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IPERTENSIONE Lipertensione essenziale una delle principali cause di morbilit e mortalit del mondo occidentale.

e. La terapia farmacologica fondamentale per bloccare la storia naturale della malattia (che progredisce verso un peggioramento che pu essere letale) e quindi prevenire le complicanze. Tuttavia la terapia farmacologica efficace solo nel 64% dei pazienti e solo nel 33% dei pz diabetici. Lipertensione essenziale va ben separata dallipertensione secondaria. Lipertensione secondaria lipertensione ad esempio successiva a una patologia endocrina (Es. iperaldosteroidismo, feocromocitoma..) o a farmaci ipertensivanti. Pi di 100 sono i principi attivi commercializzati per il trattamento dellipertensione essenziale. Queste molecole possiamo classificarle in base alla situazione clinica dimpiego, su base farmacodinamiche, e in farmaci di I e II scelta secondo le linee guida internazionali In base alla situazione clinica dimpiego abbiamo i farmaci usati per un uso cronico e quelli impiegati per le emergenze ipertensive. Si parla di emergenza quando la sistolica maggiore uguale a 180 e/o la diastolica a 120 Su base farmacodinamiche distinguamo i farmaci in base al loro bersaglio farmacologico. Ma quali sono i possibili bersagli di una terapia anti ipertensivante? Semplificando possiamo dire che la pressione arteriosa dipende dalla gittata e dalle resistenze periferiche. La gittata dipende dal volume di eiezione e dalla frequenza. Quindi resistenze periferiche arteriorali, volume di eiezione e frequenza cardiaca sono sicuramente dei parametri su cui possiamo agire per la nostra terapia. Il volume di eiezione dipendente dal volume telediastico quindi il pre-carico. Secondo le curve di Starling nel soggetto compensato al crescere del volume telediastolico diminuisce la gittata e la forza di contrazione fino al punto pi alto della curva. Successivamente (quindi nel soggetto scompensato) la curva decresce quindi diminuendo il volume telediastolico aumentiamo la gittata. Ma come diminuamo il volume telediastolico? Diminuendo il ritorno al cuore (Es. tramite nitroderivati che agiscono sui vasi di capacitanza del cuore. Oppure diminuendo il volume totale del sangue circolante. Detto questo vediamo quindi la classificazione su base farmacodinamica

1) Farmaco simpaticolitici. 2) In questa categoria rientrano: Simpaticoplegici centrali; Simpaticoplegici periferici cio farmaci bloccanti il neurone adrenergico; Gangliopegici; alfa-bloccanti; beta-bloccanti. 3) Vasodilatatori diretti 4) Calcioantagonisti 5) Diuretici 6) Farmaci agenti sul sistema renina-angiotensina-aldosterone Le linee guide pi usate dalla comunit cardiologica internazionali sono le linee guida del JNC7 in attesa di aggiornamento. Secondo queste linee guida un soggetto normale un soggetto

con pressione arteriosa inferiore a 120/80. Se il soggetto ha la massima tra 120-139 o la minima tra 80-89 si parla di pre-ipertensione. Poi 140-159 o 90-99 ipertensione di I grado. Invece maggiore di 160 o minima maggiore di 100 ipertensione di II grado. Lobbiettivo terapeutico quello dello stadio di pre-ipertensione anche se molto difficile soprattutto con la monoterapia e soprattutto se il pz al II livello di ipertensione. Ma su che base scegliamo un farmaco? Quali sono i criteri? I parametri di base da tener conto sono: efficacia clinica, sicurezza, economicit. A fianco a questi parametri di base dobbiamo vedere: effetti sul metabolismo glicemico, effetti sul metabolismo lipidico, effetti sulluricemia, effetti sul rene, effetti in gravidanza. Le linee guida JNC7 ci aiutano per la scelta del farmaco. E quindi ci permettono una classificazione su base delle scelte. In tal caso i farmaci di prima scelta sono quattro classi di farmaci: diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti, agenti sul sistema renina-angiotensinaaldosterone Secondo le linee guida JNC7 dobbiamo vedere se il pz si trova in una condizione with compelling indication cio con altre patologie in atto (es. ictus,scompenso,diabete,o in condizioni di gravidanza) o senza compelling indication. In quest ultimo caso il farmaco di prima scelta da usare (a meno che non ci saranno revisioni nelle prossime linee guida) sono i diuretici. Che possono essere usati o meno in monoterapia per lipertesione di I grado ma che vanno assolutamente usati in associazione se il pz un iperteso di secondo grado.

DIURETICI I diuretici sono farmaci attivi sullapparato genito-urinario. Per le caratteristiche principali vedi il capitolo sullapparato genito-urinario Come antiipertensivi utilizziamo principalmente i diuretici tiazidi. Si tratta di diuretici che agiscono sul I tratto del tubulo distale. I diuretici dellansa (furosemide) nella pratica non sono adeguati per luso cronico per lalto rischio di ipokalemia derivante dalle somministrazioni ripetute giornaliere. Vengono per lo pi utilizzati nelle emergenze ipertensive per solo quando abbiamo un aumento del volume come nel caso delledema polmonare acuto. Lazione anti ipertensiva dei diuretici risparmiatori di potassio estremamente basso. Posso per essere utili per bilanciare lazione ipokaliemizzante di altri farmaci come i tiazidi. Le altre classi di diuretici (osmotici e inibitori dellanidrasi carbonica) non vengono usati come farmaci anti ipertensivi. Quando parliamo dei diuretici tiazidici (benzotiazidi) dobbiamo parlare sia dei tiazidi propriamente detti (idro-clor-tiazide) che dei tiazido simili (clor-talidone).

Meccanismo dazione. molto complesso parlare del meccanismo dazione dei diuretici tiazidi Usi clinici. Sono i farmaci di I scelta per il trattamento dellipertensione in caso di assenza di altre condizioni, e possono essere usati in terapia come associati ai farmaci ad azione vasodilatatrice per controllare lespansione dei volumi che questi farmaci possono causare. Ma perch sono farmaci di I scelta? Perch sono efficaci (studio ALLHAT 2002), convenienti economicamente. Ma sono anche sicuri? Molti dubbi derivano dalla sicurezza di questi farmaci. Infatti sono molti gli effetti collaterali. Effetti collaterali principali: ipokalemia, effetto diabetogeno, ipercolesterolemia, iperuricemia, impotenza erettile. Per quanto riguarda lipokalemia: deriva dalleccesso di sodio che arriva a livello del collettore. Lipokalemia dose-dipendente tant che la dose di 25mg la dose indicata come soglia da non superare se non in condizioni di forte espansione di volume. Il valore di potassemia correlata al rischio di aritmie (tachiaritmie e torsioni di punta). Sicuramente bisogna dosare bene la finestra terapeutica e quindi la posologia ma anche consigliare una dieta povera di sodio. Per quanto riguarda leffetto diabetogeno: in persone sane aumenta il rischio di sviluppare diabete in caso di uso prolungato Effetto dislipidemico: aumento del colesterolo anche se sempre inferiore a 240mg/dl Iperuricemia: laumento dellacido urico un fattore di rischio CV aggiunto. In particolare deriva dallazione che i diuretici tiazidi hanno sul trasportatore OAT1 dei tubuli renali Disfuzione erettile e impotenza: causa di mancata compliance nei pz maschi. I diuretici tiazidi in genere vengono usati in associazione a altri farmaci come: ACE-inibitori, sartani, beta-bloccanti, alfa-metil-dopa, e attivatori del canale del K.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE Abbiamo numerose molecole che agiscono su questo sistema. Ricordiamo gli ACE-inibitori, gli antagonisti recettoriali dellangiotensina II (sartani) e gli inibitori diretti della renina.

ACE-inibitori (captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril) L. Antagonisti recettoriali dellangiotensina II (losartan, irbesartan, valsartan) M. Inibitori diretti della renina (aliskiren)