Cada cpsula de EPAMIN contiene: 100 mg de fenitona sdica. Cada 5 ml de EPAMIN suspensin contienen: 125 mg de fenitona.

Cada frasco ampolla de EPAMIN PARENTERICO contiene: 250 mg de la base en una solucin inyectable. DESCRIPCION: EPAMIN es una droga antiepilptica. EPAMIN (fenitona) est relacionada con los barbitricos en su estructura qumica, pero tiene un anillo de 5 miembros. Su nombre qumico es 5,5-difenil-2,4 imidasolidinediona. INDICACIONES Y USO: EPAMIN (fenitona) est indicado para el control de las convulsiones tnico clnicas generalizadas (gran mal) y convulsiones parciales complejas (psicomotoras, del lbulo temporal, prevencin y tratamiento de convulsiones que ocurran durante o despus de neurociruga). EPAMIN parenteral est indicado para el control de status epilepticus del tipo gran mal. Las determinaciones de los niveles de la dosificacin (ver Dosis y administracin y Farmacologa clnica). CONTRAINDICACIONES: Fenitona est contraindicada en el embarazo y la lactancia, en aquellos pacientes que sean hipersensibles a la fenitona u otras hidantonas. ADVERTENCIAS: La descontinuacin abrupta de fenitona en pacientes epilpticos puede precipitar el status epilepticus. Cuando de acuerdo con el criterio del mdico, se presente la necesidad de reduccin de la dosificacin, descontinuacin o sustitucin con medicamentos antiepilpticos alternos, debe hacerse gradualmente. Sin embargo, en el evento de una reaccin alrgica o de hipersensibilidad, puede ser necesaria una rpida sustitucin con la terapia alternativa. En este caso, la terapia alternativa debe ser una droga antiepilptica que no pertenezca a la clase qumica de las hidantonas. Ha habido gran nmero de reportes sugiriendo una relacin entre fenitona y desarrollo de linfadenopata (local o generalizada), incluyendo hiperplasia benigna de los ganglios linfticos, seudolinfoma, linfoma y enfermedad de Hodgkin. Aunque una relacin de causa-efecto no ha sido establecida, la presencia de linfadenopata indica la necesidad de diferenciar esta condicin de otro tipo de patologa de los ganglios linfticos. El involucramiento de los ganglios linfticos puede presentarse con o sin sntomas y signos que se parezcan a la enfermedad del suero, por ejemplo, fiebre y erupcin cutnea (rash) o involucramiento del hgado. En todos los casos de linfadenopata, se sugiere que haya una observacin y seguimiento por un periodo extenso, y deben realizarse todos los esfuerzos para alcanzar el control de las convulsiones usando una droga antiepilptica alterna. La ingesta aguda de alcohol puede incrementar los niveles sricos de fenitona, mientras que el uso crnico puede disminuirlos. En vista de los reportes aislados asociando fenitona con

exacerbacin de porfiria, debe tenerse precaucin con el uso de este medicamento en pacientes que presenten esta enfermedad. USO EN EL EMBARAZO: Un nmero de reportes sugiere una asociacin entre el uso de drogas antiepilpticas por mujeres con epilepsia y una alta incidencia de defectos, al nacimiento, en nios nacidos de estas mujeres. La informacin es ms extensa con respecto a fenitona y fenobarbital, pero stas son tambin las drogas antiepilpticas ms comnmente prescritas; reportes menos sistemticos o anecdticos sugieren una posible asociacin similar con el uso de todas las drogas antiepilpticas conocidas. Los reportes sugiriendo una alta incidencia de defectos, al nacimiento, en nios de mujeres epilpticas tratadas con drogas, no pueden considerarse adecuados para probar una relacin de causa-efecto definitiva. Hay problemas metodolgicos intrnsecos en la obtencin de informacin adecuada en la teratogenicidad de drogas en humanos; factores genticos o la condicin epilptica misma puede ser ms importante en generar defectos al nacimiento que la terapia con drogas. La gran mayora de madres en medicacin antiepilptica dan a luz nios normales. Es importante hacer notar que las drogas antiepilpticas no deben descontinuarse en pacientes en quienes la droga es administrada para la prevencin de convulsiones mayores, por la fuerte posibilidad de precipitar un status epilepticus y la consecuente hipoxia con amenaza seria a la vida del paciente. En casos individuales en donde la severidad y frecuencia del trastorno convulsivo es tal que la descontinuacin del medicamento no ponga a la paciente en riesgo serio, puede considerarse la descontinuacin de la droga antes y durante el embarazo, aunque no puede decirse con seguridad que aun convulsiones menores no signifiquen algn riesgo en el desarrollo del embrin o feto. El mdico que prescribe, idealmente, debe sopesar estas consideraciones en el tratamiento o en el aconsejar a mujeres epilpticas con potencial de quedar embarazadas. En adicin a los reportes de una incidencia mayor de malformaciones congnitas como: labio leporino, paladar hendido y malformaciones cardiacas; en nios de mujeres que reciben fenitona y otras drogas antiepilpticas, ha habido recientemente ms reportes del sndrome de hidantona fetal. Este consiste en deficiencias del crecimiento prenatal, microcefalia y deficiencia mental; en nios nacidos de madres quienes han recibido fenitona, barbitricos, alcohol o trimetadiona. Sin embargo, estas caractersticas estn todas interrelacionadas y estn frecuentemente asociadas con retraso en el crecimiento uterino de otras causas. Tambin ha habido reportes aislados de malignidades, incluyendo neuroblastoma, en nios cuyas madres han recibido fenitona durante el embarazo. Una frecuencia aumentada de convulsiones durante el embarazo ocurre en una elevada proporcin de pacientes por alteraciones en el metabolismo de la fenitona o en absorcin. De particular valor, son las medidas peridicas de los niveles sricos de fenitona en el manejo de la paciente epilptica embarazada como una gua a un ajuste apropiado en la dosificacin. Sin embargo, probablemente en el posparto est indicado un reajuste de la dosificacin original.

Los defectos neonatales de coagulacin han sido reportados dentro de las 24 primeras horas en recin nacidos, nacidos de mujeres epilpticas recibiendo fenobarbital y/o fenitona. Se ha demostrado que la vitamina K previene o corrige estos defectos, y se ha recomendado que sta se le d a la madre antes del parto y al neonato al nacimiento. PRECAUCIONES: Generales: El hgado es el sitio principal de biotransformacin de la fenitona. Los pacientes con afeccin de la funcin heptica, de edad avanzada o aquellos quienes estn gravemente enfermos, pueden mostrar signos tempranos de toxicidad. Un pequeo porcentaje de individuos que han sido tratados con fenitona han demostrado metabolizar la droga lentamente. El metabolismo retardado puede ser debido a una disponibilidad enzimtica limitada y a la falta de induccin, la cual pareciera ser genticamente determinada. Fenitona debiera ser descontinuada si apareciera una erupcin cutnea (ver Advertencias en relacin con la descontinuacin de la droga). El uso de la droga no debe reanudarse y debe ser considerada una terapia alterna si la erupcin es exfoliativa, purprica o bulosa, o si se sospechara lupus eritematoso, sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica (ver Reacciones adversas). Si la erupcin cutnea es de tipo moderado (como sarampin o escarlatina), la terapia puede ser reiniciada despus de que sta haya desaparecido completamente. La medicacin posterior con fenitona estara totalmente contraindicada si la erupcin cutnea recurre despus de la reinstitucin del medicamento. Se ha reportado hiperglucemia, resultante de los efectos inhibitorios de la droga en la liberacin de insulina; la fenitona tambin puede elevar los niveles sricos de glucosa en pacientes diabticos. Osteomalacia ha sido asociada con la terapia de fenitona y se considera que se debe a la interferencia de la fenitona con el metabolismo de la vitamina D. La fenitona no est indicada para convulsiones debidas a causas metablicas o por hipoglucemia, cuando est indicado deben realizarse procedimientos diagnsticos apropiados. La fenitona no es efectiva para la crisis de ausencia (pequeo mal). Una terapia de combinacin est indicada si se presentan convulsiones tnica clnicas (gran mal) y crisis de ausencia (pequeo mal). Niveles sricos de fenitona sostenidos por arriba del rango ptimo pueden producir estados de confusin, referidos como delirium, psicosis, encefalopata, o, raramente, disfuncin cerebral irreversible. De acuerdo con el primer signo de toxicidad aguda, est recomendado realizar mediciones de niveles plasmticos.

Est indicada la reduccin de la dosis de terapia con fenitona si los niveles plasmticos son excesivos y si los sntomas persisten, se recomienda la descontinuacin de la droga (ver Advertencias). Informacin para pacientes: A los pacientes que estn tomando fenitona debe recomendrseles la importancia de que se adhieran estrictamente al rgimen de dosificacin prescrito, e informarle al mdico de cualquier condicin clnica en la cual no sea posible que tomen el medicamento como se les ha indicado, por ejemplo, en caso de ciruga, etctera. A los pacientes tambin debe prevenrseles del uso de otras drogas o bebidas alcohlicas por los cambios que stas puedan inducir en la biodisponibilidad de fenitona. Si se desarrollara una erupcin en la piel, los pacientes deben llamar a su mdico.

La importancia de una buena higiene dental debe ser enfatizada a fin de minimizar el desarrollo de hiperplasia gingival y sus complicaciones. PRUEBAS DE LABORATORIO: Las determinaciones de niveles sricos de fenitona pueden ser necesarias para alcanzar ajustes de dosificacin ptima.

INTERACCION CON DROGAS: Hay muchas drogas que pueden incrementar o disminuir los niveles de fenitona, o a los cuales la misma puede afectar. Las determinaciones de niveles sricos son de ayuda, especialmente cuando se sospecha de una posible interaccin con drogas. Las interacciones ms comunes con drogas que puedan ocurrir, se listan a continuacin: Las drogas que pueden disminuir los niveles sricos de fenitona incluyen: Ingesta aguda de alcohol, amiodarona, antagonistas H2, cloranfenicol, clordiacepxido, diacepam, dicumarol, disulfiram, estrgenos, fenotiacinas, fenilbutazona, halotano, isoniazida, metilfenidato, salicilatos, succinimida, sulfonamidas, tolbutamida y trazodona. Las drogas que pueden disminuir los niveles sricos de fenitona incluyen: Carbamacepina, abuso crnico de alcohol, reserpina: la marca Moban de hidrocloruro de molindona contiene iones de calcio que interfieren con la absorcin de fenitona. Los tiempos de ingestin de fenitona y preparaciones de anticidos que contienen calcio deben alternarse en los pacientes con niveles sricos bajos de fenitona para prevenir problemas de absorcin.

Las drogas que pueden incrementar o disminuir los niveles sricos de fenitona incluyen: Fenobarbital, cido valproico y valproato de sodio. De manera similar, el efecto de fenitona en los niveles sricos de fenobarbital, cido valproico y valproato de sodio, es totalmente impredecible.

Aunque no hay una verdadera interaccin con drogas: Los antidepresores tricclicos pueden precipitar convulsiones en pacientes susceptibles y la dosificacin con fenitona puede necesitar ser ajustada. Las drogas cuya eficacia estn afectadas por fenitona incluyen: Anticoagulantes cumarnicos, contraceptivos orales, corticosteroides, digitoxina, doxiciclina, estrgenos, furosemida, quinidina, rifampina, teofilina y vitamina D. INTERACCION CON DROGAS/PRUEBAS DE LABORATORIO: La fenitona puede producir una disminucin en lo niveles sricos del yodo ligado a la protena (PBI). Tambin puede producir valores por debajo de lo normal para las pruebas de dexametasona o metirapona. Fenitona puede producir un incremento en los niveles sricos de glucosa, fosfatasa alcalina y g-glutamiltranspeptidasa (GGT). Embarazo: Ver Advertencias. Mujeres en periodo de lactancia: La lactancia materna no est recomendada para mujeres que estn tomando esta droga, ya que la fenitona pareciera secretarse en pequeas concentraciones en la leche materna. REACCIONES ADVERSAS:

Sistema nervioso central: Las manifestaciones ms comunes encontradas con terapia de fenitona son referidas a este sistema y son usualmente relacionadas con la dosis. Estas incluyen: nistagmo, ataxia pronuncias indistintamente, disminucin en la coordinacin y confusin mental. Tambin han sido observados mareos, insomnio, nerviosidad transitoria, espasmos musculares y dolores de cabeza. Ha habido reportes ocasionales de discinesias inducidas por fenitona, incluyendo corea, distona, temblores y asterixis, similares a aquellas inducidas por fenotiazinas y otras drogas neurolpticas. Se ha observado una polineuropata perifrica predominantemente sensitiva en pacientes recibiendo tratamiento con fenitona a largo plazo. Sistema gastrointestinal: Nuseas, vmitos, constipacin, hepatitis txica y dao heptico. Sistema integumentario: Manifestaciones dermatolgicas, acompaadas algunas veces por fiebre, han incluido erupciones cutneas escaritiniformes y morbiliformes. Una erupcin morbiliforme (como sarampin) es la ms comn; otros tipos de dermatitis se ven raramente. Otras formas ms serias que pudieran ser fatales han incluido dermatitis bulosa, exfoliativa o purprica, lupus eritematoso, el sndrome de Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica (ver Precauciones).

Sistema hematopoytico: Ocasionalmente se han reportado complicaciones hematopoyticas fatales en asociacin con la administracin de fenitona. Estas han incluido trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis y pancitopenia, con o sin supresin de la mdula sea. Han ocurrido macrocitosis y anemia megaloblstica; sin embargo, estas condiciones usualmente responden a terapia con cido flico. Ha sido reportado linfadenopata, incluyendo hiperplasia benigna de los ganglios linfticos, seudolinfoma, linfoma y enfermedad de Hodgkin (ver Advertencias). Sistema del tejido conectivo: Engrosamiento de las caractersticas faciales, agrandamiento de los labios, hiperplasia gingival, hipertricosis y enfermedad de Peyronie. Cardiovascular: Periarteritis nudosa. Inmunolgica: Sndrome de hipersensibilidad (que puede incluir, pero no est limitado a sntomas como artralgias, eosinofilia, fiebre, disfuncin heptica, linfadenopata o erupcin cutnea), lupus eritematoso sistemtico y anormalidades de las inmunoglobulinas. DOSIS Y ADMINISTRACION: General: La dosificacin debe ser individualizada para proveer un mximo beneficio. En algunos casos, puede ser necesario hacer determinaciones de niveles sricos sanguneos para ajustes ptimos en la dosificacin 3 a 4 los niveles sricos clnicamente efectivos son usualmente de 10 a 20 mg/ml. Con la dosificacin recomendada puede requerirse un periodo de 7 a 10 das para alcanzar niveles estables en la sangre y cambios en la dosificacin (incremento o disminucin) no deben realizarse en intervalos ms cortos de 7 a 10 das. POSOLOGIA: EPAMIN Tabletas y suspensin:

General: Las tabletas y la solucin de fenitona para inyeccin estn formuladas con la sal sdica de fenitona. La forma libre de cido de fenitona es utilizada en las suspensiones de fenitona (30 mg/5 ml peditrica y 125 mg/5 ml) y en las tabletas de fenitona. Como existe aproximadamente un aumento de 8% en el contenido del medicamento con la forma libre de cido sobre la sal sdica, puede ser necesario un monitoreo de los ajustes en la dosificacin y nivel srico, cuando se hace el cambio de un producto formulado con cido libre, por un producto formulado con sal sdica y viceversa. La dosificacin debe ser individual para proporcionar un beneficio mximo. En algunos casos pueden ser necesarias las determinaciones del nivel srico del medicamento para ajustes ptimos de la dosificacin. El control ptimo, sin signos clnicos de toxicidad, ocurre ms a menudo con los niveles sricos entre 10 a 20 mg/ml; sin embargo, algunos casos leves de epilepsia tnico clnica

(gran mal) pueden ser controlados con niveles sricos ms bajos de fenitona. Con la dosis recomendada puede requerirse un periodo de 7 a 10 das para alcanzar niveles sricos en estado de equilibrio con fenitona y no deben realizarse cambios en la dosificacin (aumento o reduccin) en intervalos menores de 7 a 10 das. Dosificacin en adultos: Dosis diaria dividida: Los pacientes que no han recibido un tratamiento previo, pueden iniciar con 300 mg al da, en tres dosis divididas equitativamente y luego la dosis se puede ajustar para cumplir con los requisitos individuales. En la mayora de los adultos, la dosis satisfactoria de mantenimiento ser de 300 a 400 mg al da, de tres a cuatro dosis iguales divididas, respectivamente. Puede hacerse un incremento de 600 mg al da, en caso necesario. Dosificacin oral de carga no urgente en pacientes adultos: Una dosificacin oral de carga de fenitona puede ser usada para un inicio no urgente de terapia en los adultos que requieren niveles sricos prontos en estado de equilibrio y en quienes no es aconsejable la administracin intravenosa. Este rgimen de dosificacin debe ser reservado para pacientes en el ambiente de una clnica u hospital, donde los niveles sricos de fenitona puedan ser controlados cuidadosamente. Los pacientes con una historia de enfermedad renal o heptica no deben recibir el rgimen de carga oral. La dosis oral de carga recomendada es un gramo de fenitona dividida en tres dosis (400, 300 y 300 mg) y administrada a intervalos de dos horas. La dosificacin normal de mantenimiento es luego instituida 24 horas despus de la dosis de carga, con determinaciones frecuentes del nivel srico. Dosificacin peditrica: Inicialmente, deben administrarse 5 mg/kg/da en dos o tres dosis divididas equitativamente, con una dosificacin posterior individual hasta un mximo de 300 mg al da. La dosis diaria de mantenimiento recomendada usualmente es de 4 a 8 mg/kg. Los nios mayores de 6 aos y adolescentes pueden requerir la dosis mnima recomendada en adultos (300 mg/da). Si la dosificacin diaria no puede ser dividida equitativamente, la dosis mayor deber administrarse en el momento de acostarse. EPAMIN parenteral: General: Las tabletas y la solucin de fenitona para inyeccin estn formuladas con la sal sdica de fenitona. La forma libre de cido de fenitona es utilizada en las suspensiones de fenitona (30 mg/5 ml peditrica y 125 mg/5 ml) y en las tabletas de fenitona. Como existe aproximadamente un aumento de 8% en el contenido del medicamento con la forma libre de cido sobre la sal sdica, puede ser necesario un monitoreo de los ajustes en la dosificacin y nivel srico, cuando se hace el cambio de un producto formulado con cido libre, por un producto formulado con sal sdica y viceversa.

Las determinaciones en el nivel srico pueden ser necesarias para alcanzar los ajustes ptimos en la dosificacin. El control ptimo, sin signos clnicos de toxicidad, tiene lugar ms a menudo con los niveles sricos entre los 10 y 20 mg/ml. La fenitona parenteral puede ser administrada como un bolo intravenoso (I.V.) lento o por medio de la ruta de infusin I.V. Administracin del bolo: Un bolo de fenitona parenteral debe ser inyectado lentamente, no excediendo los 50 mg/minuto en adultos, en una vena grande por medio de una aguja de calibre grande o catter intravenoso. Cada inyeccin de fenitona intravenosa debe ser precedida por irrigacin salina y seguida por una inyeccin estril, a travs de la misma aguja o catter para evitar la irritacin venosa local, debido a la alcalinidad de la solucin. Administracin de la infusin: Para la administracin por infusin, la fenitona parenteral debe ser diluida en 50 a 100 ml de solucin salina normal con una concentracin final de fenitona en la solucin que no exceda los 10 mg/ml. La administracin debe comenzar inmediatamente despus de que la mezcla ha sido preparada y ser completada en el transcurso de una hora (la infusin de la mezcla no debe ser refrigerada). Un filtro en lnea (0.22 a 0.55 micrones) debe ser usado. Cada inyeccin de fenitona intravenosa debe ser precedida por una irrigacin salina y seguida por una inyeccin estril, a travs de la misma aguja o catter para evitar la irritacin venosa local, debido a la alcalinidad de la solucin. La dosificacin no debe exceder 50 mg/minuto, intravenosamente en adultos y no debe exceder 1 a 3 mg/kg/minuto en neonatos y nios. Existe un margen relativamente pequeo entre el efecto teraputico completo y las dosis mnimamente txicas de este medicamento (ver Advertencias especiales y precauciones). En aquellas ocasiones cuando la administracin intramuscular puede ser necesaria (por ejemplo, posoperatoriamente en pacientes comatosos), debe administrarse una dosis suficiente para mantener el nivel srico dentro de la escala teraputica. Cuando se restaura la dosificacin oral despus del uso I.M., la dosis oral deber ajustarse para compensar la absorcin I.M. lenta y continua y as evitar los sntomas txicos. Para evitar la acumulacin del medicamento debido a la absorcin de los depsitos musculares, se recomienda que durante la primera semana de retorno a la fenitona oral, la dosis oral sea reducida a la mitad de la dosis original (un tercio de la dosis I.M.). Estado epilptico: En adultos, una dosis de carga de fenitona de 10 a 15 mg/kg debe ser administrada lentamente por va intravenosa, a una tasa que no exceda los 50 mg/minuto (esto requerir aproximadamente 20 minutos en un paciente de 70 kg).

La dosis de carga debe ser seguida por una dosis de mantenimiento de 100 mg oral o intravenosamente cada 6 a 8 horas. La absorcin de fenitona en neonatos y nios puede ser poco fiable despus de la administracin oral. Una dosis de carga de 15 a 20 mg/kg de fenitona intravenosamente, usualmente producir concentraciones plasmticas de fenitona dentro de la escala teraputica generalmente aceptada (10 a 20 mg/ml). El medicamento debe ser inyectado lentamente por va intravenosa a una tasa que no exceda 1 a 3 mg/kg/minuto. Es esencial un monitoreo continuo en el electrocardiograma y presin arterial. El paciente debe ser observado, debido a signos de depresin respiratoria. Se recomienda la determinacin de los niveles sricos de fenitona cuando sta se utiliza en el manejo del estado epilptico y en el establecimiento posterior de la dosificacin de mantenimiento. Otras medidas, incluyendo la administracin concomitante de una benzodiacepina intravenosa como diacepam o un barbitrico de corta accin, usualmente sern necesarias para el control rpido de las convulsiones, debido a la tasa lenta requerida de administracin de fenitona. Si la administracin de la fenitona parenteral no finaliza con las convulsiones, debe considerarse el uso de otros anticonvulsivantes, barbitricos intravenosos, anestesia general y otras medidas apropiadas. La administracin intramuscular no debe ser utilizada en el tratamiento del estado epilptico, debido a que el alcance de los niveles sricos mximos pueden requerir hasta 24 horas. Neurociruga: La dosificacin profilctica 100 a 200 mg (2 a 4 ml) intramuscular en aproximadamente intervalos de 4 horas durante la ciruga y continuada durante el periodo posoperatorio. Cuando la administracin intramuscular es necesaria en un paciente previamente estabilizado por va oral, se requerirn ajustes en la dosificacin para mantener los niveles sricos teraputicos. Cuando se utiliza la administracin intramuscular, el medicamento deber ser administrado por medio de una inyeccin intramuscular profunda. Una dosis intramuscular, 50% mayor que la dosis oral, es necesaria para mantener estos niveles. Cuando se reestablece la dosificacin oral al paciente, la dosis debe ser reducida en 50% de la dosis oral original durante una semana para prevenir los niveles sricos excesivos, debido a la liberacin sostenida de los sitios de tejido intramuscular. Si el paciente requiere ms de una semana de fenitona I.M., deben explorarse rutas alternativas como la intubacin gstrica. Durante periodos menores a una semana, el paciente transferido de la administracin I.M., debe recibir la mitad de la dosis oral original, durante el mismo periodo que recibi fenitona I.M. El monitoreo de los niveles sricos ayudara a prevenir una cada dentro de la escala subteraputica. Las determinaciones del nivel del medicamento son especialmente beneficiosas, cuando se sospechan posibles interacciones medicamentosas.

Inusualmente una dosificacin total diaria de 700 a 1,000 es suficiente. Si no hay una reaccin beneficiosa en los niveles plasmticos de 20 mg/ml, no es probable que niveles ms altos tengan algn efecto. Se prefiere la administracin lenta de 30 a 50 mg/minuto.