales secundarias, hasta la maduracin sexual total. 2. Los procesos psicolgicos y las formas de identificacin para los in-

dividuos, evolucionan desde los de un nio a los propios del adulto; y 3. El individuo pasa de un estado de dependencia social y econmica total, hacia el de relativa independencia ( 5 ) . Cronolgicamente se define Adolescencia como el perodo que va de los 13 a los 20 aos de edad. A menudo se considera que la adolescencia empieza con la pubertad. En las mujeres el principio de la Pubertad est marcado por la menarquia, o inicio de la menstruacin ( 3, 6, 7 ). La adolescencia se divide en tres fases de desarrollo: Inicial, Medio y Final, que siguen un esquema constante en todos los individuos, cualquiera que sea su edad cronolgica ( 7 ).

El dilema en los adolescentes se encuentra en la discrepancia entre la madurez fsica y cognitiva. La nia promedio, por ejemplo, es capaz de concebir tan joven como a los 10 a 12 aos, pero a esa edad ella es an incapaz de percibir las consecuencias de su comportamiento actual y no es capaz de ser una buena madre ( 1,2,4, 5 ) . En sociedades en las cuales no se requiere mayor preparacin para la adultez, el embarazo y la procreacin a

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edades tempranas son comunes. Pero en la mayora de las sociedades modernas, terminar la adolescencia con la incipiente prdida de oportunidades para el ptimo desarrollo personal y el xito econmico en el futuro, puede ser extremadamente peligroso ( 4, 5 ) Las adolescentes en su mayora tienden a tener relaciones mongamas; sin embargo las relaciones de los adolescentes tambin tienden a ser ms efmeras, y despus de un tiempo, se da inicio a otra relacin. Un patrn que ha sido llamado monogamia serial ( 2 ) De acuerdo a las estadsticas del Alan Guttmacher Institute, en Estados Unidos, la proporcin de adolescentes que informan haber tenido solamente un compaero sexual disminuy de 62 % al 39 % de 1971 a 1988 ( 2 ). En 1997, un informe de Braun R.T., escrito para Clnicas Peditricas de Norteamrica, cita dos estudios realizados en Estados Unidos, uno de 1984 y otro de 1993, indicando que los adolescentes participan en otros tipos de conductas sexuales como el sexo oral. Otra investigacin reciente realizada en 1996, mostr que muchas estudiantes de secundaria, que an eran vrgenes, participaban en actos de masturbacin heterosexual y en sexo oral ( 8 ). Braun, en el informe mencionado con anterioridad, indica que no existen datos sobre homosexualidad en

adolescentes, pero el estimado est entre el 1 y 2 %, con cerca del 10 % que indican no estar seguros de su inclinacin sexual. Sin embargo, se sabe que la mayora de los individuos no adquieren su verdadera identidad sexual sino hasta los primeros aos de la edad adulta ( 8 ). La teora psicoanaltica sostiene que la adolescencia es normalmente un perodo de vorgine, marcado por un deseo de independencia y una bsqueda de la identidad y la madurez sexual ( 7, 8 ). Se ha comprobado que muchas de las caractersticas del desarrollo del adolescente estn mucho ms relacionadas con la etapa de desarrollo puberal o Indice de Madurez Sexual (IMS) que con la edad cronolgica. El esquema de Tanner es el ms utilizado para valorar este IMS, as, los IMS 1 y 2 corresponden al Inicial de la adolescencia, los IMS 3 y 4, al perodo Medio y el IMS 5, a la fase Final de la misma y a la plena madurez sexual ( 9 ). El comienzo de la adolescencia ( IMS 2 ) suele producirse entre los 10 y los 13 aos y tarda de 6 meses a 1 ao en las mujeres. El perodo Medio de la adolescencia ( IMS 3 4 ) puede alcanzarse en ellas en cualquier momento entre los 11 y los 14 aos y tarda de 2 a 3 aos en promedio. En general, las adolescentes alcanzan el perodo final de la adolescencia ( IMS 5 ) entre los 13 y los 17 aos ( 9 ).

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Tabla 1. CLASIFICACIN DE LAS ETAPAS DE MADURACIN SEXUAL FEMENINA ( * ). IMS 1 2 3 4 5 VELLO PBICO
Pre-adolescente
Ralo, ligeramente pigmentado, liso, en el borde medial de los labios Ms oscuro, comienza a rizarse, mayor cantidad spero, rizado, abundante pero en menor cantidad que en la adulta. Tringulo femenino adulto, se extiende hasta la cara interna de los muslos.

MAMAS
Pre-adolescente
Mama y papila elevadas, dimetro areolar aumentado. Aumento del tamao de la mama y de la areola. La areola y la papila forman un montculo secundario. Glndulas maduras. El pezn sobresale.

( * ) Tomado de: Litt I. F., Vaughan V. C.: Pediatra del desarrollo: Crecimiento y desarrollo. En: Behrman R. E., Vaughan V. C.: Nelson. Tratado de Pediatra. 15 Edicin. Madrid, McGraw Hill Interamericana; 1997, p. 27.

C. Embarazo en la Adolescencia. C 1. Etiologa del embarazo adolescente: El embarazo en adolescentes ha aumentado en forma notable en pocas recientes. Una de las razones que explica el aumento de los embarazos en adolescentes es el hecho que el crecimiento de la poblacin sexualmente activa no se ha acompaado del aumento en la educacin sexual ( 10, 11 ). Hay escasa informacin respecto a la sexualidad de los adolescentes latinoamericanos. El 20 % de las adolescentes entre 15 y 19 aos en Baha, Brasil, declararon tener relaciones sexuales premaritales, cifra que alcanz el 13 % en la ciudad de Mxico y 22.2 % en Guatemala.( 12 ). La relacin sexual precoz est ms extendida en las comunidades campesinas, las zonas suburbanas y las clases sociales bajas de las grandes ciudades.

Diversos factores contribuyen al inicio ms temprano y al aumento de la actividad sexual en los adolescentes. Actualmente las familias actan cada vez menos, como soportes afectivos. Otros factores adicionales son la creciente migracin de los jvenes, que los libera de presiones y controles familiares y sociales, y la influencia de los medios de comunicacin, que son cada vez ms explcitos en cuanto a las manifestaciones de la sexualidad ( 13, 14 ).

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C 2. Factores de riesgo para el embarazo adolescente: El embarazo en adolescentes es multicausal. Se define como embarazo adolescente toda gestacin que ocurre dentro de los dos primeros aos ginecolgicos de la mujer y / o cuando la adolescente mantiene la total dependencia social y econmica de la familia parental ( 7, 15 17 ). Algunos de los factores de riesgo que se presentan en la adolescencia y que favorecen el embarazo precoz o se asocian con l, son: Biolgicos: La edad de la pubertad ha declinado desde los 17 aos en el siglo XIX, a alrededor de 12 13 aos actualmente. Las adolescentes con una edad de menarquia precoz, estn ms expuestas al riesgo de embarazarse. El perodo entre el inicio de la pubertad y la independencia econmica ha aumentado en nuestras sociedades, lo que permite una mayor posibilidad de relaciones premaritales. El uso de mtodos anticonceptivos en los adolescentes latinoamericanos sigue siendo bajo. Psicosociales: Disfuncin familiar: un mal funcionamiento familiar puede predisponer a una relacin sexual prematura. Una adolescente con baja autoestima y que sufre discriminacin afectiva, recibe atencin y cuidado a travs de la relacin sexual y, adems puede encontrar alivio a la soledad y al abandono a travs de un embarazo. Se han descrito como factores de riesgo asociados a la familia: la inestabilidad familiar, el embarazo adolescente de

una hermana, la madre tambin con historia de embarazo adolescente, y enfermedad crnica en uno de los padres. Culturales: En un ambiente de pobreza y subdesarrollo, es frecuente el fatalismo. La adolescente es incapaz de valorar la alternativa de evitar un embarazo. El machismo y la necesidad del varn de probarse, son un factor dinmico en el comportamiento del varn preador. Psicolgicos: Durante la etapa temprana de la adolescencia, los adolescentes no son capaces de entender todas las consecuencias de la iniciacin de la actividad sexual precoz. En la adolescencia Media, las hace asumir que a ellas eso no les va a pasar. La necesidad de probar su fecundidad, estando afligidas por fantasas de infertilidad, puede ser un factor poderoso durante la adolescencia. Sociales: Las zonas de pobreza, con hacinamiento, estrs, la delincuencia y alcoholismo, tendrn mayor cantidad de familias disfuncionales, con el consecuente mayor riesgo. La prdida de la religiosidad, es otro factor que afecta las barreras para el ejercicio de la sexualidad adolescente. C 3. Epidemiologa: La fecundidad total, tanto como la del grupo de 15 a 19 aos, ha disminuido en todos los pases de Amrica.

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Sin embargo, este descenso no ha sido de igual intensidad en todos los grupos etreos ( 7, 9, 17 ). La mayora de la gente joven principia a tener sexo a mitad de su adolescencia, aproximadamente ocho aos antes de casarse. Ms de la mitad de los adolescentes de 17 aos han tenido una relacin sexual ( 12, 18 20 ). La mitad de los embarazos de adolescentes ocurren durante los seis meses siguientes al inicio de las relaciones sexuales. (20 % en el primer mes) ( 18 ). Mientras ms joven una mujer haya tenido su primera relacin sexual, es ms probable que hubiera sido forzada a hacerlo (Siete de cada diez menores de 13 aos) ( 18 ).

cuentra entre el 20 al 40 % en 1 a 2 aos. El grupo con mayor morbimortalidad es el de las menores de 15 aos ( 20 ) . De todas las adolescentes embarazadas, 50 % no han tenido cuidado prenatal durante el primer trimestre, el 10 % no lo tienen durante el primero o segundo trimestre y slo el 2.4 % no lo tienen nunca. Este atraso o falta de cuidado prenatal es secundario a varios factores entre los que se incluyen negacin, miedo a romper la brecha en la confidencialidad, mala situacin econmica y pobre acceso a los cuidados mdicos ( 20 22 ). Aproximadamente el 14.5 % de los recin nacidos, de madres menores de 15 aos, tienen bajo peso al nacer ( BPN ), mientras solamente el 9.4 % de los nacidos de adolescentes entre 15 y 19 aos y el 6.4 % de los nacidos de madres mayores de 20 aos, tienen bajo peso al nacer. Durante la pasada dcada en los Estados Unidos, 10 % de las adolescentes de 15 a 19 aos se embarazaron. En 1992, el 12.7 % de los recin nacidos vivos fueron de madres menores de 20 aos, distribuidos de la siguiente manera: 10.9 % de mujeres blancas, 22.7 % de mujeres negras, 20.0 % de mujeres latinoamericanas y el 5.6 % de mujeres asiticas o de las islas del pacfico ( 2 ). La mayor parte de los embarazos adolescentes, no son planificados ( 81.7 % ) y ms de la mitad de estos embarazos terminan en abortos. Las madres adolescentes tienden a ser ms pobres, con menor educacin y solteras, en el momento del embarazo y en su vida futura ( 6, 12, 20 ).

En Colombia, por ejemplo, se ha experimentado una mayor disminucin de los nacimientos en el grupo adolescente, comparado con la tasa general total (18 % en 1973 y 16 % en 1986) ( 18 ). En Estados Unidos de Norteamrica, el 50 % de todas las adolescentes son sexualmente activas a los 17 aos. Menos de un tercio de ellas usan un mtodo efectivo de control de la natalidad. El embarazo ocurre en aproximadamente un milln de adolescentes por ao, y la tasa de re - embarazo se en-

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A mediados de los aos 70, del siglo pasado, se deca en Estados Unidos, que exista una epidemia de embarazos adolescentes. La tasa de fertilidad para el grupo de menores de 20 aos disminuy en 20 % entre 1970 y 1980, pero la proporcin de adolescentes embarazadas aument (17 % ) para el mismo perodo. La disminucin de los nacimientos se explica porque la tasa de aborto aument en 90 % entre 1973 y 1981 ( 3 ). Durante 1995 en el Hospital General de Tijuana, el 10 % de los embarazos correspondi a adolescentes. En Mxico, menos del 30 % de las mujeres inician su vida sexual activa antes de los 18 aos ( 11 ). La demanda de los servicios por embarazo, parto y puerperio es alta. En Costa Rica, por ejemplo, en 1991 el 47 % de los egresos hospitalarios para el grupo de 15 a 19 aos correspondi a parto y puerperio ( 18 ). C 4. Factores de riesgo en el desarrollo y trmino del embarazo adolescente.

Un factor de riesgo en la atencin integral de la mujer embarazada es cualquier caracterstica detectable que aumente la probabilidad de una complicacin, enfermedad o muerte ( 3 ). En los pasados 20 aos muchos estudios han examinado la relacin entre la edad materna y la resolucin del embarazo. El embarazo y la maternidad durante la adolescencia estn asociados a riesgos mdicos y psicosociales significativos tanto en la madre como en el producto. Esto ha permitido identificar a la mujer adolescente embarazada como de alto riesgo, el cual se refleja en una mayor morbimortalidad tanto materna como perinatal, siendo las principales complicaciones maternas: Hipertensin arterial inducida por el embarazo, anemia, mayor frecuencia de Desproporcin Cfalo-Plvica ( DCP ), aborto, Trabajo de Parto Pretrmino ( TPP ), y preeclampsia. Hay mayores riesgos de tipo biolgico, psicolgico y social y Bajo Peso al Nacer ( BPN ) (8, 11, 13 ).

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Tabla 2. EVALUACIN DEL RIESGO PARA TRABAJO DE PARTO PRETRMINO, EN LA PRIMERA VISITA (28 A 32 SEMANAS) ( * )
Uno o ms factores mayores Por Historia: Trabajo de parto o parto prematuro previo. Biopsia por conizacin previa. Anomala uterina. Exposicin a dietilestilbestrol in tero Ms de un aborto en el segundo trimestre. En este embarazo: Gestacin mltiple. Cerclaje cervical. Polihidramnios. Cerviz dilatado > 1 cm. Cerviz borrado > 80 % Irritabilidad uterina. Procedimiento quirrgico abdominal.

Dos o ms factores menores

Por Historia: Un aborto en el segundo trimestre. Ms de dos abortos en el primer trimestre.

En este embarazo: Sangrado despus de las 12 semanas. Pielonefritis. Fumadora > 10 cigarrillos al da. Enfermedad febril con temperatura > de 39 C.

( * ) Tomado de: Van Winter J T., Simmons P. S.: A proposal for obstetric and pediatric management of adolescent pregnancy. Mayo Clin Proc. 1990. 65 : 1062.

Debido a que el TPP es la complicacin ms frecuentemente encontrada en los embarazos adolescentes, se recomienda evaluar el riesgo del mismo en la primera visita de control prenatal, y a las 28 y 32 semanas de gestacin ( 13 ). (Ver Tabla 2). Los factores socioeconmicos as como los bajos ingresos, educacin insuficiente, e inadecuado control prenatal, han parecido ser influencias ms poderosas sobre el resultado final del embarazo, que la propia edad de la madre ( 2, 4, 8 ). Algunos investigadores han sugerido, que debe haber poco riesgo intrnseco en el inicio de la edad reproductiva, al menos para madres quienes se encuentran dos aos o ms post-

menarquia. La mayor parte del crecimiento, si no todo, debe haberse completado, y la pelvis debe haber alcanzado su tamao adulto; pero an, sus vulos son jvenes ( 15 ). El segundo nio de una madre adolescente que an sigue adolescente, tiene un alto riesgo de BPN o premadurez. Esto es especialmente cierto cuando el primer embarazo termin en un parto prematuro. Entre estas mujeres el riesgo de que un segundo hijo sea prematuro es al menos, el doble de alto que entre mujeres adultas con embarazo pretrmino ( 15 ). La edad ms recomendable para la procreacin est entre los 18 y 35 aos, siendo las adolescentes el grupo de mayor riesgo ( 3, 4, 9, 10, 12, 13 ). Tres

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estudios distintos realizados entre 1995 y 1997 en Mxico, Estados Unidos y Guatemala, demostraron que las adolescentes asisten menos a sus controles prenatales y tienden a no acudir tempranamente. Adems el control prenatal inadecuado, estuvo asociado en particular, con un marcado incremento en la Premadurez ( 12, 15, 16 ). En las ltimas dos dcadas se ha incrementado el inters en el embarazo y parto de la adolescente, al reconocerlos como un problema multifactico y de no fcil solucin, en todos los grupos sociales, econmicos, raciales y tnicos ( 4 ). El embarazo adolescente es un punto de inters social ya que las madres adolescentes tienen un mayor riesgo de tener bebs de BPN, bebs prematuros o que morirn durante el primer ao de vida ( 2-5, 9, 10, 12, 15, 16 ). Fraser y col. encontraron que aunque las madres adolescentes tienen mayor tendencia a tener hijos de BPN y Pequeos para Edad Gestacional ( PEG ), estos riesgos permaneces significativos an cuando se trate de madres casadas, con apropiada educacin y con un buen control prenatal. Adems sugieren que el control prenatal adecuado no disminuye los riesgos inherentes al embarazo adolescente, probablemente debido a la inmadurez biolgica, lo cual incrementa el riesgo de un resultado adverso en el embarazo ( 12, 15 ). Dos puntos importantes pueden tener gran influencia sobre el resultado desfavorable de un embarazo adolescente:

Edad ginecolgica joven (embarazo dentro de los dos primeros aos de la menarquia), y Embarazarse antes de que su propio crecimiento haya cesado, ya que las adolescentes que continan creciendo durante su embarazo pueden competir con el feto por los nutrientes ( 15, 23 ).

En 1997, Lao inform en un estudio realizado en el Departamento de Ginecologa y Obstetricia de la Universidad de Hong Kong, que las madres adolescentes tienen mayor incidencia de Enfermedades de Transmisin Sexual ( ETS ) 5.2 % vrs 1.0 %, con p < 0.05 as como Trabajo de Parto Pretrmino ( TPP ) 13.0 % vrs 7.0 %, con p < 0.01 pero menor incidencia de intolerancia a la glucosa 3.1 vrs 11.4 %, con p < 0.001. La incidencia de cesreas, tambin fue menor 4.1 % vrs 12.6 %, con p < 0.001. Aunque la incidencia de BPN fue mayor 13.5 % vrs 6.5 %, con p < 0.001 no hubo diferencia estadsticamente significativa en la media de peso, la edad gestacional al momento del parto, la incidencia total de TPP o la morbimortalidad perinatal ( 17 ). Adems se encontr que las embarazadas adolescentes tienen un pronstico favorable al final del embarazo, no importando la alta incidencia de TPP, ya que las adolescentes menores de 17 aos se desenvuelven tan bien como las mayores ( 16 ). C 5. Manejo del embarazo en la adolescente: Se calcula que cada ao, ms de tres millones de adolescentes lati-

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noamericanas, llevarn a cabo un embarazo a trmino ( 4 ). Dentro de las adolescentes, especialmente aquellas mayores de 15 aos, los riesgos incrementados durante el embarazo y el parto, se asocian ms frecuentemente con factores socioeconmicos que son efectos biolgicos de la edad ( 4 ). El desarrollo fisiolgico incompleto aumenta las posibilidades de trabajo de parto prolongado y distocias, lo que puede llevar a rupturas uterinas y muerte de la madre y el feto ( 5 ). Entre los hijos de las adolescentes embarazadas, la premadurez, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal y neonatal son mucho mayores que en los nacidos de mujeres adultas, presentan mayor abuso fsico, negligencia en su cuidado, desnutricin y retardo de su desarrollo fsico y emocional ( 13 ). La Organizacin Panamericana de la Salud ( OPS ) encontr la edad materna baja, como valor predictivo adicional de problemas de salud del primer ao de vida del infante, especialmente en muerte sbita, accidentes y problemas gastrointestinales. Adems se estima que la pobreza para las ado-

lescentes que tienen un hijo, es siete veces mayor que para las adolescentes no embarazadas ( 18 ) . La educacin es un punto importante para comprender mejor las implicaciones que puede tener un embarazo a edad temprana. En la regin, el nivel de educacin se ha mejorado en forma importante en los ltimos 20 aos. La tasa de poblacin de 12 a 17 aos matriculada, aument de 36.4 % en 1961, a 70.5 % en 1985 ( 4 ). La proporcin de jvenes con 0 a 3 aos de estudios, es un indicador indirecto de analfabetismo funcional. Para 1986, las tasas de analfabetismo funcional iban de 2.4 % de la poblacin urbana en Uruguay, a 51 % de los jvenes rurales de Brasil y hasta 72 % de las adolescentes rurales de Guatemala ( 13 ) . Siendo un adecuado control prenatal la forma ms segura de llevar a buen trmino un embarazo, se han planteado lineamientos para seguir a la madre adolescente, tomando en cuenta los diversos aspectos que se involucran en este tipo de gestacin ( 10 ) (Ver Tabla 3).

Tabla 3. PROTOCOLO DE MANEJO PARA EL EMBARAZO DE LA ADOLESCENTE ( * ) Evaluacin inicial: Revisin de datos clnicos: Historia de uso de drogas y exposicin a Enfermedades de Transmisin Sexual ( ETS ). Use la hoja para puntuacin de alto riesgo. Determnese la talla, peso y peso antes del embarazo; practique un examen fsico. Obtenga frote para Papanicolaou y muestras cervicales para gonorrea y Chlamydia. Haga estudios adicionales para ETS si lo indica la Historia.

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Determine la Fecha Probable de Parto ( FPP ). Efecte Ultrasonografa ( USG) si el tamao uterino y la edad gestacional estimada no son compatibles o si la paciente es vista por primera vez en el segundo o tercer trimestre. Indique exmenes de Laboratorio: Perfil hemtico, grupo sanguneo y factor Rh, orina y urocultivo, titulacin de anticuerpos para rubola, prueba sexolgica para sfilis, hepatitis B, y qumica sangunea si es necesario. Los estudios para pacientes a riesgo incluyen tambin: tuberculina, serologa para virus de inmunodeficiencia humana ( VHI ) y electroforesis de hemoglobina. Comience a establecer una relacin con la adolescente embarazada y su pareja si est involucrado. Estimule la actitud de la paciente acerca de la ganancia de peso recomendada: - Para adolescente de peso normal: de 11 a 14 kilos. - Para una adolescente bajo su peso normal: de 16 a 18 kilos. - Para adolescente obesa: no ms de 9 kilos. Discuta el uso del tabaco. Explique los riesgos y fomente el dejarlo. Realice anlisis para drogas si est indicado. Pregunte acerca del abuso fsico o sexual. Discuta la actividad sexual durante el embarazo. Discuta los temas de empleo y educacin que sern afectados por el embarazo. Programe una evaluacin de servicio social. Segunda visita Discuta los resultados de la evaluacin inicial y responda preguntas. Provea informacin nutricional. Indique cualquier investigacin de laboratorio si est indicada. Asista con referencia a agencias de adopcin o servicio social comunitario si est indicado. Visitas subsecuentes: A las 16 semanas: realice USG y prueba materna de fetoprotena srica. Observe por ETS, Retardo de Crecimiento Intraujterino ( RCIU ), Trabajo de Parto Pretrmino ( TPP ) e hipertensin inducida por el embarazo. Observe la ganancia de peso. A las 26 28 semanas: inicie la educacin relativa al momento del parto. A las 28 semanas: redetermine la puntuacin de alto riesgo, obtenga nueva biometra hemtica y una prueba de tolerancia a la glucosa. Administre RhoGAM si la paciente es Rh negativo. A las 32 semanas: vuelva a efectuar la puntuacin de alto riesgo. ltimas visitas prenatales: Vase semanalmente despus de las 34 semanas. Discuta el trabajo de parto, incluyendo el dolor. Inicie la consejera anticonceptiva y discuta temas sobre la alimentacin inicial del infante y sus cuidados.

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Visitas post parto (obsttricas y peditricas combinadas): Ayude a la adolescente a utilizar mtodos seguros de reduccin de peso despus del parto. Implemente un mtodo anticonceptivo efectivo a las 2 semanas post parto. Revise la alimentacin del infante, su crecimiento y cualquier sntoma de problemas mdicos ( 18 ).
* Tomado de: Van Winter J T, Simmons P S.: A proposal for obstetric and pediatric management of adolescent pregnancy. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 1062 63.

D. Prevencin de los embarazos adolescentes. D 1. Tratar las causas Los embarazos en adolescentes son un indicador del bienestar de los pueblos ( 2 ). Los temas emergentes en el campo de posponer el embarazo en adolescentes, se maneja con dos conceptos: - Incrementar las opciones de vida disponibles para adolescentes: e - Incrementar su capacidad de tomar decisiones. Con el objeto de incrementar las actividades para que las adolescentes puedan tomar sus propias decisiones, previniendo la desercin escolar, los colegios pueden desarrollar alianzas activas con otras organizaciones comunitarias para que los ayuden a enfrentar los retos presentados por las adolescentes escolares. Dentro de las actividades a realizar para cumplir este tema, encontramos: Desarrollar programas educativos alternativos con un componente de experiencia laboral. Proveer retos acadmicos a las estudiantes. Capacitar maestros para ser educadores competentes; y

Mejorar la calidad de la educacin. Existe una falta de informacin respecto a educacin sexual. Las adolescentes se angustian acerca de los cambios en sus cuerpos, y se sienten incmodas de preguntar a sus padres u otros adultos para recibir esa informacin. Las metas en programas de educacin, son en principio, poner al alcance de las adolescentes, temprana y adecuada informacin en cmo y por qu retrasar la actividad sexual, aumentar la conciencia sobre la presin que se les ejerce, de convertirse en sexualmente activas, y reforzar su habilidad para abstenerse ( 4 ). En Estados Unidos se ha iniciado una campaa que impulsa tres amplias estrategias para reducir el problema del embarazo durante la adolescencia: 1. nfasis en la abstinencia, con intencin de volver a los valores familiares tradicionales. 2. Mayor educacin sexual y servicios de anticoncepcin; y 3. Mejores servicios de ayuda y soporte a las adolescentes que deciden dar a luz a sus bebs ( 12, 13 ).

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D 2. Utilizacin de mtodos contraceptivos: La amplia disponibilidad de anticonceptivos en Suecia, Francia, Inglaterra y Gales, y en Holanda, lugares en los cuales el patrn de comportamiento sexual es similar al de Estados Unidos, combinado con mayor informacin en forma de educacin sexual y a travs de los medios de comunicacin, ha llevado a una disminucin en las tasas de embarazos adolescentes y abortos ( 12 ). El Alan Guttmacher Institute (New York, Estados Unidos) encontr en 1998 que nueve de cada diez mujeres sexualmente activas y sus parejas, usaban algn mtodo de anticoncepcin, aunque no siempre consistentemente o correctamente. El mtodo que ms utilizan las adolescentes es la pldora ( 44 % ), seguido por el condn (38 % ). El 10 % confan en los mtodos de depsito y solamente el 3 % en los implantes ( 2 ). Antes del inicio de cualquier actividad, las comunidades deben ser informadas acerca del problema y de las consecuencias de embarazos no planificados. Segn estadsticas de Estados Unidos, una adolescente sexualmente activa que no utilice ningn mtodo de anticoncepcin, tiene una posibilidad del 90 %, de embarazarse en el curso de un ao ( 2 ). Luego de la introduccin de la pldora en los aos 60, los nuevos mtodos no son ms que refinamientos de mtodos antiguos, como por ejemplo el Dispositivo Intra-uterino ( DIU ) y los mtodos de barrera. En general los mtodos de barrera no son recomendables para los adolescentes ya que re-

quieren cierto nivel de organizacin y de previsin, una situacin potencialmente embarazosa durante la intimidad, y en el caso del condn, es necesaria la comunicacin con la pareja. Los DIU no se recomiendan debido a la alta prevalencia de ETS en este grupo y el subsecuente riesgo de Enfermedad Inflamatoria Plvica (EIP) ( 3, 8 ). Por lo tanto, la anticoncepcin en los adolescentes se ha limitado casi por completo a la pldora, la cual, aunque tiene alta eficacia, presenta el inconveniente de tener que tomarla cada da, por lo que solamente entre el 59 al 66 % lo cumplen efectivamente ( 14 ). Tambin el condn es de uso espordico, ya que cerca de la mitad, admiti no haberlo utilizado en su ltima relacin, segn una investigacin efectuada por la OPS, en 1991 ( 4, 18 ). Los inyectables de depsito presentan la desventaja de ganancia de peso, razn por la cual la mayora dej de utilizarlo, sangrado menstrual poco predecible y disminucin de la densidad sea, lo cual predispone a quienes lo usan, a padecer osteoporosis. El ms comn es el acetato de Medroxiprogesterona, en dosis de 150 mg, intramusculares cada 3 meses ( 2, 4 ). Los implantes contienen 216 mg de Levonorgestrel distribuidos en seis pequeos cilindros que se colocan subdrmicos en la cara ventral del brazo no dominante. El efecto adverso ms comn es el sangrado uterino irregular, y es la mayor causa para discontinuar su uso. Sin embargo, en dos estudios realizados en Estados Unidos, se encontr que la nusea y los mareos, fueron los nicos sntomas en aumentar su preva-

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lencia durante los primeros seis meses. Su utilizacin ha disminuido debido al problema que representa la extraccin de los mismos ( 2, 4 ). Los nuevos Anticonceptivos Orales ( ACO ) contienen dosis menores de progestgenos no andrognicos, pero se ha encontrado una mayor incidencia de Trombosis Venosa Profunda ( TVP ). Sin embargo, es menor an que en el embarazo ( 15 ). Existe tambin la anticoncepcin de emergencia, la cual consiste en 200 g de etinilestradiol y 1.0 mg de dlnorgestrel, tomado en dos dosis iguales con 12 horas de diferencia y dentro de las siguientes 72 horas post-coito. Tambin se ha utilizado Mifepristona o RU 486. Los DIU han mostrado ser

eficaces si se colocan dentro de los primeros siete das posteriores a la relacin sexual ( 2, 4 ). Es necesario un renovado compromiso que priorice el acceso a la planificacin familiar para las adolescentes sexualmente activas. Para reducir embarazos precoces no planeados, las adolescentes sexualmente activas deben ser estimuladas al uso diligente de un mtodo contraceptivo, indistintamente de su mecanismo de accin ( 2, 4 ) ( Ver Tabla 4 ). Para promover el uso de anticonceptivos, se necesitan tcnicas de mercadeo apropiadas, orientadas a la poblacin de adolescentes, mantenindose sensibles a los valores comunitarios ( 2, 4 ).

Tabla 4. ANTICONCEPTIVOS QUE NO NECESITAN PRESCRIPCIN MDICA. ( * ) Mtodo

Coito interrumpido Ritmo / Mtodo de Billings Preservativo Cremas, espumas, supositorios vaginales.

Ventajas
Util cuando no hay otra proteccin No presenta riesgos Mdicos Responsabilidad del hombre. Protege contra ETS. Es barato. Riesgo mdico mnimo. Bajo riesgo de fracaso si se usa con preservativo.

Desventajas
Alto riesgo de fracaso. Placer limitado. Eyaculacin prematura. Ciclos muy irregulares. Requiere inteligencia y motivacin. Alto riesgo de fracasos Roturas ocasionales. Cierta prdida de sensacin. Interferencia pre-coital Alergias ocasionales. Es engorroso. Interferencia precoital.

Indice de fracasos.
16 % 30 % 13 % 21 %

* Tomado de: Romero M. I., Maddaleno M., Silber T. J., Munist M.: Prevencin del embarazo en la adolescencia. En: Silber T. J., editor. Manual de la adolescencia. Organizacin Panamericana de la Salud. 1 Edicin. Washington, D.C.: O:P:S:: 1992. p. 505.

Es ms cmodo para las comunidades y los padres centrarse en la

abstinencia que trabajar con las adolescentes sexualmente activas, para

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permitirles mayor acceso a cuidados contraceptivos. El temor de centrarse en contracepcin puede impedir la implementacin de estas actividades (4, 5 ). Finalmente, se debe informar y asesorar a fundaciones locales y nacionales, as como al sector privado acerca del impacto econmico que sobre la salud de las adolescentes (y en particular sobre la salud reproductiva), tiene un embarazo precoz, para lograr un mayor compromiso financiero por parte de ellos ( 14 ).

Cuadro 4. Dependencia social de madres adolescentes.

Dependencia social Trabaja No trabaja TOTAL Tipo de trabajo Maquila Oficina TOTAL Frecuencia 88 122 210 Frecuencia 54 34 88 Porcentaje 41.9 58.1 100.0 Porcentaje 62.4 38.6 100.0

IV. RESULTADOS
Cuadro 1. Distribucin por edades de madres adolescentes Edad < 15 a. 15 a 17 18 19 Total Frecuencia 28 108 74 210 Porcentaje 13.3 51.4 35.2 100.0

Cuadro 5. Edad de menarquia en madres adolescentes.

Edad de Menarquia < 13 aos 14 16 a. TOTAL Frecuencia 71 139 210 Porcentaje 33.8 66.2 100.0

Cuadro 6. Edad de inicio de relaciones sexuales.

Edad de Inicio < 13 aos 14 16 a. 17 19 a. TOTAL Frecuencia 22 84 104 210 Porcentaje 10.5 40 49.5 100.0

Cuadro 2. Escolaridad de la madre adolescente. Escolaridad Frecuencia Porcentaje Alfabeta 149 70.9 Analfabeta 61 29.1 TOTAL 210 100.0 Cuadro 3. Estado civil de la madre adolescente.
Estado civil Soltera Casada Unida TOTAL Frecuencia 64 45 101 210 Porcentaje 30.5 21.4 48.1 100.0

Cuadro 7. Tiempo de relaciones previo a la concepcin.

Tiempo de Relaciones 0 3 meses 3 6 meses 6 12 m. > 12 m. TOTAL Frecuencia 68 69 43 30 210 Porcentaje 32.4 32.9 20.5 14.3 100.0

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Cuadro 8. Nmero de embarazos. Madres adolescentes.

Nmero de embarazo Primigesta Secundigesta Multpara TOTAL Frecuencia 186 17 7 210 Porcentaje 88.6 8.1 3.3 100.0

Cuadro 12. HISTORIA INTERGENERACIONAL. Madres adolescentes cuya madre y / o abuela, tuvieron primer embarazo en adolescencia.
Abuela Edad < 15 a. 15-17 a. 18-19 a. No resp. TOTAL
Frec. %

Madre
Frec. %

16 56 28 10 110

14.5 50.9 25.4 9.1 100.0

13 50 24 13 100

13 50 24 13 100

Cuadro 9. Conocimiento de mtodo de planificacin familiar.

Mtodo Pldora Inyeccin DIU Desconocen TOTAL Frecuencia 37 29 39 105 210 Porcentaje 17.6 13.8 18.6 50 100.0

Cuadro 13. EDAD DEL PADRE, con relacin a madre adolescente.

EDAD PATERNA Menor de 18 aos De 19 a 35 aos De 36 a 50 aos Mayor de 50 aos

TOTAL Cuadro 10. Sustancias de abuso en madres adolescentes.

Sustancia de abuso Alcohol Drogas Pastillas Tabaco No TOTAL Frecuencia 47 0 0 10 123 210 Porcentaje 26.1 0 0 4.8 58.6 100.0

Frecuencia 59 59 57 35 210

% 28.1 28.1 27.1 16.7 100

Cuadro 11. EMBARAZO DESEADO, de madres adolescentes.

Embarazo deseado SI NO TOTAL Frecuencia 136 74 210 Porcentaje 64.8 35.2 100.0

IV. ANLISIS Y DISCUSIN DE RESULTADOS.

Cuadro 1. Demuestra que la mayora de las madres adolescentes se encuentran entre las edades de 15 a 17 aos, lo cual refleja el poco conocimiento acerca

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de la sexualidad que tienen nuestras adolescentes. Adems, la falta de informacin con respecto a mtodos anticonceptivos lo cual se analizar en otro cuadro. Es interesante el dato de haber encontrado madres adolescentes menores de 15 aos, en el 13.3 % de todos los casos. Cuadro 2. Con relacin al grado de escolaridad de las madres adolescentes, en ms del 70 % saben leer y escribir, pero de esta poblacin la mayora no alcanza el 6 ao del nivel Primario. Aunque por definicin no sean analfabetas, su bajo nivel de escolaridad las pone en desventaja para obtener mejores oportunidades sociales y econmicas, lo que se traduce en un retraso para nuestra sociedad, adems de un importante 29.1 % de analfabetismo. Cuadro 3. La mayora de madres adolescentes son unidas, en el 48.1 % del total. Slo 21.4 % son casadas. Muchas de ellas son hijas de madres que vivieron una situacin similar y prefirieron no tener un compromiso formal por miedo al fracaso. Buena parte de las madres interrogadas, no quisieron responder abiertamente sobre el estado civil ya que en esos momentos se haba realizado la separacin de la pareja, en el caso de algunas unidas y las solteras. Cuadro 4. La dependencia social es mayoritaria ya que el 58.1 % no trabaja y las que aqu estn incluidas dependen directamente del esposo o su pareja.

De las madres que trabajan, poco ms de la tercera parte tienen un trabajo de oficina, lo cual refleja nuevamente el bajo nivel educacional de la poblacin estudiada. Cuadro 5. La mayora de las madres adolescentes tuvieron la edad de su menarquia ms alla de los 14 aos, lo cual indica que ya desde esa edad existe la probabilidad de tener un embarazo adolescente. Y alarmante pero evidente, es que un tercio ( 33.8 % ) de las menores de 13 aos, se haya incluido dentro de las madres en edad adolescente. Cuadro 6. La edad en que las adolescentes iniciaron sus relaciones sexuales, fue arriba de los 17 aos en casi la mitad de los casos ( 49.5 % ) y antes de los 16 aos lo hicieron el 40 %. Sin embargo, se evidencia que el 10.5 % inici sus relaciones antes de los 13 aos. Estos resultados se dan ya que hasta estas edades se refleja el tiempo que pasan an en casa de sus padres, lo que hace menos probable el hecho de tener una pareja sexual. El principal problema de los embarazos a tan temprana edad, como los de 13 aos, es que las madres son todava nias que an estn en crecimiento y desarrollo, por lo tanto necesitan un buen suplemento nutricional para cumplir los requerimientos propios y los del embarazo, a fin de que se desarrolle lo ms cercano a lo normal. Cuadro 7.

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La mayor parte de las madres adolescentes (ms del 85 % ), iniciaron sus embarazos en menos de un ao del inicio de las relaciones sexuales, con 32.4 % entre los primeros tres meses de la relacin, y otro tanto ocurri de 3 a 6 meses. Cuadro 8. Se encontraron madres que en su gran mayora eran primigestas, con un total de 88.6 % de la poblacin estudiada. En menor porcentaje se presentaron las Secundigestas y multparas. Cuadro 9. Aqu se puede apreciar que 50 % de madres adolescentes desconocen los mtodos anticonceptivos, lo que puede ser atribuido al bajo grado de escolaridad que cada una de ellas tiene y a su poco inters en el conocimiento de los mismos. Adems el tema de la sexualidad sigue siendo un tab en nuestra sociedad, por lo cual nunca o casi nunca se habla en la familia sobre mtodos anticonceptivos. En esta ocasin se observ que las madres entrevistadas, s tenan nociones de lo que trata la anticoncepcin, ya que el resto de las madres adolescentes, se distribuye entre el conocimiento de las pastillas, las inyecciones y el DIU. Cuadro 10. Se observa en este cuadro, que el 58.6 % de las madres, no consuman ninguna sustancia de abuso, mientras que el 26 % seal ingestin de alcohol y slo el 4.8 %, de pastillas que se trataban en su mayora, de tranquilizantes.

Cuadro 11. Aqu se observa que el 64.8 % de las adolescentes aceptaban el embarazo con la ayuda y apoyo de sus padres, mientras que el 35.2 % no lo aceptaban y no supieron responder el por qu del problema. Cuadro 12. Aqu se evidencia que en la historia generacional, un total de 210 personas entre abuelas y madres de las encuestadas, tampoco se puede excluir el problema del embarazo durante la adolescencia, el cual sigue perteneciendo a nuestra sociedad actual. Cuadro 13. La edad paterna responsable del embarazo en las adolescentes, se encontr distribuido muy equitativamente entre el grupo de los menores de 18 aos, entre 19 a 35 aos y el grupo entre 36 a 50 aos. Slo el 16.7 % de los padres super los 50 aos de edad.

V. CONCLUSIONES.
La edad ms frecuente de las madres adolescentes estudiadas, fue entre 15 y 17 aos. Se encontr que la mayor parte de las madres son alfabetas, pero que no completaron el nivel Primario, y solamente un escaso porcentaje son analfabetas. El estado civil de las madres adolescentes fue en su mayora, unida en convivencia, y en su menor frecuencia el de solteras y casadas.

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En la dependencia social se encontr que la mayora no trabajan, porque los padres las ayudan y porque los esposos son mayores y se han responsabilizado del mantenimiento de la familia. La frecuencia de los padres se distribuy en forma muy similar entre los diferentes grupos etarios menores de 50 aos.

VI. RECOMENDACIONES.
Fomentar campaas de educacin sexual al nivel de las escuelas y colegios, con la ayuda de maestros y padres de familia. Promover la implementacin de una clnica especializada, en la consulta externa, dedicada exclusivamente a la madre adolescente, en los diferentes hospitales que funcionan en el pas.

VII. BIBLIOGRAFA.
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