SADE BUCAL COLETIVA: quadros social, epidemiolgico e poltico Simone Renn Junqueira, Antnio Carlos Frias, Celso Zilbovicius.

In: Rode, SM, Nunes, SG. Atualizao clnica em odontologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p. 591-604.

Introduo Nas duas ltimas dcadas, ocorreram mudanas profundas nos quadros polticos, sociais e econmicos do pas. O Brasil reconquistou a democracia e, com isto, o direito de opinar sobre os rumos e diretrizes das polticas pblicas, principalmente na rea da sade. inegvel que ocorreram grandes avanos, mas, para um pas que tem razes profundamente ancoradas em um passado de excluso social e de desigualdade na distribuio de renda, ainda h muitos setores a serem desenvolvidos e consolidados para que a excluso social diminua e para que o acesso aos bens e servios essenciais seja mais equnime, o que melhora diretamente a qualidade de vida da populao e, conseqentemente, a sade. Assim, para compreender o quadro da sade bucal no Brasil, pretende-se, com este captulo, descrever sucintamente o panorama social e econmico de nossa populao, como tambm o perfil epidemiolgico das principais doenas de interesse pblico na rea de sade bucal, para resgatar os principais avanos das polticas pblicas de sade no pas. Sabe-se que estas devem ser planejadas no contexto em que cada populao se insere para que, de fato, busquem solues pertinentes que levem ao desenvolvimento sadio das pessoas. Quadro social Pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil, sofrem com a pssima distribuio de renda, o analfabetismo e o baixo grau de escolaridade, assim como as condies precrias de habitao e do ambiente, fatores decisivos nas condies de vida e sade da populao. A educao um dos pontos primordiais para a consolidao e o desenvolvimento de uma sociedade e influencia a sade das pessoas pois, em nvel populacional, segmentos sociais com menor grau de escolaridade ou analfabetos esto mais expostos a agravos sade, inclusive problemas de sade bucal. No Brasil, em 1920, o analfabetismo atingia 65% da populao acima de 15 anos de idade. Em 1991, esse percentual chegou a 20% e, em 2002, a porcentagem de analfabetos no grupo etrio acima de 15 anos foi de 11,8%, um avano significativo no acesso educao para este segmento social. Embora se tenha reduzido a taxa de analfabetismo, o Brasil enfrenta um problema social relacionado ao trabalho infantil, maneira perversa de favorecer o subemprego, que afasta as crianas e os jovens precocemente da escola.

A renda outro fator que tem influncia direta no processo sade-doena das comunidades. A Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios PNAD, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE e divulgada em 2004 mostrou que 11,8% da populao brasileira no tm rendimentos e outros 27,7% tm rendimentos de at 1 salrio mnimo. A maioria da populao (38,7%) apresenta rendimento entre 1 e 3 salrios mnimos; 9,9% recebem entre 3 e 5 salrios mnimos, 7,0% entre 5 e 10 e apenas 3,9% da populao possuem rendimentos superiores a 10 salrios mnimos. Associado aos baixos salrios, a taxa de desemprego no Brasil foi de 7,1% em 2002. Os indicadores de distribuio de renda mostram uma melhora pois, em 1990, do total de rendimentos de trabalho, os 10% com os maiores rendimentos detinham 48,1% do capital e, em 2001, este mesmo segmento concentrou 46,1% das receitas decorrentes do trabalho. Embora em queda, esse valor reflete a grande desigualdade social na distribuio de renda no pas que, segundo o Bird (Banco Mundial) um dos pases com maiores desigualdades sociais da Amrica Latina e do mundo. A falta de acesso ao saneamento bsico, por alguns segmentos sociais, tem fortes influncias nos problemas de sade, expondo-os a maiores riscos de adoecer ou morrer. Quase 20% da populao mundial no tm acesso gua potvel e perto de 40% no tm saneamento adequado (WHO 2003). Segundo dados do censo demogrfico do IBGE, no ano 2000, 76,7% dos domiclios estavam ligados rede de abastecimento de gua, 46,2% dos domiclios estavam ligados rede de esgoto e apenas 83,3% dos domiclios apresentam banheiros. Os indicadores de sade demonstram que h um aumento no nmero de casos de diarria e de contaminao por parasitas intestinais em comunidades que no tem acesso ao saneamento bsico. As crianas so as maiores vtimas e esta condio, associada desnutrio infantil, reflete diretamente em um coeficiente de mortalidade infantil maior quando comparado com comunidades abastecidas por gua e com coleta de esgoto. Grande esforo para reduzir a mortalidade infantil tem sido feito e, uma das estratgias, o programa de vacinao. O indicador de cobertura vacinal para crianas abaixo de um ano, apesar do grande territrio nacional e das grandes diferenas regionais, um dos melhores do mundo. Em 2002, 97,1% das crianas foram vacinadas contra a poliomelite, 95,6% receberam a vacina trplice viral (DPT) e 93,3% das crianas vacinadas contra o sarampo. Na busca de explicaes sobre a excluso social do Brasil, Pochmann e Amorim (2003) relataram seus novos contornos. Para os autores, a velha excluso social era marcada pelo subdesenvolvimento econmico, poltico, social e pelo modelo do capitalismo, este ltimo considerado uma maquina de produzir e reproduzir desigualdades numa populao historicamente marginalizada dos frutos do crescimento econmico. Criaram-se, assim, regies com amplas excluses marcadas pela pobreza, pela fome, pelos baixos nveis de renda e de escolaridade, que

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incidiram mais freqentemente sobre os migrantes, os analfabetos, as mulheres, as famlias numerosas e a populao negra. A partir de 1990, o modelo econmico neoliberal gerou uma massa de desempregados escolarizados que vivem na pobreza pela ausncia de renda, assim, os contornos da excluso social esto cada vez mais complexos e profundos. A nova excluso social pode ser entendida pela ampliao de parcelas significativas da populao em situao de vulnerabilidade social, pois atinge segmentos sociais antes relativamente preservados do processo de excluso social, tais como jovens com elevada escolaridade, pessoas com mais de 40 anos, homens no negros e famlias monoparentais, caracterizada pelo desemprego, pela informalidade no mercado de trabalho, pela exploso da violncia urbana e pela vulnerabilidade juvenil. Regies metropolitanas, que sempre foram plos econmicos, polticos e culturais importantes tm seu espao degradado, caracterizado pelas altas taxas de violncia, grandes contingentes de desempregados, insuficincia e precariedade de moradias (Campos et al. 2003). Do amplo debate mundial iniciado na dcada de 60, realando a determinao econmica e social da sade em oposio abordagem curativista e de controle de doena, emergiu a proposta de Promoo da Sade, cuja concepo extrapola os limites do setor sade e aponta para uma articulao com outros setores e para o estmulo participao social (Brasil 2001). Os brasileiros compartilham esses ideais na medida em que reforaram, na II Conferncia Nacional de Sade Bucal (1993), a importncia dos fatores determinantes e condicionantes da sade, o que foi decisivo para a elaborao da Constituio da Repblica, em 1988. A sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo e est relacionada diretamente com as condies de saneamento, alimentao, moradia, trabalho, educao, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, aos servios de sade e informao. A introduo das cincias humanas no campo da sade, segundo Narvai (2002), constitui o discurso terico da sade coletiva, destacando as dimenses poltica, social e comunitria, de forma a relativizar o discurso biolgico. Ao ampliar o conceito de sade e entend-la como o resultado de um processo que sofre interferncia do meio social, econmico, cultural e ambiental, outros indicadores devem ser incorporados para compor o cenrio em que vive a populao. Indicadores sintticos de qualidade de vida, como o ndice de desenvolvimento humano (IDH), tm substitudo os parmetros meramente econmicos, como o produto interno bruto (PIB), na medio do desenvolvimento local, por retratar melhor as condies de iniqidades. Os efeitos das desigualdades sociais sobre as condies de sade da populao vm sendo objeto de estudo h vrias dcadas e, em geral, pessoas e reas de pior nvel socioeconmico apresentam piores condies de sade.

Apesar de alguns avanos sociais nos ltimos anos, como reduo do analfabetismo, aumento da escolaridade mdia e a ampliao do direito ao acesso aos servios pblicos com a implantao do SUS, o Brasil se configura como uma complexa combinao de uma nova excluso social que sobrepe seus contornos sobre a velha excluso social, pois as medidas econmicas, polticas e sociais implantadas ainda no foram eficientes na resoluo das antigas e das novas desigualdades sociais. A importncia da complexidade do processo sade-doena o primeiro passo para o entendimento de que as polticas pblicas, inclusive as de sade bucal, devem ser direcionados para o bem-estar da populao, garantindo a qualidade de vida das pessoas. Quadro epidemiolgico Os processos de implantao, construo e consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), nos seus diferentes nveis de gesto, devem ser subsidiados pelo diagnstico de sade coletiva, o que inclui a anlise de medidas demogrficas, epidemiolgicas e de indicadores de servios de sade. A epidemiologia, ao descrever a distribuio e a magnitude dos problemas de sade da populao, fornece dados essenciais para o planejamento, a organizao e a avaliao das aes em sade. Ter um sistema de informao confivel fundamental para subsidiar as decises no estabelecimento de prioridades e para o melhor uso de recursos fsicos, humanos e financeiros. A interveno nas outras variveis do processo sade-doena deve ser prevista para que ocorra uma efetiva mudana no quadro epidemiolgico dos indicadores de sade o que refletir, dessa forma, na melhoria da qualidade de vida na populao. A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Federao Dentria Internacional (FDI) estabeleceram, em 1981, cinco metas em sade bucal relacionadas crie dentria para o ano 2000, com o intuito de definir um referencial comum para que os pases planejassem suas aes e que estas culminassem em melhorias no quando epidemiolgico de sade bucal. No ano 2000, o Ministrio da Sade iniciou a discusso sobre a realizao do terceiro levantamento epidemiolgico em sade bucal em mbito nacional que avaliasse os principais agravos em diferentes grupos etrios. Aps um longo trabalho de planejamento e execuo, que envolveu vrias instituies e a participao de aproximadamente 2000 pessoas em 250 municpios brasileiros, o perfil de sade bucal no pas foi apresentado no Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d). Apesar dos quatro anos de atraso em relao s metas propostas pela OMS/FDI, os resultados do Projeto SB Brasil foram ento comparados com os valores sugeridos (Quadro 1). Observa-se que o Brasil conseguiu superar a meta proposta para a idade de 12 anos, que considera aceitvel o valor do CPO-D (nmero de

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dentes cariados, perdidos e obturados) menor ou igual a 3, mas isso no ocorreu de maneira homognea entre as regies do pas, conforme apresentado no Grfico 1.
3,5 3

Grfico 1 - Prevalncia da crie dentria medida pelo ndice CPOD, aos 12 anos de idade, segundo regies. Brasil, 2003.
3,13 2,78 2,31 2,3
BR N 2 CPO-D 1,5 1 NE CO S SE

Quadro 1 Comparao entre as metas propostas pela Organizao Mundial da Sade e Federao Dentria Internacional para o ano de 2000 com relao crie dentria e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, 2003.
Idade/faixa etria 5 anos 12 anos 18 anos 35 a 44 anos 65 a 74 anos Metas da OMS Porcentagem de crianas livres de crie (ceo-d = 0) Valor do ndice CPO-D Porcentagem de indivduos com todos os dentes presentes (P = 0) Porcentagem de indivduos com 20 ou mais dentes (P 12) Porcentagem de indivduos com 20 ou mais dentes (P 12) 50,0 % CPO-D 3 80,0% 75,0% 50,0% SB Brasil 40,6% CPO-D = 2,78 55,1% 54,0% 10,2%

3,19

3,16

2,5

0,5 0 BR N NE regio CO S SE

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d).

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003, adaptado (Brasil 2004d). O ndice CPO-D em crianas aos 12 anos de idade no Brasil em 2003 foi 2,8. Pelos critrios da OMS, esse valor considerado como de prevalncia moderada (entre 2,7 e 4,4). Como exemplos de pases com baixa prevalncia esto os Estados Unidos, Canad, Frana e Alemanha, pois possuem valores do ndice entre 1,2 e 2,6. Alguns pases da frica, Austrlia, Inglaterra e China apresentaram o CPO-D inferior a 1,2 e, portanto, so considerados como de prevalncia muito baixa (Brasil 2004d; WHO 2003).

Embora o Brasil no tenha conseguido atingir a primeira meta (Quadro 1), as regies Sul e Sudeste esto muito prximas de ultrapass-la, o que representa livrar 50% das crianas aos 5 anos de idade da crie dentria. Para os adolescentes, adultos e idosos a situao ainda est muito distante de uma boa condio em sade bucal. Isso tambm acontece nos pases desenvolvidos, pois a prtica de assistncia odontolgica adotada pela maioria dos pases privilegiava o tratamento curativo, principalmente em crianas, em detrimento s aes de carter coletivo voltadas para a promoo da sade. Essa prtica mostrou-se ineficaz para a melhoria da sade bucal, da a situao precria dos adultos no mundo inteiro. Estudos demonstraram que, a partir da dcada de 70, ocorreu uma significativa reduo na prevalncia da crie dentria em crianas nos pases desenvolvidos e constataram que, acompanhado da reduo da prevalncia, ocorreu o fenmeno conhecido como polarizao da doena, caracterizado pela concentrao dos mais altos ndices de crie em pequenos grupos populacionais dentro de um mesmo pas ou regio. Em pesquisas populacionais realizadas no Brasil, esta reduo tambm verificada entre os anos de 1986 (CPO-D = 6,65) e 2003 (CPO-D = 2,78), ou seja, uma reduo de 58,2% na prevalncia de crie dentria nas crianas com 12 anos de idade, conforme mostra o Grfico 2 (Brasil 1989, 2004d). Embora tenha ocorrido a diminuio do ndice, a proporo entre seus componentes no foi alterada; o componente cariado ainda responsvel por pouco mais de 60% da composio do ndice.

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Grfico 2 - Prevalncia da crie dentria, medida pelo ndice CPOD e seus componentes, aos 12 anos de idade. Brasil, 1986 e 2003.

Grfico 3 - Prevalncia da crie dentria, medida pelo ndice CPO-D e seus componentes, aos 12 anos de idade. Estado de So Paulo, 1982, 1986, 1998, 2002.

7 6 5 CPO-D 4 3 2 1 0 1986 ano 2003 4,09 0,91 0,18 1,69 2,12 0,44 obturado perdido cariado

8 7 6 5 CPO-D 4 3 2 1 0

2,52 0,46 4,16

1982

2,3 0,39 3,78

1986 ano

obturado

2,29 0,11 1,33

1998

perdido

1,66 0,05 0,81

2002

cariado

Fonte: So Paulo 2003. Fontes: Brasil. Ministrio da Sade. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Brasil, zona urbana, 1986 (Brasil 1989). Brasil. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d).

O Grfico 3 traz os valores do ndice CPO-D aos 12 anos de idade em diferentes estudos epidemiolgicos no Estado de So Paulo (So Paulo 2003), o que confirma o declnio da experincia de crie dentria entre as crianas. To importante quanto reduo no ndice foi a inverso na composio entre os componentes do mesmo, pois, se em 1982 o valor do componente cariado correspondeu a 58,2% do ndice, em 2002 ele caiu para 32,1%, sendo que o peso maior foi atribudo ao componente restaurado (65,9%). Essa reduo pode ser explicada pela aplicao de mtodos de preveno em massa, baseados na fluoretao das guas de abastecimento pblico, pela ampliao do acesso s aes coletivas de sade bucal desenvolvidas no mbito do SUS e pelo uso de dentifrcios fluoretados por grande parte da populao (Freitas 2001).

No entanto, a crie dentria constitui ainda um dos principais problemas de sade bucal no mundo. Mesmo com a descoberta de mtodos de preveno, a multifatoriedade da doena e todo o contexto social atribudo ao campo da sade dificultam seu controle. Embora os fatores responsveis pelo desenvolvimento da crie sejam o acmulo de bactrias sobre os dentes e a ingesto freqente de acar, o que provoca queda de pH da saliva com conseqente perda de estrutura mineral, a medida de maior impacto para o controle da doena o uso racional do flor. O principal veculo para o flor a gua de abastecimento pblico, considerado um mtodo sistmico. A fluoretao das guas de abastecimento pblico uma medida efetiva para reduzir a prevalncia de crie em mbito populacional, tem baixo custo per capita e atinge de forma indiscriminada e de maneira universal todas as pessoas abastecidas por gua, alm de ser seguro, pois no causa danos sade quando a concentrao de flor est dentro de padres recomendados como timos. A fluoretao das guas de abastecimento pblico a medida mais ampla de promoo de sade na rea de sade bucal, pois associa ao benefcio da gua tratada, o seu impacto epidemiolgico na reduo de prevalncia de crie dentria, que em mdia de 50 a 60% aps 10 anos de uso contnuo. A prevalncia de crie 49% maior em cidades que no se utilizam deste mtodo sistmico, assim como os componentes cariados e perdidos so expressivamente maiores do que em comunidades com este benefcio (Brasil 2004d). Por isso, foi considerada uma das dez maiores aes em sade pblica do sculo XX (CDC 1999) e quase 210 milhes de pessoas no mundo recebem esse benefcio. recomendada pela Organizao Mundial da Sade e pelo Ministrio da

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porcentagem

Sade, sendo obrigatria no Brasil onde houver estao de tratamento de gua desde 1975, quando foi regulamentada a Lei Federal 6.050, de 24/05/1974. De acordo com o relatrio sobre as condies de sade bucal no Estado de So Paulo, em 2002, as crianas de 12 anos de idade apresentaram, em mdia, 2,5 dentes atacados pela crie. Aquelas que moravam em cidades sem flor na gua apresentaram, em mdia, um dente a mais atacado pela crie quando comparadas com crianas que viviam em cidades com flor na gua. O mesmo ocorreu entre as crianas aos 5 anos de idade (Grfico 4). Deve-se destacar que, com essa baixa prevalncia de crie, um dente a mais acometido pela doena tem um peso importante, pois implica num custo maior para o tratamento restaurador (So Paulo 2003).
Grfico 4 - Prevalncia da crie dentria, medida pelos ndices ceo-d aos 5 anos e CPO-D aos 12 anos de idade. Mdia no Estado e nos municpios com ou sem flor na gua de abastecimento. Estado de So Paulo, 2002.
3,5
3,5 3 2,5 2 ndice 1,5 1 Sem flor 0,5 0 ceo-d (5 anos) idade CPO-D (12 anos) Com flor

entre os idosos, no por estarem saudveis, mas por possurem poucos dentes na boca para serem examinados (Brasil 2004d).
Grfico 5 - Porcentagem de indivduos livres de doena periodontal, segundo faixas etrias, no Brasil e na regio Sudeste em 2003 e no Estado de So Paulo em 2002.

70 60 50 40 46,2 54

63,9

BR 29,9 30 20 7,9 10 0 15-19 35-44 faixas etrias 65-74 6,5 9,1 21,9 23 SE SP

Fontes: Brasil 2004d. So Paulo 2003.

3,1 2,5 2,2

2,3

2,3
Estado

Fonte: So Paulo 2003.

Em 2004, apenas 60% dos municpios brasileiros com abastecimento de gua faziam a fluoretao. Garantir a fluoretao das guas uma grande vitria, mas deve-se tambm garantir a vigilncia dos teores de flor em nveis adequados para que a populao no esteja exposta superdosagem (risco de fluorose dentria) ou subdosagem, o que no traria benefcio para a reduo da prevalncia de crie dentria. Com relao doena periodontal, os ndices ainda so preocupantes (Grfico 5). Menos de 50,0% dos jovens brasileiros entre 15 e 19 anos no tm problemas periodontais, porcentagem que diminui com o aumento da faixa etria pois, dentre os idosos brasileiros (65 a 74 anos de idade), apenas 7,9% esto livres da doena. Esta situao apresentou-se pouco mais favorvel no Estado de So Paulo, nas diferentes faixas etrias. Entretanto, ndices periodontais apresentam-se baixos

A periodontite severa, caracterizada pela presena de bolsas periodontais superiores a 6 mm de acordo com o ndice Periodontal Comunitrio (CPI), est presente em 5 a 15% da populao mundial. O tabagismo foi apontado como responsvel por mais da metade dos casos de doena periodontal em adultos de pases industrializados (WHO 2003). O edentulismo, embora no considerado com um problema de sade pblica por ser decorrente da crie e/ou da doena periodontal, principalmente em adultos e idosos, merece ser destacado. Em grande parte do mundo, a perda dentria ainda considerada uma conseqncia natural do envelhecimento. Os Estados Unidos possuem 26% de edntulos na faixa etria de 65 a 69 anos de idade e alguns pases da Europa, como a Itlia, ustria e Litunia, possuem menos de 20% de desdentados totais entre 65 e 74 anos de idade (WHO 2003). Os resultados preliminares da Pesquisa Mundial em Sade, conduzida no Brasil pelo Ministrio da Sade e pela Fiocruz (2003) apontaram um percentual de 37,8% de indivduos com mais de 50 anos de idade sem nenhum dente natural presente na boca. O tabagismo apontado no s como um importante fator de risco para as doenas periodontais, mas tambm para as leses malignas em tecido mole. A taxa de incidncia do cncer bucal varia de 1 a 10 casos por 100.000 habitantes em diversos pases. A prevalncia do cncer de boca particularmente elevada entre os homens e est em 8o lugar, segundo a localizao primria mais freqente na o populao mundial e em 6 lugar no Brasil, pelos dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA) em 2003. Na sia est entre os trs locais mais freqentes (WHO 2003).

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A OMS, em publicao sobre as condies de sade bucal no mundo, reforou que as doenas bucais so influenciadas por fatores sociais, ambientais e comportamentais, que podem agir como fatores de risco no caso de desigualdades sociais, consumo de bebidas alcolicas e cigarro, dentre outros, ou como fatores de proteo como no caso da exposio produtos fluoretados. So ainda consideradas como problemas de sade pblica por suas elevadas prevalncias e incidncias no mundo e pelos efeitos que trazem em relao dor, sofrimento, deficincia funcional e deterioramento da qualidade de vida (WHO 2003). Ainda neste relatrio, a OMS enfatizou a necessidade de se priorizar as aes de educao voltadas para as doenas que apresentam fatores de risco evitveis ligados ao modo de vida, como m alimentao e tabagismo. Este no deve ser o nico foco, pois programas com nfase em componentes educativos relacionados aos riscos comportamentais passveis de mudana atribuem a responsabilidade ao prprio indivduo, distanciando-se da proposta de promoo da sade que, por meio de polticas pblicas, busca criar condies sociais, econmicas, culturais e ambientais favorveis ao desenvolvimento da sade e da capacidade de deciso dos indivduos. A mudana de comportamento ou de hbitos apenas um dos objetivos da educao em sade. O propsito da educao a libertao humana, ou seja, tornar os indivduos sujeitos de seu prprio aprendizado e participantes de atividades para que desenvolvam um pensamento crtico capaz de analisar o contexto social de seus problemas para buscar solues. A prtica educativa contribui para o fortalecimento da noo de cidadania e da participao em organizaes sociais co-responsveis pelas definies das polticas pblicas de sade pertinentes ao bem-estar da sociedade. Quadro Poltico Polticas Pblicas de Sade - o Sistema nico de Sade O final do sculo XX representou, para a sade coletiva brasileira, um momento marcado por importantes avanos das polticas pblicas de sade, porm acompanhados de contradies caracterizadas por uma adoo de prticas macroeconmicas de cunho neoliberal que dificultaram a implantao destas polticas. Desde a promulgao da Constituio de 1988, que determinou a sade como direito de todos e dever do Estado, e da regulamentao do Sistema nico de o Sade (SUS) pela da Lei n 8080, de 19/9/1990, a busca por uma poltica pblica que reflita e ponha em prtica os princpios de universalidade, eqidade e integralidade, em resposta s necessidades da sociedade brasileira, tornou-se o paradigma principal da sade pblica. Acompanhado deste processo de transio de uma prtica excludente para uma prtica voltada para a promoo da sade, dentro de uma viso onde esta no mais representa somente a ausncia de doena e sim uma teia multifatorial de

variveis que permeiam as condies bsicas de subsistncia como acesso ao trabalho, terra, moradia, lazer, transporte etc, a sociedade brasileira assistiu a um crescimento significativo de uma prtica de sade mercantilizada, onde a assistncia mdico-hospitalar transformou-se num instrumento de negociaes entre empresas prestadoras e seus clientes, o que construiu uma imagem em que as aes de sade pblica, tanto as de cunho preventivo como as assistenciais, ficariam restritas s camadas menos favorecidas da populao, em oposio assim aos princpios do SUS. A sade bucal coletiva no Brasil acompanhou este processo de construo e implantao do Sistema nico de Sade, com o avano, de maneira significativa, na elaborao de polticas pblicas, delineado por um sistema de ateno que transforme a prtica de assistncia odontolgica descrita, j no relatrio final da VII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1980 (antes da implantao do SUS), como ineficaz, ineficiente, de baixa cobertura, de carter monopolista e mercantilista, com uma baixa resolubilidade e mal distribuda geogrfica e socialmente. A necessidade de se formar cirurgies-dentistas capazes de planejar, executar e avaliar aes individuais e coletivas voltadas para as necessidades tanto socioeconmicas como epidemiolgicas da populao, j fora apontada desde a I Conferncia Nacional de Sade Bucal (Brasil 1986). Adotar como critrio a necessidade de se aumentar a quantidade de cirurgies-dentistas no mercado de trabalho, com a alegao de que muitos no tm acesso servios de sade bucal por falta de profissionais, no foi, e no ser, suficiente para reverter o quadro epidemiolgico em sade bucal dos brasileiros. Sobre o acesso aos servios odontolgicos, o relatrio da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD), realizada em 1998, afirmou que 18,7% da populao brasileira nunca foram ao dentista. O relatrio do Projeto SB Brasil 2003 apontou um percentual de 13,5%. Sabe-se que, mais que um desequilbrio quantitativo, o pas sofre com uma distribuio profissional irregular, cujo planejamento pressupe que sejam adotados critrios sociais e epidemiolgicos. No Estado de So Paulo, por exemplo, o nmero de cirurgies-dentistas registrados no Conselho Regional de Odontologia maior em municpios que apresentam melhores indicadores sociais como renda mdia, ndice de condies de vida e distribuio de renda, o que denota o carter privativo preferencial dos profissionais. A atual orientao do Conselho Nacional de Educao, por meio das diretrizes curriculares nacionais do curso de graduao em odontologia, refora a importncia de se formar cirurgies-dentistas capazes de atuar em todos os nveis de ateno sade, (...) pautados em princpios ticos, legais e na compreenso da realidade social, cultural e econmica do seu meio, dirigindo sua atuao para a transformao da realidade em benefcio da sociedade (Brasil 2002). Embora a formao do profissional de sade inclua tarefas tradicionais de carter tcnico, necessrio que compreenda o que trabalhar em sade, adquirindo

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conhecimentos e habilidades para a interlocuo, para se dirigir a um pblico e, principalmente, para incorporar em seu exerccio o universo poltico que o rodeia. A melhor qualificao dos futuros profissionais deve ser acompanhada da formao e integrao de outros profissionais na Equipe de Sade Bucal como os auxiliares de consultrio dentrio (ACD) e os tcnicos de higiene dental (THD). Segundo Narvai (2003), a equipe de sade bucal o novo sujeito da nova prtica odontolgica que se est buscando criar e consolidar, prtica que seja capaz de, efetivamente, promover sade bucal. A integrao destes profissionais permite, de forma racional, o aumento da produtividade, da qualidade e do rendimento do sistema de trabalho, desde que se respeite uma proporo adequada entre auxiliares e cirurgies-dentistas. Como salientado por Narvai (2003), o poder pblico no pode se eximir do estabelecimento de diretrizes para a formao e desenvolvimento de recursos humanos odontolgicos que de fato tragam benefcios sade da populao. A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, assumiu esse papel de gestor federal do SUS no que diz respeito formulao de polticas para a formao, desenvolvimento, distribuio, regulao e gesto dos trabalhadores da sade no Brasil (Brasil 2004e). Como estratgia para a recomposio das prticas no setor sade surge a Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS, cuja proposta de educao permanente pressupe a realizao do encontro entre o mundo de formao e o mundo de trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e ao trabalho, portanto, este encontro tem como referncias a necessidade de sade das populaes, a gesto local dos servios e o controle social (Brasil 2004e). Sobre as necessidades de sade da populao, estratgias adotadas no nvel coletivo como a fluoretao das guas de abastecimento, a adio de flor aos dentifrcios e a estruturao de aes coletivas no mbito do SUS contriburam para o decrscimo dos ndices de crie dental em crianas. Mas, ao mesmo tempo, faz-se necessrio um amplo processo de formulao de uma poltica nacional de sade bucal que responda s necessidades de todas as faixas etrias da populao brasileira e que no mais se caracterize por uma prtica exclusiva para as geraes do futuro e mutiladora para as populaes adultas. Assim, possvel afirmar que a Sade Bucal Coletiva brasileira adentrou o sculo XXI com importantes desafios como o de universalizar a ateno para alterar o perfil epidemiolgico das populaes adultas; implantar um sistema racional de trabalho, por meio da equipe de sade bucal, para aumentar o acesso da populao brasileira dentro de uma perspectiva integral de sade que respeite a eqidade e o perfil de cada populao e inserir a sade bucal na agenda da poltica nacional de sade, quer seja nas decises governamentais ou nas esferas de Conselhos de Sade e demais fruns de representao da sociedade onde a sade for discutida.

Este processo de resgate da conscincia sanitria no ocorre de maneira rpida e, pode-se dizer que ainda est em franco desenvolvimento. Porm teve importantes movimentaes nos ltimos anos, tanto em nvel municipal com inmeros projetos locais sendo implantados pelo pas, como no nvel federal com a reformulao da rea tcnica de sade bucal do Ministrio da Sade, que permitiu o avano de aes importantes em nvel nacional. A sade bucal e o Programa de Sade da Famlia Como uma estratgia para estruturar o modelo assistencial na ateno bsica do SUS, o Ministrio da Sade introduziu, em 1994, o Programa de Sade da Famlia (PSF), inspirado no Programa de Agentes Comunitrios da Sade (PACS) criado em 1991. A famlia a unidade de ao do programa, cujo projeto tem como eixo central as aes de vigilncia sade vinculadas rede de servios do SUS, com garantia de ateno integral aos indivduos e suas famlias (Roncalli 2003). O PSF apresenta um enfoque de trabalho multiprofissional onde a equipe mnima constituda por um mdico generalista ou mdico da famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade, nmero este que varia conforme o nmero de pessoas sob a responsabilidade do agente comunitrio que , em mdia de 550 pessoas. A insero da sade bucal no PSF ocorreu de forma no organizada, ficando restrita a alguns municpios brasileiros at o ano 2000. Em 2001, o Ministrio da Sade, com a Portaria MS no 1444, de 28/12/2000, regulamentada pela Portaria no 267 de 06/03/2001, instituiu um incentivo financeiro para a integrao de uma equipe de sade bucal para cada duas equipes do Programa de Sade da Famlia, por meio de duas possveis modalidades: Modalidade I - composta por CD e ACD (ambos 40 horas semanais) ou Modalidade II - composta por CD, THD e ACD (todos 40 horas semanais). A Portaria no 673/03, do Ministrio da Sade, alterou a proporo de equipes de sade bucal no PSF para 1:1, ou seja, para cada equipe de sade da famlia poder ser integrada a respectiva equipe de sade bucal. Para a efetivao destas equipes foi criado um sistema de transferncia de recursos especiais para os municpios habilitados em uma das modalidades. Segundo dados do Ministrio da Sade (de setembro de 2004), estes valores correspondiam a R$ 20.400,00 anuais por equipe na modalidade I e R$ 26.400,00 anuais na modalidade II. O Grfico 6 mostra que o crescimento do nmero de equipes de sade bucal, em 20 meses, foi de 96,8%. Em termos populacionais, ampliou-se de 26.170.330 habitantes em dezembro de 2000 para 44.402.239 habitantes em agosto de 2004, o que representa um aumento de 69,7%.

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Grfico 6 - Crescimento do nmero de Equipes de Sade Bucal (ESB) no Programa Sade da Famlia. Brasil, 2002 a 2004.

8384
9000 8000 7000 6000 5000 nm ero de equipes 4000 ago. 2004 3000 2000 1000 0 dez. 2002 dez. 2003 perodo ago. 2004 dez. 2003

6170 4261
dez. 2002

Fonte: Ministrio da Sade 2004.

importante salientar que o PSF uma estratgia de organizao da ateno bsica no SUS e que tem como base fundamental de sua ao a territorializao, com um enfoque na determinao de necessidades sociais e epidemiolgicas da populao adscrita, portanto, deve ser implantado levado-se em conta a devida integrao com os demais nveis de ateno do SUS (secundrio e tercirio) e no pode ser analisado como um processo isolado e verticalizado de estruturao da sade pblica brasileira. A sade bucal, neste contexto, tambm deve ter um enfoque estruturado numa concepo de promoo da sade, integrada s demais reas da sade. Poltica Nacional de Sade Bucal O Ministrio da Sade lanou, no incio de 2004, a Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB), marco inicial do extenso processo de debates e construo de estratgias que culminariam com a realizao da III Conferncia Nacional de Sade Bucal no mesmo ano. Este documento, que apresenta as linhas fundamentais desta poltica, apresenta o conceito de cuidado como eixo de reorientao do modelo, relacionado a uma concepo de sade no mais centrada na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo de boa qualidade de vida e na interveno nos fatores que a colocam em risco, na incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e no desenvolvimento das aes intersetoriais (Brasil 2004b). Com uma viso integral do processo sade-doena, a PNSB prope uma reorientao do modelo de ateno, apoiada numa adequao do sistema de trabalho das Equipes de Sade Bucal para que englobem aes de promoo e proteo da sade. A equipe de sade, em conjunto com os demais setores da sociedade, deve participar da construo da conscincia sanitria, numa movimentao poltica e social que transcende a dimenso tcnica da odontologia, para ampliar racionalmente

o acesso a uma assistncia em sade bucal integralizada, onde as linhas de cuidado (da criana, do adolescente, do adulto e do idoso) tenham fluxos centrados no acolhimento, na informao, no atendimento e no encaminhamento (referncia e contra-referncia) para que resultem em aes resolutivas. Para ocorrer esta mudana na prtica odontolgica, segundo a PNSB, so necessrios importantes processos que visem ampliar e qualificar a assistncia desde a efetiva incluso das equipes de sade bucal no PSF como forma de garantir o acesso ateno bsica, at a estruturao da ateno no nvel secundrio e tercirio, visto que estes servios odontolgicos especializados, no mbito do SUS, correspondem a no mais do que 3,5% do total de procedimentos clnicos odontolgicos (Brasil 2004b). Esta poltica apresenta uma proposta de permanente sistema de vigilncia epidemiolgica e de informaes para acompanhar o impacto das aes, avaliar e planejar distintas estratgias e/ou adaptaes que se faam necessrias devido aos diferentes perfis socioeconmicos da populao brasileira. Neste sentido, uma agenda de pesquisas cientficas que envolvam tanto o estudo dos principais problemas de sade bucal como o desenvolvimento de alternativas tecnolgicas fundamental para a efetiva dinamizao desta poltica. A PNSB teve suas primeiras movimentaes durante o ano de 2004 com o lanamento do Programa Brasil Sorridente que previu, at o final de 2006, um investimento da ordem de R$ 1,3 bilho em sade bucal no contexto do SUS. Dentre as aes propostas esto: a implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), que sero distribudos em todos os estados brasileiros nos municpios que j apresentarem um histrico de referncia em atendimento especializado em outras reas; a distribuio de insumos para as equipes de sade bucal realizarem procedimentos clnicos restauradores e preventivos, o que aumenta a resolubilidade da ateno bsica; o aumento dos incentivos das equipes de sade bucal dentro do PSF com o fornecimento de equipamento odontolgico completo para as equipes na modalidade II; o apoio para a implantao da fluoretao das guas de abastecimento em municpios que ainda no tenham realizado esta importante medida de preveno (Brasil 2004c). Para a efetiva implantao destas polticas pblicas de sade, caracterizadas por aes de mdio e longo prazo, necessrio o acompanhamento e uma efetiva participao da sociedade. Este processo possvel no cotidiano do SUS por meio dos Conselhos Municipais e Estaduais de Sade existentes em todo o territrio nacional, bem como pela participao nas Conferncias de Sade, convocadas para o permanente dilogo e debate dos atores envolvidos na construo de um sistema que dinmico e democrtico.

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III Conferncia Nacional de Sade Bucal Aps onze anos desde a realizao da II Conferncia Nacional de Sade Bucal, foi realizada em Braslia, em 2004, a III Conferncia Nacional de Sade Bucal, que contou com a participao de 883 delegados eleitos (447 representantes de usurios dos servios de sade de todos os Estados, 228 representantes dos trabalhadores da sade e 208 representantes dos gestores e prestadores de servios de sade). Esta etapa concluiu um importante processo nacional de conferncias municipais e estaduais, onde cerca de 8 mil pessoas participaram na elaborao de propostas e documentos que resultaram na redao de um relatrio fina que reflete, assim, um esforo coletivo para o amadurecimento do SUS e a consolidao da noo de direito sade, aps 15 anos desde a promulgao da Constituio da Repblica de 1988. O tema central da III CNSB, sade bucal: acesso e qualidade, superando a excluso social, foi debatido a partir de quatro eixos temticos: 1) educao e construo da cidadania; 2) controle social, gesto participativa e sade bucal; 3) formao e trabalho em sade bucal e 4) financiamento e organizao da ateno em sade bucal. Deste processo de debates, um extenso conjunto de proposies foi examinado, aprovado e submetido ao Conselho Nacional de Sade para que sirva de referncia sociedade e ao Estado brasileiro na tomada de decises e na organizao da ateno em sade bucal (Brasil 2004a). Com relao educao e construo da cidadania, o relatrio final reforou a noo de educao em sade como um dos instrumentos de formao para uma nova cultura poltica de participao popular e de exerccio da cidadania, de forma individual ou coletiva, na superao das desigualdades econmicas e sociais existentes, que restringem a melhoria nos padres de sade em nosso pas, de acordo com as diretrizes do SUS (Brasil 2004a). O relatrio ainda frisou que a construo de uma poltica de informao e comunicao para a melhoria da sade, alm de produzir informaes para os cidados, esferas de gesto, prtica profissional, gerao de conhecimento e controle social, contribuir no processo de formulao, acompanhamento e avaliao da poltica de sade e nela includa a sade bucal. Ressaltou a necessidade de se garantir o acesso informao, direito do cidado, tanto por parte da sociedade como de todas as esferas de governo. necessria uma estratgia de educao permanente em sade bucal, formal e popular, nos diversos marcos sociais, que inclua projetos de integrao entre a educao, a sade e a comunicao social, para contribuir com a capacitao e a formao de profissionais que empreguem metodologias pedaggicas participativas e eficientes. A rea temtica de controle social, gesto participativa e sade bucal reforou a necessidade de discutir as questes de sade bucal em todas as esferas de participao social do SUS, tanto nos Conselhos de Sade como nas Conferncias, o que garante no apenas os mecanismos de fiscalizao, mas um

sistema efetivo de escuta social, onde as necessidades da populao, dos servidores e dos gestores sejam efetivamente debatidas no processo de construo de propostas para a melhoria da ateno em sade. Entre as vrias anlises e proposies do eixo de debates sobre a formao e trabalho em sade bucal, destaca-se que, apesar do Brasil contar com um grande nmero de cursos de graduao em odontologia (no incio de 2004 eram 161 cursos), o modelo formador de profissionais em sade bucal est dissociado da realidade brasileira, pois no orienta os egressos a uma efetiva prtica comprometida com as reais necessidades da maioria da sociedade brasileira, o que aponta para um diagnstico de alienao perniciosa do ensino odontolgico na formao de recursos humanos em sade bucal (Brasil 2004a). O relatrio props uma estratgica redefinio do modelo de formao de recursos humanos que: estimule a discusso do projeto poltico-pedaggico dos cursos formadores destes profissionais na rea da sade; que efetive uma aproximao entre as instituies formadoras e o sistema de sade, por exemplo, por meio de estgios supervisionados ou pela implantao dos plos de educao permanente em sade em todos os estados brasileiros que visem a capacitao de profissionais de sade, includos os da sade bucal, de acordo com as realidades locais de cada regio. No que diz respeito ao financiamento em sade bucal, a III CNSB reafirmou a necessidade de se buscar mecanismos efetivos de financiamento do sistema de sade, inclusive da sade bucal, para que no se restrinjam aos patamares mnimos previstos na Emenda Constitucional 29 (EC 29), aprovada em 2000, que instituiu percentuais mnimos obrigatrios para a sade em cada esfera de governo. Porm, a EC 29 ainda no foi regulamentada, o que dificulta um aumento significativo de verbas para a implantao das polticas pblicas do setor. O relatrio final ainda destacou a necessidade de se aumentar os valores repassados pelo SUS aos municpios, por meio do Piso da Ateno Bsica (PAB), o que garantiria assim o custeio das aes em sade bucal. A organizao de um modelo de ateno em sade bucal faz parte do ltimo captulo do relatrio final da III CNSB. Este perfez as consideraes abordadas nos debates sobre a ateno bsica em sade bucal no SUS, especificamente as determinadas ampliao e incorporao definitiva das equipes de sade bucal na equipe mnima do PSF e reafirmou, de forma contundente, que: na odontologia, a viabilizao de uma nova prtica em sade bucal para a dignificao da vida e a conquista da cidadania, depende do desenvolvimento de um modelo de ateno em sade bucal orientado pelos princpios da universalidade do acesso, da integralidade, da eqidade e caracterizado pela resolubilidade das aes que realiza (Brasil 2004a).

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Consideraes Finais REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS A sade no Brasil deve ser pensada dentro deste contexto social e econmico em que vive o pas, caracterizado pela desigualdade social e alto ndice de desemprego. A resposta s presses, como a acelerada urbanizao, o envelhecimento da populao, o crescimento ou a volta de doenas tpicas do subdesenvolvimento, entre outras, passa pela conjugao de padres aceitveis de emprego, segurana, de educao bsica, de alimentao adequada, de disponibilidade de servios de gua, esgoto e coleta de lixo e por melhores condies ambientais, com nfase na preveno e promoo da qualidade de vida. Diante dos quadros sociais e epidemiolgicos brasileiros e, reafirmada a importncia dos fatores determinantes do processo sade-doena, as polticas pblicas devem ser direcionadas para a promoo da sade, cujas estratgias devem enfatizar a criao de condies favorveis ao desenvolvimento da sade e da capacidade dos indivduos, o que demanda uma abordagem intersetorial. Para isso, necessrio primeiro a formao de profissionais socialmente compromissados e capazes de produzir mudanas no apenas no padro de doena da populao, mas, fundamentalmente, na conscientizao da importncia da participao popular no planejamento, execuo e controle das aes e servios prestados comunidade. O conhecimento das necessidades em sade bucal e das limitaes (ainda) do sistema por parte da sociedade civil organizada, s favorece o desenvolvimento de polticas pblicas que sejam adequadas ao perfil epidemiolgico e que melhorem a qualidade de sade bucal da populao. Esta deve ser objeto de permanente discusso social, por isso a nfase dada s CNSB, pelo seu carter de frum de debate capaz de apresentar propostas e de direcionar as decises sobre as polticas pblicas de sade bucal. O amadurecimento e a consolidao da Sade Bucal Coletiva no Brasil demonstram que a construo de um modelo, antes visto como utpico, vivel e culminaram com esta poltica nacional de sade bucal mais abrangente e com a realizao da III CNSB, onde se discutiu as inmeras experincias j realizadas e apontou-se para a necessidade de se firmar uma extensa agenda com aes integradas que efetivamente contribuam para a melhoria da sade bucal dos brasileiros. Com isto, a prtica odontolgica, quer pblica ou privada, tem a possibilidade de ser fundamentada em novas perspectivas, visto que o resultado dessas aes pode alterar o perfil de sade bucal da populao.
Brasil. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/CES n 3, de 19/02/2002. Braslia: DOU, 04/03/2002. Seo 1, p. 10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional de Sade Bucal. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Brasil, zona urbana, 1986. Braslia: CD-MS; 1989. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. II Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 25 a 27 de setembro de 1993. Relatrio final. Braslia: CFO; 1993. Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Promoo da Sade. Braslia: MS; 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz. Pesquisa Mundial de Sade. Brasil 2003. Primeiros Resultados. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. III Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 29 de julho a 01 de agosto de 2004. Relatrio final. Braslia; 2004a Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Disponvel em URL: http://www.saude.gov.br. Acesso em 21 de setembro de 2004b. Brasil. Ministrio da Sade. Programas da Sade. Brasil Sorridente. Disponvel em URL: http://saude.gov.br. Acesso em 21 de setembro de 2004c. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Projeto SB Brasil 2003: condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Resultados principais. Braslia: Ministrio da Sade; 2004d. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. Plos de Educao Permanente em Sade. Srie C. projetos, Programas e Relatrios. Braslia/DF; 2004e. Campos A, Pochmann R, Amorim R, Silva R. (org). Atlas da excluso social no Brasil: dinmica e manifestao territorial. volume 2. So Paulo: Cortez, 2003. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in public health, 1990-1999: fluoridation of drinking water to prevent dental caries. MMWE 1999; 48: 933-40. Freitas SFT. Histria social da crie dentria. Bauru: EDUSC; 2001. a Narvai PC. Odontologia e sade bucal coletiva. 2 ed. So Paulo: Santos; 2002. Narvai PC. Recursos humanos para promoo da sade bucal: um olhar no incio do sculo XXI. a In: Kriger L. Promoo de sade bucal: paradigma, cincia, humanizao. 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2003. p.475-494. a Pochmann M. Amorim R. (org). Atlas da excluso social no Brasil. 2 ed. So Paulo: Cortez; 2003. Roncalli AG. O desenvolvimento das polticas de sade no Brasil e a construo do Sistema nico de Sade. In: Pereira AC. Odontologia em Sade Coletiva: planejando aes e promovendo sade. Porto Alegre: ArtMed; 2003. p.28-49. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro Tcnico de Sade Bucal. Condies de sade bucal no Estado de So Paulo em 2002. Projeto SB 2000: amostra ampliada para o Estado de So Paulo. So Paulo: SES; 2003. World Health Organization. The World Oral Health Report, 2003. Continuous improvement of oral st health in the 21 century: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Genebra: WHO/NMH/NPH/ORH; 2003.
o

Os autores agradecem a colaborao do Prof. Dr. Gilberto Alfredo Pucca Junior, coordenador nacional de sade bucal do Ministrio da Sade e equipe pelo fornecimento de dados.

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