PARALISIS CEREBRAL: Su impacto en la Cavidad Bucal

Autor: Dra. Patricia DI NASSO

Profesora Titular Efectiva asignatura Atencin Odontolgica del Paciente Discapacitado, Facultad de Odontologa, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. Magster en Gestin de Organizaciones Pblicas (Especialidad: Educacin). Investigadora categora 3, Especialista en Odontologa Preventiva y Social. Coordinadora Area Beb Especial del Centro de Atencin Odontolgica al Discapacitado. Email: patdin@fodonto.uncu.edu.ar

Introduccin Tal es la magnitud y el impacto de los signos y sntomas que van presentando los nios con Parlisis Cerebral que normalmente la regin bucal o mejor dicho el rea orofacial no son tenidas en cuenta en un primero momento. Por otro lado, la odontologa no ha dado respuesta a las patologas orales que acompaan al nio paraltico cerebral y lamentablemente el impacto visual que se produce hace que se ofrezca como nica solucin a los problemas odontolgicos: la anestesia general, las extracciones dentarias mltiples y en definitiva un nio, futuro adulto desdentado que tendr, dificultades para comer, hablar, sonreir, etc. Daniel concurri al consultorio odontolgico cuando tena 9 aos, su parlisis cerebral haba provocado problemas bucales no muy diferentes de otros nios de su edad, pero seguramente podran haberse evitado como en otros nios de su edad si se hubieran instalado las medidas preventivas odontolgicas adecuadas. Comenz el tratamiento pero no lo termin. A los 17 aos, volvi a la consulta odontolgica despus de varios aos de haberla abandonado. Su estado haba empeorado porque eran las piezas dentarias definitivas las afectadas. Pero ahora la vida de Daniel haba cambiado ya que necesitaba sus dientes. Daniel pintaba con la boca y sostena el pincel con ella. El exponer sus obras en Buenos Aires y haber ganado un premio haban sido el detonante para recobrar su salud bucal perdida. Relacin Parlisis cerebral y salud bucal La Parlisis Cerebral es una enfermedad crnica del sistema neuromuscular, resultado de un temprano dao cerebral (1). Con el trmino Parlisis

Cerebral nos referimos a una alteracin donde aparece: perturbacin del tono muscular, la postura y el movimiento, pudindose asociar: problemas clnicos, sensoriales, perceptivos y de comunicacin. Se afecta el encfalo inmaduro y aunque se define como esttica, las manifestaciones clnicas a menudo cambian con el tiempo, conforme madura el Sistema Nervioso Central. Esta lesin puede suceder durante la gestacin (prenatal), el parto (perinatal) o durante los primeros aos de vida (postnatal), y puede deberse a diferentes causas, como una infeccin intrauterina, malformaciones cerebrales, nacimiento prematuro, asistencia incorrecta en el parto, etc. Es un desorden motor persistente, que aparece generalmente antes de los 3 aos de vida, debido a una lesin neurolgica no progresiva, que interfiere en el desarrollo normal del cerebro, persistiendo durante toda la vida. Aunque el trastorno motor es el elemento fundamental, va acompaado, en la mayora de los casos, de trastornos de la inteligencia de tipo perceptivo, de conducta, aprendizaje, etc.

Clasificacin e impacto en el complejo orofacial La clasificacin clnica se basa en la naturaleza del trastorno motriz, tono muscular y la distribucin anatmica del problema. Para la Odontologa nos interesa tener muy claros estos tipos ya que las repercusiones orofaciales son visibles y detectables tempranamente:

1.

Espstica: (65%): significa rigidez, aumento del tono muscular, se produce normalmente cuando las clulas nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza, no funcionan correctamente. Se subclasifica por su localizacin en: Hemipleja (30%): unilateral, la mitad izquierda o la derecha del cuerpo est afectada, Cuadripleja (30%): afecta a todas las extremidades, los dos brazos y las dos piernas, Dipleja (30%): afecta a las dos piernas, pero los brazos estn bien o ligeramente afectados. A nivel de la regin orofacial la rigidez de los msculos provocan sobremordida o mordida cruzada (maloclusiones que son muy difciles de tratar con aparatos de ortodoncia), empuje de la lengua hacia delante, policaries debido a que al tener problemas deglutorios, los alimentos permanecen mucho tiempo en boca antes de ser tragados lo que lleva a que la placa bacteriana desmineralice el esmalte dental. Los trastornos en el tono muscular hacen que les resulte muy difcil la higiene bucal con los cepillos dentales convencionales por lo cual el dentista debe adaptar el mango de ellos para que puedan ser bien tomados por el nio y estimular la autoestima y la autonoma. Esto no asegura una correcta tcnica de higiene por lo cual debemos recurrir a los padres para que la completen. Algo muy importante es el uso de pastas dentales. En estos casos es preferible recurrir al uso de enjuagatorios fluorados o antispticos para humedecer el cepillo, no se recomiendan los dentfricos cuya espuma o sabor fuerte provoquen arcadas o sensacin de ahogo en el nio por no poder salivar o enjuagarse debidamente. Cuando la parlisis cerebral va acompaada de trastornos convulsivos y el nio ingiere anticonvulsivantes, con frecuencia tienen agregados azucarados para que

puedan ser tolerados por el nio y si no se realiza el cepillado posterior provocar caries futura. Por otro lado estos medicamentos generalmente producen agrandamiento de las encas (hiperplasia gingival por dilantina) que desde el principio hay que controlar con cepillado, masajes gingivales y el uso de antispticos (clorhexidina) para evitar o demorar la ciruga ya que al no poder evitar los anticonvulsivos las encas pueden volver a crecer.
2. Atetosis (20%): se encuentran afectados los ncleos de la base, se caracteriza por movimientos involuntarios prominentes y/o tono muscular fluctuante con coreoatetosis, el subtipo ms comn, los msculos cambian rpidamente de flojos a tensos. Sus brazos y sus piernas se mueven de una manera descontrolada, y puede ser difcil entenderles debido a que tienen dificultad para controlar su lengua, la respiracin y las cuerdas vocales.

A nivel bucal tienen trastornos de la deglucin (dificultad al tragar) y del control de la saliva (incontinencia salival). El control inadecuado de los msculos de la garganta, la boca y la lengua conduce a veces al problema de babeo. El babear puede causar irritacin grave de la piel, lesiones en los labios (paspaduras), y por ser socialmente inaceptable, puede conducir al aislamiento de los nios afectados. Los frmacos llamados anticolinrgicos disminuyen el flujo de la saliva pero pueden causar efectos secundarios significativos como sequedad de la boca y digestin inadecuada. Por otra parte al disminuir la secrecin salival provocan la eliminacin de ella como un factor de proteccin importantsimo contra las caries.
3. Atxica (15%): se afecta el cerebelo, hay dificultades para controlar el equilibrio, y si aprenden a caminar lo harn de una manera bastante inestable. son propensos a tener movimientos en las manos y un hablar tembloroso. Generalmente concurren a la consulta odontolgica cuando por su desequilibrio, caen y se producen traumatismos, especialmente en los dientes anteriores. Como medida preventiva se puede recurrir a protectores bucales como los que usan los deportistas. Por otra parte, en general estas disfunciones neuromusculares pueden provocar que el nios rechine los dientes (bruxismo) que de acuerdo a la fuerza se escuche como fricciona, en estos casos puede recurrirse a placas de relajacin que debern cambiarse peridicamente ya que son perforadas despus de un tiempo. MOTRICIDAD BUCOFACIAL Cuando estamos en presencia de un nio con trastornos de tipo motor, el primer paso es realizar una evaluacin del rea bucomaxilofacial. Podramos partir de acuerdo a la complejidad de la afectacin en 4 grados: I Defectos articulares discretos II Articulacin dificultosa pero todos entienden al paciente III Slo lo entienden los familiares ms prximos o personas acostumbradas a estas dificultades IV La expresin oral es imposible. Dificultades graves para la alimentacin

Regulacin Cuando la Motricidad Orofacial est alterada el nio utiliza los medios perceptivos motores que estn a su alcance por lo cual se produce un aumento de los movimientos anormales existentes. Un ejemplo, se da en aquellos nios con tendencia a la protrusin lingual (llevar la lengua hacia delante) al observarlo con atencin veremos que saca ms la lengua. Alimentacin: Podemos encontrar dificultades funcionales en los siguientes momentos: En la succin, al tomar alimentos, para retener alimentos y saliva, cuando se produce la masticacin y mezcla de alimentos, para tragar lquidos y en la deglucin (al Prender, Masticar o Deglutir (transporte).

ALTERACION de la MOTRICIDAD BUCOFACIAL 1)

EXTENSION ACTIVA del CUELLO

Trastornos funcionales

Por postura patolgica del eje corporal Cierre imperfecto de la trquea Estiramiento de los msculos que descienden el maxilar y dificultad para cerrar las arcadas dentarias

falsas rutas tos Se estira la base de la lengua, que se deforma y se forman 2 canales directos a la laringe.

2) CONTRACCION de MUSCULOS del CUELLO

Trastornos funcionales La mandbula se ubica en una posicin Maxilar superior hacia atrs, limitacin del movimiento hacia tras (retrognatismo) anteroposterior de la mandbula Disminucin de movimientos de mejillas Limitacin de los movimientos de la lengua Cuello extendido

Los labios no se juntan

Dificulta succin y posteriormente, la mezcla del bolo Succin, mezcla del bolo y transporte de bolo ineficaces Boca abierta Arcadas dentarias sin contacto Se altera el transporte del bolo Succin alterada Dificultad en retencin de alimentos y saliva

3) CONTROL de la PARTE ANTERIOR INEXISTENTE o INSUFICIENTE Traer como consecuencia: Succin y mezcla de alimentos ineficaces, alimentos pegados al paladar, depsito de saliva

4)

APERTURA ACTIVA y EXAGERADA de BOCA ASOCIADA a PROTRUSIN de LENGUA

Succin poco eficaz, si contacta la cuchara protruye la lengua (se va hacia delante) y empuja alimentos hacia fuera, traga slo una parte y expulsa el resto. Cuando la cabeza se inclina hacia atrs, los alimentos descienden sin control hacia la faringe
Traer como consecuencia:

5) HIPOTONIA de LABIOS Traer como consecuencia: Labios no cierran y el lquido se escapa por las comisuras, no se pueden tomar los alimentos de la cuchara o el tenedor y se produce el escape de saliva o alimentos semilquidos

POR DONDE EMPEZAMOS? La Odontologa tiene mucho que aportar adems de la prevencin de caries y enfermedad de las encas, pero siempre trabajando en conjunto con otros profesionales de la salud. Antes de encontrarnos con el nio enfermo en el consultorio, muchas cosas podran hacerse. Aqu van algunas sugerencias:

ADQUISICION de la MASTICACION Al estar la cabeza en posicin exagerada hacia atrs porque predominan los msculos extensores del cuello es fundamental lograr un ESTADO de RELAJACION a travs de: Cabeza 40 con el tronco Relajar la mandbula movindola hacia abajo y adelante Relajar los msuculos de las mejillas (maseteros) con movimientos hacia abajo y arriba de la mandbula con apenas un cantacto ligero de dientes Permitir al nio un estado de bienestar y alcanzar una comunicacin a travs de la mirada, por lo cual, el otro deber colocarse a su altura. Qu ejercicios podemos aplicar? (siempre a partir del juego con el nio)

Lograremos:
Contacto del dedo del adulto sobre el labio del nio Golpeteo del contorno de labios Contacto del dedo con mucosa labial Dedo en el borde lateral de la lengua en zona de premolares Dedo en parte media de la lengua
Cierre labial Apriete labial Labios avanzan hacia delante La lengua avanza y la punta toca el dedo La lengua retrocede (es til para triturar
empujando el alimento en premolares)

Se forma un canal que sube al paladar y aparece la succin

SUCCION
Maxilar inferior realiza movimientos anteroposteriores Participan mejillas Presin de labios rodeando el dedo

PRIMERAS ESTIMULACIONES Tener en cuenta la sensibilidad del nio al contacto cutneo 1) Tocar con suavidad la cara

1 Desde la zonas ms alejadas de la boca Luego llegar al labio inferior pero deslizndose desde las mejillas (porque tienen menos
corpsculos sensitivos que el labio superior y las alas de la nariz)

COMIDAS Nio autovlido: a los 3 aos consigue:

Alimentarse con cuchara solo Beber con jarra con asa En el nio con alteracin motora del eje del cuerpo, miembros superiores y regin orofacial deben reducirse las dificultades al comer con las siguientes recomendaciones:

Nio sentado, estable, altura suficiente con relacin a la mesa. Forma y dimensin de asientos Mesa en forma de U invertida, para estabilizar el tronco y apoyar los brazos Superficie antideslizante sobre la mesa Adaptar la cuchara (mango para mejorar el agarre) Vaso con 1 o 2 asas y con tapa

Los Beneficios de Trabajar en Equipo Es sumamente importante que todos los que trabajan con el nio con Parlisis Cerebral compartan informacin e intercambien saberes y opiniones acerca de los avances o retrocesos de las intervenciones teraputicas. Por supuesto que cuanto antes se realice el diagnstico y se instale un Programa de Atencin Temprana menor ser el tiempo en que se interioricen hbitos patolgicos que luego resulten ms difcil de corregir. Los Padres, los Educadores, Mdicos, Kinesilogos, Fonoaudilogos, Terapeutas del Lenguaje, Psiclogos, Terapeutas ocupacionales y por supuesto Odontlogos conforman un Equipo de Salud , todos tienen la informacin vital que necesita ser tomada
en cuenta cuando se formule el programa para el nio.