Consumo Alimentar Marinha Brasil

ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NA-
VOLUMES 66/67
Ns 1 e 2
JAN/DEZ/2005 - JAN/DEZ/2006
EDITORIAL ARTIGOS ORIGINAIS Acompanhamento Nutricional em Cirurgia Baritrica - Experincia do Hospital Naval Marclio Dias Aspectos Morfolgicos do Processo de Consolidao de Fraturas em Camundongos na Primeira Semana de Exposio Oxigenioterapia Hiperbrica Teste Sorolgico Anti-HBs: Uma Questo na Equipe de Enfermagem Estudo Comparativo da Incidncia de Neoplasia Maligna Cutnea nos Usurios do Sistema de Sade da Marinha do Brasil Aspectos Psicolgicos da Cirurgia Baritrica Investigao Laboratorial da Hemoglobina S no Servio de Patologia Clnica do Hospital Naval Marclio Dias: A Importncia do Diagnstico
Anestesia Venosa Total Associada a Bloqueio Combinado em Pacientes Submetidos Cirurgia Baritrica A Dieta como um Fator de Risco de Doenas Cardiovasculares: Uma Avaliao do Atual Padro Alimentar da Marinha do Brasil RELATO DE CASO Dor em Membro Fantasma de Longa Durao - Relato de Caso Abordagem Cirrgica da Emasculao Traumtica - Relato de Caso ARTIGO DE REVISO Infeco Recorrente do Trato Urinrio MEDICINA OPERATIVA A Marinha como Fora Presente na Sade da Amaznia
ISSN 0365-074X
Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 1
ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NAVAL

PUBLICAO SEMESTRAL DA DIRETORIA DE SADE DA MARINHA
DIREO HELTON JOS BASTOS SETTA Vice-Almirante (Md) - Diretor de Sade da Marinha
Redator-Chefe CARLOS EDSON MARTINS DA SILVA Contra-Almirante (Md)
Secretrio OSCAR ARTUR DE OLIVEIRA PASSOS Capito-de-Fragata (Md)
Criada pelo Aviso n 1070, de 19 de junho de 1939, do Exm Sr. Ministro da Marinha, Vice-Almirante Henrique Aristides Guilhem, sendo Diretor-Geral Otvio Joaquim Tosta da Silva. O ttulo desta Revista foi registrado no Departamento Nacional de Propriedade Industrial, do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, conforme termo de depsito nmero 247.731, de 15 de junho de 1953, e no Registro Civil das Pessoas Jurdicas (Vara de Registro Pblico do Distrito Federal), sob o n 635, no Livro B, nmero 1 de matrcula de ocinas impressas, jornais e outros peridicos, em 15 de junho de 1953.
Redao e Administrao DIRETORIA DE SADE DA MARINHA Praa Baro de Ladrio, s/n - Centro Rio de Janeiro - RJ - Brasil
2 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005
ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NAVAL NDICE
EDITORIAL 5 ARTIGOS ORIGINAIS Acompanhamento Nutricional em Cirurgia Baritrica - Experincia do Hospital Naval Marclio Dias - CT (S) Ana Paula Monteiro Freitas da Silva, CC (S) Rosngela Pelluso de Campos Furtado, 1 Ten RM2 (S) Aline Rabello de Barros, Nutricionista Jlio Csar Silos Andr, CB CS-ND Clarice Terra Fagundes 7 Aspectos Morfolgicos do Processo de Consolidao de Fraturas em Camundongos, na Primeira Semana de Exposio Oxigenioterapia Hiperbrica - CT (Md) Manoel Loyola Andrade, CT (Md) Ana Maria Loyola Andrade da Silva, 1 Ten (Md) Cludio Rodrigues de Lima, CF (Md) Maria Vernica Ramalho, CT (Md) Daniella Leito Mendes, Prof. Dr. Marcelo Bozza 15 Teste Sorolgico Anti-HBs: Uma Questo na Equipe de Enfermagem - CT (S) Joziane Pinheiro, CF (S) Dorian Raquel Wildhagen, Elaine Antunes Cortez, CF (S) Guerti Bleil, CF (S) Ktia Garcia Lopes, Regina Clia Gollner Zeitoune 23 Estudo Comparativo da Incidncia de Neoplasia Maligna Cutnea nos Usurios do Sistema de Sade da Marinha do Brasil - CT (Md) Cntia Cruz Rito, 1 Ten (Md) Simone Breves Wimmer, 1 Ten (Md) Ellen Panisset Monteiro, 1 Ten (Md) Luciana Frana Oliveira Lofgo, CMG (Md-RM1) Paulo Roberto Fernandes 32 Aspectos Psicolgicos da Cirurgia Baritrica - CT (S) Vitria Luisa Frison Penna, 1 Ten (S) Cludia Ferreira Politano, 1 Ten (S-RM2) Adriana Marques de Almeida Duran, Psicloga Isaura Affonso Pinto 36 Investigao Laboratorial da Hemoglobina S no Servio de Patologia Clnica do Hospital Naval Marclio Dias: A Importncia do Diagnstico - CT (S) Sibelle Mattos Flores, 1 Ten (S) Guilherme Cardoso Bernardes, Dra. Walkria Joaquina Brito 40 Anestesia Venosa Total Associada a Bloqueio Combinado em Pacientes Submetidos Cirurgia Baritrica - CT (Md) Anderson Melo Lima, CMG (Md) Dalva Maria Carvalho Mendes, CC (Md) Patrcia Argelles Betim Paes Leme, Dra. Jonia Lindenberg 45 A Dieta como um Fator de Risco de Doenas Cardiovasculares: Uma Avaliao do Atual PaArq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 3
dro Alimentar da Marinha do Brasil - 1 Ten (T) Jaqueline de Ftima Migon Cozza, CC (S) Rosngela Pelluso de Campos Furtado, CT (S) Simone de Matos Liparizi, 1 Ten (S) Amanda de Albuquerque Reis, 1 Ten (S) Alessandra Rangel dos Anjos 48 RELATO DE CASO Dor em Membro Fantasma de Longa Durao - Relato de Caso - CT (Md) Anna Paula Moreira Alves Machado, CC (Md) Fbio Costa Aguiar, CT (Md) Jos Eduardo de Oliveira Lobo, CMG (Md-RM1) Jos Costa 59 Abordagem Cirrgica da Emasculao Traumtica - Relato de Caso - CMG (Md-RM1) Antnio Jos Soto Nogueira, CMG (Md) Denise Sotto Mayor Ribeiro, CF (Md) Cludio Mascarenhas da Costa, Dr. Raphael Barreto Campos, Dr. Marcelo Souza de Assis 63
Editorial
com satisfao que o Sistema de Sade da Marinha (SSM), por meio do seu Corpo Clnico, apresenta os volumes 66/67 dos Arquivos Brasileiros de Medicina Naval (ABMN). Desde sua implantao, a Revista Arquivos Brasileiros de Medicina Naval tem se dedicado a melhorar a qualidade da informao a todos os prossionais da rea de sade. A divulgao do conhecimento e experincia do Corpo de Sade da Marinha de suma importncia e os ABMN o veculo que proporciona a ligao entre os autores e seus leitores. Continuamos estimulando nossos prossionais a registrarem suas experincias e divulgarem o resultado de seu trabalho em artigos cientcos, contribuindo assim para o aprimoramento, atualizao e enriquecimento de seus pares. A presente edio traz temas relevantes nas sees de artigos originais, artigos de reviso, relatos de casos e, como no poderia faltar, na seo de medicina operativa. Agradeo a dedicao daqueles que conseguiram conciliar seu tempo para a elaborao e publicao desses volumes que, com certeza, traro muita satisfao a seus leitores. A nossos leitores, convido a um prazeroso mergulho nas pginas deste peridico, cuja publicao retorna perene ao nosso convvio.
HELTON JOS BASTOS SETTA Vice-Almirante (Md) Diretor de Sade da Marinha
COMANDANTE DA MARINHA Almirante-de-Esquadra JULIO SOARES DE MOURA NETO DIRETOR-GERAL DO PESSOAL DA MARINHA Almirante-de-Esquadra AURLIO RIBEIRO DA SILVA FILHO DIRETOR DE SADE DA MARINHA Vice-Almirante (Md) HELTON JOS BASTOS SETTA ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NAVAL CONSELHO EDITORIAL Capito-de-Mar-e-Guerra (Md-RRm) Administradora Bibliotecria ELSON DA SILVA LOUREIRO ROSNGELA M. FERREIRA WATERLOO JANE VITORIA QUEIRZ GUZMN
CONSELHO CONSULTIVO Vice-Almirante (Md) Contra-Almirante (Md) Contra-Almirante (Md) Contra-Almirante (Md) Contra-Almirante (Md) HELTON JOS BASTOS SETTA EDSON BALTAR DA SILVA JUPIRACY GOMES DAMASCENO LUIZ ROBERTO MARTINS DIAS CELSO BARBOSA MONTENEGRO
CONSELHO CIENTFICO Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (CD) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Mar-e-Guerra (Md) Capito-de-Fragata (Md) Capito-de-Fragata (Md) JOO CARLOS G. DA MOTTA FILHO LUIZ CARLOS LEAL PRESTES JNIOR MAURCIO JOS FONSECA DA CUNHA LUIZ HOMERO GOMES DE FARIAS SNIA DE SOUZA MARQUES WITZEL JOS ANTNIO RODRIGUES CORDEIRO EDMAR DA CRUZ ARAS CLUDIA REGINA YAGO R. DA SILVA CLUDIA MARIA QUINTANILHA P. ROODETE MARIA BRAGA DO AMARAL CLUDIO DE CASTRO RIBEIRO HUMBERTO GIOVANNI CANFORA MIES
CHA
DIGITAO, DIAGRAMAO E ARTE FINAL
Arq. Bras. Med. Naval, 66(1):7-14, Jan./Dez. 2005
Artigo Original
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL EM CIRURGIA BARITRICA - EXPERINCIA DO HOSPITAL NAVAL MARCLIO DIAS CT (S) Ana Paula Monteiro Freitas da Silva1; CC (S) Rosngela Pelluso de Campos Furtado2; 1 Ten RM2 (S) Aline Rabello de Barros3; Nutricionista Jlio Csar Silos Andr3; CB CS-ND Clarice Terra Fagundes4 Resumo: Objetivo: analisar o perl dos pacientes submetidos ao programa de cirurgia baritrica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD), enfatizando-se o papel educador e teraputico desempenhado pelo prossional de nutrio junto a tais pacientes. Mtodo: foram acompanhados 21 pacientes no pr e ps operatrio da cirurgia de gastroplastia vertical Fobi Capella, analisando-se os seguintes parmetros: Peso ao ingressar no programa, sexo, idade, condio social, anamnese alimentar, percentual de perda de peso aps a cirurgia, complicaes nutricionais no ps operatrio e perl de adeso a dieta. Para tal anlise, foram utilizados os protocolos de nutrio deste Servio, onde constam todas as consultas e a evoluo nutricional dos pacientes. A anamnese alimentar bem como as dietas de alta, trinta e sessenta dias ps operatrio foram analisadas atravs do programa diet win 2.0 verso prossional. Resultados: foram encontrados indivduos com IMC mdio de 48,6 antes da cirurgia. Dois meses aps a cirurgia pde ser observado queda nos nveis sanguneos de glicose, colesterol e triglicerdeos. A morbidade associada mais freqentemente encontrada no pr operatrio foi a hipertenso arterial (76%), seguida das osteoartrites (52%), dislipidemias, apnia do sono (43%) e diabetes melitus tipo 2 (19%). As complicaes nutricionais mais freqentes foram a alopecia, seguida da constipao intestinal. Foram encontrados casos de diculdade em aderir a dieta, principalmente em relao utilizao dos suplementos, manuteno de horrios adequados e manejo da lista de substituies. Todos os pacientes relataram melhora da qualidade de vida aps a cirurgia. Concluses: pde-se observar uma melhora na qualidade de vida dos pacientes submetidos a Cirurgia Baritrica no Hospital Naval Marclio Dias, uma vez que eles melhoraram sua auto estima, diminuram o uso de medicamentos para doenas crnicas, se locomoveram , respiraram, e dormiram melhor. Pode-se considerar que haver vasta economia a longo prazo para o Sistema de Sade da Marinha, que diminuir seus gastos no tratamento de complicaes associadas obesidade. Do ponto de vistas nutricional, necessrio o acompanhamento por tempo indeterminado desses pacientes, com o objetivo de detectar e tratar as decincias nutricionais que se instalaro se no houver adeso terapia nutricional. Descritores: Obesidade Mrbida, Cirurgia Baritrica, Decincias Nutricionais, Terapia Nutricional Abstract: Objective: assess the prole of the patients submitted to the Bariatric Surgery program of the Naval Hospital Marclio Dias (HNMD), emphasizing the therapeutic and educational role played by the nutritionists with the patients. Method: 21 patients were accompanied through the pre and post surgery of vertical gasteroplasty as in Fobi Capella, analyzing the following parameters: Weight when admitted into the program, gender, age, social conditions, appetite, rate of weight loss and nutrition complications post surgery as well as prole of
Nutricionista do Hospital Naval Marclio Dias/Grupo de Cirurgia Baritrica. Especialista em Terapia Nutricional. 3 Nutricionista do Hospital Naval Marclio Dias. 4 Tcnica de Nutrio do Hospital Naval Marclio Dias.
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adhesion to the diet. For such analysis, nutrition protocols of this service were used, where all medical checkups are registered as is the patients evolution. The appetite as well as the release diets thirty and sixty days post operatory were analyzed using diet win 2.0 professional. Results: individuals with 48.6 kg/m2 average BMI pre operation were found. Two months post operation a drop in the levels of glucose, cholesterol, and triglycerides in the blood. The associated inrmities often found in the pre operatory are arterial hypertension (76%), osteoarthritis (52%), hyperlipidemia, obstructive sleep apnea (43%), diabetes (19%). The most frequent nutrition complications were alopecia, followed by intestinal constipation. Cases of difculty to adhere to the diet were found especially relative to the use of supplements, keeping adequate schedules and managing the list of substitutions. All patients report an improvement in the quality of their lives after the surgery. Conclusions: a better quality of life of the patients submitted to Bariatric Surgery at the Naval Hospital Marclio Dias was observed once they improve their self esteem, reduced the use of medication of chronic diseases, they move, breath, and sleep better. It is reasonable to consider that there is real economy on the long run for the Navy Health System, which reduces the expenses in treating complications associated with obesity. From the nutrition point of view, it is still necessary to accompany the patients for an undetermined time to detect nutritional treatment deciencies that settle if there is no adhesion to the nutritional treatment. Describers: Obesity, Morbidity, Bariatric Surgery, Nutritional Deciencies, Nutritional Therapy.
INTRODUO A obesidade, denida como distrbio do metabolismo energtico, doena crnica, complexa, de etiologia multifatorial. O seu desenvolvimento ocorre por associao de fatores genticos, ambientais e comportamentais(1). A prevalncia da obesidade aumentou de forma signicativa nas ltimas dcadas. A utilizao mais freqente de alimentos industrializados, fast food com alta densidade calrica e o sedentarismo proporcionado pelos avanos tecnolgicos, contriburam para esse aumento(5). As conseqncias da obesidade so muitas e variam desde o maior risco para morte prematura, at condies no fatais, porm limitantes da qualidade de vida. A obesidade o principal fator determinante de doenas crnico degenerativas como doena arterial coronariana, hipertenso arterial, diabetes mellitus tipo 2, osteopatias e algumas formas de cncer(3, 4, 9). A obesidade mrbida signica ndice de Massa Corprea (IMC) maior do que 40 kg/m ou maior do que 35 com alguma morbidade associada, reconhecida como condio grave, que se inclui na esfera cirrgica porque essa situao implica na piora da qualidade de vida, dada a alta freqncia de morbidade associada, reduo da expectativa de vida e alta probabilidade
de fracasso dos tratamentos conservadores. No obstante os riscos e inconvenientes, a Cirurgia Baritrica representa grande esperana para os obesos mrbidos, porque capaz de recuper-los fsica, psicolgica e socialmente(1, 6, 7). O Hospital Naval Marclio Dias (HNMD), acompanhando as tendncias atuais no tratamento da obesidade, possui uma Equipe Multiprossional de Cirurgia Baritrica, composta por cirurgies, endocrino-logistas, psiclogos e nutricionistas. objetivo deste trabalho analisar o perl dos pacientes pertencentes ao programa de cirurgia baritrica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD), enfati-zandose o papel educador e teraputico desempenhado pelo prossional de nutrio junto a tais pacientes. MTODO A tcnica cirrgica aplicada foi a de Fobi e Capella, que combina uma reduo do reservatrio gstrico restrio de seu esvaziamento pelo emprego de um anel de conteno com uma derivao do intestino delgado (Y de Roux). O Servio de Nutrio prescrevia uma dieta compatvel com a perda ponderal esperada e com a manuteno da sade, dentro de um programa de reeducao alimentar. Durante a primeira consulta de nutrio,
aplicou-se uma anamnese que teve como objetivo avaliar toda a histria da doena atual. Aplicou-se tambm anamnese alimentar com o objetivo de realizar um perl do comportamento alimentar do indivduo: beliscador? Compulsivo? Ingesto noturna de alimentos? Consumo exagerado de doces? O paciente ento recebia informaes acerca da cirurgia e da rotina alimentar que deveria seguir no ps operatrio. Dando continuidade primeira consulta, acompanhou-se regularmente esses pacientes em reunies quinzenais do grupo, onde as dvidas eram sanadas e os pacientes, tanto em pr como em ps operatrio, tinham a oportunidade de interagir entre si e com a equipe multidisciplinar. No Hospital, aps a cirurgia, assim que a dieta era liberada pelo cirurgio, iniciava-se uma dieta lquida de prova, fracionada em 6 a 8 refeies, com um volume de 30 a 50 ml por etapa. O paciente recebia alta com uma dieta lquida completa, fracionada em 6 - 8 refeies por dia, com um volume de 100 ml a 150 ml por refeio. Eram orientados a ingerir os alimentos de maneira pausada, tranqila, tendo a percepo daquilo que comem. Os lquidos no calricos eram liberados em pequenos goles nos intervalos, na quantidade de 35 ml//kg/dia. Cabe ressaltar que apesar do reservatrio gstrico car com um volume em torno de 30 - 50 ml, possvel consumir at 200 ml de uidos em uma mesma refeio. Foi recomendado o uso de suplementos vitamnicos e de minerais, uma vez que estes completam a quantidade insuciente da dieta em um primeiro momento(2, 8). A dieta foi evoluda segundo a tolerncia individual, aos 30 e 60 dias de ps operatrio. Foram preconizadas 6 refeies por dia, em quantidades individualizadas,
segundo a velocidade da perda de peso e a adaptao de cada paciente. As refeies deveriam ser exaustivamente mastigadas e vagarosamente deglutidas. Foi estimulado o uso de alimentos simples, isentos de excesso de lipdios sob a forma de frituras, cremes e molhos gordurosos. Foram analisados retrospectivamente os protocolos de acompanhamento nutricional, sendo observados os seguintes aspectos: sexo; idade, utilizada a classicao do IBGE, que divide a idade em adultos (21 - 44 anos e 11 meses), adultos maduros (45 - 59 anos e 11 meses) e idosos (acima de 60 anos). O grupo dos muito idosos (acima de 80 anos), no foi considerado neste trabalho por no serem candidatos Cirurgia Baritrica; condio social na Marinha, militar da ativa, militar inativo, dependente e pensionista; peso de ingresso no programa, realizados cortes de 20 Kg, a partir dos 100 Kg; evoluo ponderal ps operatria; doenas associadas de maior prevalncia no pr operatrio; evoluo bioqumica (glicose, colesterol e triglicerdeos), com ponto de corte antes da cirurgia e aps dois meses ps operatrio; complicaes nutricionais mais freqentes; principais diculdades relacionadas com a dieta e seu custo pr e ps operatrio, assim como de seus suplementos (preos de mercado/fevereiro 2005). A anamnese e as dietas de 30 e 60 dias foram analisadas atravs do programa diet win verso 2.0 prossional. RESULTADOS Foram observados os seguintes resultados: Foram submetidos cirurgia doze (57%) indivduos do sexo feminino e nove (43%) do sexo masculino (Grco 1). A faixa etria de maior prevalncia foi a de adultos
jovens, 57% dos operados, seguida dos adultos maduros, 39% dos operado e apenas 5% na faixa dos idosos (Grco 2). Em relao condio social na Marinha, 47% eram dependentes, 43% militares da ativa e 10% militares inativos (Grco 3). O peso mdio de ingresso no programa foi de 133,8 kg, com maior prevalncia no grupo entre 120 e 139,9 kg (43%) (Grco 4). O IMC mdio de ingresso no programa foi de 48,26.
A evoluo ponderal nas mulheres no ps operatrio se deu de forma mais lenta do que a dos homens (Grcos 5 e 6). A doena associada de maior freqncia no pr-operatrio foi a hipertenso arterial, com 76% dos pacientes, seguida das osteoartrites com 52% dos pacientes, dislipidemia e apnia do sono, ambas com
43% dos pacientes e diabetes tipo 2 com 19% dos pacientes (Grcos 7 e 8). Foi observado que os valores sanguneos de glicose, colesterol e triglicerdeos diminuram, mesmo naqueles pacientes no diabticos e dislipidmicos (Grco 9). A complicao nutricional mais freqente foi a
alopecia (66%), seguida de constipao (43%), sendo as demais complicaes a regurgitao (24 %), sintomas de dumping (19 %), hipoglicemia (24%), hipolbuminemia (5%) e anemia (10%) detectados com menor freqncia (Grco 10). importante ressaltar que 15% dos pacientes evoluram sem complicaes nutricionais, 9% com uma, 9% com duas, 15% com trs, 43% com quatro e 9% com cinco ou mais (Grco 11). As principais diculdades encontradas com a dieta foram: o ato de burl-la, em 29% dos casos, problemas com o uso dos suplementos em 24%, a omisso de refeies em 19% e o manejo incorreto da lista de substituies em 10% (Grco 12). O custo mdio mensal da alimentao no pr operatrio foi de R$729,00 e o da dieta na alta, R$ 105,80, mais o custo dos suplementos de R$168,58 (Grco 13). DISCUSSO A tcnica empregada pelos cirurgies do HNMD foi a de Fobi Capella, por ser considerada como o padro ouro em cirurgia baritrica(6,7). Entretanto, fez-se necessria a adoo de hbitos alimentares adequados no ps operatrio, pois esse mtodo, por si s, no se constitui a cura para a obesidade(4,6). Foram submetidos Cirurgia Baritrica no Hospital Naval Marclio Dias 21 pacientes, sendo o maior nmero de mulheres, 57% adeptas ao programa. A faixa etria de maior prevalncia foi a de adultos jovens (21 a 44 anos e 11 meses). Eram dependentes
de militares, 47%, seguidos de 43% de militares da ativa, que buscam realizar a cirurgia com o objetivo de se recuperarem sicamente e voltarem as suas atividades operativas normais. A evoluo ponderal nas mulheres no ps operatrio se deu de forma mais lenta do a dos homens. As mulheres perderam em mdia 10% do peso corpreo no primeiro ms ps operatrio, enquanto os homens perderam em mdia 20% do peso no mesmo perodo. Tal fato talvez seja justificado pela quantidade cal-rica consumida no pr operatrio pelos homens ser em mdia 3000 calorias mais alta do que o consumo calrico das mulheres, tendo portanto a dieta de alta uma maior impacto nos pacientes do sexo masculino. Pode tambm ser justicado pela diferena da composio corporal entre ambos os sexos, com predomnio nos homens de massa muscular metabolicamente mais ativa do que o tecido adiposo. A doena associada no pr operatrio de maior freqncia foi a hipertenso arterial, com 76% dos pacientes, seguida das osteoartrites com 52%, dislipidemia e apnia do sono, ambas com 43% e diabetes tipo 2, com 19%. Cabe ressaltar que todos os pacientes hipertensos diminuram ou interromperam a utilizao de medicao anti hipertensiva em dois meses aps o ato cirrgico, demonstrando mais uma vez a eccia da perda de peso no tratamento
da hipertenso arterial. Foi observado que os valores sanguneos de glicose, colesterol e triglicerdeos diminuram, mesmo naqueles pacientes no diabticos e dislipidmicos, sendo que a trigliceridemia apresentou queda importante, da mdia de 154 mg/dl para a mdia de 84 mg/dl em dois meses de ps operatrio. A complicao nutricional mais freqente foi a alopecia, provavelmente por quantidade insuciente de protenas por quilo de peso no primeiro ms ps operatrio, e assim como as demais, foram corrigidas com reforo das orientaes nutricionais e maior quantidade de suplementos, quando foi necessrio. importante ressaltar que 15% dos pacientes no evoluram com complicaes nutricionais, 9% evoluram com apenas uma, 9% com duas, 15% com, 43% com quatro e 9% com cinco ou mais. Os dois que evoluram com maior nmero de complicaes nutricionais, so militares da ativa, praas que servem em navios, e no receberam
apoio para dar continuidade a sua dieta e ao processo de reeducao alimentar quando voltaram as suas atividades normais. Aqueles que evoluram sem complicaes nutricionais haviam aderido totalmente dieta, demonstrando que possvel cursar sem nenhuma complicao nutricional quando h um real comprometimento do paciente. A restrio de sacarose se fundamentou no fato da mesma predispor Sndrome de Dumping, principalmente no primeiro ms ps operatrio(4). Cabe ressaltar que a Sndrome de Dumping pode ser desencadeada por alimentos ricos em lipdios, sendo que dessa forma, a dieta dever ser hipolipdica, evitando desconfortos intestinais e perda ponderal menor do que a esperada(4). Segundo Shills e colaboradores (1994), um estmago que sofreu gastrectomia parcial possui uma menor capacidade de controlar a taxa de esvaziamento de lquidos, portanto, as refeies lquidas deixam o estmago rapidamente e dessa forma possvel ingerir uma quantidade maior do que a capacidade gstrica. Os pacientes que ingerem alimentos de forma muito rpida, ou no o mastigam sucientemente, tm maior freqncia de regurgitao, e tendncia a consumir alimentos mais pastosos e possivelmente mais calricos. As principais diculdades em relao adeso dieta foram relacionadas ao custo dos suplementos (24%), omisso de refeies tanto por falta de tempo quanto de fome (19%) e o manejo incorreto da lista de substituies (10%). Em todos os casos, nas consultas subseqentes, foram novamente orientados em relao a importncia de se manter a dieta tanto em quantidade como em qualidade, respeitando os horrios e a lista de substituio, para que houvesse sucesso no tratamento. Os custos da dieta ps operatria mesmo
somados, no ultrapassaram o custo da dieta alimentar pr operatria. Cada dia que passava os pacientes mais se familiarizavam com a lista de substituio dos alimentos, facilitando o manejo da dieta e evitando a monotonia alimentar. Tal fato pode contribuir para uma menor perda ponderal e o desenvolvimento de carncias nutricionais especcas, pelo no consumo de alimentos de melhor valor nutritivo(2,10). A ingesto freqente de alimentos densamente calricos que facilmente passam pelo anel de conteno tambm foi apontada por outros autores como uma causa importante de falha do tratamento cirrgico(2). A suplementao de vitaminas e minerais deve ser considerada por tempo indeterminado, principalmente os minerais que necessitam do meio cido para serem absorvidos a nvel intestinal. Com a mudana da siologia intestinal, esses minerais tendem a diminuir a sua biodisponibilidade, bem como a sua absoro uma vez que a secreo cida gstrica ir se misturar com a secreo alcalina pancretica antes de se encontrar com o alimento. Por esse motivo, necessrio o acompanhamento rigoroso das possveis decincias de ferro, zinco, clcio, magnsio e protenas. tambm necessrio a suplementao de vitaminas e minerais segundo as recomendaes de ingesto, bem como a avaliao das possveis decincias a cada consulta e correo especca da decincia(2,3,8,10). CONCLUSES Faz-se necessria a adoo de hbitos alimentares adequados no ps operatrio, pois a cirurgia, por si s, no se constitui a cura para a obesidade(4,6). Pode-se observar uma melhora na qualidade de vida dos pacientes submetidos Cirurgia Baritrica no Hospital Naval Marclio Dias, uma vez que esses pacientes melhoraram sua auto estima, diminuram o uso de medicamentos para doenas crnicas, se loco-
movem, respiram, e dormem melhor, esto felizes e at o momento nenhum paciente se arrependeu de ter sido submetido cirurgia. Podemos postular que a longo prazo haver economia para o Sistema de Sade da Marinha, por diminuir seus gastos no tratamento das complicaes da obesidade. necessrio o acompanhamento continuado desses pacientes com o objetivo de reforar as orientaes, detectar e tratar as decincias nutricionais que certamente se instalaro se no houver apoio conjunto entre equipe, pacientes, familiares e OM, no caso de militares da ativa. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artigo Original
ASPECTOS MORFOLGICOS DO PROCESSO DE CONSOLIDAO DE FRATURAS EM CAMUNDONGOS, NA PRIMEIRA SEMANA DE EXPOSIO OXIGENIOTERAPIA HIPERBRICA CT (Md) Manoel Loyola Andrade; CT (Md) Ana Maria Loyola Andrade da Silva; 1 Ten (Md) Cludio Rodrigues de Lima; CF (Md) Maria Vernica Ramalho; CT (Md) Daniella Leito Mendes; Prof. Dr. Marcelo Bozza4
Resumo: Objetivo: avaliar as alteraes histomorfolgicas na primeira semana do processo de consolidao ssea. Mtodo: foram utilizados camundongos da linhagem Balb/C (Mus musculus), divididos em grupo controle e grupo exposto a sesses de Oxigenioterapia Hiperbrica (OTH). As fraturas foram produzidas de forma fechada padronizada com tcnica de apoio em trs pontos. Resultados: observou-se na macroscopia, que o grupo exposto a OTH apresentava, aps a primeira semana, na regio da fratura, uma rea mais volumosa de tecido de reparao, aferida com paqumetro. Foi observado que histologicamente houve alterao quantitativa e qualitativa no calo do grupo exposto a OTH em relao ao grupo controle. Radiogracamente no foi observada qualquer diferena signicativa entre os dois grupos. Concluso: os autores concluram que as fraturas fechadas, submetidas ao tratamento com a OTH, na primeira fase de reparao ssea, apresentam sinais de acelerao no processo de reparao ssea. Apesar desses achados positivos, mostra-se necessria a continuidade do estudo e avaliao nas diversas fases subseqentes, para conrmao do uso da OTH com esta nalidade. Descritores: Fraturas, oxigenioterapia hiperbrica, consolidao ssea. Abstract: The objective of this work was to evaluate the histomorphological alterations during the rst week of the bone consolidation process. Balb/C Mice (Mus musculus) were used, divided into Control Group and Hyperbaric Oxygen Therapy (HOT) Exposed Group. The fractures were produced in closed form, on a pattern of three point support. The authors observed through macroscopy that the Exposed Group had, after the rst week, in the fracture region, a volumous area of repairing tissue that was measured with a pachymeter. Histologically, quantitative and qualitative alterations were observed in the callus of the Hyperbaric Oxygen Therapy (HOT) Group in relation to the Control Group. Radiologically, no substantial difference was observed among the groups. The authors concluded that Hyperbaric Oxygen Therapy, improves the bone healing in the rst week of its use. Describers: Fracture, Hyperbaric Oxygen Therapy, bone consolidation. INTRODUO A origem do desenvolvimento da Medicina Hiperbrica est intimamente relacionada com a histria da Medicina de Mergulho(1,2). Atualmente, existe uma srie de indicaes clnicas para utilizao da Oxigenioterapia Hiperbrica (OTH), como por exemplo, no tratamento de ferimentos cutneos extensos, principalmente quando associados a processos infecciosos(3,4,5). Contudo sua aplicao em Ortopedia relativamente
Mdico Assistente da Clnica de Traumato-Ortopedia do Hospital Naval Marclio Dias. Chefe da Clnica de Anatomia Patolgica do Hospital Naval Marclio Dias. Mdica Assistente da Clnica de Otorrinolaringologia do Hospital Naval Marclio Dias. 4 Chefe do Laboratrio de Inamao do Departamento de Imunologia do CCS/UFRJ.
nova e a sua indicao em algumas situaes continua controversa(6). Nos casos de osteo-mielite aguda ou crnica e na pseudoartrose infectada, a OTH tem sido utilizada como terapia adjuvante, com resultados satisfatrios(7). Poucos estudos foram realizados na literatura mundial, no que se refere inuncia do oxignio em alta presso no processo de reparao ssea(8,9). Em termos prticos, ainda no h um consenso quanto inuncia positiva da OTH na consolidao ssea. Kitakoji et al.(8), ao estudarem o alongamento sseo em coelhos, relataram a tendncia da formao de um calo sseo mais precoce no grupo exposto OTH. Ueng et al.(10) observaram os efeitos deletrios do fumo em relao ao reparo sseo, tendo concludo que a exposio OTH reduziria os efeitos adversos do fumo, melhorando a qualidade do calo sseo. Em contrapartida, Kerwin et al.(11), ao avaliarem o uso da OTH na incorporao de enxerto autlogo em falhas sseas na dise de ulnas de gatos, observaram que no houve alterao, tanto qualitativamente na histologia dos enxertos, quanto na neoformao vascular local. Tuncay et al.(12), estudando a inuncia da tenso de oxignio na atividade osteoblstica, concluiu que em ambientes com baixa presso de oxignio, ocorria um aumento na proliferao celular, enquanto que a sntese de colgeno e a de fosfatase alcalina diminuiam. Em ambientes com alta presso de oxignio ocorria supresso da proliferao celular. O objetivo dos autores foi avaliar como a Oxigenioterapia Hiperbrica pode interferir no processo de consolidao ssea em fraturas fechadas de tbias de camundongos, no perodo inicial de uma semana. METODOLOGIA Foram utilizados neste estudo doze camundongos da linhagem Balb/C (Mus musculus) fmeas, com 8 semanas de vida, estando esqueleticamente maduros, pesando em mdia 20g(13). Visando a avaliao da constituio do calo sseo na primeira semana do processo de consolidao de fraturas, os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo exposto a OTH (n=6) e grupo controle (n=6). Os camundongos foram acomodados em gaiolas plsticas apropriadas para animais com peso inferior a 30g (com seis animais em cada uma), com gua e rao-padro ad libitum, de acordo com as recomendaes da Conferncia Europia para pesquisa em cobaias(14). Os animais no apresentavam qualquer doena
previamente estabelecida. Foram submetidos a um procedimento de anestesia com Tiopental sdico 1g na dosagem de 1,25 mg/kg por animal, na diluio de 1/100. O anestsico foi injetado intraperitonealmente (Figura 1), aps o qual aguardou-se o perodo 15 minutos para realizao da fratura da pata traseira esquerda de cada camundongo. O segmento escolhido para realizao da fratura foi o que engloba a tbia, devido a facilidade para manipulao e adaptao da pina com apoio em trs pontos. Vale ressaltar que neste estudo, inicialmente foram utilizados seis animais para cada grupo. Entretanto, um dos animais do Grupo Exposto veio a morrer durante o procedimento de anestesia com o Tiopental na dose previamente estabelecida. Por tal motivo, decidimos realizar o experimento com o n de cinco animais para cada grupo a ser avaliado. As fraturas foram produzidas atravs da tcnica de apoio em trs pontos com uso de uma pina de apreenso, com cada dente da pina medindo 2,5 cm de comprimento e 0,5 cm de espessura, revestido com tubo de silicone para no ferir a pele do animal ou produzir exposio ssea(15) (Figura 2). A pina foi posicionada de maneira a produzir uma alavanca em varo, o suciente para fraturar o 1/3 mdio da tbia do animal (Figura 3). No foi utilizado qualquer tipo de enfaixamento ou imobilizao para conteno do segmento fraturado. Logo a seguir ao trmino do procedimento de fratura, os animais do grupo exposto foram submetidos primeira sesso de Oxigenioterapia Hiperbrica, permanecendo o grupo controle no mesmo ambiente onde foram produzidas as fraturas. A cada dia de experimento, os animais eram retirados do biotrio e levados concomitantemente ao laboratrio, ambiente onde se encontrava a cmara hiperbrica, com a nalidade de submet-los s mesmas condies ambientais e de stress, evitando assim qualquer variao externa entre os grupos. Ao trmino das sesses, tanto o Grupo Controle quanto o Grupo Exposto eram reconduzidos simultaneamente ao biotrio. A OTH foi realizada em cmara hiperbrica experimental produzida sob encomenda, para ns de produo cientca, em ocina metalrgica especializada, apresentando as dimenses de 60 centmetros de comprimento por 15 centmetros de dimetro e com capacidade para suportar presses de at cinco atmosferas (Figura 4). Antecedendo cada sesso de OTH, as vlvulas de entrada e sada de oxignio eram abertas por cinco minutos, permitindo um uxo contnuo de
Figura 1 - Injeo intraperitoneal de tiopental sdico
Figura 4 - Cmara Hiperbrica
Figura 2 - Pina de apreenso para produo das fraturas
oxignio de cinco litros por minuto, na concentrao de 100 %, com a nalidade de remover do interior da cmara outros gases que pudessem interferir no experimento. Cada sesso de OTH tinha a durao de 60 minutos, com uma presso de oxignio de duas atmosferas (Figura 5), cando os camundongos do grupo exposto restritos no interior da cmara nesse perodo. O processo de compresso e descompresso da cmara era feito em 10 minutos para cada evento, independentemente, tomando-se o cuidado na passagem da presso atmosfrica local para uma atmosfera e vice-versa, pois neste intervalo pressrico existe maior risco de barotrauma para os animais expostos. No oitavo dia aps a realizao das fraturas e da primeira exposio OTH, os camundongos foram
Figura 3 - Produo da fratura na tbia
Figura 5 - Manmetro para aferio da presso de oxignio
sacricados segundo as normas recomendadas para eutansia de animais usados em pesquisas de laboratrio(16,17). Foi usado ter sulfrico como anestsico inalatrio. Procedeu-se ento a retirada cirrgica da pata traseira esquerda em bloco, tendo como local de escolha para a inciso, a hemipelve esquerda. Foram retiradas a pele com o plo e o tecido subcutneo, preservando-se a musculatura e a estrutura ssea, assim como o hematoma fraturrio. A produo das fraturas e o sacrifcio dos animais seguiram modelo experimental proposto por Udupa e Prasad(18). Esses autores identicaram quatro fases bem distintas no processo de consolidao de fratura em ratos, quais sejam: 1 semana, fase broblstica, 2 semana, fase colgena, 3 e 4 semanas, fase osteognica e 5 e 6 semanas, fase de remodelao (Figura 6). Para a avaliao histomorfolgica do hematoma e calo sseo nesta primeira semana da consolidao
Figura 6 - rea volumosa no foco de fratura
ssea, tornou-se necessria disseco cuidadosa da pata, preservando-se o invlucro muscular ao redor do foco de fratura da tbia. As peas retiradas dos camundongos foram xadas em formaldedo a 10% pelo perodo de sete dias, sendo descalcicadas em cido ntrico, processadas, desidratadas, diafanizadas, impregnadas e includas em parana. Os blocos foram cortados em micrtomo American Optical modelo 820 (Leica Instruments GmbH, Alemanha), em cortes longitudinais de 5 a 7 m de espessura. Os cortes foram corados com Hematoxilina e Eosina (HE)(19). A hematoxilina e um corante bsico, que cora as estruturas cidas em azul (ncleo
celular) e a eosina, um corante cido, que cora estruturas bsicas em rosa (protenas citoplas-mticas)(20). O estudo morfolgico do calo foi feito atravs de microscopia de luz para quanticao e medio da rea celular de osteoblastos, osteoclastos, broblastos, clulas inamatrias e do hematoma. Foi utilizado um microscpio ptico triocular Leitz Wetzlar, com objetivas de 16x, 25x, 40x e 100x. As lminas foram fotografadas com uma cmera digital Coolpix E995 MDC Lens (Nikon, Japo) acoplada ao microscpio ptico. O calo sseo foi analisado histologicamente segundo os parmetros dos estgios descritos por Allen et al(16,17,21). Estes autores classicaram o grau de unio do calo em cinco nveis distintos. No grau zero ocorre ausncia ou atraso no reparo da fratura, caracterizado pela presena de cartilagem entre os fragmentos e restos de hematoma ou outro uido. Neste grau podemos incluir a pseudo-artrose. No grau um, a unio cartilaginosa incompleta, com reteno de elementos brosos na placa condral. No grau dois, h presena de uma ponte de cartilagem hialina bem formada, unindo os fragmentos principais (unio cartilaginosa completa). No grau trs, a unio ssea no est completa devido presena de pequena quantidade de cartilagem no calo. No grau quatro, a unio ssea completa, sendo base da consolidao ssea. Aps o sacrifcio dos camundongos, a retirada das patas e sua xao com formaldeido, os grupos controle e exposto foram submetidos a estudo radiolgico do calo sseo. Utilizou-se aparelho de raios-X CGR, modelo Triplunix 10, com 1000mA (Frana) e lme Fotomed 18cmx24cm, com tcnica de 1m de distancia, KV 40, V 0,16, foco 100, em chassi com ecram rpido base azul. Aps revelao padro para radiograas, os lmes foram expostos em negatoscpio e fotografados com mquina digital Fine Pix A210 (Fujilm, Japo) . As imagens adquiridas foram analisadas aps ampliao de 100% da sua magnitude, utilizando-se o programa Adobe Photo Deluxe 2 para observao da presena de calo sseo no foco da fratura (Figura 7). Utilizou-se para a mensurao do dimetro das patas no ponto de fratura, um Paqumetro Pocket Thickness Gage (Mitutoyo Corp , Japo), na espessura lterolateral, em seu maior dimetro (Figura 8). RESULTADOS Quanticao do hematoma: no foi encontrado
(Figura 13); uma pata com cartilagem extremamente madura.(Figura 14). Quanticao de tecido sseo: nesta fase no foi observada a presena de tecido osteide, tanto no grupo controle, quanto no grupo exposto. Utilizando a classicao de Allen et al.(21) para avaliar os achados histolgicos, os autores puderam
Figura 7 - Controle Radiogrco
Figura 9 - Lmina de pata do grupo controle (cartilagem imatu-
Figura 8 - Paquimetria
hematoma exuberante tanto no grupo controle, quanto no grupo exposto, nesta fase do estudo. Quanticao do tecido inamatrio: Foi observada presena de intensa reao inamatria no grupo exposto, em comparao com o grupo controle. Quanticao de tecido broso: foi observada a presena de tecido broso nesta fase do processo de consolidao, sendo mais intensa no grupo exposto a OTH, do que no grupo controle. Quanticao do tecido cartilaginoso: foi observada a presena de tecido cartilaginoso imaturo em todas as patas no grupo controle (Figura 9). As patas do grupo exposto apresentavam em sua maioria um tecido cartilaginoso mais maduro, distribudas da seguinte forma: uma pata com cartilagem imatura, semelhante do grupo controle (Figura 10); duas patas com cartilagem mais madura que a anterior (Figuras 11 e 12); uma pata apresentando cartilagem madura, entremeada com reas de cartilagem imatura
Figura 10 - Lmina do grupo exposto (cartilagem imatura)
observar que todas as patas do grupo controle encontravam-se na fase I e as do grupo exposto encontravamse na fase II, onde apenas uma pata encontrava-se na fase I. Quando foi mensurado o dimetro das patas do estudo atravs de paquimetria, os autores puderam observar que as patas do grupo exposto eram mais volumosas do que as patas do Grupo Controle (Figura 6). Os autores obtiveram como resultados :
Figura 11 - Lmina do grupo exposto (cartilagem em amadurecimento)
Figura 14 - Lmina do grupo exposto (cartilagem madura)
DISCUSSO O presente estudo foi fruto da observao dos autores durante sua prtica clnica, em pacientes que
Figura 12 - Lmina do grupo exposto (cartilagem em amadurecimento)
Figura 13 - Lmina do grupo exposto (cartilagem imatura entremeada com cartilagem madura)
apresentavam fraturas associadas a graves leses de partes moles, com ou sem processo infeccioso e que eram submetidos OTH para tratamento dos ferimentos. Estes pacientes apresentavam boa evoluo, com a total remisso da infeco na maioria dos casos e cicatrizao dos ferimentos, e tambm apresentavam acelerao do processo de consolidao, evidenciado atravs da presena de calo sseo expressivo no controle radiogrco. Os pacientes tambm apresentavam sinais precoces de consolidao clnica das fraturas, expressos na ausncia de instabilidade nos focos das fraturas, onde em casos normais necessitariam de um tempo maior de evoluo para a mesma expresso clnica(23). Foi possvel observar com este experimento que o uso da OTH promove um incremento no reparo sseo, alterando qualitativa e quantitativamente os
diferentes tecidos que compem o calo durante o processo de osteognese na fase estudada(24,25). reas com cartilagem imatura entreme-adas com reas apresentando neoformao vascular e com cartilagem madura foram observadas nas lminas histolgicas dos camundongos expostos a OTH. Entretanto, pouco conhecido, at o momento, acerca do uso da OTH no tratamento de exclusivo de fraturas isoladas, sem outras leses associadas de tecidos moles. O fato da OTH inuenciar positivamente no reparo sseo seria de grande utilidade se usado em pacientes com vida ativa ou na Medicina Esportiva, onde a necessidade de retorno s atividades prossionais ou desportivas, em curto espao de tempo, primordial. A espcie Mus muscullus, utilizada neste estudo foi escolhida devido a sua praticidade no manuseio, por ser uma espcie com caractersticas prximas s da espcie humana e por tambm apresentar patologias equivalentes as que ocorrem na espcie humana(13). CONCLUSO Conclumos que as fraturas fechadas, submetidas ao tratamento com a OTH, na primeira fase de reparao ssea, apresentam sinais de acelerao no processo de reparao ssea. Apesar desses achados positivos, mostra-se necessria a continuidade do estudo e avaliao nas diversas fases subseqentes, para conrmao do uso da OTH com esta nalidade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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TESTE SOROLGICO ANTI-HBs: UMA QUESTO NA EQUIPE DE ENFERMAGEM CT (S) Joziane Pinheiro1, CF (S) Dorian Raquel Wildhagen2, Elaine Antunes Cortez3, CF (S) Guerti Bleil4, CF (S) Ktia Garcia Lopes5, Regina Clia Gollner Zeitoune6 Resumo: A realizao do teste sorolgico Anti-HBs aps a realizao do esquema vacinal completo de suma importncia para a vericao da resposta vacinal anti-hepatite B. Objetivos: divulgar a importncia da realizao do teste sorolgico Anti-HBs; identicar a situao vacinal anti-hepatite B de uma equipe de enfermagem; descrever as diculdades para a realizao do teste sorolgico. Estudo descritivo, abordagem quanti -qualitativa como instrumento de coleta de dados um questionrio. Sujeitos: 43 prossionais de enfermagem que trabalham em um hospital militar. Categorias: esquema vacinal anti-hepatite B da equipe de enfermagem; motivos para a no realizao do teste sorolgico. Anlise: nmero signicativo da equipe de enfermagem possui um esquema vacinal anti-hepatite B completo; o teste sorolgico no realizado pela maioria por diversos motivos, sendo a falta de informao o motivo mais evidenciado. Sugerimos: criar um posto-volante em pocas de campanha de forma que minimize as oportunidades perdidas para vacinar o prossional de sade, a conferncia do esquema vacinal anti-hepatite B e a posteriori do teste sorolgico na inspeo de sade. Descritores: Teste sorolgico Anti-HBs; Esquema vacinal; Enfermagem. Abstract: After the accomplishment of a thorough vaccine scheme, the Anti-HBs serologic test is performed in order to verify the antihepatitis B vaccine response efcacy. Besides, the main purposes are set forth as follows: publicizing the relevance of the Anti-HBs serologic test; identifying the antihepatitis B vaccine situation through a nursing staff; describing the difculties in fullling the serologic test. Never the less a descritpive study inextricably intertwined with qualitative approach, have been regarded as data-gathering tools within the modules of a questionnaire. Consecutively, there is the inclusion of 43 nursing staffs health professionals committed to working in a military hospital. Moreover notable categories are subdivided into specic areas, whereby, the nursing staff is held responsible for the antihepatitis B vaccine scheme; on the other hand, some main reasons do prevail for the non-fullling of a serologic test. By referring to the extensive number and analysis of the nursing staff they do hold an complete antihepatitis B vaccine scheme; therefore, given the circumstances, the serologic test isnt carried out by the overwhelming majority on account of misinformation substantiated on many features. Therefore, we do have to foster certain guidelines by bolstering the outbreak of campaigns intended for backgrounding the healthcare providers, whose missing opportunities should be mitigated; at the same time, the antihepatitis B vaccine scheme would have to be strengthened; and at last, the fullling of serologic test within healthcare inspection. Describers: Anti-HBs serologic test; vaccine scheme; Nursing
Enfermeira do Departamento de Enfermagem do Hospital Naval Marclio Dias. Encarregada da Diviso de Ensino Superior do Hospital Naval Marclio Dias. 3 Mestre em Enfermagem. Docente da Universidade Estcio de S e da Fundao Educacional Souza Marques. 4 Encarregada da Diviso de Pacientes Internos do Hospital Naval Marclio Dias. 5 Chefe do Departamento de Enfermagem do Hospital Naval Marclio Dias. 6 Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem de Sade Pblica da Escola de Enfermagem Anna nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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INTRODUO O ambiente hospitalar oferece mltiplos e variados riscos aos trabalhadores da rea de sade, sendo o principal o advindo da exposio prossional a material biolgico contaminado com microorganismos patgenos, entre eles o vrus da hepatite B. Para corroborar, Coelho(2) refere que os prossionais de sade prestam atendimento a pessoas desconhecidas e no podem prever os riscos a que esto sujeitos. Medidas de preveno so necessrias. A hepatite B a nona causa de mortalidade do mundo (1,5 milhes/bitos/ano) sendo considerada um problema de sade publica. A hepatite B muito comum em prossionais de sade do que na populao em geral(5).Nos EUA, 12000 pessoas que trabalham com sade so infectadas por ano. O CDCP estimou que a infeco nestes trabalhadores implica em 600 internaes hospitalares e 250 mortes por ano [...]. No Brasil, o Ministrio da Sade preconiza a vacinao contra o vrus da hepatite B (HBV) para todos os prossionais de sade(2). A imunidade da vacina prolongada, persiste entre 15 anos ou mais, no sendo recomendado doses de reforo aps o esquema vacinal completo. A vacina realizada em 03 doses com intervalo de 0, 1 e 6 meses, por via intramuscular, na regio do msculo deltide, em adultos, isto porque a aplicao em glteos comprovadamente tem menor eccia. Esta vacina no apresenta toxicidade, os efeitos colaterais so raros e usualmente pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6%) e excepcionalmente fenmenos alrgicos relacionados a determinados componentes da vacina. A produo de anticorpos induzida pela vacinao signica imunidade(5). O teste sorolgico Anti-HBs um exame sorolgico para conrmar se o individuo desenvolveu anticorpos sucientes contra o HBV(7), sendo, desta forma, o marcador utilizado para controle de eccia do esquema vacinal. Uma resposta vacinal adequada signica ter anticorpos Anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica ELISA, que quantitativamente deve ser acima de 10mUI/ml(3). O teste sorolgico Anti-HBs deve ser feito aps um a seis meses e aps a terceira dose da vacina, indican24 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005
do-se revacinao quando os ttulos estiverem abaixo de 10 mUI/ml. Este mesmo autor refora que existem indivduos hiporesponsivos (5-10% entre os adultos imunocompetentes e at 50% dos imunodeprimidos), ou seja, no soroconvertem a vacinao. Essa hiporesposta pode ser devido a um dcit imunolgico ligado a fatores genticos(6). Quanto aos prossionais de sade, aos que apresentarem imunodecincia, recomendada uma revacinao, e aos que tenham interrompido o esquema vacinal recomendvel que completem o esquema, to logo que possvel, sem a necessidade de recomear o esquema, pois a memria imunolgica da vacina preservada(6). Em virtude da equipe de enfermagem encontrar-se inserida neste grupo de risco, entre outras medidas de bioseguranca, relevante que a mesma esteja certa de sua real imunizao contra hepatite B, pois, caso ocorra algum acidente biolgico, alm da proteo sade daqueles prossionais conferida pela vacina, ca dispensada a realizao do teste rpido Anti-HBs (menor que 30 minutos) e o uso Gamaglobulina hiperimune (HBIG) e reduzem-se o stress do prossional acidentado e os gastos para a instituio. De acordo com estudo sobre bioseguranca hospitalar realizado no Instituto Fernandes Figueira - IFF, Rio de Janeiro, coordenado por Coelho, foi demonstrado que a vacinao contra a hepatite B, aps a terceira dose, ecaz entre 90-95% dos casos, sendo, desta forma, necessrio localizar os 5-10% dos que no obtiveram a resposta imunolgica adequada e, assim, continua suscetvel doena. A estes deve ser oferecida uma segunda srie vacinal. Ainda segundo esta pesquisa, o teste sorolgico Anti-HBs a nica forma de identicar a adequada resposta vacinal e assim identicar os que necessitam ser revacinados. Aps a revacinao, necessria a aferio da resposta imunolgica atravs de novo teste sorolgico Anti-HBs, pois ainda assim poder no haver uma adequada resposta imunolgica. Este grupo deve ser direcionado para exercer sua atividade de trabalho em um local onde esteja minimizada a possibilidade de acidente biolgico. O no conhecimento da resposta vacinal e da vulnerabilidade do prossional de sade contaminao pelo vrus da Hepatite B poder ter conseqentes repercusses para a sade do trabalhador e ticas para a instituio na qual ele atua.
A motivao para fazer esta pesquisa surgiu ao longo da nossa atividade prossional como enfermeiras em um Hospital Militar de nvel tercirio, o Hospital Naval Marclio Dias - HNMD, onde, a partir de um trabalho inicial que teve como objetivo mobilizar os prossionais de sade da rea de enfermagem adeso campanha da vacina e orientar aos mesmos quanto a realizao do teste sorolgico Anti-HBs, constatamos a existncia de prossionais de sade que ainda no tinham a vacinao completa e entre os que tinham, e na maioria dos casos, desconheciam a sua resposta vacinal. Observamos ainda que a equipe de enfermagem, na sua maioria, no possua pleno conhecimento sobre a importncia da realizao do teste sorolgico Anti-HBs, aps a realizao do esquema vacinal completo. Preocupou-nos a possibilidade dos prossionais de sade, atuantes na Instituio, estar submetidos a elevado risco biolgico uma vez que, em 2004, pesquisa epidemiolgica a cargo da Clnica de Doenas Infecto Parasitrias do Hospital Naval Marclio Dias constatou uma freqncia elevada de militares da ativa da Marinha do Brasil apresentando quadro de hepatite viral aguda, representando vrios dias de licena para tratamento de sade e gastos com exames complementares e medicamentos(1). A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar - CCIH do Hospital Naval Marclio Dias oferece o esquema completo da vacina aos profissionais de sade atuantes naquele hospital. A vacina, porm, oferecida em perodos pr-xados, e realizada sob a responsabilidade da Escola de Sade existente neste Hospital. METODOLOGIA O estudo foi descritivo, exploratrio de abordagem quantitativa, o qual envolveu uma coleta sistemtica de informao numrica(8). O local de coleta de dados foi um hospital militar, o HNMD, pblico, localizado no Municpio do Rio de Janeiro. O nmero de sujeitos foi de 43 prossionais da equipe de enfermagem: 12 enfermeiros, 15 tcnicos de enfermagem e 16 auxiliares de enfermagem. A tcnica para a coleta de dados foi a aplicao de um questionrio baseado na problemtica apresentada com as seguintes questes norteadoras: a. A equipe de enfermagem possui o esquema va-
cinal anti-hepatite B completo? b. A equipe de enfermagem conhecedora de sua resposta vacinal anti-hepatite B? c. O prossional de enfermagem conhece a importncia da realizao do teste sorolgico Anti-HBs? d. Quais so as diculdades encontradas para a realizao do teste sorolgico? Utilizou-se o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido conforme a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade(9), atendendo s normas e diretrizes referentes elaborao deste trabalho no que se refere ao respeito Instituio e aos sujeitos balizados pelos princpios da biotica (autonomia, benecncia, no malecncia, justia e equidade). Obteve-se tambm o aceite da Instituio para realizao da pesquisa, tendo-a como local de coleta de dados e aprovao do Projeto em Comit de tica/EEAN/HESFA/UFRJ. O universo abrangido pela pesquisa era composto de 43 prossionais de sade escolhidos aleatoriamente entre os componentes dos quadros de pessoal do Hospital Naval Marclio Dias. Todos pertencentes rea de enfermagem, estraticados em trs nveis de acordo com o seu grau de escolaridade, 12 enfermeiros com nvel de escolaridade mnimo de terceiro grau completo (superior), 15 tcnicos de enfermagem de nvel de escolaridade mnimo de segundo grau completo (nvel mdio) e 16 auxiliares de enfermagem com nvel de escolaridade varivel, mas, no mnimo, com primeiro grau completo. A amostragem era composta de 17 pessoas do sexo feminino e 26 do sexo masculino. A faixa etria estava compreendida entre 18 e 49 anos, estando a maioria includa na faixa de 18 a 29 anos. O tempo de atuao destes prossionais predominantemente de 1,1-5 anos, sendo diferente tambm para o nvel tcnico que entre 5,1-10 anos, o que em uma instituio militar no nenhuma surpresa, visto que os militares para se tornarem tcnicos (sargentos), precisam atuar no mnimo cinco anos como auxiliar (Tabela 1). RESULTADOS E DISCUSSO Esquema vacinal da equipe de enfermagem Para identicarmos a situao vacinal da equipe de enfermagem, perguntamos para os prossionais sobre o mesmo, identicando, ou melhor, categorizando, quem havia tomado uma dose, duas doses ou trs doses
Tabela 1 - Perl dos Sujeitos Agrupados por Categoria
(Grco 1). O que podemos ressaltar nesta pergunta a predominncia da maioria dos prossionais ao responderem que possuem o esquema vacinal completo. Porm, os dados sinalizam um nmero signicativo (9/43 - 20,93%) de prossionais com o esquema vacinal incompleto. Este nmero torna-se relevante, visto se-
rem prossionais de sade e terem uma vulnerabilidade maior em contrair a doena. Estes dados tambm vm de encontro com as normas do Ministrio da Sade que preconiza a vacinao completa de todos os prossionais de sade. A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) do HNMD vem realizando a campanha de
Grco 1 - Qual a sua situao em relao Hepatite B?
vacina contra a hepatite B para os prossionais de sade, porm, observou-se no estudo que em nenhuma categoria prossional de enfermagem, nvel superior, mdio ou auxiliar, tem-se 100% da categoria com o esquema vacinal completo. Desta forma, acreditamos que essa ateno primria de sade no est ocorrendo de forma esperada como mostram os dados, pois sabemos que somente com o esquema completo da vacina a sua eccia torna-se mais garantida. O grupo no imunizado poder contrair hepatite B, uma doena que tem como fazer a preveno com uma vacina de baixo custo e timo perl de segurana(10). No h desculpas ou motivos para deixar de usar estratgias preventivas e promocionais de sade. A gravidade da doena no deixa alternativa, se no a vacinao completa. sabido inclusive que existem algumas instituies de sade que s admitem o prossional com o esquema vacinal com a primeira dose do esquema vacinal contra hepatite B(5). Com esses dados questionamos: A vacina contra a hepatite B pode contribuir para uma boa higidez fsica? Com a anlise realizada acreditamos que sim, pois se o indivduo estiver devidamente vacinado ele ter a probabilidade reduzida de contrair a doena e assim o seu estado de sade ser pleno e conseqentemente suas atividades laborais no estaro comprometidas, o que importante para o prossional e para a instituio
empregadora. Buscamos saber dos prossionais que no haviam completado o esquema vacinal o motivo que levou os mesmos a no realizao de todas as doses (Grco 2). Os motivos alegados para o atraso vacinal foram: falta de tempo, esquecimento e difcil acesso vacina. primordial que no ampliemos as taxas de oportunidades perdidas para a vacinao em todos os momentos, seja na educao em sade, ou mesmo, no momento da administrao da vacina. Ainda para a autora temos que manter estratgias de altas coberturas e uma grande vigilncia quanto cobertura vacinal(11). Assim, ao identicarmos os motivos que levaram os prossionais a no terem o esquema vacinal completo podemos prever algumas medidas a serem tomadas para a mudana destes dados. Desta forma, acreditamos que deveriam ser criadas, na instituio, algumas estratgias mais abran-gentes, como por exemplo, a criao de um posto-volante para todas as vacinas imprescindveis para os prossionais de sade durante a poca de campanha, de acordo com o Ministrio da Sade, sendo este supervisionado por um programa de educao continuada vinculado a um programa de epidemiologia, de forma que os prossionais de sade sejam constantemente atualizados e esta medida reduza as oportunidades perdidas. Assim a falta de tempo, o esquecimento e o difcil acesso
Grco 2 - Qual motivo levou a no realizar o esquema vacinal completo?
vacina, descritos pelos prossionais no seriam mais evidenciados como motivos para a no realizao do esquema vacinal completo. Perguntamos aos prossionais de enfermagem se os mesmos haviam realizado o teste sorolgico Anti-HBs, de forma que pudssemos categorizar os que zeram e os que no zeram (Grco 3). Vericou-se que a maioria da amostra no realizou o teste sorolgico Anti-HBs. Os enfermeiros foram os que mais realizaram, seguidos dos tcnicos de enfermagem e dos auxiliares de enfermagem. Este dado sinaliza que esta informao, a importncia da realizao do teste sorolgico, ocorre mais entre os prossionais de nvel superior, devido aos mesmos terem uma formao mais ampla. Quanto vericao da resposta vacinal: umas das diculdades a serem vencidas o conhecimento dos no-respondedores(12). Acreditamos que uma forma de localizar este grupo a incluso do teste sorolgico Anti-HBs na inspeo de sade de acordo com o contexto de onde est inserido o prossional e conforme critrio mdico. Desta forma, acreditamos que esta informao, a realizao do teste sorolgico Anti-HBs, deva ser mais divulgada e includa na formao do nvel mdio e auxiliar, assim como mais enfatizada entre os prossionais de nvel superior, especicamente, os enfermeiros, pois uma de suas atribuies ser um
educador em sade. Dentre os prossionais que realizaram o teste sorolgico Anti-HBs procuramos saber quem soro converteu, ou seja, foi reagente, e os que no soro-converteram, ou seja, os no reagentes (Grco 4). Verica-se que do total dos prossionais de enfermagem que realizaram os teste (10/43), 20% (2/10) tiveram o teste sorolgico Anti-HBs negativo. No podemos esquecer que esse dado um recorte entre os prossionais de sade que atuam no Hospital. Segundo dados estatsticos de algumas pesquisas realizadas(2, 13,14,15) , a eccia da soroconverso esteve presente em aproximadamente 85% a 90% dos casos entre os prossionais de sade imunizados. Para contribuir com uma das metas de diminuio de casos novos de hepatite B, incidncia, segundo a Organizao Mundial de Sade, se faz necessria a realizao do Anti-HBs, para que possamos ter uma maior ateno sade dos prossionais no respondedores e possamos oferecer alternativas promissoras, tais como uma revacinao, pois a mesma garante uma obteno de nveis protetores em 50% dos casos, ou a aplicao de mais uma ou duas doses podendo aumentar o percentual de respostas em no respondedores ou mesmo o deslocamento do prossional hiporespondedor para uma atividade laboral que oferea menos riscos(12). Acreditamos que ao realizarmos medidas como estas possamos reduzir o nmero de prossionais suscet-
Grco 3 - Voc realizou o teste sorolgico Anti-HBs?
veis a contrair a doena. Aps identicarmos dos prossionais com esquema completo da vacina, os que no realizaram o teste sorolgico Anti-HBS, buscamos saber os motivos que levaram os mesmos a no realizao do teste (Grco 5). Os motivos alegados para a no realizao do teste sorolgico foram: falta de tempo, difcil acesso ao teste,
falta de oportunidade, falta de informao, despreocupao ou mesmo pelo fato do prossional ter tido a deciso de no querer fazer o teste, sendo o maior destaque para a falta de informao do prossional sobre a importncia do mesmo, o que corrobora com a importncia de nosso objeto de estudo. Pesquisas realizadas em outras instituies(16), para a vericao da resposta vacinal contra o HBV entre
Grco 4 - Qual foi o resultado do teste sorolgico Anti-HBs?
Grco 5 - Por que no fez o teste Anti-HBs?
os prossionais de sade, atravs da quanticao de anticorpos, teste sorolgico, precisam ser realizadas em todas as instituies, visto que a maioria dos prossionais no o faz, e a vacina no tem 100% de resposta. Este dado corrobora mais uma vez com a relevncia de nosso objeto deste estudo que a pouca divulgao sobre a importncia da realizao do teste sorolgico Anti-HBs. CONCLUSO Os resultados do estudo permitiram concluir que, na medida em que se identicou, a maior parte dos prossionais de enfermagem possua o esquema vacinal completo, mas sem a certeza da soroconverso, pois no realizaram o teste sorolgico Anti-HBs. A no realizao do teste ocorreu em funo de alguns fatores, sendo os mais relatados: a falta de informao sobre a importncia do mesmo, o difcil acesso ao teste, a falta de tempo e a deciso pessoal de no querer realizar o mesmo. Com a realizao desta pesquisa acredita-se que de fundamental importncia a divulgao da realizao do teste sorolgico Anti-HBs junto aos prossionais de sade. Entende-se que a temtica, imunizao, deva ser colocada em pauta, em programa de educao em sade, no intuito de promover 100% de cobertura vacinal com a devida vericao da soroconverso. Esta pesquisa aponta para uma preocupao com a promoo da sade do trabalhador, questo esta anterior aos acidentes de trabalho, os quais so to discutidos em diversas pesquisas. A preveno de riscos ocupacionais essencial ao bom desempenho prossional e est diretamente relacionada qualidade do trabalho desenvolvido, mas a promoo da sade deste trabalhador primordial. A conscincia deste fato tem feito empresas e instituies adotarem programas especcos com enfoque educativo, para alm da priorizao do uso de Equipamentos de Proteo Individual - EPI, associado a um sistema de noticao dos acidentes ocupacionais e identicao do perl de todos os prossionais de sade, e um dos itens deste perl a identicao de quais prossionais foram soroconvertidos ou no e alocar os que no foram soroconvertidos em atividades laborais que no coloquem a sua sade em risco. Farias e Zeitoune(17) destacam a importncia do
investimento na formao dos prossionais para que eles se sintam mais seguros no seu ambiente de trabalho. Tais investimentos poderiam ser implementados atravs de aes como a criao de servios de sade do trabalhador, reunies peridicas, o treinamento em servio e a segurana no trabalho. As doenas infecciosas so prevenidas atravs da vacinao, medida que propicia amplo benefcio e efetiva, barata, simples de produzir e tem timo perl de segurana(10). A no-utilizao das mais diversas ocasies oferecidas para a realizao da vacina caracteriza a oportunidade perdida para a vacinao. No basta somente disponibilizar a vacina, preciso trabalhar para que o desconhecimento e omisso da populao, principalmente dos prossionais de sade, sejam minimizados e desta forma diminuir a incidncia da doena e, acompanhado a isso, no perder a oportunidade de conrmar a soroconverso atravs do teste sorolgico. Desta forma, existem meios para prevenir-se da hepatite B e promover a sade do trabalhador de enfermagem no local de trabalho, tais como a implemen-tao de um programa de educao continuada, a realizao de um levantamento do perl epidemiolgico dos prossionais de sade, para uma minimizao e/ou ateno especial aos grupos suscetveis; disponibilizao de um posto-volante dentro da instituio que oferea todas as vacinas preconizadas pelo Ministrio da Sade aos prossionais de sade em pocas de campanhas, de forma a minimizar as oportunidades perdidas para vacinar o prossional de sade, com a obrigatoriedade de avaliar o seu esquema vacinal; atualizao da vacinao destes, bem como mapeamento do perl epidemiolgico dos mesmos; avaliao do teste sorolgico Anti-HBs na inspeo de sade, conforme critrio a ser elaborado pela junta de sade, para que, atravs deste resultado, medidas sejam tomadas, como por exemplo, a dose de reforo, a revacinao ou mesmo o desvio do funcionrio para um setor que no oferea riscos sua higidez fsica. Entende-se que esse estudo no possui um carter denitivo, mas aponta questes, de modo a subsidiar outros estudos que pretendam focalizar esta temtica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Artigo Original
ESTUDO COMPARATIVO DA INCIDNCIA DE NEOPLASIA MALIGNA CUTNEA NOS USURIOS DO SISTEMA DE SADE DA MARINHA DO BRASIL CT (Md) Cntia Cruz Rito1, 1 Ten (Md) Simone Breves Wimmer2, 1 Ten (Md) Ellen Panisset Monteiro2, 1 Ten (Md) Luciana Frana Oliveira Lofgo3, CMG (Md-RM1) Paulo Roberto Fernandes4 Resumo: Objetivos: Demonstrar o impacto de alguns fatores de risco para neoplasia maligna cutnea, inclusive analisando as atividades militares operativas como fator de risco, nos usurios do Sistema de Sade da Marinha do Brasil, alm de estimular a adoo de medidas preventivas adequadas para as diversas atividades desempenhadas pelos militares. Material e mtodos: Estudo restrospectivo do perodo compreendido entre janeiro de 1999 a dezembro de 2003 dos casos de neoplasia maligna cutnea, relacionando o fototipo, o tipo de atividade militar desempenhado e o seu grau de exposio solar consequente e faixa etria por ocasio do diagnstico da referida patologia. Resultados: Ocorrncia de uma signicativa predominncia dos casos nos grupos de militares que exercem atividades operativas, militares inativos e de fototipos claros. Concluses: As atividades militares operativas, os fototipos mais claros e a idade so fatores de risco na gnese do cncer de pele. E, se combinados entre si, elevam signicativamente este risco. Descritores: Neoplasia, cutnea, maligna, militar. Abstract: Objectives: Demonstrate the impact caused by some factors of risk for the Cutaneous Malign Neoplasm, including analysis of militaries operations as factors of risk in users of the Navy Health System. Besides stimulating the adoption of adequate preventives measures for several activities performed to militaries. Material and methods: Retrospective study of the period between January of 1999 and December of 2003 in the cases of Cutaneous Malign Neoplasm, relating the phototype, the kind of militaries activities performed, and its grade of the consequent solar exposition, and age groups in the occasion of the pathologys diagnostic. Results: Occurrence of meaningful predominance in militaries groups, that perform militaries operations, inactive militaries and clears phototypes. Conclusions: The militaries operative activities, the clearest phototypes and the age are factors of risk in the genesis of the skin cancer. And, if matched among them, increase meaningfully this risk. Describers: Neoplasm, cutaneous, malign, military.
INTRODUO O cncer de pele o cncer de maior incidncia no Brasil, com aumento crescente nos ltimos anos. Os tipos histolgicos mais comuns so os carcinomas basocelulares e os espinocelulares, e o mais nocivo o melanoma. O carcinoma basocelular representa 70%
Chefe da Clnica de Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias. Assistente da Clnica de Dermatologia do Hospital Naval Marclio Dias. 3 Aluna do Curso de Aperfeioamento. 4 Ex-Chefe do Departamento Mdico do Hospital Naval Marclio Dias.
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dos casos de cncer de pele. mais comum em pessoas aps os 40 anos, em pessoas de pele clara. O seu surgimento est diretamente ligado exposio solar cumulativa durante a vida. O carcinoma espinocelular o segundo tipo mais comum. A radiao ultravioleta a principal responsvel pelo desenvolvimento do cncer e o envelhecimento da pele.
METODOLOGIA Os autores analisaram os casos de neoplasia maligna cutnea ocorridos no perodo de janeiro de 1999 a dezembro de 2003, em todos os usurios do Sistema de Sade da Marinha do Brasil (MB), diagnosticados no Servio de Anatomia Patolgica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD). Os dados foram coletados de acordo com os objetos e fontes abaixo demonstrados: a) Levantamento de dados relacionados histopatologia, identicao e nmero de casos: Servio de Anatomia Patolgica do HNMD; b) Levantamento de dados para identicao, fototipo e categoria (Ativo/Inativo): Servio de Identicao da Marinha; c) Dados estatsticos em relao incidncia na populao brasileira: - Instituto Nacional do Cncer; - Sociedade Brasileira de Dermatologia; - Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Os usurios do Sistema de Sade da MB foram divididos em dois grupos: militares e pensionistas/ dependentes. O grupo dos militares foi dividido em sub-grupos: - Ativos e Inativos, para anlise em funo da faixa etria; e - Operativos e Administrativos, de acordo com a especializao/atividade exercida durante o perodo do servio ativo na MB, possibilitando assim, correlao entre o tipo de atividade e o grau de exposio solar relacionado a ela; Aps a anlise dos casos, estes foram comparados quanto idade, ao fototipo e quanto ao grau de exposio solar relacionado s atividades exercidas antes da morbidade. Para anlise do fototipo, fez-se necessria a utilizao de uma tabela de adequao entre os fototipos de Fitzpatrick, usados na Dermatologia, e aqueles utilizados no Servio de Identicao da MB. De acordo com os registros do Servio de Anatomia Patolgica do HNMD, no perodo considerado houveram 305 casos de cncer de pele. Dos 305 casos estudados observou-se que 65,9% (201 casos) referiam-se a militares, e os demais, 34,1%
(104 casos), relacionavam-se aos pensionistas/dependentes. O Sistema de Sade da MB abrange um pblico de 341.893 usurios, sendo 62.332 militares do Servio Ativo da Marinha (SAM), 40.993 militares inativos e 238.568 pensionistas/dependentes. Do total de usurios do Sistema de Sade da MB, 30,2% correspondem aos militares (ativos e inativos) e 69,8% correspondem aos pensionistas/dependentes. A incidncia anual mdia apurada no perodo estudado nos pensionistas/dependentes foi de 8 casos em 100.000, enquanto que a mdia nos militares (ativos e inativos) foi de 39 casos em 100.000 (Grco 1). Os autores analisaram o grupo de militares em relao aos fatores de risco anteriormente mencionados. Para o estudo do fator de risco grau de exposio solar, os autores subdividiram os militares em dois novos sub-grupos de acordo com o tipo de trabalho desenvolvido em relao ao grau de exposio ao sol: Operativos: caracterizados pelo trabalho em reas expostas aos efeitos diretos e/ou indiretos da luz solar, com alto grau de exposio solar. Neste grupo foram includos alguns dos militares que trabalham em navios cujas especialidades requerem um grande perodo de exposio luz solar diariamente, que por motivos diversos trabalham nas reas externas dos mesmos, e os militares do Corpo de Fuzileiros Navais (CFN); Administrativos: foram includos neste grupo os militares cujas especialidades se caracterizam por desempenho de funes em reas com pouca ou nenhuma exposio solar, com baixo grau de exposio solar. Neste grupo est o pessoal das reas de apoio e/ou administrativas, que passam a maior parte do tempo
em escritrios, armazns, hospitais, etc. Para anlise do fator de risco idade, os autores subdividiram o grupo de militares em funo de pertencerem ao servio ativo ou inativo da Marinha do Brasil. Para analisar de forma concorrente os fatores de risco idade e grau de exposio solar foram interrelacionados os grupos de militares ativos/inativos e operativos/administrativos. Para executar a anlise do fototipo dos pacientes, os autores correlacionaram os tipos de colorao da pele utilizados pela Marinha do Brasil com a classicao de Fitzpatrick, utilizada na Dermatologia. A Marinha do Brasil utiliza, para efeito de identicao, uma classicao prpria dos tipos de colorao de pele, da mais clara para a mais escura, a saber: branco, moreno, pardo, pardo-escuro e negro. A seguir podemos apreciar a tabela de correlao entre as duas classicaes (Tabela 1):
Os autores tambm analisaram o fator de risco fototipo em relao ao grau de exposio solar. RESULTADOS Em relao exposio solar, o resultado obtido correspondeu ao esperado, ou seja, o grupo mais acometido foi o operativo, com 77,6% dos casos (Grco 2). Em relao idade, observou-se signicativa diferena entre o nmero de ocorrncias nos militares inativos (88,5%) e ativos (11,5%) (Grco 3). Para a anlise dos casos envolvendo de forma concorrente a idade e o grau de exposio solar, foram inter-relacionados os grupos de militares ativos/inativos e operativos/administrativos, assim, concluiu-se que os mais idosos (inativos) e com maior grau de exposio solar (operativos) foram os mais acometidos. Observou-se 137 casos em inativos operativos, o que
corresponde a 68,1% do total de casos existentes entre militares, demonstrando uma signicativa diferena em relao aos demais sub-grupos (ativos operativos - 19 casos, ativos administrativos - 4 casos e inativos administrativos - 41 casos) (Grco 4). Ao analisarem as ocorrncias em relao ao fototipo, pode ser comprovado a notria predisposio dos indivduos de cor branca ao cncer de pele, tendo em vista o ndice de 79% dos casos estudados terem ocorrido neste grupo. Observou-se tambm que quanto maior o fototipo, menor o nmero de ocorrncias da
doena (Tabela 2). Ao ser realizada a anlise envolvendo de forma concorrente o fototipo e o grau de exposio solar, observou-se que o ndice de ocorrncia em operativos brancos foi o mais elevado correspondendo a 76% (119 casos) do total de casos em operativos. Ao compararmos com os demais fototipos, vericamos serem os indivduos operativos com o fototipo branco os mais propensos ao acometimento da doena (Grco 5).
certo grau de inuncia na gnese do cncer de pele. O tipo de cncer de pele predominante encontrado neste estudo foi o carcinoma basocelular. Os autores puderam concluir que o grupo dos militares operativos foi francamente mais atingido que o grupo administrativo, reetindo que a exposio solar aumentada um fator de risco importante na gnese do cncer de pele. O que nos faz concluir que o servio operativo na MB, devido ao grau de exposio solar aumentado, um fator de risco para o cncer de pele. A elevada incidncia nos militares inativos indica a idade como um fator de risco para o cncer de pele, o que se torna mais marcante se este militar desenvolveu uma atividade operativa durante a sua carreira (associando dois fatores de risco). O fototipo um importante fator de risco na gnese dos diferentes tipos de cncer de pele, e em alguns tipos com uma relevncia maior. A grande maioria dos casos ocorreram em militares brancos. Isto ainda se agrava mais se estiver associado atividade operativa (associando-se dois fatores de risco) como pode ser comprovado atravs do proeminente acometimento do grupo de militares operativos de cor branca, e diminuindo a taxa de acometimento de forma progressiva ao analisarmos as coloraes de pele mais escuras. CONCLUSO A atividade operativa na MB um fator de risco na gnese do cncer de pele, agravado se associado a fototipos de peles mais claros que so os mais atingidos. A idade um fator de risco para cncer de pele, j que reete um maior perodo de exposio solar com o decorrer dos anos, alm das defesas imunolgicas relativamente diminudas com o passar dos anos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. AZULAY,R.D.; AZULAY,D.R. Dermatologia.3 Edio, p.396, 2004. 2. ROOK,A.; BURNS,T.; ROOK,W. Textbook of Dermatology.17 Edio, v.4, p.36.1, 2004. 3. FREDBERG, I.M.; FITZPATRICK,T.B. Fitzpatricks Dermatology
DISCUSSO Os autores, aps analisarem os resultados obtidos puderam raticar que os diferentes itens estudados tm
in General Medicine. 5 Edio, v.1, p.1606, 1999. 4. SAMPAIO,S.A.P.; RIVITTI,E.A. Dermatologia. 1 Edio, p.839, 1998.
Artigo Original
ASPECTOS PSICOLGICOS DA CIRURGIA BARITRICA CT (S) Vitria Luisa Frison Penna1, 1 Ten (S) Cludia Ferreira Politano2, 1 Ten (S-RM2) Adriana Marques de Almeida Duran3, Psicloga Isaura Affonso Pinto4 Resumo: O presente artigo visa apresentar o Programa de Obesidade Mrbida e Cirurgia Baritrica do Hospital Naval Marclio Dias destacando os aspectos psicolgicos e o acompanhamento dos pacientes nos perodos pr e ps-operatrio.Os atendimentos psicolgicos so feitos de forma individual e grupal, nos quais busca-se avaliar a presena de contra-indicaes para o ato cirrgico, a importncia da obesidade na histria de vida do paciente e expectativas e motivao para a cirurgia. Posteriormente, os objetivos tambm passam a englobar a troca de informaes e experincias entre os participantes. No grupo, a avaliao psicolgica ocorre antes e aps o ato cirrgico, tendo em vista que a cirurgia impe uma restrio alimentar denitiva. O obeso traz consigo queixas diversas e sofrimento psquico intenso: passam por humilhaes, brincadeiras, privaes e constrangimentos srios. Como sabemos, a comida tem uma funo que vai alm de saciar a fome. Por isso, a obesidade deve ser entendida como decorrente de mltiplos fatores, dentre os quais o psquico parece ser determinante. Descritores: Obesidade Mrbida, Cirurgia Baritrica, Psiquismo. Abstract: The present paper will present the morbid obesity and bariatric surgery program of the Marclio Dias Navy Hospital and will emphasize the psycological aspects and the follow up of patients before and after operation. The psycological treatment is held individually and in groups. Either way, what is wanted is to nd out if there is anything that indicates that the patient is not ready for surgery, as well as to investigate the importance of obesity in the life of patients, and the motivations for and expectations of the surgery. In the future the progam will also aim to share information and experiences between the group participants. Within the group, psycological evaluation happens before and after the surgery itself, given that surgery imposes a denite food restriction. Fat people have many different and varied complaints and experience intense psycological suffering: they`ve been through humiliating situations, jokes, hardships and serious embarrassment. As we know, food is more than hunger. Therefore, obesity should be understood as the result of multiple facts, in which psycological aspects seem to be the determing factor. Describers: Morbid Obesity, Bariatric Surgery, Psychism.
INTRODUO O Programa de Obesidade Mrbida e Cirurgia Baritrica no Hospital Naval Marclio Dias se destina ao tratamento de pacientes do Sistema de Sade da
Marinha que apresentem Obesidade Mrbida (CID 10: E 66.8), com ndice de massa corporal (IMC= peso corporal em kg dividido pelo quadrado da altura em metros - pc/h) a partir de 40 (quarenta) kg/m. Pacientes com ndice de massa corporal (IMC) acima
Chefe do Servio de Psicologia do Hospital Naval Marclio Dias. Mestre em Psicologia Clnica. Especialista em Psicologia Clnico-Institucional. 3 Ex-assistente do Servio de Psicologia do Hospital Naval Marclio Dias. 4 Psicanalista e Especialista em Psicologia Mdica/Psicossomtica. Assistente do Servio de Psicologia do Hospital Naval Marclio Dias.
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de 35, porm com doenas associadas (como Diabetes, Hipertenso, Cardiopatia e etc), tambm so considerados obesos mrbidos. Para a constituio e formulao desse Programa, inicialmente foram realizadas, pela equipe envolvida no Projeto, visitas ao Hospital da Fora Area do Galeo que j desenvolvia um Programa de Cirurgia Baritrica. Nessas visitas, foram realizadas reunies com a Equipe de Sade e participao nos encontros grupais que eram compostos pela equipe de Sade e os pacientes do Programa. Em seguida, aps diversas reunies multidisciplinares, a equipe do HNMD formulou um Projeto e, no ano de 2002, o Programa foi implementado. Os principais critrios para indicao do tratamento cirrgico so: IMC, mnimo de 05 anos de evoluo da obesidade e desejo do paciente de se submeter ao tratamento cirrgico. A idade compreendida entre os 18 e 65 anos a faixa de eleio para a cirurgia e os demais casos fora desse parmetro so devidamente avaliados. So consideradas contra-indicaes formais para o tratamento cirrgico: os distrbios psicticos graves, pacientes com alto risco anestsico ou com doenas associadas de alto risco e pacientes que apresentam dependncia qumica. Entendemos que o tratamento cirrgico parte de um processo e que para que o Programa de Obesidade Mrbida possa alcanar as metas desejadas necessrio um trabalho multidisciplinar que aborde o paciente e sua complexidade em mltiplos aspectos, tanto no pr como no ps-operatrio. A sistemtica dos atendimentos funciona inicialmente com o atendimento da Endocrinologia que, conforme critrio especco, encaminha os pacientes para avaliao/acompanhamento nas demais clnicas e servios que compem a equipe do Programa: Nutrio, Psicologia e Cirurgia Geral. No perodo pr-operatrio os pacientes so avaliados tambm pelas Clnicas de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Anestesiologia. Aps a cirurgia, os pacientes permanecem sendo acompanhados pelas Clnicas e Servios do Programa. Outras clnicas so solicitadas regularmente a participar e prestar suporte especco para o pr e ps-operatrio dos pacientes obesos. METODOLOGIA
A avaliao psicolgica feita de forma individual e grupal. Na avaliao individual, o objetivo principal ser conhecer as motivaes envolvidas na deciso do paciente de submeter-se cirurgia. Para isso so realizadas em mdia 03 entrevistas, onde alguns aspectos principais devem ser observados: existncia de patologias que contra-indiquem a cirurgia tais como dependncia qumica (lcool e drogas ilcitas, psicoses ou neuroses severas). Isto porque o paciente com estes tipos de patologia geralmente tem signicativa diculdade com limites, com alto nvel de disciplina, s para citar os mais importantes aspectos envolvidos no ps-operatrio da cirurgia baritrica. Alm disso, observa-se a insero e dimenso da patologia (obesidade mrbida) na vida do paciente, ou seja, sua forma de lidar com a doena, se o paciente sente-se responsvel, se a nega, comisera-se, revoltase ou entristece. A m de avaliar o psiquismo do paciente, traa-se com ele a histria da doena atual e um breve exame psquico, compreendendo exame do pensamento (curso, forma, contedo), senso-percepo, linguagem, inteligncia, conscincia do eu, humor e afetividade, vontade e pragmatismo. Aps essa avaliao, feita a hiptese diagnstica que nos auxiliar na indicao ou no do paciente para o grupo. O paciente pode ser encaminhado imediatamente para o grupo, pode ser contra-indicado para a cirurgia ou ainda pode ser indicado para o grupo, porm sem liberao para a cirurgia. Nesta ltima situao, o grupo utilizado como meio de amadurecimento para a deciso, atravs das trocas e aprendizagem com outros pacientes. O grupo funciona segundo a tcnica de grupo operativo normatizada por Pichn-Riviere, no qual existe uma tarefa a ser realizada (trabalhada emocionalmente): a prpria cirurgia. A freqncia, a durao e o local so previamente estabelecidos. O grupo de carter aberto, ou seja, no tem nmero denido de pacientes. No encaminhamento ao grupo, o paciente informado de que a freqncia nas sesses pr-requisito para a cirurgia e que haver uma tolerncia de duas faltas consecutivas, o que implica numa participao efetiva do paciente na adeso ao tratamento. DISCUSSO A apreenso do corpo prprio e o funcionamento
das funes corporais no so dados naturais para o ser humano. O beb nasce absolutamente imaturo, em seu sentido amplo, absolutamente dependente da me ou de quem cuide dele (maternagem) e os episdios vividos nos primeiros anos da vida iro marca-lhe denitivamente para a vida adulta. Freud mostrou que o beb, logo ao nascer, tem a primeira experincia de um desconforto ou mal-estar pela vivncia da fome. Ao lhe ser oferecido o seio, a primeira mamada faz desaparecer o referido desconforto, marcando-lhe com uma sensao de alvio, registrada como primeira experincia de satisfao. A esse trao mnemnico ele chamou de Desejo e ao seio fornecido por outro ser humano foi dado um atributo pleno. A partir da, na segunda experincia de fome, a mamada no trar mais a sensao da primeira experincia, a qual nunca mais se repetir, registrando-se o seio como uma ausncia. Freud mostrou que o Eu , antes de mais nada, um Eu Corporal; a pele sendo fonte permanente do contato com a me, transformando-se em um envelope continente, ttil, sonoro, trmico, auditivo, ertico, etc., fundamental para o desenvolvimento e a constituio do eu. s a partir de 06 a 18 meses que a criana pode adquirir a noo de um corpo integrado, conhecida como Fase do Espelho. Progressivamente, o beb vai sentindo-se separado da me, surgindo mais clara a presena de um terceiro, desaparecendo a idia de completude me-beb, rearmando a idia de falta, j inscrita no aparelho psquico. esta idia de que algo falta, que nos impulsiona ao longo de nossas vidas. J a imagem corporal ter sempre a funo de suprir a carncia do recm-nascido e guardar a marca da primeira dependncia do outro. Essa imagem congura-se como totalidade antecipada e resulta no corpo. Dessa maneira, o corpo deixa de ser pura materialidade, tendo um lugar no mundo simblico. esse reconhecimento que se d na fase de espelho acima mencionada, um reconhecimento pelo outro e que tira o sujeito do estado de contnuo desamparo. Assim, para se fazer um corpo necessrio um organismo vivo mais uma imagem. No se trata jamais s de um corpo biolgico, mas inscrito no aparelho psquico. A fase do espelho mencionada anteriormente pode
ser atualizada no processo grupal, um dos momentos que faz parte do programa. Desta forma, o grupo, pelo seu aspecto dinmico, possibilita a reexo, verbalizao e confronto com sentimentos comuns tais como medos, dvidas, expectativas e fantasias relativas cirurgia. No grupo avaliamos o paciente em relao realidade da cirurgia pois nele so abordados os aspectos prticos e seu impacto nas vidas dos pacientes. Fundamental porm, o aspecto teraputico do grupo, pelas razes que se seguem. No grupo, geralmente, os pacientes abordam as situaes de constrangimento e humilhao que vivem e tambm no grupo que podem abordar mais livremente seus insucessos com exerccios, remdios e dietas de vrios tipos. Por tanto sofrimento, a cirurgia passa a ter um aspecto mgico, quase como um milagre, no qual depositada toda a expectativa de mudana de vida. A longa histria da doena somada s diversas tentativas frustradas de emagrecimento, parece contribuir para que o paciente veja a obesidade como doena que se instala de modo independente dele, sendo que por diversas vezes parece no considerar a possibilidade de ser tambm ativo, agente de inuncia na melhora ou piora de seu quadro. No grupo, nossos objetivos esto vinculados observao sobre os recursos emocionais para o enfrentamento desta cirurgia no mais idealizada, mas real e prxima com todas as restries denitivas (alimentar, medicamentosa) a envolvidas. Alm disso, o grupo um campo profcuo para observao, avaliao, pelos prossionais, e reexo pelos pacientes, de questes ligadas alterao corporal, aspecto muito importante anteriormente explicado. Um aspecto fundamental do grupo a possibilidade de troca entre os pacientes de pr e ps-operatrio, no sentido de apoio e encorajamento, atravs da identicao. O acompanhamento aos pacientes da cirurgia baritrica comea nas primeiras entrevistas e se estende por todo o perodo ps-operatrio. atravs dele que as histrias so ditas e mais claramente se percebe que a obesidade causada por mltiplos fatores. Existe uma la de espera para a realizao da cirurgia. Enquanto aguardam nesta la, os pacientes tm a possibilidade de abordar suas fantasias, medos, expectativas em relao ao ato cirrgico. Ao questionarem
os critrios de ordem da la, evidenciam a rivalidade, a competitividade, o que, sob a nossa tica, sinaliza a questo da afetividade. como se houvesse o antes e o depois da cirurgia e muitos, no perodo ps-operatrio, colocam realmente que a cirurgia o marco que divide suas vidas. No ps-operatrio, a relao com a comida continua intensa, mas de maneira diferente. Os pacientes passam a se alimentar em intervalos curtos de tempo, com alimentao lquida e depois pastosa, o que parece contribuir para comportamentos regredidos. H relatos da necessidade de uma ateno diferenciada ao ato de comer, no qual precisam observar a prpria respirao, mastigao e etc, sendo que por vezes precisam inclusive se isolar. Dentro deste contexto, h um lugar especco para a famlia no grupo, h um estmulo para a sua participao no grupo, pois tambm algo novo para ela. A famlia tambm afetada em sua estrutura. As transformaes fsicas e psicolgicas do paciente operado geram mudanas nos outros membros da famlia, que por vezes apiam, e por vezes, sem perceber, sabotam esse desconhecido. Antes os familiares chegavam inclusive a serem solicitados a auxiliar o paciente em sua higiene pessoal. Seus papis, aps a cirurgia, provavelmente sero redenidos. CONCLUSO Como foi exposto, o programa da Cirurgia Baritrica ainda est se constituindo, como a prpria histria revela: no comeo, embora no houvesse data para o incio das cirurgias, o grupo se reunia semanalmente, mostrando o desejo da equipe multiprossional, alm da dos pacientes. Neste tempo, cada membro da equipe foi tomando conhecimento do trabalho do outro, delimitando funes e apreendendo a importncia dos mltiplos aspectos que esto em jogo na constituio do ser
humano, e que so vividos pelos pacientes obesos de forma intensa em relao ao corpo. A avaliao psicolgica no se restringe s entrevistas iniciais, mas se faz durante todo o tempo. Os efeitos da cirurgia no psiquismo no tm data e tempo marcados para aparecer. So mudanas que ocorrem no corpo, na relao com a comida e o que decorre da. O obeso mrbido acaba tendo uma xao pelo ato de comer, sua rotina gira em torno disso e quando se submete operao ca privado de seu grande prazer, com as restries que obrigado a ter. As relaes sociais tambm acabam mudando porque muita coisa se estabelecia em funo da obesidade. Os pacientes nos dizem: operamos o corpo, no a cabea, a cabea continua de gordo (sic), reforando a idia de que a cirurgia um dos tratamentos dentro do programa, isto , um meio. Estas frases reetem a importncia do acompanhamento psicolgico por um tempo indeterminado na modalidade grupal e individual, de acordo com as necessidades de cada paciente. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Freud, S. Uma nota sobre o Bloco Mgico. In: Uma sndrome particular intitulada neurose de angstia. Rio de Janeiro: Standart Brs.,Imago, V.XIX,1972. 2. Freud, S. O Ego e o Id. Rio de Janeiro: Standart Brs, Imago, V.XIX, 1972. 3. Mello Filho, J. Psicossomtica Hoje. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. 4. Pichon-Riviere, H. O processo grupal. 39 ed, So Paulo: Martins Fontes, 1988. 5. Yuri, Dbora. O peso na cabea. Citao da psicloga Marlene Monteiro da Silva. Coordenadora do Grupo de Obesidade Mrbida do Hospital das Clnicas de So Paulo (Internet).
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Artigo Original
INVESTIGAO LABORATORIAL DA HEMOGLOBINA S NO SERVIO DE PATOLOGIA CLNICA DO HOSPITAL NAVAL MARCLIO DIAS: A IMPORTNCIA DO DIAGNSTICO CT (S) Sibelle Mattos Flores1, 1 Ten (S) Guilherme Cardoso Bernardes2, Dra. Walkria Joaquina Brito3 Resumo: O estudo retrospectivo realizado em uma srie de 2093 pacientes, com sintomas de anemia, dores sseas ou em estudo famlia, submetidos investigao laboratorial de clulas falciformes e identicao de portadores de hemoglobina S, realizados pelo Servio de Patologia Clnica do Hospital Naval Marclio Dias entre 1994 a 2004 detectou 302 portadores de hemoglobina S, 19 com anemia falciforme, 14 com hemoglobina SC e 3 pacientes com hemoglobina S e H. Estes resultados permitem identicar a incidncia da hemoglobinopatia S na amostragem bem como de cada uma das hemoglobinas variantes.Estes dados em cotejo com observado na populao brasileira e mundial justicam pela sua alta incidncia a realizao de estudos sistemticos e precoces na populao assistida pelo Servio de Sade da Marinha possibilitando o correto acompanhamento clnico dos portadores. Descritores: Hemoglobinopatias, doena falciforme, diagnstico laboratorial. Abstract: Objective: The retrospective study percevied in a number by 2093 patients, with symptoms of anemia, bone pains or familiar study, research subject to laboratory investigation on sickle cells and indetication of haemoglobin S carriers, fullled by of Pathology Clinic of Naval Hospital Marclio Dias between the years of 1994 and 2004 detected a number of 302 patients with haemoglobin S carriers (Hb AS), 19 with falciform anaemia, 14 with haemoglobin SC and 3 patients with AS/H. These results show the prevalence of haemoglobinopathy S and the variant haemoglobin the samples studied. These results related with the national rates justify the accopment of screening program by the Servio de Saude da Marinha. Describers: Hemoglobinpathies, sickle cell disease, laboratory diagnosis.
INTRODUO A hemoglobina a molcula responsvel pelo transporte de oxignio. Apresenta, em sua estrutura, quatro cadeias proticas. As cadeias de globina tm sido agrupadas conforme suas similaridades genticas e estruturais devido s snteses multignicas especcas para as cadeias de globina dos tipos alfa e beta, como so classicadas. A multigenicidade das cadeias de globina do tipo alfa se deve presena de
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dois genes especcos para produzir a globina alfa e um gene tambm especco para produzir cadeia zeta localizados no cromossomo 16. As cadeias do tipo beta so sintetizadas por genes unitrios e exclusivos para globina do tipo beta, delta, gama e psilon localizados no cromossomo 11. As hemoglobinas humanas so combinaes de quatro cadeias de globinas, conforme a fase de desenvolvimento (Figura 1). A hemoglobina denominada Hb A formada por duas cadeias alfas e duas betas e apresenta-se em maior
Chefe da Seo de Hematologia do Servio de Patologia Clnica do Hospital Naval Marclio Dias. Assistente da Seo de Hematologia do Servio de Patologia Clnica do Hospital Naval Marclio Dias. 3 Farmacutica da Seo de Hematologia do Servio de Patologia Clnica do Hospital Naval Marclio Dias.
Figura 1 - Molcula de Hb S
concentrao aps o nascimento, porm existem vrios outros tipos de hemoglobinas, ditas variantes, que surgiram em conseqncia de mutaes genticas.A mais importante delas, por ser a mais freqente e originar doenas graves, a hemoglobina S resultante da mutao do gene da cadeia beta.Essa modicao estrutural confere molcula de hemoglobina S a caracterstica de, em determinadas situaes, principalmente quando sob baixa tenso de oxignio, polimerizar-se formando cristais tactides alterando a morfologia do eritrcito. A polimerizao da hemoglobina S o evento fundamental na patogenia da anemia falciforme, resultando na alterao da forma do eritrcito. As clulas rgidas, com formas aberrantes (em foice), so responsveis pela ocluso e leso de tecidos que representam os fenmenos principais dessa doena(1). O termo doena falciforme reservado s situaes de hemoglobinopatias nas quais pelo menos uma das hemoglobinas anormais a Hb S. Desse grupo, faz parte a ANEMIA FALCIFORME, oriunda da associao de dois genes anormais que sintetizam a hemoglobina S e so representados como Hb SS, as hemoglobinopatias SC e S talassemia representados como SH. O termo trao falcmico utilizado para a condio em que o paciente portador somente de um gene anormal sendo heterozigoto e so representados como B AS. Estes, contudo so capazes de gerar indivduos homozigotos (Hb SS). A sndrome das clulas falciformes a mais comum das alteraes hematolgicas hereditrias conhecidas no homem. Indivduos com hemoglobina S apresentam maior resistncia malria e, provavelmente devido a este fato, a mutao da hemoglobina A em S surgida no continente africano, onde a malria endmica, pre-
valeceu como trao evolutivo que conferia aos seus portadores maior sobrevivncia e, conseqentemente, maiores chances de reproduo(2). No Brasil, estima-se em quatro milhes o nmero de pessoas portadoras do trao falciforme, ou hemoglobina S heterozigoto, e em 30.000 pessoas portadoras da forma graves da doena, incluindo anemia falciforme, doena de Hb SC e interao entre Hb S e talassemia beta(2). A doena distribui-se heterogeneamente no Brasil, sendo mais freqente onde os afros-descendentes so prevalentes na populao. O Sistema de Sade da Marinha realiza a triagem precoce das hemoglobinopatias atravs do teste do pezinho realizado nos recm-nascidos acompanhados nas suas Unidades de Sade, conforme preconizado pela portaria GM/MS 822 de 06/06/2001. Ressaltamos que o HNMD realiza o diagnstico das hemoglo-binopatias desde a dcada de 80, contemplando os pacientes nascidos anteriormente publicao da referida portaria. O presente trabalho tem como objetivo aferir a incidncia da hemoglobinopatia S na populao assistida pelo Servio de Sade da Marinha, atravs dos resultados obtidos pela investigao laboratorial das clulas falciformes e hemoglobina S em amostras de sangue perifrico de pacientes encaminhados ao Servio de Patologia Clnica do Hospital Naval Marclio Dias entre 1994 a 2004. Estes dados em cotejo com o observado na populao brasileira e mundial possibilitam avaliar a pertinncia da realizao de estudos sistemticos e precoces na populao assistida pelo Servio de Sade da Marinha. METODOLOGIA Foram realizados testes laboratoriais para a deteco de hemoglobinopatia S em um total de 2091 amostras de sangue perifrico de pacientes com sintomas de anemia, dores sseas e em estudo familiar, que foram encaminhados para exames hematolgicos ao Servio de Patologia Clnica do HNMD nos anos compreendidos entre 1994 a 2004. Os testes aplicados foram: prova de falcizao de hemcias, hemograma com avaliao da presena ou ausncia de hemcias afoiadas pela hematoscopia do esfregao sanguneo e eletroforese de hemoglobina em tampo fosfato em pH alcalino. A prova de falcizao constitui em induzir in
vitro a formao de hemcias em foice, atravs da hipxia provocada por um agente redutor como metabissulto de sdio a 2% misturado ao sangue perifrico do paciente e vedado entre lmina e lamnula com parana. Realiza-se a leitura do teste aps alguns minutos em microscpio ptico comum e o resultado negativo s pode ser conrmado aps 24 horas (Figura 2). As lminas, com o esfregao sanguneo, coradas com Wright-Giemsa foram examinadas em microscpio ptico comum para pesquisar hemcias falciformes (Figura 3). A eletroforese de hemoglobina uma tcnica utili-
lao hemoglobina A, ocasionando diferentes pontos isoeltricos entre as hemoglobinas (Figuras 4 e 5). RESULTADOS Em 2091 exames realizados, foram detectados 338 hemoglobinopatias(16,16%), destas 302 (14,4%) eram portadores de trao falcmico Hb AS, 19 (0,9 %) portadores de Hb SS, 14 (0,66 %) portadores de Hb
Figura 2 - Teste de Afoiamento
zada para qualicao e quanticao de hemoglobinas normais e anormais. As diferentes mobilidades eletroforticas observadas so ocasionadas pela diferena de carga eltrica entre as hemoglobinas anormais em re-
Figura 4 - Eletroforese de Hemoglobinas
Figura 3 - Distenso sangnea de amostra com anemia falcifor-
Figura 5 - Cuba de eletroforese e microscpio ptico
SC e 3 (0,14)% portadores de Hb ASH, distribudos conforme a Tabela 1 e Grco 1. DISCUSSO Em relao sensibilidade e especicidade dos testes laboratoriais realizados neste estudo pudemos observar os seguintes desempenhos: Amostras identicadas no teste de eletroforese como Hb SS apresentaram intensa anemia e a presena de numerosas hemcias falciformes no esfregao sanguneo e prova de falcizao positiva. Amostras identificadas no teste de eletroforese como Hb SC apresentaram moderada anemia, algumas hemcias falciformes e hemcias em alvo, no esfregao sanguneo e prova de falcizao positiva ou negativa. Amostras identificadas no teste de eletroforese como Hb AS no apresentaram nenhuma alterao signicativa no hemograma e prova de falcizao positiva ou negativa. A prova de falcizao demonstrou grande especicidade, porm sua sensibilidade depende da concentrao de hemoglobina S e da execuo da tcnica. As hemcias em foice presentes em esfregaos
sanguneos possuem alta especicidade, porm sua presena impe uma maior investigao. A eletroforese de hemoglobina apresenta maior especicidade e sensibilidade frente aos demais testes. Importante ressaltarmos que os pacientes com a doena falciforme do grupo em estudo apresentaram diversas intercorrncias clnicas, entre estas: hemlise, anemia, dores sseas, crise convulsiva, infeces, crises lgicas, seqestro esplnico, crise vaso-oclusiva e arritmia. Pacientes com trao falciforme (AS), raramente apresentam intercorrncias clnicas, porm um paciente do grupo em estudo foi removido e internado no HNMD com crise esplnica por hipxia aps ter se submetido a uma condio de baixa tenso de oxignio. Vale salientar que o paciente desconhecia a sua condio de portador da hemoglina S, sendo diagnosticado no momento da intercorrncia. A incidncia da hemoglobina S no grupo de pacientes estudados alta em relao ao observado na populao do estado do Rio de Janeiro, em dados obtidos de 48.328 amostras de sangue avaliadas no programa de triagem neonatal desenvolvido pelo Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti - Hemorio(4) e mundial, em dados obtidos da OMS 1995(5), conforme exposto nas Tabelas 2 e 3.
Tabela 1 Distribuio das Hb Variantes
Grco 1 Percentual de Hb Variantes do total de 2091 amostras examinadas
CONCLUSO Com a identicao precoce dos portadores da hemoglobina S, a morbidade e mortalidade da patologia podem ser expressivamente reduzidas pelo acompanhamento clnico e tratamento adequado atravs dos meios atualmente disponveis(3). O diagnstico precoce Tabela 2 Percentual de hemoglobinopatias no estado do Rio de Janeiro
o nascimento de crianas com a doena. Embora a hemoglobina S ocorra exclusivamente entre pessoas de raa negra, africanos e afros-descendentes, no Brasil devido o alto ndice historicamente observado de unies inter-raciais, torna-se necessria investigao sistemtica da populao como um todo, independentemente das caractersticas tnicas manifestadas no fentipo, se possvel logo aps o nascimento. O diagnstico das diversas doenas falciformes s possvel atravs de tcnicas laboratoriais e estes devem ser realizados atravs de mtodos com alta sensibilidade e especicidade como a eletroforese de hemoglobina. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Zago M A, Falco R P, Pasquini R. Hematologia fundamentos e
Tabela 3 Estimativa anual de casos de hemoglobinopatias graves no mundo
prtica. Atheneu; 2001. 2. Naoum P C. Hemoglobinopatias e talassemias.So Paulo: Sarvier; 1997. 3. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - (Programa de hemoglobinopatias). 4. Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti - Hemorio. Programa de triagem neonatal. 5. Nauom P C. Atualizao de Tcnicas para hemoglobinopatias; 1995.
importante por proporcionar maior qualidade de vida aos portadores da doena, e tambm o no contexto da Sade Pblica pela reduo da mortalidade infantil, necessidades de hospitalizao e pela possibilidade de atravs do aconselhamento gentico evitar
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ANESTESIA VENOSA TOTAL ASSOCIADA A BLOQUEIO COMBINADO EM PACIENTES SUBMETIDOS CIRURGIA BARITRICA
CT (Md) Anderson Melo Lima1, CMG (Md) Dalva Maria Carvalho Mendes2, CC (Md) Patrcia Argelles Betim Paes Leme1, Dra. Jonia Lindenberg1 Resumo: Justicativa e Objetivos - Os pacientes submetidos cirurgia baritrica geralmente possuem vrias alteraes anatmicas, siolgicas e bioqumicas, que podem aumentar a morbi-letalidade intra-operatria. O objetivo deste estudo foi avaliar tempo e a qualidade do despertar, e analgesia ps-operatria. Mtodo - Participaram do estudo 20 pacientes com idades entre 30 e 54 anos, estado fsico ASA I, II e III, escalados para cirurgia baritrica. Aps monitorizao e instalao de acesso venoso perifrico, todos os pacientes foram submetidos a bloqueio combinado (0.12 mg de morna no espao subaracnideo e 20 mg de ropivacana 0.2% no espao peridural) e anestesia geral. A induo anestsica foi realizada com midazolam, propofol, remifentanil, succinilcolina e cisatracrio. A manuteno da anestesia consistiu do ajuste das velocidades de infuso de remifentanil e propofol e administrao de doses intermitentes de cisatracrio, mantendo a presso arterial cerca de 20% abaixo dos valores registrados na enfermaria. Aps o trmino das infuses de propofol e remifentanil, foram cronometrados o tempo de despertar, o tempo de extubao e o tempo de retirada do paciente da sala de operaes. A analgesia ps-operatria e a intensidade da dor foram avaliadas 1, 6, 12 e 24 horas aps o trmino da cirurgia, utilizando a Escala Analgica Visual (EAV), com valores de 0 a 10. Resultados - As mdias aritmticas dos tempos de despertar, tempo de extubao e tempo de retirada do paciente da SO foram respectivamente: 9.2, 12.9, e 22.2 minutos. A avaliao da dor no ps-operatrio variou de 0 a 2 pela EAV. Concluses - A associao de anestesia venosa total e bloqueio combinado, promove uma anestesia segura, com um despertar rpido e suave, alm de excelente analgesia ps-operatria. Descritores: cirurgia baritrica; anestesia venosa. Abstract: Backgroud and Objectives - The patients were submited to stomach stapling reduction surgery have many anatomics, siologics and bioquimics alterations. The objective of this study was to evaluate the time, wake quality and postoperative analgesia. Methods - Participated in this study 20 pacients aged 30 to 54 yers, physical status ASA I, II end III, submited to obesity morbid sugery. After monitorization and peripheric vein catheterization, all the patients were submited subdural- epidural block (0,12 mg morphine subdural and 20 mg ropivacaina 0,2% epidural) and general anesthesia in the anesthesic induction, patients received midazolam, propofol, remifentanil, succinil colina e cisatracurio. The anesthesic maintenance was realized with infusion of remifentanil and propofol administration of intermitent doses of cisatracurio, maintained the blood pressure around 20% under the registered values. After the end of the infusion of propofol and remifentail were registred the wake time, the extubation time and operating room time of the patients. The postoperative analgesia and pain intensity were avaluated after 1, 6, 12, and 24 hours after the andof the sugery, using the Visual Analogic Scales with values among 0 and 10. Results - The aritimetic means of the wake time, extubation time and exit time of
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Assistente da Clnica de Anestesiologia do Hospital Naval Marclio Dias. Chefe da Clnica de Anestesiologia do Hospital Naval Marclio Dias.
the operating room were respectively: 9.2, 12.9, and 22.2 minutes. The range postoperative analgesia obtained were between 0 and 2. Conclusion - The association of total venous anesthesia and subdural-epidural block, permitece the security anethesia with a fast and smooth wake, in addiction excelent postoperative analgesia. Describers: stomach stapling reduction surgery; venous anesthesia
INTRODUO A obesidade um problema nutricional com inuncia scio-econmica, cultural e prossional que vem afetando a populao mundial, numa prevalncia de 10 a 50% entre os adultos(1). Apresenta caracterstica gentica familiar: descendentes de pais obesos apresentam 80% de probabilidade de serem obesos. Quando somente um dos pais obeso, esta probabilidade cai para 40%(2). O fator ambiental mais importante que o gentico na etiologia da obesidade. Stress, ansiedade ou solido podem levar obesidade, atravs de uma excessiva ingesto de alimentos(2). Noventa e cinco a 98% dos casos de obesidade esto relacionados ao fator nutricional(2). Dois tipos de obesidade so descritos: a andride, na qual a gordura localiza-se principalmente no tronco, e a ginecide, onde o tecido adiposo localiza-se nos quadris, ndegas e cintura. A obesidade mrbida, definida por um ndice de massa corporal (IMC) maior que 35 kg/m2, tem aumentado signicantemente nas ltimas dcadas, particularmente nos pases desenvolvidos, e hoje em dia uma importante causa de complicaes mdicas precoces e mortes prematuras(7). A cirurgia baritrica considerada um mtodo efetivo de tratamento de obesidade refratria e, de acordo com o consenso da conferncia de 1996 da NIH (National Institutes of Health), permanece como nico tratamento eficiente da obesidade mrbida, principalmente para aqueles em que o tratamento clnico, a maioria deles baseados na restrio de ingesto calrica, no teve sucesso(8). Como citado na literatura, os excelentes resultados observados com a gastroplastia no tratamento de obesidade mrbida refratria tm feito ressurgir o interesse no manuseio anestsico neste grupo de pacientes. Os pacientes submetidos cirurgia baritrica geralmente possuem vrias alteraes anatmicas, siolgicas e bioqumicas, que podem aumentar a morbi-letalidade intra-operatria.
METODOLOGIA Participaram do estudo, aps consentimento livre e esclarecido, 20 pacientes com idade entre 30 e 54 anos, de ambos os sexos, classicados quanto ao estado fsico em ASA I, II ou III, com IMC maior que 40 kg/m2 ou IMC entre 35 e 40 kg/m2 com outras patologias associadas. Foram excludos os pacientes que apresentavam distrbios de coagulao, infeco no local da puno e histria de alergia a anestsicos locais. No centro cirrgico, os pacientes foram submetidos venclise em veia do antebrao ou em veia jugular externa com cateter 16 ou 18 G, com posterior monitorizao, utilizando medida automtica de presso arterial a cada 3 minutos, cardioscopia na derivao CM5, oximetria de pulso para anlise contnua da saturao perifrica de oxignio, e medida da tenso do gs carbnico no ar expirado (aps entubao orotraqueal). Todos os pacientes foram submetidos a bloqueio anestsico combinado (peridural contnuo e sub-aracnideo, puno nica), no espao L3/L4 por via mediana, utilizando agulha de Tuohy nmero 18 G com cateter e agulha Quincke nmero 27 G.. Aps sada de lquor cefaloraquidiano foram administrados 0,12 mg de morna no espao subaracnideo e 20 mg de ropivacana 0,2% no espao peridural atravs do cateter. A induo anestsica foi realizada com midazolam (3 mg iv), propofol (infuso contnua com bomba alvo-controlada, na dose alvo de 4 mg.m-1[PCI - Peso Corporal Ideal]), remifentanil (com bomba de infuso contnua, na dose de 0,5 mg.kg-1.min-1 [PCI]), succinilcolina (1 mg.kg-1 [PR - Peso Real]) e cisatrcurio (0,2mg. kg-1 [PCI]). A manuteno da anestesia consistiu do ajuste das velocidades de infuso de remifentanil e propofol e administrao de doses intermitentes de cisatracrio (0,05 mg. kg-1 [PCI]), mantendo a presso arterial cerca de 20% abaixo dos valores registrados na enfermaria. Aps o trmino das infuses de propofol e remifentanil, foram cro-nometrados o tempo de despertar, o tempo de extubao e o tempo de sada do
paciente da sala de cirurgia. A analgesia ps-operatria e a intensidade da dor foram avaliadas 1, 6, 12 e 24 horas aps o trmino da cirurgia, utilizando a Escala Analgica Visual (EAV), com valores de 0 a 10. RESULTADOS As mdias aritmticas dos tempos de despertar (TD), tempo de extubao (TE) e tempo de retirada do paciente da sala de operaes (TRSO) foram, respectivamente, 9,2, 12,9, e 22,2 minutos (Tabela 1). A avaliao da analgesia ps-operatria 1, 6, 12 e 24 horas aps o trmino da cirurgia, mostrou que a intensidade de dor variou de 0 a 2 pela EAV. DISCUSSO Tabela 1 Distribuio individual dos tempos de despertar, tempo de extubao e tempo de retirada do paciente da sala de operaes
pacientes selecionados demonstrou ecincia, segurana e fcil aplicao. O bloqueio combinado garantiu excelente analgesia ps-operatria, promovendo uma rpida deambulao e uma boa expansibilidade pulmonar, com consequente diminuio de complicaes tromboemblicas e pulmonares. A anestesia venosa total permitiu um bom controle dos parmetros hemodinmicos, bem como um despertar precoce e seguro, com um retorno rpido dos reexos protetores das vias areas, em todos os pacientes selecionados, levando a um baixo ndice de complicaes. CONCLUSES A anestesia para pacientes obesos mrbidos apresenta uma srie de alteraes anatmicas, siolgicas e bioqumicas, constituindo, portanto, um desao para o anestesiologista, pois estes desvios siopatolgicos resultam em alteraes na farmacocintica e farmacodinmica das drogas. Sendo assim, a associao de anestesia venosa total e bloqueio combinado parece alcanar o objetivo deste estudo, promovendo uma anestesia segura, com despertar rpido e suave, alm de excelente analgesia ps-operatria, o que permite deambulao precoce e diminuio da incidncia de complicaes pulmonares e tromboemblicas. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Bray GA - Obesity: An Endocrine Perspective, em: De Groot, Leslie J. Endocrinology. Philadelphia. WB Saunders Company, 1989;23032337. 2. Klotz R W - Obesity. A review. Part I. AANA Journal 1986;5:411415. 3. Duchateau J, de Deyne C, Struys M et al - BIS - Guided anesthesia to compare inhalathional (sevourane) versus intravenosus (propofol) anesthesia in morbidly obese patients. Br J Anaesth, 1999;82:(Suppll). 4. Amaral CRT, Cheibub ZB - Obesidade Mrbida: Implicaes Anestsicas, Rev Bras Anestesiol, 1991;41:273-279. 5. Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E - Obesidade mrbida: consideraes clnicas e anestsicas. Rev Bras Anestesiol,1999;49:201-212. 6. Lins AAA, Barbosa MSA, Brodsky JB - Anestesia para gastro-plastia no paciente obeso. Rev Bras Anestesiol,1999;49:282-287. 7. McGinnis JM, Foege WH - Actual causes of death in the United States. JAMA, 1993;270:2207-2212. 8. Brolin RE - Update: NIH consensus conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Nutrition, 1996;12:403-404.
A tcnica anestsica realizada na amostra de vinte

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A DIETA COMO UM FATOR DE RISCO DE DOENAS CARDIOVASCULARES: UMA AVALIAO DO ATUAL PADRO ALIMENTAR DA MARINHA DO BRASIL 1 Ten (T) Jaqueline de Ftima Migon Cozza1, CC (S) Rosngela Pelluso de Campos Furtado2, CT (S) Simone de Matos Liparizi2, 1 Ten (S) Amanda de Albuquerque Reis2, 1 Ten (S) Alessandra Rangel dos Anjos2 Resumo: Nas ltimas dcadas, a prevalncia de doenas cardiovasculares tem aumentado progressivamente, tornando-se um grave problema de sade pblica em todas as regies brasileiras. Alm, disso, constituem uma das principais causas de permanncia hospitalar prolongada e so responsveis pela principal alocao de recursos pblicos em hospitalizao no Pas. Vrios estudos tm demonstrado haver uma associao positiva entre a alimentao e a prevalncia dessas doenas, desta forma, preconiza-se uma ingesto adequada e segura de gorduras, carboidratos, protenas, colesterol, bras e calorias para a preveno e controle dessas doenas. Objetivos: Analisar a composio nutricional do cardpio oferecido em algumas organizaes militares da Marinha do Brasil, comparar o padro alimentar encontrado com as recomendaes atuais da American Heart Association (AHA) e Recommended Dietary Allowances (RDA), propor um novo modelo de cardpio de acordo com as novas diretrizes e comparar o custo mdio do cardpio que oferecido nestas organizaes militares com o custo do modelo alimentar proposto. Metodologia: Foi analisada a composio nutricional (carboidrato, bra, lipdios, colesterol, protena, vitaminas e minerais) do cardpio de segunda-feira a sexta-feira de quatro diferentes organizaes militares da Marinha do Brasil. O resultado foi comparado com as recomendaes da AHA e a RDA e o porcionamento das refeies foram baseadas na recomendao do Ministrio da Sade para 2500 Kcal. O custo dos cardpios foi realizado atravs de tabelas de preos provenientes de licitaes recentes da Marinha e Supermercados para aqueles produtos no licitados. Resultados: A composio nutricional dos cardpios analisados apresentou quase todas as variveis fora dos padres recomendados pela literatura, sendo estes valores alcanados pelo cardpio proposto. Analisando o custo, a implementao de uma reeducao alimentar implicou, teoricamente, em um custo maior quando comparado com o cardpio das Organizaes Militares da Marinha, mas pode levar a um menor gasto com o tratamento destas doenas. Concluso: Atravs deste estudo foi possvel constatar que o cardpio das Organizaes Militares da Marinha do Brasil pode estar contribuindo como um dos fatores de risco para a ocorrncia destas doenas entre os militares da ativa. possvel oferecer um cardpio de qualidade com um custo baixo que atenda s recomendaes vigentes e reduza o custo com os tratamentos. Descritores: doenas cardiovasculares, cidos graxos, vitaminas, minerais, cardpio, hbitos alimentares. Abstract: During the last decades the prevalence of cardiovascular diseases has increased progressively, becoming a serious public health problem in all Brazilians regions. Besides, they constitute one of the main causes of permanence in hospital and are responsible for the main allocation of public resources in hospitalizations in this country. Several studies have shown a positive association between diet and the prevalence of these diseases. Like this, in 2001, the American Heart Association (AHA) through recommendations for
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Encarregada da Seo de Nutrio e Diettica do Arsenal de Marinha do Rio de Janeiro. Assistente do Servio de Nutrio e Diettica do Hospital Naval Marclio Dias.
the prevention and treatment of arteriosclerosis, determined a safe and appropriated ingestion of fatty acids, carbohydrates, proteins, cholesterol, ber and calories. The knowledge of these factors associated to the risk is important in order to establish prevention strategies. Objective: To analyze the nutritional composition of the menu planning offered in some Brazils Navy military organizations aiming to compare them with the new recommendations of AHA and the Recommended Dietary Allowances (RDA), to give a new model of menu planning in according with the AHA and to compare the menus planning s middle cost that is offered with the feed model proposal. Metodology: The menu planningnutritional composition was analysed from Monday until Friday. The menu planning were from four different Navys Organizations.The results were compared with the AHA e RDA and the quantity used was based on the recommendatio of 2500 Kcal from Healthy Ministary. The menu planning cost was realized through price list got of supermarket ou licitations. Results: The menu plannings nutritional composition showed almost all components out of reference and the menu planning proposed attended all nutrients. The reeducation feed implicated, theoretically, in high cust compared to Navys menu planning. Conclusion: This study showed that Navys menu planning can be contributing as one of risk factors for these diseases between actives militarys. It is possible offer a menu planning with quality and low cost that attend to the AHA e RDA and reduce the cost with treatments. Describers: cardiovascular diseases, fatty acids, vitamins, minerals, menu planning, food habits.
INTRODUO As mudanas nutricionais que vem ocorrendo em diferentes pases do mundo e nas sociedades dos pases em desenvolvimento, dentre eles o Brasil, acompanham-se de modicaes importantes no perl de morbidade e de mortalidade. Esta tendncia nutricional, tambm conhecida como dieta ocidental tem convergido para uma dieta mais rica em gorduras, particularmente as de origem animal, acares e alimentos renados, reduzida em carboidratos complexos e bras. Aliando a m alimentao com o declnio da atividade fsica entre os indivduos, percebe-se alteraes concomitantes na composio corporal, principalmente o aumento da gordura, traduzindo em obesidade. Considerando o aumento da mdia de sobrevida da populao, as doenas no transmissveis, as crnicodegenerativas, atualmente representam importante problema de sade pblica, alm de implicar em alto custo social. As doenas crnico-degenerativas do sistema cardiovascular tm contribudo signicativamente como grupo causal de mortalidade em todas as regies brasileiras. De acordo com o Ministrio da Sade, a mdia de 169 mortes/100 mil habitantes, sendo a regio Sudeste a que possui o maior coeciente de mortalidade devido a estas doenas, 207 mortes/100 mil habitantes. A incidncia de doenas cardio-vasculares vem
aumentando signicativamente tanto na populao masculina quanto na feminina na faixa etria compreendida entre 30 e 79 anos. As trs principais causas de morte no Brasil so o Infarto Agudo do Miocrdio, a Insucincia Cardaca e o AVC, representando 300 mil mortes anuais ou 820 por dia. O nus econmico das doenas cardiovasculares apresentou crescimento exponencial nas ltimas dcadas. Em 2000, estas doenas foram a principal fonte de gasto nos recursos pblicos destinados a hospitalizaes no Brasil e foram a terceira causa de permanncia hospitalar prolongada. Entre 1991 e 2000, os gastos hospitalares atribudos s doenas cardiovasculares aumentaram 176%. Pela elevada morbidade e mortalidade em nosso meio e pelo elevado nus que acarreta aos recursos destinados sade no Brasil, as doenas cardiovasculares devem ser alvo prioritrio de aes preventivas. Estudos mostram que uma dieta adequada associada a um estilo de vida saudvel como a prtica de atividade fsica, pode comprovadamente reduzir o risco de doenas cardiovasculares. O conhecimento tanto dos fatores quanto dos marcadores de risco fundamental para o estabelecimento de estratgias de preveno das doenas cardiovasculares. Desta forma a AHA (American Heart Association), em 2001, atravs das III Diretrizes sobre dislipidemias e preveno da aterosclerose preconizou que, to importante quanto a quantidade dos nutrientes ofertados
atravs da alimentao, a qualidade de fundamental importncia para garantir a sade do corao (Tabela 1). Existem relatos de diversos fatores de risco para o desenvolvimento das doenas cardiovasculares, estabelecidos desde o estudo de Framingham: 1) Marcadores antropomtricos: Obesidade, principalmente do tipo andride, com acmulo predominantemente na regio abdominal. Permetro da cintura acima dos padres recomendados (homens >94 cm e mulheres >80 cm). ndice de Massa Corporal (IMC) acima de 25 Kg/m2, caracterizando sobrepeso. 2) Marcadores bioqumicos: Colesterol total >200mg/dL. LDL-c > 100 mg/dL. HDL-c < 40 mg/dL. Triglicerdeos > 150 mg/dL. 3) Marcadores metablicos, hematolgicos, inamatrios e de infeco: Resistncia Insulnica. Hiperhomocisteinemia. Aumento do estresse oxidativo. Fumo. Hipertenso arterial. Diabetes Mellitus. Aumento da lipoprotena (a). Aumento da protena C reativa (PCR). 4) Marcadores da dieta: Consumo aumentado de lipdeos, bem como a qualidade ofertada pela dieta caracterizada pelo aumento de gordura saturada e colesterol, baixo consumo
de gordura monoinsaturada e poliinsaturada e inadequada correlao omega 6 (W6) e mega 3 (W3). Dietas com alto ndice glicdico acompanhado de uma dieta pobre em bras. Baixo consumo de vitaminas e minerais antioxidantes como vitamina C, betacaroteno, vitamina E, cido flico e selnio. Dietas ricas em sdio, pobre em potssio, clcio e magnsio. Todos estes fatores contribuem de forma direta ou indireta, sob diversos mecanismos, para o desenvolvimento de Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), dislipidemias isoladas ou combinadas, Diabetes Mellitus (DM) e Doena Arterial Coronariana (DAC). A localizao do tecido adiposo na regio abdominal predispe aos problemas cardiovasculares e sabe-se que a alimentao tem sido o fator desencadeante mais importante. Estudos epidemiolgicos tm sugerido que a dieta, a obesidade e a inatividade fsica parecem representar os principais fatores de risco no desenvolvimento destas doenas. Para cada 10% no aumento do peso corporal, h aumento na incidncia de doenas coronarianas em aproximadamente 20%, principalmente pela elevao do colesterol plasmtico em torno de 12 mg/dL. METODOLOGIA Foi analisada a composio nutricional do cardpio de segunda-feira a sexta-feira (03/01/05 a 07/01/05) de quatro diferentes Organizaes Militares da Marinha do Brasil escolhidas de forma aleatria. Os macronutrientes (carboidratos, bras, colesterol,
Tabela 1: Recomendao de macronutrientes pela AHA
relao W6:W3, relao gordura saturada (GS):gordura monoinsaturada (GM): gordura poliinsaturada (GP) e protenas) e os micronutrientes (vitaminas: folato, niacina, vitamina C, betacaroteno, vitamina E e minerais : sdio, clcio e magnsio) foram analisados atravs do Programa DietWin Software de avaliao nutricional - prossional, verso 2.0. O porcionamento das refeies foram baseadas na recomendao do Ministrio da Sade para indivduos adultos saudveis que de 2500 Kcal. Posteriormente, o resultado dos macronutrientes obtido da anlise foi comparado com a recomendao da AHA, enquanto os micronutrientes foram comparados com a RDA. A seguir foi proposto um novo modelo alternativo de alimentao adaptando os cardpios analisados s novas diretrizes e recomendaes da AHA e da RDA. Finalmente foi comparado o custo mdio dos cardpios oferecidos pelas organizaes militares com o custo do modelo alimentar alternativo proposto para aferio do impacto nanceiro da dieta alternativa. A estimativa de custo dos cardpios foi realizada tomando-se por base as tabelas de preos provenientes de recentes licitaes realizadas pela Marinha para aquisio de gneros alimentcios e os preos mdios de mercado
observados nas regies onde se localizavam as Organizaes Militares selecionadas poca da realizao do estudo (Tabela 2). RESULTADOS Anlise dos cardpios das organizaes militares Macronutrientes Foi observado que o cardpio das Organizaes Militares da Marinha do Brasil ofereceu uma dieta normoglicdica (54,35%), levemente hipoprotica (12,5%), hiperlipdica (33%), quando comparado com as recomendaes da AHA (Grco 1). Ao analisar isoladamente os carboidratos, percebeuse que apesar do cardpio das Organizaes Militares da Marinha ter apresentado uma adequao, a quantidade de bras ofertada foi abaixo do recomendado (18,66g). Quanto aos lipdios, foi observado que o cardpio das Organizaes Militares da Marinha, alm de ter apresentado quantidades aumentadas do mesmo quando comparado com a recomendao (33%), a qualidade
Tabela 2
Grco 1 - Distribuio de macronutrientes analisados no cardpio das Organizaes Militares da Marinha e o cardpio alternativo proposto comparado com a recomendao da AHA
tambm esteve desequilibrada quanto gordura saturada (14,23%), colesterol total (315,58mg), bem como a correlao entre eles w6:w3 (11,82:1,0) e GS:GM:GP (1,0:0,51:0,32) comparados com o valor padro. Micronutrientes Ao analisar as vitaminas hidrossolveis, foram encontrados baixos teores de folato (152,8mg) e niacina (16,65mg) na anlise do cardpio das Organizaes Militares da Marinha comparado com a recomendao da RDA. Com relao vitamina C, o cardpio das Organizaes Militares da Marinha atendeu a recomendao da RDA (73,65mg) (Tabela 3). Quanto s vitaminas lipossolveis, observou-se que todas analisadas atenderam as recomendaes da RDA:
retinol (1583,8 mg), betacaroteno (2553 mg), tocoferol (13,92mg) (Tabela 3). Minerais Com relao ao sdio, foi observada uma oferta acima do recomendado pelo cardpio das Organizaes Militares da Marinha (3992,7 mg). Quanto ao clcio e magnsio, seus valores recomendados no foram atingidos pela anlise do cardpio da Marinha: clcio foi de 685,2 mg e magnsio foi de 193,2 mg (Tabela 4). Anlise do cardpio alternativo proposto Com relao ao cardpio proposto, foi observada uma dieta levemente hiperglicdica, levemente hiperprotica e hipolpdica, e praticamente atendeu todas as recomendaes.
Tabela 3 Quantidade de vitaminas lipossolveis e hidrossolveis encontradas na anlise dos cardpios
* Foi utilizada a recomendao de Retinol (vitamina A) por no haver preconizao estabelecida de betacaroteno.
Tabela 4 Quantidade de minerais encontrados na anlise dos cardpios
A quantidade de bras ofertada foi (28,27g). Analisando o cardpio proposto, todas as recomendaes de lipdios foram atendidas (Tabela 5). Micronutrientes Ao analisar as vitaminas hidrossolveis, o cardpio alternativo proposto atendeu preconizao tanto de folato (327,84 mg) quanto de niacina (20,73mg). Com relao vitamina C, o cardpio alternativo proposto atendeu a recomendao da RDA (222,56 mg) (Tabela 3). Quanto s vitaminas lipossolveis, observou-se que todas analisadas atenderam s recomendaes da RDA: retinol (1628,15 mg), betacaroteno (4250,7mg) e tocoferol (14,22 mg) (Tabela 3). Minerais Com relao ao sdio, foi observada uma oferta acima do recomendado (3501 mg). Quanto ao clcio e magnsio o cardpio alternativo proposto atendeu a recomendao para os dois minerais citados: clcio foi de 936,8 mg e magnsio de 483,56 mg (Tabela 4). Custos dos cardpios Ao analisar o cardpio de Marinha, foi observado que o custo total de todas as refeies foi de R$ 5,68 (cinco reais e sessenta e oito centavos), enquanto que o cardpio alternativo proposto ofereceu um custo de
R$ 7,18 (sete reais e dezoito centavos), ou seja, uma diferena de R$ 1,50 (hum real e cinqenta centavos) (Tabela 2). DISCUSSO Ao analisar os resultados, percebeu-se que o cardpio das Organizaes Militares da Marinha apresentou praticamente todos os componentes da dieta fora dos padres de segurana para o risco de doenas cardiovasculares proposta pela AHA e RDA. Macronutrientes Carboidratos Ao analisar o teor de carboidratos, percebeu-se que apesar da oferta pelo cardpio das Organizaes Militares da Marinha ter sido adequado ao comparar com a recomendao, a qualidade do mesmo no foi ideal por ter apresentado um aporte de bras inadequado e um ndice glicdico aumentado. H muito se conhece o papel das bras na preveno e tratamento de doenas cardiovasculares, principalmente as bras solveis. Existem diversos mecanismos envolvidos: controle da saciedade, diminuio da secreo de insulina, reduo do gasto energtico, diminuio do colesterol e LDL-colesterol por interferirem no metabolismo de esterides no trato gastrointestinal e
Tabela 5 Quantidade de lipdios encontrados na anlise dos cardpios
aumentar a excreo fecal de colesterol. Com relao ao ndice Glicdico, recentes estudos tm demonstrado a importncia da incluso de determinados alimentos, principalmente os carboidratos complexos, no melhor controle insulinmico, visto que dietas com elevado ndice glicdico favorecem um aumento nos nveis de insulina levando a um maior acmulo de gordura corporal, principalmente pelos efeitos anablicos deste hormnio. Portanto, uma dieta de menor ndice glicdico e com elevado teor de bras permite um melhor perl hormonal, melhor controle da glicemia reduzindo assim o risco de desenvolvimento de resistncia insulnica e Diabetes Mellitus. O cardpio alternativo proposto atendeu no somente a recomendao de bras como tambm foi de mais baixo ndice glicdico, devido maior incorporao no cardpio de frutas, verduras e legumes, o que no pde ser encontrado no cardpio das Organizaes Militares da Marinha, visto predominar doces do tipo compota, massas, acares, produtos renados, pouca incluso de po integral, j que existe uma preocupao importante com relao ao custo nal do cardpio. Protenas Ao analisar as protenas, o aporte encontrado foi abaixo do preconizado, uma vez que houve um desvio da ingesto calrica para a maior oferta de lipdios pelo cardpio das Organizaes Militares da Marinha. Destaca-se a importncia de uma ingesto protica adequada, principalmente de alto valor biolgico, a m de atender um estado nutricional equilibrado e uma oferta adequada de nutrientes oriundas destas fontes como os minerais. Lipdios Diversos estudos tm sido conduzidos considerando os efeitos dos nveis de gordura na dieta de pacientes que sofrem de doenas crnicas, uma vez que a concentrao lipdica no plasma est relacionada com a natureza e a quantidade de gorduras nos alimentos. Entre os lipdios, observam-se comportamentos diferentes. Os cidos graxos saturados, principalmente o palmtico e o mirstico, elevam os nveis de LDL-colesterol. Acredita-se que os cidos graxos monoinsaturados, como o cido olico, no inuenciam negativamente nos nveis de colesterol. Com relao ao cido eladico, um tipo de gordura trans encontrado em alimentos predominantemente industrializados que resultado do
processo de hidrogenao de leos vegetais, existem indcios que poderia induzir uma hipercolesterolemia. Por sua vez, os cidos graxos poliinsaturados, como o cido linoleico, reduzem os nveis sricos de LDLcolesterol. Uma questo presente na elaborao e/ou recomendao de dietas principalmente qual deve ser a proporo entre os cidos graxos saturados, monoinsaturados e poliinsaturados dentro do consumo total de gordura, visto a relao destas gorduras com as doenas cardiovasculares. Um consumo aumentado de produtos lcteos integrais, gorduras de origem animal (carnes vermelhas, vsceras, embutidos), margarinas (gordura trans), alimentos fritos, ovos, inuenciam negativamente no desenvolvimento deste perl lipdico na dieta. O cardpio das Organizaes Militares da Marinha apresentou predominantemente estas fontes alimentares, o que inuenciou na composio dos lipdios encontrada. O teor de gordura saturada e colesterol estiveram acima do preconizado, sendo importante destacar que ambas inuenciam nos nveis aumentados de colesterol total e LDL-colesterol que esto associadas diretamente com o desenvolvimento da aterosclerose. Quanto relao w6:w3 na dieta, houve um desequilbrio com relao recomendao. Os cidos graxos poliinsaturados W6 e W3 so obtidos principalmente de fontes como leos vegetais e peixes de guas profundas e frias, respectivamente. A sua importncia se deve que o corpo no capaz de produz-los, portanto sua obteno depende exclusivamente do consumo atravs da dieta. Eles desempenham importante papel no controle das dislipidemias, HAS, DM e so capazes de diminuir a agregao plaquetria por inuenciarem a cascata inamatria. Observou-se no cardpio das Organizaes Militares da Marinha, pouca incluso de peixes pelo fato de ser uma fonte protica de baixa aceitao no consumo alimentar dos militares, o que inuenciou na relao nal W6:W3. Ao analisar a relao GS:GM:GP, observou-se uma oferta inadequada entre os 3 componentes quando comparado com a recomendao da AHA. importante destacar que a gordura monoinsaturada quando presente em quantidades ideais na alimentao, auxilia no melhor controle glicmico, favorece o aumento do HDL-colesterol e diminuio dos nveis do LDL-
colesterol. As principais fontes do cido olico so abacate, azeite de oliva, azeitona. A prtica da incluso de azeite de oliva nas saladas permite um aumento de seu aporte. Como o cardpio das Organizaes Militares da Marinha apresentou uma oferta reduzida de verduras e legumes, indiretamente inuenciou a oferta inadequada de gordura monoinsaturada. To importante quanto a qualidade de gordura da dieta, como foi observado no cardpio das Organizaes Militares da Marinha, uma quantidade de lipdios acima do preconizado tambm importante. Grundy, em 1997, comparou o efeito de dietas ricas em gorduras saturadas, ricas em gorduras monoinsaturadas e pobres em gorduras mas com quantidades iguais de gordura saturada, monoinsaturada e poliinsaturada em uma pequena amostra de indivduos com nveis plasmticos elevados de colesterol. Os resultados mostraram que quando comparados com a dieta rica em gordura saturada, as gorduras monoinsaturada e baixa em gordura reduziram o colesterol em 13 e 8% respectivamente e o LDL-c em 21 e 15%, respectivamente. A razo LDL/HDL tambm foi inferior na dieta rica em monoinsaturados quando comparado com a dieta pobre em gordura. Atravs dos resultados, concluiu-se que a inuncia sobre o nvel de LDL-c parecia ser similar tanto para as gorduras poliinsaturadas quanto dos carboidratos. Os monoinsaturados diminuem o LDLc e no diminuem os nveis de HDL-colesterol, como aconteceu com os cidos graxos poliinsaturados e nem aumentam os triglicerdeos no plasma como aconteceu com os carboidratos. Fornes NS et al, em 2000, vericaram uma relao linear entre o colesterol da dieta e sanguneo, observaram que cada 100 mg de colesterol/1000 Kcal consumidas resultou em um aumento no colesterol plasmtico de 12 mg/100 ml . O colesterol da dieta contribui com aproximadamente 15% na sntese de colesterol endgeno. Entretanto, a reduo de 100 mg no colesterol da dieta resulta numa queda de apenas 5 mg no colesterol srico, quando a gordura da dieta no alterada, ou seja, o colesterol ingerido no tem tanta inuncia no colesterol srico, como tem o consumo de gordura saturada, monoinsaturada e poliinsaturada. Por outro lado, a reduo da coleste-rolemia, mesmo que pequena, parece ser eciente na diminuio dos ndices de mortalidade por doenas cardiovasculares. A maior incluso de frutas, verduras, reduo de frituras, maior incluso de carnes brancas e peixes em
detrimento carne vermelha, permitiriam que todas as variveis analisadas fossem atingidas de acordo com a recomendao da AHA. Desta forma, poder inuenciar em uma melhora da qualidade dos lipdios sricos. Micronutrientes Vitaminas Diversos estudos tm procurado demonstrar a correlao entre a ingesto de vitaminas anti-oxidantes com a doena cardiovascular, uma vez que postula-se a hiptese de que uma das causas do desenvolvimento da aterosclerose seria um aumento do estresse oxidativo traduzido em aumento dos Radicais Livres (RL) proveniente de um sistema anti-oxidante deciente. O sistema anti-oxidante classicado em dois tipos: endgeno e exgeno. O sistema anti-oxidante endgeno constitudo por enzimas, co-enzimas que naturalmente participam de reaes no nosso organismo como a catalase, superxido dismutase e a glutationa peroxidase. O sistema anti-oxidante exgeno, aquele proveniente da alimentao como as vitaminas antioxidantes A, betacaroteno, vitamina C, vitamina E, os toqumicos como resveratrol, quercetina e esperidina e o selnio. Sabe-se que existem dois componentes dietticos que afetam o potencial de oxidao da LDL-colesterol: o nvel de cido linolico na partcula e a disponibilidade de anti-oxidante s. As vitaminas C, E e betacaroteno, em nveis siolgicos, tm papis de anti-oxidantes no corpo. Em nveis de suplementao, eles podem ser tanto pr-oxidantes como anti-oxidantes, dependendo da concentrao de outros ons metlicos. Estudos epidemiolgicos sugerem que as vitaminas anti-oxidantes reduzem a doena cardiovascular, mas ensaios randomizados no tm conrmado esta teoria. Os dados so mais fortes em relao vitamina E, uma vez que o anti-oxidante mais concentrado carreado pela LDL, a quantidade de 20 a 300 vezes maior do que de qualquer outro anti-oxidante e esta vitamina tem a importante funo de evitar a oxidao das gorduras poliinsaturadas na membrana celular. Com relao vitamina C e betacaroteno, os estudos sugerem que estes nutrientes desempenham um papel tardio, ao invs de precoce, no processo aterosclertico por evitar a formao de placa nas artrias. Como o cardpio das Organizaes Militares da MaArq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 55
rinha apresentou um percentual aumentado de gordura, consequentemente pelo fato destas vitaminas serem lipossolveis (solveis em lipdios), seus valores foram facilmente alcanados pelo cardpio. Mas deve-se destacar que as quantidades recomendadas na literatura das mesmas so acima das quantidades encontradas, para evitar a peroxidao lipdica. Quando comparada com o cardpio proposto, observou-se que todas as vitaminas puderam ser alcanadas em quantidades superiores sem que necessariamente a dieta fosse rica em gorduras, o que garante um papel anti-oxidante preventivo das mesmas. Analisando as vitaminas hidrossolveis, j de grande conhecimento na literatura o papel do folato na preveno da hiperhomocisteinemia, que um grande fator de risco de doena arterial coronariana. O folato fornece grupos metil lbeis para a sntese de metionina a partir de homocistena. Esta converso tambm requer a vitamina B12. Portanto, as decincias, tanto de folato como de vitamina B12, podem levar hiperhomocisteinemia. As principais fontes de folato so os vegetais folhosos verdes (espinafre, aspargo, rcula, brcolis), carne bovina magra, batatas e po de trigo integral. Com relao niacina, alguns estudos tm demonstrado uma forte correlao desta vitamina com a reduo de lipdios plasmticos, visto que vrios medicamentos hipolipemiantes a contm em sua formulao. No cardpio de Marinha existe uma menor incluso de verduras, legumes e frutas, o que justica os seus valores serem reduzidos em relao recomendao da RDA. Como no cardpio proposto h uma maior incluso destes alimentos, permitiu um maior aporte destes nutrientes. Portanto, uma oferta variada de legumes, verduras e frutas no cardpio capaz de permitir a oferta adequada tanto de vitaminas anti-oxidantes quanto de toqumicos presentes naturalmente nestes alimentos que poderiam prevenir o risco de doenas cardiovasculares futuras. Minerais A HAS o problema de sade pblica mais comum nos pases desenvolvidos e, quando no tratada, leva ao desenvolvimento de muitas doenas crnicas-degenerativas, como a insucincia cardaca congestiva, falncia renal e a doena vascular perifrica. Existem diversos fatores envolvidos na etiopatogenia da HAS, dentre eles os fatores relacionados dieta: sobrepeso, consumo excessivo de sal, consumo de lcool, ina56 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005
tividade fsica. Estudos demonstram que uma dieta rica em frutas, hortalias, laticnios desnatados e com baixo teor de gordura total e saturada levam a uma diminuio da presso arterial para nveis considerados normais. Tanto o cardpio da Marinha quanto o proposto apresentaram quantidades maiores que o recomendado de sdio. Considerando que os alimentos listados no programa DietWin, bem como as diversas preparaes j apresentavam sal incorporado receita, este dado no foi convel. Com relao ao clcio, alguns estudos tm demonstrado uma correlao inversa entre ingesto de clcio e doena arterial coronariana, no entanto os estudos no so conclusivos com relao indicao de sua suplementao. Uma oferta dentro do preconizado destes nutrientes seria suciente para auxiliar na diminuio do LDL-colesterol em torno de 4,4% e aumento em 4,1% do HDL-colesterol. O magnsio outro componente importante na dieta, visto que um potente inibidor da contrao da musculatura lisa vascular e poderia desenvolver um papel na regulao da presso arterial atuando como vasodi-latador. Em muitos estudos clnicos, entretanto, a suplementao de magnsio tem se mostrado inecaz na alterao da presso arterial, portanto, no h dados sucientes para recomendar uma suplementao rotineira de magnsio para prevenir a hipertenso, mas importante que sua oferta seja adequada pela alimentao. O cardpio das Organizaes Militares da Marinha no atendeu a recomendao preconizada pela RDA, somente o cardpio alternativo proposto devido incluso de maiores fontes de clcio e outros gneros mais saudveis como as frutas. Custo do cardpio Ao analisar o cardpio das Organizaes Militares da Marinha, observou-se que o preo dos insumos alimentares foi menor em relao ao cardpio alternativo proposto uma vez que neste houve uma maior oferta de verduras, legumes, frutas e produtos light ou diet do que naquele. Vale ressaltar que a diferena de preo unitrio de um cardpio para outro foi de apenas R$1,50, valor fartamente compensado por uma reduo futura nos gastos com medicamentos, tratamentos, exames, internaes e cirurgias associadas s doenas cardiovasculares. Considerando o aumento progressivo nos gastos atualmente observados com internaes hospitalares
devidos s coronariopatias, a preveno atravs de uma reeducao alimentar com incluso de alimentos mais saudveis e estmulo prtica de atividade fsica constituem meios mais econmicos e fceis para a reduo destes gastos. CONCLUSO A composio nutricional do cardpio das Organizaes Militares da Marinha do Brasil apresentou quase todas as variveis fora dos padres recomendados pela AHA e RDA. Este estudo demonstrou que possvel oferecer um cardpio de qualidade com um menor custo que atenda s recomendaes vigentes. Foi possvel constatar que o cardpio das Organizaes Militares da Marinha pode estar contribuindo como um dos fatores de risco para a ocorrncia de doenas cardiovasculares, lembrando que existem outros fatores de risco que colaboram para o aumento da incidncia destas doenas. Estes resultados tambm foram encontrados em outros estudos como o realizado por Fausto MA, et al, em 2001, quando determinaram o perl e o estado nutricional da clientela e a composio qumica nutricional das refeies oferecidas no restaurante universitrio da Universidade Estadual Paulista de Araraquara, Brasil. Eles concluram que as refeies continham excesso de protenas e lipdios, apesar do IMC destes usurios ter se encontrado dentro da mdia. Cabe ressaltar que os hbitos alimentares so construdos a partir do conhecimento que uma boa alimentao aliada a mudanas no estilo de vida capaz de proporcionar. Sem a reeducao alimentar ca muito difcil a conscientizao e aceitao de cardpios mais saudveis nos ranchos de Marinha. Existe uma tradio naval com relao incluso de rabadas, feijoadas, coffee breaks, dobradinha, hamburgeres, bem como outros pratos altamente calricos, hiperproticos e lipdicos por serem de maior aceitao por parte dos militares e de menor custo. Este estudo refletiu apenas o hbito alimentar encontrado nas Organizaes Militares da Marinha, no sendo qualicado e nem quanticado os hbitos alimentares adotados na residncia dos militares. As necessidades calricas, bem como de vitaminas e minerais dependem do sexo, idade e outras condies siolgicas. Portanto, este estudo representou apenas uma anlise geral do padro alimentar que pode sofrer interferncia de diversos fatores.
O redimensionamento dos alimentos e das preparaes oferecidas em questo possibilitaria o acesso dos militares da ativa a uma alimentao nutricio-nalmente equilibrada e com um pequeno impacto econmico para a instituio, porm com uma adequada relao custo-benecio se computada a reduo de futuros gastos com doenas coronarianas. Em funo destes resultados e o importante impacto que pode trazer para a sade dos militares, foi criado um projeto pela Diretoria de Sade da Marinha visando a criao de um ncleo de nutrio para a preveno de doenas cardiovasculares. Este ncleo teria como objetivos: 1. desenvolver campanhas de reeducao alimentar em todas as Organizaes Militares; 2. ampliar o atendimento nutricional nos ambulatrios das Organizaes Militares de Sade; 3. realizar palestras conscientizando sobre os benefcios de adquirir hbitos alimentares mais saudveis; 4. promover mudanas no cardpio das Organizaes Militares a m de reduzir a freqncia de frituras e maior incluso de saladas e frutas. Espera-se, com a criao deste ncleo, que as medidas implementadas resultem em alterao das normas sobre alimentao na Marinha visando adequ-las s atuais recomendaes. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Relato de Caso
DOR EM MEMBRO FANTASMA DE LONGA DURAO - RELATO DE CASO CT (Md) Anna Paula Moreira Alves Machado1, CC (Md) Fbio Costa Aguiar2, CT (Md) Jos Eduardo de Oliveira Lobo3, CMG (Md-RM1) Jos Costa4
Resumo: Justicativa e Objetivos: O objetivo deste trabalho descrever um caso de Dor no Membro Fantasma que se arrastou por mais de 20 anos com tratamento irregular e com resultados inecazes. Relato do Caso: Paciente do sexo feminino, 55 anos, 88 Kg, portadora de doena trombognica desconhecida em uso de warfarin sdico, admitida no Servio de Tratamento da Dor em julho de 2002 para avaliao de quadro doloroso em membro inferior esquerdo, amputado h 20 anos, com tratamento medicamentoso irregular. Na abordagem inicial, a paciente foi esclarecida quanto natureza da patologia e da sua real existncia. Seguiu-se o incio da terapia com carbamazepina 200mg a cada 12 horas, medidas coadjuvantes e a pesquisa do diagnstico etiolgico. O nmero de crises lgicas diminuiu gradativamente, porm a sensao fantasma permanecia inalterada e a paciente queixava-se de intensa sonolncia. Aps alguns meses, devido a provvel induo enzimtica ocasionada pela carbamazepina, as doses de warfarin sdico foram aumentadas progressivamente sem atingir o ndice de anticoagulao ideal. Optou-se pela substituio por oxcarbazepina 300mg a cada 12h e a reduo do warfarin sdico devido a manifestaes clnicas e laboratoriais de sobredose do anticoagulante. Com a dose de oxcarbazepina 150mg pela manh e 300mg noite, observamos o espaamento entre as crises lgicas, sendo estas de menor intensidade e de fcil controle atravs das medidas no farmacolgicas. Atualmente o diagnstico da paciente foi determinado e o fenmeno da telescopagem est em andamento. Discusso: A Dor no Membro Fantasma acarreta reaes das mais variadas tanto nos pacientes que acomete, quanto num bom nmero de mdicos que encontram diculdade no seu manuseio. A forma quase sobrenatural com que se manifesta para os pacientes, a descrena de alguns prossionais de sade quanto a sua existncia e a falta de conhecimento sobre as medidas para a sua abordagem podem prolongar o curso de uma patologia extremamente incmoda para quem dela padece. Concluso: O diagnstico correto com a orientao do paciente, o uso das medicaes adequadas e a adoo das medidas coadjuvantes apropriadas so iniciativas teis na obteno de resultados favorveis no tratamento da dor no membro fantasma. Descritores: dor, membro amputado. Abstract: Objectives - The objective of this report is to describe a case of phantom limb pain that lasted more than 20 years, with irregular treatment and bad results. Case report - Female, 55 years old, 88 Kg, with unknown trombogenic disease using warfarin, admitted in pain clinic in July of 2002 for evaluation of left leg pain, amputed 20 years ago, with irregular drug treatment. Initially the disease was explained to the patient as its real existence. Carbamazepine was given 200mg each 12 hours, adjuvant steps were taken and the research for etiologic diagnosis begun. The frequency of crises reduced, although phantom limb sensation did not modied and the patient became very drowsy. After a few months, the doses of warfarin intensied, but anticoagulation
Mdico Residente da Clnica de Proctologia do Hospital Naval Marclio Dias. Assistente da Clnica de Gastroenterologia do Hospital Naval Marclio Dias. 3 Assistente da Clnica de Proctologia do Hospital Naval Marclio Dias. 4 Chefe da Clnica de Proctologia do Hospital Naval Marclio Dias.
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levels were not achieved. Carbamazepine was changed by oxcarbazepine 300mg each 12 hours and dosage of warfarin was reduced because of great increasing in anticoagulation levels. Pain attacks were rare, less intense and easily controlled with no pharmacological steps when patient was using oxcarbazepine 150mg in the morning and 300 mg at night. At present patient disease has been solved and telescoping is occurring. Discussion - Phantom limb pain makes variable reaction in patients and in some doctors that have difculty in its handling. Its almost supernatural appearance, the disbelief of some medical staff of its existence and the ignorance of its treatment may extend the suffering of the patient. Conclusion - The correct diagnosis, the explanation to the patient, the use of correct drugs and adjuvant steps are favorable in treatment of phantom limb pain. Describers: pain, limb amputed.
INTRODUO A primeira descrio de uma sensao ps-amputao foi proporcionada por Ambroise Parr (15101590), cirurgio militar francs que relatou dor em membros amputados de diversos doentes, vtimas de decepamento traumtico(3,4). Recentes estudos sugerem que a incidncia de dor fantasma ocorre na faixa de 60 a 80%(4). A dor fantasma manifesta-se quase imediatamente aps a amputao(3), sendo que Nikolajsen et al (1997), em estudo prospectivo, vericaram que em 56 pacientes amputados o intervalo para incio da dor foi de uma semana e 3 a 6 meses aps a amputao. Aps uma semana, 6 a 7% dos pacientes relataram dor, e 2 pacientes desenvolveram dor posterior. Entretanto, h relatos de casos em que a dor desenvolveu-se vrios anos aps(4). Alguns autores dividem o Complexo Fantasma em 3 diferentes elementos(3,4): 1. Dor em membro fantasma (DMF): sensao dolorosa referida em membro ausente; 2. Sensao de membro fantasma: qualquer sensao, exceto dor, no membro ausente; 3. Dor no coto de amputao ou dor no membro residual: dor localizada no coto de amputao. Adicionalmente, o fenmeno fantasma pode ser traado historicamente em vrias pessoas sem discriminao de raa, idade, posio scio-econmica ou religio(1). Outras razes que freqentemente acarretam amputao e, conseqentemente, dor no membro fantasma, so neoplasias e doenas vasculares. Apesar de ocorrer com pouca freqncia, a dor fantasma, ainda hoje, um fenmeno de etiologia pouco conhecida, de difcil tratamento em determinados casos, e cujos resultados dependem no s do uso das
medicaes adequadas, como tambm da adoo de medidas adjuvantes que fazem parte da abordagem do paciente. OBJETIVO Os autores apresentam um caso de dor em membro fantasma de longa durao, que se arrastou ao longo de 20 anos com tratamentos irregulares e resultados insatisfatrios devido abordagem inadequada de uma patologia de pouco conhecimento da populao em geral e da comunidade mdica. RELATO DO CASO Paciente do sexo feminino, 55 anos, 88 Kg, natural do Rio de Janeiro, hipertensa em tratamento irregular, diabtica insulino-dependente, portadora de doena trombognica desconhecida, em uso de warfarin sdico, admitida no Servio de Tratamento da Dor do Hospital Naval Marclio Dias em julho de 2002 para avaliao de quadro de dor no membro inferior esquerdo amputado na regio suprapatelar h 20 anos. Apresentava dor em tornozelo e p esquerdos, em pontada, intermitente, em crises mal denidas, semelhante dor que sentia anteriormente amputao, que piorava com o estresse emocional, sendo atribudo valor trs na escala de faces, cujo valor mximo quatro. Apresentava tambm sensao fantasma do membro amputado com o p esquerdo paralelo ao p direito. O exame fsico dirigido mostrava coto cido, frio, hipocorado (+/4+), no protetizado em virtude de complicaes ocorridas com o uso da prtese, tais como, piora da vascularizao local, aparecimento de feridas e piora da dor.
O tratamento constou inicialmente do esclarecimento da paciente quanto natureza da doena e da sua real existncia, a despeito do descrdito das pessoas e de alguns prossionais de sade aos quais recorreu. Foi iniciada carbamazepina 200mg a cada 12 horas, medidas coadjuvantes como tcnicas de relaxamento, hidroterapia e enfaixamento do coto de amputao. Para investigao da doena de base foi encaminhada para servio de Hematologia do nosso hospital. Retornou aps 30 dias referindo melhora da intensidade da dor (Escala de faces 2), bem como aumento do intervalo maior entre as crises e crises menos intensas. Queixou-se de sonolncia importante e persistncia da sensao fantasma. Aps seis meses de acompanhamento, vericava-se a necessidade de doses cada vez mais elevadas de warfarin sdico para manuteno de nveis aceitveis de coagulao, chegando-se a 4mg/ dia da droga sem resultados satisfatrios. Optou-se pela substituio da carba-mazepina pela oxcarbazepina 300mg a cada 12 horas devido possibilidade de estar ocorrendo interao medicamentosa com o warfarin. Como a dose do warfarin sdico foi mantida, a paciente retornou em 1 semana apresentando sangue incoagulvel sendo encaminhada ao Centro de Tratamento Intensivo do hospital onde permaneceu por trs dias. A alta hospitalar foi no stimo dia aps adequao da dose do anticoagulante. Como mantinha a queixa de sonolncia, a dose de oxcarbazepina foi reduzida para 150mg pela manh e 300mg noite, com reduo da dor e praticamente ausncia de crises que, atualmente, so de fraca intensidade. Verica-se o fenmeno de telescopagem (reduo da dimenso do membro amputado ao longo do tempo), e a pesquisa hematolgica revelou decincia do fator V de Leiden, doena autossmica dominante. A paciente faz acompanhamento no Servio de Tratamento da Dor com consultas bimensais regulares, bem adaptada ao tratamento e satisfeita com o resultado. DISCUSSO A dor no membro fantasma acarreta reaes das mais variadas nos pacientes que acomete, como num bom nmero de mdicos que encontram diculdade no seu manuseio. A forma quase sobrenatural que se apresenta para os pacientes, a descrena de alguns prossionais de sade quanto a sua real existncia e a falta de conhecimentos de medidas adequadas para seu
tratamento podem prolongar o curso de uma doena extremamente incmoda para quem dela padece. Praticamente todos os amputados desenvolvem sensaes fantasmas, dolorosas ou no, imediatamente aps a amputao de um membro. A sensao da presena do membro amputado ou do rgo aps sua extirpao descrita por quase todos os doentes que sofrem amputao. Felizmente a DMF uma entidade nosocomial rara(3). A dor fantasma diminui com o tempo e estudos prospectivos indicam que a incidncia de dor 2 anos aps a amputao praticamente nula(4). A dor inicialmente intermitente e poucos pacientes apresentam dor constante. Episdios de dor so relatados por ocorrerem diariamente ou em intervalos que variam de dias a semanas, e alguns poucos relatos de meses, anos ou raros episdios(4). A durao das crises individual, podendo durar alguns minutos ou horas e mais, raramente dias. A dor descrita de forma variada tal como agulhadas, choque, queimor, ardor, latejamento, ou formigamento, entre outras, freqentemente na extremidade distal do membro ou rgo afetado. Muitos amputados descrevem a dor com qualidade semelhante e em mesma localizao de antigas lceras, escaras, cicatrizes, calos ou incises cirrgicas. usualmente agravada por mudanas nas condies de temperatura, tenso emocional, fadiga, atividades viscerais ou uso de prteses(3). Em virtude dos mecanismos siopatolgicos ainda no serem bem elucidados, h diculdade para organizar a teraputica nestes pacientes, podendo o tratamento ser dividido em clnico, cirrgico e de reabilitao, dando-se preferncia s tcnicas no invasivas. Na literatura, verica-se que os antidepressivos tricclicos e os bloqueadores de canais de clcio so agentes de primeira escolha, bem como os analgsicos, os opiides, antiinamatrios, moduladores adrenrgicos (pro-pranolol)(6), anticonvulsivantes (carbamazepina)(7) e/ou psicotrpicos. Na paciente em questo, optou-se pelo uso da carbamazepina inicialmente, devido ao fato da paciente apresentar contra-indicao ao uso de antidepressivos triclicos. A paciente, ao ser encaminhada para o Servio de Dor, j fazia uso de bloqueador de canais de clcio. O tratamento cirrgico pouco usado e foi descartado na paciente devido aos resultados insatisfatrios vericados na literatura. As medidas de reabilitao mais usadas so: tcnicas de relaxamento, hidroterapia, o enfaixamento do coto e protetizao precoce. Tais medidas foram aplicadas,
exceto a protetizao precoce, pois, com seu uso, houve piora do quadro de dor e aparecimento de feridas e alteraes vasculares no local, sendo assim contra-indicada pela clnica de origem. Aps alguns meses de uso da carbamazepina, foi necessria a sua troca devido interao medicamentosa com o anticoagulante, pois a carbamazepina causa diminuio do efeito do warfarin(5), sendo iniciada a oxcarbazepina, que, apesar de pouco citada na literatura, promoveu boa resposta e reduo dos efeitos colaterais como a sonolncia. CONCLUSO As alteraes de sensibilidade ocorrem com freqncia nos pacientes amputados. Dentre elas a dor fantasma necessita de adequada conduta para minimizar o sofrimento do paciente e facilitar a sua reabilitao. O diagnstico correto, o esclarecimento do quadro, o uso das medicaes adequadas e a adoo das medidas coadjuvantes apropriadas so iniciativas teis na obteno de resultados favorveis. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sharma M C, Tella P, Wu C L Phantom and post amputation pain. The International Journal of Pain and Palliative Care 2002; v.1, p.82-9. 2. Flor H, Birbaumer N, Sherman R A Phantom limb pain. Pain 2000; v.8, no. 3. 3. Godinho F L F, Teixeira M J Dor no membro amputado. Em Dor: Contexto Interdisciplinar. 1ed; Curitiba: Editora Maio, p363-370, 2003. 4. Nikolajsen L, Jensen T S Post amputation pain. Handbook of Pain Management. 1ed; Edinburgh: Churchill, Livingstone. p247-55, 2003. 5. Sakata R K, Vlainich R Anticonvulsivantes. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/Escola Paulista de Medicina - Dor. 1ed; So Paulo, Manole, p173-181, 2004. 6. Sherman R A et al Survey of current phantom limb pain treatment in the USA. Pain, v.8, p85-99, 1980. 7. Sherman R A, Sherman C J Prevalence and characteristics of chronic phantom limb pain among American veterans. Results of a trial survey. Am J Phys Med, v.62, p.227-238, 1983.
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Relato de Caso
ABORDAGEM CIRRGICA DA EMASCULAO TRAUMTICA - RELATO DE CASO CMG (Md-RM1) Antnio Jos Soto Nogueira1, CMG (Md) Denise Sotto Mayor Ribeiro2, CF (Md) Cludio Mascarenhas da Costa1, Dr. Raphael Barreto Campos3, Dr. Marcelo Souza de Assis3
Resumo: As leses traumticas do rgo genital masculino que resultam em emasculao acarretam um importante transtorno fsico, psquico, social e sexual na vida do paciente, sobretudo quando associado a outras leses que inevitavelmente deixam seqelas importantes. Os autores apresentam de forma sucinta a abordagem cirrgica e tratamentos complementares empregados no caso de um politraumatizado com extensas leses cutneas que resultaram em emasculao. Descritores: Emasculao, rgo genital masculino, leses. Abstract: The injuries caused by trauma from the male genital organ could result in emasculation. It is an important physical, social, sexual and psychological disruption of patients life, mainly when associated to others lesions that unfortunately left unusual scars. The authors describe the surgery technique used in this case, and additional treatment in politraumatism situation with extensive skin lesions involving emasculation. Describers: Emasculation, male genital organ, lesions.
INTRODUO Entende-se por emasculao traumtica a perda do rgo genital masculino tendo como causa o trauma. A repercusso fsica, social, psicolgica e funcional produzida por esta leso realmente desaadora para o paciente. O tratamento cirrgico busca a melhor maneira de fechar as reas cruentas, entretanto cam seqelas irreparveis.
RELATO DO CASO Paciente de cor branca, com 34 anos de idade, vtima de acidente com motocicleta em Rio Grande, RS, onde recebeu o atendimento inicial, sendo posteriormente transferido para o Hospital Naval Marclio Dias (HNMD). Permaneceu internado por 358 dias e na admisso apresentava ferida extensa por abraso em face anterior de trax, abdome, membro superior esquerdo, coxa
Assistente da Clnica de Cirurgia Plstica do Hospital Naval Marclio Dias. Chefe da Clnica de Cirurgia Plstica do Hospital Naval Marclio Dias. 3 Ex-Residente da Clnica de Cirurgia Plstica do Hospital Naval Marclio Dias.
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direita, luxao de punho direito, perda de substncia em hipogastro com exposio muscular e da bexiga, disjuno da snse pbica (open-book) e leso traumtica de pnis e bolsa escrotal (Figuras 1 e 2). Submeteu-se a vrias intervenes cirrgicas: debridamento cirrgico de reas necrticas da parede vesical, penectomia e orquiectomia bilateral, vrios
curativos cirrgicos com debridamentos. Evoluiu com fstula vesical, sendo realizadas trs tentativas de cistorraa sem sucesso, culminando com nefrostomia bilateral provisria e nova cistorraa. Apresentou infeco das leses cutneas, sendo isolado Pseudomonas sp, evoluindo com boa resposta ao tratamento clnico e curativos cirrgicos. Utilizou-se como tratamento complementar oxigenoterapia hiperbrica por tempo prolongado. Aps melhoria do aspecto local das feridas foi submetido autoenxertia de pele parcial em reas cruentas de brao esquerdo, trax, abdome e rotao de retalho miocutneo do Tensor da Fscia Lata (TFL) e miocutneo do Grcil, de membro inferior esquerdo, sendo que na rea doadora do Grcil foi feito fechamento primrio e do TFL autoenxertia de pele parcial. Apresentou fstula vesical novamente, sendo submetido a outra cirurgia com cistorraa, descolamento e reposio dos retalhos. Iniciou-se reposio de testosterona em torno do vigsimo quinto dia de ps-operatrio para evitar o desequilbrio entre estrognio e progesterona, o que levaria a perda de massa ssea e muscular, alterao da voz, perda de plos, ginecomastia, etc. O paciente evoluiu satisfatoriamente no ps-operatrio, recebeu alta sem rea cruenta, com eliminao de urina por cistostomia e deambulando. DISCUSSO O paciente politraumatizado com leses graves, envolve em seu tratamento uma equipe multidiciplinar. Sendo tratadas prioritariamente as leses que impliquem em risco de vida, posteriormente as leses que comprometam a funo de membros, rgos ou sistemas e subseqentemente tenta-se amenizar as seqelas inestticas. No caso em questo podemos observar a longa permanncia hospitalar devido a mltiplas leses e ao tratamento necessrio, o que predispe a ocorrncia de infeco nosocomial num paciente muito exposto por apresentar extensas leses cutneas e perdas teciduais. A ttica cirrgica sempre prpria de cada caso, aguardando-se a cicatrizao das leses cutneas superciais e avaliando a melhor forma de fechar as demais leses sem produzir graves seqelas. O paciente fez acompanhamento psicolgico duran-
Figura 1 - Paciente recm chegado ao Hospital, transferido do Rio Grande do Sul
Figura 2 - Viso aproximada da leso de genitlia
te todo o tempo de internao, o que contribuiu para que aceitasse as leses e o tratamento proposto. Alm de autoenxertia cutnea de pele parcial, utilizaram-se dois retalhos para reconstruo do perneo e parede abdominal inferior. Retalho miocutneo do Tensor da Fscia Lata (TFL) com um arco de rotao medial de 90 baseado no pedculo da artria circunexa lateral, ramo da artria femoral profunda, situado a cerca de oito a dez centmetros da crista ilaca ntero-superior, sendo fechada a rea doadora com autoenxertia cutnea de pele parcial. O outro retalho utilizado foi o do msculo Grcil com um arco de rotao medial de 180, baseado no pedculo, ramo da artria femoral profunda, visto que o pedculo acessrio localizado entre os dois teros superiores do msculo e o tero inferior foi ligado para permitir sua rotao, sendo a rea doadora fechada por sntese primria. A reposio de testosterona foi indicada para evitar o desequilbrio com o estrognio, o que levaria a todas aquelas alteraes descritas anteriormente. No caso deste paciente a nica fonte de testosterona endgena a supra-renal, entretanto em nveis insucientes, o que torna necessrio repor (Figuras 3 e 4). CONCLUSO A rotao de retalho miocutneo do tensor da Fscia Lata e miocutneo do Grcil uma boa opo para cobrir reas cruentas do abdome inferior e perneo, sendo no caso relatado, utilizados retalhos homolaterais devido a perda cutnea extensa no membro inferior contralateral. A oxigenoterapia hiperbrica mostrou-se ecaz como tratamento complementar de grandes perdas teciduais, promovendo maior aporte tecidual de oxignio, auxiliando no controle da infeco e estimulando a granulao das leses. O curativo realizado em ambiente cirrgico, a deteco dos patgenos por cultura das leses e a antibioticoterapia orientada por antibiograma foram fundamentais para o controle da infeco. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Figura 3 - Viso aproximada da genitlia - alta hospitalar
Figura 4 - Aps a alta
4. Mathes, S.J. e Nahai, F. Clinical applications for muscle and musculocutaneous aps . ST . Luis, Mosley, 1979. 5. Ger, R. E Duboys, E. The prevention and repair of large abdominal-wall defects by muscule transposition . Plast. Reconstr. Surg. 72:170-170. 6. Mac Craw J.B. Selection of alternative local aps in te leg and foot . Plast. Reconstr. Surg. 1990; 86:312-318. 7. Soyris F., Gary-Bobo A., Reynaud J.P., Charissoux G. Lambeau myocutan du tenseur de fascia lata. Mises au point anatomiques et techniques. Ann Chir Plast. 1980; 25 : 159-162. 8. McGraw, J. B. Dibbell, D.G., and Carraway, J.H.: Clinical denition of independent myocutaneous vascular territories . Plast. Reconstr. Surg. 60: 341, 1977.
Artigo de Reviso
INFECO RECORRENTE DO TRATO URINRIO CMG (Md-RM1) Srgio Gonalves Pavo1, CC(Md) Simone Maria Bandeira Marinho2, CT (Md) Ana Lcia Taboada Gjorup3
Resumo: O autor fez uma reviso da literatura mdica sobre infeco do trato urinrio recorrente devido freqncia desta patologia nos pacientes internados, pois so pacientes geralmente idosos e com patologias multidisciplinares, sendo muitas vezes difcil suas altas hospitalares por causa deste tipo de infeco. Descritores: trato urinrio; infeco. Abstract: The author makes a brief revision about recurrent urinary tract infection due to the frequency in internal patients; they are eldery commonly, with several pathologies being very difcult their hospitalar delivery because of these infections. Describers: urinary tract; infection. INTRODUO As infeces do trato urinrio (ITU) so freqentes tanto nos pacientes ambulatorais quanto nos internados. A recorrncia das ITU constitui um problema srio e de difcil controle na prtica mdica, especialmente em mulheres, idosos, pacientes com alteraes estruturais das vias urinrias, nas doenas associadas que diminuem a resistncia como diabetes mellitus, cardiopatias, hepatopatias, etc. No Servio de Clnica Mdica do Hospital Naval Marclio Dias (HNMD), a incidncia das ITU alta, tendo em vista a elevada faixa etria dos pacientes internados, e a presena de doenas associadas. Esta reviso tem como objetivo lembrar aos mdicos os principais aspectos dessa enfermidade. CONSIDERAES GERAIS Recidiva da infeco: a ITU causada pela mesma
Ex-Chefe da Clnica Mdica do Hospital Naval Marclio Dias. Chefe da Clnica Mdica do Hospital Naval Marclio Dias. 3 Assistente da Clnica Mdica do Hospital Naval Marclio Dias.
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bactria, com o mesmo padro de sensibilidade antibitica anterior e ocorre geralmente dentro de duas semanas do trmino do tratamento. Deve ser realizada nova cultura de urina e outro tratamento, institudo de acordo com o antibiograma. Nas ITU recidivantes, necessria uma avaliao radiolgica e urolgica do trato urinrio. A cintilograa renal com glio67 um procedimento pouco invasivo que pode indicar a presena de infeco renal. Pacientes com infeco renal recidivante, logo aps receberem tratamento bem orientado, podem beneciar-se com o uso de um antimicrobiano, indicado por nova cultura, durante cerca de seis semanas, caso no haja evidncia de obstruo das vias urinrias. Reinfeco: o aparecimento de uma bactria diferente da encontrada antes do tratamento, e deve ocorrer cerca de duas semanas aps o trmino do tratamento. Geralmente so infeces do trato urinrio inferior. Nas reinfeces freqentes devem ser pesquisadas anomalias das vias urinrias, sendo necessria a avaliao urolgica, como urograa excretora, ureterocistograma
miccional, cistoscopia, etc. A recorrncia de ITU aps tratamento adequado, pode ser devido a fatores como comprometimento renal, anormalidade anatmica das vias urinrias ou prostatite crnica. As condies patolgicas que devem ser pesquisadas nesse caso so: clculo renal ou de bexiga, cicatrizes pielonefrticas, clculo prosttico, hipertroa prosttica, prostatite crnica, fstulas vesico- vaginais ou vsico-enterais, divertculos uretrais, etc. Nas mulheres, as ITU podem ser causadas por contaminao perneo fecal com conseqente colonizao bacteriana, assim como pelo uso de diafragma com espermicida. Sendo a uretra mais curta nas mulheres do que nos homens, mais fcil a progresso ascendente de bactrias, entretanto, as anormalidades anatmicas em mulheres com ITU recorrente, no so comuns. Nas prostatites crnicas, a urinocultura geralmente negativa, sendo necessria cultura de secreo aps massagem prosttica, da urina em jato terminal ou do esperma, aps ejaculao. No necessria a investigao urolgica em homens jovens que tiveram s uma ITU com resposta positiva ao tratamento bem feito. Eles podem ter sido contaminados por E. coli colonizada na vagina ou devido a coito anal sem preservativo. CONSIDERAES SOBRE A DRENAGEM URINRIA Em pacientes com cateter urinrio permanente, inevitvel o aparecimento de ITU. Esse tipo de infeco no responde ao tratamento antimicrobiano supressivo, pois com o tempo acabam sendo selecionadas bactrias resistentes. A melhor conduta nesses casos o tratamento da infeco sintomtica. So indicaes para a cateterizao prolongada: obstruo urinria sem possibilidade cirrgica, incontinncia urinria com leso na pele adjacente aos rgos genitais externos (escaras, etc.), e alguns casos de disfuno vesical neurognica. Com o sistema de drenagem fechada, mais rara a migrao bacteriana ascendente por dentro do cateter, pois o que realmente ocorre, o acesso entre ele e a uretra. Para reduzir essa migrao, necessria a manipulao mnima do cateter. Inmeros cuidados devem ser tomados com o cateter vesical, como: permanecer o menor tempo, desde que
possvel; ser trocado freqentemente, em especial, na vigncia de depsitos e secrees. O sistema deve ser fechado e, quando necessria uma cultura da urina, ela deve ser feita atravs de via prpria do cateter, com cuidados de assepsia. Na incontinncia urinria, usar de preferncia o condon, trocando-o diariamente. Nos casos selecionados, usa-se o cateterismo intermitente e a cultura da urina quando da retirada do cateter. Em pacientes assintomticos, com cateter de demora, no necessrio realizar cultura da urina. Ela deve ser feita nos casos em que haja febre acima de 38,3C por mais de 24 horas e sintomticos, devendo ser realizada tambm a hemocultura. Os pacientes assintomticos que apresentam piria com cateter vesical de demora, tambm no necessitam tratamento antibitico. A piria pode ser em decorrncia da irritao vesical pela sonda, assim como a hematria. Pacientes jovens, colaboradores, com bexiga neurognica devido leso da medula espinhal, devem ser instrudos a realizar eles prprios a cateterizao intermitente, com os devidos cuidados, pois diminui a incidncia de ITU. Neles tambm pode ser feita a prolaxia antibitica segundo alguns autores, enquanto outros preconizam o tratamento da infeco sempre que ela ocorrer. Fungos como a Candida albicans freqentemente colonizam a bexiga com cateter de demora, e desaparecem com sua retirada, mas havendo sintomas ou piria macia, necessrio o tratamento com um fungicida (Fluconazol). Aps uma nica cateterizao urinria para drenagem, cerca de 1% dos pacientes pode desenvolver ITU. Aps 4 dias de drenagem com sistema aberto, haver infeco. Com sistema fechado com trs vias para lavagem vesical com antibiticos, a infeco poder ocorrer aps cerca de dez dias. Em pacientes com drenagem a longo prazo deve ser realizada cultura da urina mensalmente. Toda vez que um cateter vesical for removido, deve-se realizar cultura da urina, aps alguns dias. No ps operatrio de cirurgias vesicais ou prostticas, a bexiga irrigada continuamente com soro siolgico para evitar a obstruo por cogulos. Com a introduo, na bolsa de irrigao, de uma soluo de clorexidina, o ndice de colonizao bacteriana diminuiu. A cateterizao supra pbica diminui a incidncia de ITU por cateter, no sendo, entretanto, um procedimento de rotina, por ser um mtodo invasivo.
MEDIDAS UTILIZADAS NA PREVENO DA ITU RECORRENTE A acidicao da urina diminui a colonizao bacteriana, especialmente com relao aos coliformes, mas a prolaxia com antimicrobianos mais ecaz. O pH urinrio em torno de cinco, inibe o crescimento bacteriano, devido converso de cidos orgnicos fracos. A preveno da maioria das infeces recorrentes pode ser feita com nitrofurantona na dose de 50mg, ou a associao de 40mg de trimetropim com 200mg de sulfametoxazol noite e diariamente, ou dose dupla, em dias alternados ou 3 vezes por semana. Antes de qualquer preveno, entretanto, necessrio erradicar a infeco existente, com esquema de antibitico adequado, durante 14 dias. A cultura de urina dever ser feita duas semanas aps o trmino do tratamento, para controle de cura. Na preveno das ITU recorrentes, as drogas antimicrobianas para serem ecazes, tm que eliminar as bactrias patognicas fecais da regio perineal, sem causar resistncia bacteriana. A prstata normalmente secreta zinco, sendo um potente inibidor bacteriano para prevenir infeco ascendente. Nveis baixos de zinco so observados na secreo prosttica de doentes com prostatite. Em mulheres na ps menopausa com ITU recorrente, alm do tratamento supressivo a longo prazo, pode ser usado estrognio intravaginal para melhorar a vaginite atrca e diminuir o seu pH, a m de impedir o crescimento bacteriano. Na ITU em mulheres, aps o coito, indicado um antimicrobiano depois da relao sexual, especialmente o trimetropim combinado ao sulfametoxazol (TMP/SMX) em dose de 80/400, em dose nica ou por trs dias. O trimetropim o agente mais ecaz dessa associao, porque penetra nas secrees vaginais. O pH vaginal baixo constitui-se uma barreira colonizao bacteriana. A higiene aps a defecao, no sexo feminino, constitui-se uma medida importante na preveno de ITU. O uso do papel higinico deve seguir a direo da vulva para o nus e no o contrrio, a m de evitar a contaminao e colonizao bacteriana nos rgos genitais externos. Depois de longo perodo de prolaxia, quando o tratamento for interrompido, cerca de 50% das mulheres tm outra infeco em at trs meses. Quando h disfuno mecnica ou neurognica vesical, com esvaziamento urinrio incompleto, aliada distenso excessiva da bexiga, a urina residual permite a colonizao bacteriana. As bactrias que
produzem breasse como o Proteus mirabilis, a Morganella morganii, e a Providencia stuartic, desdobram a uria em amnia, elevando o pH urinrio, podendo ocorrer precipitao de cristais de fosfato de amnia e magnsio, fosfato de clcio e carbonato de apatita, com formao de clculos que possibilitam a colonizao bacteriana. H indicao de litotripsia para a destruio do clculo, combinada terapia antimicrobiana. A infeco recorrente no homem, com a mesma bactria, sugere prostatite ou pielonefrite, havendo indicao para tratamento com uma quinolona ou TMP/SMX durante quatro a seis semanas. Nas prostatites crnicas a cura difcil, podendo estar presentes clculos ou micro abscessos prostticos aps a defecao, e o tratamento deve ser conduzido por at 12 semanas, com uma dessas drogas ou supresso a longo prazo. A nitrofurantona e o TMP/SMX so os agentes mais indicados na preveno de ITU recorrentes, pois so menos suscetveis resistncia bacteriana. So usados durante 3 a 6 meses ou por vrios anos e at alternadamente, dependendo das reaes apresentadas e das suscetibilidades bacterianas. Uma quinolona pode tambm ser utilizada, diariamente, na metade da dose habitual. H pacientes que se tornam assintomticos aps o trmino de longo perodo de tratamento supressivo, enquanto outros adquirem logo uma nova infeco. Alguns podem permanecer assintomticos com o tratamento contnuo, embora com resultado de cultura da urina positiva. Se existir febre prolongada, sem evidncia de infeco de outra origem, est indicada a cultura da urina, troca do cateter e tratamento antibitico, por cerca de duas semanas. A bacteriria assintomtica comum nos idosos, no necessitando tratamento. A prolaxia da ITU recomendada em mulheres que apresentem duas ou mais infeces em seis meses ou trs ou mais por ano, depois de um tratamento inicial bem orientado e com urinocultura negativa duas semanas aps o mesmo. A durao da prolaxia, como j exposto, deve ser em torno de seis meses e observao se h retorno da infeco. Em caso positivo, a prolaxia deve ser prolongada por dois anos ou mais. A nitrofurantona uma droga que atua sobre coliformes e que no deve ser usada em grvidas, crianas, e na insucincia renal. Um quimioterpico que tambm pode ser usado, mas com menor eccia e especialmente em coli-
formes, gram negativos comuns e estalococos, a metenamina. Esta droga hidrolisa-se em meio cido, liberando formaldeido. Ela seria indicada na preveno nos casos de intolerncia ao TMP/SMX e nitrofurantona. Sua ao maior quando o pH urinrio est em torno de 5,5, da, quando utilizadas, devem ser empregadas substncias acidicantes urinrias e dieta rica em protena e pobre em verduras. No h resistncia bacteriana com seu uso. As ITU com bactrias que degradam a uria, produzindo amnia e desta forma elevando o pH urinrio, no respondem ao emprego dessa droga. Duas aes inibem a proliferao bacteriana com o seu uso, associado a acidicantes urinrios: a produo de formaldeido e o pH urinrio baixo. A metenamina contra-indicada na insucincia heptica pela produo de amnia, podendo, entretanto, ser empregada na insucincia renal. usada na dose de 0,5g quatro vezes ao dia, associada ou no ao cido mandlico (mandelamina), cido hiprico (hipurato de metenamina, 1g duas vezes ao dia), cido ascrbico e metionina (dose de 200mg trs a quatro vezes ao dia; no usar em hepatopatas e na acidose). O mandelato de metenamina contra indicado na insucincia renal. As doses podem ser reduzidas quando a urina se tornar estril e seu emprego s tem indicao no tratamento supressivo da ITU baixo, pois sua ao depende do tempo em que atua a hidrlise, em torno de trs horas, o que no acontece havendo uxo urinrio alto, como nos rins e no uso do cateter urinrio com uxo contnuo. Em relao associao com vitamina C, doses elevadas no devem ser usadas, pois aumenta a excreo de oxalato, podendo causar litase urinria. O limiar renal dessa vitamina de 1,5mg/dl, e doses maiores de 100 mg sero excretadas pela urina. No h necessidade de suplementao medicamentosa, pois sucos de laranja e limo contm cerca de 0,5mg/ml da vitamina. Futuramente, o uso de vacinas contra bactrias usuais do trato urinrio poder prevenir as infeces recorrentes. BIBLIOGRAFIA
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Medicina Operativa
A MARINHA COMO FORA PRESENTE NA SADE DA AMAZNIA CT (S) Cintia Lobo Cezar1 Resumo: Objetivo: descrever a atuao dos Navios de Assistncia Hospitalar (NAsH) da Marinha Brasileira junto s populaes ribeirinhas da Amaznia. Mtodo: apresentar as principais aes de medicina preventiva, junto quelas comunidades e a reao positiva das populaes ribeirinhas, em relao presena daqueles navios, no papel de integrao nacional exercido pela Marinha. Consideraes nais: constatou-se que a presena constante dos NAsH na regio amaznica preenche a funo do estado na assistncia s populaes carentes da regio, contribuindo para a integrao nacional. Descritores: Medicina Militar; Assistncia Hospitalar Abstract: The performance of NAsH is described (Ship of attendance Hospitalar) of the Brazilian Navy close to the riverine populations of the Amazonian. The main actions of Preventive Medicine are presented, close to those communities. The positive reaction of the riverine populations is emphasized, in relation to the presence of the ships hospital and the paper of national integration exercised by the Navy. It is veried that the constant presence of NAsH in the Amazonian area lls out the function of the state in the attendance to the lacking populations of the area. Describers: Military Medicine; Attendance Hospitalar
INTRODUO Em regies isoladas no norte do Pas, vivendo uma realidade distinta e distante do progresso das grandes cidades, vivem milhares de brasileiros desprovidos de ateno primria e secundria de sade, assim como, carentes de ateno social. fundamental explorar esta realidade e traz-la para prximo da civilizao humana capacitada em conceber os cuidados mdicoodontolgicos atravs da prtica prossional, e colocar respeito pela vida como condio fundamental ao exerccio das atividades que so inerentes aos mdicos, dentistas, enfermeiros e farmacuticos militares, os quais so transportados at estas regies to distantes, atravs dos Navios de Assistncia Hospitalar (NAsH) da Marinha do Brasil (MB), sendo assim, chamados
de Navios da Esperana. objetivo deste trabalho, divulgar as aes de sade desenvolvidas pela MB na Amaznia e sua poltica de sade, cuja nalidade principal, implantar uma conscincia voltada para a preservao e preveno da sade, atravs de atendimentos sistemticos previamente planejados, tornando claro, que nossa Marinha de Guerra, tambm realiza atividades de plena humanizao atravs de seus NAsH, percorrendo rios, igaraps, sobrevoando a oresta amaznica, chegando at essas comunidades chamadas de Ribeirinhas. MTODO O mtodo utilizado foi basicamente a descrio das aes de sade desenvolvidas pela Marinha no perodo
Enfermeira Supervisora do Setor de Pediatria do Hospital Naval Marclio Dias.
de Novembro de 2000 a Setembro de 2002, atravs de viagens feitas pelo Navio Carlos Chagas, Navio Doutor Montenegro e Navio Oswaldo Cruz (Figura 1).
HISTRICO
Os NAsH cam sediados e agrupados no Comando da Flotilha do Amazonas (COMFLOTAM), recebendo apoio logstico do Esquadro de Helicpteros (HU-3). Prestam assistncia em toda regio amaznica, a qual corresponde a 49% do territrio nacional e possui 11000 milhas de vias uviais. O Rio Amazonas, como se sabe, resulta da juno do Rio Solimes com o Rio Negro, e possui mais de 1000 auentes. Populaes ribeirinhas As populaes ribeirinhas so comunidades carentes, desprovidas de condies sanitrias bsicas, reetindo no aspecto de higiene pessoal e coletiva (Figura 2). So comunidades localizadas ao longo dos rios, navegveis ou no, e dos igaraps (Figuras 3). O rio a principal via de comunicao e transporte destas comunidades, assim como possui outras nalidades fundamentais sobrevivncia destas comunidades: banho, alimentao, eliminao de dejetos, lavagem de roupas e utenslios domsticos. Operaes de assistncia hospitalar s populaes ribeirinhas (ASSHOP)
Figura 1 - NAsH Oswaldo Cruz
Nos idos de 1912, os cientistas e sanitaristas Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, horrorizados com o nvel de incidncia da malria na Amaznia, cogitaram em construir hospitais nas localidades mais populosas, mas desistiram, pois constataram que alguns vilarejos chegavam a distar quatro dias a remo. A soluo apontada foi a de levar assistncia mdica aos doentes, em vez de construir postos de sade ou hospitais. A Marinha atualmente, realiza o sonho dos dois cientistas por meio dos NAsH, os quais levam os seus nomes, e que foram construdos especicamente para realizar atendimentos mdico-odontolgicos s populaes ribeirinhas. Os dois NAsH, Oswaldo Cruz e Carlos Chagas, foram construdos no Arsenal da Marinha do Rio de Janeiro e incorporados Marinha do Brasil em 1984, fruto do convnio entre a Marinha e o Ministrio da Sade, da Fazenda e da Previdncia e Assistncia Social. Em 1997, o governo do Acre, espelhando-se no bom desempenho realizado pelos NAsH, rmou convnio com a Marinha e o Ministrio da Sade, incorporando o Navio Doutor Montenegro, com o intuito de possibilitar o atendimento do Alto Juru. ATUAO DA MARINHA DO BRASIL NA AMAZNIA
Figura 2
Figura 3
A Marinha realiza operaes de assistncia hospitalar s populaes ribeirinhas, conhecidas como ASSHOP, marcando assim, presena contnua na Amaznia. Cada ASSHOP executada atravs dos NAsH, que realizam atendimento em regies onde executam uma poltica de sade, atravs de atendimentos previamente planejados, implementar uma mentalidade de cuidados de higiene. Essas regies so chamadas plos de sade e compreendem os rios escolhidos, com suas comunidades localizadas ao longo de seu percurso. Recursos existentes nos NAsH Os recursos oferecidos pelos NAsH so os servios realizados pelo seu pessoal, composto por mdicos, dentistas, farmacuticos, enfermeiros, tcnicos de PNI e tcnicos dermatolgicos. Os helicpteros se prestam para atender comunidades distantes do acesso uvial e so transportados no convs de vo dos Navios Carlos Chagas e Oswaldo Cruz. As lanchas, agilizam os atendimentos, abrangendo um maior nmero de comunidades em determinado perodo de tempo, enquanto o NAsH fundeia ou vem seguindo atrs em seu ritmo mais lento. Possuem consultrios mdicos e odontolgicos, centro cirrgico, enfermarias, incubadoras para cuidados a recm-nascidos (Figura 4), farmcia e laboratrio de anlises clnicas. So distribudos medicamentos populao no interior dos navios (diretamente pela farmcia) ou fora, atravs de canastras por onde so transportados pelas lanchas ou helicpteros (Figura 5).
As vacinas so conservadas adequadamente em geladeiras, e administradas populao, com o objetivo de levar s comunidades o Programa Nacional de Imunizao (PNI), sendo distribudos cartes de vacinao
Figura 5
para as crianas que no o possuem ou que venham a receber suas primeiras vacinas. Fora dos NAsH, as vacinas so transportadas atravs de pequenos isopores apropriados (Figura 6). importante ressaltar, que o Navio Doutor Montenegro realiza atendimentos atravs de uma balsa utuante e mvel, contendo consultrios e farmcia. De acordo com os recursos de pessoal e material
Figura 6
Figura 4 - Incubadora para recm-nascido
dos NAsH, citados acima, pode-se armar que em cada ASSHOP realizada, os ribeirinhos recebem
atendimentos seja pelo prprio navio, por lanchas ou mesmo atravs de helicpteros, enfrentando obstculos de natureza geogrca. Aes mdicas e hospitalares executadas nos plos As principais aes executadas nos plos so ento o controle preventivo de doenas e a odontologia preventiva. Realiza-se o projeto viso 2000: equipe de oftalmologistas provenientes do Hospital Naval de Belm e da Faculdade do ABC de So Paulo realizam cirurgias da catarata e do glaucoma, alm de distriburem culos corretivos e colrios populao ribeirinha. So realizados atendimentos emergenciais, com evacuao aeromdica (EVAM) no casos de pacientes em estado crtico que necessitem transferncia para um hospital de mdio ou grande porte, situado na cidade desenvolvida mais prxima do plo. Tambm so feitas coletas de material para exames laboratoriais, cadastro das populaes atendidas, aes de integrao comunitria, palestras educativas e pesquisa de doenas infecto-contagiosas comuns regio. Equipe de sade dos NAsH Os mdicos executam um importante trabalho durante o atendimento individual ao ribeirinho, educando, diagnosticando doenas comuns regio e mesmo doenas raras e signicativas encaminhando exames ou pacientes para um estudo mais detalhado em cidades maiores, com atendimento secundrio e tercirio. Os dentistas cuidam da preveno de cries, ensinando as regras bsicas da higiene oral, e as tratam, podendo chegar s extraes nos casos mais graves. So distribudas gratuitamente escovas dentrias. Os farmacuticos so responsveis pela distribuio de medicamentos e por analisar laboratorialmente os exames colhidos. A enfermagem possui um papel educativo nvel coletivo, atravs de palestras sobre verminose, pediculose e escabiose, tambm realizando o tratamento da gua e a distribuio de hipoclorito e orientando o aleitamento materno e os principais cuidados com o recm-nascido. So feitas palestras sobre a preveno de doenas sexualmente transmissveis (DST) e pla-
nejamento familiar, controle de doenas diarricas e distribuio de soro de rehidratao oral (Figura 7). Atendimentos secundrios, tambm compem as aes de enfermagem, como: auxiliar os mdicos nos procedimentos de pequenas cirurgias, realizar curativos e suturas, aferir temperatura, presso arterial e administrar medicaes prescritas, auxiliar nos
Figura 7 - Palestras Educativas
procedimentos do centro cirrgico, partos e assistncia ao recm-nascido. Tambm so dados cuidados e observao aos pacientes em repouso nas enfermarias (Figuras 8, 9 e 10). Critrios para a escolha de um Plo de Sade Os Plos de Sade so reavaliados anualmente. Para que se verique se justicvel sua classicao como rea prioritria para atendimento, necessria
Figura 8
Figura 9
Figura 10
a vericao dos recursos mdico-odontolgicos na localidade (normalmente inexistente), a concentrao demogrca, o risco de ecloso de epidemias, a possibilidades de atendimento peridico nas localidades, considerando-se a navegabilidade da regio para os navios. CONSIDERAES FINAIS A falta de informao e conhecimento por parte das comunidades a respeito do signicado de doenas transmissveis, seus vetores e meios de transmisso, assim como as conseqncias que estas doenas podem trazer sade dos integrantes destas comunidades, foi uma das observaes mais importantes, realizadas durante as ASSHOP(s). Observa-se ainda, as seguintes doenas mais freqentes: Populao infantil: parasitose gastro-intestinal,
infeco respiratria aguda, dermatite atpica, escabiose, piodermite, anemia, hipovitaminose, crie dentria, diarria aguda, conjuntivite bacteriana e infeco urinria. Populao adulta: dispepsias, parasitoses gastrointestinais, diarria, anemia e crie dentria. Para milhares de brasileiros que vivem isolados no Norte do Pas, a viso dos NAsH representa a oportunidade nica de receber um tratamento mdico, dentrio, cirrgico e educativo. Embarcados nestes navios, os profissionais de sade levam alvio para esta gente to carente. Esses prossionais devem ter qualidades indispensveis para realizar uma ASSHOP que encerre com bons resultados e dem cuidados aos ribeirinhos tanto de sade quanto social. Estas qualidades podem ser assim citadas: fora de vontade e dedicao, trabalho em equipe, humildade, iniciativa, humanidade e capacidade de improvisar. Alm disso, ter a capacidade de xar a ateno dos ribeirinhos durante palestras educativas, com clareza e simplicidade nas expresses, pois eles possuem expresses especcas do tipo obrando (defecando), curuba (escabiose), bicha (verminose), provocando (vomitando), perna e brao desmentido (deslocado), por exemplo. Deter conhecimento profundo em vetores e cadeia de transmisso de doenas infecto-contagiosas tambm indispensvel. Os prossionais devem no somente tentar faz-los compreender como compreend-los tambm. Atravs de um conjunto de atitudes de total humanizao durante uma ASSHOP, as populaes ribeirinhas se acostumaram, ao longo de vrias geraes, a ver, nos navios da Marinha, o maior, seno o nico sinal de presena do Estado, fortalecendo a identidade nacional e integridade do territrio brasileiro, pois as populaes ribeirinhas tm contato com habitantes de cidades dos pases vizinhos. O resultado de toda esta humanizao do Norte do Pas pela via uvial atravs dos NAsH, pode ser sintetizado com a seguinte mensagem: A Marinha conduz e seus militares atuam. O ribeirinho agradece. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Normas Para Publicao
A Revista ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NAVAL (ABMN) possui normas para sua formatao, baseadas nas orientaes do Grupo de Vancouver, reviso 2001 (Comit para Editores de Jornais Mdicos - ICMJE) e as seguintes condies so exigidas para que o artigo seja submetido a aceitao para publicao: 1. Os originais devero ser enviados DSM, com duas cpias impressas e acompanhados do disquete ou Cd originais, aos cuidados do Redator-Chefe. 2. Conguraes de pgina e fonte: Pargrafo justicado esquerda. Alinhamento superior. Comear cada seo ou componente em nova pgina. Tamanho do papel A4. Margens (D, E, S, I) 2,5 cm. Fonte Times New Roman, 12, normal, de cor preta. Espaamento duplo. Denteamento do pargrafo, 1,25 cm. Ttulo do artigo e sees em negrito. Somente a primeira letra da primeira palavra, em caixa alta. 3. Seqncia a ser mantida: Ttulo da pgina (em portugus e ingls), resumo, abstract (resumo em idioma ingls), palavraschave, texto, agradecimentos, referncias, tabelas (cada uma em pgina separada) e legendas. 4. Tabelas: Separadas do texto, para facilitar sua incluso. Ttulo em negrito. Da numerao, afastar usando cinco espaos. Sem grade. Borda sob o ttulo com 2 e pontos de espessura. Subttulo das colunas em negrito. Fileiras com fonte normal. Borda sob o subttulo com 2 e pontos de espessura. Borda de fechamento com um ponto de espessura.
Deve ser auto-explicativa. 5. Figuras (fotos, desenhos, grcos): As ilustraes no devem ser maiores do que 203 por 254 mm. As fotos devero ser em formato JPEG ou BITMAP. Incluir texto explicativo no rodap da ilustrao. Incluir permisso para reproduzir material publicado previamente ou para usar ilustraes que possam identicar pessoas. Mantenha em seu poder cpias de todas as ilustraes submetidas. Os quadros, tabelas, ilustraes e fotograas devero ser apresentados em folha separada e, no texto, indicado o local correto da insero utilizando a expresso: ENTRA FIG/GRF./TAB. N____. 6. Autoria: Nome(s) completo(s) do(s) autor(es), sua titulao e cargo ou funo exercida. Sero aceitos, no mximo, cinco autores por trabalho. O nome do autor principal dever estar sempre em primeiro lugar, independentemente de aspectos hierrquicos. Data do encaminhamento do artigo para submisso. Endereo do(s) autor(s) e e-mail para correspondncia. 7. Organizao do trabalho (sugere-se que o contedo do texto contenha): 7.1. Ttulo - conciso e informativo. 7.2. Resumo - no mais de 250 palavras, contendo o propsito do estudo, procedimentos bsicos (material e mtodo), principais resultados encontrados (preferencialmente com dados e seu signicado estatstico) e as principais concluses, sendo enfatizados os novos e importantes aspectos das observaes. 7.3. Palavras-chave - de trs a dez palavras-chave, usando-se a listagem existente no Medical Subject Headings (MeSH), disponvel em http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. 7.4. Introduo - estabelece o propsito do artigo e resume a racionalizao do estudo ou observao. Fornece apenas referncias pertinentes estritas e no inclui dados ou concluses do trabalho relatado. 7.5. Mtodo - descreve claramente a forma e as razes da seleo do material, identica o mtodo e procedimentos utilizados no estudo, de tal forma que outros pesquisadores possam repeti-los, incluindo o tipo de anlise estatstica realizada. 7.6. tica - nos relatos de experimentos realizados com seres humanos, as convenes da Declarao de Helsinki de 1975, revisada em 1983, devero ser seguidas, tambm no que se refere a no idenArq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 77
ticao dos pacientes, sem nomes, iniciais ou nmero de pronturio hospitalar. Em animais de laboratrio, as experimentaes devero seguir a legislao vigente. 7.7. Resultados - apresenta os resultados em seqncia lgica, tabelas e ilustraes. 7.8. Discusso - enfatiza os aspectos novos e importantes do estudo e as concluses a eles conseqentes, sempre baseados nos resultados. Se possvel, devero ser feitas comparaes com outros trabalhos j realizados, incluindo as limitaes e implicaes do mtodo. 7.9. Concluses - enumera e enuncia as concluses (usualmente at cinco concluses), a partir da discusso, baseadas nos resultados. 7.10. Agradecimentos- pode-se listar os colaboradores e os que apoiaram nanceiramente ou materialmente a pesquisa. 7.11. Referncias Bibliogrcas - devem ser numeradas consecutivamente na ordem de meno no texto, citados entre parntese em algarismo Arbico com tamanho da fonte em 8, sobrescrito. A formatao das referncias no estilo Vancouver est disponvel em http://www.icmje.org. As referncias consultadas e citadas pelo autor devem ter sido nos textos originais completos. 8. Os Arquivos Brasileiros de Medicina Naval no se responsabilizam pelas informaes contidas nos trabalhos, sendo as mesmas de inteira responsabilidade dos autores.

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ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NA-

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 1

ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NAVAL

Redator-Chefe CARLOS EDSON MARTINS DA SILVA Contra-Almirante (Md)

Secretrio OSCAR ARTUR DE OLIVEIRA PASSOS Capito-de-Fragata (Md)

2 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

ARQUIVOS BRASILEIROS DE MEDICINA NAVAL NDICE

4 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

HELTON JOS BASTOS SETTA Vice-Almirante (Md) Diretor de Sade da Marinha

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 5

DIGITAO, DIAGRAMAO E ARTE FINAL

6 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1):7-14, Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 7

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 9

10 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

14 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1):15-22, Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 15

Figura 1 - Injeo intraperitoneal de tiopental sdico

Figura 4 - Cmara Hiperbrica

Figura 2 - Pina de apreenso para produo das fraturas

Figura 3 - Produo da fratura na tbia

Figura 5 - Manmetro para aferio da presso de oxignio

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 17

Figura 6 - rea volumosa no foco de fratura

Figura 7 - Controle Radiogrco

Figura 9 - Lmina de pata do grupo controle (cartilagem imatu-

Figura 10 - Lmina do grupo exposto (cartilagem imatura)

Figura 11 - Lmina do grupo exposto (cartilagem em amadurecimento)

Figura 14 - Lmina do grupo exposto (cartilagem madura)

Figura 12 - Lmina do grupo exposto (cartilagem em amadurecimento)

20 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 21

22 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1):23-31, Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 23

Tabela 1 - Perl dos Sujeitos Agrupados por Categoria

Grco 1 - Qual a sua situao em relao Hepatite B?

26 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Grco 2 - Qual motivo levou a no realizar o esquema vacinal completo?

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 27

Grco 3 - Voc realizou o teste sorolgico Anti-HBs?

28 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Grco 4 - Qual foi o resultado do teste sorolgico Anti-HBs?

Grco 5 - Por que no fez o teste Anti-HBs?

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 29

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 31

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1):32-35, Jan./Dez. 2005

32 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 33

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 35

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1):36-39, Jan./Dez. 2005

36 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005 39

Arq. Bras. Med. Naval, 66(1):40-44, Jan./Dez. 2005

40 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Arq. Bras. Med. Naval, 65(1):52-58, Jan./Dez. 2004

Figura 2 - Teste de Afoiamento

Figura 4 - Eletroforese de Hemoglobinas

Figura 3 - Distenso sangnea de amostra com anemia falcifor-

Figura 5 - Cuba de eletroforese e microscpio ptico

42 Arq. Bras. Med. Naval, 66(1), Jan./Dez. 2005

Tabela 1 Distribuio das Hb Variantes