ISSN 00347272

ARTIGO ORIGINAL

O papel do auditor odontolgico

The role of dental auditor

Urubatan Vieira de Medeiros Doutor pela USP Professor Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Comunitria da Uerj/UFRJ Mara Slvia Dalcolmo Fernandes Miranda Especialista em Odontologia do Trabalho pela Universidade So Leopoldo/SP Auditora Petrobrs/Uniodonto

Introduo
mercado de planos privados de assistncia sade tem sido bastante discutido nos ltimos anos no Brasil. Apesar da criao de um sistema de sade com acesso universal, tem ocorrido o crescimento do nmero de indivduos com planos privados de sade. O mercado de planos odontolgicos tem crescido em paralelo ao mercado de planos de sade, embora os estudos sobre o setor odontolgico deem pouca ateno a presena e desempenho destas empresas no mercado. Algumas variveis estruturais explicam a dinmica e o crescimento do mercado de planos de sade odontolgico no Brasil. Dentre elas, destacamse: a mudana no perfil profissional e da profisso odontolgica, o sofrvel acesso da populao aos servios de sade bucal, o baixo gasto das famlias com despesas por desembolso direto para a assistncia odontolgica e o significativo peso dos gastos com planos privados de assistncia sade. Esses planos de sade, tanto privados quanto pblicos devem ser gerenciados de forma eficiente. Uma das ferramentas de qualidade mais eficientes para aprimorar um sistema de gesto a auditoria. Esta, quando bem aplicada, diagnostica no conformidades no sistema avaliado. importante destacar que estas avaliaes devem ser executadas por profissionais capacitados, que apresentem alm do conhecimento tcnico-cientfico, atributos pessoais como imparcialidade, prudncia e diplomacia, entre outros. As colocaes e aes por parte destes profissionais devem ser embasadas por princpios cientficos da especialidade a ser avaliada. O parecer emitido deve ser construtivo, no sentido de auxiliar a melhoria contnua do sistema de qualidade sobre os servios da empresa, a partir de auditorias operacionais (16). As auditorias operacionais, quando bem conduzidas, podem proporcionar importantes informaes direo da empresa ou do Sistema de Sade. Elas iro verificar se o que deve ser feito est realmente sendo feito (11), tendo como objetivo principal fornecer dados para que a direo analise criticamente o seu sistema de qualidade e tome as decises, determinando aes ou disposies sobre os resultados no conformes, diminuindo ou eliminando-os. Consequentemente, garante-se a continuidade operacional (sobrevivncia) na rea de negcios, frente s empresas concorrentes (10). Com a evoluo do mercado de planos odontolgicos, natural a diversificao da abordagem e da atuao da Auditoria Odontolgica. Assim surgiu a necessidade de profissionais

Resumo
O aumento do nmero de profissionais dentistas, a maior concorrncia por pacientes e a queda no desembolso direto geram respostas estratgicas dos profissionais no formato de empresas cooperativas ou na criao das sociedades civis de natureza empresarial. Com base em reviso de literatura, este estudo apresenta o papel do auditor odontolgico como ator indispensvel a todas as modalidades assistenciais, definindo suas caractersticas, seu perfil, reas de atuao, interfaces e conflitos, tendo como eixo de anlise a abordagem de sua atuao junto ao sistema de ateno sade. Concluiu-se que o Dentista Auditor desempenha importante papel em todo o processo de auditoria e que necessita ser permanentemente treinado e capacitado. Palavras-chave: Odontologia do Trabalho; auditoria odontolgica; auditor.

Abstract
The growth in the number of Dentists, increased competition for patients and the drop on direct disburses bring about strategic responses from the professionals creating dental cooperatives or dental groups companies. Based on a literature review, this paper shows the role of the dental auditor as an indispensable agent to all kinds of assistance, defining their characteristics, their profiles, their areas of work, and their conflicts, the main point of the analysis being the discussion of their operation within the health care system. We conclude that the Dentist Auditor plays an important role in the auditing process and that they need to be permanently trained to perform their duties. Keywords: Dentistry at work; dental auditing; auditor.

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MEDEIROS, Urubatan Vieira de & MIRANDA, Mara Silvia D. Fernandes com perfis diferenciados, que aliassem alm do conhecimento tcnico (graduao em Odontologia, experincia clnica, princpios ticos), uma viso gerencial e formao holstica, abrangendo conhecimentos em administrao (auditoria, gesto, finanas, legislao, estatstica, informtica), conhecimentos dos aspectos socioeconmicos culturais e mercadolgicos, alm do conhecimento dos sistemas operacionais adotados pelas operadoras (16). Dentre os mecanismos que contribuem para a auditoria pode-se citar a legislao, o Ministrio da Sade-ANVISA-ANS, os conselhos de classe, a programao, a central de regulao e os protocolos tcnicos. De acordo com COLEMAN et al. (2), existe um conjunto de atividades retroalimentadoras: Auditoria analtica: conjunto de atividades desenvolvidas para controle; Auditoria operativa: conjunto de atividades desenvolvidas para avaliao de aspectos especficos e do sistema de sade. Constituem-se objetivos da Auditoria Operacional medir o desenvolvimento da sua atividade em relao aos seus objetivos e rendimento esperado (efetividade), melhorar o emprego de recursos, atravs de reduo de custos e aumento da produo (economia e eficincia), analisar se os procedimentos esto adequados s circunstncias atuais nas quais as atividades se desenrolam, assegurar a confiabilidade dos dados para promover a aderncia s polticas de gesto prescritas (8). Segundo MELLO (7), a auditoria operacional inicia-se com a reunio da equipe tcnica que vai elaborar o roteiro de atividades, prossegue com a oficializao ao prestador sobre realizao da auditoria e a programao de auditoria clnica. Os instrumentos utilizados so a anlise dos pronturios, contratos, manuais e o sistema de informao. Seus resultados so demonstrados atravs de elaborao de relatrio contendo os dados gerais, a descrio das no conformidades encontradas, os motivos, as providncias e os responsveis e a identificao dos auditores. Numa auditoria analtica, haver o levantamento de dados, acesso a documentaes e registros, avaliao dos alertas identificados pela central de regulao e a identificao de eventos crticos: relatrios da central de regulao e sistema de processamentos de contas. Os instrumentos trabalhados sero o Relatrio de Auditoria Operacional, as entrevistas com usurios, o banco de dados de atendimentos, os pronturios e o cadastro de servios. Seus resultados, como na auditoria operacional, tambm so demonstrados com a elaborao do relatrio contendo dados gerais, motivos, situao, recomendaes, data e local e identificao dos auditores. As atividades bsicas de auditoria englobam: conhecer normas, contratos, tabelas, rotinas; fazer anlise prvia de procedimentos ambulatoriais de custo elevado, internaes; realizar auditoria externa, anlise de contas mdico/odontolgica hospitalares; participar nos projetos de informtica em apoio gesto do plano de sade; assessoria no processo de credenciamento, no processo de negociao e na elaborao de contratos; participar da definio e acompanhamento de indicadores, do processo de pesquisa de satisfao dos clientes, do desenvolvimento e anlise de estudos epidemiolgicos, da elaborao do relatrio anual do plano e de seu planejamento estratgico, abrindo grande espao no mercado de trabalho (16). O mercado de trabalho para o auditor apresenta formas de insero nos servios assistenciais odontolgicos de autogesto, nas empresas prestadoras como Odontologia de grupo, Seguradora e Administradora, podendo ainda prestar servios de consultoria/auditoria autnomos. De acordo com WEYNE (16), o papel do auditor em relao ao usurio realizar o levantamento epidemiolgico, verificar adequao do produto no nvel socioeconmico e faixas etrias, estudar a distribuio geogrfica das moradias para melhor parametrizar a rede de atendimento, monitorar controles de utilizao, implantar programas de preveno, avaliao do nvel de qualidade do trabalho prestado pela rede operacional, ndice de satisfao do usurio e ser a interface de comunicao entre os vrtices deste relacionamento. Com relao ao prestador, seu papel consiste em selecionar a rede, adequ-la s necessidades dos usurios no que tange a nmero de servios credenciados, bem como as especialidades necessrias, participar das comisses de credenciamento/descredenciamento, monitorar a adequao e resguardar para que seja cumprida a tabela de procedimentos, acompanhar do fluxo de pagamento rede operacional, fazer avaliao constante do controle de produo e qualidade dos servios prestados, realizar visitas peridicas aos servios credenciados, avaliar o ndice de satisfao da rede operacional e instituir um canal de comunicao com a mesma. Em relao empresa: realizar o

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O papel do auditor odontolgico acompanhamento e monitorizao das receitas e despesas, conhecimento da inteno dos usurios e prestadores de servios, programar a auditoria seletiva e tambm a investigatria, acessar informaes que possibilitem viso abrangente do sistema e as responsabilidades do plano. Assessoramento nas reas: planejamento estratgico; administrao de recursos humanos e capital intelectual; centro de documentao; teleatendimento; marketing; informtica e tecnologia da informao; contabilidade e preparao de relatrios para ANS. O MINISTRIO DA SADE (9), visando ampliar o acesso da populao brasileira s aes de promoo, preveno e recuperao da sade bucal e objetivando melhorar os indicadores de sade do pas, elaborou o Plano de Reorganizao das Aes de Sade Bucal da Ateno Bsica, com a incluso de profissionais de Odontologia nas equipes de Sade da Famlia, como principal estratgia adotada no primeiro nvel de ateno. De acordo com princpios e diretrizes que norteiam a Odontologia moderna, faz-se necessrio a divulgao, a insero, o acompanhamento, o monitoramento e a avaliao dos servios prestados em sade bucal no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), conforme normas e padres de biossegurana na prtica odontolgica e no controle de riscos operacionais, considerando a atual capacidade instalada de equipamentos de Odontologia e as modalidades inovadoras de reorganizao da ateno odontolgica (9). Nesse sentido, fundamental a conscientizao dos profissionais quanto ao significado da sade bucal, no contexto da sade integral no SUS, e a importncia da garantia da qualidade da assistncia prestada ao usurio e da segurana do profissional na execuo da atividade (9). As atividades de auditoria so de responsabilidade dos profissionais do Sistema Nacional de Auditoria do SUS (SNA), integradas nos trs nveis de atuao, federal, estadual e municipal, em busca do redirecionamento nas aes de assistncia na rea de Odontologia. Aplica-se seu mister, para avaliao e constatao dos fatos e das situaes encontradas no processo de auditagem, para adequao e direcionamento nas tomadas de decises. Verifica-se certo ineditismo na abordagem das prticas de auditoria nas cirurgias bucomaxilofaciais, tema cujo desenvolvimento tem sido permanentemente cobrado ao DENASUS, o que finalmente se concretiza (9). Por sua vez, segundo SANTOS (13), a Lei 8.689, de 27 de julho de 1993, tratou do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), em seu artigo 6, nos seguintes termos: Art. 6. Fica institudo, no mbito do Ministrio da Sade, o Sistema Nacional de Auditoria de que tratam o inciso XIX do artigo 16 e o pargrafo 4 do artigo 33 da Lei 8.080/90, competindo-lhe a avaliao tcnico-cientfica, contbil, financeira e patrimonial do SUS, que ser realizada de forma descentralizada. O Sistema Nacional da Auditoria (SNA), institudo pela lei citada anteriormente e regulamentado pelo decreto 1651, de 28 de setembro de 1995, desdobra-se nos trs nveis de gesto que compem o SUS Federal, Estadual e Municipal. Ele se reveste das atividades de auditoria, suplementando outras instncias de controle e subsidiando o processo de planejamento das aes de sade, sua execuo, gerncia tcnica e avaliao qualitativa dos resultados obtidos (8). Tem como objetivos: auxiliar o gerenciamento, contribuir para o planejamento e replanejamento das aes de sade, orientar organizaes auditadas, monitorar processos, sistemas e servios de forma preventiva, monitoramento de processos (normas e eventos), com o objetivo de verificar a conformidade dos padres estabelecidos e de detectar situaes de alarme que requeiram uma resposta avaliativa detalhada e profunda, resultados das aes, avaliar servios e sistemas de sade, objetivando verificar sua adequao aos critrios e parmetros de eficcia, eficincia e efetividade estabelecidos para o SUS (8). Segundo COLEMAN et al. (2), as competncias no nvel Federal so: aplicao dos recursos transferidos aos estados e municpios, mediante anlise dos relatrios de gesto; as aes e servios de sade de abrangncia nacional; os servios de sade sob sua gesto; os sistemas estaduais de sade e as aes, mtodos e instrumentos implementados pelo rgo estadual de controle, avaliao e auditoria. O mesmo autor estabelece como competncias no nvel Estadual: aplicao dos recursos estaduais repassados aos municpios; as aes e servios previstos no plano estadual de sade; os servios de sade sob sua gesto; os servios municipais e os consrcios intermunicipais de sade; as aes, mtodos e instrumentos implementados pelos rgos municipais de controle, avaliao e auditoria. As competncias no nvel Municipal so: as aes e servios estabelecidos no plano municipal de sade; os servios de sade sob sua ges-

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MEDEIROS, Urubatan Vieira de & MIRANDA, Mara Silvia D. Fernandes to (pblicos e privados) e as aes e servios desenvolvidos por consrcio intermunicipal ao qual o municpio esteja associado. De acordo com o MINISTRIO DA SADE (8), desta forma constituem objeto do exame de auditoria: a aplicao dos recursos transferidos pelo Ministrio da Sade a entidades pblicas, filantrpicas e privadas; a gesto e execuo dos planos e programas de sade do MS, SES e SMS que envolvam recursos pblicos observando os seguintes aspectos: organizao, cobertura assistencial, perfil epidemiolgico, quadro nosolgico, resolubilidade/resolutividade, eficincia, eficcia, efetividade e qualidade da assistncia prestada sade, adequao dos recursos repassados e sua aplicao financeira; os contratos firmados pelo Ministrio da Sade com as Secretarias Estadual e Municipal e destas com a rede complementar, para a prestao de servios no Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA), Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/ SUS), execuo de obras e fornecimento de materiais; os convnios, acordos, ajustes e instrumentos similares e a prestao de servios de sade na rea ambulatorial e hospitalar. A auditoria para a assistncia odontolgica hospitalar compreende a fase analtica, que permite avaliar o perfil da atividade dos servios ou das unidades que sero auditadas, utilizandose os relatrios de sada do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA). Entre os relatrios de sada, devero ser observados para anlise, o Relatrio do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) e o Relatrio de Frequncia do SIH/SUS (9). Tambm, a fase operativa, com verificao in loco dos servios ofertados, aes realizadas, pronturio odontolgico, Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) (9). Os avanos na constituio do SUS fazem surgir novos postos de trabalho, sob novas polticas de ateno os quais, revalorizados pela procura, comeam a redefinir as habilidades exigidas nesses servios. Habilidades para escolhas e aes coletivas e para enfrentar as inmeras incertezas tpicas da Esfera Pblica (15). MEDEIROS & ANDRADE (6) sintetizam toda a base terica apresentada esclarecendo que no da competncia do auditor a aplicao de quaisquer medidas punitivas ao profissional ou instituio prestadora de servio, e sim recomendar medidas corretivas em seu relatrio para o fiel cumprimento da prestao de servios. Seguem discutindo que o auditor tem como atribuio subsidiar setores de anlise com informaes relevantes para o correto pagamento das contas e de ser um elemento de ligao entre os usurios e a empresa patrocinadora do evento, agilizando a parte tcnica e dando suporte administrativo. Finalizam esclarecendo que o perfil adequado para o auditor compe-se de: habilitao e experincia clnica; conhecimento tcnico e capacidade profissional; sentido tico; mentalidade analtica; independncia de critrio; capacidade de sntese e objetividade; aptido para comunicarse; honestidade e idoneidade; bom-senso e cautela; discrio e sigilo; habilidade interpessoal para negociaes; imparcialidade e viso gerencial.

Discusso
Vrios autores em seus estudos, como SEIXAS (14), NORONHA (10) e FREITAS (3) concordam que as transformaes ocorridas no sistema de sade, especialmente nas dcadas de 1980 e 1990, tiveram repercusses no mercado de trabalho. A Medicina Suplementar, composta por empresas de Medicina e Odontologia de grupo, cooperativas, seguro-sade, e, tambm, o Estado, passaram a intermediar a prtica profissional. Os profissionais inseridos na prtica cotidiana enfrentam vrias restries, at ento no vivenciadas na prtica tradicional e se veem limitados em sua autonomia, em sua prtica liberal, em seu ideal de servio. H um excesso de trabalho com m remunerao e falta de condies de trabalho para atender aos ideais da boa prtica. Assim, o ideal de servio sobrepujado pelos ideais de mercado, o aspecto quantitativo se sobrepe qualidade da assistncia. O presente estudo consolidou a percepo dos autores citados, de que a expanso do subsistema de ateno sade no Brasil deveu-se a um somatrio de causas associadas. De um lado, a impossibilidade de expressiva parcela da sociedade arcar com os pagamentos diretos dos crescentes custos da assistncia privada; de outro lado, a incapacidade do sistema pblico de sade arcar com tamanho compromisso. Do ponto de vista mercadolgico, h autores que apontam a influncia e o poder do capital. Nesse enfoque, concebe-se que os convnios e credenciamentos expandiram a partir do momento em que a sade mostrou-se como um setor de potencial viabilizao de lucros. Para

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O papel do auditor odontolgico o cirurgio-dentista, profissional liberal at ento acostumado com a autonomia da profisso, houve uma avalanche de novidades advindas desse novo tipo de relao. Implicaes tcnicas, como as limitaes impostas pelo rol de procedimentos e exames permitidos e pelas regras de negcio que passaram a regular os limites da atuao do dentista; implicaes ticas provenientes da complexa relao dessa trade empresa-profissional-paciente e implicaes trabalhistas (honorrios, contratos, prazos), entre outros aspectos, passaram a fazer parte das novas preocupaes do cirurgio-dentista. PERES (12), ALMEIDA & DARUGE (1), NORONHA (10), WEYNE (16) citam que nesse novo paradigma de mercado, no qual os elementos envolvidos so duplicados, pela interferncia da operadora do plano de sade e do seu auditor contratado, criamse novos problemas no segmento odontolgico, entre os quais cita-se as reclamaes de dentistas operacionais surpreendidos pela falta de autorizao prvia para a execuo dos procedimentos que prescreveram, as alteraes determinadas pelo auditor sobre a teraputica proposta, os pagamentos de procedimentos realizados glosados ou suspensos a partir dos pareceres dos seus auditores, bem como a postura no tica destes auditores frente aos pacientes avaliados. Nesse sentido, o trabalho de MEDEIROS & ANDRADE (6) esclarecem que as qualidades requeridas para um auditor so: contar com amplo nvel de experincia em assuntos de auditoria, formao tcnica em organizao, sistemas contbeis, sistemas de informao e aspectos legais; ter critrio e juzo profissional, para determinar os procedimentos necessrios de acordo com as circunstncias; ter lealdade com a instituio que trabalha; demonstrar honestidade e honradez a toda prova e em todos os seus atos; ter liderana, indispensvel para obter xito; ser construtivo e positivo em suas apreciaes; possuir formao humanstica, maturidade, equilbrio e boas relaes interpessoais. PERES (12), JUHS (4), NORONHA (10) e WEYNE (16) mostram em seus estudos a legislao regulamentadora dos planos de sade. Mas todos ressaltam que a mesma ocorreu com atraso em relao ao estabelecimento do mercado, gerando o tensionamento das relaes. Diz JUHS (5), O Conselho Federal de Odontologia (CFO) tem estabelecido normas de convivncia entre as operadoras e os CDs, a partir do ano de 2001. Infelizmente, no entanto, passaram-se 20 anos at que o CFO se manifestasse sobre esta matria e, como ocorre em outras reas, o mercado ditou as regras neste perodo. PERES (12), o MINISTRIO DA SADE (8), ALMEIDA & DARUGE (1), JUHS (4), NORONHA (10), MELLO (7) e vrios outros autores estudados citam como condio precpua para a realizao de uma boa auditoria, que a atuao, a experincia, o comportamento e a postura do auditor so to importantes quanto os conhecimentos tcnicos. Os auditores devem ter um perfil adequado para exercer sua funo, por apurarem os fatos, administrarem o tempo e as pessoas, que tm sentimentos e necessidades de vida como todo ser humano. Durante o processo de auditoria, a comunicao verbal e a percepo dos auditores so muito importantes. MEDEIROS & ANDRADE (6) reforam que o auditor, ao executar seu trabalho, precisa levar em considerao o aspecto tcnico, que se refere aplicao dos conhecimentos tcnico-cientficos no atendimento ao paciente; o aspecto tico, que visa a correta conduta dos profissionais de sade perante seus colegas e seus pacientes e o aspecto administrativo, que se relaciona s normas regulamentadoras que regem as instituies que prestam servios. Urge que o poder pblico intensifique os processos de modernizao do Estado, assumindo como prioridade as polticas pblicas sociais, especialmente aquelas voltadas para a sade bucal. Privatizando-a, faa-o dignamente assegurando qualidade e satisfao aos prestadores e consumidores, permitindo condies de trabalho ideal atravs de autonomia profissional; condies de biossegurana; bom relacionamento nos processos de auditoria; remunerao condigna; boa expectativa nas relaes de trabalho; participao efetiva e pertinente dos conselhos de classe e universidades e, tambm, ao cumprimento das responsabilidades da ANS, que at o presente momento ocorreu de forma incipiente.

Concluso
De acordo com o que nos propusemos estudar e tendo a literatura como apoio, parecenos lcito concluir que: 1. os funcionrios, auditores e dentistas operacionais devem ser permanentemente treinados e capacitados para lidar com a evoluo das tecnologias. Todo o investimento em educao do pessoal ter alto retorno; 2. existe a necessidade de rees-

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MEDEIROS, Urubatan Vieira de & MIRANDA, Mara Silvia D. Fernandes truturao dos contratos dos planos de sade, para que, alm de estabelecer direitos e deveres entre as partes, venham a prever a forma como se daro as auditorias tcnicas e percias; 3. a interao entre os conceitos de qualidade e as normas legais aplicveis ao campo da auditoria tcnica odontolgica forma um modus operandi , ou seja, um modelo de auditagem; 4. o dentista auditor desempenha importante papel em todos os tipos e fases da auditoria e deve possuir formao especfica para realizar um trabalho adequado, que contemple tanto os interesses da empresa pblica ou privada, quanto dos profissionais ou servios auditados.

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Recebido em: 29/10/2009 Aprovado em: 17/12/2009 Urubatan Vieira de Medeiros Rua Baro da Torre, 205/502 - Ipanema Rio de Janeiro/RJ, Brasil - CEP: 22411-001 E-mail: umedeiros@globo.com

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