Los signos y sntomas comunes del asma son:

Tos : Por lo general, la tos del asma es peor por la noche o en las primeras horas de la maana, por lo cual impide un sueo tranquilo. Sibilancias: Las sibilancias son silbidos o chillidos que se producen al respirar. Presin en el pecho: Usted siente como si algo le estuviera apretando el pecho o como si tuviera a alguien sentado en el pecho. Dificultad para respirar: Algunas personas con asma dicen que les cuesta trabajo respirar o sienten como si les faltara el aliento. Usted puede sentir como si no pudiera sacar el aire de los pulmones.

No todas las personas que tienen asma presentan estos sntomas. Y el hecho de tener estos sntomas tampoco indica siempre la presencia de asma. El mejor mtodo de que disponen los mdicos para diagnosticar el asma consiste en realizar una prueba de funcin pulmonar , hacer preguntas sobre los antecedentes de salud del paciente (entre ellos el tipo y la frecuencia de los sntomas) y hacer un examen mdico. El tipo de sntomas que usted tenga, la frecuencia con que ocurran y la gravedad de los mismos pueden variar con el tiempo. Es posible que a veces los sntomas sean apenas una incomodidad. Otras veces pueden ser lo suficientemente molestos como para limitar sus costumbres diarias. Los sntomas graves pueden ser mortales. Por eso es importante tratarlos en cuanto los note para que no se agraven. Con un tratamiento adecuado, la mayora de las personas no presentan sntomas ni de da ni de noche, y si lo hacen, los sntomas son pocos.

4. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
4.1. GASOMETRIA ARTERIAL La hipoxemia es la anomala fundamental del intercambio gaseoso en el asma, y suele ser resultado inevitable del desequilibrio ventilacin /perfusin durante el ataque de asma, existiendo en general una buena correlacin entre la severidad de la obstruccin al flujo areo y la intensidad de la hipoxemia (15). Moderados aumentos en la concentracin de oxgeno inspirado suelen ser suficientes para el tratamiento de la hipoxemia (FIO2 de 0.4-0.5), pero puede empeorar con la administracin de broncodilatadores (16). La PaCO2 suele ser un buen reflejo de la intensidad de las alteraciones de la ventilacin-perfusin y de la severidad de la obstruccin al flujo areo (15), pero lo ms importante es que debemos considerarla desde un punto de vista prctico como un buen ndice de la fuerza-resistencia-capacidad de la musculatura respiratoria para superar la carga impuesta. En la forma clsica

de presentacin del asma grave, la obstruccin al flujo areo y las alteraciones de la ventilacin-perfusin comportan un gran aumento del trabajo que los msculos respiratorios deben desarrollar para mantener una ventilacin alveolar adecuada. Este esfuerzo extenuante de los msculos respiratorios condiciona adems un aumento en la produccin de CO2 y en consecuencia la ventilacin minuto alveolar debe igualmente aumentarse. Si a pesar del tratamiento el incremento del trabajo respiratorio persiste durante varios das, los msculos respiratorios se fatigan y la hipoventilacin alveolar y la hipercapnia aparecen (32). Alcanzado este punto, la nica estrategia para tratar eficazmente la fatiga de los msculos respiratorios es, como luego veremos, la ventilacin mecnica. En los enfermos con presentacin hiperaguda o explosiva, la severidad de la obstruccin al flujo areo es tal que el cuadro clnico puede asemejarse a una obstruccin severa de la va area superior con asfixia. As, a veces en pocos minutos, la hipoventilacin aguda seguida de parada cardiorespiratoria sucede. La causa de la hipoventilacin e hipercapnia ahora no radica en un problema de fatiga muscular respiratoria, sino que se debe fundamentalmente a la incapacidad para superar la obstruccin de la va area. Es decir, no es que los msculos respiratorios estn agotados por la persistencia de un trabajo aumentado, sino que se trata simplemente de que la intensidad de la carga impuesta es tal, que es imposible superarla. Nuevamente la ventilacin mecnica es la nica forma de conseguir una ventilacin alveolar suficiente. La urgencia de esta terapetica en este contexto puede ser similar a la de la liberacin de cuerpo extrao de la va area. Quizs desde un punto de vista prctico, lo ms importante es intentar conocer los mecanismos predominantes en la aparicin de hipoventilacin alveolar e hipercapnia para as elaborar, como luego veremos, la estrategia ventilatoria ms acertada. Finalmente, adems de la acidosis respiratoria, no es infrecuente que en situaciones especialmente severas exista acidosis metablica asociada, secundaria fundamentalmente a acidosis lctica (33). La aparicin de esta, que constituye la mxima expresin de gravedad desde el punto de vista de la gasometra arterial, se debe fundamentalmente a fenmenos de isquemiareperfusin de los msculos respiratorios, sometidos a una carga y trabajo extenuantes, y a la misma medicacin beta-estimulante (34). Resumiendo, la gasometra arterial constituye una de las

herramientas ms tiles en la prctica clinica para delimitar la severidad de la insuficiencia respiratoria en los enfermos con asma. Desde un punto de vista prctico podemos considerar la gasometra como un ndice (contador) de la reserva de la musculatura respiratoria: la hipocapnia con alcalosis respiratoria sugieren que la fuerza muscular respiratoria es adecuada para la carga que soportan. Una normalizacin o un incremento en la PaCO2 que no se acompaa de otros signos clnicos de mejora en la obstruccin al flujo areo, se debe considerar como un signo de fatiga muscular respiratoria e incapacidad para mantener la ventilacin alveolar (35). Finalmente la hipercapnia con acidosis respiratoria o mixta (respiratoria y metablica) traducen generalmente la claudicacin de los msculos respiratorios que puede preceder al colapso cardiorespiratorio. 4.2. RADIOGRAFIA DE TORAX Aunque la realizacin rutinaria de la radiografa de trax revela alteraciones diferentes de la hiperinsuflacin pulmonar difusa en menos de un 1% de las crisis asmtica (36), es obligatorio realizar esta prueba complementaria para descartar patologas asociadas (neumotrax, neumomediastino, neumona, atelectasia) as como otras causas de insuficiencia respiratoria (EPOC o asma cardial por ejemplo). 4.3. ELECTROCARDIOGRAMA Los hallazgos ms frecuentes en el electrocardiograma en los pacientes con asma agudizado son la taquicardia sinusal, la desviacin hacia la derecha del eje elctrico del corazn, la onda P pulmonar, las anomalas de la repolarizacin ventricular, el bloqueo de rama derecha y la ectopia ventricular (37). Es precisamente la deteccin de arritmias cardacas uno de los objetivos de realizar esta prueba. En el enfermo con crisis grave y que va a recibir medicacin beta-estimulante intravenosa o en aquel menos grave que muestra arritmias en el electrocardiograma, debemos realizar una monitorizacin electrocardiogrfica contnua. 4.4. ESPIROMETRIA Los estudios de funcin pulmonar se consideran esenciales para el diagnstico del asma y para hacer una evaluacin de su gravedad y elaborar el tratamiento ms acertado (39). Las dos medidas de funcin pulmonar que podemos utilizar en el rea de

urgencias son el VEF-1 y el PEF. Desafortunadamente, el VEF1 requiere de la colaboracin activa de los pacientes, y es este carcter esfuerzo-dependiente de la exploracin lo que limita su utilidad en situaciones graves (35, 38). Por el contrario, la cuantificacin del PEF, que constituye una medida simple, cuantitativa, objetiva y reproducible de la obstruccin de la va area, depende menos de la colaboracin de los enfermos y constituye la medida ms util y reproducible en el rea de urgencias y cuidados crticos, aunque puede ser igualmente imposible de obtener en el paciente en situacin crtica. Existe una excelente correlacin entre los valores del PEF y del VEF-1 y la severidad de la obstruccin en la va area, de tal forma que en general un VEF-1 y un PEF menores que el 30-50 % del previsto indican obstruccin severa, y la hipercapnia no ocurre a menos que el VEF-1 sea menor del 25 % del previsto. Finalmente la espirometra resulta muy til para evaluar la respuesta al tratamiento broncodilatador. As, la repeticin de este estudio de funcin pulmonar 30 minutos despus de comenzar el tratamiento, nos puede orientar sobre la eficacia del mismo (40).

SNDROME ASMTICO Y TRATAMIENTO KINSICO ASMA Sndrome asmtico o asma bronquial I.Definicin El asma es un sndrome respiratorio crnico que obedece a distintas causas, se caracteriza por la inflamacin del interior de los bronquios, hiperrespuesta (irritabilidad de los bronquios) a lo que se suma obstruccin de la luz bronquial de forma reversible (estrechamiento que posteriormente puede desaparecer). En condiciones normales, los bronquios, que son los tubos que conducen el aire hasta los pulmones estn abiertos y sin secreciones lo que nos permite no percibir el pequeo esfuerzo que realizamos para respirar. En el asma, los tubos respiratorios se estrechan y alargan en la espiracin, generando en el paciente un gran esfuerzo para respirar. El problema del asmtico es que no puede expulsar el aire contenido en los pulmones, (est lleno de aire) debido al estrechamiento de los tubos respiratorios (broncoespasmo) y la acumulacin de moco. Distintas circunstancias generan este sntoma. En ocasiones, simplemente respirando aire fro, riendo o corriendo; otras veces se trata de una sensibilidad inusitada o alergia a algo presente en el medio ambiente, como granos de polen, partculas de pelo animal etc. Actualmente se considera que es la inflamacin bronquial el factor de mayor importancia en el establecimiento y cronificacin del asma. Estadsticamente el porcentaje de la poblacin que tiene la enfermedad es elevada, en adultos oscila entre el 3 y el 9%. Es ms frecuente en los pases desarrollados del primer mundo que en los subdesarrollados. As en Africa existen pases con una prevalencia de 0 y en pases centroeuropeos puede alcanzar hasta el 10%. Diversos estudios han mostrado que en los ltimos 20 aos la prevalencia de la enfermedad se ha incrementado. Se considera importante el crecimiento del smog como la causa o causas por las que estamos experimentando este crecimiento. Respecto a la distribucin de la enfermedad por sexos, existe un predominio de la mujer sobre el hombre en la edad adulta, con una proporcin de 2:1; siendo ms igualada en la poblacin anciana. En edad infantil es ms frecuente en nios que en nias. Causas de Asma Se deben distinguir dos tipos de causas de asma, las causas propiamente dichas o factores predisponentes; y los factores desencadenantes, que si bien no originan la enfermedad, si pueden desencadenar una crisis en una persona que previamente padeca asma.

FACTORES PREDISPONENTES La herencia gentica. Aproximadamente la mitad de los asmticos tienen antecedentes familiares de haber padecido asma, tambin alguno de sus predecesores. - La capacidad para desarrollar alergia por parte del individuo frente a diversas sustancias. Si bien, no todos los asmticos son alrgicos, como a veces errneamente se cree, es cierto que muchos alrgicos padecen asma (algo ms de la mitad). A estas sustancias con capacidad para producir alergia, las conocemos como alergenos y cuando son voltiles, neumoalergenos. En nuestro pas, los neumoalergenos ms frecuentes son: los caros, que son pequeas araas microscpicas que se alimentan de las clulas muertas de la piel humana; los plenes de plantas especialmente gramneas, y rboles (olivo y platano, entre otros); los animales domsticos, y concretamente a su pelo, como el de perro, gato y hmster; y finalmente, hongos microscpicos, domsticos o no, que crecen en lugares hmedos, como Alternaria o Aspergillus. Factores ambientales. Entre estas englobamos por ejemplo al asma profesional y al tabaco. Una persona puede desarrollar asma a consecuencia de la exposicin continua y repetida a neumoalergenos laborales, como por ejemplo puede suceder en carpinteros, peluqueras, industria qumica, agricultores, etc. Tambin entre los factores ambientales cabe mencionar, y de forma destacada el consumo de tabaco, sabemos que los nios nacidos de madres fumadoras y/o criados en ambientes domsticos de fumadores, tienen mayor predisposicin para padecer la enfermedad FACTORES DESENCADENANTES Estos factores no causan asma, pero si que la desencadenan, es decir ocasionaran una crisis o produciran sntomas asmticos, Entre estos los ms frecuentes son: los factores climticos: fro, humedad, nieve. el ejercicio fsico intenso. - los ambientes polucionados y contaminados, especialmente por humo de tabaco. - emociones intensas como llanto, risa, miedo, ansiedad. - infecciones respiratorias, como bronquitis, resfriados y gripe. - medicamentos: aspirina y derivados, b-bloqueantes (frmacos utilizados para tratar la hipertensin arterial o en soluciones oftlmicas, el glaucoma). Sntomas de Asma El asma es un sndrome de curso variable. De tal forma que los sntomas

pueden variar a lo largo del tiempo y tambin entre diferentes pacientes. de forma diferente y personal. Los principales, son: - disnea (ahogo, respirar mal). Es el sntoma predominante. Es frecuente la presentacin de disnea ante un esfuerzo ms o menos intenso y tambin por la noche, asociada o no a otros sntomas. Este ahogo al realizar un ejercicio es ms frecuente en nios y adolescentes. - sibilancias (pitos al espirar). Quiz es el signo y sntoma ms caracterstico de la enfermedad, aunque no exclusivo de sta. Como su nombre indica, son sonidos en forma de pitos, ms audibles durante la espiracin (expulsin de aire por la boca). Muy frecuente tambin, suele ir asociado a la disnea, aunque no siempre. Tambin frecuente por la noche o al amanecer o tras esfuerzo fsico. - tos. Muy frecuente tambin, que a su vez se suele asociar a los anteriores. Acostumbra a ser una tos seca, irritativa y muy molesta. Tambin a veces con predominio nocturno o al amanecer. Puede ser frecuente en nios. En ocasiones es el nico sntoma en asmticos leves. - opresin torcica. Sntoma menos frecuente, que cada paciente explica de forma distinta. Suele asociarse a la disnea. Se trata de una cierta dificultad para respirar, como si no se pudiese acabar de realizar una inspiracin profunda, como si una opresin de toda la caja torcica les impidiese realizar una respiracin normal. - rinitis crnica. Se entiende por rinitis, a la inflamacin de la mucosa nasal, que cursa con obstruccin del paso de aire a travs de la nariz, estornudos, aumento de la secrecin nasal ( mocos ), - secrecin bronquial. Menos frecuente, pero la enfermedad tambin afecta a la calidad y cantidad de la secrecin mucosa proveniente de las glndulas mucosas que se encuentran a lo largo de la mucosa bronquial. Adems esta secrecin tiene unas caractersticas propias: es habitualmente muy espesa, adherente, cuesta expulsarla (expectorar), en casos extremos es tan espesa como la silicona. TRATAMIENTO KINSICO DEL PACIENTE ASMTICO Los kinesilogos especializados en patologas respiratorias, realizan y supervisan los tratamientos y procedimientos relacionados, educando al paciente y a sus familias para afrontar la emergencia respiratoria, tratando de despojarla de dramatismo. El constante cambio de informacin entre el kinesilogo y el mdico tratante refuerza la actitud teraputica al actuar en comunin, favoreciendo la evolucin favorable del paciente. Un programa de rehabilitacin debe tratar inhabilidad fsica y emocional, y se debe disear como un patrn de vida del paciente en forma individual. La rehabilitacin respiratoria en manos de kinesilogos especializados en este tipo de terapia es una disciplina que incorpora diversas modalidades

teraputicas, entre ellas la terapia fsica respiratoria y el entrenamiento muscular, cuya ejecucin es factible en todos los niveles por requerir de escasos recursos materiales. Los pacientes asmticos que reciben rehabilitacin respiratoria, no slo mejoran en resistencia y actitud aerbica, sino que tambin reducen la cantidad de crisis, sobre todo durante o despus de los ejercicios, as como el consumo de medicamentos antiasmticos, logrando adems la confianza en s mismos con mayor independencia social y psicolgica. Un programa de ejercicio fsico permite mejorar la capacidad de trabajo, rompiendo el crculo vicioso del sedentarismo en estos pacientes, en que el aumento del esfuerzo respiratorio y la disnea que les provoca el ejercicio los lleva a una reduccin de las actividades, desentrenamiento, incapacidad fsica y aislamiento tanto como fsico como intelectual. La intensidad de la gimnasia respiratoria realizada es aquella que logra un 60-70% de la frecuencia cardiaca mxima y un consumo de oxigeno de un 50% respecto al mximo alcanzado; esta rutina debe ser realizada 3 a 4 veces por semana, en sesiones de 45 minutos cada una y por un perodo mnimo de 4 semanas. Luego sigue un perodo de mantenimiento, tras el cual puede aumentarse la intensidad del ejercicio. La forma ms fcil de entrenamiento es la caminata; el ejercicio en bicicleta tambin es til, pero algunos pacientes, especialmente los mayores, no son capaces de efectuarlo. Durante el ejercicio en asmticos severos se recomienda aportar oxigeno, logrando as que disminuya la frecuencia. respiratoria y la ventilacin. La mejora de la condicin fsica puede ser evaluada con tcnicas complejas, como la medicin del consumo de oxgeno o con tcnicas tan simples como el nmero de peldaos que el paciente es capaz de subir, o la distancia que es capaz de recorrer en 6 minutos, por esta razn es imprescindible una completa evaluacin msculo-respiratoria al comenzar el plan de rehabilitacin. La mejora en la tolerancia al ejercicio puede ser debida a una mejora en la capacidad aerbica, disminucin de la disnea y mejora de la funcin de los msculos respiratorios. Dentro de la rehabilitacin respiratoria es necesario considerar algunas tcnicas de kinesiterapia como por ejemplo, espirar con los labios fruncidos puede ayudar a disminuir la frecuencia respiratoria y el colapso de la va area pequea durante perodos de aumento de la disnea; las tcnicas de relajacin tambin pueden ser tiles en el paciente ansioso, evitando que aumente en forma exagerada la frecuencia respiratoria y con ello provocar mayor insuflacin. Por otra parte, son tiles las tcnicas de terapia fsica que estimulan la tos y la eliminacin de secreciones, tales como drenaje postural, y vibraciones torcicas. Una buena higiene bronquial, es decir tos y drenaje bronquial efectivo es fundamental en pacientes hipersecretores.

Entrenamiento muscular inspiratorio Los pacientes con asma tienen un aumento del trabajo respiratorio debido a obstruccin bronquial e hiperinsuflacin pulmonar, por lo que requieren efectuar mayores presiones para respirar. Por otra parte, existe una disminucin de la capacidad de los msculos respiratorios para generar presiones, todo lo cual determina una menor reserva muscular inspiratoria. Los msculos respiratorios pueden ser selectivamente entrenados, logrando mejorar la capacidad fsica de los enfermos. Se ha demostrado que el entrenamiento de los msculos respiratorios produce un aumento de la presin espiratoria, de la tolerancia a la fatiga y de la potencia mxima de los msculos respiratorios. Junto a ello se ha observado una mejora de la disnea, un aumento de la capacidad fsica y una cada del consumo de oxgeno a igual nivel de ejercicio Los efectos a mediano plazo demuestran una mejora en la calidad de vida, disminucin en el nmero de hospitalizaciones y mejor respuesta teraputica durante las descompensaciones.