FRMACOS FRMACOS E E

INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA RENAL RENAL

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FRMACOS E INSUFICIENCIA RENAL

ANALIZAR FILTRADO GLOMERULAR

CAMBIOS FARMACOCINTICOS Y FARMACODINMICOS FRMACOS NEFROTXICOS AJUSTE DE DOSIS

FRMACOS CON ELIMINACIN RENAL FRMACOS CON ESTRECHO MARGEN TERAPUTICO

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DEFINICIN Y CLASIFICACIN DE LA IRC

Se entiende por IRC la presencia de lesin renal (albuminuria, hematuria o alteraciones estructurales) o un FG < 60 mL/min/ 1,73 m2 durante un periodo de tiempo igual o superior a 3 meses.
Clasificacin en estados de la enfermedad renal crnica segn las guas de la K/DOQI 2002 de la American National Kidney Foundation Estado
1 2 3 4 5

Lesin renal con FG normal o aumentado Lesin renal con disminucin leve del FG Disminucin moderada del FG Disminucin severa del FG Fallo renal o dilisis

Se
Descripcin

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90 60 90 30 59 15 29 < 15

FG (mL/min/ 1,73 m2)

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PREVALENCIA IRC FG 60 mL/min

Se
ATENCIN PRIMARIA 21

HOSPITAL 28,3

>65 aos 23,67 %

rv

30 25 20 15 10 5 0
ESPAA 6,53

PREVALENCIA IRC FG < 60 ml/min

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>70 aos 33,7 % 37,3 % creatinina normal

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>80 aos 54,6 %

ANLISIS DE LA FUNCIN RENAL

1Sociedad

S. Gracia1, R. Montas1, J. Bover2, A. Cases2, R. Deulofeu1, A. L. Martn de Francisco2 y L. M. Orte2 Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular (SEQC) y 2Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN).

1. La concentracin de creatinina srica no debe ser utilizada como nica magnitud biolgica para evaluar la funcin renal. (Fuerza de recomendacin A). 2. El filtrado glomerular es el mejor ndice para evaluar la funcin renal.

3. El filtrado glomerular debe ser estimado a partir de ecuaciones que tengan en cuenta la Cr srica y alguna variable (edad, sexo, etnia, peso y talla) (Fuerza de recomendacin A).

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Prevalencia IRO segn edad y sexo

ANLISIS DE LA FUNCIN RENAL

ECUACIONES DE ESTIMACIN DEL FG

Se

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-1,154

MDRD-4

FG (ml/min/1,73m2) = 186 x [creatinina plasmtica (mg/dl)] (0,742 si mujer) x (1,21 si raza negra) Cockcroft-Gault

x (edad)

-0,203

FG (ml/min) = [(140 edad) x (peso en kg ) x (0,85 si mujer) (72 x creatinina plasmtica en mg/dl)
SE RECOMIENDA LA UTILIZACIN DE LA ECUACIN DE MDRD-4 O MDRD-IDMS

Para cualquier valor de FG, MDRD es ms precisa que CockcroftGault. Presentan mayor exactitud diagnstica para valores de FG entre 15 y 60 mL/min/1,73 m2 (en especial MDRD).

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ANLISIS DE LA FUNCIN RENAL

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HIERRO ANTIDEPRESIVOS FENITONA

Frmacos con metabolitos activos de eliminacin preferente renal

Se rv

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FRMACOS DE ELIMINACIN RENAL

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Se

rv

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FRMACOS NEFROTXICOS
MECANISMO DE ACCIN
Cambios hemodinmicos intraglomerular: AINE, IECA, ARA II,
tacrolimus, ciclosporina,..

Inflamacin: Nefritis intersticial: B lactamicos,

rifampicina, AINES, quinolonas captoprilo,..

Glomerulonefritis: AINES, sales de oro, Toxicidad celular tubular:

aminoglucsidos, contrastes, ciclosporina, anfotericina, tenofovir,.. aciclovir, indinavir, metotrexato

Depsitos de cristales: sulfamidas, Rabdomilisis: estatinas, Microangiopata trombtica:

clopidogrel, ticlopidina,

Se

FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PACIENTE

>60 aos IR (FG < 60 mL/min/1,73 m2) Hipovolemia Administrar varios frmacos nefrotxicos Diabetes IC Sepsis

rv

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FRMACOS NEFROTXICOS
CAMBIOS HEMODINMICOS INTRAGLOMERULAR

Precauciones con IECA y ARA II

Evaluacin de la funcin renal y niveles de potasio

Incremento de creatinina plasmtica mayor al 35 % del valor basal K+ 5,6 meq/L, valorar retirar el tratamiento ???

Se

AINES IECA ARA II CICLOSPORINA TACROLIMUS

rv

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FRMACOS NEFROTXICOS
N Engl J Med 2009; 361: 62-72

RABDOMILISIS

Estatinas (0,44 por 10.000 personas-ao de terapia) Drogas de abuso (cocana, herona, metadona,..) Alcohol FLUVASTATINA, LOVASTATINA, PRAVASTATINA Y SIMVASTATINA: ajustar la dosis en IR (ClCr< 30 mL/min). Excepto ATORVASTATINA

ADVERTENCIA con el tratamiento de estatinas: monitorizar los niveles de creatn-fosfoquinasa al inicio del tratamiento en pacientes con alto riesgo de miopata (IR, hipotiroidismo, pacientes > 70 aos)

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FRMACOS NEFROTXICOS
TOXICIDAD CELULAR TUBULAR: NECROSIS TUBULAR
MEDICAMENTO Aminoglicsidos
FACTORES DE RIESGO

Se

Insuficiencia renal, heptica Duracin de la terapia> 10 das. Concentracin valle > 2 mcg/mL. Hipoalbuminemia. Hipokalemia, hipomagnesemia Insuficiencia renal. Infusin rpida. Duracin de la terapia prolongada.

rv

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PREVENCIN Ampliar el intervalo de dosificacin Limitar la duracin de la terapia Monitorizar los niveles sricos y funcin renal 2-3 veces por semana Niveles valle < 1 mcg/mL

Anfotericina B

Hidratacin salina antes y despus de la administracin. Considerar la administracin en infusin continua durante 24 h. Usar las formas liposomales. Infusin de suero salino o bicarbonato sdico (154 meq/L) antes o despus del procedimiento; suprimir AINE y diurticos 24 h. antes y despus del procedimiento. Considerar la administracin de acetilcisteina.

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Contrastes yodados

Insuficiencia renal. >70 aos, diabetes, IC, reduccin de volumen. Exposiciones repetidas.

FRMACOS NEFROTXICOS
TOXICIDAD CELULAR TUBULAR: NECROSIS TUBULAR MEDIOS DE CONSTRATE
PREVENCION DE LA NEFROPATA

HIDRATACIN INTRAVENOSA CON SOLUCIN SALINA AL 0.9% a razn de 1

ml/kg/h, iniciando 12 horas antes del procedimiento. Continuar hasta por lo menos 12 horas despus de la administracin del medio. (Se debe tener precaucin en pacientes con fallo cardiaco, fallo renal oligrico y sobrecarga de volumen). Si no hay tiempo para la hidratacin previa se debe utilizar preferiblemente el protocolo de BICARBONATO IV ISOTNICO: 150 meq de bicarbonato de sodio en 850 cc de dextrosa al 5% en agua, infundir 3ml/kg una hora previa al procedimiento y continuar con 1 ml/kg/hora por seis horasposprocedimiento.

N-ACETILCISTENA 1.200 mg va oral cada ocho horas 24 horas antes del procedimiento,
continuar por lo menos 24 horas despus del mismo.

EVITAR la deshidratacin, deplecin de volumen, AINES y agresiva administracin de diurticos. EVITAR METFORMINA
Limitar en lo mximo posible el volumen de medio administrado (principalmente en pacientes de alto riesgo) y estudios repetitivos antes de 48 horas.

Se

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FRMACOS NEFROTXICOS
TOXICIDAD CELULAR TUBULAR: NECROSIS TUBULAR

FACTORES DE RIESGO

Insuficiencia renal, heptica.

Duracin de la terapia> 10 das. Concentracin valle > 2 mcg/mL.

Hipoalbuminemia, Hipokalemia, hipomagnesemia

Se

AMINOGLUCSIDOS

rv

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PREVENCIN NEFROTOXICIDAD
Administracin en dosis nica Limitar la duracin de la terapia. Monitorizar los niveles sricos y niveles de creatinina. Niveles valle < 1 mcg/ mL

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FRMACOS NEFROTXICOS

Mecanismo no del todo conocido

Incidencia nefrotoxicidad: 5 % Cuando se asocia con aminoglucsido: 35 % MONITORIZAR

Se

VANCOMICINA

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FRMACOS NEFROTXICOS
RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON IRC
1. Evitar la hiperpotasemia asociada a frmacos. Especial precaucin debe tenerse con la asociacin de un diurtico ahorrador de potasio (espironolactona, amiloride, eplerenona) a otro frmaco que retenga potasio (IECAs, ARAII, AINEs, Betabloqueantes). En estos casos la monitorizacin frecuente del potasio srico es obligada. 2. EVITAR pruebas diagnsticas con contrastes yodados y el uso innecesario de AINE, por el riesgo de deterioro de la funcin renal. 3. Ajustar las dosis de los frmacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabtico. En estos pacientes deben utilizarse con precaucin la metformina y antidiabticos orales de eliminacin renal (la mayora) y evitarse su uso si FG <30 ml/min.

Se

rv

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AJUSTE DE DOSIS

Frmacos que se excretan principalmente por va renal (> 50 %) y el ClCr< 50 mL/min. Frmacos de estrecho margen teraputico: digoxina, aminiglucsidos, vancomicina

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AJUSTE DE DOSIS
DOSIS INICIAL o de CARGA
La dosis inicial administrada a un paciente con IR es la misma que la de un paciente con funcin renal normal, a menos que existan factores hemodinmicos de reduccin de volumen. Misma Cmax misma intensidad de efecto mayor duracin de accin

Eliminacin ms lenta

Se

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AJUSTE DE DOSIS
DOSIS DE MANTENIMIENTO
AUMENTO DEL INTERVALO

Misma Cmin y Cmax, pero se alargan en el tiempo. Para frmacos con t1/2 largo. Riesgo: exposicin a niveles txicos o subteraputicos

Se

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DISMINUCIN DE LA DOSIS

Mismos niveles medios: Cmin y Cmax Para frmacos en los que es importante mantener Cp ctes y para frmacos con t corto. > riesgo de toxicidad si la f renal empeora sin que nos damos cuenta:

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AJUSTE DE DOSIS

Ajuste emprico

basado en el filtrado glomerular (ClCr)

Ajuste segn niveles plasmticos

monitorizacin farmacocintica

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frmulas, nomogramas, guas

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GUAS DE PRESCRIPCIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL

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GUAS PRESCRIPCIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL

Main Directory : Antimicrobial Manuals : Clinical Guidelines : Continuing Education : Drug Information : Drug Interaction : Lab Interpretation : Overdose & Poison Info: Renal Dosing : Parenteral Manuals : Pediatric Dosing : Drug in Pregnancy & Lactation : Drug Potency Conversion : Popular Sites : Institutions Using Us : Canadian Resources

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http://www.rphworld.com

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GUAS PRESCRIPCIN DE FRMACOS EN INSUFICIENCIA RENAL

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http://www.globalrph.com

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AJUSTE DE DOSIS
ANTIHIPERTENSIVOS IECA necesitan ajuste de dosis y se recomienda monitorizar la funcin renal y el ionograma. Los ARA II no precisan reduccin de dosis. ATENOLOL: la dosis oral deber ser de 50 mg/da con aclaramiento de creatinina de 15-35 ml/min/1.73 m2. ANTICOAGULANTES

No hay que tomar ninguna medida ni para anticoagulantes orales ni heparina no fraccionada. HBPM: se recomienda de dosis y monitorizar la actividad del factor Xa cuando FG< 30 mL/min.

Se rv

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AJUSTE DE DOSIS
FRMACOS SNC
75% dosis ANALGSICOS FG: 10-50 mL/min

GABAPENTINA, PREGABALINA: ajustar dosis CARBAMAZEPINA: aconseja utilizar. no

FENITONA: no se tiene que ajustar dosis pero como la fraccin libre plasmtica est elevada hace que deba tenerse en cuenta en la monitorizacin de niveles

Se rv
se

MEPERIDINA Metabolito: norpetidina (convulsiones) MORFINA Metabolito: 3-glucurnido y 6glucurnido (depresin respiratoria) CODEINA

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AJUSTE DE DOSIS
HIPOGLUCEMIANTES
GLIBENCLAMIDA, GLIMEPIRIDA NO usar ClCr<30 mL/min GLICAZIDA: NO eliminacin renal METFORMINA NO usar ClCr<60 ml/min (riesgo elevado de ACIDOSIS LCTICA)

Se rv
Ajustar dosis

ESTATINAS

FLUVASTATINA, LOVASTATINA, PRAVASTATINA Y SIMVASTATINA: Ajustar la dosis en IR (ClCr< 30 mL/min). Excepto ATORVASTATINA

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ANTIGOTOSOS
COLCHICINA

OTROS

Ajustar dosis

METOCLOPRAMIDA RANITIDINA

ALOPURINOL Metabolito: oxipurinol (reaccin cutnea) 50 % de la dosis FG: 10-50 mL/min

AJUSTE DE DOSIS

DIGOXINA

El volumen de distribucin de la digoxina disminuye a la mitad en IR por lo que se tiene que ajustar la dosis de carga y la dosis de mantenimiento.

MONITORIZAR

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AJUSTE DE DOSIS
AMINOGLUCSIDOS

Aumenta su Vd en IRC, y se reduce su eficacia e incrementan sus efectos otxicos y nefrotxicos. Se recomienda no utilizarlos MONITORIZAR

BETA-LACTMICOS

Penicilinas Cefalosporinas (NO ceftriaxona) Carbapenems Imipenem: riesgo de CONVULSIONES Ertapenem: NO ajustar dosis con FG> 30 ml/min.

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AJUSTAR DOSIS

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VANCOMICINA

AJUSTAR DOSIS MONITORIZAR

COTRIMOXAZOL FLUCONAZOL

AJUSTAR DOSIS hidratar al paciente AJUSTAR DOSIS Reducir la dosis en un 50 % con ClCr<50 ml/min AJUSTAR DOSIS

QUINOLONAS

ACICLOVIR

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AJUSTAR DOSIS (ver ficha tcnica) Levofloxacino Ciprofloxacino

a coffee ?
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Se

rv