Sei sulla pagina 1di 67

PER

Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS


Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

PROGRAMA PERMANENTE DE CAPACITACIN PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS VCTIMAS DE LA VIOLENCIA

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES INSTITUTO DE DERECHOS HUMANOS

PER

Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS


Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

Nelson Morales Soto Alberto Perales Cabrera

EDITORES:

PROGRAMA PERMANENTE DE CAPACITACIN PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS VCTIMAS DE LA VIOLENCIA


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Colaboradores: Fausto Garmendia Lorena, Carlos Salgado Valenzuela, Lorenzo Jorge Barahona Meza, Carlos Saavedra, Gloria Luz Cueva Vergara, Leonardo Rodrguez, Miriam Cabra Bravo, Martha Elizabeth Palomino Gmez

Catalogacin hecha por el Centro de Informacin y Documentacin del INS


Atencin de vctimas de violencia, derechos de las personas : gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa / editado por Nelson Morales Soto y Alberto Perales Cabrera ; Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Programa Permanente para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia. -- Lima : Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Salud, 2010. 63 p. : 21 cm. 1. VIOLENCIA 2. VIOLACIONES DE LOS DERECHOS HUMANOS 3. ATENCIN AL PACIENTE 4. GUA DE PRACTICA CLNICA 5. PER I. Morales Soto, Nelson, ed. II. Perales Cabrera, Alberto, ed. III. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Programa Permanente para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia.

ISBN: 978-9972-857-82-9 Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per N: Tiraje: 1000 ejemplares. Ministerio de Salud, 2010 Av. Salaverry cuadra 8 s/n, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 431-0410 Telefax: (511) 315-6600 anexo 2669 Pgina web: www.minsa.gob.pe Instituto Nacional de Salud, 2010 Cpac Yupanqui 1400, Jess Mara, Lima, Per Telfono: (511) 617-6200 Correo electrnico: postmaster@ins.gob.pe Pgina web: www.ins.gob.pe Auspiciadores: Sociedad de Medicina de Emergencias y Desastres Instituto de Derechos Humanos Diseo y diagramacin: Segundo Eliades Moreno Pacheco Portada: Representacin de la ayuda externa a personas vctimas de violencia, para lo cual se ha tomado en cuenta los conceptos de color, el rojo para la violencia y el blanco para la ayuda externa, apoyndose en una grfica de la unin de dos manos. Se autoriza su reproduccin total o parcial siempre y cuando se cite la fuente.

Contenido

Prlogo............................................................................................................... Introduccin..................................................................................................
I

7 11 13 14 15 15 16 17 18 17 18 19 20 22 22 22 23 25 25 28 31 31 31 34 35 35

Justificacin ........................................................................................................

II Objetivo .............................................................................................................. III Intervencin inicial .............................................................................................

a. Aproximacin a la vctima ............................................................................... b. Anamnesis ..................................................................................................... c. Examen fsico ................................................................................................. Examen del estado mental ............................................................................... d. Instrumentos de evaluacin.............................................................................. o Ansiedad (Sntomas de Hopkins25)............................................................ o Depresin (Cuestionario de sntomas Hopkins).............................................. o Estrs postraumtico (Cuestionario para trauma de Harvard) .......................

IV Cuadro clnico y tratamiento................................................................................

a. Ansiedad generalizada..................................................................................... - Trastorno de pnico................................................................................... b. Depresin........................................................................................................ - Trastorno mixto ansioso depresivo.............................................................. - Conducta suicida....................................................................................... c. Trastorno de estrs postraumtico, TEPT......................................................... o Aspectos a considerarse en la intervencin ....................................................... o Situaciones de desastre.................................................................................... o Lo que no debe hacerse..................................................................................

V Cuidados durante la crisis ...................................................................................

VI Los derechos de las personas................................................................................

o Informacin sobre diagnstico, pronstico y tratamiento...................................

o Notificacin.................................................................................................... o Derechos humanos.......................................................................................... o Violencia de gnero..........................................................................................


VII Diagnstico y registro .........................................................................................

35 35 36 37 37 38 40 40 40 41 41 42 43 45 47 49 49 49 50 50 51 54 54 57 59 61 63

o Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la Salud.................................................................................................... o La importancia del registro.............................................................................. o Confidencialidad y privacidad........................................................................... o Seguridad .......................................................................................................

VIII Primum non nocere................................................................................................

IX Finalizacin de la consulta y pronstico .............................................................

o Recomendaciones a la familia .......................................................................... o Pronstico .....................................................................................................

X El entorno de la atencin ....................................................................................

XI Preparativos para el desastre................................................................................ XII Bibliografa ................................................................................................................................ ANEXOS................................................................................................................. 1. Directorio y enlaces........................................................................................ o Hospitales y servicios de emergencia, ambulancias.................................................. o Autoridades, organismos y Organismos No Gubernamentales............................. o Control de adicciones y otros servicios........................................................................ 2. Ley N. 29414. Derechos de las personas usuarias de los servicios de salud.... 3. Contacto con instituciones ............................................................................ o Universidad Nacional Mayor de San Marcos............................................... o Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia............................................................................. o Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres......................... o Instituto de Derechos Humanos................................................................. 4. Comunicacin con los autores........................................................................

Agradecimiento

A los docentes, personas e instituciones que impulsaron el Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia: Universidad Nacional Mayor de San Marcos/ Facultad de Medicina y Dr. Fausto Garmendia Lorena, Coordinador del Programa. Quienes contribuyeron al desarrollo del documento original: Universidad Nacional Mayor de San Marcos/ Facultad de Medicina; Comit de la Especialidad de Medicina de Emergencias y Desastres; Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. (Junta Directiva); Colegio Mdico del Per. (Comit de Recertificacin en Medicina de Emergencias y Desastres). A los profesionales que colaboraron en la preparacin del texto: Carlos Salgado, Lorenzo Barahona, Carlos Saavedra, Gloria Cueva, Leonardo Rodrguez, Miriam Cabra, Soledad Serpa, Elizabeth Palomino. Al Dr. Luis Alberto Salgado Tantte, Abogado y especialista en Derechos Humanos -Instituto de Derechos Humanos- quien revis el original; al Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud, y a los doctores Zuo Burstein Alva, Csar Cabezas Snchez y Percy Mayta-Tristn, quienes hicieron posible la publicacin de este libro. Nelson Ral Morales Soto, Alberto Perales Cabrera

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

Prlogo

Pese a que la violencia tiene la misma edad que la humanidad y que desde un principio ha provocado diversos efectos sobre la salud e inclusive muertes y desapariciones, recin en las ltimas dcadas se est tomando conciencia que la violencia es un problema global de salud, que no ha excluido al Per, desde pocas tan remotas como las culturas preincas hasta nuestros das. Este libro, que tiene el formato de una gua prctica para el uso de profesionales de la salud, no especialistas en la materia, que laboran en los servicios de emergencia y en el primer nivel de atencin en salud, est orientado a la mejor atencin de las vctimas de violencia, es decir, a una atencin integral, que comprende los aspectos fsicos, psicolgicos, sociales, culturales, espirituales e inclusive econmicos. Esta obra, evidentemente, cubre amplios vacos y de larga data, en la formacin de profesionales de la salud y es un esfuerzo meritorio de los doctores Nelson Ral Morales Soto, Alberto Perales Cabrera y un gran grupo de colaboradores. Nos complace mucho que, aparte del valioso aporte de la formacin y prctica profesional de los autores, en este libro se viertan los conocimientos y las experiencias adquiridas durante su participacin en las actividades del Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia (PPCAIVV) de la Facultad de Medicina, UNMSM. Con respecto a ello es oportuno sealar que el PPCAIVV ha efectuado acciones de formacin de recursos humanos, al mismo tiempo que investigaciones e intervenciones de proyeccin social en el campo de la violencia, violacin de los derechos humanos y tambin en acontecimientos y violencia que se pueda desatar en situaciones de emergencia y desastres naturales, inclusive las ocasionadas por la mano del hombre. La gua se inicia con la aproximacin del profesional a la vctima, en tal forma que despierte confianza, seguridad y esperanza. Se destaca la importancia de la historia
7

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

clnica, componente sustancial del acto mdico, cuyo valor desafortunadamente est en desmedro entre las nuevas generaciones de profesionales de la salud. Se describe la forma de realizar la anamnesis y el examen fsico completos. Contiene elementos para una adecuada evaluacin del estado mental de la vctima, usando cuestionarios validados para cuantificar las manifestaciones de ansiedad, depresin y estrs postraumtico. A continuacin, se incorpora informacin nosogrfica para un mejor diagnstico y tratamiento de condiciones como la depresin, ansiedad, trastorno de pnico, conducta suicida, estrs postraumtico y situaciones de crisis psicolgica que incluye a las que se padecen en los desastres, frecuentes y peridicos en nuestro pas, cuyos conocimientos se debera extender a las autoridades locales y regionales, para que el impacto de estos penosos acontecimientos sea de menor cuanta para la poblacin. Se dedica un captulo a la clasificacin internacional de los desrdenes mentales para efectuar un mejor registro de estas condiciones, que permita, adems, una adecuada comparacin con otras realidades. Un aspecto tico muy importante que contiene esta gua es la necesidad de que el profesional tratante mantenga la suficiente privacidad y confidencialidad y el adecuado tino para manejar las diferentes situaciones y, no solo por la naturaleza de las condiciones que se revelan, sino para no causar a la vctima un mayor dao psicolgico y proporcionarle la apropiada seguridad para que no contine su vulnerabilidad. Se hace hincapi en que la atencin a las vctimas no se circunscribe a una consulta inicial, sino que es imprescindible realizar un seguimiento de su evolucin, que permita una completa recuperacin en todos los aspectos vulnerados En la parte de los anexos, la gua contiene muy valiosa informacin sobre directorios de centros de atencin hospitalaria, ambulancias, organismos nacionales encargados de prestar seguridad y atencin a las personas, a los cuales tanto las vctimas como los profesionales que las atienden, pueden recurrir para una prestacin integral, oportuna y humanizada; se finaliza con una descripcin resumida de algunas entidades que estn trabajando en la capacitacin de recursos humanos para la atencin de las vctimas de violencia. Tomando en consideracin todos los aspectos que hemos analizado, llegamos a la conclusin que esta gua ser un instrumento de referencia muy valioso para efectuar una atencin integral de las vctimas de todas las formas de violencia, incluyendo a
8

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

las que se producen en circunstancias de emergencia y desastres. Es, as mismo, un importante aporte a la lucha por una cultura de solidaridad, tolerancia y paz. Lima, enero del ao 2010 Dr. Fausto Garmendia Lorena Presidente, Academia Nacional de Medicina Profesor Principal, Departamento de Medicina, Investigador Permanente, Instituto de Investigaciones Clnicas, Coordinador, Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin de las Vctimas de la Violencia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

Introduccin

La violencia ha acompaado al hombre como ominosa sombra a travs de su existencia. En su Informe mundial sobre violencia, 2002 la Organizacin Mundial de la Salud seala que la violencia causa cada ao, la muerte de 1,6 millones de personas, ms de mil millones han sido afectados por la violencia masiva, la guerra, el terrorismo, la tortura o el conflicto tnico, hechos que han llevado al desorden mental a 450 millones de personas, a 45 millones a vivir como refugiados y a que 50 naciones requieran un proceso de reconstruccin. Cumpliendo con el compromiso contrado con el Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia desarrollado por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y Harvard Program in Refugee Trauma, bajo el auspicio de la Agencia Japonesa de Cooperacin Internacional, JICA ponemos a disposicin de los mdicos del pas este libro que compendia conocimientos sobre la violencia y la atencin de sus vctimas , situacin que afecta severa y prolongadamente a una parte importante de nuestra poblacin. Las escuelas de medicina han puesto el nfasis en la enseanza de los daos fsicos causados por la violencia, es menor el desarrollo de la educacin en lo concerniente a los daos mentales y sociales de este singular y extendido mal. Este documento intenta cubrir en parte este vaco. Confiamos en su utilidad y ofrecemos ampliar la informacin a travs de los medios electrnicos anotados al final del texto. La informacin aqu contenida es solo un apoyo para el profesional de salud quien, con su juicio clnico aplicado a cada paciente, definir lo ms apropiado para el diagnstico y tratamiento, resaltando que, en ciertos casos, deber realizarse oportunamente la transferencia al especialista. Nelson Ral Morales Soto, Alberto Perales Cabrera
11

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

i Justificacin

La violencia, en cualquiera de sus formas, es capaz de ocasionar graves daos y dejar prolongadas secuelas tanto en sus vctimas directas como en las personas ligadas (familiares, amigos, testigos o socorristas). Con el tiempo, las lesiones fsicas podrn cicatrizar pero difcilmente lo harn las psicolgicas y morales comprometiendo as el desarrollo personal y social por lo que se debe privilegiar su atencin. Los daos fsicos y algunos del entorno mental pueden ser fcilmente identificados en un servicio de emergencia pero aquellos que se ocultan pueden tener peor pronstico por la actitud de la vctima, nunca debe desdearse el ocultamiento involuntario o la disimulacin interesada. Debemos poner especial nfasis en las vctimas silentes de la violencia, aquellos que por temor, coaccin, vergenza o falta de conocimiento o de acceso a la justicia sufren calladamente los efectos de una situacin que les causa dolor y desesperanza. Los familiares de los desaparecidos viven una situacin particularmente aflictiva. Por meses o aos indagarn en todos los lugares posibles, cuando hayan tocado todas las puertas y recorrido todos los caminos seguirn buscando a su ser querido en pesadillas que los atormentar el resto de sus vidas.

13

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

ii Objetivo

Esta Gua proporciona una herramienta de trabajo para detectar y atender a las vctimas de la violencia y violaciones de los Derechos Humanos, que padecen de ansiedad, depresin, trastorno de estrs postraumtico, y que acuden a los servicios de emergencia y la consulta ambulatoria. El Programa de Refugiados por Trauma de la Universidad de Harvard (HPRT) (6) recomienda once puntos de accin: Pregunte a su paciente sobre la historia del trauma; Identifique los efectos fsicos y mentales concretos; Diagnostique y trate la ansiedad generalizada, la depresin, el trastorno de estrs postraumtico TEPT y el insomnio; Derive los casos de enfermedad mental grave; Refuerce y ensee formas para sobreponerse; Recomiende actividades altruistas, laborales y espirituales; Reduzca comportamientos de alto riesgo; Est culturalmente sintonizado al comunicarse y recetar; Recete medicinas psicotrpicas si es necesario; Concrete y programe visitas de seguimiento; Evite el agotamiento profesional intercambiando ideas con sus colegas.

14

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

iii Intervencin Inicial Nelson Ral Morales Soto

La violencia desborda al individuo y compromete a la familia y al entorno social. Los efectos de la violencia pueden darse simultneamente en lo somtico, lo psicolgico, lo moral y lo social en abigarradas combinaciones. No es raro que las vctimas hayan sido o an sean presas del temor, la vergenza, la desconfianza y la desesperanza. Por ello, ser ms fcil para ellas consultar por daos fsicos que por lesiones en otras zonas. La impresin lograda en el primer contacto con el mdico ser crucial para construir una relacin fundada en la confianza, consideracin y colaboracin. a. Aproximacin a la vctima

El contacto visual precede al verbal, el acercamiento inicial generar mutuas percepciones y sentimientos. Esto exige del mdico una actitud amable y respetuosa que tienda un puente (todos los puentes son horizontales) permeable y comprensivo hacia la vctima y sus familiares (los padres pueden estar mucho ms afectados que las propias vctimas cuando stas son sus hijos), no olvide que es posible que ellos ya hayan pasado por interrogatorios hostiles con autoridades o perpetradores de violencia. Silencio, recelo, indiferencia o agresividad son a menudo escudos protectores que esconden una extrema fragilidad. El estado de integridad fsica del paciente, su expresin gestual, la actitud y postura, la marcha y respuestas orientan al profesional para el curso del interrogatorio.
Aproximacin al paciente: anamnesis o Acrquese para recibir a su nuevo paciente; o Saldelo por su apellido (SrSraSrta) o su nombre si es menor de edad; o Presntese por su apellido y su actividad (Soy el Dr...) o Invtelo a sentarse y pngase a sus rdenes; (Mrelo al rostro y trtelo con gentileza, esa es la llave de la empata).

15

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

b.

Anamnesis

La palabra tiene poder, puede paliar la afliccin del paciente y ser parte de su tratamiento o puede incrementar su sensacin de victimizacin. Los datos personales del paciente expresan el contexto individual y parte del escenario del problema.
Datos personales o Indagar y registrar: nombre y apellidos, edad, estado civil, ocupacin, sexo y raza, escolaridad, religin, procedencia, residencia actual y anterior.

Privilegiar al inicio la narracin espontnea de la vctima, escuchar con atencin mejorar su autoestima. Ampliar la informacin con preguntas claras y concisas usando un lenguaje y tono apropiados. Si el paciente no expres o evadi- la informacin sobre hechos de violencia, formular preguntas especficas o usar un modelo de historia estructurada.
Interrogatorio orientado o Alguna vez ha sufrido usted maltrato fsico o mental o humillaciones por parte de otras personas? o Ha sido o se ha sentido- perseguido, sealado o amenazado por otras personas? o Los maltratos sufridos le ocasionaron lesiones o le dejaron cicatrices o limitaciones?

Complementar con la informacin de funciones biolgicas, hbitos nocivos, antecedentes personales fisiolgicos y patolgicos y antecedentes familiares y del entorno social.

Informacin complementaria o Funciones biolgicas: apetito, sed, orina, deposicin, nimo y sueo (nfasis!); o Hbitos nocivos: alcoholismo, drogas, medicamentos, conductas de riesgo; o Antecedentes personales: patolgicos (enfermedades, traumatismos, ciruga, ortopdicos, inmunizaciones), funcionales (sexuales, reproductivos, hijos, laborales, recreativos), sociales, judiciales (condenas) y alergia o intolerancia a medicamentos; o Antecedentes familiares: patologa fsica y mental en lneas paterna y materna, hermanos y cnyuge; entorno social (persecuciones, migraciones).

16

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

c.

Examen fsico El hecho violento seguramente caus maltratos en el cuerpo del paciente y en su autoestima, es muy probable que ocurrido el acto de violencia el paciente haya sido sometido a interrogatorios y exmenes fsicos policiales o mdico legales que afectaron su intimidad, no es raro que la vctima haya tomado eso como un vejamen; por ello, el examen mdico debe ser en extremo respetuoso guardando un peculiar recato.
Aproximacin para el examen fsico o Pida permiso al paciente (me permite examinarlo/a?); o Proponga que est presente un familiar o miembro del equipo de salud; o Asegure medidas de privacidad, recato, confidencialidad y buen trato; o Tenga en cuenta aspectos culturales que impliquen limitar el examen.

La descripcin general de la vctima de la violencia permite reconocer su estado general, estado de conciencia, facies, actitud, integridad fsica (la prdida de segmentos o funciones corporales no solo es limitante, puede tambin ser asumida por la vctima como estigma permanente o huella imborrable de hechos crueles, acrecentando su sensacin de exclusin o castigo), el cuidado personal y la expresin gestual y verbal.
Descripcin general o Estado general: bueno, regular, malo, terminal; o Estado de conciencia: alerta, somnolencia, estupor, coma; o Facies y aspecto: no caracterstica, eufrica, ansiosa, indiferente, depresiva, aterrada; o Actitud: antlgica, opisttonos, parlisis; o Integridad fsica: amputacin de extremidades, prdida de rganos sensoriales; o Cuidado personal: pertinente, moderado, ausente, desaliado, andrajoso, sucio; o Expresin gestual y verbal: ausente, reducida, pertinente, exagerada, teatral, afasia.

No es raro que la vctima concurra al examen con el perpetrador (familiar, acompaante, autoridad) y que ambos nieguen el origen violento de lesiones o cicatrices (negacin, simulacin, disimulacin). La sospecha clnica debe conducir al registro cuidadoso de los hallazgos, la consulta a especialistas para consolidar los diagnsticos, el sustento con pruebas materiales de los hallazgos (fotografas autorizadas, exmenes auxiliares de laboratorio e imgenes, patologa, ADN, y otros). La confirmacin de lesiones por violencia obliga a informar a la autoridad hospitalaria sobre el caso.
17

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

El examen por regiones asegura una evaluacin sistemtica del paciente, comprende la descripcin de la cabeza, el cuello, el trax, el abdomen, los genitales y las extremidades. Emplea las tcnicas tradicionales como la inspeccin, la palpacin, la percusin y la auscultacin. Se inicia por las funciones vitales: presin arterial, pulsos, respiracin, temperatura e incluye el peso y talla. Examen del estado mental (3) Descripcin abreviada
Apariencia general Orientacin Memoria Afecto nimo Cognicin Signos neurolgicos Fuente: Harvard Program in Refugee Trauma/Harvard Medical School/Massachusetts, General Hospital. Curando las Heridas de la Violencia Masiva y Tortura. Evaluacin Simple de Depresin y Trastorno por Estrs Postraumtico. Cambridge, 2006 (6).

d. Instrumentos de evaluacin o Ansiedad (Sntomas de ansiedad, Hopkins 25; Hopkins Symptoms Checklist 25(HSCL-25) Marcar con una seal la casilla correspondiente. Cuadro 1. Cuestionario de Sntomas de Ansiedad, Hopkins (C-25)
Sntomas de Ansiedad 1 Se asusta sbitamente sin motivo 2 Siente que tiene miedo 3 Se desmaya, se marea o se siente dbil Siente nerviosismo o inquietud en su 4 interior Su corazn late aceleradamente o ms 5 rpido de lo usual 6 Temblor 7 Se siente tenso/a o entrampado/a 8 Dolores de cabeza 9 Perodos de terror o pnico Siente inquietud o que no puede estar 10 tranquilo Fuente: Harvard Program in Refugee Trauma/Harvard Medical School/Massachusetts, General Hospital. Curando las Heridas de la Violencia Masiva y Tortura. Evaluacin Simple de Depresin y Trastorno por Estrs (1) Nada (2) Un poco (3) Bastante (4) Mucho

18

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

Postraumtico. Cambridge, 2006 (6).

o Depresin Marcar con una seal la casilla correspondiente.

Cuadro 2. Cuestionario de Sntomas de Depresin, Hopkins (C-25)


Sntomas de Depresin
11 Siente falta de fuerzas, lentitud Tiene sentimiento de culpa persistente. 12 Remordimientos 13 Llora fcilmente 14 Ha perdido el inters sexual o placer 15 Falta de apetito 16 Dificultad para dormir o continuar dormido 17 Se siente desesperanzado/a sobre el futuro 18 Se siente triste 19 Se siente solo/a 20 Ha pensado acabar con su vida 21 Se siente atrapado o aprisionado 22 Se preocupa excesivamente por las cosas 23 Siente falta de inters por las cosas 24 Siente que todo requiere demasiado esfuerzo 25 Se siente intil

(1) (2) (3) (4) Nada Un poco Bastante Mucho

Fuente: Harvard Program in Refugee Trauma/Harvard Medical School/Massachusetts, General Hospital. Curando las Heridas de la Violencia Masiva y Tortura. Evaluacin Simple de Depresin y Trastorno por Estrs Postraumtico. Cambridge, 2006 (6).

Puntuacin HSCL 25 para ansiedad y depresin 1. A la respuesta de cada tem asignarle la siguiente puntuacin: 1 = Nada 2 = Un poco 3 = Mucho 4 = Bastante 2. Total: sumar los tems del 1 al 25 y dividirlo entre 25 para obtener el total: Sumar: tem 1 + tem 2 + + tem 25; dividir el total entre 25= _____ Ansiedad: de manera similar, sumar los tems del 1 al 10 y dividirlo entre el nmero de tems para determinar la puntuacin de ansiedad. Sumar: tem 1 + tem 2 + .+ tem 10; dividir el total entre 10= ______
19

3.

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

4.

Depresin: sumar los tems 11-25 y dividirlo entre 15 para obtener la puntuacin de depresin segn DSM IV. Sumar: tem 11 + tem 12 + .+ tem 25; dividir el total entre 15= ______ Resultado: la entrevista con una puntuacin de ansiedad o depresin con un total igual o mayor de 1,75 es generalmente considerada sintomtica (positiva).

o Estrs postraumtico Marcar con una seal la casilla correspondiente. Cuadro 3. Cuestionario para Sntomas de Trauma de Harvard (DSM-IV) (Solo sntomas de trastorno por estrs postraumtico)
(1) (2) (3) (4) Nunca Un poco Bastante Mucho
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Pensamientos o recuerdos recurrentes de los eventos ms terribles y dainos Siente que el evento est ocurriendo de nuevo Pesadillas recurrentes Sentimiento de indiferencia o distanciamiento de los dems Incapacidad de sentir emociones Se siente nervioso, aprehensivo o asustadizo y se sobresalta fcilmente Dificultad de concentracin Problemas de sueo Se siente en estado de alerta constante Se siente irritable o tiene ataques de ira Evita actividades que le recuerdan el evento daino o traumtico Incapacidad para recordar partes de los eventos ms dainos o traumticos Ha perdido inters en las actividades diarias Siente que no tiene futuro Evita pensamientos o sentimientos asociados con los eventos dainos o traumticos Tiene reacciones fsicas o emocionales sbitas cuando recuerda los eventos ms dainos y traumticos

Fuente: Harvard Program in Refugee Trauma/Harvard Medical School/Massachusetts, General Hospital. Curando las Heridas de la Violencia Masiva y Tortura. Evaluacin Simple de Depresin y Trastorno por
20

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

Estrs Postraumtico. Cambridge, 2006 (6).

Puntuacin para sntomas de trauma 1. A la respuesta de cada tem asignarle la siguiente puntuacin: 1 = Nada 2 = Un poco 3 = Mucho 4 = Bastante 2. Total: sumar los tems del 1 al 16 y dividirlo entre 16 para obtener el total: Sumar: tem 1 + tem 2 + + tem 16; dividir el total entre 16= ______ Resultado: la entrevista con una puntuacin total igual o mayor de 2,5 es generalmente considerada sintomtica, de trastorno de estrs postraumtico.

21

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

iv Cuadro Clnico y Tratamiento

a.

Ansiedad generalizada (CIE-10: F41.1) Lorenzo Jorge Barahona Meza

Este trastorno se caracteriza por la presencia de ansiedad persistente con los siguientes sntomas: sentirse constantemente intranquilo, con temblor corporal, tensin muscular, sudoracin, mareos, palpitaciones, vrtigos y molestias epigstricas. Existe el presentimiento que va a ocurrir una desgracia al paciente o a sus familiares. Es ms frecuente en mujeres y relacionado a menudo con estrs ambiental crnico. Su curso es crnico y fluctuante. Es de tres a cinco veces ms frecuente que los trastornos de pnico. Saavedra y colaboradores en su Estudio epidemiolgico en salud mental en la sierra peruana del 2003, registra en 8,2% el trastorno de ansiedad generalizada en adultos. Tratamiento o Psicofrmacos: alprazolam de 0,5 miligramos; una tableta cada 8 horas. o Psicoterapia de apoyo y orientacin del caso. o Participacin de la familia en la comprensin del caso y el apoyo familiar. Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica, CIE-10: F41.0) Lorenzo Jorge Barahona Meza El trastorno de pnico se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes de ansiedad intensa, no limitadas a ninguna circunstancia de peligro y con una frecuencia de ms de tres crisis en un mes. Es tpica la aparicin repentina de palpitaciones, dolor precordial, sensacin de asfixia, mareo, vrtigo y sensacin de irrealidad (despersonalizacin o desrealizacin), suele darse constante temor a morir, a perder el control o enloquecer; cada crisis suele durar unos minutos o a veces un poco ms, la frecuencia y curso del trastorno son variables y es ms frecuente en mujeres.
22

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

A menudo, el temor y los sntomas vegetativos que suelen ser prominentes en las crisis se incrementan y terminan por obligar al paciente a escapar del lugar donde se encuentre. El carcter imprevisible de las crisis conduce al paciente a desarrollar temor a estar solo, en las intercrisis el individuo est libre de ansiedad. Tratamiento Clonazepn 3 mg por da, mirtazapina 30 mg por da y sesiones de psicoterapia de apoyo. b. Depresin (CIE-10: F.33) Gloria Luz Cueva Vergara

Alteracin patolgica del estado de nimo con descenso del humor que termina en tristeza, se acompaa de sntomas emocionales, del pensamiento, del comportamiento con signos de orden vegetativo y de los ritmos vitales que persisten por tiempo prolongado (no menos de dos semanas para ser criterio diagnstico). Suele manifestarse en el curso de la vida en forma de episodios con curso fsico o recurrente con tendencia a la recuperacin entre ellos. Segn el estudio epidemiolgico realizado por el Instituto Especializado en Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi, la prevalencia del episodio depresivo en Lima es de 18,2%; de 16,2% en la sierra y de 21,4% en la selva. Tratamiento o Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de Serotonina (ISRS): no existe diferencias importantes en la accin antidepresiva de los distintoss ISRS. Dosis recomendadas de los frmacos ms usados: fluoxetina 20 a 60 mg diario; sertralina 50 a 100 mg diario; paroxetina 20 a 40 mg diario; citalopram 20 a 40 mg diario. En adolescentes se recomienda fluoxetina en dosis inicial de 10 mg diario, se puede aumentar gradualmente la dosis desde la tercera semana de tratamiento pudiendo llegar hasta 40 mg al da. o Antidepresivos tricclicos: se recomienda no usar tricclicos por mayor riesgo de reacciones adversas y complicaciones graves en sobredosis. En caso de utilizarse, se recomienda amitriptilina 25 75 mg diario, de preferencia por la noche ya que es sedativo e induce al sueo. o Ansiolticos: el uso de ansiolticos de la familia de las benzodiacepinas se recomienda en personas con sntomas de ansiedad importantes o con trastornos del sueo. Dosis recomendadas de los frmacos ms usados: clonazepn 0,5 -2 mg/da; alprazolam 0,25-1,5 mg/da. Evaluar riesgo de dependencia con el uso a largo plazo.
23

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

Efectos adversos. Antidepresivos: se presentan en 10% de pacientes y remiten en 7 a 10 das (nuseas, vmitos. inquietud, ansiedad, heces blandas, diarrea, disfuncin sexual, retardo en la eyaculacin). Ansiolticos: somnolencia, mareos, visin borrosa, alteraciones del equilibrio y la marcha, lentitud psicomotora.

o Psicoterapia: las terapias psicolgicas son efectivas en el tratamiento de la depresin; la terapia cognitivo-conductual y la terapia conductual son efectivas en el control de los sntomas depresivos. La terapia interpersonal no tiene revisin sistemtica, aunque es catalogada como de efectividad bien establecida. En adolescentes la terapia conductual es efectiva en el tratamiento de la depresin. o Apoyo familiar Lo ms importante que alguien puede hacer por una persona deprimida, es ayudarla a aceptar y recibir el tratamiento adecuado. Esto puede implicar que tenga que aconsejar a la persona a que no abandone el tratamiento antes de que los sntomas puedan empezar a aliviarse (ello dura entre 2-4 semanas). Es posible orientar a obtener un tratamiento diferente si no se observa ninguna mejora con el primer tratamiento. En ocasiones, puede requerirse que el familiar o amigo acompaen a la persona deprimida al establecimiento de salud, incluso, es necesario asegurarse que la persona deprimida est tomando el medicamento. El apoyo emocional implica brindar comprensin, paciencia, afecto y estmulo a la persona deprimida. Buscar formas de conversacin o bien escuchar con atencin lo que la persona aquejada manifiesta. No minimizar los sentimientos que experimenta el/la paciente, pero sealar la realidad de las cosas y ofrecer esperanza. No ignorar comentarios o menciones respecto al suicidio. En esos casos, el personal de salud del primer nivel de atencin deber estar informado e informar a su vez al mdico tratante. Invitar a la persona deprimida a caminar, pasear, ir al cine o realizar alguna actividad entretenida o que le guste. Fomentar la participacin de la persona deprimida en actividades que antes le proporcionaban placer, pero no forzarla a realizar muchas cosas demasiado pronto. La persona deprimida necesita diversin y compaa, pero demasiadas exigencias pueden aumentar sus sentimientos de fracaso. No acusar a la persona deprimida de simular enfermedad o ser perezosa, ni esperar que salga de esa situacin de un da para otro. Con


24

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

el tratamiento la mayora de personas mejora. Es necesario tener eso en cuenta y repetrselo al paciente para que repare en la importancia que tiene el tiempo y la ayuda recibida, o Grupos de autoayuda: estos grupos guiados por voluntarios sin entrenamiento han demostrado ser efectivos en aumentar la tasa de remisin de los sntomas depresivos. No se encontr diferencias significativas con grupos guiados por profesionales. Trastorno mixto ansioso depresivo (CIE-10: F41.2) Lorenzo Jorge Barahona Meza Esta categora debe usarse cuando estn presentes sntomas de ansiedad y de depresin, pero ninguno de ellos debe predominar claramente sobre el otro ni tener la intensidad suficiente para justificar un diagnstico por separado. Cuando sntomas depresivos y de angustia estn presentes y son graves que justificaran un diagnstico individual, deben recogerse ambos trastornos y no usarse esta categora. Por otro lado, si hay sntomas que justifiquen este trastorno pero estn relacionados con cambios biogrficos significativos o con acontecimientos vitales estresantes, debe usarse la categora F43.2, trastornos de adaptacin. Este tipo de pacientes se ve con frecuencia en atencin primaria y su prevalencia es aun mayor en la poblacin general, pero la mayora de afectados rara vez solicita atencin mdica. Tratamiento o Psicoterapia de apoyo individual y orientacin familiar. o Psicofrmacos: Amitriptilina 100 miligramos por da , va oral. Clonazepam 2 miligramos por da, va oral. Conducta suicida Leonardo Rodrguez Es la muerte autoinfligida intencionalmente, no es un acto realizado al azar o sin sentido, por el contrario, es la salida a un problema o una crisis que invariablemente est causando intenso sufrimiento; se asocia con frustraciones o necesidades insatisfechas, sentimientos de desesperacin y desamparo, conflictos ambivalentes entre la supervivencia y una tensin insoportable, la disminucin de alternativas y una necesidad de escapar. La persona suicida emite seales de angustia previas al acto.
25

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

La prevalencia de vida de los deseos de morir en el adulto, el adolescente y el adulto mayor encontrada en el pas fue de 30,3%; 29,1% y 27,8% respectivamente; en la Sierra (2003) el 34,2% de la poblacin haba deseado morir alguna vez en su vida, 12,9% en el ultimo ao, 29,2% de la poblacin haba tenido un intento suicida alguna vez en su vida. En la selva un 32,5% de la poblacin adulta alguna vez en su vida present deseos de morir; 3,6% de la poblacin intent suicidarse alguna vez en su vida. En el caso del sexo femenino, ms de la mitad de los casos de intento de suicidio se relacionan con problemas con la pareja. En el caso de los hombres, la distribucin es mas heterognea y la causa ms frecuente son los problemas econmicos. Criterios para referencia al especialista u hospital especializado Cuando el cuadro depresivo se acompaa de conducta suicida: o Alto riesgo de suicidio, valorado minuciosamente por el profesional de salud a travs de la historia y el examen clnico. o Cuando persiste la depresin de manera significativa. o La cronicidad del problema y la necesidad de una psicoterapia intensiva. o En caso se requiera hospitalizar, por estar acompaado de un trastorno psiquitrico mayor, por intentos de suicidio previos, por la severidad del mtodo empleado para autoeliminarse, o de existir deficiente soporte sociofamiliar. Tratamiento Psicofrmacos o Drogas tricclicas: amitriptilina y clomipramina o Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina: fluoxetina 20mg/da, en las maanas por un mnimo de 6 a 8 meses. Todos igualmente eficaces, bien usados son muy tiles. Efectos secundarios. En general suelen producir efectos anticolinrgicos: hipotensin ortosttica y dificultades en la conduccin cardaca. Los tricclicos producen efectos anticolinrgicos ms intensos, aumentan el apetito y, por ende, los pacientes suben de peso, lo cual sera contraproducente en un/a paciente que consulta por obesidad, usamos entonces fluoxetina. Explicar al paciente que los efectos secundarios ocurren los primeros das de la ingesta (dolores de cabeza, intranquilidad, diarreas, mareos, somnolencia o insomnio y disminucin del apetito) que ceden en la segunda semana que es cuando el paciente empieza a mejorar. En la tercera o cuarta semana se puede evaluar el caso para valorar el efecto del antidepresivo. En algunos casos de pobre respuesta clnica se puede subir la dosis a 40 mg 60 mg.
26

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

o Benzodiazepinas: si la intranquilidad e insomnio son muy intensos, pueden asociarse al tratamiento, sobre todo durante las primeras semanas hasta esperar que el antidepresivo haga efecto. Las dosis varan de caso en caso. En el petitorio tenemos adems alprazolan, clonazepn y diazepam. o Terapia psicolgica de apoyo. Es indispensable brindarla en forma individual y tambin de tipo cognitivo conductual, puesto que la ideacin suicida que presenta el/la paciente tiene que ver con el afronte que hace de su situacin actual, ya sin recursos para resolver sus problemas, para l/ella, insolubles. Ayudar a enfocar sus problemas en su verdadera dimensin y a resolverlos. Las reuniones grupales con otras personas que han superado situaciones similares o que estn en ese camino podran ser de mucha ayuda para nuestros pacientes. o Apoyo a la familia. Tambin debemos ayudar a toda la familia pues existe patologa familiar y debemos tener estrategias para entrevistarnos con todos los miembros en grupo y, sobre todo, al cnyuge, quien es probable que padezca de algn trastorno psiquitrico. Puede ser conveniente hacer visitas domiciliarias para evaluar el problema in situ e intervenir dando informacin de lo perjudicial que es la violencia en la salud de toda la familia. Tambin se puede dictar charlas en los colegios y en otros lugares de la comunidad, as puede tocarse estos problemas que siempre estn presente pero nunca son tratados. o Rehabilitacin. Debe hacerse, de ser necesario, en las reas ya afectadas hasta su recuperacin. En este caso bsicamente en el plano psicolgico. Recomendar actividad fsica tambin puede mejorar la obesidad y la ansiedad del/la paciente. Es indispensable que el/la paciente sea consciente del problema familiar, enfatizar en las consecuencias sobre sus hijos pero tambin dicindole que todo puede mejorar. La/el paciente debe sentir que el centro de salud es un apoyo, por tanto tambin corresponde darle las facilidades para que sus hijos puedan acudir lo ms rpido posible. Debe existir un mdico o un psiclogo que sea el responsable pero siempre acompaado de un equipo multidisciplinario que es la forma en que deben afrontarse estos casos. Tambin debe citarse al cnyuge para colaborar en el tratamiento de los hijos y de la pareja. Es necesario hacer visitas domiciliarias y entrevistas frecuentes para ofrecer ayuda profesional. Si ello es posible, se habr avanzado bastante; de lo contrario es necesario insistir a travs de otros medios como la DEMUNA o instituciones como la polica, el Ministerio de la Mujer, etc.
27

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

c.

Trastorno de estrs postraumtico, TEPT (CIE-10: F43.1) Alberto Perales Cabrera, Martha Elizabeth Palomino Gmez

Los sntomas cardinales son: 1) La reexperiencia del trauma por medio de recuerdos involuntarios repetitivos o de pesadillas; 2) Embotamiento emocional con la sensacin de encontrarse afectivamente alejado de todos; y, 3) Sntomas de activacin autonmica tales como irritabilidad, ansiedad y una exagerada respuesta de sobresalto (1) El TEPT se desarrolla en personas que han vivido un episodio dramtico en su vida sea como experiencia personal de guerra o conflicto armado, secuestro, tortura, violacin, ser testigo de muerte violenta de un ser querido, vivir una situacin de confrontacin o amenaza de muerte o serio dao a su integridad fsica en forma personal o colectiva (desastres). Un equipo de investigacin formado en el Instituto Especializado de Salud Mental (2)encontr en la Encuesta de Salud Mental en Lima Metropolitana, una prevalencia de vida de 6%, mayor en mujeres (8%) que en varones (3,8%); en la sierra (Ayacucho, Cajamarca y Huaraz) (3) 9,7% en varones y 15,8% en mujeres, con una tasa total de 12,8%. Pedersen et al. (4) encuentran indicadores de sospecha de TEPT en 25% de la poblacin altoandina de Ayacucho. Mollica R. (5) encontr en refugiados camboyanos (con experiencia de terrorismo de estado) 37% de TEPT. Cuadro 4. Escala para Trauma de Harvard para Eventos Traumticos
S 1. Privacin de bienes materiales (por ejemplo: comida, cobija) 2. Condiciones de guerra 3. Dao fsico 4. Encarcelamiento forzado y coaccin 5. Tortura 6. Forzado/a a herir o matar a otros 7. Desaparicin o muerte de seres queridos 8. Testigo de actos violentos hacia otros 9. Dao cerebral (traumatismo encfalocraneano) Fuente: Harvard Program in Refugee Trauma/Harvard Medical School/Massachusetts. General Hospital. Curando las Heridas de la Violencia Masiva y Tortura. Evaluacin Simple de Depresin y Trastorno por Estrs Postraumtico. Cambridge, 2006 (6). No

28

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

La Comisin de la Verdad y Reconciliacin (CVR), seala que las consecuencias de salud mental derivadas del conflicto armado desarrollado en el pas en las dcadas 80 y 90, constituyen un problema de salud pblica caracterizado por un gran nmero de personas afectadas por la violencia masiva que presentan problemas de depresin y trastorno por estrs postraumtico (TEPT). Aunque la mayora de ellas continan su vida, lo hacen padeciendo sntomas de estrs emocional. En muchos casos, tales trastornos no solo disminuyen la capacidad productiva de los afectados sino que, en un porcentaje no precisado, los incapacita para el trabajo productivo. La prdida que ello representa para la productividad del pas es alta. Tratamiento o Tratamiento farmacolgico: alprazolan (0,5 en dosis gradualmente crecientes hasta a 3,0 mg) y amitriptilina (25 mg en dosis gradualmente crecientes hasta a 75 mg), son medicamentos indicados usualmente disponibles, requieren de control mdico. Otros medicamentos son de uso especializado que se usan a nivel hospitalario. o Psicoterapia de apoyo o cognitivo - conductual o Manejo familiar y comunitario: enfoque psicoeducativo

o Apoyo familiar: la familia est siempre comprometida y sufriendo las dificultades del paciente. La funcin del profesional es la de otorgar facilidades a la familia para que brinde informacin complementaria y plantee las preguntas que disiparn sus incertidumbres y angustias. El propsito es el de permitir la descarga emocional a travs de la verbalizacin y comprometerlos a trabajar en equipo por el bien del paciente y de ellos mismos, potenciando la comunicacin entre los miembros y reduciendo posibles focos de tensin a fin de fortalecer la solidaridad. o Terapias complementarias: bajo este concepto, por definicin amplia y global que despierta no pocos recelos entre algunos sectores, se considera un conjunto de mtodos, tcnicas, filosofas y procedimientos con mayor o menor apoyo cientfico, pero culturalmente arraigados. Ejercicio fsico. El uso de la actividad fsica es un excelente medio para liberar tensin y mejorar el estado de nimo. Herboterapia. Uso de plantas y extractos vegetales locales, que la comunidad emplea en el tratamiento de trastornos especficos a partir de sus propiedades medicinales o nutritivas. Tratamiento nutricional (diettica).Se centra en mejorar el estado de nimo a travs de unos buenos hbitos dietticos y una suplementacin
29

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

especifica de determinados nutrientes (vitaminas, minerales, sustancias naturales, etc.). REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Perales A. Trastorno de estrs postraumtico, manejo y consecuencias mdicas y psicosociales a nivel de atencin primaria de salud. Diagnstico, 2006; 45(4): 185-91. Instituto Especializado en Salud Mental. Estudio Epidemiolgico Metropolitano en salud mental 2002. Informe General. Anales de Salud Mental, 2002; XVIII (1-2): 1-197. Instituto Especializado en Salud Mental. Estudio Epidemiolgico en Salud Mental en la Sierra Peruana 2003. Informe General. Anales de Salud Mental, 2003, XIX (1-2): 1-216. Pedersen D, Gamarra J, Planas M, Errazuris C. Violencia poltica y salud en las comunidades altoandinas de Ayacucho-Per. En C Cceres, M Cueto, M Ramos, S Vallenas (Eds) La salud como derecho ciudadano. Perspectivas y Propuestas desde Amrica latina. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, 2004. Mollica R. Invisible Wounds. Scientific American, 2000; 28 (6): 54-57.

2.

3.

4.

5.

30

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

v cuidados durante la crisis Miriam Cabra Bravo

La crisis es un estado de desequilibrio subjetivo temporal precipitado por un evento estresor (divorcio, aborto, enfermedad grave, catstrofe natural, ruina econmica) que sobrecarga y desorganiza los habituales mecanismos adaptativos, pero son situaciones controlables. Atravesar por situaciones de crisis es inherente a la vida humana, nos sucede a todos en ms de un momento en la vida. Los acontecimientos que pueden desencadenar crisis son muy variados; muchos de ellos corresponden a situaciones en las que el individuo, la familia o la comunidad no tiene experiencia previa, por ejemplo: el proceso natural de maduracin, divorcio, prdida del trabajo, desastres, entre otros. Aspectos por considerarse en la intervencin Los factores personales y sociales influyen notablemente en la reaccin de una persona ante cualquier situacin de crisis, algunos aspectos por considerar incluyen: o Caractersticas demogrficas (por ejemplo, edad, sexo, races culturales, estado socioeconmico); o Elementos de apoyo social (familia, iglesia, vecindario, grupos sociales o comunitarios); o Estado general de salud (enfermedad preexistente o mala salud); o Capacidad para afrontar un hecho (por lo general obtenida a travs de una experiencia previa). En situaciones de desastre la poblacin pasar por las fases siguientes (Frederick y Garrison, 1981) (ver Captulo 11): a. Impacto: esta fase incluye el evento mismo y est caracterizado por shock, pnico y terror extremo. El juicio y evaluacin de la realidad por la persona puede estar muy empobrecido y hay una sensacin de destruccin.

31

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

Tipo

Valoracin Ansiedad leve (desconsuelo, etc.). Sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea). Diaforesis. Miccin frecuente. Temblores o tensin muscular. Palpitaciones o taquicardia. Hiperpnea.

Intervencin Administre las siguientes medidas de apoyo: Actividad e identificacin por grupos Comunicacin abierta con un escucha emptico Informacin Liderazgo Alimentos calientes y reposo Participar en actividades con alguna finalidad til Establecer una armona. Instar al desahogo de emociones. Escuchar de forma emptica. Aceptar como legtimos los sentimientos. Participar en tareas sencillas y rutinarias. Proporcionar alimentos calientes, bebidas o un cigarrillo. Evitar la conmiseracin excesiva; administracin de sedantes y decir a la vctima qutate de la cabeza tal cosa.

Reaccin normal o ms comn

Inmovilidad. Mutismo. Sentimiento vaco. Reaccin depresiva Expresin verbal de un sentimiento de insensibilidad hacia los hechos.

Reaccin psicosomtica (sntomas fsicos provocados por una reaccin psicolgica)

Reaccin de transformacin (parlisis parcial sin causa fsica, incapacidad para utilizar alguna parte del cuerpo). Nuseas y vmitos extremos.

Poner cmodas a las vctimas. Percatarse de sus propios sentimientos. Mostrar inters en la vctima como persona. Tratar de hallar algn trabajo sencillo para desviar la atencin de la vctima de los sntomas y de la situacin. Evitar la ridiculizacin o la culpa: indicar a las vctimas que no tienen nada malo y prestar atencin a sus sntomas. Instarlo a que se desahogue. Asignar tareas que requieran actividad fsica. Supervisar de cerca. Proporcionar alimentos calientes, bebidas o un cigarrillo. Evitar la sedacin, discutir con las vctimas o sealarles que no deben sentir lo que sienten.

Reaccin de ansiedad

Conversacin rpida y continua. Presta poca atencin. Uso inapropiado del sentido del humor. Deseo de rebatir cuanto se le dice. Hiperactividad fsica.

32

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

Tipo

Valoracin

Intervencin Aislamiento: puede ser contagioso en un grupo. Trate con amabilidad y empata firmes. Consiga asistencia en caso necesario. Ofrzcale comidas o bebidas calientes. De ser posible evite el uso de sujecin brutal o fuerza fsica. No intente hacer reaccionar al paciente (arrojarle agua, abofetearlo u otras medidas). Evite el uso de sedantes, excepto como ltimo recurso.

Intentos de huda a ciegas. Llanto o gritos incontrolables. Deterioro grave del juicio y criterio. Intentos irracionales por abanReaccin donar el rea. histrica (poco Carreras incontrolables y sin comn) sentido alrededor de la zona.

Malm Garca. Enfermera en Desastres. Planificacin, Evaluacin e Intervencin. Mxico,1989. Capitulo 8 Aspectos psicolgicos de las situaciones de desastres. Richtsmeirr Judith; y Miller Jean (pg. 206-207).

b.

Heroica: existe un espritu de cooperacin entre amigos, vecinos y grupos de emergencia. Las actividades constructivas en este tiempo pueden ayudar a superar los sentimientos de ansiedad y depresin pero la sobreactividad puede ser una va al agotamiento. Luna de miel: empieza a aparecer una semana a varios meses despus del desastre. La necesidad de ayuda es cubierta: dinero, recursos y soporte de varias agencias. La vida se reinicia en la comunidad. Los problemas psicolgicos de conducta pueden estar a la vista. Desilusin: tarda de dos meses a un ao, es un tiempo de decepcin, resentimiento, frustracin y clera. Las vctimas con frecuencia empiezan a compararse con sus vecinos, con las promesas que se les hizo y no se cumplieron; pueden estar resentidos, envidiosos o mostrarse hostiles hacia otros. Reconstruccin y reorganizacin: los individuos reconocen que necesitan lidiar con fuerza sus propios problemas. Empiezan a reconstruir sus casas y a reasumir ocupaciones y modos de vida. Esta fase puede demorar aos despus del desastre.

c.

d.

e.

Los equipos de salud deben tomar las medidas pertinentes y ajustar su conducta a estas circunstancias.
33

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

Lo que no debe hacerse: o Una evaluacin y diagnstico apresurado sin antes conocer toda la situacin que llev al individuo a una crisis; o Realizar la intervencin sin antes conocer los recursos con que cuenta el individuo para afrontar la crisis; o Someterlo a terapia de crisis ms all del tiempo necesario con lo que solo se conseguir hacerlo dependiente del profesional de salud; o Ofrecerle que resolveremos todos sus problemas; o Cuestionar sus mecanismos de afronte.

34

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

vi Los derechos de las personas Nelson Ral Morales Soto

o Informacin sobre diagnstico, pronstico y tratamiento La Ley N. 26842, Ley General de Salud estipula que el paciente tiene derecho a una atencin con calidad (artculo 2), de emergencia cuando sea necesario (art. 3) debiendo pedrsele el consentimiento para procedimientos diagnsticos o teraputicos (art. 4) y ser oportuna y adecuadamente informado sobre medidas de proteccin de su estado de salud (art. 5) y certificacin sobre ste (art. 13). Asimismo, tiene derecho al respeto de su personalidad, dignidad e intimidad, la informacin derivada del acto mdico y la historia clnica, y a que se le otorgue informacin comprensible y completa sobre su diagnstico, pronstico, tratamiento y alternativas, as como riesgos, contraindicaciones, precauciones y advertencias sobre los medicamentos prescritos (art. 15). Se ha publicado recientemente en el Diario El Peruano, Normas Legales, el texto de la Ley N. 29414, que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud (Lima, 2 de octubre de 2009. p. 403647) el cual se incluye en el Anexo N. 2 de este documento. o Notificacin La misma norma precisa que el mdico que proporcione atencin a vctimas de violencia que constituye delito perseguible, accidente de trnsito o aborto criminal est obligado a poner el hecho en conocimiento de la autoridad pertinente (art. 30) y que los profesionales de salud, tcnicos y auxiliares estn obligados a informar a la autoridad de salud los casos de enfermedades y daos de declaracin y notificacin obligatorias (art. 32). o Derechos humanos Segn Lavelle la conexin del marco de salud mental, los derechos humanos y el desarrollo econmico es esencial.
35

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

El Per es signatario de todos los instrumentos de derechos humanos, por ello son de obligado cumplimiento por parte del Estado y forman parte del derecho interno peruano. La Carta Internacional de Derechos est integrada por la Declaracin Universal de Derechos Humanos (la cual establece que todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona -artculo 3- y que nadie ser sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes -art. 5-), el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Polticos y el Pacto Internacional de Derechos Econmicos Sociales y Culturales (el cual en su artculo 12 estipula que los Estados Partes reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental tomando medidas para la creacin de condiciones que aseguren a todos asistencia mdica y servicios mdicos en caso de enfermedad, la prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas, profesionales y de otra ndole, y la lucha contra ellas, a reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los nios, el mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente). o Violencia de gnero Es una de las ms extendidas formas de violencia, discurre visible o solapadamente, cotidiana o intermitente, dejando profundas secuelas en sus vctimas, generalmente la mujer y los hijos. Comprende una extensa gama de agresiones fsicas, psicolgicas, morales y sexuales a las que comnmente se aaden las amenazas, coercin, privaciones de la libertad y los recursos materiales para la subsistencia de los hijos (acrecentando la sensacin de inseguridad en el hogar); son afectados los derechos a la vida, a la integridad fsica o psicolgica, a la dignidad, a la no discriminacin y al libre desarrollo. Se estima que un milln de mujeres en el pas sufren este tipo de vejmenes conformando un problema de salud pblica que tiene un severo impacto en la familia y la sociedad, lo cual repercute a largo plazo, en la salud psicolgica y moral de los hijos. Tambin se aprecia incremento de la violencia en el trabajo, donde se dan acciones de discriminacin, de subordinacin social, poltica y econmica, y con ms frecuencia el acoso sexual y la coercin. No existe una respuesta coherente que asegure la represin efectiva y la prevencin oportuna e integral del Estado y la sociedad para estos casos.

36

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

vi Diagnstico y registro Nelson Ral Morales Soto

La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, CIE-10, OPS/OMS, 1997 incluye en su texto: o Captulo V: Trastornos mentales y del comportamiento, cdigo genrico F00-F99 F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los trastornos sintomticos. F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias psicoactivas. F20-F29 Esquizofrenia, trastornos esquizofrnicos y trastornos delirantes. F30-F39 Trastornos del humor (afectivos). F40-F48 Trastornos neurticos, trastornos relacionados con el estrs y trastornos somatomorfos. F50-F59 Sndromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiolgicas y fsicas. F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos. F70-F79 Retraso mental. F80-F89 Trastornos del desarrollo psicolgico. F90-F98 Trastornos emocionales y del comportamiento en la niez y la adolescencia. F99 Trastorno mental no especificado. o Captulo XIX: Traumatismos, envenenamientos y ciertas consecuencias de otras causas externas con el cdigo genrico SOO-T98 S00-S09 Traumatismos de la cabeza. S10-S19 Traumatismos del cuello.
37

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

S20-S29 S30-S39 S40-S99 T00-T07 T15-T19 T20-T32 T36-T50 T66-T78

Traumatismos del trax. Traumatismos del abdomen, regin lumbosacra, columna lumbar y pelvis. Traumatismos de las extremidades. Traumatismos mltiples. Efectos de cuerpos extraos. Quemaduras y corrosiones. Envenenamientos por drogas, medicamentos y sustancias biolgicas. Otros efectos de causas externas.

o Captulo XX: Causas externas de morbilidad y de mortalidad (V01-Y98). V01-V09 Accidentes de transporte. W00-X59 Otras causas externas de traumatismos accidentales. X30-X39 Exposicin a fuerzas de la naturaleza. X40-X49 Envenenamiento accidental y exposicin a sustancias nocivas. X50-X57 Exceso de esfuerzo, viajes y privacin. X60-X84 Lesiones autoinfligidas intencionalmente. X85-Y09 Agresiones. Y10-Y34 Eventos de intencin no determinada. Y35-Y36 Intervencin legal y operaciones de guerra. Y40-Y84 Complicaciones de la atencin mdica y quirrgica. Y85-Y89 Secuelas de causas externas de morbilidad y mortalidad. Y90-Y98 Factores suplementarios relacionados con causas de morbilidad y mortalidad. La importancia del registro Todo caso de violencia es potencialmente judicializable, la informacin debe estar rigurosamente registrada y foliada; en casos de violencia organizada o poltica, debe mantenerse especial precaucin con la proteccin de los documentos por el riesgo de sustraccin o modificaciones. La historia clnica debe reunir la informacin que documente el estado de salud previo, los daos observados y su evolucin, as como los exmenes auxiliares (Lo que no est escrito no existe lo escrito es prueba) todo lo cual puede ser utilizado como instrumento legal. El diagnstico de lesiones se funda en la comprobacin de su existencia, la sospecha de su ocurrencia debe figurar con ese trmino y deben registrarse las
38

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

medidas tomadas para su demostracin. Es conveniente materializar los hallazgos con imgenes (clnicas, dibujos, fotografas, videos). Puede observarse actitudes de ocultamiento, evasin, simulacin y disimulacin de las lesiones por parte de la vctima y de los acompaantes, particularmente cuando son o estn ligados al perpetrador. Entre las ms frecuentes figuran: o Por parte de la vctima o Ocultamiento de las lesiones: negativa a la consulta o a la exposicin de los daos; o Cobertura intencional de las lesiones con vestimenta (gorros, anteojos, ropa, fajas) o maquillaje; o Autoinculpacin de las lesiones: afirmar que son producto de accidentes; o Consulta previa a informales: cobertura de zonas daadas con apsitos, vendajes o aparatos de yeso y frecuente expresin: Eso ya ha sido atendido; o Evasin de informacin: fingimiento, amnesia, desconocimiento, mutismo. o Por parte de acompaantes o el perpetrador o Negativa a la consulta o la entrevista; o Actitudes de evasin, desconocimiento, prepotencia o victimizacin; o Minimizacin de las lesiones o su importancia; o Justificar las lesiones achacndolas a supuestos accidentes. Hacen sospechar antiguas lesiones: o Cicatrices Quemaduras (puntiformes en la espalda o extremidades, en palmas o plantas, en nalgas y genitales); Heridas (contusas, cortantes, cortantes, lineares por flagelamiento, anulares por atricciones). o Prdida de tejidos (cabellos, uas, pabelln auricular, genitales). o Cuerpos extraos. o Fracturas: deformaciones, acortamientos, imgenes radiogrficas.

39

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

viii Primium non nocere Nelson Ral Morales Soto

La victima de la violencia puede arrastrar daos fsicos, mentales o morales de magnitud insospechada, es por tanto, muy susceptible a lo que diga o calle el mdico, al igual que a sus gestos y actitudes. Se debe tener una particular precaucin para la atencin de estas personas asumiendo que el entorno familiar puede tambin estar comprometido en uno u otro sentido (vctima o agresor). o Confidencialidad y privacidad. La humillacin suele ser parte de los hechos de violencia, ciertos modelos culturales perpetan el escarnio y la exclusin social de la vctima y sus familiares o descendientes. No es raro que la vergenza se recree o intensifique con la exposicin de las partes del cuerpo violentadas (particularmente los genitales) o con la narracin en pblico de ciertas confidencias o detalles del ataque. A veces, el examen mdico aun bien intencionado- o el examen mdico-legal le crea a la vctima una sensacin de exposicin pblica, cuyas razones no est en capacidad de entender. Debe rodearse a la vctima de las medidas de confidencialidad y seguridad para no afectar su sensibilidad ya incrementada. o Seguridad. En ciertas formas de violencia (crimen organizado, violencia poltica) la autoridad puede ser sindicada o estar comprometida con los hechos. No siempre los establecimientos de salud disponen de los medios y personal de seguridad necesarios; con alguna frecuencia, hay pacientes con custodia policial que estn hospitalizados o son atendidos ambulatoriamente. Los hospitales tambin son ahora blanco de agresiones subrepticias o abiertas de perpetradores, por lo que los pacientes, el personal, los documentos y ambientes crticos requieren medidas especiales de proteccin. Todo hospital debe tener operativo su Plan hospitalario para desastres para afrontar exitosamente incendios o atentados, as como desastres de origen natural.

40

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

ix Finalizacin de la consulta y pronstico Nelson Ral Morales Soto

Es comn que las vctimas de violencia requieran mltiples consultas o tratamientos prolongados, su afliccin psicolgica o social puede ser tan limitante para el seguimiento como las limitaciones econmicas. El paciente en presencia del familiar- debe ser invitado amigablemente a continuar con su tratamiento hasta lograr su mejora y recibir la seguridad del inters profesional de su mdico.
Finalizacin de la consulta o o o o Informe al paciente y familiares sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; Invtelo a retornar en su fecha de control (Lo espero el da); Exprsele su agradecimiento por confiarle su caso (Despdase con gentileza, es clave para el retorno del paciente); Registre y archive cuidadosamente la informacin en la historia clnica.

Recomendaciones a la familia Los familiares o allegados cercanos a la vctima deben ser adecuadamente informados de: o Los riesgos vigentes o futuros de las actuales lesiones fsicas, tales como infecciones, mala evolucin, complicaciones (con especial nfasis en traumatismos de cabeza), consolidacin inadecuada de fracturas y posibles discapacidades); o El impacto que el ataque o las lesiones podran tener en los mbitos psicolgicos o sociales de la vctima, con especial nfasis en el riesgo de lesiones autoinfligidas; o Las necesidades de apoyo personal, econmico, afectivo o social que podra tener la vctima en la etapa inmediata;
41

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

o La disponibilidad de recursos institucionales y legales para apoyo o asistencia en asuntos de derechos de las personas y los medios para llegar a ellos. Pronstico o De las lesiones: depende de su tipo y gravedad adems de la atencin que puedan recibir, lo ltimo es particularmente en los daos mentales y morales sufridos por la vctima y los familiares. o Cabeza y cuello: tienen mal pronstico cuando se ha comprometido la masa enceflica, macizo facial, rganos sensoriales, mdula espinal, vasos sanguneos; o Trax y abdomen: tienen mal pronstico cuando se ha comprometido la mdula espinal, grandes vasos, miocardio, o cuando las lesiones viscerales no pueden ser atendidas oportuna y adecuadamente; o Extremidades: mal pronstico cuando hay dao vascular irreversible, gangrena, atricciones graves o amputacin traumtica. o De la vctima: depende del tipo y gravedad de las lesiones, de la atencin que pueda recibir y de factores individuales, familiares y sociales que perpetan el trauma e impiden la resiliencia.

42

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

x El entorno de la atencin de emergencia Nelson Ral Morales Soto

o Los servicios de emergencia de los establecimientos de salud reciben a las vctimas con lesiones o cuadros agudos. La atencin es practicada por el Emergencilogo (especialista preparado para manejo de emergencias, desastres y trauma) o el Mdico de Guardia, para ello disponen de mecanismos de triage (mejoran la oportunidad de la atencin a travs de la priorizacin de la atencin basada en la gravedad de la vctima), de protocolos o guas de prctica clnica (aseguran la calidad y eficacia y homologan los procedimientos) e instalaciones apropiadas para casos de extrema gravedad (unidades de shock-trauma). Debe tomarse especial precaucin con los datos de llegada del paciente y los elementos que contribuyen con la investigacin policial o el proceso legal. El perodo inmediato posterior transcurre en las salas de internamiento de los hospitales cuando las lesiones son de consideracin o gravedad, la complicacin tarda de estas lesiones son tambin motivo de denuncia policial obligada. o El seguimiento de lesiones antiguas o de menor consideracin se hace en ambientes de consulta ambulatoria; no debe desdearse la deteccin de lesiones iterativas y de la disimulacin y el disimulo de vctimas y perpetradores. o La atencin en el foco del siniestro o lugar de los hechos- la practican los servicios prehospitalarios en las ciudades, en pequeas ciudades o el mbito rural; le toca al mdico local asumir esa atencin. La asistencia domiciliaria puede ser requerida por la insignificancia (precaucin!), por la gravedad de las lesiones o por ocultamiento social o malicioso de los hechos. La norma legal dispone la denuncia obligatoria de sucesos de violencia. El derecho a la salud es irrenunciable, la norma y el sistema de salud garantizan su cumplimiento. Toda dolencia debe ser escuchada, toda sospecha debe ser
43

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

confirmada o descartada y toda lesin atendida. El profesional que imparte la atencin debe establecer el mbito definitivo de atencin del paciente, si esta puede hacerse con la garanta de calidad, seguridad y oportunidad necesarios en el nivel donde trabaja, prestar la asistencia mdica con los medios disponibles, si los requerimientos excedieran la infraestructura disponible ejecutar la referencia al escaln correspondiente tomando las medidas de seguridad para un traslado seguro y oportuno y para una recepcin conveniente. Debe quedar claramente establecida la estructura de la red asistencial (establecimientos y especialistas), el papel de los participantes (funciones y responsabilidades), los roles de trabajo (turnos y ambientes) y los directorios (del personal y servicios asistenciales y comunitarios).

44

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

xi Preparativos para el desastre Nelson Ral Morales Soto

Las emergencias y desastres no son un producto puro de la casualidad, son ms bien una acumulacin de causalidades que coinciden en un lugar y momento determinados para producir una contingencia, su resultado puede ser muerte, lesiones o prdidas. La accidentalidad y la violencia han sido una constante en la sociedad peruana, los desastres son hechos adversos que peridicamente han afectado directamente amplios sectores de la poblacin. Todos, sin excepcin, estamos comprometidos indirectamente con los orgenes y las consecuencias sociales y econmicas de esos eventos cuya sumatoria ha frenado las posibilidades del desarrollo. Vivir en comunidad significa compartir los pasivos sociales, por ello, las contingencias deben ser afrontadas desde su etiopatogenia, el momento es ahora. Los trabajadores de la salud tenemos una peculiar responsabilidad en este problema: constituimos la primera lnea de enfrentamiento a estos hechos, deberamos tambin ejercer una funcin protagnica en su prevencin. Adems de ello podemos ser vctimas del siniestro, debemos practicar el doble rol. El inicio es predicar con el ejemplo, no podemos ensear lo que no practicamos, la prevencin debe iniciarse con nosotros y nuestra familia: estilos de vida saludables, preparacin familiar para las contingencias y organizacin comunitaria para el desastre. Si la preparacin de las personas no est completa y bien hecha, es arriesgado afirmar que el planeamiento de los hospitales para desastres estar garantizado. Los establecimientos y servicios de salud, en todos sus niveles de complejidad, requieren un planeamiento para desastres, entrenamiento del personal, ejercicios y simulacros para articular los procesos de respuesta e inversin en equipamientos y reforzamiento estructural para asegurar el funcionamiento postimpacto. Los servicios prehospitalarios para atencin de emergencias requieren pasar por el mismo proceso,
45

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

y todos juntos, organizarse en un modelo integrado como un Sistema Nacional de Proteccin y Asistencia Mdica para Emergencias y Desastres. La historia nos ha enseado que tenemos una cita ineludible con emergencias y desastres, debemos estar listos.

46

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

xii Bibliografa

1.

Lee, Jong-wook. Perspectiva global de la violencia. En: Violencia en Latinoamrica: actas del seminario-taller latinoamericano. Lima, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Facultad de Medicina, 2004, pp. 27-36. Lavelle, James. Poltica de salud mental: defensa y compromiso contra la violencia masiva. En: Violencia en Latinoamrica: actas del seminario-taller latinoamericano. Lima, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; Facultad de Medicina, 2004, pp. 84-97. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Manual de la Diplomatura de Atencin Integral de Vctimas de la Violencia. Lima: Facultad de MedicinaUNMSM; 2006. Morales Soto NR. Manual de medicina de emergencias y desastres. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2007. Morales Soto NR Impacto de desastres y situaciones de emergencia en el mbito de la salud en el Per. An Fac Med (Lima). 2001; 62(2): 125-34. Harvard Program in Refugee Trauma/Harvard Medical School/ Massachusetts General Hospital. Curando las Heridas de la Violencia Masiva y Tortura. Evaluacin Simple de Depresin y Trastorno por Estrs Postraumtico. Documentos del programa de entrenamiento Versin Peruana. Cambridge, 2006. World Health Organization. International Clasification of Diseases and Health Related Problems. Tenth Revision (ICD-10) 10th Revision. Geneva: WHO, 1992.
47

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

8.

Asamblea General de las Naciones Unidas. Declaracin Universal de Derechos Humanos. (En lnea). Disponible en: http://www.un.org/es/documents/udhr/ index.shtml#a3 Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas Para los Derechos Humanos. Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (En lnea). Disponible en: http://www.ohchr.org/spanish/law/cescr.htm

9.

10. Academia Peruana de Salud. XXXVIII Foro Salud y Desarrollo: Violencia de Gnero. rev acad peru salud. 2007; 14(1): 30-64. 11. Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N. 386-MINSA. Norma Tcnica de Salud de los Servicios de Emergencia (NTS 042), abril 20, 2006. 12. Cano P, Gutierrez C, Nizama M. Tendencia a la violencia e ideacin suicida en adolescentes escolares en una ciudad de la amazona peruana. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 175-81. Medios masivos 1. Congreso de la Repblica. Diario El Peruano. Normas Legales. Ley N. 26842, Ley General de Salud. Lima, 20 de julio de 1997, p. 151245. (En lnea). Disponible en: http://www.congreso.gob.pe/ntley/Imagenes/Leyes/26842.pdf Diario El Peruano. Normas Legales: Ley N 29414, Ley que establece los derechos de las personas usuarias de los servicios de salud. Lima, 2 de octubre del 2009. p. 403647.

2.

48

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

Anexos

1. Directorio Hospitales Telfono Emergencias Telef Emerg Telfono Central Telef. Central 494 2499 381 3695 (24 horas) 261 5516 431 3799 445 5096 482 0402 429 6068 330 0066 474 9790 328 0028 362 7777 466 0707 558 0187 265 4904 324 2983 219 3500

Hermilio Valdizn H. Noguchi-H. Delgado Vctor Larco Herrera Arzobispo Loayza 330 0241 Casimiro Ulloa 117 Cayetano Heredia 481 9570 Daniel Alcides Carrin Inst Nacional del Nio Emergencias Peditricas Dos de Mayo Hiplito Unanue Mara Auxiliadora Santo Toribio de Mogrovejo 328 0505 Sergio Bernales Edgardo Rebagliati 265 4955 Guillermo Almenara Militar Central Ambulancias Cuerpo General de Bomberos 116 Mdica Urgente SAMU 117 Cruz Roja 268 8109 Stae Essalud Alerta Mdica 225 4040

222 0222 275 3566 472 4570


49

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

Autoridades Polica Nacional PNP Delegacin de Mujeres Defensora del Pueblo Ministerio Pblico Minist. Mujer y Desarrollo Social Defensa del Nio, MIMDES Otros organismos Inst Nacional de Defensa Civil ONG Centro de la Mujer Flora Tristn Movimiento Manuela Ramos Orientacin Legal y Psicol-DEMUS Aldeas Infantiles SOS Per Control de Adicciones Alcohlicos Annimos La Voz Amiga Cedro, Lugar de Escucha Centro Victoria Narcticos Annimos Otros servicios Instituto Nacional de Salud Centro Antirrbico

105 225 0220 427 9006 426 7800 711 2000 100

433 3333

115

225 9898

433 0694 423 8840 463 7327 484 2808

265 1847 436 1212 445 6665 225 1215 440 4040

4719920 425 6313

4674499

50

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

2. LEY N. 29414

51

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

52

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

53

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

3. Contacto con instituciones

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS La Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Decana de Amrica, fue fundada el 12 de mayo de 1551 por Real Cdula firmada en Valladolid por el rey de Espaa Carlos V, resultado de una activa gestin del dominico Fray Toms de San Martn. Inici sus funciones el 2 de enero de 1553 en la sala capitular del Convento del Rosario de la Orden de los Dominicos en ceremonia que cont con la concurrencia de la Real Audiencia. Desde su fundacin ha tenido una vida acadmica ininterrumpida. En sus aulas se formaron muchas de las figuras ms notables de la ciencia, el arte y la poltica del Per y Amrica, sus profesionales destacan en las principales universidades y empresas e instituciones del pas. Informaciones: UNMSM, www.unmsm.edu.pe Oficina General de Relaciones Pblicas, Ciudad Universitaria. Av. Venezuela cuadra 34 - Lima 1 Telefono 619-7000, Anexo 7363. E-mail : rrpp@unmsm.edu.pe Desarrollos en el tema de violencia Facultad de Medicina de San Fernando La Facultad de Medicina, a travs de su E.A.P. de Medicina Humana, ha incluido contenidos sobre temas de violencia en sus cinco Escuelas Acadmicas. Los estudiantes del primer ao de Medicina inician su programa acadmico con el Curso Bsico de Medicina de Emergencias y Desastres en el cual se revisa extensamente el tema de violencias, derechos humanos y riesgos antrpicos, cuentan con un Manual del curso y como prctica realizan encuestas sobre vulnerabilidad social, de vivienda y de violencia en tres familias por estudiante. Informaciones: Av. Grau 755, Lima-1, Apartado Postal 529-Lima 100; telfonos 328 3237, 328 3238 y 328 3231), en: www.unmsm.edu.pe/medicina; correo: decanofm@ sanfer.unmsm.edu.pe, documentos: bibmed@sanfer.unmsm.edu.pe

54

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

Estudios de Postgrado La Unidad de Postgrado de Medicina forma especialistas en 39 especialidades y 15 subespecialidades, registra matrcula de Segunda Especializacin de unos mil graduados y cuenta con similar nmero de docentes de planta e invitados. Esta capacitacin se imparte en 20 sedes docentes acreditadas por Estndares Mnimos Institucionales del CONAREME; por el Sistema Nacional del Residentado Mdico, SINAREME y la Comisin respectiva, CONAREME (conareme@conareme.org.pe), tiene un diplomatura en violencia. Informaciones: Av. Jos Pardo 651, Miraflores; telfono 447 6923), www.unmsm.edu. pe/medicina/upg; correo: upg@sanfer.unmsm.edu.pe; segundaespecializacion@hotmail.com, documentos: bibmed@sanfer.unmsm.edu.pe Especialidad en Medicina de Emergencias y Desastres La experiencia recogida en incontables desastres naturales y antrpicos ha sido capitalizada, en 1993 se inici este programa escolarizado donde han ingresado hasta la fecha, unos 150 profesionales para recibir formacin acadmica durante tres aos en diez hospitales acreditados para la especialidad. Se rigen por un Plan Curricular aprobado por la universidad y Estndares Mnimos de Formacin Profesional, disponen de un Manual de Medicina de Emergencias y Desastres (se puede obtener copias). Se preparan en atencin pre- e intrahospitalaria con nfasis en daos antrpicos (violencias, accidentes, guerra convencional, terrorismo, atencin del grave, derechos humanos). Los nueve cursos de alto nivel obligatorios en la especialidad, son tomados con frecuencia por residentes de otras especialidades y de otras universidades. El Comit de la especialidad tiene un Sistema de Alerta Informativa para actualizar a sus estudiantes, docentes y egresados en temas de la especialidad, amenazas en curso, nuevas leyes y otra informacin trascendente; sus sesiones mensuales cuentan con la presencia de delegados del Comit de Recertificacin en Medicina de Emergencias y Desastres del Colegio Mdico del Per y de la Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres. Informaciones: Comit de Especialidad, telfono 99738 6528, moralessotonelson@gmail.com

55

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

El Programa de Investigacin en Violencia del Vicerrectorado de Investigacin, UNMSM. Coordinador: Dr. Alberto Perales Cabrera Miembros: Dr. Fausto Garmendia, Mg. Beatriz Oblitas, Mg. Lupe Garca, Mg. Luz Marina Acevedo Asesora: Equipo del Consejo de Gestin de la Investigacin del VRI; OPS/OMS; Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina. Programa de Violencia en Latinoamrica. Objetivos: Recoger informacin sistematizada en el tema de violencia, Promover uso de estrategias y metodologas de investigacin comparables, Promover experiencias comparables de intervencin en este campo. El Per, ante el complejo problema de la violencia, de importancia de salud pblica, necesita producir conocimiento vlido en este campo as como experiencias comparables de investigacin e intervencin que permitan hacer frente a variable tan nociva que afecta, no slo el bienestar de la poblacin sino el desarrollo y futuro del pas. Informaciones: Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Vicerrectorado de Investigacin. Consejo de Gestin de la Investigacin. Telfono: 6197000 Ax. 7007. cgi.vi@unmsm.edu.pe Dr. Alberto Perales: perales.alberto@gmail.com, perales.alberto@speedy.com.pe; Telfono (511) 4412239

56

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

HARVARD PROGRAM IN REFUGEE TRAUMA (Programa para refugiados por trauma de la Universidad de Harvard-USA )

Fue creado en Cambridge, EEUU, en 1981 con la finalidad de brindar servicios mdicos y psiquitricos a los refugiados que llegaban procedentes del Asia Sur Oriental, los cuales haban sido vctimas de la violencia masiva o la tortura y, a pesar de su inmenso sufrimiento, tenan un acceso restringido a la atencin mdica. El Programa, adems, ha ofrecido a los ministerios de salud de diversos pases adems del conocimiento necesario, las competencias y herramientas necesarias para implementar la infraestructura de salud necesaria para la recuperacin y desarrollo con posterioridad a los conflictos. El anlisis del tema en la reunin de Sarajevo, 2002, recomend seis enfoques: 1.Poltica y legislacin (en las sociedades en conflicto o postconflicto no existen polticas ni legislacin sobre salud mental), 2.Financiamiento, 3.Servicios de salud mental con base cientfica, 4.Educacin multidisciplinaria en salud mental (la educacin debe estar dirigida a todos los agentes de curacin incluyendo profesionales de salud, curanderos tradicionales y otros profesionales como profesores, lderes religiosos y miembros de la polica, ponindose nfasis en la sintona cultural y las prcticas con base cientfica), 5.Papel y coordinacin de las agencias internacionales, y 6.Conexin entre el desarrollo econmico y los derechos humanos (los servicios de salud mental no pueden ser eficaces cuando en la sociedad se aceptan los abusos de los derechos humanos o existe pobre desarrollo econmico con elevado ndice de pobreza y desempleo) (Lavelle J.). Informaciones: HPRT ofrece una revisin completa que aborda la atencin clnica de los sobrevivientes de tortura, desplazados y refugiados, consultar en: www.hprt-cambridge.org

57

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

PROGRAMA PERMANENTE DE CAPACITACIN PARA LA ATENCIN INTEGRAL DE LAS VCTIMAS DE LA VIOLENCIA El Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de las Victimas de la Violencia en el Per En el ao 2003 la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos aprob implementar el Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de Vctimas de la Violencia. Con el Ministerio de Salud y el Harvard Program in Refugee Trauma organiz el Seminario Taller Latinoamericano sobre Formacin y Capacitacin de Recursos Humanos en Salud para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia y Violacin de Derechos Humanos que se desarroll en Lima entre el 12 al 14 de marzo del ao 2004 que congreg delegados de 17 pases quienes se comprometieron a buscar soluciones, en especial en el campo de la salud, para que las vctimas puedan recuperar su salud fsica y mental y se inserten en la sociedad y el aparato productivo logrando la reconciliacin de las sociedades en conflicto; en esa perspectiva aprobaron la Declaracin de Lima. La Diplomatura de Atencin Integral en Salud a Vctimas de Violencia desarrollada por la Unidad de Postgrado de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos ha capacitado 396 profesionales de la salud del nivel de atencin primaria de ocho regiones del pas. Informaciones: Av. Jos Pardo 651, Miraflores; telfono 447 6923), www.unmsm.edu. pe/medicina/upg; correo: upg@sanfer.unmsm.edu.pe; documentos: bibmed@sanfer.unmsm.edu.pe

58

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

DECLARACIN DE LIMA Aprobada por aclamacin en sesin plenaria, por las delegaciones de todos los pases participantes. Los firmantes, integrantes de las distintas instituciones latinoamericanas que trabajan en el rea de la Salud y los Derechos Humanos, reunidos en Lima, declaran que: 1. No hay posibilidad de lograr un estado de salud integral sin el respeto irrestricto a los Derechos Humanos, individuales y sociales. 2. La verdad y la justicia son aspectos indispensables para la construccin de la Salud Biopsicosocial de los Pueblos. 3. Consideramos que la desigualdad social es el principal factor generador de violencia. 4. Los Estados tienen la obligacin de apoyar todas las acciones que tiendan a erradicar tales situaciones de desigualdad. 5. Como parte de un proceso de atencin primaria en salud, se hace imperioso que contenidos en relacin con la violencia y los derechos humanos sean incluidos y considerados en la currcula ded la capacitacin y formacin de los recursos humanos con enfoque en salud interdisciplinario y multisectorial. 6. La educacin en Salud debe darse en su totalidad cumpliendo y transmitiendo valores ticos. Lima, a los catorce das del mes de marzo del ao dos mil cuatro.

Fuente: Harvard Program in Refugee Trauma, USA; Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Facultad de Medicina; Agencia de Cooperacin Internacional de Japn. 2004. Violencia en Latinoamrica. Actas del Seminario-Taller Latinoamericano. Formacin y Capacitacin de Recursos Humanos en Salud para la Atencin Integral de Vctimas de la Violencia y Violacin de Derechos Humanos. Lima, 12 al 14 de marzo del 2004, p. 24.

59

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES La Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres es una asociacin mdica cientfica sin fines de lucro que agrupa y representa a los mdicos e investigadores cuya actividad se relaciona con la medicina de emergencias y desastres. Inici sus actividades el 25 de mayo de 1982, reconocida por el Colegio Medico del Per como Sociedad Principal, afiliada a la Asociacin Latino Americana para Educacin en Medicina de Emergencias y Desastres, ALACED, y la International Federation of Emergency Medicine, IFEM. La primera Junta Directiva de la Sociedad estuvo constituida por los doctores: Rufino Vilogrn Mndez (Presidente), Manuel Cceda Granthon (Vicepresidente), Juan Harrison Costa (Secretario General), Carlos Vega Snchez (Tesorero), Ral Morales Soto (Secretario de Accin Cientfica), Diego Gonzles y del Carpio, Julio Garca Pow Sang y Walter Palomino Rodrguez (Vocales), Belisario Barbieri Bocanegra y Jos Saldas Vargas (Comit de Accin Cientfica) y Manuel Bocanegra Carrasco (Comit de tica y Calificacin Profesional). Actualmente es presidida por el Dr. Nelson Ral Morales Soto. En junio de 1982 se realiz el Primer Seminario Taller sobre Organizacin de Emergencias y Formacin de Emergencistas promovido por los jefes de los servicios de Emergencia de los hospitales de Lima con la coordinacin del Programa Docente de Ciencias para la Salud del Ejrcito, PRODOCISA, dirigido por el Dr. Rufino Vilogrn Mndez. Se presentaron en tal evento los modelos de organizacin y el grado de implementacin con que operaban los servicios de Emergencia de la capital y se analiz la necesidad y factibilidad de crear una especialidad mdica en emergencias. Su actividad y estmulo constante promovi la creacin de la especialidad y el desarrollo de las Unidades de Shock Trauma y los servicios de emergencia en el pas. La Sociedad de Medicina de Emergencias y Desastres tiene los siguientes fines: o Promover la investigacin en el campo de la medicina de emergencias y desastres; o Estimular e implementar el entrenamiento y la educacin mdica continua del mdico en emergencias y desastres; o Promover el desarrollo y unificacin de los sistemas de servicios de salud en la atencin de situaciones de desastres en el pas en coordinacin con las instituciones que desarrollan la especialidad;
60

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

o Promover la formacin y unificacin de guas de tratamiento en los servicios de emergencia y de atencin prehospitalaria; o Organizar reuniones cientficas nacionales e internacionales ya sea dentro de la sociedad o en colaboracin con otras instituciones a fin de elevar el nivel cientfico de los asociados y otros profesionales de la salud; o Promover el desarrollo e implementacin de la atencin mdica prehospitalaria en el pas; o Promover la formacin de unidades de reanimacin o shock trauma en los servicios de emergencia del pas; o Propiciar la formacin de hospitales de atencin de emergencias y centros de trauma en el pas; o Promover que los servicios de emergencia hospitalaria y prehospitalaria del pas cuenten con personal mdico especialista en medicina de emergencias y desastres;, o Propiciar la enseanza de la medicina de emergencias y desastres desde el pregrado en las universidades y facultades de medicina y ciencias de la salud y otras; o Apoyar a la investigacin. Para cumplir con sus objetivos cuenta con los siguientes estamentos: o Comit de Trauma; o Comit de Desastres; o Comit de Reanimacin Cardiopulmonar; o Comit de Emergencia; o Comit de Servicios Prehospitalarios. Anualmente realiza los siguientes eventos cientficos: o Congreso Nacional e Internacional de Medicina de Emergencias y Desastres, cada 2 aos; o Cursos Nacionales de Actualizacin en Emergencias y Desastres; o Educacin Mdica Continua, Primer Respondiente. La Sociedad Peruana de Medicina de Emergencias y Desastres en razn a las particulares caractersticas de nuestro pas aboga y se esfuerza por la creacin del Sistema Nacional de Proteccin y Asistencia Mdica de Emergencias y Desastres para asegurar la oportuna atencin en el ms alto nivel cientfico y tcnico del paciente en situacin crtica aguda. Informaciones: www.spmed.org.pe

61

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

INSTITUTO DE DERECHOS HUMANOS Fundado en Lima el 25 de noviembre de 2004. Tiene como misin coadyuvar y promover una cultura de derechos humanos en el Per que se exprese en la elevacin de la calidad de vida de la poblacin, promueve el fortalecimiento y la eficacia de la democracia, entendida como medio y como fin, a travs del fortalecimiento de sus instituciones mediante el dilogo permanente, la participacin organizada de la ciudadana, el incremento de su capacidad propositiva y la bsqueda de consensos con tolerancia ye en libertad para solucionar, paulatinamente los problemas del pas. Por el mbito de su labor es de naturaleza multidimensional para lo cual cuenta con una Direccin de Derechos Humanos Fundamentales, Direccin de Derechos a la Salud, Seguridad Social y Salubridad Pblica, Direccin de Derechos a la Educacin y Direccin de Derechos Econmicos. Principios del IDH 1. El Instituto de Derechos Humanos, IDH, reconoce que todos los seres humanos nacen libres e iguales, con derechos y libertades, sin distincin de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquier otra ndole. El reconocimiento de nuestra nacin peruana como una mestiza, multitnica y pluricultural nos enriquece como pueblo. En la democracia la soberana es del pueblo. Es un sistema poltico que debe mejorar constantemente. La democracia tambin son formas de relaciones humanas y sociales, es prctica de solidaridad. Es, por lo tanto, medio para alcanzar elevados fines. 2. El IDH apoya, ayuda y se solidariza con todos quienes sufren violaciones en sus derechos humanos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales. La desnutricin, la mortalidad de la infancia y la niez, el bloqueo o dificultad de acceso a la salud, a la educacin, al trabajo digno, as como la contaminacin del aire, el agua y la tierra son formas de violencia estructural que violan los derechos humanos, aunque no las nicas. El IDH despliega sus esfuerzos y hace seguimiento a las polticas pblicas a fin que en la sociedad y desde el Estado se respeten, promuevan y garanticen los derechos humanos de todos, en bsqueda del desarrollo humano integral permanente de la poblacin. Los derechos humanos, en conjunto, es un derecho y responsabilidad de todos.

3.

62

ATENCIN DE VCTIMAS DE VIOLENCIA DERECHOS DE LAS PERSONAS

4.

El IDH apoya y promueve la solucin pacfica, dialogada y justa de cualquier tipo de conflicto, dentro y fuera del Per y declara que la defensa de la vida es el valor supremo a ser defendido por todos, es decir, por la sociedad en sus distintas y dismiles expresiones, y por el Estado. El IDH apoya, ayuda y hace causa comn con todos los organismos de las Naciones Unidas y del sistema interamericano en la consecucin de los fines y objetivos consagrados en las Declaraciones, Pactos y Convenios Internacionales sobre derechos humanos, de los cuales es firmante el Per.

5.

Direccin de Derechos a la Salud, Seguridad Social y Salubridad Pblica Est encargada de todo lo relativo a la situacin alimenticia, salud y salubridad de las poblaciones en todo el territorio nacional, enfatizando en los grupos humanos ms vulnerables de la sociedad, en el campo y la ciudad. La infancia, la niez y la adolescencia, las mujeres en gestacin y las comunidades ms pobres sern los referentes permanentes. Fundadores Dr. Luis Alberto Salgado Tantte (Presidente), Padre Ricardo Morales Basadre, S.J., Dr. Nelson Ral Morales Soto, Lcda. Doris Renata Teodori de la Puente, Socilogo Ral A. Haya de la Torre, Dr. Jos Luis Prez-Albela Beran, Dr. Ricardo Nugent LpezChaves, Dr. Daniel Guilln Benavides, Dr. Jos Luis Prez Snchez-Cerro, Ing. Roque Benavides Ganoza, Dr. Andrs Alejandro Carbajal Portocarrero, Dr. Fernando Valverde Camn, Dr. Jorge Csar Ferradas Nez, Dr. Gustavo Adolfo Rivera Roccatagliata, Dr. Fernando Yovera Odicio, Dr. Eduardo Gutirrez Arbul, Dr. Ricardo Chumpitazi Vargas, Dra. Rosa Luz Quinto Sosa, Lcda. Rosa Zoraida Eyzaguirre de Salgado, Dr. Rubn Solrzano Gmez, Dr. Oscar Vilca Romero, Lcdo. Rafael Torrau Ortiz. Informaciones: www.institutoddhh.org

63

Gua prctica para uso en servicios de emergencia y consulta externa

4. Contacto con los autores Nos complacera conocer su opinin, observaciones y sugerencias para enriquecer el texto. Agradeceremos contactar con los autores o hacernos llegar sus apreciaciones a la direccin postal siguiente: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos Avenida Grau 755, Lima

Carlos Salgado Valenzuela Lorenzo Jorge Barahona Meza Carlos Saavedra Gloria Luz Cueva Vergara Leonardo Rodrguez Miriam Cabra Bravo Martha Elizabeth Palomino Gmez Fausto Garmendia Lorena Alberto Perales Cabrera Nelson Ral Morales Soto

salgadovcarlos@yahoo.es lorbara@yahoo.com calbertosaavedra@yahoo.com gcuevav@yahoo.es nardomail@mixmail.com miri_cabra@yahoo.com melizapg@gmail.com faustogarmendia@yahoo.com perales.alberto@speedy.com.pe moralessotonelson@gmail.com

64

Este documento se termin de imprimir en los talleres grficos de Punto y Grafa S.A.C. Av. Del Ro 113 - Pueblo Libre Telf.: (511) 332- 2328 Agosto 2010

INSTITUTO NACIONAL DE SALUD Jirn Cpac Yupanqui 1400, Lima 11, Per Telfono: (0511) 617-6296 Fax: (0511) 617-6243 Correo electrnico: revmendex@ins.gob.pe Pgina web: www.insgob.pe