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Guia da apnia do sono e do ronco

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Sumrio
Apnia do Sono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1. O que a apnia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 2. Quem tem apnia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 3. O que causa apnia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 4. Como a respirao normal restabelecida durante o sono? . . . . . . . . 5 5. Quais so as principais conseqncias da apnia do sono? . . . . . . . . 5 6. Quando se suspeita de apnia do sono? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 7. Como a apnia do sono diagnosticada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 8. Como a apnia do sono tratada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 9. Procurando ajuda mdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Sono e envelhecimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Insnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Ronco e Apnia do sono ................................. 3. PLMs e sndrome das pernas inquietas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Sonolncia diurna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orientaes para uma boa noite de sono 12 12 12 14 14

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Apnia do Sono
1. O QUE APNIA DO SONO? Apnia do sono uma sndrome sria que pode levar a outras doenas cardiovasculares e mais comum do que pensamos. um problema caracterizado por breves interrupes da respirao durante o sono. Existem dois tipos: central e obstrutiva. Apnia central durante o sono rara e ocorre quando o crebro falha em comandar apropriadamente os msculos para iniciar a respirao. J a apnia obstrutiva, que muito mais comum, ocorre quando o ar no consegue fluir entrando ou saindo da via area (nariz e boca), apesar do esforo para respirar (o comando do crebro) existir normalmente. Um indivduo que tem apnia obstrutiva do sono (AOS) pode ter cerca de 5 a 60 apnias por hora de sono ou at mais. Essas pausas respiratrias so geralmente acompanhadas de roncos entre os episdios das apnias. Indivduos que roncam pouco no necessariamente so portadores da sndrome. Pessoas com apnia podem tambm ter sensao de engasgo ou sufocamento durante o sono. Quando a respirao interrompida, a pessoa desperta brevemente (sem ter conscincia de que seu sono foi interrompido) somente o suficiente para reassumir a inspirao. Na verdade, muitas pessoas com apnia do sono no sabem que tm o problema. As breves e freqentes interrupes do sono associadas ao sono no restaurador podem levar sonolncia excessiva diurna e at mesmo dor de cabea pela manh. O reconhecimento do problema importante pois apnia pode estar associada a batimentos cardacos irregulares, presso arterial elevada, problemas cardacos, diabetes tipo 2, refluxo do estmago para o esfago, entre outros problemas. Alm disso, aumenta muito o risco de acidentes em geral.

2. QUEM TEM APNIA DO SONO? Pode ocorrer em ambos os sexos, mas mais comum em homens e em pessoas acima de 40 anos. Pode at mesmo predominar em algumas raas como asiticos e negros. A freqncia de apnia do sono estimada pode chegar a 30 % em homens de meia idade, mas pode atingir cerca de 2 a 4 % da populao geral. Ainda no existem estatsticas brasileiras. As pessoas que mais provavelmente tm ou desenvolvero a sndrome so aquelas que roncam alto, esto acima do peso, tm presso arterial elevada ou tm alguma anormalidade no nariz, garganta ou outra parte da via area superior. Apnia do sono parece predominar em algumas famlias, sugerindo tambm uma base gentica.

3. O QUE CAUSA APNIA DO SONO? Alguns problemas mecnicos e estruturais das vias areas superiores (no inclui os pulmes) causam as interrupes da respirao durante o sono. Em algumas pessoas a apnia ocorre quando os msculos da garganta (faringe) e da lngua relaxam durante o sono e bloqueiam parcialmente a abertura para a passagem do ar nas vias areas superiores. Alm disso, quando os msculos do plato mole (cu da boca) e da vula (pequeno tecido rseo que se situa no centro da garganta popularmente conhecido como campainha) relaxam e pendem para trs, a via area obstruda, aumentando o esforo para respirar tornando a respirao ruidosa e at mesmo a interrompendo vrias vezes.
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ronco

apnia

Pode ocorrer em pessoas obesas quando um excesso de tecido gorduroso capaz de estreitar a passagem da via area. De modo geral, com a via area estreitada o indivduo se mantm fazendo mais esforo do que o normal para respirar, apesar de o ar no fluir facilmente do nariz e boca para garganta. Muitas vezes, o paciente no sabe, mas isso resulta em fortes roncos, freqentes despertares breves e freqentes superficializaes do sono. A ingesto de bebidas alcolicas e de alguns medicamentos para dormir podem aumentar a freqncia e durao de tais pausas respiratrias em pessoas com apnia do sono.

4. COMO A RESPIRAO NORMAL RESTABELECIDA DURANTE O SONO? Durante a apnia a pessoa no respira adequadamente o oxignio e exala adequadamente o gs carbnico, resultando em baixos nveis de oxignio e, s vezes, em elevados nveis de gs carbnico no sangue. Tal reduo alerta o crebro para reassumir a respirao causando um despertar breve. A cada despertar um sinal enviado do crebro para os msculos das vias areas para abri-las. Desse modo, a respirao reassumida freqentemente acompanhada de um rudo forte. Despertares freqentes, ainda que sejam necessrios para manter a respirao em pacientes com apnia, no deixam que o indivduo obtenha um sono restaurador e mais profundo.

5. QUAIS SO AS PRINCIPAIS CONSEQNCIAS DA APNIA DO SONO? Devido s interrupes do sono normal, o paciente com apnia do sono freqentemente se sente muito sonolento durante o dia e conseqentemente sua ateno, concentrao e desempenho esto prejudicados.
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Sintomas como irritabilidade, depresso, disfuno sexual, dificuldade de memria e aprendizado e sonolncia com cochilos indesejados dirigindo ou trabalhando so comuns. Pessoas com apnia do sono no tratadas esto em maior risco de sofrer acidentes automobilsticos. O CPAP e a mscara nasal para tratamento da apnia podem reverter esse risco. Estima-se que mais de 50 % das pessoas com AOS tem presso arterial elevada. J se demonstrou que AOS leva a hipertenso arterial. Por fim, risco de doenas cardiovasculares cardacas e cerebrais pode aumentar em pessoas com AOS.

6. QUANDO SE SUSPEITA DE APNIA DO SONO? Em muitos casos, os companheiros ou familiares so os primeiros a suspeitar que algo est errado, geralmente pelos roncos altos e pela dificuldade em respirar percebida durante o sono. Colegas de trabalho ou amigos podem perceber que o indivduo cochila durante o dia em situaes inapropriadas como dirigindo, trabalhando, falando, etc. O paciente pode no saber que tem um problema e pode no acreditar quando ele relatado por outra pessoa. Mas importante que nesses casos a pessoa procure o mdico especializado.

7. COMO A APNIA DO SONO DIAGNOSTICADA? O paciente deve primeiro procurar um mdico que tenha especializao em medicina do sono ou que conhea a sndrome e possa conduzir o diagnstico e o tratamento, que s vezes no so simples. A polissonografia o teste que registra uma noite de sono monitorando diversos parmetros como a atividade cerebral, os movimentos dos olhos, a atividade muscular, a freqncia cardaca, o esforo respiratrio, o fluxo areo do nariz e da boca e os nveis de oxignio no
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sangue. um exame no invasivo que fornece informao sobre a qualidade, quantidade de sono bem como sobre a respirao e batimentos cardacos durante as diversas fases do sono. O sensor no dedo da mo utilizado para verificar os nveis de oxigenao no sangue perifrico. Esse teste usado para determinar a presena e a gravidade da apnia do sono. Geralmente feito em um laboratrio do sono. Raramente um teste adicional para medir sonolncia excessiva diurna necessita ser conduzido durante o dia e se chama teste de latncias mltiplas do sono. Na figura abaixo observa-se um exemplo de apnia obstrutiva durante o sono com queda na oxigenao.

Polissonografia
EEG despertar fluxo areo

esforo torcico

esforo abdominal
0 -20 -40 -60 100 75 50

esforo presso esofgica saturao do oxignio (%)

10 segundos

8. COMO A APNIA DO SONO TRATADA? O tratamento baseado no exame fsico, histria e resultados da polissonografia do paciente. Medicamentos geralmente no so efetivos no tratamento da AOS . Oxignio e ventilao mecnica somente so necessrios nos casos raros de apnia central e portanto vamos nos referir abaixo ao tratamento da AOS somente. O CPAP (aparelho de presso positiva contnua nas vias areas superiores) o tratamento mais efetivo. O aparelho geralmente tem o tamanho aproximado de um telefone fixo e conectado a uma mscara que ajustada ao nariz do paciente. Em casos mais raros onde ocorre muito vazamento pela boca uma mscara que cobre a boca e o nariz necessria. O aparelho gera uma presso do ar ambiente gerando uma coluna de ar na via area superior forando sua abertura contnua. A presso do ar ajustada para cada paciente de modo a ser apenas suficiente para prevenir o fechamento da via area durante o sono. O CPAP
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fornece ento uma presso constante que previne o fechamento da via area enquanto estiver sendo usado, conforme esquema ilustrado na figura ao lado. Portanto importante us-lo pois as apnias podem voltar sem o CPAP ou em caso de uso inadequado. O CPAP costuma ser bem tolerado, entretanto muitas vezes requer que o paciente se acostume. Os efeitos colaterais so poucos, mas podem ocorrer principalmente irritao no nariz e mais raramente boca seca, sensao de ar no abdmen ou irritao nos olhos ou pele. Os aparelhos intra-bucais que reposicionam a mandbula (tracionando-a para frente) ou a lngua Umidificador que se acopla ao CPAP podem ajudar em alguns casos e aumenta o conforto do paciente

O uso regular de CPAP o tratamento mais eficaz para pacientes com AOS
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Modelos de mscaras de silicone que asseguram conforto aos pacientes

especialmente nos leves e moderados ou para pessoas que roncam e no tm apnia do sono. Geralmente, necessrio que o nariz no tenha obstruo acentuada. Um dentista com treinamento em apnia do sono deve ser recomendado nesses casos para ajuste ideal e avano mandibular adequado com menos efeitos colaterais. A cirurgia est indicada somente em alguns casos. Embora as cirurgias visem aumentar o espao da via area superior, nenhuma delas tem 100% de sucesso e ausncia de riscos. Por vezes mais de um procedimento cirrgico indicado para que o paciente tenha benefcio clnico. Nas crianas, a cirurgia mais indicada, pois nessa faixa etria o aumento das adenides e das amdalas (tonsilas) mais comum e responde bem a remoo cirrgica. Em alguns casos, correes de
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deformidades faciais so necessrias. Medidas gerais adicionais so tambm adotadas e em alguns casos de apnia do sono leve pode ser at suficiente. Perda de peso o primeiro deles, especialmente em pessoas que esto acima do peso ideal. Estima-se que 10 % de perda do peso total j pode ajudar a melhorar o nmero de apnias durante o sono em alguns pacientes. Evitar o uso de bebidas alcolicas e de alguns remdios para dormir que podem aumentar o relaxamento dos msculos das vias areas levando ao seu fechamento durante o sono com piora das apnias. s vezes, em casos de apnia do sono leve, as pausas respiratrias s so detectadas na polissonografia quando o paciente est deitado em posio supina (de barriga para cima), nesse caso essa posio de dormir deve ser evitada com treinamento adequado.

9. PROCURANDO AJUDA MDICA Se voc est muito sonolento, acha que est roncando muito, tendo pausas respiratrias durante o sono ou mesmo tendo outras dificuldades para dormir bem, agende uma consulta com um mdico. Os distrbios do sono tm tratamento. Seu mdico pode sugerir um especialista na rea. Muitos mdicos tm acesso a um laboratrio do sono para referi-lo polissonografia que determinar com certeza o grau de apnia do sono ou de outro distrbio do sono.

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Sono e envelhecimento
DISTRBIOS DO SONO DO IDOSO 1. INSNIA Estudos recentes sugerem que a prevalncia de insnia no idoso varia de 19 a 38%. Alm de causar desconforto subjetivamente estudos epidemiolgicos comprovaram que a insnia no idoso est associada a uma maior mortalidade e dependncia de cuidados do que outros fatores como a idade cronolgica, a renda ou a atividade diria. Isto ocorre porque, mais freqentemente que no jovem, a insnia secundria a outros fatores como doenas neurolgicas (Alzheimer, Parkinson, FFI) e cardio-respiratrias. Estudos de coortes mostram que existe uma tendncia ao aumento da prevalncia com o envelhecimento e que a remisso do quadro menos provvel com o aumento da idade. As alteraes de ritmo circadiano descritas anteriormente contribuem de algum modo para todas estas outras alteraes. A noctria, despertar noite para urinar, um fator freqentemente subestimado como causa de insnia no idoso. Estudos mostram que a noctria a causa de despertar mais freqentemente referida pelo idoso (63% a 72%) A noctria est associada sonolncia diurna e m qualidade do sono. A menopausa tambm contribui para a piora da qualidade do sono provocando noctria, aumento de resistncia de vias areas e de massa corporal.

2. RONCO E APNIA DO SONO A prevalncia da sndrome da apnia obstrutiva do sono aumenta com
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a idade tanto por se tratar de uma condio progressiva como porque alguns fatores do prprio envelhecimento contribuem para sua instalao. Cita-se que 42% dos indivduos de ambos os sexos com idade maior que 65 anos apresentam um ndice de apnia-hipopnia maior que 5, sendo que os eventos obstrutivos so muito mais freqentes que os centrais. Estudos epidemiolgicos claramente dividiram a apnia do sono em dois padres distintos, um com incio na meia-idade (45 anos) e outro com incio na idade avanada (>65 anos) O primeiro padro seria relacionado idade e o outro dependente da idade. A diferena entre ambos conceitos que uma doena relacionada idade manifesta-se em determinado perodo da vida mas no tem tendncia ao aumento de prevalncia com ele; enquanto uma doena dependente da idade aumenta sua prevalncia com o tempo de forma progressiva. Existem fatores dependentes da idade que poderiam explicar o aumento de prevalncia da sndrome de apnia do sono progressivo no idoso. Entre eles, o mais conhecido e importante uma maior tendncia do colapso das vias areas superiores, por um enfraquecimento da musculatura faringoesofageana. Isto explica o prprio ronco, e a partir de certo grau, a apnia. Alm disso, outros fatores so a diminuio
Fatores de risco da sndrome da apnia-hipopnia do sono dependentes da idade
FATOR TENDNCIA

Fora da musculatura laringo-esofageana Colapsabilidade de vias areas superiores Capacidade pulmonar Controle ventilatrio ndice de massa corprea Funo tiroideana aumentado | diminudo

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da capacidade vital respiratria, fazendo com que os seus eventos de apnia obstrutiva sejam mais graves, a diminuio da funo tiroideana, o aumento de peso e a reduo do controle respiratrio.

3. PLMS E SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS A freqncia de PLM s (movimentos peridicos de membros) aumenta progressivamente com a idade. Paralelamente aos PLMs, a prevalncia da sndrome das pernas inquietas tambm aumenta. Poucos estudos foram feitos relacionando o aumento das PLM s morbidade do idoso. No entanto, parece claro que junto apnia do sono um fator da maior importncia na gnese da fragmentao do sono e da sonolncia diurna do idoso.

4. SONOLNCIA DIURNA Muito se tem questionado se a sonolncia diurna no parte integrante do envelhecimento normal. Estudos epidemiolgicos mostraram que idosos que no apresentam distrbios de sono, psiquitricos ou clnicos, no tm sonolncia mesmo quando acima de 80 anos. A idia mais comum que o nmero de idosos nesta condio diminui consideravelmente com a idade de forma que a sonolncia diurna no idoso seria uma via final comum de mltiplos distrbios do sono, alm de problemas neurolgicos e respiratrios.

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Orientaes para uma boa noite de sono

HORA DE DORMIR E ACORDAR: tenha hora para deitar e acordar, evite dormir fora do horrio estipulado, por exemplo, a tarde. Observe no dia seguinte se o sono foi suficiente para deix-lo disposto. LCOOL, CIGARRO E ESTIMULANTES: devem ser evitados, o lcool no incio do sono pode ajudar, mas durante a noite deixa o sono mais leve e entrecortado. A nicotina, o caf e o ch mate e/ou preto tm cafena que estimulante e pode permanecer at sete horas no sangue. Refrigerantes tipo cola e guaran em p so estimulantes. QUARTO: deve ser escuro, com temperatura entre 15 e 25 graus, com pouco barulho (desligue a TV e o rdio), a cama deve ser adequada e o travesseiro na altura do ombro. ALIMENTAO: noite deve ser leve e no mximo duas horas antes de deitar, evite alimentos muito calricos que dificultam a digesto e atrapalham o sono. EXERCCIOS: devem ser praticados pela manh ou tarde, noite devem ser leves tipo caminhada, ioga ou hidroginstica. NO TOME REMDIOS E RELAXE: medicamentos para dormir s com receita mdica e em casos especiais, pois causam dependncia, prefira uma msica suave e uma boa leitura ao deitar.

Colaborao de Dra. Professora Dalva Poyares CRM 52457 Mdica Professora da Disciplina de Medicina e Biologia do Sono da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP Pesquisadora da AFIP UNIFESP.

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