LEUCEMIAS

PROCESO R-02 VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y CONTROL DE LEUCEMIAS PRO-R02.003.0000-020

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Pgina 1 de 19 Versin: 00 Fecha prxima revisin: 2014-08
Equipo Funcional Enfermedades Crnicas Fecha: 2011/07/15
Maritza Adegnis Gonzlez Duarte Coordinadora Grupo Enfermedades No Transmisibles Fecha: 2011/07/25
Dra. Danik Valera Antequera Subdirector de Vigilancia y Control en Salud Pblica Fecha: 2011/08/08
1.
OBJETIVOS
1.1. Objetivo general Detectar los casos de leucemias probables y confirmadas en menores de 15 aos en el momento que son captados por primera vez en una institucin de salud, independientemente del estado de los casos (vivo o muerto), y relacionarlos con la oportunidad de la atencin. A partir de esta evidencia disear estrategias de control, evaluar las intervenciones existentes y mejorar el funcionamiento de los actores del sistema de seguridad social que deben dar respuesta a la problemtica. 1.2 Objetivos especficos - Generar procesos sistemticos de recoleccin y captura de datos sobre los casos de leucemias. - Vigilar y mantener actualizada la informacin sobre morbilidad y mortalidad por leucemias -Propiciar espacios de anlisis territorial e interinstitucional para el mejoramiento de la oportunidad de atencin de nios y nias con leucemia aguda peditrica 2. ALCANCE
Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientarn las medidas de prevencin y control de los casos de leucemias a nivel nacional, departamental y municipal, por UPGD o asegurador de acuerdo a lo que se requiera 3. RESPONSABILIDAD
Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento y de los actores del sistema: Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace. Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Unidades notificadoras: Instituciones Oncolgicas y UPGD que estn en capacidad de reconocer casos probables a nivel nacional, departamental, distrital y municipal. Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que captan los eventos de inters en salud pblica. 4. DEFINICIONES
Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otras disposiciones.


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5. CONTENIDO 5.1. Importancia del evento 5.1.1. Descripcin del evento Factores de riesgo Los principales factores de riesgo que se han asociado con el desarrollo de las leucemias en nios, son las radiaciones ionizantes, la exposicin a pesticidas e hidrocarburos en distintos momentos de la concepcin, el uso de alcohol y el uso de sustancias psicoactivas en la madre gestante. A partir de las observaciones de mayores riesgos de desarrollar leucemias en gemelos las interacciones entre factores genticos y ambientales se han hecho an ms evidentes como factores de riesgo. De otro lado, un estudio reciente desarrollado en Brasil, encontr una asociacin muy importante, con razones de disparidad ms altas a las encontradas hasta ahora con los dems factores, (OR=8,0) entre el uso de sustancias hormonales durante el embarazo, particularmente anticonceptivos orales, utilizados para inducir abortos con el desarrollo de leucemia aguda en la infancia (1). En ese mismo estudio el uso de pesticidas en el hogar y el consumo de dipirona tambin mostraron un riesgo incrementado (OR=2, 5 y 1,5, respectivamente). Diagnstico El diagnstico precoz (deteccin de una enfermedad presintomtica) en leucemias agudas peditricas es inexistente debido a que la enfermedad siempre es una enfermedad diseminada y cuando es sospechada se encuentra en la etapa sintomtica donde generalmente ya es posible establecer el diagnstico clnico (2). El establecimiento del diagnstico puede verse afectado en primer lugar por el tiempo transcurrido entre el primer sntoma de la enfermedad detectado por un familiar y la primera consulta con un mdico y en segundo lugar por el tiempo entre el momento en que el caso es valorado por un mdico hasta la confirmacin. A partir del diagnstico por aspirado de mdula sea (mielograma), se puede iniciar el tratamiento. Sin embargo, el diagnstico completo requiere que se hagan los exmenes de citogentica para identificar el cariotipo as como los exmenes para identificar el inmunofenotipo. Tratamiento, pronstico y supervivencia En los pases desarrollados el impacto de los tratamientos sobre la mortalidad ha sido muy evidente con tasas que han mostrado una tendencia significativa al descenso: mientras en 1960 las tasas de mortalidad eran de 30 a 35 casos por milln, a finales de 1990 se situaban en 10 casos por milln (3). En los Estados Unidos de Norteamrica hasta los aos 80, las leucemias eran la principal causa de mortalidad por cncer en nios; sin embargo hoy en da, en ese pas, los avances en el tratamiento de las leucemias han llevado a tasas de curacin que estn entre 70 y 85% (4).


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Aunque existen muchos regmenes de tratamiento, cabe resaltar dos aspectos clave: el tratamiento especfico y el tratamiento de soporte. El tratamiento o cuidado mdico de soporte consiste en corregir las alteraciones secundarias a la leucemia como son la infeccin, el sangrado, la anemia, alteraciones metablicas y electrolticas, disfuncin heptica o renal, etc. Para ello el paciente es hospitalizado y simultneamente se implementa medidas preventivas para complicaciones como la desparasitacin, la valoracin por odontopediatra, psicologa/psiquiatra. El tratamiento especfico se divide en diferentes fases de las cuales vale la pena diferenciar las siguientes para el caso de la leucemia linfoide aguda (LLA), que permiten tener una idea de la complejidad del mismo: 1. Induccin a la remisin clnica y hematolgica: incluye varios medicamentos segn el protocolo. 2. Prevencin o profilaxis de sistema nervioso central: se administra 1, 2 o 3 agentes va intratecal mediante una puncin lumbar, obtencin de lquido cefalorraqudeo para estudio de las clulas. Este procedimiento se repite en varias fases del tratamiento; incluye entre 11 a 15 punciones durante todo el tratamiento. 3. Consolidacin: el paciente es hospitalizado para hidratacin e infusin continua de quimioterapia adems de medicamentos intratecales 4. Mantenimiento (medicamentos por va oral) 5. Reintensificacin 6. Mantenimiento En el caso de las leucemias mieloides agudas (LMA) el tratamiento incluye las siguientes fases: 1. 2. 3. Induccin a la remisin clnica y hematolgica Consolidacin Intensificacin
La duracin del tratamiento completo de las leucemias agudas vara entre 40 semanas (en el caso de las LMA) y 104 semanas (en el caso de las LLA) que deben ser de un cumplimiento muy estricto y conllevan un riesgo importante de rechazo, incumplimiento y de abandono, que afectan la supervivencia (5,6). En cualquiera de los casos el tratamiento inicia con medidas de soporte. En el pronstico de las leucemias agudas peditricas intervienen una serie de factores de los cuales algunos estn relacionados con la biologa y los subtipos especficos de la leucemia y otros con factores de ndole social. Dentro de los factores socioeconmicos relacionados con el pronstico estn la distancia geogrfica para el tratamiento, la adherencia al mismo as como a medidas sencillas que reduzcan las infecciones de nios en tratamiento y el estado de nutricin de los nios (7, 8). Investigadores mexicanos demostraron que los nios mal nutridos tuvieron menores posibilidades de permanecer en remisin completa que aquellos mejor nutridos (9). Las diferencias en el acceso al tratamiento, el tipo de tratamientos administrados y las condiciones socioeconmicas se ven reflejadas en la razn incidencia/mortalidad que para el ao 2002 en


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Estados Unidos fue 5,1 (Globocan), mientras que en Colombia para el mismo ao fue 1,3 indicando una letalidad altsima de las leucemias agudas (10). A pesar de que las diferencias raciales y socioeconmicas en la supervivencia de los nios con leucemia se han estudiado ampliamente, varios estudios han encontrado que tanto los nios afroamericanos como americanos caucsicos tienen la misma supervivencia si se someten al mismo tratamiento con la misma adherencia (11). En nuestro pas la situacin de las leucemias en nios constituye un problema que debe ser abordado desde varias dimensiones de forma prioritaria, en concordancia con los compromisos adquiridos a favor de la niez en la ley de Infancia (12); por tanto, las leucemias en nios, ameritan ser consideradas como una enfermedad de inters en salud pblica objeto de intervenciones decididas por parte de los distintos actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluyendo su vigilancia intensificada con el propsito de contribuir a disminuir la mortalidad y a mejorar la oportunidad en el diagnstico y en la atencin de los nios con leucemias.
Aspecto Descripcin Las leucemias de los nios son un grupo heterogneo de neoplasias malignas del sistema hematopoytico que involucra en la mayora de los casos la transformacin de clulas progenitoras linfoides y menos frecuentemente la transformacin de progenitoras de las lneas celulares mieloides, de monocitos, eritroides y megacariocticas. Las alteraciones que contribuyen a la transformacin leucmica de las clulas hematopoyticas madres alteran los procesos regulatorios, y se aumenta de forma ilimitada la capacidad de autorrenovacin, lo que produce una prdida del control de la proliferacin normal, bloqueo en la diferenciacin y resistencia a la muerte celular programada (13, 14, 15). El 95% de las leucemias en el nio son agudas (leucemias caracterizadas por la proliferacin rpida de clulas tumorales fundamentalmente blastos); de las cuales aproximadamente 75% son leucemias linfoides y 25% son mieloblsticas. 5% de las leucemias corresponden a leucemias crnicas de tipo mielocticas crnicas y mielomonocticas crnicas juveniles, que no sern objeto del sistema de vigilancia. Las caractersticas de presentacin de la enfermedad (sntomas y los signos) son muy variadas pero en general reflejan el grado de falla medular en mantener la hematopoyesis normal y lo extenso del compromiso extramedular. La duracin de los sntomas puede variar desde das a meses y en la mayora de los casos el inicio es agudo, aunque en una minora de pacientes puede ser insidioso. Los sntomas y signos comunes de las leucemias se relacionan directamente con el grado de citopenias (anemia, neutropenia y trombocitopenia) producidas. La tabla 1 muestra las caractersticas clnicas al diagnstico y su frecuencia relativa en leucemias linfoides y mieloides agudas.
Descripcin Caso
Clnica
de


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Tabla 1. Caractersticas clnicas al diagnstico en nios con leucemia aguda
Sntoma o Signo Fiebre Sangrado Linfadenopata Esplenomegalia Hepatomegalia Hepatoesplenomegalia Dolor seo Hiperplasia gingival Ndulos subcutneos
Fuente: Pui Ch (15). 5.1.2. Caracterizacin epidemiolgica
LLA
LMA
50 a 60% 48% 50% 63% 30 a 40% 68% 23 a 33%
33% 35% 10 a 20% 41% 47% 50% 20% 10 a 15% 10%
Las leucemias en nios constituyen una enfermedad rara. Sin embargo, a nivel mundial se estima que corresponden a cerca de 30% de las neoplasias malignas que se presentan en nios y de stas ms de 75% son leucemias linfoides agudas (LLA) (18). En el continente americano, comparado con los dems continentes, los nios presentan un riesgo incrementado de presentar una leucemia (Figura 1). En Suramrica, Colombia tiene junto con Ecuador las tasas de incidencia ms altas con 6 casos nuevos por 100.000 menores de 15 aos (tasas ajustadas por edad) en nios y 5,6 casos nuevos por 100.000 menores de 15 aos en nias (10).
Figura 1. Incidencia de leucemias en nios menores de 15 aos (TAE x 100.000)


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Las estimaciones para Colombia en 2002 fueron de 2.081 casos nuevos de cncer y 1.181 muertes por cncer en menores de 15 aos; de stos, las leucemias aportaron 814 casos nuevos y 608 muertes, con una proporcin similar en nios y nias. En el ao 2005, de acuerdo con la informacin de estadsticas vitales del DANE se registraron en Colombia 18.400 defunciones en menores de 15 aos, de las cuales 833 (4,5%) fueron cnceres. De stas, 377 (45%) correspondieron a leucemias (C91 a C95) de cualquier tipo. 5.2. Estrategia 5.2.1. Vigilancia Rutinaria Vigilancia pasiva La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a travs de la vigilancia pasiva que incluye los siguientes pasos. Notificacin de todo caso confirmado. Investigacin oportuna en todos los casos de muerte por leucemias despus de la notificacin. Oportunidad en el diagnstico. Orientacin de las medidas de control. 5.3. 5.3.1. Informacin y configuracin del caso Definicin operativa de caso Tipo de Caso Caso probable de leucemia aguda peditrica. Caso confirmado de leucemia linfoide aguda peditrica. Caso confirmado de leucemia mieloide aguda peditrica. Caractersticas de la clasificacin Se considera caso probable a todo menor de 15 aos que presente una o ms de las siguientes manifestaciones clnicas (fiebre, sangrado, linfadenopata, esplenomegalia, hepatomegalia, dolor seo, hiperplasia gingival, hepatoesplenomegalia, ndulos subcutneos) ms la presencia de blastos (uno o ms) en sangre perifrica. Se considera caso confirmado de leucemia linfoide aguda peditrica, a todo menor de 15 aos con aspirado o biopsia de mdula sea donde el 25% o ms de las clulas nucleadas son blastos linfoides (LLA). Se considera caso confirmado de leucemia mieloide aguda peditrica, a todo menor de 15 aos con aspirado o biopsia de mdula sea donde el 20% o ms de las clulas nucleadas son blastos mieloides (LMA).


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5.4. Proceso de vigilancia 5.4.1. Flujo de la informacin

mbito Internacional
Organizacin Mundial de la Salud - OMS Organizacin Panamericana de la Salud - OPS
mbito Nacional
Ministerio de la Proteccin Social MPS
Instituto Nacional de Salud - INS
mbito Distrital y Departamental
NOTIFICACIN
Secretarias Distritales
Secretarias Departamentales
mbito Municipal
Secretarias Municipal de Salud
mbito Local
UPGD Unidades Primarias Generadoras de Datos UI - Unidades Informadoras
El flujo de la informacin se genera desde la unidad primaria generadora de datos (UPGD) hacia el municipio y del municipio hasta el nivel nacional e internacional, y desde el nivel nacional se enva retroalimentacin a los departamentos, de los departamentos a los municipios, as como desde cada nivel se enva informacin a los aseguradores.
RETROALIMENTACIN
Aseguradoras


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5.4.2. Notificacin El proceso de notificacin, verificacin y seguimiento de casos, se realizar de la manera que se describe a continuacin y utilizando los formatos de notificacin obligatoria anexos: Notificacin Responsabilidad Las Unidades Primarias Generadoras de Datos (UPGD) que actuarn en la vigilancia de leucemias agudas peditricas, son las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que prestan servicios oncolgicos y centros de atencin de primer, segundo y tercer nivel que realicen diagnstico probable y/o confirmatorio del evento, el nmero total de estas instituciones se constituir en el denominador para el indicador cumplimiento de notificacin de la entidad territorial respectiva, entindase que esto incluye en el proceso de notificacin a todas las UPGD que realicen diagnostico probable que corresponden a aquellas que realicen hemograma. La notificacin del evento ser realizada de manera semanal a la Unidad de Vigilancia en Salud Pblica de la Direccin Municipal de Salud y a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios respectivas (EAPB, entindase EPS, EPSs, DTS y otras entidades administradoras de regimenes especiales), a las que pertenecen los casos. Las Direcciones Municipales de Salud harn notificacin semanal de los casos de leucemias agudas peditricas reportadas por las UPGD de su jurisdiccin, a las respectivas Direcciones departamentales de salud. Las Direcciones Departamentales y Distritales, harn notificacin semanal al nivel central de todos los casos reportados por sus municipios, enviando la informacin revisada en archivos planos al Instituto Nacional de Salud para su registro en el SIVIGILA. Para ello, las direcciones territoriales de salud utilizarn los medios fsicos y magnticos que conserven la estructura de datos solicitados en los formatos. El Instituto Nacional de Salud (INS), har la compilacin, verificacin y depuracin de datos registrados en el SIVIGILA, realizando anlisis epidemiolgico de la informacin y apoyara tcnicamente a las entidades territoriales en el desarrollo del proceso, el Instituto Nacional de Cancerologa (INC) realizara el anlisis tcnico de todos los casos, haciendo especial nfasis en el manejo clnico y la oportunidad de atencin, apoyando tcnicamente al INS y las entidades territoriales en caso de requerirse, realizando retroalimentacin de los hallazgos encontrados en los anlisis en las diferentes entidades territoriales, paras ser incluidos en los informes a Departamentos, por lo cual informara de los avances cada periodo epidemiolgico y envira los casos pertinentes a la Defensora del Pueblo quien realizara seguimiento individual del acuerdo a la necesidad y apoyados en el Observatorio Institucional de Cncer Infantil y las fundaciones, analizando y consolidando informacin mensual del proceso, enviando informes trimestrales al Instituto Nacional de Salud para efectos de retroalimentacin a entidades territoriales. Para efectos del seguimiento y toma de decisiones, se realizara una reunin bimensual con participacin de el Ministerio de Proteccin Social, la Defensora del Pueblo, , Instituto Nacional de Salud, Observatorio Institucional de Cncer Infantil, Fundaciones, aseguradores, Superintendencia Nacional de Salud y otros actores en caso de ser necesario; en este espacio
Notificacin semanal


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Notificacin Notificacin semanal
Responsabilidad se analizara conjuntamente tanto el desarrollo del proceso como los casos individuales, creando estrategias y tomando decisiones de accin requeridas en el mejoramiento de la oportunidad y calidad de atencin. A su vez el Ministerio de Proteccin Social apoyara el proceso acompaando la toma de decisiones y realizando las acciones requeridas para el cumplimiento de calidad, continuidad, oportunidad, pertinencia, accesibilidad, seguridad y satisfaccin en la atencin a los nios y nias con leucemias La defensora del pueblo apoyara el desarrollo del proceso en cada una de sus acciones, desde la recoleccin del dato hasta la toma de decisiones por lo anterior participar a necesidad en las reuniones de interinstitucionales y podr solicitar informacin especfica a los actores, por lo anterior recibir informacin ejecutiva de los puntos crticos reconocidos por los diferentes actores con periodicidad trimestral y podr apoyar la toma de decisiones Nota: La ausencia de notificacin obligatoria de casos, se entender como notificaciones negativas de leucemias por parte de las UPGD obligadas a notificar casos probables o confirmados de leucemias agudas peditricas dependiendo del anlisis a los indicadores descritos para la vigilancia de ste evento. Las Direcciones departamentales de salud debern confirmar la ausencia de casos mediante una notificacin mensual negativa por cada UPGD de su jurisdiccin obligada a notificar casos, la cual presentara como sustento la Bsqueda Activa Institucional (BAI) que deber ser enviada mensualmente al Instituto Nacional de Salud Los ajustes a la informacin de los casos notificados se debern realizar con una periodicidad mensual, definiendo la clasificacin final de los mismos con base en el estudio de cada caso y su seguimiento dentro de las primeras cuatro semanas de su notificacin, de conformidad a los mecanismos definidos por el sistema. Todo caso probable que ha sido estudiado y no cumple los criterios diagnsticos de leucemia linfoide aguda o mieloide aguda, se clasificar como CASO DESCARTADO en el proceso de ajuste, los casos que sean confirmados debern ajustarse en el sistema, as como las mortalidades Inmediatamente notificado un de una caso probable o confirmado del evento la UPGD deber no nicamente realizar la notificacin a travs de la ficha respectiva sino tambin informar por escrito a la Entidad Promotora de Salud Contributiva o Subsidiada y en los casos excepcionales de no afiliacin a la Secretaria de Salud de su Municipio El seguimiento es una actividad propia de los prestadores de servicios de salud y las administradoras de planes de beneficios, que debe desarrollar con fines de atencin y manejo clnico individual de cada caso probable detectado y diagnosticado. Se realizar de igual manera anlisis individual de los casos de mortalidad y colectivo trimestral de los casos notificados, buscando reconocer aspectos relacionados con la oportunidad de atencin, e identificar fortalezas y debilidades de los diferentes actores des sistema; para lo anterior se deber seguir las guas especificas emitidas por el INS; los informes producto de este proceso debern ser enviados mes a mes al correo scspcronicas@ins.gov.co. Finalmente se deber considerar un plan de mejoramiento con participacin de entidades territoriales, aseguradoras y prestadoras, en la cual se tengan en
Ajustes por perodos epidemiolgicos
Seguimiento de los casos
Seguimiento de los casos


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Notificacin
Responsabilidad cuenta los indicadores presentados en ste protocolo El seguimiento para la clasificacin final de caso as como el seguimiento del paciente en cuanto a inicio y adherencia al tratamiento ser una responsabilidad de las aseguradoras y de las entidades territoriales. Para el efecto, la informacin complementaria recolectada en el proceso de estudio individual de casos deber ser completada por las entidades territoriales, reportada mediante correo electrnico a leucemia@ins.gov.co hasta el inicio oficial Es deber de la EPS realizar un seguimiento individual a los casos con el objetivo de reconocer la confirmacin diagnostica, el inicio y continuidad del tratamiento, la verificacin y envi de informacin al de este proceso al INS estar a cargo de la entidad territorial en cabeza de la respectiva secretaria de Salud Las direcciones municipales de salud realizarn bsquedas activas en las UPGD obligadas a notificar casos, de acuerdo con la metodologa establecida para el resto de eventos de inters en salud pblica, donde se contemplarn los siguientes diagnsticos diferenciales de leucemias agudas peditricas: anemias aplsticas (D60 a D64, CIE-10), sndromes mielodisplsicos (D46, CIE-10), y prpuras (D69, CIE-10). Su periodicidad ser mensual y tendr como fuente de bsqueda principal los Registros Individuales de Prestacin de Servicios (RIPS) y registros institucionales de laboratorio y patologa de cada una de las UPGD obligadas a notificar casos. Los laboratorios estarn obligados a informar inmediatamente al mdico tratante a cerca de la presencia de blastos en cuadro hemtico y llevar registro de dichos casos
Bsqueda activa institucional de leucemias peditricas
Formatos de notificacin y seguimiento de casos Para la notificacin se utilizara la Ficha nica de Notificacin de datos bsicos y complementarios establecidas por el Instituto Nacional de Salud. Los datos bsicos y complementarios debern reportarse de conformidad con la estructura y estndares de datos definidos para el SIVIGILA y no podrn ser modificados por las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de planes de beneficios, ni ningn otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes territoriales puedan tener informacin adicional para su propio uso. Los documentos gua para visita de campo y anlisis de mortalidad estn dispuestos en la pgina www.ins.gov.co. y los productos obtenidos de estos procesos debern ser remitidos trimestralmente al correo leucemia@ins.gov.co.
Clasificacin final del caso Confirmado por laboratorio o descartado.


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5.5 Anlisis de los datos El anlisis de los casos de Leucemias Agudas Peditricas notificados al SIVIGILA, se har peridicamente en intervalos no mayores a cuatro semanas con el fin de realizar: Seguimiento a los casos probables. Se har seguimiento a los casos notificados como probables, con el objeto de promover que el diagnstico definitivo se haga lo ms pronto posible, esta actividad es responsabilidad en primera instancia de los aseguradores y las entidades territoriales Seguimiento a los casos confirmados. Se har seguimiento a los casos notificados como confirmados, con el objeto de promover que el tratamiento se instaure lo ms pronto posible. Seguimiento a las defunciones por leucemias agudas peditricas. Se har seguimiento a los casos notificados como fallecidos, con el objeto de promover el estudio de caso y el respectivo anlisis de los decesos ocurridos. Estas actividades son responsabilidad de los aseguradores y las entidades territoriales 5.5.1. Indicadores Ver Manual de indicadores de la Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica 5.6. Orientacin de la accin 5.6.1. Acciones Individuales El diagnstico, tratamiento y seguimiento de caso se realizan de acuerdo con los criterios estipulados para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de casos de leucemias por la normatividad vigente. 5.6.2 Acciones Colectivas Las acciones estn orientadas en primera instancia a garantizar los procesos de atencin integral de los casos probables y confirmados reportados al sistema. Para las acciones individuales, se establece como criterio de seguimiento y verificacin los tiempos mnimos requeridos que deben transcurrir para la confirmacin diagnstica ante una sospecha y para el inicio del tratamiento ante una confirmacin. En aras de reducir efectivamente la mortalidad por leucemias agudas peditricas, se proponen los siguientes tiempos para realizar actividades concernientes al diagnstico y tratamiento, as: Tiempo para confirmacin diagnstica a partir del aspirado de mdula sea: 8 das calendario. Tiempo para el inicio del tratamiento, una vez confirmado el diagnstico por aspirado: 24 horas a 48 horas. La vigilancia de estos criterios les corresponde a las respectivas EAPB a las cuales estn afiliados los casos sospechosos y confirmados, en cumplimiento de su competencia de garantizar la


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realizacin de acciones individuales tendientes a confirmar los eventos de inters en salud pblica sujetos a vigilancia y asegurar las intervenciones individuales y familiares del caso. A las Unidades de Vigilancia del nivel municipal, les corresponde realizar las investigaciones de caso con el apoyo de las IPS que atienden y reportan casos sospechosos y confirmados. Cada mes, estas Unidades debern realizar comit de anlisis, preparar los informes tcnicos que describan los estudios de caso y las medidas respectivas adoptadas para garantizar cumplimiento, cobertura y calidad en el proceso de vigilancia por parte de los actores responsables. Las investigaciones de los casos y las muertes por Leucemias Agudas Peditricas, seguirn el procedimiento de anlisis de casos que se describe en las guas respectivas con el concurso de las IPS y EAPB involucradas en cada caso, e incluyen la exploracin de las condiciones o situaciones mdicas y no mdicas relacionadas con el caso, de las condiciones de accesibilidad y uso de los servicios de salud por la poblacin, y de la calidad de los procedimientos desarrollados y los servicios prestados. Los anlisis correspondientes a las investigaciones de caso de leucemias agudas peditricas sern remitidos mensualmente a las Direcciones Departamentales, quienes a su vez las remitirn al Instituto Nacional de Salud. Acciones de laboratorio Los laboratorios clnicos que ofertan hemogramas dentro de sus portafolios de servicios, deben propender por utilizar metodologas automatizadas que permitan obtener resultados con precisin, exactitud, sensibilidad, especificidad y altamente reproducibles en los conteos y en la diferenciacin celular obtenidos en tiempo real, de acuerdo con el nivel de complejidad, el volumen de muestras y el volumen de pacientes atendidos, para apoyar un diagnstico oportuno al paciente. Su aplicacin en el contexto de una orientacin diagnstica determinada hace que sean de inters para el mdico general y de manera concreta para el hematlogo clnico, al igual para el profesional de laboratorio quien debe cuestionar, indagar y validar el resultado arrojado por el instrumento con la observacin minuciosa del frotis de sangre perifrica. El papel fundamental del laboratorio en el aporte de la evidencia para la vigilancia en salud pblica, especialmente en las alteraciones morfolgicas de las clulas sanguneas, han aumentado la incidencia y prevaleca de enfermedades hematolgicas como las leucemias peditricas, anemias infantiles y dems alteraciones hematolgicas. En Colombia los hemogramas derivados de analizadores de hematologa (tipo III- IV- V- y VI) han servido para definir contenidos de manuales para los planes de salud. Alteraciones hematolgicas Generalmente las anomalas hematolgicas observadas en el cuadro hemtico consisten en hemoglobina baja, trombocitopenia y cifras de leucocitos con conteo diferencial anormal. Las cifras pueden ser variables en cada una de las lneas celulares; en general la hemoglobina se presenta debajo de 8g % en ms de la mitad de los pacientes, con variaciones entre 2 y 14g % (media de 7g %) y los reticulocitos estn bajos o ausentes. Aun en casos con anemia grave los eritrocitos son normocticos y normocrmicos. El conteo de leucocitos varia ampliamente desde 100 hasta


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150.000/mm3 (media 12.000/mm3 para LLA y 24.000/mm3 para LMA), aproximadamente el 15% de los nios con LLA y 20% de LMA se presentan con hiperleucocitosis (conteos de leucocitos mayores a 100.000/mm3). La neutropenia grave (neutrfilos absolutos < 500) ocurre aproximadamente en el 40% de los pacientes y en el conteo diferencial hay linfocitosis y presencia de blastos. La disminucin en la cifras de plaquetas generalmente est presente al diagnstico acompaando a las alteraciones de las otra lneas celulares, aproximadamente 75% de los pacientes tienen plaquetas <100.000/mm3. La trombocitopenia aislada es un evento excepcional. Mdula sea El examen de la mdula sea es esencial para establecer el diagnstico definitivo de leucemia debido a que en cerca del 16% de los pacientes con leucemia aguda tienen ausencia de blastos circulantes en la sangre perifrica al momento del diagnstico (19). La muestra debe ser obtenida por aspiracin y complementada en circunstancias especiales (aspirado con material insuficiente para su estudio) con biopsia. El aspirado de mdula sea proporciona clulas para evaluar la morfologa y para los estudios biolgicos, inmunofenotipo y gentica. El examen de mdula sea debe incluir como mnimo, la relacin mieloide eritroide, la presencia y el porcentaje de blastos, el porcentaje de monocitos y las caractersticas morfolgicas de todas las lneas celular. Las leucemias agudas por definicin estn caracterizadas por el reemplazo variable de la celularidad de la mdula por blastos o premielocitos anormales. El porcentaje mnimo requerido para el diagnostico de leucemia aguda vara de acuerdo con el tipo de leucemia y el sistema de clasificacin aplicado. Para las leucemias agudas linfoides el punto de corte es de 25% de reemplazo por blastos linfoides, para las leucemias mieloides agudas el punto de corte segn la clasificacin morfolgica franco-americo-britnica (FAB) es de 30% mientras la OMS requiere solo de 20% de mieloblastos (20). En el 80 a 90% de los casos la lnea mieloide puede ser determinada por la morfologa (FAB) ms el estudio de citoqumica (mieloperoxidasa, sudan negro, PAS). En el resto de los casos se requiere del estudio de inmunofenotipo para establecer el linaje. Los estudios de citogentica y de gentica molecular son muy importantes para establecer la clasificacin de la enfermedad. Inmunofenotipo El estudio inmunolgico o inmunotipificacin de las leucemias es un componente esencial de las pruebas diagnosticas para permitir establecer la lnea celular de la leucemia y el estado de diferenciacin. Facilita el estudio de enfermedad mnima residual y proporciona informacin pronostica. La identificacin de la lnea celular en leucemias agudas se logra en aproximadamente el 98% de los casos con la aplicacin de un apropiado panel de anticuerpos monoclonales dirigidos hacia los antgenos relativamente especficos de una lnea celular (21).


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Tabla 2. Panel bsico para inmunotipificacin de las leucemias agudas
Grupo de Linaje B Linaje T Diferenciacin (CD) CD45 + CD19 + CD22 + CD79a* + CD7 + CD3* + MPO* CD13 CD33 CD117 CD61 CD235 * Expresin de antgenos citoplasmticos
Citogentica
Mieloide Monoctica + -
Megacarioctica + + -
Eritroide
Uno de los factores pronsticos ms importantes para la clasificacin en grupos de riesgo de la leucemia es la presencia o ausencia de alteraciones cromosmicas y la identificacin de los genes comprometidos en las anomalas cromosmicas recurrentes. La citogentica convencional es el mtodo de eleccin para la evaluacin inicial de las anomalas cromosomitas en el cariotipo; por este mtodo se puede detectar una clona anormal en el 90% de pacientes con leucemia linfoide aguda y 80% de pacientes con leucemia mieloide aguda21.


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6. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Pombo-de-Oliveira MS, Koifman S; Brazilian Collaborative Study Group of Infant Acute Leukemia. Infant acute leukemia and maternal exposures during pregnancy. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15(12):2336-41. 2. Fajardo-Gutirrez A. Mortalidad por cncer en nios. Bol. Med Hosp Infant Mex. 2005; 62:1-3. 3. Robins L. General principles of the epidemiology. of childhood cancer. In: Pizzo P, Poplack D. Principles and Practice of Pediatric Oncology. Third Edition. 4. Pui CH, Sandlund JT, Pei D, Rivera GK, Howard SC, Ribeiro RC, et. al. Results of therapy for acute lymphoblastic leukemia in black and white children. JAMA. 2003 Oct 15;290(15):2001-7. 5. Massera G, Baez F, Biondi A, Cavalli F, Chiesa R, Conter V and et al. Bridging the childhood cancer mortality gap between economically developed and low income countries: Lesson from the MISPHO experience. 6. Ribeiro RC, Pui CH. Saving the children--improving childhood cancer treatment in developing countries. N Engl J Med. 2005 May 26;352(21):2158-60. 7. Spinetta J, Masera G, Eden T, Oppenheim D, Martins A, Dongen-Melman J and et al. Refusal, non-compliance, and abandonment of treatment in children and adolescents with cancer. A report of the SIOP Working Committee on Phychosocial Medical and Pediatric Oncology 2002; 38:114-117. 8. Viana MB, Fernandes RA, de Carvalho RI, Murao M.Low socioeconomic status is a strong independent predictor of relapse in childhood acute lymphoblastic leukemia. Int J Cancer Suppl. 1998;11:56-61. 9. Viana MB, Fernandes RA, de Oliveira BM, Murao M, de Andrade Paes C, Duarte AA.Nutritional and socio-economic status in the prognosis of childhood acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. 2001;86(2):113-20. 10. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cncer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC Cancer Base No. 5, version 2.0 IARCPress, Lyon, 2004. 11. Pui C.- H, Relling MV, and Downig JR. Acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2004; 350: 1535-48. 12. Repblica de Colombia. Ley 1098 por medio de la cual se expide el cdigo de la infancia y la adolescencia. 13. Margolin J, Steuber P, Poplack D. Acute lymphoblastic leukemia. In: Pizzo PA, Poplack DC, editors. Principles and Practices of Pediatric Oncology. Fifth edition. Ed. Philadelphia: Lippinccott Williams and Wilkins; 2006. p 538 90. 14. Golub TR, Arceci RJ. Acute myelogenous leukemia. In: Pizzo PA, Poplack DC, editors. Principles and Practices of Pediatric Oncology. Fifth edition. Ed. Philadelphia: Lippinccott Williams and Wilkins; 2006. p 591 644. 15. Pui C.- H. Acute lymphoblastic leukemia. In: Ching-Hon Pui editor. Childhood leukaemia. Second edition. Ed. Memphis Tennessee, USA: St. Jude Childrens Research Hospital; 2006. p 439-472. 16. Rubnitz JE, Razzouk BI and Ribeiro RC. Acute myeloide leukemia. In: Ching-Hon Pui editor. Childhood leukaemia. Second edition. Ed. Memphis Tennessee, USA: St. Jude Childrens Research Hospital; 2006. p 499-539.


Aprobado por:
17. Gajjar A, Riveiro R, Hancock ML, et al. Persistence of circulating blasts after 1 week of multiagent chemotherapy confers a poor prognosis in childhood acute lymphoblastic leukaemia. Blood 1995; 86:1992-5. 18. Belson M, Kingsley B, Holmes A. Risk factors for acute leukemia in children: a review. Environ Health Perspect. 2007 ;115(1):138-45. 19. Onciu M and Pui C.- H. Diagnosis and classification. In: Ching-Hon Pui editor. Childhood leukaemia. Second edition. Ed. Memphis Tennessee, USA: St. Jude Childrens Research Hospital; 2006. p 21-47. 20. Behm FG. Immunophenotyping In: Ching-Hon Pui editor. Childhood leukaemia. Second edition. Ed. Memphis Tennessee, USA: St. Jude Childrens Research Hospital; 2006. p 150-209. 21. Raimondi SC. Cytogenetic of acute leukemias. In: Ching-Hon Pui editor. Childhood leukaemia. Second edition. Ed. Memphis Tennessee, USA: St. Jude Childrens Research Hospital; 2006. p 235-271.
7. CONTROL DE REGISTROS CONTROL DEL REGISTRO Identificacin

Cod. Nombre
1 fase: archivo de gestin

Ordenacin documental Medio Magntico Responsable Auxiliar servicios generales Lugar Tiempo de retencin NA
2 fase: disposicin inicial

Mtodo usado NA Responsable Tiempo
3 fase: disposici n final

Mtodo utilizado Eliminacin
REGR02.003.0000001 REGR02.003.0000040
Ficha de notificacin datos bsicos Leucemia aguda peditrica linfoide Cd INS: 456 | Leucemia aguda peditrica mieloide Cd INS: 457
NA
NA
NA
Medio Magntico
Auxiliar servicios generales
NA
NA
NA
NA
NA
Eliminacin
8. CONTROL DE REVISIONES
Versin Fecha aprobacin aa mm dd Responsable aprobacin Motivo de creacin o cambio


Aprobado por:
9. ANEXOS 9.1. Anexo 1. Ficha nica de notificacin de leucemias.


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S IS T E M A N A C IO N A L D E V IG IL A N C IA E N S A L U D P B L IC A
S istem a d e In form a ci n S IV IG ILA F ich a de N o tificacin
L ib e rta d y O rd e n
IN S T IT U TO N A C IO N A L D E S A L U D A ve nida c alle 26 N o . 5 1- 20 B o go t , D . C . Te l.: (1 ) 2 20 7 70 0 E xt. 1 39 8 / 1 39 9 / 111 7 lne a gra tu ita 0 1 8 00 0 113 4 00 C o nt c ten os : w w w.ins .g ov.co / s iv ig ila@ in s.go v.c o


Aprobado por:
L e u cem ia a g ud a p ed i tric a lin fo id e C d IN S : 45 6 | L eu ce m ia a g u d a p e d itrica m ielo id e C d IN S : 4 57

R E L AC I N C O N D A TO S B S IC O S A. N o m b re s y a pe llid o s d e l p a c ie n te B . T ip o d e ID *
R EG -R 02 .0 0 3.000 0-04 0 V:01 A O 2 011
C . N o . d e id e n tific a c i n
* T I P O D E ID : 1 - R C : R E G IS T R O C IV IL | 2 - T I : T A R JE T A ID E N T ID A D | 3 - C C : C D U LA C IU D A D A N A | 4 - C E : C DU L A E XT R A N J E R A | 5 - PA : PA S A P O R T E | 6 - M S : M E N O R S IN ID | 7 - A S : A D U LT O S IN ID
Tipo d e le uc e m ia agu d a pe ditric a (m a rqu e c on X la q ue s e p res e nte) 1

L e u c em ia a gu da pro b a b le
L e u c em ia lin foid e a g u d a
L e u c em ia m ie lo id e a g u d a
M orta lid a d p o r le u c e m ia a gu d a p e d i trica
4 . D ATO S C L N IC O S
4 .1 . C o m p lic ac ion es (m a rq u e co n X la s q ue s e re pre s en te n) 1 4 7 In fec c i n H em or ra gia O tr as 2 5 S nd ro m e de lis is tu m o ral C ris is c o nv uls iv a 3 6 Tro m b os is D es co no c id o (s olo pa ra m o rta lid a d)
5 . D ATO S D E L A B O R ATO R IO
5 .1 . C ua dro h em tic o
Fe ch a d e to m a Fe ch a d e re ce p c i n Fe ch a d e re su lta d o V alo r re g is trad o % d e b la sto s __ _ _ _ __ _ _ _
D a M es A o D a M es A o D a M es A o
5 .2 . F ro tis d e s an gre pe rif ric a

Fe ch a d e to m a
D a M es A o D a
Fe ch a d e re ce p c i n
M es A o D a
Fe ch a d e re su lta d o
M es A o
V alo r re g is trad o % d e b la sto s __ _ _ _ __ _ _ _
5 .3 . E stud io d e m du la s ea
Fe ch a d e to m a Fe ch a d e re ce p c i n Fe ch a d e re su lta d o V alo r re g is trad o % d e b la sto s __ _ _ _ __ _ _ _
D a M es A o D a M es A o D a M es A o
6 . C AU S AS D E M U E R T E
* R e gistre la s c a u sa s d e m u e rte d e co n fo rm id a d co n e l ce rtifica d o d e de fun c i n.
6 .1 . S itio de d efun c i n 1 IP S - C lnic a - H o s pita l 2 D om ic ilio 3 D ura n te el tras lad o 4 O tr o: __ __ __ _ ___ __ __
6 .2 . C au s a direc ta de m ue rte
C IE 1 0
6 .3 . C a us a d e m u erte de te rm ina da p or 1 H is toria c ln ic a 2 A u to p sia ve rb al 3 N ec ro ps ia
6 .4 . C au s a an te c ed en te s
7 . S E G U IM IE N TO
7 .1 T ie m p o s e n la a te n c i n 7 .1 .1 . Fe ch a d e in ic io d e tra ta m ie n to
D a M es A o
7 .1 .2 . Tie m po e ntre prim er a c ons u lta y diag n s tic o prob a ble : 7 .1 .3 . Tie m p o en tre p rim e ra c o ns ulta y d ia gn s tic o d efin itiv o 7 .1 .4 . Tie m p o en tre d ia gn s tic o de finitivo e inic io d e tra ta m ie n to
7 .2 . D a to s d e l d ilig e n cia m ie n to 7 .2 .1 . P ro fe s io n a l qu e d ilig e n c ia la fic h a
D as : D as : D as :
7 .2 .2 . T e l fo n o d e co n ta c to
M e se s : M e se s : M e se s :
O bs e rv a c io n e s y s e g u im ie n to : __________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________ ____ ________ ________ ________ _______ ________ ________ ________ _______ ________ ________ ________ _______ ________ ________ ________ _______ ________ _____ ____ ________ ________ ________ _______ ________ ________ ________ _______ ________ ________ ________ _______ ________ ________ ________ _______ ________ _____ ____ __

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Tabla 1. Caractersticas clnicas al diagnstico en nios con leucemia aguda

50 a 60% 48% 50% 63% 30 a 40% 68% 23 a 33%

33% 35% 10 a 20% 41% 47% 50% 20% 10 a 15% 10%

Figura 1. Incidencia de leucemias en nios menores de 15 aos (TAE x 100.000)

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5.4. Proceso de vigilancia 5.4.1. Flujo de la informacin

Instituto Nacional de Salud - INS

mbito Distrital y Departamental

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Notificacin Notificacin semanal

Ajustes por perodos epidemiolgicos

Seguimiento de los casos

Seguimiento de los casos

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Bsqueda activa institucional de leucemias peditricas

Clasificacin final del caso Confirmado por laboratorio o descartado.

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