CATEGORIZAO DAS AES DE VIGILNCIA SANITRIA

MINUTA PARA DISCUSSO

GRUPO DE TRABALHO

CECOVISA USP

Braslia
19 de maio de 2005

CECOVISA ENSP/FIOCRUZ

O GT Categorizao das Aes de Vigilncia Sanitria do Comit Consultivo de Vigilncia Sanitria no mbito da Comisso Intergestores Tripartite (CIT VISA) disponibiliza a primeira minuta do documento para discusso do tema. A idia a disseminao das reflexes feitas no grupo de trabalho aos atores envolvidos com a Vigilncia Sanitria. O referido documento dever ser discutido nos fruns e instncias do Sistema nico de Sade para aperfeioamento e posterior pactuao entre os trs entes federados.

COMPOSIO DO GT DE CATEGORIZAO DAS AES DE VISA

ANVISA CONASS

Danila Augusta Accioly Varella Barca Jos Agenor Alvares da Silva Lenice Reis Raquel Ribeiro Bittencourt Antnio Jorge Silva Arajo

NAEST ADAVS VISA/RJ VISA/SC VISA/Ubatuba - SP VISA/Campo Grande - MS SMS/ Ubatuba - SP CECOVISA/USP CECOVISA/ENSP CECOVISA/ENSP

CONASEMS Leandro Pereira dos Santos

Marcos Franco Maria Cristina Marques

CECOVISAS Marismary Horsth De Seta

Vera Lcia Edais Pepe

BRASLIA, MAIO DE 2005.

CATEGORIZAO DAS AES DE VISA: MINUTA PARA DISCUSSO

SUMRIO

I. Apresentao II. As aes de Vigilncia Sanitria vis a vis o contexto das demais aes de Sade III. Organizao do processo de planejamento em Vigilncia Sanitria IV. Algumas ponderaes procura de um caminho V. Fontes consultadas

03 04 10 13 16

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I. APRESENTAO
O GT Categorizao das aes de Vigilncia Sanitria foi instalado em 03 de agosto de 2004 para propor a reviso da Portaria SAS/MS n. 18, de 21 de janeiro de 1999, considerando que as aes de vigilncia sanitria nela listadas no atendem plenamente s necessidades atuais do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria - SNVS. O GT ressaltou a importncia dessa Portaria, principalmente considerando o momento histrico em que ela foi emitida; a sua forma de elaborao, que contemplou a criao de um grupo de trabalho integrado por coordenadores de VISA da esfera estadual e distrital; e a decorrente insero da Vigilncia Sanitria na Portaria que instituiu a Norma Operacional Bsica 01/96 (NOB 01/96) e da Portaria que instituiu o PAB/VISA. Todavia, demarcou que desde o primeiro Termo de Ajuste e Metas (TAM), em 2000, celebrado entre a ANVISA e os Estados, e nas subseqentes pactuaes entre os Estados e os Municpios, estes buscavam alternativas de interpretao da classificao das aes de VISA, relacionadas naquela Portaria, para que fossem contempladas as especificidades locais. Neste texto, o GT procurou contextualizar a ao da Vigilncia Sanitria com as demais aes de sade, refletir sobre o processo de planejamento em vigilncia sanitria e buscar consensos a respeito da categorizao das aes.

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II. AS AES DE VIGILNCIA SANITRIA VIS A VIS O CONTEXTO DAS DEMAIS AES DE SUDE
O enquadramento das aes de VISA em alta, mdia e baixa complexidade, feito semelhana da assistncia modelo hegemnico no campo da sade e alternativa mais factvel naquele momento , hoje pode receber a mesma crtica que tem sido feita classificao das aes assistenciais por nvel de complexidade. Como afirmam Pestana e Mendes (2004, p. 38), ... As aes denominadas de mdia e alta complexidade so mais densas tecnologicamente e mais custosas, mas definitivamente no so mais complexas. Esses autores vm corroborar uma observao registrada ao longo do processo de discusso do GT, no sentido de no haver uma relao direta entre a densidade tecnolgica dos objetos sujeitos VISA, a densidade tecnolgica das aes da VISA e a complexidade para a sua execuo. Da mesma forma que a densidade tecnolgica no guarda relao direta com a complexidade das aes de VISA o risco, definido a seguir como risco sanitrio tambm segue esse padro, podendo ser elevado, mesmo para objetos/aes de baixa complexidade. Essa complexidade , em grande parte, decorrente da dimenso e diversidade territorial do pas e da necessria abordagem intersetorial, mesmo para aes/objetos de baixa densidade tecnolgica. Concorrem tambm para essa complexidade a repercusso poltica e econmica que pode ter a atuao da VISA e os conflitos de interesses que podem ser suscitados. Em funo do anteriormente exposto, o GT CATEGORIZAO discutiu que, alm de propor uma reformulao classificao das aes e ao seu contedo, seria necessrio entender as aes de VISA de forma mais ampla, sendo a categorizao algo mais complexo do que a elaborao de uma lista de procedimentos que substitua aquela apresentada na Portaria SAS/MS n 18/1999. Nesse percurso, foram abordados: a oportunidade de elaborao (ou no) de um elenco mnimo de aes a serem realizadas em todo o territrio nacional; a necessidade de traduo do conceito de Ateno Bsica para a VISA e as inter-relaes do tema em pauta com os demais que vm sendo tratados por outros Grupos de Trabalho: Plano Diretor de Vigilncia Sanitria e Plano VISA na Ateno Bsica. Tambm foram trazidos discusso os temas mais gerais da pauta do Ministrio da Sade, mediante os documentos sobre o Pacto de Gesto, Regionalizao Solidria e Responsabilidade Sanitria e Programas Vinculatrios. Ao considerar a baixa cobertura das aes de Vigilncia Sanitria, as diversidades locais, os problemas de sade e as necessidades de interveno, o GT apontou que um elenco bsico de vigilncia sanitria se faz necessrio. Por um lado, h aspectos gerais a serem contemplados e que so necessidades e direitos coletivos, tais como o acesso gua para consumo humano de boa qualidade e a segurana alimentar, e outros que consistem em singularidades. De todo modo, esse elenco deve ser construdo e pactuado locoregionalmente, e seu contedo no pode ser considerado como as nicas aes a serem desenvolvidas. E ainda, ele deve ser encarado como parte de um processo de desenvolvimento dos servios de VISA para dar conta de sua misso e, em conseqncia, no deve ser definido de forma verticalizada. Esse elenco bsico, portanto, precisa incluir aes importantes no apenas para o desenvolvimento do componente municipal do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, mas assegurar, dentro do princpio da complementariedade, a efetividade da ao da VISA, para contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao.

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Nesse sentido, a definio de um elenco bsico de aes difere substancialmente do chamado elenco mnimo, que seria encarado como a oferta obrigatria, a totalidade de aes a serem desenvolvidas pelos municpios. Um segundo aspecto discutido foi a traduo do conceito de Ateno Bsica, e mais especificamente a insero da Vigilncia Sanitria na Ateno Bsica, bem como a necessidade de se considerar as Funes Essenciais da Sade Pblica - FESP, ou seja, as condies que permitem um melhor desempenho da prtica de Sade Pblica. Dessa maneira, ao considerar as FESP, a VISA extrapola a Ateno Bsica. As reflexes sobre a Ateno Bsica tiveram a lgica de consider-la como estruturante do sistema de sade, minimizando o conceito de organizao do sistema por lista de procedimentos e valorizando o conceito de responsabilidade sanitria a partir do territrio-populao, do territrio-processo. No escopo mais geral, ressaltam-se algumas reflexes acerca da adoo da nomenclatura Ateno Bsica em substituio Ateno Primria, feitas por Pestana & Mendes (2004):
...Nesse sentido, a substituio na NOAS SUS 01/02 da expresso internacionalmente consagrada de ateno primria sade por ateno bsica bastante infeliz e pode estar reforando esse processo reducionista da ateno primria sade. A apresentao da ateno primria sade como ateno bsica de baixa complexidade refora a viso poltico-ideolgica da ateno primria sade como programa destinado a populaes pobres, a quem se oferecem tecnologias simples e de baixo custo (MENDES, 1999) ... Essa viso piramidal supe que a ateno primria sade menos complexa que os procedimentos definidos como de mdia e alta complexidades. No correto esse suposto. Ou ser mesmo que ofertar uma ateno primria sade de qualidade o que exige uma interao constante com os cidados usurios dos servios, a responsabilizao por sua sade, a utilizao de procedimentos promocionais e preventivos, a resoluo de 85% dos problemas e a coordenao dos fluxos e contrafluxos na rede de servios menos complexo que oferecer servios ditos de mdia e alta complexidades ambulatorial e hospitalar?...

O CONASS, na publicao CONASS Documenta 7, trabalha com o conceito de Ateno Primria Sade como sinnimo de Ateno Bsica, definida como:
Um conjunto de intervenes de sade no mbito individual e coletivo que envolve promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios (territrio processo) bem delimitados, pelas quais essas equipes assumem responsabilidade. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade das populaes de maior freqncia e relevncia. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orienta-se pelos princpios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade, responsabilizao, humanizao, vnculo, eqidade e participao social. A APS deve considerar o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e insero sociocultural, e buscar a promoo de sua sade, a preveno e tratamento de doenas e a reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudvel (CONASS, 2004)

A sugesto de conceito de Ateno Bsica elaborada pelo CONASEMS em outubro de 2003, junto Comisso de Avaliao da Ateno Bsica constituda pela Portaria GM/MS n. 676, de 03/06/03, est proposta da seguinte maneira:
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A Ateno Bsica est referida a um conjunto de estratgias institucionais, administrativas, programticas e sociais, integradas e orientadas por polticas pblicas que visam produo social de sade a partir de servios, aes integrais e prticas essenciais para a defesa e a promoo da vida em seu ambiente. desenvolvida a partir da combinao de distintos saberes e prticas, que possibilitem: O compartilhamento de responsabilidades sociais e aes solidrias; A constituio democrtica de autodeterminao e governabilidade aos sujeitos singulares e plurais em suas interaes sociais; A ateno e as respostas institucionais adequadas aos problemas e necessidades de sade, individual e coletiva, no mbito local.

No mesmo documento de sugesto apresentado ao Ministrio da Sade, o CONASEMS ainda pondera acerca do entorno logstico e do sistema de sade da Ateno Bsica da seguinte forma:
Embora haja o preceito de hierarquizao organizacional para os sistemas de servios de sade, notadamente no dimensionamento de custos e ofertas de determinadas tecnologias, este nivelamento no se d por gradientes de complexidade resolutiva; para tanto, a Ateno Bsica utiliza-se da combinao de tecnologias de elevada complexidade, compatveis com o seu escopo de abrangncia e de sua capacidade resolutiva para os problemas de sade mais freqentes e relevantes em cada territrio e populao. Os sistemas, servios e aes de sade da Ateno Bsica requerem modos de integrao sistmica e social, alm de formas compatveis de financiamento e regulao. Requerem a articulao e integrao de polticas e estratgias setoriais entre instituies governamentais e civis. Requerem a integralidade de aes e prticas para a promoo, proteo, a ateno e a recuperao da sade de indivduos e populaes. O que implica na conjugao de estratgias e medidas orientadas para intervir sobre os determinantes de diversas naturezas. Do ponto de vista de atuao profissional na Ateno Bsica, torna-se imprescindvel a coresponsabilizao do trabalho em equipes de sade. (Conasems, 2003)

Os dois conceitos apresentados pelos Colegiados representativos dos Secretrios Estaduais e Municipais de Sade, embora com abordagens diferentes, tm em comum a orientao pelos princpios do SUS, especialmente os da integralidade das aes, da eqidade e da participao social bem como a ao no territrio e a promoo/proteo da sade. Reforam a viso de que neste nvel de ateno se dar o verdadeiro embate de sustentao organizacional e programtica necessrios consolidao do Sistema nico de Sade, principalmente na consolidao da esfera local do SUS. Portanto, para a Vigilncia Sanitria, este suposto tambm correto. Entretanto, a vigilncia sanitria, no que tange sua prpria definio legal, no se limita ateno bsica. Ao contrrio, regula e monitora a qualidade de bens de sade que circularo, e tero seus efeitos, em mbito nacional. Assim sendo, sua ao tem expresso que extrapola o territrio, seja em termos de risco sade, seja em termos dos efeitos econmicos de sua regulao. No contexto das FESP e se considerando, por um lado, a poltica de reorganizao da ateno bsica e, por outro, a de descentralizao do Sistema nico de Sade, h que se considerar as desigualdades sociais, regionais e intra-regionais

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existentes no Brasil. No processo singular de categorizao das aes de vigilncia sanitria, para alm da definio de suas complexidades, torna-se necessrio estabelecer as bases de sua prpria avaliao, de forma a permitir melhor desempenho das aes e fortalecer a prtica de vigilncia sanitria. A vigilncia sanitria perpassa, direta ou indiretamente, quase todas as Funes Essenciais de Sade Pblica, quais sejam: 1. Monitoramento e anlise da situao de sade da populao; 2. Vigilncia de Sade Pblica, investigao e controle de riscos e danos em Sade Pblica; 3. Promoo da sade; 4. Participao social e empoderamento dos cidados em temas de sade; 5. Desenvolvimento de polticas e planos que apiem os esforos individuais e coletivos em Sade Pblica e contribuam gesto sanitria nacional; 6. Regulamentao e fiscalizao em Sade Pblica; 7. Avaliao e promoo do acesso eqitativo da populao aos servios necessrios; 8. Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao em Sade Pblica; 9. Garantia de qualidade dos servios de sade individuais e coletivos; 10. Pesquisa, desenvolvimento e implementao de solues inovadoras em Sade Pblica e 11. Capacidade de gesto para organizar sistemas e servios de sade (OPAS, 2000). A proposta das FESP tem como orientao a necessidade de adequar a definio de indicadores e padres para permitir que a prtica de Sade Pblica se fortalea atravs do reforo das capacidades necessrias (OPAS, 2000). , portanto, neste contexto que se insere a proposta de um elenco de aes, bem como o de reforo s capacidades necessrias aos trs entes federativos para a realizao de aes consensuadas, caso a caso, e de se estabelecer um processo avaliativo que no se restrinja ao cumprimento ou no das metas pactuadas. O GT entende que um processo avaliativo no pode se restringir a variveis de resultado. Autores tm destacado a importncia de variveis relacionadas s caractersticas poltico-institucionais, que podem ser consideradas como resultados intermedirios: ...ausncia ou fragilidade do corpo tcnico-burocrtico; dependncia financeira frente ao governo federal, presena e persistncia de arranjos polticos clientelistas, descontinuidade administrativa e dificuldades na contratao e fixao de profissionais mais qualificados nos pequenos municpios ou naqueles mais pobres... (Bodstein, 2002). O recente diagnstico da fora de trabalho em vigilncia sanitria aponta, apenas na questo de seus recursos humanos, o quanto ainda se deve investir para que as aes de vigilncia sanitria sejam mais efetivas. Nesta mesma direo, inovaes gerenciais, eficincia e responsabilidade na utilizao de recursos, desempenho poltico-institucional bem como compromisso e responsabilidade pblica (accountability) podem ser consideradas pr-condies para mudanas substanciais na qualidade das aes da vigilncia sanitria. Sob a perspectiva constitucional de que o municpio responsvel pelo municpio, na sade se entende que esta responsabilidade se estende a todos os seus cidados, mesmo que estes estejam sob o cuidado referenciado em outra esfera de governo, seja ela qual for, mesmo em se tratando de outra esfera municipal. Isto significa dizer que sob a luz dos princpios doutrinrios do SUS e dos respeitos aos direitos do cidado, a cidadania segue o cidado, independentemente de onde ele esteja. Na vigilncia sanitria, esta responsabilidade no pode ser delineada de outra forma. O municpio responsvel pela coordenao/execuo das aes que decorrem do universo de objetos sujeitos regulao de vigilncia sanitria em seu prprio territrio. Estas aes devem ser orientadas de maneira a incorporar o controle, promoo e proteo da sade e contemplar os objetos relativos aos servios, produtos relacionados sade, meio ambiente (Lei 8080 Art. 6, 1), ambiente do trabalho (Lei 8080 Art. 6, 3).

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A condio de responsabilidade local est implcita ateno bsica em sade e em vigilncia sanitria, embora para essa ltima a responsabilidade no seja exclusiva, podendo haver atuao conjunta ou complementar, de forma solidria, bem como descentralizao/desconcentrao para instncias regionais, segundo recomendado no Relatrio da Oficina do Grupo Temtico de Vigilncia Sanitria da ABRASCO (2004), Subsdios para Consolidao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. E isto se justifica pelo fato dos riscos decorrentes da produo e circulao de produtos e prestao de servios, freqentemente ultrapassarem os limites geogrficos dos municpios e poderem atingir amplitude intermunicipal, estadual, interestadual e, at mesmo, internacional. Trata-se do que Lucchese (2001) chama de externalidade negativa, que reflete a interdependncia social entre os entes federativos:
...os efeitos indiretos das deficincias e adversidades de uns indivduos atingem imediatamente outros, apesar de estes no sofrerem das mesmas deficincias ou adversidades. Tais conseqncias so identificadas como efeitos externos ou externalidades, formadores dos elos de interdependncia que fundam a necessidade da coletivizao do cuidado com os indivduos. Encaminhando o tema para a vigilncia sanitria, pode-se afirmar que um medicamento, uma vacina ou um alimento, produzido e distribudo sem a observncia de todos os requisitos que garantem sua qualidade, segurana e eficcia, representa uma potencial externalidade. Ou seja, este medicamento, vacina ou alimento, ao circular no mercado, pe em risco no apenas a comunidade que pertence ao municpio ou unidade federada onde esses bens so produzidos e consumidos, mas constitui perigo para todas as comunidades por onde aqueles bens circulam e so consumidos. ( ...) Existe, portanto, no campo da sade pblica, uma interdependncia social entre as unidades federadas e entre os municpios gestores do SUS e executores de aes de preservao ou recuperao da sade, na medida em que as externalidades de uns provocam riscos e danos sade de outros. Desse modo, os problemas sanitrios devem ser tratados como importantes elos de interdependncia entre os estados ou municpios sejam eles produtores e consumidores ou apenas consumidores de bens, processos e servios em regime de vigilncia sanitria. A externalidade negativa, nesse caso, pode ser entendida como risco sanitrio. Ao se conceber os estados e municpios como unidades da comunidade nacional, torna-se claro que o controle que uma unidade faz, ou deixa de fazer, repercute de forma imediata ou mediata nas outras. Se uma unidade tem grandes deficincias para a produo de aes de vigilncia sanitria, ou apresenta um nvel muito baixo de conscincia dos efeitos externos, ou, ainda, uma frgil percepo da unidade nacional, estar atingindo negativamente as outras unidades que no contribuem para a existncia de externalidades. Dito de outra forma, os problemas sanitrios de uma localidade podem produzir efeitos externos negativos sobre outras localidades, independentemente de qualquer ao ou desgnio destas (HOCHMAN, 1998:161).

Na existncia de produtos, servios ou mesmo impactos ambientais cujos riscos sade ultrapassem as fronteiras do municpio ou mesmo do estado, o GT pondera que, considerados os possveis eventos sanitrios que transcendem um determinado territrio, podem ser necessrias estratgias de diferentes complexidades no gerenciamento destes riscos. Esta complexidade no est relacionada somente ao processo produtivo inerente ao produto, ao servio ou ao dano ambiental, mas tambm aos necessrios recursos - polticos, cognitivos, organizacionais e financeiros - a serem mobilizados para o gerenciamento destes riscos. Pondera igualmente que a ao de vigilncia que dela decorre no deve ser responsabilidade de um nico nvel de governo, mas do esforo dos entes federados que passam a se responsabilizar solidria e complementarmente na eliminao, minimizao ou preveno dos riscos sanitrios. Sugere-se que estes casos, por no respeitarem uma

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configurao territorial definida, sejam vistos individualmente e no devam compor o elenco bsico. O elenco bsico ser composto pelo universo de aes decorrentes dos objetos relativos aos produtos, servios, meio ambiente e ambiente do trabalho, existentes no municpio, que no incorporem a existncia do que Lucchese define como externalidade negativa. Em consonncia, a legislao do SUS determina uma responsabilidade complementar e solidria entre as diferentes esferas de governo, mas preciso que o gestor local de sade compreenda que riscos esto presentes nos diversos objetos da vigilncia sanitria, e em outros ainda no sob o seu controle, e que para o desempenho de seu papel de promoo e proteo sade da populao a VISA tem, no exerccio do poder de polcia administrativa, um dos meios para a consecuo desse objetivo maior. Entretanto, a insuficincia municipal ou estadual de gesto, que no deve caracterizar uma situao permanente, pode determinar a necessidade de complementaridade das aes (prevista legalmente na Lei 8080/90 nos artigos 16, inciso XIX, pargrafo nico, e 17, inciso IV), pois a responsabilidade dos gestores estaduais e federal no se limita apenas complementariedade, mas tambm o favorecimento de condies aos municpios e estados para construrem sua responsabilidade sanitria plena, no desconsiderando a economia de escala necessria para disponibilizao de profissionais e servios na formatao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria.

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III. ORGANIZAO DO PROCESSO DE PLANEJAMENTO EM VIGILNCIA SANITRIA

Algumas diretrizes foram elencadas pelo Grupo de Trabalho. A primeira, de que algumas aes de vigilncia sanitria precisam integrar o conjunto de aes que compem a chamada Ateno Bsica em Sade, entendida de forma mais abrangente que o conjunto de aes de carter individual e coletivo, sendo necessria a sistematizao e a incorporao da dimenso tecnolgica da Vigilncia Sanitria ao conjunto das aes bsicas de sade. A segunda, anteriormente exposta, da responsabilidade solidria das trs esferas de governo, sendo a esfera municipal a preferencial para execuo e responsabilizao por essas aes. E a terceira, a de que, enquanto rea de atuao cuja intersetorialidade indiscutvel, necessrio delimitar o escopo de aes sob responsabilidade direta da vigilncia sanitria, especialmente no que diz respeito sua relao com rgos dos demais setores sociais. O GT entende que so muitas as possibilidades que inserem os objetos da vigilncia sanitria num contexto em que os riscos sade individual e coletiva podem se apresentar em maior ou menor intensidade, e que estariam relacionadas: Aos riscos sade advindos da produo, circulao e consumo de bens e da prestao de servios; A transcendncia destes riscos e sua externalidade; Ao financiamento/recursos/custos das aes de vigilncia sanitria. A relao da categorizao das aes de VISA com o momento de consolidao do SNVS (Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria Lei 9782/99) e do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade (Portaria MS/GM n. 1172/04 regulamenta a NOB-SUS 01/96 no que se refere s competncias da Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal na rea de vigilncia em sade e define a sistemtica de financiamento) se respalda na diretriz 37, da Organizao da Ateno em Sade, do relatrio da 12 Conferncia Nacional de Sade:
...organiz-los nas trs esferas de governo, por meio de articulao das vigilncias

epidemiolgica sanitria,ambiental, alimentar e nutricional e em especial a vigilncia da sade do trabalhador e em ambientes do trabalho. Valorizar este sistema com investimentos em recursos humanos e em equipamentos adequados, obedecendo aos princpios da integralidade das aes de sade, da intersetorialidade e da descentralizao, com acompanhamento e avaliao por meio de indicadores, com nfase no trabalho educacional, formando uma rede comprometida com todos os seguimentos da sociedade, bem como:
o

Estabelecendo indicadores sociais e epidemiolgicos, agregados por regio, que incluam a qualidade do atendimento prestado, inclusive aspectos da subjetividade do sofrimento humano, a fim de propiciar informaes para a modificao do modelo de ateno sade e aumentar a resolutividade de rede de ateno bsica quanto aos transtornos psquicos; Fomentando a realizao de aes em sade que utilizem as concepes de territrio, de risco e de anlise de situao de sade, incluindo, alem dos moradores e usurios dos servios, os trabalhadores e os ambientes de trabalho (XII Conferncia Nacional de Sade).

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A integralidade, a intersetorialidade, a descentralizao, alm do gerenciamento do risco sanitrio e do controle social devem compor o processo de planejamento e pactuao entre as esferas de governo para a organizao destes Sistemas de forma integrada. A anlise da situao loco-regional deve evidenciar e, estrategicamente, priorizar os principais problemas de sade, identificar todas as atividades sujeitas ao da vigilncia sanitria e correlacionar todos os agravos decorrentes, sempre ponderando o risco sanitrio. A Vigilncia Sanitria deve igualmente procurar evidenciar seus objetos de ao de carter regulatrio, mediante estruturao de um cadastro uniforme em todo territrio nacional, para que se possa a partir da construir cada elenco bsico, evidenciando os objetos sanitrios que so prprios de cada local e aqueles que cujos problemas transcendem os limites territoriais de cada ente federado, na lgica apontada por este GT. Sugere-se a a elaborao de um plano estratgico de ao para discusso e aprovao pelos respectivos Conselhos Municipais de Sade, de modo a propiciar um delineamento da situao local e possibilitar o acompanhamento das aes executadas mediante a construo de indicadores de qualidade e quantidade. fundamental que o planejamento seja um instrumento efetivo de gesto do SNVS. No Brasil, a coexistncia de distintas esferas de governo que carregam consigo diferentes culturas institucionais, a organizao de foras sociais que resistem integrao, as dificuldades tcnicas e administrativas que surgem na reorganizao do setor, levaram construo de distintas realidades no sistema de sade, com a persistncia de variados graus de desarticulao e desintegrao. Neste quadro, o planejamento na vigilncia sanitria adquire maior complexidade, principalmente quando se considera que seu objeto est constitudo de forma simultnea por problemas de sade da populao, problemas decorrentes das atividades sujeitas s regras da vigilncia sanitria, problemas de modelos de organizao e financiamento, bem como por problemas de capacidade gerencial. Apesar dos avanos obtidos atravs do uso de instrumentos de pactuao e da adoo de metodologias inovadoras de planejamento, possvel constatar que a VISA ainda no construiu uma cultura de planejamento em estreita relao com os objetivos organizacionais. O enfoque normativo da poltica de VISA tem como pauta a montagem de um sistema administrativo, configurado por uma srie de rotinas orientadas exclusivamente para o controle e o cumprimento de metas quantitativas, que deve ser modificado para agregar aspectos relativos qualidade das aes executadas, bem como aspectos que possam sem considerados indicadores intermedirios, tais como os relativos melhoria de caractersticas poltico-institucionais e organizacionais. A vigilncia epidemiolgica ajuda a sistematizar as informaes disponveis e significativas de modo que possam ser evidenciados os principais agravos que se manifestam em um territrio local e regional e seus produtos devero ser um dos instrumentos norteadores do trabalho de programao/planejamento da ao de vigilncia sanitria. Deve-se buscar, entretanto, a construo de uma agenda de mudanas e a adoo de outros referenciais para os modelos de interveno, que no reflita a lgica de organizao que privilegia a doena, que tenha maior nvel de interveno e que esteja refletida no conjunto das polticas sociais do pas (GT VISA/ABRASCO, 2003). Neste sentido, Breilh prope que se realize um monitoramento participativo, que avana na superao deste referencial:

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...La necesidad de transformar el monitoreo de la salud de un instrumento funcional al sistema dominante de poder en una herramienta del poder colectivo, y de negociacin del desarrollo de la salud ... y el bienestar, implica la urgente transformacin de la vieja vigilancia epidemiolgica en un monitoreo participativo. Debe superarse el sistema convencional de informacin en salud, que observa fundamentalmente los factores de enfermedad y sus efectos mrbidos aislados, invisibilizando los procesos de determinacin integrales... (Breilh, 2003).

O risco sanitrio enumera e prioriza os problemas de sade, os objetos prprios da vigilncia sanitria e os agravos. O GT pondera a integralidade como situao a ser conquistada, dada a realidade histrica e atual do Sistema nico de Sade, e que ela pode mais facilmente se efetivar em novos processos de trabalho no nvel local. A programao das aes sanitrias do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria deve ser fruto de uma construo ascendente e complementar, preservando e vitalizando os papis constitucionais das esferas federativas de gesto e de responsabilidade. Pode-se dizer que a lgica de organizao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria passa a ser a da responsabilizao, conforme diagrama ilustrativo abaixo, e no a do nvel de complexidade, apontado inicialmente pela Portaria SAS/MS n18/99. Os pactos nacionais recentes em vigilncia sanitria foram construdos na lgica da complexidade, embora no reconhecendo a Portaria SAS/MS n18/99 como referncia de programao para a pactuao, e, ao incorporar as sugestes deste GT, devem ser construdos pela lgica da responsabilizao. As metas e os compromissos que compem estes pactos necessitam de um sistema de informao confivel, que d conta de uma avaliao concreta e que possa responsabilizar os gestores pelo uso correto do financiamento, dimensionando esta necessidade e garantindo um controle social.

DIAGRAMA DE RESPONSABILIZAO

Agravos Risco Objetos da VISA

Problemas

CONTROLE SOCIAL

VISA Sade Ambiental S. do Trabalhador

Promoo da Sade Vig. Epidemiolgica

Financiamento Pacto

Avaliao

Integralidade Assistncia

Informao

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IV. ALGUMAS PONDERAES PROCURA DE UM CAMINHO

Em relao s questes sobre a descentralizao e o financiamento, o GT ponderou alguns pontos, quais sejam: 1. Que o financiamento deve ser discutido levando-se em considerao que se encontra diretamente relacionado a uma proposta de descentralizao, que, por sua vez, deve ser pensada luz do fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, sistema este complexo, que deve funcionar de forma cooperativa e integrada; 2. Que ao se pensar as aes luz do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, no se pode deixar de pensar o financiamento deste Subsistema e que ele deve ser pautado pelo princpio da eqidade, ou seja, dando mais a quem mais necessita e no apenas se pautar no financiamento per capita. Alm disso, deve incentivar os municpios que ainda no realizem as aes de VISA a se estruturarem para tal, de forma a compor de fato o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria; 3. Que ao se pensar nas aes e no financiamento do SNVS h sempre a dificuldade de se estimar o custo das aes de vigilncia sanitria, tendo em vista que cada estado e municpio do pas possuem especificidades e diferenas que devem ser levadas em considerao no apenas para a alocao de recursos, mas tambm para o desenho da poltica de descentralizao e para a proposta de elenco de atividades possveis de serem realizadas em cada local. Considerou-se que os problemas/riscos sanitrios, bem como os processos de trabalho, no so necessariamente os mesmos em todos os locais, ainda que a densidade populacional possa ser semelhante; 4. Que a descentralizao da vigilncia sanitria no tem correspondncia direta com a descentralizao das demais aes de sade, uma vez que, sendo a vigilncia sanitria uma ao tpica do Estado, deve ser realizada por profissionais com investidura para tal, no sendo possvel terceirizar suas aes como se tem feito com a assistncia sade. Alm disso, os riscos sade advindos de danos ambientais, produo e circulao de bens e pela prestao de servios nem sempre respeitam territrios ou espaos geogrficos j que os produtos podem circular por todo o territrio nacional; 5. Que a descentralizao da VISA no pode ser feita em correspondncia direta apenas ao porte do municpio ou somente questo da complexidade. H necessidade de se considerar vrias dimenses e, especialmente, no relacionar a questo da complexidade apenas densidade tecnolgica, uma vez que o risco sade da populao no tem correspondncia direta a ela, ou seja, pode ser maior quando a densidade tecnolgica menor; 6. Finalmente, considerou-se que necessrio continuar avanando de forma articulada na proposta de descentralizao e de financiamento para a implementao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. Nesse sentido, o conceito de risco sanitrio a ser aplicado aos objetos da vigilncia sanitria, certamente, exige considerar seu carter normativo e o modelo epidemiolgico de risco que, por si s, apresenta limites que o torna necessrio, porm insuficiente para este fim. Essa insuficincia decorre da diversidade de riscos com os quais a vigilncia sanitria trabalha e das diferentes disciplinas que subsidiam a construo do conceito. A esse propsito, Guilam e Castiel (2003) demarcam, alm da Epidemiologia, o campo do Direito, das Engenharias e das Cincias Sociais, segundo o quadro abaixo:

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CAMPO DO CONHECIMENTO
Epidemiologia

CAMPO DAS PRTICAS

- Determinao da etiologia/ associao de fatores e doenas; - Vigilncia Epidemiolgica; - Clnica. - Avaliao de risco ambiental; - Avaliao de risco ocupacional; - Proposio de medidas preventivas. - Anlise das representaes; - Anlise da percepo de risco.

ESTRATGIAS
- Determinao de fatores de risco; - Determinao de situaes de risco. - Tomada de deciso em relao ao emprego de tecnologias. - Estabelecimento das influncias culturais ligadas ao risco.

Engenharia (Risk Analysis)

Cincias Sociais

Direito/Seguros

- Regulao na esfera social, da produo e do consumo; - Responsabilidade legal; - Determinao de indenizaes ou - Clculo atuarial. ressarcimentos.

A incorporao da avaliao de riscos permitiria um aprimoramento em todas as reas de prtica da vigilncia sanitria, e um incremento da sua atividade intersetorial. Alm disso, ela permite um melhor planejamento e, aliada necessria comunicao de riscos, uma maior aproximao da vigilncia sanitria com a sociedade. Por fim, algumas consideraes foram feitas pelo GT para a definio de rumos futuros do trabalho: 1. H necessidade de se avanar em duas vias no excludentes, a curto e a mdio prazos. Tanto para a via de curto quanto para a de mais longo prazo, h necessidade de formao de consenso entre os vrios atores. A curto prazo, a pactuao que a ANVISA vem realizando com os outros entes federativos, com aprimoramento contnuo, levando em considerao a singularidade local. A mais longo prazo, a construo de instrumentos de planejamento contemplando alguns parmetros para orientar a avaliao e o planejamento de base local. Esses instrumentos permitiriam a realizao de um diagnstico estratgico da situao municipal e estadual, e no apenas aquele normativo, sendo ponderadas e analisadas as possibilidades de interveno. Duas so as possibilidades pensadas pelo GT, na construo do instrumento: Uma contemplando as vrias dimenses consideradas importantes para a VISA: densidade populacional, densidade tecnolgica, caractersticas do setor produtivo, condies locais que possam tornar as aes mais onerosas, processo de trabalho, riscos/problemas (considerando sua magnitude e transcendncia). Para tal, seria necessrio identificar as fontes de dados passveis de ajudar no desenho da proposta do instrumento. Foram levantadas algumas: IBGE (estrutura econmica, PNAD, Censo, CNAE fiscal [IBGE/RF atividade econmica]); Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS/Ministrio do Trabalho e Emprego), Sistemas de Informao do DATASUS; Outra, onde j se identificaram e ponderaram os riscos inerentes a cada objeto de ao de vigilncia sanitria, utilizando o CNAE (Cadastro das Atividades Econmicas) como referncia para listar estes objetos. Partiu-se das atividades

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reguladas pela vigilncia sanitria para se identificarem as aes pertinentes sobre cada possibilidade de risco em potencial (Santos & Bittencourt, 2004); Vale ressaltar que qualquer um desses instrumentos apenas uma das bases para identificao de muitas das aes necessrias. Outras aes seriam identificadas a partir da praxis da vigilncia sanitria. 2. O GT considerou que h algumas propostas de reclassificao destas aes e que elas deveriam ser consideradas na reviso da Portaria SAS/MS n. 18/99. Foram citadas as de Curitiba, da Bahia e do estado de So Paulo; 3. A ampliao da discusso se daria de modo virtual entre o grupo e o Comit Tripartite, de forma a ir se desenhando uma proposta conjunta e mais consensuada. Para tanto, a identificao de pessoas-chave se faz necessria; 4. Outro passo importante a disseminao dessa discusso junto s reas tcnicas da Anvisa. Para as reas tcnicas das esferas subnacionais, cada coordenao de VISA faria esse papel.

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V. FONTES CONSULTADAS
1. Atas das reunies do GT de Categorizao das Aes de Vigilncia Sanitria. 2. Pestana, Marcus & Mendes, Eugnio Vilaa. Pacto de Gesto: da municipalizao

autrquica descentralizao cooperativa. Belo Horizonte, 2004, 80 p.

3. Bodstein, Regina. Ateno Bsica na agenda da sade. Cincia & Sade Coletiva, 7(3): 401-412, 2002. 4. OPAS/OMS. 126a Sesso do Comit Executivo: Funes Essenciais de Sade Pblica. Washington, DC, 2000. 5. Santos, ureo & Bittencourt, Raquel R. Matriz para Classificao dos Objetos de Ao de

Vigilncia Sanitria em Funo da Potencialidade do Risco Scio-Epidemiolgico,

Florianpolis: 2004 (mimeo). 6. Documento Ministrio da Sade - Pacto de Gesto. 7. Documento Ministrio da Sade - Regionalizao Solidria. 8. Documento Ministrio da Sade - Responsabilizao Sanitria. 9. Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade - Acompanhamento e avaliao da

Ateno Primria, Braslia: CONASS, 2004. 76 p. (CONASS Documenta 7).

10. Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade - Recursos humanos: um desafio do

tamanho do SUS, Braslia : CONASS, 2004. 28 p. (CONASS Documenta 4).

11. Guilam, M. C. e Castiel, L. D. Risco e Sade. In: Curso de Atualizao em Gesto da

Vigilncia Sanitria para Dirigentes Municipais. ENSP : Rio de Janeiro, 2003.

12. GT VISA/ABRASCO - Relatrio Final da Oficina Subsdios para Consolidao do Sistema

Nacional de Vigilncia Sanitria, Recife, 19 e 20 de junho de 2004.

13. Lucchese, Geraldo. Globalizao e Regulao Sanitria: Os rumos da Vigilncia Sanitria no Brasil. Tese de Doutorado em Sade Pblica, Escola Nacional de Sade Pblica, 2001. 14. Breilh, Jaime. De la vigilancia convencional al monitoreo participativo. Cincia & Sade

Coletiva, 8(4): 937-951, 2003.

15. GT VISA/ABRASCO Relatrio da Oficina de Vigilncia Sanitria para a XII Conferncia

Nacional de Sade. Rio de Janeiro/Fiocruz, 2003.

16. Eduardo, Maria Bernadete de Paula. Vigilncia Sanitria. Volume 8 / Maria Bernadete de Paula Eduardo; colaborao de Isaura Cristina Soares de Miranda. So Paulo:

Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. (Srie Sade & Cidadania).

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