Infecciones intrahospitalarias por bacterias Gram-negativas Artculo de revisin con conceptos actuales sobre las infecciones intrahospitalarias por

bacterias Gram-negativas. Dres. Anton Y. Peleg, C. Hooper http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=65629 Las infecciones adquiridas en el hospital o infecciones intrahospitalarias (IIH) son un gran problema para la seguridad de los pacientes. Se calcula que en 2.002 hubo un total de 1,7 millones de IIH (4,5/admisiones) y casi 99.000 muertes relacionadas, haciendo de estas infecciones la sexta causa de muerte en Estados Unidos y Europa. Aproximadamente un tercio o ms de las IIH pueden ser prevenidas. Las infecciones causadas por bacterias gram-negativas provocan cuadros de singular problemtica. Estos organismos tienen una elevada capacidad de adaptacin o adquisicin de genes que codifican los mecanismos de resistencia a los antibiticos, en especial ante la presin selectiva de los antibiticos. Por otra parte, tienen muchsimos mecanismos de resistencia, ya sea contra el mismo antibitico o afectando a mltiples. Para agravar el problema de la resistencia a los frmacos antimicrobianos, existe la amenaza inmediata de una reduccin en el descubrimiento y el desarrollo de antibiticos. Los factores que han contribuido con esta declinacin son varios; entre ellos, la dificultad para hallar nuevos compuestos, el elevado costo y el largo tiempo requerido para el desarrollo de los frmacos, la creciente complejidad del diseo y desarrollo de trabajos clnicos definitorios y la reducida longevidad de los frmacos debido a la emergencia de la resistencia. Como consecuencia, se ha creado una tormenta perfecta alrededor de estas infecciones: el aumento de la resistencia a los antibiticos en ausencia del desarrollo de frmacos nuevos. Tipos de infeccin Las diferentes IIH se asocian ms comnmente con los aparatos mdicos invasivos o los procedimientos quirrgicos. Las ms letales son las infecciones del tracto respiratorio inferior y hepticas mientras que las ms comunes son las infecciones del tracto urinario. Los datos aportados recientemente por la U.S. National Healthcare Safety Network indican que las bacterias Gram-negativas son responsables de ms del 30% de las IIH y que estas bacterias predominan en los casos de neumona asociada a la ventilacin mecnica (NAVM) (47%) y las infecciones del tracto urinario (ITU) (45%). En las unidades de terapia intensiva (UTI) de Estados Unidos, las bacterias Gram-negativas son las responsables del 70% de las infecciones. Estos datos son similares a los informados en otras partes del mundo. Existe una amplia gama de organismos Gram-negativos responsables de las IIH, siendo las ms comunes las de la familia Enterobacteriaceae. Lamentablemente, en todo el mundo son cada vez ms frecuentes los informes de infecciones por organismos resistentes a mltiples frmacos, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Baumannii y Enterobacteriaceae productoras de lactamasa de espectro extendido (EBLEE) o productoras de carbapenemasa. Neumona La neumona intrahospitalaria (NIH) es la IIH que ms comnmente pone en peligro la vida y, en la mayora de los casos, se asocia con la ventilacin mecnica. La NAVM ocurre en aproximadamente el 10-20% de los pacientes ventilados mecnicamente por ms de 48 horas y se asocia con un

aumento significativo de los das de internacin hospitalaria, mortalidad y costos. Los organismos gram-negativos predominantes en la NIH son particularmente P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacteriaceae. Entre 1.986 y 2.003, la especie Acinetobacter fue el nico organismo Gram-negativo que aument significativamente como causa de neumona en las UTI de Estados Unidos. Lamentablemente, la resistencia de este organismo a los antibiticos, en particular a los carbapenems, ha generado un importante problema teraputico. En una encuesta reciente, el 26,4% de 679 aislados de P. aeruginosa y 36,8% de 427 aislados de A. baumannii que causaron NAVM eran resistentes a los carbapenems (imipenem o meropenem). Datos similares fueron hallados en otras partes del muerdo, en pases como Grecia, con tasas de resistencia a carbapenems de los aislados en las UTI superiores al 85%. Un grave problema muestran los informes de infecciones causadas por organismos resistentes a todos los antibiticos disponibles en la actualidad, incluyendo a las polimixinas. Una entidad clnica ms reciente que los mdicos necesitan tener en cuenta es la neumona asociada a la atencin mdica, es decir, los casos de neumona adquirida en la comunidad por pacientes que en forma directa o indirecta tienen contacto con un servicio de atencin mdica o estn en una sala de larga estancia y que luego son hospitalizados. Estos pacientes tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad coexistente y recibir antibioticoterapia emprica inactiva; tambin estn en mayor riesgo de muerte que los pacientes con neumona adquirida en la comunidad. Como consecuencia, los pacientes con factores de riesgo definidos que consultan en la sala de emergencias por un cuadro de neumona deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro en particular aquellos con actividad contra P. aeruginosa, otros bacilos Gram-negativos resistentes a mltiples frmacos y Staphylococcus aureus resistente.

Factores de riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud e infecciones con resistencia a los frmacos* Factores de riesgo para las infecciones asociadas al cuidado de la salud Hospitalizacin previa durante 2 das en los 90 das anteriores. Residencia en un hogar de ancianos o centro de cuidados de larga estancia. Inicio de terapia de infusin, incluidos los agentes antimicrobianos, Dilisis a largo plazo dentro de los 30 das. Cuidado de heridas en domicilio Miembro de la familia infectado con el patgeno multirresistente. Factores de riesgo de infeccin con bacterias resistentes a los medicamentos Tratamiento antimicrobiano en 90 das anteriores. Hospitalizacin actual durante 5 das. Alta frecuencia de resistencia a los antibiticos en la

comunidad o en una unidad hospitalaria especfica. Inmunosupresin. *Factores de riesgo de las guas de Infectious Diseases Society of America y de la American Thoracic Society. Con la finalidad de minimizar el uso excesivo de los antibiticos de amplio espectro, son necesarias ms investigaciones que permitan determinar el valor predictivo verdadero de cada factor de riesgo de resistencia bacteriana. Los factores de riesgo considerados ms importantes son: la hospitalizacin, la exposicin a antibiticos recientes y la residencia en instituciones de larga estancia. Aparte de estar asociada a una mayor morbilidad y mortalidad, la sospecha de NIH en las UTI motiva el uso inapropiado de antibiticos, lo que contribuye a la resistencia bacteriana y al aumento de los efectos txicos y costos de la atencin de la salud. Para optimizar el uso apropiado de los antibiticos, los mdicos deben tener la precaucin de manejar las recomendaciones vigentes para la NIH.

Criterios diagnsticos y normas para el manejo de la neumona asociada a la ventilacin mecnica Criterios diagnsticos Presencia de un infiltrado nuevo o progresivo en la radiografa de trax y dos de las tres siguientes caractersticas clnicas: Temperatura> 38 C. Leucocitosis o leucopenia. Secreciones respiratorias purulentas. Cultivos respiratorios positivos. Cultivos cuantitativos con una densidad bacteriana de al menos 106 UFC/ml. para un aspirado endotraqueal. 104 UFC/ml. para una muestra de lavado broncoalveolar 103 UFC/ml. para una muestra con cepillo protegido Para los cultivos semicuantitativos, por lo menos el crecimiento moderado de las bacterias Pasos clave del manejo Hacer el diagnstico adecuado. Utilizar los datos de sensibilidad antimicrobiana local y la duracin de la estancia hospitalaria antes de que se desarrollara la neumona, para determinar la cobertura antibitica emprica ms eficaz. Reevaluar al paciente y los resultados de los cultivos, a las 48 a 72 horas, para adaptar la antibiticoterapia a la sensibilidad de las bacterias en el cultivo. Iniciar un curso corto de tratamiento (8 das) para la

mayora de los organismos a excepcin de los gramnegativos no fermentadores (por ejemplo, P. aeruginosa), por lo que se recomienda un curso de 15 das Implementar un programa de prevencin para la neumona asociada al ventilador UFC: unidades formadoras de colonias El diagnstico de la NAVM contina siendo un problema. Para determinar el tratamiento, adems de los criterios clnicos, es muy importante la evaluacin microbiolgica. Ante la sospecha de NAVM y previo a la administracin del antibitico, se debe obtener una muestra del tracto respiratorio inferior mediante la aspiracin endotraqueal, el lavado broncoalveolar o el cepillado protegido (dependiendo de los recursos disponibles), para su posterior estudio microscpico y en cultivo. Aunque cada mtodo de obtencin de las muestras posee sus limitaciones, lo ms importante es obtener la muestra de una manera apropiada. Las revisiones recientes muestran que las tcnicas alternativas parecen obtener resultados similares. Cuando los pacientes estn gravemente enfermos se recomienda no postergar la iniciacin del tratamiento antibitico emprico, mientras se espera el diagnstico. Para ayudar al mdico a determinar si el organismo hallado en el cultivo corresponde a una colonizacin o a una infeccin, se recomiendan los cultivos cuantitativos, ya sea midiendo las unidades formadoras de colonias (UFC)/mL. o, calificando el crecimiento bacteriano en leve, moderado y grave (mtodo semicuantificado). En el lquido del lavado broncoalveolar se considera que un valor de corte <104 UFC/mL. tiene mayor probabilidad de corresponder a una colonizacin. Sin embarro, esta informacin necesita ser interpretada sobre la base del estado clnico del paciente. El cultivo cuantitativo est sujeto a la posible variabilidad de las muestras y no hay evidencia de que estos cultivos, comparados con los cultivos cualitativos, se asocien con una reduccin de la mortalidad, la duracin de la internacin en la UTI, la duracin de la ventilacin mecnica o la necesidad de ajustar la terapia antibitica. Sin embargo, los cultivos cuantitativos ayudan ms a diferenciar la colonizacin de la infeccin y, por lo tanto, tienen menos posibilidad de generar una indicacin antibitica innecesaria. Para mejorar ms esta diferenciacin en pacientes con NAVM, se estn estudiando marcadores en combinacin con factores clnicos y microbiolgicos. Estos biomarcadores incluyen la procalcitonina, la protena C reactiva y la activacin de los receptores solubles expresados por las clulas mieloides. Una vez establecido el diagnstico de neumona, es necesario adaptar el tratamiento antibitico emprico a la ecologa microbiolgica de la institucin y al tiempo que el paciente estuvo en el hospital antes de desarrollar la neumona. Con una permanencia hospitalaria 5 das, co mparado con una estancia ms corta, el paciente tiene mayor riesgo de infeccin con patgenos ms resistentes, por lo que es necesario administrar antibiticos de amplio espectro. Cada vez hay ms evidencia que indica que cuanto ms temprana y apropiada es la antibioticoterapia mejores son los resultados. Sin embargo, esta estrategia requiere ir acompaada por un reaseguro diagnstico y teraputico, usualmente dentro de las 48-72 horas. Posteriormente, y de acuerdo con los resultados de los cultivos respiratorios, en la mayora de los casos se pueden reducir los antibiticos a un rgimen ms dirigido y an discontinuarlos si se identificara una alternativa diagnstica. Cuando no se dispone de cultivos respiratorios, el tratamiento estar destinado a los organismos causales de mayor prevalencia dentro de la institucin, con un control muy cuidadoso del fracaso clnico, definido como la falta de mejora en la relacin de la presin parcial de oxgeno y la fraccin de oxgeno inspirado, con persistencia de la fiebre luego de 3 das de tratamiento.

Cuando es necesario hacer un tratamiento antibitico definitivo a los pacientes con NAVM no complicados y que han recibido un tratamiento inicial apropiado con antibiticos, se puede hacer un curso relativamente corto (8 das). En los pacientes infectados con organismos gram-negativos no fermentativos, como P. aeruginosa, con un curso corto de tratamiento la tasa de recada es mayor, y por lo tanto la prescripcin debe ser ms prolongada (15 das). Finalmente, las medidas preventivas para la NAVM requieren una atencin especial. La institucin que adhiere a tales medidas experimentan una reduccin importante de la tasa de NAVM.

Gua basada en la evidencia para la prevencin de la neumona asociada al ventilador Seguir estrictamente los procedimientos de higiene de las manos. Ensear al personal de salud que atiende a los pacientes en ventilador acerca de la epidemiologa local de la NAVM, los factores de riesgo, y los resultados. Implementar polticas y prcticas para la desinfeccin, esterilizacin y mantenimiento de los equipos respiratorios, de acuerdo a la evidencia asada en los estndares. Proveer cuidado bucal antisptico regular en funcin de las recomendaciones para el producto. Asegrese de que el paciente est semisentado, a menos que est contraindicado. Utilice ventilacin no invasiva para pacientes adecuadamente seleccionados con insuficiencia respiratoria. Vigilancia activa de la NAVM e instituir medidas de prevencin. En los hospitales con un control subptimo de las infecciones a pesar del uso de las normas preventivas bsicas, se recomienda un tubo endotraqueal con aspiracin por el tubo y subgltica para todos los pacientes elegibles.

Gua basada en la evidencia para la prevencin de las infecciones hemticas asociadas al catter venoso central Antes de insertar el catter, educar al personal de salud sobre la prevencin de la infeccin. Utilizar un listado de recomendaciones para la insercin del catter, para garantizar el cumplimiento de las medidas preventivas. Adecuada higiene de las manos antes de la insercin o manipulacin del catter. Evitar el uso de la vena femoral en los adultos. Utilizar un kit de catter con todo incluido y conservar al mximo la barrera estril durante el procedimiento. En los pacientes >2 meses de edad, usar un antisptico con clorhexidina para preparar la piel.

 Despus de la insercin, desinfectar bien el catter, los conectores sin aguja, los puertos de inyeccin; antes de insertar el catter, quitar los catteres innecesarios. Para los catteres no tunelizados en los adultos, cambiar a apsitos. transparentes y desinfectar el sitio con un antisptico con clorhexidina, cada 5-7 das (gasas y apsitos, c/2 das), o con mayor frecuencia si el apsito est sucio, suelto o hmedo Reemplazar los equipos de administracin no usados para productos de la sangre o lpidos, a intervalos no mayores a 96 horas. Ungentos antimicrobianos en los sitios de insercin de los catteres de hemodilisis. Vigilar la aparicin de infeccin del torrente sanguneo. En los hospitales con un control subptimo de la infeccin a pesar de la aplicacin de las reglas prcticas bsicas, los pacientes en UTI >2 meses de edad se baarn diariamente con una preparacin con clorhexidina; se utilizan catteres impregnados con antisptico (o antibiticos para los pacientes adultos) y se usan apsitos con una esponja impregnada con clorhexidina y antimicrobianos para sellar los catteres venosos centrales. Gua basada en la evidencia para la prevencin de las infecciones del tracto urinario asociadas a catteres Implementar protocolos de atencin por escrito, con normas para la insercin del catter. Insertar el catter urinario solo cuando sea necesario y dejarlo tanto tiempo como est indicado. Considere otros mtodos de manejo, como la sonda condn o el cataterismo transitorio o intermitente. Mantener una sistema de drenaje continuamente cerrado, estril. No desconectar el catter y el tubo de drenaje a menos que deba ser irrigado. Mantener el flujo de la orina sin obstculos. Vaciar regularmente la bolsa de recoleccin de la orina utilizando una bolsa de recoleccin para cada paciente, y tener cuidado de no dejar que el grifo de drenaje toque el contenedor.no es necesario limpiar la zona del meato con soluciones antispticas, siendo suficiente la higiene de rutina. No utilizar habitualmente catteres recubiertos de plata u otros catteres antibacterianos. En los pacientes con sonda no es necesario hacer estudios de deteccin de la bacteriuria asintomtica. Evitar la irrigacin de la sonda siempre que sea posible.

 No utilizar agentes antibacterianos sistmicos profilcticos rutinariamente. Infecciones de la sangre La infeccin de la sangre es muy riesgosa para la vida y es la que ms comnmente se asocia con la presencia de un catter vascular central, pero tambin puede estar asociada a infecciones por gramnegativos en otras zonas del cuerpo como los pulmones, el tracto genitourinario o el abdomen. En Estados Unidos, aproximadamente el 30% de las infecciones sanguneas hospitalarias en las UTI se debe a organismos Gram-negativos, aunque esta proporcin es menor cuando se analizan los datos de todo el hospital. Si la puerta de entrada es adecuada, la mayora de los organismos Gram-negativos pueden causar infeccin de la sangre, siendo los organismos ms comunes la especie Klebsiella, Escherichia coli, la especie Enterobacter y P. aeruginosa. En este tipo de infecciones, la resistencia tambin es un problema emergente, en particular la resistencia a las cefalosporinas de espectro extendido y los carbapenems. Por ejemplo, de los aislados sanguneos de Klebsiella pneumoniae de los hospitales de Estados Unidos, el 27,1% (de 483 aislados analizados) era resistente a las cefalosporinas de tercera generacin y el 10,8% (de 452 aislados analizados) a los carbapenems. Las tasas de resistencia informadas por centros europeos fueron ms elevadas. El problema ms reciente, de acuerdo con los estndares basados en la evidencia, es la infeccin por EBLEE. La lactamasa responsable de este fenotipo, tambin conocida como K. pneumoniae carbapenemasa, o KPC, confiere menor sensibilidad a todas las cefalosporinas (incluyendo la cefeprima), monobactams (aztreonam) y carbapenems. En la actualidad, en los hospitales de 20 estados de Estados Unidos se han identificado Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasa como tambin en otras partes del mundo, incluyendo Sudamrica, Israel y China y menos comnmente Europa. La relacin gentica de las cepas responsables de los brotes dentro de cada pas y entre pases pone de relieve la importancia de hacer un control estricto de las infecciones para prevenir la continuacin de la propagacin. Estas lactamasas estn codificadas por elementos genticos mviles, mayormente plsmidos y transposones, lo cual explicara su diseminacin entre los Gram-negativos. Por otra parte, suelen coexistir con otros genes de resistencia, incluyendo al ms difundido de los productores de lactamasa de espectro extendido (el gen blaCTX-M-15), determinante de la resistencia a los aminoglucsidos, y los genes de la resistencia a las quinolonas mediada por plsmidos (qnrA and qnrB), generando la necesidad de nuevas opciones teraputicas. Como se ha descrito para los organismos gram negativos no fermentativos, tambin se ha hallado resistencia de las cepas de K. pnumoniae a todos los antibiticos disponibles en la actualidad, incluyendo las polimixinas, Igual que en la NIH, el retraso en la administracin del antibitico apropiado para las infecciones de la sangre se asocia con un exceso de mortalidad, aunque los datos reflejan predominantemente las infecciones por Gram-positivos. Los datos sobre el efecto clnico inicial del tratamiento de la infeccin sangunea por Gram-negativos son ms heterogneos. Para los pacientes internados en UTI, inmunosuprimidos, portadores de un catter femoral, con infecciones por Gram-negativos en otras zonas corporales (particularmente los pulmones, el tracto genitourinario o el abdomen) debe prescribirse el tratamiento antibitico emprico. En general, los pacientes con sospecha de infeccin sangunea intrahospitalaria tienen riesgos para la salud relacionados con factores relacionados con la atencin mdica y deben ser tratados desde el comienzo con antibiticos de amplio espectro, a la espera de los resultados de los hemocultivos.

Tambin estn surgiendo pruebas sobre la eficacia de otras intervenciones como los catteres impregnados con antisptico, antibitico o ambos, o los apsitos impregnados con clorhexidina. Sin embargo, todava no ha quedado establecido su relacin costo beneficio. Infecciones del tracto urinario (ITU) Los organismos predominantes en las ITU son los Gram-negativos, casi todos relacionados con la introduccin de catteres. Se calcula que luego del segundo da de cateterizacin, el riesgo de bacteriuria aumenta 5-10% por da. En su mayora, los casos de bacteriuria son asintomticos y es ms efectivo para su control el retiro de la sonda que la administracin de antibiticos. En casos raros de complicaciones locales o sistmicas, en pacientes que deben ser sometidos a ciruga urolgica o un implante protsico, debe iniciarse el tratamiento antibitico aunque la bacteriuria sea asintomtica. Esta conducta tambin debe ser considerada en pacientes inmunocomprometidos. Las infecciones hemticas han sido bien definidas pero son complicaciones poco frecuentes en las ITU. Datos recientes indican que en Estados Unidos la bacteria Gram-negativa predominante es E. coli, seguida en orden de frecuencia por P. aeruginosa, especie Klebsiella, especie Enterobacter y A. baumannii. Las cepas uropatgenas de E. coli ITU a travs de varios mecanismos, incluyendo la participacin de adhesinas especializadas, fimbrias y biofilm y, el rechazo de las respuestas del husped. La emergencia de resistencia a las quinolonas y cefalosporinas de espectro extendido contina siendo un gran problema, dado que son antibiticos utilizados como tratamiento de primera lnea. Las EBLEE ms comnmente adquiridas en el hospital son las de tipo SHV y TEM, pero la epidemiologa de estas bacterias es variable y ha aparecido otro tipo que se ha difundido por todo el mundo, el CTX-M-15, ms conocido como secuencia tipo 131. Lamentablemente, los plsmidos transportadores de esos genes de EBLEE suelen transportar determinantes de la resistencia a las fluoroquinilonas. Para reducir la morbilidad de las ITU y evitar la diseminacin de los organismos Gram-negativos resistentes es altamente recomendable el cumplimiento de las normas basadas en la evidencia. Hasta contar con ms datos, los autores no recomiendan el uso de catteres recubiertos de plata e impregnados en antibiticos. Opciones teraputicas Los autores enfatizan la importancia de conocer la sensibilidad antimicrobiana local. Las polimixinas (colistina y polimixina B) son antibiticos ms antiguos que recientemente se han vuelto a utilizar. Tienen especificidad por los lipopolisacridos del exterior de la membrana celular de las bacterias gram-negativas. Los organismos resistentes a las polimixinas son Serratia, Proteus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia Cepacia y flavobacterium. Las polilmixinas se haban dejado de utilizar por sus efectos neurotxicos y el advenimiento de antibiticos ms seguros. Sin embargo, se han vuelto a utilizar como una alternativa para los organismos resistentes a los carbapenems, en particular P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacteriae productoras de carbapenemasa. Todava no se ha establecido la dosis apropiada, ya que las polimixinas nunca estuvieron sujetas a un anlisis riguroso del proceso de desarrollo farmacolgico como se hace en la actualidad para el desarrollo de los nuevos antimicrobianos. Pero los estudios in vitro han mostrado que la actividad antimicrobiana de la colistina depende de la concentracin pico en la sangre y que su eficacia podra potenciarse administrndola una sola vez por da. En un modelo animal se ha mostrado que con esta frecuencia de dosis se producira la seleccin de mutantes resistentes a la colistina, el rebrote y el aumento de la toxicidad. Por lo tanto, se recomienda dividir la dosis en 2-4 tomas diarias.

Recientemente, se han aprobado agentes con actividad contra las bacterias Gram-negativas, como la tigeciclina, un antibitico parenteral del grupo de la glicilciclinas, y el doripenem, un carbapenem de uso parenteral con actividad similar a la del meropenem. La tigeciclina es un derivado de amplio espectro para el tratamiento de las infecciones cutneas, los tejidos blandos e intraabdominales. En estudios in vitro se ha comprobado que la tigeciclina tiene actividad contra una serie de bacterias Gram-negativas muy agresivas, incluyendo EBLEE y Enterobactericeas productoras de carbapenemasa, especies Acinetobacter y Stenotrophomonas Maltophilia. Tanto P. aeruginosa como las especies Proteus son intrnsecamente resistentes al frmaco. Sin embargo, el tratamiento clnico de las bacterias multirresistentes sigue siendo limitado. Las concentraciones urinarias de la tigeciclina son bajas, de manera que no es apta para el tratamiento de las ITU. Por otra parte, se ha demostrado que es inferior a imipenemcilastatina para el tratamiento de la NAVM. Dado que despus de la administracin de la dosis estndar (una carga de 100 mg seguida de 50 mg. c/12 horas) su pasaje de la sangre a los tejidos es rpido, los niveles pico de tigeciclina srica son bajos. Por lo tanto, su uso para las infecciones hemticas por organismos con una concentracin inhibitoria mnima de 1 g/mL. Tambin es limitado y requiere precaucin. Todava sigue siendo un tema de debate el tratamiento combinada vs. monoterapia para las infecciones por Gram-negativos. Los resultados de los primeros estudios y meta anlisis son difciles de interpretar, pero hay evidencia ms reciente que comenzando a clarificar el tema. Para el tratamiento emprico, la combinacin de antibiticos aumenta la posibilidad de administrar el frmaco con actividad in vitro contra los organismos sospechosos. Este efecto es ms pronunciado en las instituciones con mayor prevalencia de organismos multirresistentes. Sin embargo, la seleccin de antibiticos para ser combinados tiene que estar adaptada a los datos de sensibilidad locales, porque los beneficios pueden perderse en presencia de una elevada resistencia cruzada, como a las fluoroquinilonas y cefalosporinas de tercera generacin. Cuando la sensibilidad de los organismos es conocida, la monoterapia y el tratamiento combinado tienen resultados anlogos, incluyendo los porcentajes de aparicin de resistencia y de recurrencia de la infeccin. Las excepciones incluyen la monoterapia con aminoglucsidos para P. aeruginosa, que es inferior a cualquier otro rgimen farmacolgico, y, posiblemente, la monoterapia de los pacientes con fibrosis qustica. Por lo tanto, para el tratamiento emprico de las infecciones intrahospitalarias por bacterias Gram-negativas graves, los autores recomiendan la combinacin antibitica establecida por la institucin y, una vez conocida la sensibilidad, pasar gradualmente a la monoterapia. Aunque los mdicos siempre han preferido el tratamiento dual de las infecciones graves por Pseudomonas, los datos apoyan la monoterapia, siempre que se pueda elegir un lactam activo. Otras estrategias actuales para el tratamiento de la multirresistencia de las bacterias Gram-negativas son la infusin prolongada (3-4 horas) o continua de -lactams, y para el tratamiento de la NAVM, los antibiticos aerosolizados. Estas estrategias son particularmente tiles para las infecciones causadas por organismos multirresistentes. Por ejemplo, de acuerdo con los datos farmacocinticos y farmacodinmicos en pacientes hospitalizados, la infusin prolongada de lactams como la cefepima, la piperacilinatazobactam y los carbapenems mejora significativamente el objetivo de conseguir un rendimiento bactericida, en especial para los organismos con una elevada concentracin inhibitoria mnima (8-16 g/mL.). Por otra parte, en los modelos in vitro se ha podido evitar la emergencia de resistencia. Todava hay pocos datos clnicos sobre la infusin prolongada de -lactams. Algunos estudios retrospectivos muestran una mejora de los resultados pero los resultados de los estudios prospectivos son menos constantes. Los antibiticos nebulizados como la tobramicina, la amikacina y el colistimetato de sodio intentan minimizar la toxicidad sistmica y mejorar la llegada del frmaco al sitio de la infeccin. Para los casos de neumona grave o refractaria o causadas por organismos altamente resistentes a los frmacos, una opcin teraputica es la administracin de antibiticos nebulizados junto con la administracin de los antibiticos sistmicos.

Se han dado a conocer datos sobre toxicidad respiratoria, la que puede ser disminuida o evitada mediante la administracin previa de broncodilatadores. Por otra parte, un informe reciente de la Food and Drug Administration alert a los mdicos sobre la importancia de indicar el colistimetato sdico aerosolizado inmediatamente despus de la preparacin, con el fin de evitar la toxicidad pulmonar de la forma activa de la colistina. Se requieren estudios prospectivos para determinar los beneficios clnicos y la seguridad de los antibiticos nebulizados y la infusin prolongada de lactams, en especial para las infecciones causadas por bacterias Gram-negativas no fermentativas. Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

Referencias Bibliogrficas en formato PDF, haga clic aqu

Programa Nacional de Vigilancia de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA) www.vihda.gov.ar