Artigo

Fatores determinantes para criao da Poltica Nacional de Sade do Homem

Rosemary Ferreira de Andrade1 e Aline Bentes Monteiro2
1 Graduada em Enfermagem e Obstetrcia pela Universidade do Estado do Par, mestre em Enfermagem e Doutora em Cincia: desenvolvimento scioambiental pelo Programa em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido - NAEA/UFPA. Atualmente professor associado 4 da Universidade Federal do Amap. Desenvolve trabalhos nos seguintes temas: sade pblica, epidemiologia, amap, amazonia, malria e migrao. E-mail: rosemary@unifap.br 2 Nutricionista graduada pela Universidade Federal do Par, ps-graduada em Nutrio Humana e Sade pela Universidade Federal de Lavras (MG), e mestranda em Desenvolvimento Regional pela Universidade Federal do Amap. E-mail: alinebentesmonteiro@hotmail.com

RESUMO: Com a criao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (PNAISH), em 2009, evidenciou-se que os homens brasileiros correspondem a 60% das mortes no Pas, e possuem expectativa de vida em torno de 7,6 anos a menos que as mulheres. Este artigo teve como objetivo analisar os fatores que influenciaram a criao da PNAISH e assim vislumbrar sua perspectiva e o real papel a ser desempenhado por ela, com foco no estado do Amap. Para tanto, realizou-se reviso bibliogrfica sobre os temas: conceitos de sade, polticas pblicas de sade e a sade do homem, em literaturas cientficas e bancos de dados estatsticos de sade, que foram correlacionados com o processo de formulao e execuo de polticas pblicas, visando contextualizar a criao da PNAISH. Assim, verificou-se que a implementao da poltica pblica de sade do homem encontra barreiras, no apenas em fatores relacionados estrutura dos servios de sade, mas principalmente na concepo masculina de que homens no precisam de cuidados, com isso, se nada for feito para quebrar tais barreiras socioculturais, a PNAISH est fadada a morte prematura. Palavras-chave: Poltica de sade, homem, Sistema nico de Sade, Amap, Capitalismo. ABSTRACT: Determinants for creation of national health policy of man. With the creation of the Common Men's Health (PNAISH) in 2009 showed that Brazilian men account for 60% of deaths in the country, and have life expectancy of about 7.6 years less than women. This article aims to analyze the factors that influenced the creation of PNAISH glimpse and so his perspective and real role to be played by it, focusing on the state of Amap. Therefore, we carried out a literature review on the topics: concepts of health, public health policies and health of man, in scientific literature and databases of health statistics, which were correlated with the process of formulation and implementation of public policies, order to contextualize the creation of PNAISH. Thus, it was found that the implementation of public health policy man finds barriers, not only on factors related to
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the structure of health services, but mostly masculine conception that men need not care about that, if nothing is done to break such sociocultural barriers, the PNAISH is doomed to premature death. Keywords:Health Policy, Man Health System, Amap, Capitalism.

1 Introduo Com a criao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem (PNAISH), em 2009, evidenciou-se nos meios de comunicao um panorama preocupante no que se refere sade dos homens. De acordo com a publicao da PNAISH: Princpios e Diretrizes (BRASIL, 2009a), estudos comparativos vem demonstrando que os homens brasileiros correspondem a 60% das mortes no Pas, e possuem expectativa de vida em torno de 7,6 anos a menos que as mulheres. Sedentrios e mais acometidos pela problemtica da dependncia qumica, principalmente lcool e fumo, o homem revelado pelo estudo, tambm pouco preocupado com as questes do planejamento familiar e com sua sade de maneira geral. Estes estudos revelaram ainda, que se tratando da procura por servios de sade, os homens no buscam os atendimentos de baixa complexidade, como os postos e unidades bsicas de sade, onde se d a preveno de doenas e a promoo da sade. Eles buscam sempre a mdia e alta complexidade, como clnicas, hospitais e emergncias, ou mesmo o atendimento e orientao direto em farmcias, indicando que quando procuram os servios de sade porque j se encontram com a sade debilitada e a doena instalada (BRASIL, 2009a). Assim a PNAISH tem como objetivo de promover melhorias nas condies de sade de homens, na faixa etria de 20 a 59 anos, contribuindo para a reduo da morbidade e mortalidade masculina. Desenvolvendo aes que facilitem o acesso aos servios, os oferecendo de forma igual e integral, primando pela humanizao da ateno. E enfatizando para a mudana de paradigmas no que concerne a percepo dos homens em relao ao cuidado de sua sade e de sua famlia, e considerando essencial que, alm dos aspectos educacionais, entre outras aes, os servios pblicos sejam organizados de modo a acolher e fazer com que os homens sintam-se integrados. Nova e com um problema pblico de importncia consistente, a sade dos homens, a PNAISH nasce num contexto que merece ter seus elementos destacados, considerando que estes influenciaram direta ou indiretamente no processo de criao e implementao da mesma. De acordo com Boneti (2006) toda poltica pblica parte de uma idia que tem origem num contexto onde se encontram fatores determinantes, como a conjugao de interesses, as inseres ideolgicas, as concepes cientficas, as correlaes de foras sociais, etc. Assim, o objetivo deste artigo analisar os fatores determinantes da PNAISH, e assim, oferecer uma viso mais clara do real papel a ser desempenhado e vislumbrar sua perspectiva. Nesse sentido, destacam-se e discutem-se abaixo alguns elementos importantes que compem o contexto de origem da poltica de sade do homem, enfatizando o seu desenvolvimento no Estado do Amap.
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2 Fatores determinantes para criao da PNAISH a) O perfil de mortalidade e morbidade masculino Colocado como determinante para a formulao da PNAISH, os indicadores de sade dos homens, de fato so alarmantes. BRASIL (2009a) no diagnstico de sade masculina, traado pelo Ministrio da Sade (MS) para embasar a poltica, mostra que se for analisada as causas de mortalidade na populao masculina dos 15-59 anos, tmse que a maior porcentagem de bitos deve-se s causas externas; em segundo lugar, esto as doenas do aparelho circulatrio; em terceiro, os tumores (cncer); em quarto, as doenas do aparelho digestivo; e, finalmente, em quinto lugar, as doenas do aparelho respiratrio (BRASIL, 2009a). Tratando-se de mortalidade no Amap, com base em dados do ano de 2009, as causas externas tambm ocuparam o primeiro lugar no ranking das mortes e a segunda posio foi das doenas do aparelho circulatrio. O terceiro lugar foi classificado como doenas com sintomas, sinais e achados anormais ao exame clnico e laboratorial no classificado em outras categorias1. O quarto lugar ficou com as neoplasias (cncer), e o quinto lugar com as doenas do aparelho digestivo (BRASIL, 2009b). Nesse sentido, verifica-se que a realidade do Estado no muito diferente do mbito nacional, em relao a mortalidade masculina. As causas externas, primeiro lugar nas causas de mortes masculinas, englobam uma srie de agravos, dos quais os mais importantes so os acidentes, notadamente os acidentes de transporte, as leses autoprovocadas voluntariamente e as agresses. E no ano de 2008, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o estado do Amap liderou o ranking nacional das mortes violentas, como homicdios, suicdios e acidentes de trnsito, sendo que 23,7% dos bitos de homens, na faixa etria de 15 a 24 anos, foram decorrentes de tais causas (BRASIL, 2008). A PNAISH destaca ainda, que 80% das internaes masculinas no SUS so motivadas pelas causas externas, com preponderncia na faixa etria dos 20 aos 29 anos. E em 2007, 39,8% das internaes foram de homens, e dessas 48% ocorreram na faixa populacional dos 15 aos 59 anos. Sendo os acidentes de trnsito as causas de maior magnitude (BRASIL, 2009a). J no Amap, as causas externas tambm ficam em primeiro lugar, no que se refere s internaes, cerca de 30%, no ano de 2009, e destas 38% foram classificadas como por leses externas acidentais, 20% por agresses, 18,6% por causas externas no classificadas e 17% por acidentes de transportes. Vale destacar, ainda que no Estado uma causa de internao que chama ateno, so as decorrentes de doenas do aparelho digestivo, que representam 20% e o segundo lugar das causas de internaes masculinas (BRASIL, 2009c). Outras informaes relevantes sobre a sade dos homens que estes so mais vulnerveis a violncia, so os maiores consumidores, e conseqentemente os mais dependentes do lcool, cigarro e drogas, de uma maneira geral. Que o maior
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Essa classificao inespecfica de causas de morte pode ser explicada por falhas no momento do preenchimento dos atestados de bitos, e pela estrutura deficitria do estado no diagnstico de doenas.
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contingente de pessoas com alguma deficincia adquirida, como a deficincia intelectual, auditiva e fsica, so de homens, geralmente adquirida com a atividade laboral (BRASIL, 2009a). No que refere hipertenso arterial, 20,3% dos homens declararam ter hipertenso arterial diagnosticada por mdico e 5,2% declararam ter o diagnstico de diabetes, em levantamento realizado pelo Ministrio da Sade (MS). Em Macap, 12,7% dos homens entrevistados afirmaram ter hipertenso arterial, e 4,7% afirmaram ter diabetes, diagnosticada pelo mdico (BRASIL, 2009d). Tambm se identificou que as mulheres procuram mais pelo diagnstico do que os homens, enquanto 4,6% dos homens afirmam ter o diagnstico da doena, entre as mulheres o percentual foi de 5,6% (BRASIL, 2009d). Todos estes dados justificam a necessidade da uma ao que busque interferir nesta realidade, no sentido de melhorar estes indicadores, e consequentemente a sade dos homens, e isto exatamente o que dever fazer a PNAISH. Porm preciso refletir sobre o que leva os homens a tal condio de sade?Que condio seria ideal? Porque morrem tanto? Ser que no se cuidam mesmo? E porque no se cuidam? Porque diferem tanto da condio de sade das mulheres? Estes questionamentos tambm esto presentes no contexto de criao da poltica, que no deve ser justificada apenas por dados e indicadores de sade. Mas tambm por fatores to ou mais complexos que os nmeros da sade. O que importante lembrar que hoje se vive num contexto global que diz e padronizam como devem ser as pessoas, os hbitos, a cultura, o comportamento, a sade, porm de acordo com padres que so pensados externamente as realidades locais (BONETI, 2006). E que os homens representam a principal fora produtiva do mercado de trabalho, e que ter sade, significa ser produtivo, no faltar ao trabalho, no adoecer, aumento na produo e nos lucros. Nesse sentido, a PNAISH ganha relevncia, alm de social, econmica. Pois, voltam o olhar para uma parcela da sociedade, os homens, com significativo papel na produtividade econmica do pas. Contudo, faz-se necessrio a compreenso sobre o que ter sade na era da globalizao e de que sade os homens precisam. Para tanto, a seguir destaca-se o atual paradigma da sade no contexto globalizado. b) O atual paradigma da sade Desde a dcada de 70, o conceito de sade vem sendo discutido e sofrendo mudanas. Vrias organizaes internacionais como a Organizao Mundial da Sade (OMS), a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), Organizao das Naes Unidas (ONU) e os governantes vem discutindo em diversos encontros e conferncias por todo o mundo, a sade e seus modelos. A conferncia internacional de sade de Alma-Ata tida como o primeiro marco de discusses sobre este assunto e a partir de ento, seis outros encontros foram realizados e originaram documentos que estabelecem diretrizes e aes a serem realizadas em todo mundo, no intuito de promover a sade, como direito humano fundamental. Nesse sentido, a sade deixou de ser entendida como a mera ausncia de doenas. O modelo curativista passou a ser questionado e at os tipos de doenas mudaram, antes
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as doenas que mais matavam tinham carter infectocontagioso, estavam sempre relacionadas a microorganismos, como bactrias, vrus, parasitas. E com as melhorias tecnolgicas da indstria farmacutica e na prpria infra-estrutura das cidades, houve um controle melhor de tais doenas. Fato que hoje, as doenas que mais preocupam e demandam aes so as chamadas crnicas no transmissveis ou crnicodegenerativas, que esto intimamente relacionadas com o comportamento de vida dos indivduos. Deixando de ser algo inevitvel para algo evitvel, na medida em que so os hbitos do indivduo que determinam a ausncia ou presena da doena. E todos esses aspectos corroboraram para o novo modelo de sade, hoje tido como um bem estar fsico, mental e social. Nele, o indivduo visto como um ser integral, que pensa, fala, vive em um meio que interfere sobre ele, e que para a sade plena so necessrios paz, recursos econmicos adequados, habitao, alimentao, um ecossistema estvel e sustentvel (BRASIL, 2001). Como define tambm a Lei Orgnica do SUS:
A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (BRASIL, 1990, p. 2).

Emergindo desta nova sade vem a ferramenta que viabiliza a sua conquista, que a promoo de sade. Lefevre e Lefevre (2004, p. 37) a caracteriza como uma interveno ou conjunto de intervenes, que teriam como horizonte ou meta ideal a eliminao permanente, ou pelo menos duradoura, da doena, pois buscaria atingir suas causas mais bsicas, e no apenas evitar (prevenir) que as doenas se manifestem nos indivduos e/ou coletividades. A OMS caracteriza como iniciativas da promoo de sade os programas, as polticas e as atividades planejadas e executadas de acordo com os seguintes princpios: concepo holstica (considerar os aspectos fsicos, mentais e sociais dos indivduos), intersetorialidade (envolver e articular diferentes setores no desenvolvimento das aes), empoderamento e participao social (disseminao de informao e educao para envolver a sociedade no processo de deciso, implementao e avaliao das aes), equidade (propiciar acesso igual a todos os indivduos), aes multi-estratgicas (envolvimento de diferentes disciplinas, mtodos e abordagens variadas) e sustentabilidade (compatvel com o princpio do desenvolvimento sustentvel, e que tenha um processo duradouro e forte) (WHO, 1998 apud SCOLE; NASCIMENTO, 2003). Em uma anlise mais crtica e considerando o contexto poltico econmico mundial, de acordo com os ensinamentos de Boneti (2006), verifica-se que o conceito de sade atual, tambm est contaminado pela lgica do capitalismo globalizado. Pois apresenta um padro a ser seguido, e todos que no o seguem, so considerados sem sade. E tendo em vista, que este novo conceito de sade, est condicionado ao trabalho, renda, a moradia, ao lazer, acesso aos bens e servios essenciais, que nem sempre
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esto acessveis, causam assim, um desconforto e uma sensao de diminuio aos indivduos, o que os incita a buscar trabalho, ou mais trabalho, e o consumo. No caso da PNAISH, dizer que os homens no tm sade dizer que eles se encontram numa condio de desiguais na sociedade, e que precisam buscar (consumir) mais cuidados, mais sade, mais trabalho, mais dinheiro, e por conseqncia, mais produtividade, mais lucro. Porm, para entender melhor esse processo, preciso destacar como vem sendo tratadas as polticas publicas de sade no Pas, para tanto, a seguir, destaca-se do Sistema nico de Sade (SUS) do Brasil. c) O Sistema nico de Sade do Brasil A partir do momento que a sade passou a ser um direito humano fundamental, e passou a ser padronizada globalmente, o estado brasileiro assumiu a total responsabilidade pela sade dos brasileiros, atravs de sua constituio federal de 1988, que estabelece que a sade no Brasil seja direito de todos e dever do estado (BRASIL, 1988). E em 1990 regulamentado um sistema nico de sade que tem como princpios bsicos proporcionar a sociedade o acesso a sade de forma igual, integral e universal, atendendo a toda sociedade, sem distino de raa, idade, religio, sexo, ou qualquer outra categoria, e em todos os nveis de ateno a sade, desde uma simples vacina at um grande procedimento cirrgico. De acordo com a concepo de Boneti (2006), poltica publica uma ao originada de demandas sociais, classes sociais e demais seguimento da sociedade civil, que demandam aes que direcionam e/ou redirecionam a ao do estado com a aplicao de recursos financeiros ou apenas com uma interveno administrativa, como forma de interveno na realidade social. E a partir deste conceito, o SUS pode ser considerado uma poltica pblica na medida em que foi criado num contexto de luta entre foras (trabalhadores, profissionais de sade, cientistas, organismos internacionais e estados) em busca da sade como um direito humano fundamental, e que para ser garantido foi necessrio o desenvolvimento de aes que visavam assegurar, pelo menos em tese, que a sociedade tivesse acesso a este direito, e assim o problema pblico, falta de sade, fosse sanado. O que atualmente acontece em parte e com muitas deficincias, como se observa a seguir. O SUS foi criado no Brasil em consonncia com a nova conceituao de sade, pensada pelos organismos mundiais, como um bem estar fsico, mental e social. E segundo a publicao do MS, intitulada de Mais Sade: direito de todos (Brasil, 2007), o SUS em sua gnese, foi inspirado num projeto de bem-estar social, contrahegemnico, avesso a uma viso mercantil e excludente, prprias do iderio neoliberal, que visa o descompromisso do estado para com a sociedade. Contudo, durante a dcada de 90, medidas de cunho neoliberal trouxeram prejuzos ao seu processo de consolidao. A exemplo, da retirada do financiamento da sade do fundo de seguridade social, que deixou uma lacuna no financiamento das aes, refletindo no no atendimento das demandas da populao, especialmente nos servios de mdia e alta complexidade (mais caros e interessantes ao setor privado) e no fortalecimento dos planos de sade, que compem um sistema de sade suplementar (BRASIL, 2007).
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Polignano (2001, p.1), tambm enumera alguns problemas presentes no SUS, como filas freqentes de pacientes nos servios de sade; falta de leitos hospitalares para atender demanda da populao; escassez de recursos financeiros, materiais e humanos para manter os servios de sade operando com eficcia e eficincia; atraso no repasse dos pagamentos do MS para os servios conveniados; baixos valores pagos pelo SUS aos diversos procedimentos mdicos-hospitalares; aumento de incidncia e o ressurgimento de diversas doenas transmissveis; denncias de abusos cometidos pelos planos privados e pelos seguros de sade. Entretanto, apesar de toda a fragilidade, de todos os problemas que acometem a prpria sade do SUS, ele constitui um projeto social nico no conjunto dos pases em desenvolvimento, considerado um dos melhores do mundo. E diante dessa problemtica, em 2006 criou-se o Pacto pela Sade. Reconhecido como um conjunto de reformas institucionais, pactuadas entre as trs esferas de gesto (Unio, Estados e Municpios), tem por objetivo promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto, redefinir as responsabilidades de cada gestor em funo das necessidades de sade da populao, visando alcanar maior eficincia e qualidade das respostas do SUS (SCHNEIDER et al., 2009). Tal Pacto preserva os princpios do SUS previstos na Constituio e nas Leis Orgnicas da Sade (Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.142, de 11 de dezembro de 1990). E prev estratgias que afirmam esses princpios, e a partir deles que se construiu uma pactuao que contempla trs dimenses: o pacto pela vida, e os pactos em defesa e de gesto do SUS (SCHNEIDER et al., 2009) todos com aes voltadas para o fortalecimento do SUS. J em 2008, o contexto da sade no Brasil ganha outra ao, o Programa Mais Sade: Direito de todos. Esse programa tem um carter diferenciado de todas as outras aes, pois enfatiza que o desenvolvimento social deve estar aliado ao desenvolvimento econmico que o pas vem atingindo, e que a sade parte fundamental deste processo, considerando que um Pas so pode ser considerado plenamente desenvolvido se seus cidados forem saudveis (BRASIL, 2007). Assim lembra-se Sen (2000) que pensa o desenvolvimento econmico numa perspectiva mais abrangente em sua obra desenvolvimento como liberdade. Onde desenvolvimento econmico est relacionado, sobretudo com a melhora da vida e das liberdades dos indivduos, e o que as pessoas conseguem positivamente realizar influenciado por oportunidades econmicas, liberdades polticas, poderes sociais e por condies habilitadoras como boa sade, educao bsica e incentivo e aperfeioamento de iniciativas. Nesse sentido, o programa versa claramente que no campo econmico, a sade pode ainda ser olhada por outro prisma, possuindo duas dimenses que se associam a uma nova aposta para o desenvolvimento do Brasil. A primeira dimenso parte da poltica social e do sistema de proteo social, e a segunda, a fonte de gerao de riqueza para o Pas. O direito sade articula-se com um conjunto altamente dinmico de atividades econmicas que podem se relacionar virtuosamente num padro de desenvolvimento que busque o crescimento econmico e a eqidade como objetivos complementares.
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A sade contribui tanto para os direitos de cidadania quanto para a gerao de investimentos, inovaes, renda, emprego e receitas para o Estado brasileiro. Em termos econmicos, a cadeia produtiva da sade, englobando as atividades industriais e os servios, representa entre 7% e 8% do Produto Interno Bruto, mobilizando um valor em torno de R$ 160 bilhes, e constitui uma fonte importante de receitas tributrias. Emprega diretamente, com trabalhos qualificados formais, cerca de 10% dos postos de trabalho e a rea em que os investimentos pblicos com pesquisa e desenvolvimento so os mais expressivos do Pas. Em termos de empregos diretos e indiretos, em toda a cadeia produtiva, o conjunto dessas atividades representa cerca de nove milhes de trabalhadores inseridos, predominantemente, em atividades intensivas em conhecimento (BRASIL, 2007). No obstante, h um descompasso entre a orientao para a conformao de um sistema universal, que possui um potencial destacado em termos de desenvolvimento, e o processo concreto de consolidao do SUS. Entre as grandes lacunas para que a sade se constitua num dos pilares da estratgia nacional de desenvolvimento, destacase no quadro 1: Quadro 1 Obstculos para a consolidao do SUS
A reduzida articulao da sade com as demais polticas pblicas. A presena de uma significativa iniqidade de acesso. A oferta de bens e servios permanece fortemente desigual na sua distribuio territorial, reproduzindo a desigualdade pessoal e regional que caracteriza o desenvolvimento brasileiro. O descompasso entre a evoluo da assistncia e a base produtiva e de inovao em sade. O movimento de descentralizao e de municipalizao das aes de sade, embora forte e de alta relevncia, ocorre de modo fragmentado, perdendo-se uma viso regionalizada do Pas. O predomnio de um modelo burocratizado de gesto, segundo o qual o controle ineficiente dos meios ocorre em detrimento dos resultados e da qualidade da ateno sade. O subfinanciamento do SUS. A precarizao do trabalho e o baixo investimento na qualificao de recursos humanos.

Fonte: BRASIL (2007, p.06) O reconhecimento desse quadro e o empenho em intervir e superar tal realidade configura o sentido maior desta estratgia. O Programa Mais Sade: Direito de Todos objetiva aproveitar as potencialidades oferecidas pelo setor como um dos elos vitais para um novo padro de desenvolvimento brasileiro, enfrentando os enormes desafios ainda presentes. O programa contempla 73 medidas e 165 metas num total de R$ 89,1 bilhes, estando R$ 65,1 bilhes garantidos no Plano Plurianual (PPA) e R$ 24 bilhes destinados expanso das aes. Esse conjunto de iniciativas permite consolidar a percepo estratgica de que a Sade constitui uma frente de expanso que vincula o desenvolvimento econmico ao social e insere-se na perspectiva do Programa de Acelerao do Crescimento (PAC) sociedade brasileira (BRASIL, 2007, p. 7).
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Ainda segundo autor supracitado, a estratgia adotada neste programa articula o aprofundamento da reforma sanitria brasileira com um novo padro de desenvolvimento comprometido com o crescimento, o bem-estar e a eqidade. A melhoria das condies de sade do cidado brasileiro constitui o grande objetivo estratgico. O conjunto de medidas e aes concretas volta-se para a melhoria da qualidade de vida da populao, contribuindo para que o SUS seja definitivamente percebido como um patrimnio da sociedade brasileira. Assim, o Programa mais sade consolida o setor sade como determinante para o desenvolvimento econmico e social do Brasil. E v agora, este setor para alm de seu aspecto social, oneroso, fardo pesado economia do pas, para v-lo como produtivo, gerador de consumo, empregador de mo-de-obra, gerador de lucro. E dentro do Programa Mais Sade que se encontra a gnese da PNAISH. E ao se compreender a lgica desenvolvimentista desse programa, entende-se a necessidade de atingir a sade dos homens no somente pela preocupao com os indicadores alarmante de sade que o sexo masculino apresenta, mas tambm por esta ser uma importante parcela de cidados para o desenvolvimento econmico e social do Pas. Pois, segundo a PNAISH (BRASIL, 2009a) os homens de 20 a 59 anos, foco da poltica, representaram 27% da populao no ano de 2009, ou seja, cerca de 52 milhes de indivduos. E que no mesmo ano dos 38 milhes de trabalhadores brasileiros, 22,5 milhes eram do sexo masculino, o que permite pensar a importncia que tem esta parcela da populao para o desenvolvimento econmico e social do Pas. vlido lembrar em todo esse foco desenvolvimentista, as pretenses do Brasil de se tornar at o ano de 2020 a 5 potncia mundial. E todas as aes polticas do pas esto voltadas para este objetivo, inclusive as aes no setor de sade, como so possveis observar nos dados acima apresentados. Isso se d, segundo Boneti (2006) para que o pas mantenha sua imagem perante o contexto internacional, ou atender exigncias de organismos internacionais, visando obteno de recursos ou investimento externo no pas. E tal perspectiva brasileira est situada numa dimenso bem maior, que Boneti (2006) chama de capitalismo globalizado que objetiva expandir e fortalecer as relaes econmicas mundo a fora, como ser visto a seguir. d) O capitalismo globalizado Na atualidade possvel afirmar que o capitalismo consolidou-se como modelo econmico hegemnico dominante mundialmente. Livre mercado, no interveno do estado na economia e na vida privada, propriedade privada, lei da oferta e da procura, racionalidade no trabalho, consumo, so caractersticas que formam o sistema numa lgica que busca cada vez mais meios para fomentar o consumo visando o lucro. E esse modelo econmico se propagou no mundo, buscando por em prtica seus preceitos, de forma que hoje, todas as relaes sociais, econmicas, culturais esto impregnadas desta lgica. Boneti (2006, p. 42) chama esse fenmeno de projeto do capitalismo globalizado que se trata de uma dinmica envolvendo relaes polticas, econmicas, mercados consumidores, aparecimento de novas tecnologias, etc., tudo na perspectiva do
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aumento de ganhos para as relaes econmicas mundiais. O autor afirma que o projeto do capitalismo globalizado discutido, avaliado e reavaliado anualmente pelos pases considerados industrializados, no sentido de garantir sucesso s metas de expanso das relaes econmicas do mundo. E para tanto partir deste projeto que atualmente as polticas pblicas so pensadas, sempre acompanhando a lgica capitalista do acumulo de capital para as relaes econmicas mundiais. E no mbito da sade no diferente. E o Programa Mais Sade: direito de todos do Governo Federal Brasileiro, anteriormente discutido, um exemplo disso. Pois, traz alm da viso social da sade, a viso econmica do setor, objetivando disseminar e fortalecer o SUS, em sua esfera de menor complexidade, a mais barata economicamente; valorizar este setor como um importante gerador, direta ou indiretamente, de recursos financeiros e empregos. A PNAISH tambm pode ser pensada num contexto de capitalismo globalizado, na medida em que cuida de uma parcela da sociedade que representa mais da metade dos trabalhadores brasileiros. E de acordo com Boneti (2006, p. 49) as polticas pblicas, de carter social que so disponveis pelo Estado, se apresentam nas sociedades capitalistas, sobretudo com a funo de promoo da estabilidade e da garantia do mercado de trabalho. Assim, ao se descortinar as intenes capitalistas na formulao de polticas, v-se claramente, a importncia da PNAISH neste contexto por alguns pontos: 1) cuida de uma parcela que representa metade da fora de trabalho do Pas; 2) tem o objetivo de reduzir o nmero de bitos masculinos na faixa etria de maior produtividade no mercado de trabalho, que de 20 a 59 anos; 3) objetiva reduzir gastos no setor sade, na medida em que se sabe que os homens procuram os servios de sade quando j se encontram com a doena j instalada, necessitando de servios mais complexos e mais caros; 4) Incita o cuidado e com isso o consumo de produtos da indstria da sade e do bem estar. Contudo, outro ponto a ser destacado a forma como se processam as polticas pblicas nesse contexto globalizado. Boneti (2006) refere que so discutidas e pensadas por pases industrializados, onde figuram os interesses econmicos e polticos. E Secchi (2010), destaca o modelo top-down de implementao de uma poltica, onde a tomada de deciso claramente separada das fases em que so postas em prtica, o que gera muitas dificuldades tendo em vista que nem sempre o que pensado, plenamente executvel. E considerando estes dois autores, reflete-se que a PNAISH pode ter sido implementada no modelo top-down e talvez, por isso esteja com dificuldades operacionais, considerando as poucas e os atrasos nas aes que foram desenvolvidas at o momento, principalmente no caso do Amap, como se destacar posteriormente. E ainda, em relao a estas aes, outra considerao fundamental a se fazer o que pensam os homens, objeto da poltica, sobre este assunto? Como vem sua sade? Que dificuldades encontram para que no procurem os servios de sade? E o que pensam sobre a PNAISH? Pois considerando que poltica teve carter top-down, supe-se que os homens, de fato, no participaram das decises iniciais sobre ela.
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So muitas dvida a cerca destes atores, e que devem ser ouvidos e entendidos sob pena de contriburem, para alm de sua morte precoce, para morte precoce de sua poltica de sade. Assim, a seguir destacam-se algumas questes relacionadas concepo e postura dos homens sobre sade. e) A concepo masculina sobre sade Um importante fator a ser considerado no contexto de criao da poltica a posio dos homens em relao a sua sade. evidente que pelos indicadores de sade masculina logo se pensa que os mesmos no se cuidam, e aparentam ter uma postura intransigente em relao ao autocuidado. E a partir da PNAISH esse pensamento foi amplamente divulgado na mdia, no intuito de alerta para uma realidade preocupante e principalmente, para novas aes que visavam melhorar a sade masculina. Contudo, condicionar os indicadores da sade masculina ao fato, nica e simplesmente, de os homens no se cuidarem, ter uma viso reducionista da problemtica. em consonncia com o novo paradigma da sade, que est inserido numa lgica do projeto do capitalismo globalizado, que a responsabilidade por estar ou no com sade, quase que exclusivamente dos indivduos, desconsiderando a condio do acesso a esta sade. E essa condio de ser classificado por ter ou no algo, que considerado como padro num contexto global, Boneti (2006) caracteriza como desigualdade social, que para o autor, considerada como a capacidade individual de acesso aos bens sociais e culturais reconhecidos pela racionalidade burguesa. Ou seja, se os indivduos tm, so iguais, e se no tem, so diferentes, excludos, colocados a margem, diminudos. Assim, antes de condenar os homens como intransigentes, por no procurarem os servios de sade e por no se cuidarem, preciso que se compreendam os motivos que os levam a agir como tal. E nesse sentido, Brasil (2009a) refere que este entendimento perpassa por dois grupos causais, as causas relacionadas s instituies de sade e as causas relacionadas prpria caracterstica da masculinidade, construda socioculturalmente. Como exemplo de fatores institucionais, tem-se a inadequao das instituies realidade e caractersticas masculinas, pois no se tm nos servios de sade, programas especficos para este grupo. Os estabelecimentos disponibilizam de poucos profissionais do sexo masculino para atend-los de forma mais confortvel; os horrios tambm so obstculos para o acesso desse grupo aos servios de sade, j que por sua condio scio-construda de provedor, se ausentar do trabalho colocaria em risco sua condio, sua colocao e, qui, sua masculinidade. Por outro lado, como exemplo de fatores socioculturais tm-se todas as caractersticas que so exigidas pela sociedade para legitimar o masculino, como a condio de forte, de invulnervel, de provedor da famlia, impedido de adoecer e de se cuidar. E aqui se destaca o trabalho e tempo como dois fatores barreira, segundo alguns homens. No ter tempo, precisar prover a famlia, os filhos, so justificativas dadas para a no utilizao dos servios de sade, e que no fazem parte de meras construes socioculturais, mas tambm de toda uma construo e impregnao de
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uma lgica capitalista de incentivo ao trabalho que visa o consumo e o lucro para as classes dominantes. E como esclarece Boneti (2006, p. 48):
A interferncia desta nova configurao da estrutura produtiva mundial na vida prtica do dia-a-dia transcende a produo econmica, atinge os hbitos culturais, lingsticos, cientficos e representativos.

vlido ressaltar que a concepo e a postura dos homens em relao sade, no contriburam para a formulao da PNAISH, o que a caracteriza como uma poltica top-down. Contudo, esta concepo e postura podero determinar a sua morte. Considerando que se no houverem homens a serem atendidos nos servios de promoo a sade, a PNAISH perder sua funo e ter morte prematura, assim como os homens. 3 A PNAISH no Amap No Amap, as aes da PNAISH ainda se encontram em fase de implementao. Para tal, foram criadas coordenaes estaduais e municipais, encarregadas de desenvolverem as primeiras atividades, relacionadas capacitao de recursos humanos, divulgao, alm da adequao dos servios de sade para o pblico masculino. Entretanto, as aes ainda se encontram tmidas. No ano de 2010, em Braslia, foram realizadas capacitaes para os gestores estaduais e municipais da poltica, para que se desse incio a as aes propostas para o atendimento dos homens nos servios de sade do SUS. Em Macap, no mesmo ano, foi realizado um seminrio com os profissionais da ateno bsica, quando foi discutida a situao atual da sade masculina, bem como as aes que seriam realizadas ao nvel de Estado e Municpios. De acordo com a Coordenao Estadual da PNAISH o estado ao aderir ao plano de implementao recebeu 75 mil reais para executar as aes previstas, ressaltando que este repasse nico para todo o processo. Assim o estado assume o papel de capacitar e auxiliar os municpios na implementao, e oferecer os servios de mdia e alta complexidade do SUS. Sendo que at o final do ano de 2012, h uma meta de implementar a poltica em 100% dos municpios, atravs de capacitaes tcnicas dos profissionais de sade e campanhas educativas voltadas aos homens. Destaca-se, ainda que, at a presente data, junho de 2012, apenas os municpios de Macap, Santana e Laranjal do Jari tiveram seus planos de implementao aprovados pelo MS e pelos Conselhos de Sade. E cada municpio recebeu por volta de R$ 55.000,00 (Santana e Laranjal do Jari) e R$ 75.000,00 (Macap), num nico repasse para providenciar a execuo das aes previstas nos planos aprovados. Sendo que, as aes em Santana e Laranjal do Jari ainda sero iniciadas, e em Macap, as aes j vm acontecendo desde 2010. Contudo, alguns pontos so bastante relevantes no desenvolvimento e fortalecimento das aes da PNAISH no estado. Um deles, que o exame de deteco de alteraes da prstata, fundamental ao diagnstico de cncer, realizado apenas na esfera estadual, pelo Laboratrio Central (LACEN). O outro, que apenas o estado possui mdicos urologistas no hospital de especialidades, assim todas as demandas do
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estado se encontram nestes pontos, o que acarreta uma demanda reprimida de atendimentos masculinos. No nvel municipal, desde que foi aprovado o plano de ao e recebido o recurso em 2010, alguns entraves ocorreram em sua execuo. A proposta inicial e vlida, porm ainda no posta em prtica, que se adapte um servio ambulatorial de atendimento aos homens, que servir de referncia para todo o municpio de Macap. O servio contaria com a presena de mdicos especialistas em urologia, que estariam habilitados, inclusive, a fazer pequenos procedimentos cirrgicos, dentre eles a vasectomia. O principal entrave desta ao foi a negociao da contratao do profissional urologista, que so poucos e demandam altos recursos para atuarem. Porm, h uma previso que at agosto de 2012, este ambulatrio esteja em pleno funcionamento, considerando que a estrutura est disponvel e o profissional contratado, de acordo com informaes repassadas pela Coordenao Municipal da PNAISH. da alada municipal ainda, o desenvolvimento de aes educativas voltadas para os homens e capacitao de profissionais para melhor acolherem estes. Contudo, estas aes tambm foram paralisadas, por conta da prpria infra-estrutura de atendimento ausente. Assim, a previso de que as capacitaes de profissionais, campanhas educativas e inaugurao do ambulatrio de referncia, sejam desenvolvidas paralelamente. Assim, ao que se observa as aes de implementao da PNAISH no Amap esto esbarrando em alguns obstculos, que podem ser determinantes para o seu pleno funcionamento. Tais obstculos esto destacado no quadro 2: Quadro 2: Obstculos para implementao da PNAISH no Amap.
1) O embate poltico entre governo e municpio, que ainda no se compreenderam como parte de um sistema nico de sade, causando transtornos a populao por no atenderem demandas vindas do estado para o municpio e vice-versa; 2) Estrutura e servios de sade disponveis que so deficientes e insuficientes, a exemplo da falta de procedimentos e profissionais especialistas, o que acarreta filas, demora e insatisfao no atendimento, tanto de clientes quanto de profissionais; 3) Profissionais pouco preparados para atender o pblico masculino que possui necessidades e caractersticas bem distintas em termos de sade e de comportamento, que influenciam diretamente no atendimento; 4) O desconhecimento por parte dos homens e da sociedade de uma maneira geral sobre a existncia de uma Poltica Nacional de Ateno Integral Sade dos Homens. 5) A concepo e o comportamento masculino em relao a sua sade, que por se conceberem fortes e com a sade invulnervel julgam no precisarem de tais servios. Alm da concepo, de grande parte dos homens, de serem os provedores de suas famlias, o que os leva a se focarem no trabalho, afirmando assim, no terem tempo de procurar os servios de sade, indo apenas quando j perderam sua capacidade de trabalho.

Fonte: Monteiro, A. 2012. Estes ltimos itens merecem ser destacados, pois parece ser um dos principais pontos que determinaram o sucesso ou o fracasso da PNAISH. Dados de pesquisa de campo realizada por Monteiro (2012), com 203 homens, na faixa etria de 20 a 59 anos, no ano de 2011 na cidade de Macap, revelaram que 74,6% dos entrevistados
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afirmaram que o que mais dificultava o autocuidado masculino eram fatores relacionados com a imagem que eles tinham de sua sade e de si, e apenas 25,4% referiram que os principais fatores impeditivos estavam relacionados com o funcionamento dos servios de sade. E 48% dos entrevistados afirmaram no conhecerem, nem ouvido falar da PNAISH, o que pode ser avaliado como ruim considerando que eles so foco das aes. Um ponto interessante da pesquisa realizada foi a correlao feita entre a avaliao dos entrevistados sob como consideravam sua sade e a avaliao fatores de risco para doenas cardiovasculares realizada com os mesmos. A partir dessa correlao a autora verificou se a auto-avaliao da sade feita pelos entrevistados condizia com a presena ou ausncia dos fatores de risco para doenas cardiovasculares. Assim, foi verificado que cerca de 60% dos entrevistados consideraram a sua sade como boa ou tima, porm foram identificados altos ndices de sobrepeso e obesidade, mais de 60%; mais de 50% de entrevistados com excesso de gordura abdominal que representa mdio e alto risco para desenvolver doenas cardiovasculares, alto consumo de bebidas alcolicas (60% dos entrevistados) e baixa prtica de atividade fsica, apenas 33% a faziam com regularidade. Nesse sentido, verificou-se que o grupo entrevistado, apesar de considerar sua sade boa ou tima, apresenta altos ndices de fatores de risco para o desenvolvimento de doenas crnicas, como a hipertenso, a diabetes, obesidade, cardiopatias e dislipidemias. E pde-se confirmar que nem sempre a concepo de sade que os homens possuem sobre sua prpria sade, condiz com o real estado de sade dos mesmos. Da a importncia do esclarecimento de toda a sociedade e que se mude a concepo tanto de homens, quanto de mulheres, sobre a sade masculina, e assim fazer valer, de fato, as aes da PNAISH. 4 Consideraes finais importante ressaltar, que um atendimento de qualidade deve ser oferecido a todos os membros da sociedade, independente de sua raa, sexo, idade, religio. E que se isso de fato, acontecesse no seria necessria a formulao de polticas e programas isolados e distintos, como para os homens, as mulheres, os idoso, as crianas. Contudo, observa-se que por uma ineficincia de gesto e financiamentos do sistema pblico de sade as aes particularizadas ainda se fazem necessrias. Assim a PNAISH tem como papel trazer os homens aos servios de sade, no intuito de cuidar melhor desta parcela to importante da sociedade. Importante ao setor produtivo e econmico, por serem a maior parcela dos trabalhadores; importante por representarem gastos elevados ao setor de sade, pois procuram assistncia mdica apenas quando a doena j est instalada e os custos so mais altos para o servio de sade; importante por terem altas taxas de morbimortalidade e uma expectativa de vida sete anos menor quando comparados as mulheres; importante por no se reconhecerem como indivduos que demandam cuidados. Assim, a PNAISH no tem apenas relevncia social, mas tambm econmica. No Amap, a poltica ainda se encontra em fase de implementao das aes. E possui alguns entraves precisam ser vencidos para sua plena execuo, entre eles os
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embates polticos, os financiamentos, a disponibilidade de profissionais e a adequao de infra-estrutura e servios, no s para o atendimento de homens, mas para o atendimento do SUS, de uma maneira geral. E finalmente, deve-se destacar a concepo e a construo sociocultural das caractersticas masculinas como fatores determinantes para o sucesso ou insucesso da implementao das aes e que se no forem consideradas podem levar a morte prematura da PNAISH. Referncias BONETI, L. W. Polticas pblicas por dentro. Iju: Ed. Uniju, 2006. p.96. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. [1988]. Braslia/DF: Senado, 1988. _______. Ministrio da Sade. Lei Orgnica do SUS. n. 8.080 de 19 de setembro de 1990. Braslia/DF, 1990. _______. Promoo da sade: Declarao de Alma-Ata, Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide, Declarao de Sundsvall, Declarao de Santa f de Bogot, Declarao de Jacarta, Rede de Mega pases e Declarao do Mxico. Braslia/DF: Ministrio da Sade, 2001. _______. Ministrio da Sade. Mais sade: direito de todos 2008 2011. DF: Braslia, 2007. _______. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Estatisticas do Registro Civil 1998 a 2008. Rio de Janeiro, 2008. Disponvel em www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/projeca_da_populacao/2008/defaul.shtm. Acesso em: 08 dez 2010. ______. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem: princpios e diretrizes. Braslia/DF: Ministrio da Sade, 2009a. ______. Mortalidade masculina no Amap em 2009, na faixa etria de 20 a 59 anos. 2009b. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/ obt10ap.def. Acesso 18 dez. 2011. ______. Morbidade hospitalar masculina no Amap em 2009, na faixa etria de 20 a 59 anos. 2009c. Disponvel em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/ cnv/niAP.def Acesso 18 dez. 2011. ______. Ministrio da sade. Diagnstico de sade da populao masculina. Braslia/DF: 27 ago. 2009d. Disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/ aplicacoes/noticias/default.cfm?pg=dspDetalheNoticia&id_area=124&CO_NOTICIA =10491. Acesso em: 28 jun. 2010. LEFEVRE, F; LEFEVRE, A. M. C. Promoo de sade: a negao da negao. Rio de Janeiro: Vieira &Lent, 2004. MONTEIRO, A. B. Pesquisa de campo: fatores impeditivos do cuidado masculino. In.: Poltica Nacional de Ateno Integral Sade do Homem: fatores impeditivos do cuidado (Dissertao de Mestrado a ser apresentada no Programa de Ps-graduao Mestrado em Desenvolvimento Regional). AP: UNIFAP. 2012.
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Artigo recebido em: 12 de outubro de 2012 Aprovado em: 01 de fevereiro de 2013

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