HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

71. HOJA DE VALORACION Y MONITOREO DE ENFERMERIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

72. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Limpieza ineficaz de las vas areas Patrn respiratorio ineficaz Deterioro del intercambio gaseoso Perfusin tisular inefectiva: cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, perifrica . Disminucin del gasto cardiaco Deterioro de la mucosa oral

73. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Riesgo de deterioro de la integridad cutnea Desequilibrio nutricional por defecto Dficit de autocuidado Ansiedad Interrupcin de los procesos familiares

74. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Dolor Riesgo de infeccin Riesgo de aspiracin Riesgo de lesin

75. . DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA.- ALTERACION DE LA PERFUSION HISTICA R/C alteracin de pre carga, ritmo cardiaco. NOC (RESULTADOS NIC (INTERVENCIONES) Perfusin tisular: cardiaca. 0601 Equilibrio hdrico. Hidratacin. Control de la reaccin transfusional sangunea. Estado de los signos vitales 0909 Estado neurolgico 2080 GESTION DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS. 2620 CONTROL Y SEGUIMIENTO NEUROLOGICO. 2870 CUIDADO POST ANESTESIA. 3990 REGULACIN DE LA TEMPERATURA. 4010 PREVENCIN DE LA HEMORRAGIA. 4020 REDUCCIN DE LA HEMORRAGIA. 4030 ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUINEOS. 4040 CUIDADO CARDIACO. 4060 CUIDADO CIRCULATORIO. 4120 GESTIN DE LQUIDOS. 4130 MONITORIZACIN DE LIQUIDOS. 4140 REPOSICIN DE LQUIDOS. 4150 REGULACIN HEMODINAMICA. 4260 PREVENCIN DEL SCHOCK. 6680 MONITORIZACIN DE LOS SIGNOS VITALES.

76. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C Inmovilidad fsica, factores mecnicos. NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES) Control de riesgo. 1902 190201 reconoce el riesgo. Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101 1101.04 hidratacin. 1101.13 piel intacta. 3540 prevencin de las upp: prevencin de la formacin de upp en un pac con alto riesgo de desarrollarlas. 3540.01 utilice escala de norton para valorar el riesgo. 3540.02 valore el estado de la piel al ingreso y durante el bao, haciendo especial hincapi en las prominencias seas. 3540.12 mantenga la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas. 3540.14 uso de colchn neumtico. 3540.17 hidrate la piel seca intacta. 3540.18 use agua templada y jabn suave durante el bao, seque sin frotar las zonas de riesgo. 3540.19 vigile las zonas de presin y friccin. 3540.20 aplique protectores en la zona e riesgo.

77. RIESGO DE INFECCIN R/C Procedimientos invasivos, vas invasivas. NOC (RESULTADOS) NIC (INTERVENCIONES) Estado infeccioso. 0703 0703028 flebitis. 070329 colonizacin en el cultivo de pta de cvc. Control de riesgo. 1902 190201reconoce el riesgo. 190203 supervisa los factores de riesgo de la conducta personal. 6540 control de infecciones: minimice el contagio y trans misin de agentes infecciosos. 6540.34 valore signos de flogosis. 2440 mantenimiento de dispositivos de accesos venosos :manejo del pac con accesos venosos invasivos prolongados. 2440.07 cambie los sistemas de equipos y llaves de 2 vas de acuerdo con el protocolo de UCI. 2440.14 observe si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (enrojecimiento, tumefaccin, sensibilidad, fiebre, malestar).

78. REFERENCIAS Sistema de Clasificacin de Severidad de Enfermedad APACHE II http://www.intermedicina.com/Avances/Clinica/ACL68.PDF Manejo de la sepsis pancretica http://remi.uninet.edu/2007/02/REMIA064.htm Prototocolo para el

manejo de Pancreatitis Aguda grave con necrosis http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/gastro/vol25N2/PDF/a06.pdf 79. GRACIAS * Retencin urinaria r/c intervencin. Alto Riesgo de infeccin relacionado con posibles complicaciones a incisin quirrgica en el hipocondrio derecho r/a colecistitis crnica calculosa Alteracin de la nutricin r/c intolerancia a las grasas e/c dolor abdominal, nauseasDiagnsticos Colecistitis R/A aumento de bilirrubina en sangre E/c esclertica ictrica Litiasis biliar R/a presentacin de clculos biliares en el conducto cstico E/c dolores abdominales tipo biliar Riego a perforacin r/a necrosis celular de la glndula biliar Infeccin de herida quirrgica r/c intervencin quirrgica.18. Diagnsticos La persona mantiene una dieta indicada segn restriccin medica Cuidados de enfermera Fundamento cientfico Valorando peso de la persona Permite llevar un control sobre la cada 15 das. ganancia / prdida de peso en la Valorando los factores causales persona Esto ayudara a conocer los factores del sobrepeso que producen el sobrepeso, de Coordinando con la nutricionista manera que puedan evitarse o para que le proporcione una prevenirse dieta adecuada para su edad. El trabajo interdisciplinario favorece Ayudando a disminuir la ingesta un cuidado integral a la persona de caloras innecesarias. La excesiva ingesta de caloras, Educando sobre la importancia incrementa el IMC de la persona Informar a la persona y a sus de una alimentacin saludable. familiares acerca de sus necesidades de salud, constituye un papel primordial pera la enfermera Alteracin de la nutricin r/c

intolerancia a las grasas e/c dolor abdominal, nauseasCriterio de resultado19. Cuidados Despus de su intervencin quirrgica su piel cicatrizar sin complicaciones Cuidados de enfermera Fundamentos cientficos Educar a la persona sobre Los signos de infeccin son como detectar signos de Inflamacin localizada, infeccin. Enrojecimiento localizado, Dolor o molestias a la palpacin o con el Ensear a la persona sobre la movimiento, Calor palpable en el tcnica correcta del lavado de rea infectada, localizacin de manos. exudados. Ensear a la persona a que El lavado de manos elimina por sepa evaluar el estado de la arrastre mecnico los piel y cualquier otro signo microorganismos, eliminando los acudir a sus controles riesgos de infeccin. Ensear a la persona a que sepa mdicos. evaluar el estado de la piel y cualquier otro signo acudir a sus controles mdicos. Alto Riesgo de infeccin relacionado con posibles complicaciones a incisin quirrgica en el hipocondrio derecho r/a colecistitis crnica calculosaObjetivos 20. Cuidados 4. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando fro en el abdomen, frotando la parte interior del muslo, haciendo correr agua. 3. Utilizar el poder de la sugestin haciendo correr agua. 2. Proporcionar intimidad para la eliminacin. Vigilar peridicamente el grado de distensin de la vejiga mediante la palpacin y la percusin.21. CuidadosRetencin urinaria r/c intervencin.ObjetivoEl paciente mantendr un patrn de eliminacin urinaria habitual Vigilancia de la piel. Valoracin de la herida quirrgica Control y cuidados de los drenajes quirrgicos Obtencin

de exudado de heridas para cultivo. Administracin de medicacin prescrita (antibioterapia) Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre Valoracin de la temperatura corporal Infeccin de herida quirrgica r/c intervencin quirrgicaObjetivoLa herida quirrgica del paciente disminuyan los signos y sntomas de infeccin.22. cuidados Prevenir la peritonitis Cuidados de enfermera fundamento cientfico Ayudando a disminuir la ingesta La excesiva ingesta de caloras, de caloras innecesarias. incrementa el IMC de la persona Restriccin de comidas ricas en no existe excrecin de la bilis por una obstruccin que sirven como grasas detergente y aumenta LDL Evitar cadas La cada brusca puedes producir perforacin por la necrosis celular Riego a perforacin r/a necrosis celular de la glndula biliarObjetivo23. cuidados 8-10 mg/kg al da de cido ursodesoxiclico 15 mg/kg al da de cido quenodesoxiclico Ambos reducen la secrecin de colesterol biliar y modifican la solubilidad del colesterol, puede inhibir la actividad del enzima HMGCoAreductasa, que controla la velocidad de sntesis delColesterol cidos quenodesoxiclico y ursodesoxiclico24. Tratamiento VALORACION DE ENFERMERIA o o o INSPECCION Posicin antalgica. Paciente inquieto, cambia

frecuentemente de posicin. o o Distensin abdominal. Posible ictericia, (Por la entrada de pigmentos biliares a la circulacin, a travs de la mucosa vesicular daada). La presencia de ictericia sugerir la posibilidad de coldocolitiasis concomitante. o o PERCUCION Abdomen hipersonoro en caso de perforacin de la vescula (por salida de gas hacia la cavidad peritoneal) VALORACION DE ENFERMERIA o o PALPACION Punto cstico (Llamado tambin punto vesicular) Situado en la interseccin del borde costal derecho, con el borde externo del

msculo recto abdominal derecho. o Vescula distendida, (se percibe como una masa ms o menos dolorosa). o Signo de Murphy o hipersensibilidad de la vescula: Pte es incapaz de realizar una inspiracin profunda cuando los dedos del examinador hacen presin en el punto cstico. o Hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, epigastrio o ambos. o o Rigidez muscular. Defensa en el hipocondrio derecho. o Hipersensibilidad de rebote (Dolor en reborde heptico derecho) VALORACION DE ENFERMERIA o AUSCULTACION

Presencia de ruidos peristlticos (leo paraltico en caso de peritonitis generalizada).

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA o Alteracin de la Nutricin por exceso relacionada con aumento de la ingesta de grasas al organismo. o Dolor relacionado con aumento de la presin de las vas biliares evidenciado por posicin antlgica. o Nauseas relacionado con distensin gstrica debido a distensin biliar.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA o Dficit de volumen de lquidos relacionado con prdida activa del volumen de lquidos. o Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con

dolores clicos abdominales. o Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c proceso infeccioso Proteccin inefectiva relacionado con perfiles hematolgicos anormales. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA o Riesgo de infeccin relacionado con alteracin de las defensas primarias y proceso invasivo. o Perfusion tisular gastrointestinal inefectiva relacionado con distensin abdominal. o Ansiedad relacionado con desconocimiento de la enfermedad. CUIDADOS DE ENFERMERIA PRE QUIRURGICOS o Reposo en cama durante el ataque agudo de dolor.

Administracin de LEV.

Intubacin nasogstrica.

Administrar analgsicos, sedantes, antiemticos, antibiticos y vitamina K.

Administrar cido quenodesoxiclico y cido urodexiclico (para disolver clculos biliares).

Dieta baja en grasas con alto contenido de protena y carbohidratos.

Hemoclsificar.

CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS o Estimular al paciente a que respire profundamente para evitar complicaciones respiratorias.

Control de lquidos administrados y eliminados.

o o o

Vigilar sangrado. Auscultar abdomen. Realizar curacin de la herida quirrgica.

Vigilar signos de infeccin (Rubor, calor, edema etc.)

CUIDADOS DE ENFERMERIA POST QUIRURGICOS o Valorar, registrar el volumen y las caractersticas del drenaje. Realizar limpieza del mismo (Drenaje de penrose, tubo en T). o El volumen de liquido drenado normal es: 200 a 500 cc en el 1er dia, posteriormente disminuye. o Mantener la bolsa de drenaje a un nivel mas bajo que la vescula biliar.

Pinzar el tubo a intervalos antes de retirarlo por completo, valorar la tolerancia del paciente.

Retirar el tubo al sptimo dia despus de realizar un colangiograma que indique que no existe obstruccin.

Vigilar la aparicin de complicaciones.

Gracias