GUIAS PARA EL MANEJO DE LA SEPSIS SEVERA SHOCK SEPTICO INTRODUCCION La Sepsis severa y el shock sptico son dos situaciones

s que tienen una alta mortalidad. La nica conducta que ha impactado en el resultado final es el reconocimiento temprano de la enfermedad y el inicio de una terapia agresiva, guiada por mtodos de reanimacin DEFINICIONES (Consenso ) Infeccin: fenmeno de respuesta del cuerpo ante la presencia de microrganismos Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre. Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): Conjunto de signos y sntomas originados por la respuesta del husped. Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso. Se considera que est presente cuando hay dos o ms de los siguientes cuatro hallazgos clnicos: 1. Temperatura corporal por encima de 38 C o menor de 36 C. 2. Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto. 3. Hiperventilacin (FR mayor de 20 por minuto o una PaCO2 menor de 32 mm Hg). 4. Leucocitos mayor de 12.000 o menor de 4.000 o con 10% de formas inmaduras. Sepsis: Es una infeccin sospechada o evidenciada y presenta criterios de respuesta inflamatoria. (Respuesta sistmica a la infeccin) Sepsis severa: Sepsis ms disfuncin orgnica secundaria a infeccin o a hipoperfusin tisular, evidenciado entre otros por oliguria o por lactato srico mayor de 4 mmol / litro. Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin.

Choque sptico: Sepsis con hipotensin persistente (TAS menor de 90 mm Hg o disminucin de al menos 40 mm Hg con respecto a un valor previo), y que no se corrige al administrar lquidos (Aproximadamente 20 a 30 mL/kg de cristaloides en bolo). . Hipotensin luego de 1 hora de adecuado manejo con lquidos. 1

Sndrome de Falla Orgnica Mltiple (M.O.D.S): Disfuncin de mltiples rganos y no puede alcanzar la homeostasis sin intervencin. Puede ser Primario (consecuencia directa de una agresin directa) o Secundario (a la respuesta del husped, en el caso del M.O.D.S en el contexto del S.I.R.S).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SEPSIS REVISADOS Infeccin, documentada o sospechada, mas uno de los siguientes: Variables Generales Fiebre (Temperatura > 38.3C) Hipotermia (Temperatura < 36C) FC > 90 o > 2 SD por encima del valor normal para la edad FR > 20 Alteracin del Estado Mental Edemas significativos Balance (+) > 20 cc / kg / 24 hrs Hiperglicemia (> 120 mg%) en ausencia de DM Variables Inflamatorias WBC > 12.000 < 4.000 > 10% de bandas PCR > 2 SD por encima del valor normal Procalcitonina > 2 SD por encima del valor normal Variables Hemodinmicas PAS < 90 PAM < 70 cada de la PAS > 2 SD desde la lnea de base SvO2 < 70% IC > 3.5 L / min / m2 Variables de Disfuncin Orgnica PaO2 / FiO2 < 300 Oliguria aguda (G.U < 0.5 cc / kg / hr por mas de 2 hrs) Aumento en Cr > 0.5 mg / dl INR > 1.5 PTT > 60 seg leo Plaquetas < 100.000 BlirrubinaTotal > 4 mg / dl Variables de Perfusin Tisular Lactato > 1 mmol / L Llenado capilar lento o livedo Modificado SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med, 2003; 31 (4): 1250 1256

MANEJO Reanimacin Inicial La estrategia ampliamente aceptada para el manejo del paciente con sepsis / shock sptico se basa en el cumplimiento de metas a corto plazo (Rivers, 2001) . Las metas iniciales (primeras 6 hrs) en el manejo de estos pacientes incluyen: Presin Arterial Media > 65 mm Hg Presin Venosa Central 8 12 mm Hg o 12 15 mm Hg en el paciente ventilado, con compleance ventricular disminuida, HIA, disfuncin diastlica. Gasto Urinario > 0.5 cc / kg / hr SvO2 >= 70% (vena cava superior) - SvcO2 (mixta) >= 65% o Si no se alcanza se debe considerar: Lquidos adicionales Transfusin de GRE para Hto >= 30% Dobutamina hasta 20 mcg / kg / min

Esta estrategia ha demostrado mejorar la sobrevida y no se debe dilatar por ningn motivo (Golden Hours), puede y debe ser implementada desde la sala de Urgencias Estancia General u otra estancia hasta que el paciente ingrese a la UCI. No existe evidencia que indique la superioridad de los Coloides sobre los Cristaloides, se acepta que se deben infundir bolos rpidos (30 min) de 1000 ml de cristaloides o 300 500 ml de coloides hasta obtener las metas deseadas. Antibiticos The Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock 2008 recomienda que la terapia antibitica sea iniciada en la primera hora de haber reconocido el estado de shock sptico / sepsis severa. Kumar et al demostraron que cuando se inician los antibiticos en la primera hora del inicio de la hipotensin, el 79.9% de los pacientes sobrevive. Esta sobrevida es mayor en los casos en los que se logra iniciar la terapia en los primeros 30 min, 82.7%, comparado con una sobrevida de 77.2% si se inicia en los segundos 30 min. Por cada hora que se retarde el inicio del antibitico, la sobrevida disminuye 7.7%. POR LO TANTO, LA RESTRICCION DE ANTIBITICOS COMO ESTRATEGIA PARA DISMINUIR LA RESISTENCIA O REDUCIR COSTOS NO ES UNA ESTRATEGIA ADECUADA EN ESTE GRUPO DE PACIENTES. Se recomienda:

Iniciar los antibiticos lo ms pronto posible. Utilizar antibiticos de amplio espectro o combinacin de antibiticos que asegure un cubrimiento adecuado y con buena penetracin a los tejidos. Revalorar el esquema antibitico a diario para optimizar eficacia, prevenir resistencia, evitar toxicidad, desescalonar cuando los cultivos as lo permitan o escalonar cuando las condiciones del paciente lo ameriten. o o o Considerar terapia combinada en caso de Infeccin por Pseudomona Considerar terapia combinada en el paciente neutropnico Desescalonar luego de 3 5 das, segn susceptibilidad, si es posible

Duracin de la terapia = 7 10 das; ms duradera si la respuesta es lenta o si hay foco infeccioso no susceptible de ser drenado o ante inmunodeficiencias. Suspender los antibiticos si no se demuestra infeccin. Es imperativo la toma de cultivos previo al inicio de los antibiticos. o Se recomienda obtener al menos 3 muestras para hemocultivos (1 central y 2 perifricas; idealmente obtener una muestra de cada acceso vascular si tiene ms de uno y si se trata de un catter de varios lmenes, obtener una muestra de cada uno a menos de lleve < 48 hrs de insertado). o Los hemocultivos deben ser obtenidos en las primeras 24 hrs de iniciada la fiebre. A este respecto las guas no mencionan que sea estrictamente necesario que el paciente este febril. o Obtener cultivos de otras posibles fuentes (orina, herida quirrgica, esputo, LCR, etc.). Estos cultivos debe ser informados como cuantitativos.

Control de la fuente (Estrategia Source Control): o Realizar un diagnostico anatmico especfico y definir si hay necesidad de control quirrgico urgente (fascitis necrotizante, peritonitis, colangitis, etc.) o excluir en forma definitiva, dentro de las primeras 6 hrs. o Todo paciente con sepsis severa debe ser evaluado con bsqueda activa de focos infecciosos susceptibles de ser drenado o removido (source control). o Ante la presencia de necrosis peripancretica infectada, se recomienda posponer la intervencin hasta tanto haya una adecuada demarcacin entre el tejido viable y el necrtico. o Si se opta por la estrategia de Source Control, se recomienda realizar la intervencin ms efectiva con el menor dao posible (drenaje percutneo antes que quirrgico). o Todo acceso intravascular que sea foco potencial infeccioso debe ser retirado lo antes posible y establecer otro acceso.

Fluidos

No existe evidencia que indique la superioridad de los Coloides sobre los Cristaloides, se acepta que se deben infundir bolos rpidos (30 min) de 1000 ml de cristaloides o 300 500 ml de coloides hasta obtener las metas deseadas. Se recomienda: Resucitacin con fluidos hasta una PVC 8 12 mm Hg (12 15 mm Hg en el paciente ventilado) Utilizar la estrategia de Reto de Volumen hasta que las variables hemodinmicas mejoren. En el paciente con hipovolemia empezar el reto de volumen con bolos de 1000 ml de cristaloides o 300 500 ml de coloides durante 30 min. Reducir la velocidad y cantidad de fluidos una vez las presiones de llenado se corrijan.

Vasopresores Con el objetivo de mantener la perfusin a los tejidos puede ser necesario el concurso de vasopresores, incluso en el paciente en el que la reposicin de volumen no se ha completado. Se acepta mantener una PAM >= 65 pero en los paciente con HTA no controlada puede aun ser muy baja y en los paciente jvenes previamente sanos puede ser incluso alta. Se recomienda: Usar Norepinefrina o Dopamina como los vasopresores de primera lnea. Epinefrina, Fenilefrina y Vasopresina NO son vasopresores de primera lnea. Epinefrina es la segunda eleccin cuando el estado de shock no responde a Norepinefrina o Dopamina. o A este respecto, y para efectos prcticos de esta gua, en casos de shock refractario utilizaremos una estrategia escalonada con Norepinefrina Dopamina y luego Vasopresina. o No hay evidencia sustancial que soporte el uso de una catecolamina sobre la otra, queda criterio mdico decidir cual se inicia primero, dejando la Vasopresina como tercera opcin. Norepinefrina Dopamina. Inodilatadores Se recomienda el uso de Dobutamina en aquellos casos en los que se demuestre Disfuncin Miocrdica evidenciada por PVC altas con bajo GC. No se recomienda llevar el GC a niveles supranormales. Dopamina aumenta la PAM y GC por aumento primario del VS y de la FC. aumenta la PAM primariamente por su efecto vasoconstrictor con poco efecto en la FC y menos efecto en VS que la

Corticoides Diferentes estudios ha demostrado que en casos de shock refractario al uso de vasopresores existe de fondo una insuficiencia suprarrenal relativa (aumento de cortisol post ACTH <= 9). Por lo tanto estos pacientes se benefician de inicio de esteroides. Se recomienda: Hidrocortisona 200 300 mg / da en pacientes con hipotensin refractaria al uso de vasopresores. No es necesario realizar test de ACTH. No usar Dexametasona. Se puede usar Fludrocortisona 50 mcg da si no hay disponibilidad de Hidrocortisona. Disminuir dosis de esteroides una vez no se requiera el uso de vasopresores.

Protena C Activada Humana Recombinante (rhAPC) De relativamente reciente introduccin ha demostrado reduccin de la mortalidad en paciente de alto riesgo. Se recomienda: Pacientes con sepsis y disfuncin orgnica que tengan un alto riesgo de muerte (APACHE >= 25 y/o 2 ms rganos comprometidos), se benefician del inicio de rhAPC si no hay contraindicaciones. Contraindicaciones: o o o o o o o Sangrado interno activo. ECV hemorrgico reciente (3 meses). Ciruga intracraneal / intraespinal reciente (2 meses) trauma severo. Trauma con riesgo de sangrado que ponga en riesgo la vida. Catter epidural. Neoplasia intracraneana o masa o evidencia de herniacin. Hipersensibilidad.

Mantener Plaquetas > 30.000 durante la infusin de rhAPC

Inmunoglobulina G enriquecida con Inmunoglobulina M Diferentes estudios clinicos y meta-anlisis soportan el empleo de este medicamento en el manejo inmunomodulador del paciente con sepsis severa y shock sptico. Su empleo en dcadas a demostrado ser seguro y mejorar la sobrevida en esta poblacin de pacientes. Indicaciones: o Sndrome de shock txico estreptoccico (Aislamiento de S. pyogenes desde hemocultivos o sitios estriles asociado a hipotensin arterial y falla multiorgnica (dos o ms rganos o sistemas)

o Sepsis severa y Shock txico (Contar con al menos 5 de los siguientes criterios: sospecha clnica de septicemia, fiebre > 38,5 C, trombocitopenia < 100.000/mm3, desviacin a izquierda > 5%, leucopenia < 1.500/mm3 pero > 500/mm3, congestin pulmonar, CID, hipotensin arterial (PAS < 100 mmHg), taquicardia (> 120/min), oliguria (< 500 mL/da) o Sepsis post operatoria (Pacientes quirrgicos con sepsis y un puntaje APACHE 20 puntos Riesgos: Los probable eventos adversos tienen una incidencia muy baja y la posibilidad de reacciones severas o letales es improbable o Las menos raras: Escalofros, cefalea, dolor dorsal, malestar general, fiebre, rash cutneo, parestesias, hiper o hipotensin. Se maneja con disminucin de la infusin o suspensin temporal de la misma o o Las ms raras Meningitis asptica, insuficiencia renal Extremadamente raras: anafilaxia por ausencia de IgA. En estos casos al detectarse se debe manejar como shock anafilctico y emplear un preparado con la menos cantidad posible de IgA Soporte Transfusional El nivel optimo de Hb en el paciente con sepsis severa aun no ha sido determinado pero el Transfusion Requirements in Critical Care Trial sugiere que debe mantenerse una Hb 7 9 g / dl; esta recomendacin hace contraste con los parmetros de resucitacin inicial que buscan un Hto >= 30%, por lo tanto esta recomendacin se limita a etapas posteriores del manejo del paciente sptico una vez estabilizado y sin presencia de otros factores estresantes (isquemia miocrdica hipoxemia severa sangrado agudo cardiopata cianozante acidosis lctica). Se recomienda: Mantener Hb 7 9 g / dl en ausencia de los factores estresantes antes mencionados. No se recomienda el uso de EPO (Eritropoyetina) para el manejo de la anemia del paciente en sepsis severa, a menos que haya falla renal con compromiso de la produccin de sta por parte del rin o en casos puntuales (creencia religiosa que contraindique la trasfusin). No se recomienda el uso de Plasma fresco para corregir alteraciones en los tiempos de coagulacin, a memos que haya sangrado evidente o se planee un procedimiento invasivo. No se recomienda el uso de AT III Se recomienda transfundir Plaquetas en las siguientes situaciones:

o o o

Con nivel de Plaquetas < 5.000 independiente de si hay sangrado o no. Con nivel de Plaquetas 5.000 30.000 si hay riesgo de sangrado. Con nivel de Plaquetas > 50.000 si va a ser llevado a procedimientos invasivos.

MANEJO DE SOPORTE Ventilacin Mecnica Segn las Guas de VM en la paciente con S.D.R.A Sedacin y Analgesia Revisar la gua especifica de este punto. Control de Glucometras A este respecto los estudios ha sido claros en demostrar que un control estricto de los niveles de glicemia reduce la mortalidad de los pacientes en UCI. Se recomienda que, una vez estabilizado el paciente, reciba Insulina para el manejo de la Hiperglicemia. Se sugiere el uso de protocolos para mantener los niveles de glicemia 80 110 mg% (en todo caso < 150 mg%). Se recomienda que todo paciente con infusin de Insulina reciba, adems, un aporte calrico. Se debe monitorizar los niveles de glicemia cada 1 2 hrs hasta que estn estables y luego cada 4 hrs. Terapia de Reemplazo Renal Esta fuera del objetivo de esta gua establecer las indicaciones del inicio de dilisis, pero en general se utiliza esta estrategia en el paciente en sepsis severa con compromiso renal para el manejo de acidosis metablica que no responde al manejo medico falla renal aguda oligrica con hipervolemia (en caso de falla renal aguda no oligrica no se ultrafiltra) falla renal con hiperkalemia que no responde a manejo medico entre otros. En todo caso se recomienda consultar con la coordinacin de UCI antes de tomar la decisin. Bicarbonato En primera instancia corregir el factor causal de la acidosis metablica (hipoperfusin sepsis per se hipercloremia acidosis por contraccin etc.); general no se recomienda el uso de bicarbonato a menos que tengamos un pH < 7.15 por el riesgo de hipernatremia e hipervolemia. Profilaxis emblica

Todo paciente con sepsis severa debe recibir profilaxis anti emblica con HNF en esquema b.i.d t.i.d con HBPM, a menos que haya contraindicaciones

(trombocitopenia, sangrado activo, coagulopata severa, ECV hemorrgico reciente). En pacientes con contraindicacin para el uso de heparinas, se recomienda el uso de dispositivos mecnicos (medias de compresin elstica) como medida profilctica. En caso de tratarse de un paciente de alto riesgo (sepsis severa en paciente con trauma AP de TVP ciruga ortopdica), debe iniciarse heparina + dispositivo mecnico. En los paciente con alto riesgo se prefiere el uso de HBPM (han probado ser superiores a la HNF). Profilaxis Gstrica Se recomienda el uso de anti H2 Inhibidores de Bomba de protones para la profilaxis de las lceras por stress en el paciente con sepsis severa. LIMITACION DEL SOPORTE Aunque parezca duro, el considerar la limitacin del soporte empieza desde el momento mismo en el que se atiende el llamado para socorrer a un paciente en sepsis severa; esto se basa en el hecho de que, desafortunadamente, nos encontramos en un medio con recursos muy limitados y debemos administrarlos de la mejor manera posible. El criterio nmero uno para definir el ingreso de un paciente a la UCI es: QUE EL PACIENTE TENGA PRONSTICO, es decir que sea un PACIENTE POTENCIALMENTE RECUPERABLE , en caso contrario cualquier manejo instaurado ser intil y solo acarrear costos y sufrimiento adicional al paciente y a su familia. Como principio fundamental, la UCI en una estancia que procura la recuperacin del paciente en estado crtico (si es rescatable) y no una estancia paliativa en la que se lleva al paciente que indefectiblemente va a fallecer para que no sufra. En este punto en particular es complicado dar recomendaciones exactas pues dependen del criterio de cada mdico pero en general se recomienda tener en cuenta las probabilidades de sobrevida en cada caso (Edad comorbilidad enfermedad actual escalas de severidad, entre otras) y ser lo ms realista posible. Desde el inicio de la atencin debe haber una comunicacin adecuada con el paciente y su familia y exponer ante estos (de la manera ms real posible, basados en la evidencia disponible y en la experiencia) las probabilidades para hacerlos partcipes en la toma de decisiones. Recordar que incluso la decisin de limitar el soporte se basa en procurar el beneficio del paciente. Recordar el principio hipocrtico PRIMUM NO NOCERE pues en los casos en los que, a pesar de todo el soporte dado, el paciente no responde, el pretender seguir adelante con la terapia o peor, el pretender escalonar el manejo, solo ocasionar sufrimiento intil sin beneficio adicional.

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