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Protocolo Clnico 16
INTRODUO / RACIONAL
Segundo a Organizao Mundial de Sade 2,5 milhes de pessoas morrem anualmente por problemas relacionados ao uso de lcool que causa de cerca de sessenta tipos de doenas. O lcool figura entre as quatro doenas mais incapacitantes. Na faixa etria dos 15 aos 29 anos a taxa de mortes relacionadas ao lcool pode atingir 9%. A ltima pesquisa por domiclio, 2005 demonstrou que o Brasil apresenta 12,3% de dependentes ao lcool e pesquisas do Ministrio da Sade relatam aumento do consumo de lcool entre as mulheres nos ltimos anos: 2006 8,1%, 2007 9,3% e 2008 10,5%. No mesmo ano 29% dos homens relataram consumo de lcool. Em torno de 60% dos acidentados no transito apresentam ndices de alcoolemia superiores aos permitidos pelo Cdigo Brasileiro de Trnsito. Esses dados justificam que a investigao sobre o uso de lcool seja investigada em todos os atendimentos.
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ltima reviso: 08/06/2012 Estabelecido em: 23/04/2012
Responsveis/Unidade:
Helian Nunes de Oliveira Psiquiatra (Gerente Assistencial - IRS) Vanuza Fortes Ribeiro - Psiquiatra (CCPC)
Colaboradores:
Adriana Carvalho Valadares Vargas Farmacutica (IRS); Alexandre de Aguiar Ferreira Psiquiatra (IRS) Ana Carolina Sarkis Salgado Residente em Psiquiatra (IRS); Marco Tlio Paolinelli Pellegrini - Psiquiatra (IRS); Roberta Aparecida Gonalves Psiquiatra (IRS); Srgio Passos Ribeiro Campos Psiquiatra (IRS)
Acesso online:
Protocolos aprovados
www.fhemig.mg.gov.br/pt/protocolos-clinicos |Internet| http://intranet.fhemig.mg.gov.br/protocoloclinicos/index.php |Intranet|
A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA vide texto subsidirio) um estigma da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote 1997), sendo um indicador da existncia de dependncia, sinalizando consumo crnico e abusivo. desencadeada quando o indivduo diminui ou cessa a ingesto abruptamente (Scivoletto & Andrade, 1997).
Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: Agitao, ansiedade, alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros.
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SIGLAS
ABP: Associao Brasileira de Psiquiatria BDZ: Benzodiazepnicos CIWA-AR: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcoholrevisto DT: Delirium Tremens SAA: Sndrome de Abstinncia Alcolica
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0 - No
1- Sim
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Confuso mental e desorientao; Agitao extrema s vezes requerendo conteno (Vide Protocolo Clnico de Conteno); Tremores grosseiros, instabilidade autossmica (flutuaes de pulso, PA), distrbios hidreletrolticos e hipertermia, ideao paranide, distraibilidade, alucinaes visuais (zoopsias) intensas e sensoriais podendo ou no apresentar convulses.
Critrios diagnsticos para a sndrome de abstinncia ao lcool (SAA) OMS Estado de abstinncia: A. Deve haver evidncia clara de interrupo ou reduo do uso de lcool, aps uso repetido, usualmente prolongado e/ou em altas doses; B. Trs dos sinais devem estar presentes: (1) Tremores da lngua, plpebras ou das mos quando estendidas; (2) Sudorese; (3) Nusea, nsia de vmitos ou vmitos; (4) Taquicardia ou hipertenso; (5) Agitao psicomotora;
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2) Lembrar das diversas co-morbidades e doenas crnicas causadas pelo lcool; 3) Avaliar a interrelao entre elas; 4) Avaliar a superposio de eventos de libao alcolica, doenas agudas, estados de desnutrio associados ao lcool, agudizao de doenas crnicas, sndrome de abstinncia por outras drogas e diagnsticos diferenciais: Ambulatrios de atendimento primrio, quadros ansiedade, insnia, hiperventilao, sudorese, tremor, taquicardia, hipertenso arterial, nuseas, refluxo gastro-esofgico, diarrias; Enfermarias, pacientes em observao por vrias doenas, pneumonias, pancreatite aguda, ps cirrgicos,
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Emergncias Mdicas:
*Clnica Mdica: Crise hipertensiva, taquiarritimias, fibrilao atrial paroxstica, vmitos, dor abdominal e cefalia; Neurologia: - Convulses aps perodo de libao, crise isolada, sem complicaes; - Convulses durante evoluo da sndrome de abstinncia, complicada com disautonomia, distrbios hideletrolticos, hipertenso grave, rabdomilise; Psiquiatria: - Ansiedade, crises de pnico, alucinose, alucinaes, parania, delrios e agitao psicomotora; Ortopedia: - Fraturas por quedas durante intoxicao aguda, com evoluo subsequente, quedas por convulso, j durante sndrome de abstinncia alcolica em desenvolvimento; Cirurgia buco-maxilo-facial: - Fraturas de face; Cirurgia Geral: - Quedas, contuses, leses cortantes, queda-daprpria-altura (convulses so causa frequente); Toxicologia.
A SAA inicia nas primeiras 24 horas de interrupo/diminuio da ingesto de lcool em 90% dos pacientes; Em geral apresenta sintomas leves a moderados; A aplicao da escala de CIWA-Ar orienta sobre o manejo adequado do paciente que deve ser realizada a cada hora at
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ITENS DE CONTROLE
1. Percentual de pacientes com SAA em que foi aplicada a escala CIWA-AR (Clinica Institute Withdrawal Assessment for Alcohol); 2. Nmero de pacientes tratados, indicados para internao hospitalar/ Nmero de pacientes atendidos no ambulatrio; 3. Nmero de pacientes reinternados; 4. Nmero de Encefalopatias de Wernick.
ANEXO I
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ANEXO II
Fluxograma para o Atendimento da Sndrome de Abstinncia ao lcool
Objetivos do tratamento
1. Aliviar os sintomas existentes; 2. Previnir o agravamento do quadro com convulses e delirium; 3. Vincular o paciente ao tratamento da dependncia propriamente dito; 4. Previnir a ocorrncia de sndromes mais graves no futuro.
TRATAMENTO NO FARMACOLGICO
Atitude receptiva, sem julgamento moral, acolhedora; Tranquilizao do paciente - evitar gestos ameaadores oferecer segurana: Oferecer local de segurana, cadeira, maca com proteo lateral, maca com cabeceira elevada ou mesmo o cho, para evitar quedas; Manuteno de ambiente iluminado, evitar rudos; Estimular a hidratao oral; Monitorar pulso, Presso Arterial, nvel de conscincia e hidratao; Fornecer acesso a data, hora, e informaes mdicas e de enfermagem; Suporte do servio social e psicologia sensibilizao dos familiares e orientaes sobre a doena, os riscos de agravamento e encaminhamento para servios de Tratamento de Dependentes Qumicos. Quadros clnicos leves (>8 escala CIWA-AR) a moderados (>20 escala CIWA-AR) podem ser tratados ambulatorialmente (recomendao A).
BIO
Hospital
Ambulatrio
Regular
PSICO
SOCIAL
COMORBIDADES
Domiciliar
Integral Sem complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.
COMORBIDADES
SOCIAL
Dia
PSICO
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BIO
Com complicaes e/ou comorbidades clnicas e/ou psiquitricas detectadas ao exame geral.
Oferecer lcool. Alm de no ser opo teraputica ainda pode levar o paciente e familiares a crer que lcool remdio; Hidratar indiscriminadamente, ateno aos pacientes cardiopatas que podem descompensar; Aplicar difeniohidantona e clorpromazina; Utilizar diazepam endovenoso sem suporte ventilatrio; Aplicar glicose sem a utilizao prvia de Tiamina.
Benzodiazepnicos: Prescrio baseada em sintomas diminui as doses necessrias e a durao do perodo de hospitalizao. Avaliar inicialmente de hora/ hora (aplicar escala CIWA-Ar). Havendo melhora do quadro at de 8/8h. O objetivo minimizar o desconforto do paciente, a sedao leve em que possvel despertar o paciente. Pontuao maior que 8 ou 10; Diazepam: 10 a 20 mg VO de 1/1 hora; Clordiazepxido 50 100 mg VO de 1/1 hora; Hepatopatias graves; Lorazepam 2-4 mg VO de 1/1 hora. Reduzir os benzodiazepnicos gradualmente de acordo com quadro clnico, pois sua manuteno acarreta riscos Perigo de tolerncia cruzada com lcool; Risco de desenvolvimento de dependncia e/ou uso abusivo alternado com o lcool; Agravamento dos transtornos ansiosos durante o acompanhamento ambulatorial.
Delrium Tremens
um evento infrenquente com risco de bito que indica internao em unidade clnica. A frequncia de DT aumenta com a repetio de episdios de SAA Em algumas ocasies necessitando at de cuidados intensivos. Exige diagnstico diferencial com as seguintes condies: hematoma subdural, TCE, Encefalopatia de Wernicke, encefalopatia heptica, hipxia, sepse, distrbios metablicos, intoxicaes associadas por outras drogas . Durao em geral de 2-3 dias, porm, pode se prolongar por semanas. Desordens psicticas graves podem mimetizar este quadro. Ateno especial ao momento social em que vivemos onde a possibilidade de dependncia cruzada com outras drogas
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Diagnstico, avaliao e tratamento Para Laranjeira et at. (2000), uma srie de fatores influenciam o aparecimento e a evoluo da SAA, entre eles: A vulnerabilidade gentica; O gnero; O padro de consumo de lcool; As caractersticas individuais biolgicas e psicolgicas e os fatores socioculturais.
TEXTO SUBSIDIRIO
Introduo Segundo dados do Ministrio da Sade, o alcoolismo ocupou, no trinio 1995-96-97, o quarto lugar no grupo das doenas mais incapacitantes, considerando a prevalncia global, tendo o custo total de gastos relativos a internaes decorrentes do abuso e dependncia do lcool e outras drogas ultrapassado R$ 310 milhes (Seibel, 2001). A Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA) constitui uma complicao do alcoolismo, sendo seu aparecimento ainda que de maneira discreta e sutil a confirmao da Sndrome de Dependncia Alcolica (SDA) (Bertolote, 1997). A SAA considerada, muitas vezes, como o principal indicador da existncia da dependncia, pois para que esta se desenvolva, necessrio, na maioria dos casos, que o indivduo consuma cronicamente o lcool, geralmente em grandes quantidades, e tenha diminudo ou cessado a ingesto abruptamente (Scivoletto & Andrade, 1997).
Os sintomas e sinais variam tambm quanto intensidade e gravidade, podendo aparecer aps uma reduo parcial ou total da dose usualmente utilizada, voluntria ou no, como, por exemplo, em indivduos que so hospitalizados para tratamento clnico ou cirrgico. Os sinais e sintomas mais comuns da SAA so: Agitao; Ansiedade; Alteraes de humor (irritabilidade, disforia), tremores, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertenso arterial, entre outros. Ocorrem complicaes como: alucinaes, o Delirium Tremens (DT) e convulses. Os sintomas psicopatolgicos presentes na SAA geralmente acompanhados de sinais e sintomas neurolgicos agudos, possuem algumas caractersticas que, de incio, j os diferenciam dos quadros psicopatolgicos mais crnicos: seu incio sbito, a rpida evoluo e modificao dos sintomas psquicos e a resposta favorvel e rpida ao tratamento farmacolgico (Scivoletto &Andrade, 1997). Alm disso, segundo Laranjeira et at. (2000), o manejo da SAA o primeiro passo no tratamento da dependncia do lcool e representa um momento privilegiado para motivar o paciente seguir em tratamento. Considerando a heterogeneidade de condutas no tratamento da SAA no Brasil
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http://www.who.int/gho/alcohol/en/index.html II Levantamento Domiciliar sobre o uso de drogas psicotrpicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do Brasil- IBGE
http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/area/9/servicos.html
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Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas PsicotrpicasDepartamento de Medicina Preventiva, Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de MedicinaCEBRID Castro, L. A.; Baltieri, D. A.Intervenes farmacolgicas no tratamento da dependncia do lcool.SNC em foco.8132006 Zaleski M, Laranjeira RR, Marques AC, Ratto L, Romano M, Alves HN, SoaresMB, Abelardino V, Kessler F, Brasiliano S, Nicastri S, Hochgraf PB, GigliottiAde P, Lemos T; Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs.[Guidelines of the Brazilian Association of Studies on Alcohol and Other Drugs(ABEAD) for diagnoses and treatment of psychiatric comorbidity with alcohol and other drugs dependence]. Rev Bras Psiquiatr. 2006 Jun;28(2):142-8. Epub2006 Jun 26. Portuguese Laranjeira R, Duailibi SM, Pinsky I. [Alcohol and violence: psychiatry andpublic health] Rev Bras Psiquiatr. 2005 Sep;27(3):176-7. Epub 2005 Oct 4.Portuguese Laranjeira R, Romano M. [Brazilian consensus on public policies on alcohol]RevBras Psiquiatr. 2004 May;26 Suppl 1:S68-77. Epub 2005 Jan Portuguese Pinsky I, Laranjeira R. Alcohol in Brazil: recent public health aspects. Addiction.2004 Apr;99(4):524. No abstract available. Erratum in:
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REFERNCIAS
Grau de Recomendao e Nvel de Evidncia 1- Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertenso/Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertenso. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51. 2- MINAS GERAIS. Linha Guia da Hipertenso Arterial, Belo Horizonte, Minas Gerais. Secretaria de Estado de Sade. Ateno a sade do adulto: hipertenso e diabetes. Belo Horizonte: SAS/MG, 2006. 198 p. Disponvel em www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhasguias/LinhaGuia.pdf. 3- Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006.58p. (Cadernos de Ateno Bsica; 15) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em www.saude.gov.br/bvs. 4- Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica/Hipertenso Arterial e Diabetes para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. (Cadernos de Ateno Bsica; 7) (Srie A-Normas e Manuais Tcnicos) www.saude.gov.br/bvs. 5- Brasil. Ministrio da Sade/Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Ateno Bsica-Preveno Clnica de Doena cardiovascular cerebrovascular e Doena Renal Crnica para o Sistema nico de Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 56p. (Caderno de Ateno Bsica; 14) (Srie A-Normas e Manuais Tcnicos). Disponvel em www.saude.gov.br/bvs. 6- Protocolo de Tratamento da Hipertenso Arterial Sistmica, Secretaria Municipal de Sade de Campinas, So Paulo, 2000. Disponvel em www.campinas.sp.gov.br/saude/.../protocolos/protocolo_ hipertensao/protocolo_hipertensao.ht...-9k.
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