Saude Ambiental Guia Basico

Braslia-DF 2011
MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia-DF 2011
2011 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1 edio 2011 3.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador Setor Comercial Sul, Quadra 4, Bloco A, Edifcio Principal, 5 andar CEP: 70304-000, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Colaborao: Aderita Martins de Sena Bruno Milanez Daniela Buosi Rohlfs Mara Lucia Carneiro Oliveira Mrcia Oliveira Jos Moya Autoria: Andr Sobral Carlos Machado de Freitas (organizador) Christovam Barcellos Helen C. Gurgel Marcel de Moraes Pedroso Normalizao: Amanda Soares Moreira MS Reviso: Irene Ernest Dias Produo editorial Capa: NJOBS Comunicao (Eduardo Grisoni) Projeto grfco: NJOBS Comunicao ((Eduardo Grisoni) Diagramao: NJOBS Comunicao (Marlia Assis) Normalizao: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza, Fernanda Gomes) Reviso: NJOBS Comunicao (Cindy Nagel Moura de Souza, Fernanda Gomes) Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica ______________________________________________________________________________________________________________________ Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Sade ambiental : guia bsico para construo de indicadores / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 124 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1777-9 1. Sade ambiental. 2. Programas de sade. 3. Planejamento em sade. I. Ttulo. II. Srie. CDU 614 ______________________________________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2011/0055 Ttulos para indexao: Em ingls: Environmental health: basic guide for the construction of indicators. Em espanhol: Salud ambiental: gua bsico para la construccin de indicadores
Apresentao
O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Vigilncia em Sade em parceria com a Fundao Oswaldo Cruz e com a representao da Organizao Pan Americana da Sade no Brasil , apresenta a publicao Sade Ambiental: guia bsico para a construo de indicadores, produzida para subsidiar a identificao de problemas de sade relacionados s questes ambientais. O objetivo a formao de bases para o estabelecimento de prioridades e a formulao e avaliao de polticas e programas, no mbito do setor Sade e em reas intersetoriais afins. Compreender as inter-relaes da sade humana com o meio ambiente, a partir do reconhecimento dos efeitos da ao antrpica e dos reflexos das condies ambientais na sade da populao, indispensvel para subsidiar a definio de polticas e estratgias de diversos setores. Esta publicao, preparada por especialistas no tema, oferece orientao para enfrentar o grande desafio de sistematizar informao destinada tomada de decises. O Guia complementa o esforo de construo de uma base de indicadores sobre sade ambiental, realizado no mbito da Rede Interagencial de Informaes para a Sade Ripsa, por intermdio do Comit Temtico Interdisciplinar CTI de Sade e Ambiente. Como uma das instncias operativas da Ripsa, esse CTI integrado por representantes das diversas instituies responsveis pela produo de informaes, base de dados e pesquisas de mbito nacional de interesse para a sade ambiental. Na primeira parte da publicao, encontram-se os conceitos gerais que fundamentam a construo dos indicadores ambientais e de sade, as definies bsicas, critrios, propriedades e fontes que permitem montar a sua ficha de qualificao. Nos captulos seguintes so destacados os modelos de construo, organizao e anlise do que se consideram indicadores de sade ambiental e critrios de aplicabilidade.
Sade Ambiental
Guia bsico para construo de indicadores
Nesse contexto, espera-se, com esta publicao, contribuir para a traduo, em forma de indicadores de sade ambiental, dos resultados que demonstrem os efeitos de condies ambientais inadequadas sade humana, bem como identificar estratgias de promoo da sade e de preveno e controle de riscos, ampliando as possibilidades de anlise da situao de sade da populao e garantindo a sustentabilidade do desenvolvimento.
Dirigentes Diego Victria Opas Jarbas Barbosa da Silva Jr. SVS/MS Valcler Rangel Fernandes Fiocruz
Lista de Abreviaturas
AMS Asisast BCDAM CDS Cenepi CGVAM CID-10 CNUC Conama CPTEC Datasus Dieese DRSAI FGV FPSEEA GEO Ibama IBGE IDH IDS Inep Inpe Ipea IPRS MMA Assistncia Mdico Sanitria Anlise de Situao em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador Bases Compartilhadas de Dados sobre a Amaznia Comisso de Desenvolvimento Sustentvel Centro Nacional de Epidemiologia Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental Classificao Internacional de Doenas 10a Reviso Cadastro Nacional de Unidades de Conservao Conselho Nacional de Meio Ambiente Centro de Previso de Tempo e Estudos Climticos Departamento de Informtica do SUS Departamento Intersindical de Estatsticas e Estudos Socioeconmicos Doenas Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado Fundao Getulio Vargas Fora motriz-Presso-Estado-Exposio-Efeito-Ao Global Environment Outlook Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica ndice de Desenvolvimento Humano Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais Instituto de Pesquisa Econmica e Aplicada ndice Paulista de Responsabilidade Social Ministrio do Meio Ambiente
Sade Ambiental
MS NOAA OCDE OMS Opas PEIR PER PIB Pisast PNAD PNLA PNSB Pnud Pnuma PortalBio Prodes Rais Ripsa RVC Sema SI SIA Siab Siam Sibea SIG Sigepro Sigescom SIH
Ministrio da Sade National Oceanic and Atmospheric Administration Organizao para Cooperao e Desenvolvimento Econmico Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana daSade Presso-Estado-Impacto-Resposta Presso-Estado-Resposta Produto Interno Bruto Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios Portal Nacional de Licenciamento Ambiental Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente Portal Brasileiro sobre Biodiversidade Projeto de Monitoramento da Floresta Amaznica Brasileira por Satlite Relao Anual de Informaes Sociais Rede Interagencial de Informaes para a Sade Rede Virtual da Caatinga Secretaria Especial de Meio Ambiente Sistema de Informao Sistema de Informao Ambulatorial Sistema de Informao da Ateno Bsica Sistema de Informaes Ambientais no Mercosul Sistema Brasileiro de Informaes sobre Educao Ambiental Sistema de Informaes Geogrficas Sistema de Georreferenciamento de Projetos Sistema de Informaes do Gerenciamento Costeiro e Marinho Sistema de Informaes Hospitalares
Sade Ambiental
SIM Sinan Sinasc Sinima Sinitox Sinvan SINVSA SIS SISFrAN Sisnama SUS SVS Usepa
Sistema de Informaes sobre Mortalidade Sistema de Informaes de Agravos de Notificao Sistema de Informaes de Nascidos Vivos Sistema Nacional de Informaes sobre Meio Ambiente Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas Sistema de Informao de Vigilncia Alimentar e Nutricional Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental Sistema de Informao em Sade Sistema de Informaes do Rio So Francisco Sistema Nacional do Meio Ambiente Sistema nico de Sade Secretaria de Vigilncia em Sade United States Environmental Protection Agency
Sumrio
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Prefcio
SADE AMBIENTAL: GUIA BSICO PARA A CONSTRUO DE INDICADORES
Introduo
CONSTRUINDO INDICADORES EM SADE AMBIENTAL
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Carlos Machado de Freitas (organizador) Parte I

DEFINIES BSICAS: DADO, INDICADOR E NDICE
25 43 49
Andr Sobral, Carlos Machado de Freitas, Marcel de Moraes Pedroso e Helen Gurgel Critrios para a classificao dos indicadores Propriedades desejveis dos indicadores
FONTES DE DADOS: NACIONAIS, ESTADUAIS E MUNICIPAIS
53 62 64 66 70
Andr Sobral, Carlos Machado de Freitas, Marcel de Moraes Pedroso e Helen Gurgel Sistema de Informao: principais caractersticas Sistemas de Informaes em Sade Sistemas de Informaes Ambientais Sistema Nacional de Informao em Sade Ambiental Parte II
INDICADORES DE SADE AMBIENTAL
73 76
Carlos Machado de Freitas, Andr Sobral, Marcel de Moraes Pedroso, Christovam Barcellos e Helen Gurgel Indicadores ambientais e indicadores de sade
77 81 83
Indicadores de sade ambiental Critrios para o desenvolvimento de indicadores de sade ambiental Desenvolvendo indicadores de sade ambiental
MODELOS DE ORGANIZAO E ANLISE DOS INDICADORES
87 87 89
Andr Sobral, Carlos Machado de Freitas, Helen Gurgel e Marcel de Moraes Pedroso Modelo Presso-Estado-Resposta PER Modelo Presso-Estado-Impacto-Resposta PEIR Modelo de organizao de indicadores: Fora Motriz-Presso-Situao-ExposioEfeito-Aes FPSEEA Parte III
APLICABILIDADE DOS INDICADORES EM SADE AMBIENTAL
92
111 121 123
Christovam Barcellos, Helen Gurgel, Marcel de Moraes Pedroso e Andr Sobral Consideraes Finais Referncias
Prefcio
Os indicadores, inclusive de sade ambiental, tm uma histria muito antiga. Em seu livro Ares, guas e Lugares, Hipcrates (c. 460-c. 377 a.C.) indicava a importncia de observar fatores ambientais, tais como a qualidade das guas, para determinar a sade da populao. Entretanto, o uso sistemtico de indicadores bem definidos muito mais recente e este livro um excelente exemplo disso. Em meados da dcada de 1990, a Organizao Mundial da Sade OMS e a Organizao Pan-Americana da Sade Opas comearam a elaborar uma metodologia para definir indicadores de sade ambiental. Os indicadores j existentes eram perfeitamente aplicveis ao meio ambiente, porm no aos aspectos de sade, pois careciam de dois elementos-chave: a exposio a fatores ambientais e seu impacto sobre a sade. Ao mesmo tempo, em sade ambiental, definiam-se os problemas ambientais principalmente como exposio e efeito, com o interesse especfico de reduzir ou eliminar a exposio, e controlar os efeitos na sade. As causas das causas nem sempre eram bem abordadas, talvez por no serem consideradas como parte integrante daquilo que definimos como sade ambiental. Em sucessivas reunies internacionais, das quais colegas do Brasil participaram ativamente, desenvolveu-se o marco terico, j bem conhecido no Brasil, de Fora Motriz-Presso-Situao-Exposio-Efeito-Ao em cada passo da cadeia de causalidade FPSEEA. Essa abordagem amplia o mbito da sade ambiental (exposio/efeito) e conduz intersetorialidade, porque nas causas mais altas da cadeia (foras motrizes, presso, situao) que se do as intervenes mais efetivas e onde se requer maior integrao entre o setor Sade e os setores que tm controle sobre tais causas das causas. O Brasil tem sido um pioneiro na adaptao desse marco conceitual e no uso sistemtico e validado de indicadores que auxiliam a gesto dos problemas de sade
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Sade Ambiental
ambiental. Este livro e a completa coleo de dados de sade ambiental do Pas so provas disso. Sua aplicao ser de grande valor para estimular a coleta de dados em mbito local de forma harmoniosa, permitindo, assim, a comparao, a validao e o mais importante: a ao para proteger a sade das populaes e estruturar ambientes saudveis que promovam a sade. Carlos Corvaln Assessor em Desenvolvimento Sustentvele Sade Ambiental Organizao Pan-Americana da Sade Opas
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SADE AMBIENTAL: GUIA BSICO PARA A CONSTRUO DE INDICADORES

Guilherme Franco Netto1 e Ary Carvalho de Miranda2 Completou-se, em 2009, dez anos do desenvolvimento de um modelo lgico de organizao de indicadores sobre as relaes entre ambiente e sade, processo este induzido pela Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade CGVAM/SVS/MS. Nesse percurso, desde o ponto de vista da gesto, tem sido necessrio enfrentar um conjunto de problemas que possibilitam uma abordagem adequada para garantir a sustentabilidade do processo. O primeiro problema, de ordem conceitual, est afeto ao escopo, ou arco de abrangncia, dos indicadores potencialmente elegveis. A identificao empiricista dos indicadores tende a privilegiar evidncias mais proximais e isoladas, de acordo com sua disponibilidade, dos agravos sade, limitando a compreenso da complexidade da cadeia mediadora da determinao socioambiental de um determinado fenmeno, trazendo em si o risco de tornar a anlise reducionista. Ao mesmo tempo, a identificao aleatria de indicadores relacionados aos macroprocessos e de mediadores intermedirios de interesse sade ambiental traz em si o risco de construo de cenrios no realsticos e de difcil compreenso.
1. Mdico, doutor em Epidemiologia, diretor do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade. 2. Mdico, mestre em Sade Pblica, pesquisador do Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, da Fundao Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade.
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Sade Ambiental
Sem dvida, a eleio do modelo Fora motriz Presso Situao (ou Estado) Ambiental Exposio Ambiental Efeitos sobre a sade Aes FPSEEA proposto pela OMS parece apropriado para o estabelecimento de uma base racional capaz de expor, de forma estruturada, uma matriz de indicadores integrantes da cadeia relacional entre os determinantes socioambientais e eventos de sade de interesse vigilncia em sade ambiental. O segundo problema relativo factibilidade de produo e uso da informao constituinte dos grupos de indicadores do modelo acima proposto. Dada a incipincia da implementao do Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental SINVSA, so ainda esparsas ou inexistentes as informaes, notadamente aquelas relacionadas exposio ambiental (do homem) e aos efeitos sobre a sade. A concepo dos sistemas de informao dos programas identificados como prioritrios na vigilncia em sade ambiental, quais sejam: vigilncia da gua para consumo humano; exposio humana a solos contaminados; exposio humana a poluio atmosfrica; exposio humana a substncias qumicas e a acidentes com produtos perigosos, exposio humana a radiao ionizante e no ionizante e exposio humana a desastres, considera critrios para que os sistemas de informao sejam desenvolvidos a partir do estabelecimento prvio dos indicadores de interesse gesto e avaliao do correspondente programa proposto. Esta lgica tem possibilitado dar racionalidade ao processo de monitoramento, permitindo, inclusive, que os indicadores a serem sistematicamente monitorados sejam hierarquizados entre as diversas esferas de gesto, uma vez que, por via de regra, a necessidade de detalhamento de conhecimento maior no nvel municipal/local, intermedirio no nvel estadual/regional e menor na esfera federal. Como exemplo, o sistema de informao da vigilncia da qualidade da gua para consumo humano Sisagua, integrado por trs mdulos cadastro dos sistemas de abastecimento, controle da qualidade da gua para consumo humano e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, em cumprimento Portaria MS no 518/2004 est concebido de forma que a entrada de dados desde
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Sade Ambiental
o nvel local, cadastro e controle pelos servios de abastecimento e vigilncia pelas secretarias municipais de sade, possibilitem a elaborao de relatrios com nveis diferenciados de complexidade para o desenvolvimento de anlise, monitoramento e avaliao nas trs esferas de gesto do SUS. O terceiro problema est afeto eleio, legitimao e qualificao dos indicadores de interesse da sade ambiental, considerando que a ampla maioria dos indicadores do modelo FPSEEA produzida por instituies para alm do setor Sade. Isso tem sido adequadamente enfrentado no mbito do Comit Temtico Intersetorial de Sade e Ambiente da Rede Interagencial de Informao para a Sade CTI-SA/Ripsa, instncia que rene um conjunto de instituies3 que produzem informaes estratgicas de interesse sade ambiental em nvel nacional. O resultado de seu trabalho tem se apresentado por meio de produtos teis tomada de deciso. O quarto problema est relacionado necessidade imperativa de insero da vigilncia de sade ambiental ao aprimoramento do modelo de ateno sade do SUS, no contexto do pacto da sade e de iniciativas que identificam e elegem o territrio enquanto categoria central para o planejamento, implementao e avaliao de aes de sade do SUS (como as redes regionalizadas e territrios integrados de ateno sade Teias, em fase de induo). Embora hoje, com o grau de amadurecimento da descentralizao da gesto do SUS, no seja mais razovel propor sistemas de informao estanques e voltados a programas de problemas especficos, h necessidade imperativa de avanar na efetiva implementao de modelos de gesto da informao e aplicao de tecnologias que favoream que essas informaes estejam integradas, em uma nica plataforma, s demais informaes da ateno sade (assistncia, vigilncia e promoo) em bases territoriais, visando ao planejamento, programao e avaliao de aes de sade.
3. O CTI-SA/RIPSA composto pelas seguintes instituies: Ministrio da Sade (Secretaria de Vigilncia em Sade, Datasus, Anvisa e Fiocruz), Ministrio do Meio Ambiente (Secretaria de Mudanas Climticas e Qualidade Ambiental, Secretaria de Recursos Hdricos e Ambiente Urbano, Secretaria Nacional de Articulao Institucional e Cidadania Ambiental e Ibama), Ministrio das Cidades (Secretaria Nacional de Saneamento Ambiental), Ministrio do Trabalho e Emprego (Departamento de Sade e Segurana no Trabalho e Fundacentro), Opas/OMS, IBGE, Ipea, Inpe e Cebrap.
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Isso implica mudana fundamental do paradigma da descentralizao das aes no qual a lgica da hierarquizao, embora no abandonada, cede lugar prioritrio coordenao de redes polissmicas e colaborativas de gesto, tendo como base os territrios onde o processo de produo da sade e da doena ocorre, implicando, necessariamente, o conhecimento e a ao sobre a tipologia local dos determinantes sociais (includos os ambientais) da sade. Com esses pressupostos, tem-se investido na estruturao da unidade de Anlise da Situao de Sade Ambiental (incluindo a da Sade do Trabalhador Asisast, a partir da estruturao do Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador) para o desenvolvimento de tecnologias de informao capazes de produzir painis de informao em sade ambiental e sade do trabalhador Pisast, nos quais mapas interativos, compostos por diversas camadas de fontes de informao distintas, correspondentes aos grupos de indicadores do modelo FPSEEA, possam ser facilmente construdos sobre dado territrio. O quinto problema est relacionado factibilidade de aplicao deste modelo de gesto da informao no cotidiano do SUS, a partir dos servios de vigilncia em sade ambiental nas trs esferas de gesto. No mbito federal, podem ser identificados alguns resultados e produtos que, aparentemente, apontam positivamente nesta direo. Entre esses, aqui destacam-se dois. O primeiro a produo anual, a partir de 2006, do flder Sade Ambiental: dados e indicadores selecionados em que, na verso de 2007, (BRASIL, 2007) aplicando o modelo FPSEEA, so apresentados 51 indicadores para o Pas e para as unidades federadas. O segundo produto o Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador Pisast, (PISAST, 2010) espao concebido para disseminar as informaes produzidas pelos sistemas e de interesse da sade ambiental e da sade do trabalhador, bem como possibilitar a produo de mapas interativos a partir de questes ou problemas que exijam o conhecimento de informaes em bases territoriais. Essa tecnologia est desenvolvida de forma a possibilitar que a gesto da informao seja progressivamente realizada pelos trs nveis de gesto do SUS.
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A produo do presente guia, no contexto apresentado acima, visa aportar conhecimento de fcil compreenso para ser aplicado na produo de painis de indicadores em sade ambiental com base no modelo FPSEEA. Resulta da cooperao entre a CGVAM/SVS/MS e a Fundao Oswaldo Cruz Fiocruz/MS que, ancorados em um compromisso conjunto de edificao e fortalecimento da vigilncia ambiental no mbito do sistema de sade, definiram, de forma pactuada, linhas de trabalho a partir da viso estratgica baseada nas polticas programticas definidas pela CGVAM e na capacidade tcnico-cientfica dos setores da Fiocruz/MS envolvidos com projetos relacionados sade e ao ambiente. Espera-se que esta ferramenta seja amplamente conhecida, testada e utilizada pelos gestores e profissionais do SUS envolvidos com agendas relacionadas sade ambiental, especialmente das esferas estaduais e municipais, bem como pelos grupos acadmicos e instituies dos demais setores, inclusive os no governamentais e da sociedade, que tenham interesse no desenvolvimento da sade ambiental em nosso Pas.
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Introduo
CONSTRUINDO INDICADORES EM SADE AMBIENTAL
Um dos grandes desafios atuais colocados para a Sade Pblica e, particularmente, para a Sade Ambiental o de estruturar sistemas de monitoramento e vigilncia que permitam antecipar e, se possvel, prevenir e monitorar as consequncias das mudanas ambientais para a sade humana, o que requer a sistemtica coleta e anlise de dados que permitam construir indicadores que apontem esta inter-relao. No Brasil, o enfrentamento desse desafio por meio da estruturao de um sistema de vigilncia em sade ambiental e da construo de indicadores que apontem tal inter-relao teve incio no final dos anos 1990, quando foram esboadas as primeiras propostas nesse sentido, tendo como referncia o modelo de organizao e anlise de indicadores Fora Motriz-Presses-Situao Ambiental-Exposio Ambiental-Efeitos-Aes, que tm sido empregados pela Organizao Mundial da Sade (MACIEL FILHO, 1999; CORVALN, BRIGGS e KJELLSTRM, 1996; 2000). Assim, os esforos para a construo de indicadores que apontem para as inter-relaes de mudanas ambientais e situao de sade se encontram na origem do processo de institucionalizao da vigilncia em sade ambiental no mbito do Setor Sade na passagem do sculo XX para o XXI, inicialmente pelo Decreto no 3.450/2000 da Presidncia da Repblica, estabelecendo no antigo Centro Nacional de Epidemiologia Cenepi a gesto do sistema nacional de vigilncia epidemiolgica e ambiental e, posteriormente, por meio da Instruo Normativa SVS no 1 de 2005, que regulamentou o Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental SINVSA.
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Em 2004, a Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade CGVAM/SVS/MS e a Organizao Pan-Americana da Sade Opas realizaram em Recife, na sede do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes da Fundao Oswaldo Cruz, o Simpsio Internacional sobre a Construo de Indicadores para a Gesto Integrada em Sade Ambiental, tendo como referncia o modo como a construo dos indicadores de sade ambiental poderia apoiar o fortalecimento de iniciativas que contribussem para a anlise das condies de sade e ambiente, a tomada de decises e a melhoria da qualidade de vida das pessoas (CARNEIRO, 2006). Entre as recomendaes dos grupos de trabalho desse simpsio, destacavam-se: 1. a construo dos indicadores de sade ambiental deve representar uma reflexo coletiva, interdisciplinar e participativa voltada para a mudana de contextos socioambientais que representem situaes de risco sade humana; 2. os indicadores devem ser construdos com base na compreenso dos problemas priorizados, considerando a leitura que faz a sociedade daquilo que interpreta como um problema, de modo que devem conduzir proteo e promoo da sade, bem como orientar mudanas nos processos de tomadas de decises que tenham em conta a sade como um valor em si; 3. a construo de indicadores de sade ambiental deve ainda respeitar e incorporar os saberes emanados da sociedade, que contribuem para aumentar o poder de explicao e avaliao, instrumentalizando, de modo adequado, o planejamento estratgico, a gesto integrada que privilegia aes de interdisciplinaridade e de intersetorialidade e o controle social, nos trs nveis de governo e de acordo com as diretrizes do Sistema nico de Sade SUS; 4. a participao dos gestores, desde o incio do processo de construo de indicadores, apresenta-se como uma necessidade e um avano para a qualidade da gesto (BRASIL, 2004). Considerando a histria recente de institucionalizao e estruturao da vigilncia em sade ambiental e a construo de indicadores que apontem a inter-relao da sade e do meio ambiente como um instrumento importante, tem-se, ento, um grande desafio pela frente, que resulta do encontro de diferentes histrias, ainda que conectadas.
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Se o setor Sade conta com uma longa trajetria e experincia na coleta, organizao e sistematizao de dados vitais e construo de indicadores que incluem alguns dos determinantes sobre a sade, como os disponveis no Departamento de Informtica do SUS Datasus ou mesmo conceitualmente apresentados, discutidos e publicados pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade Ripsa, o mesmo no se pode dizer para os indicadores ambientais. Como observado na introduo da publicao Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel IDS, os temas ambientais so mais recentes e no contam com uma larga tradio de produo de estatsticas [o que] (...) resulta em menor disponibilidade de informaes para a construo dos indicadores requeridos para uma abordagem mais completa dessa temtica (IBGE, 2008, p. 12). Alm disso, h ainda questes relacionadas necessidade de consenso em torno de um marco conceitual e metodolgico que permita a agregao de informaes e minimize a existncia de dados incompatveis e de baixa qualidade. Assim, apesar dos diferentes acmulos histricos na construo de indicadores pelos setores Sade e Ambiente, pode-se afirmar que as iniciativas de construo de indicadores em sade ambiental ocorridas neste princpio do sculo XXI se conectam s iniciativas de desenvolvimento de indicadores ambientais e de desenvolvimento sustentvel, o que nos possibilita avanar na construo de indicadores que mostrem como as inter-relaes entre sade e ambiente afetam a sade das populaes. No setor ambiental, exemplo de uma iniciativa de construo de indicadores de nvel nacional foi a publicao Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel, editada pela primeira vez em 2002, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. No setor Sade, a construo e a utilizao de indicadores que abordam de forma integrada as questes de sade como resultado das interaes entre o processo de desenvolvimento e o ambiente vem ocorrendo por meio de iniciativas de mbito nacional, como a estruturao da Vigilncia em Sade Ambiental relacionada qualidade da gua para consumo humano Vigiagua (BORJA; MORAES, 2000; COSTA, 2001), e mais recentemente a publicao do flder Vigilncia em Sade Ambiental: dados e indicadores selecionados, publicado pela primeira vez em 2006 pela Coordenao de Vigilncia em Sade Ambiental da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006, 2007).
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O desenvolvimento desses conjuntos de indicadores que permitem cada vez mais avanar na compreenso da inter-relao dos indicadores ambientais e de sade, construindo indicadores de sade ambiental, integra um movimento que ocorre no Brasil, assim como em outros pases. O pblico, de modo geral, alm de jornalistas, organizaes no governamentais, lderes sociais e polticos, cada vez mais manifesta interesse na utilizao dos indicadores para a compreenso dos problemas e tomadas de decises para solucion-los. Todos esses diferentes atores sociais utilizam os indicadores para avaliar os avanos ou retrocessos nas condies de vida da populao e indicar nas polticas pblicas sua eficcia (cumprimento dos objetivos), eficincia (os investimentos necessrios para se alcanar os objetivos) e efetividade (melhoria das condies sociais, ambientais e de sade da populao) (MORSE, 2004; JANNUZZI, 2004). Atualmente, integram o vocabulrio corrente desses diferentes atores sociais termos como taxa de mortalidade infantil, taxa de analfabetismo, nvel de desemprego, grau de indigncia e pobreza, ndice de desenvolvimento humano, taxa de desmatamento, nveis de poluio e tantos outros, que deixaram de figurar apenas nos diagnsticos e relatrios governamentais e ganharam um papel relevante nas arenas de discusso das polticas sociais, ambientais e de sade, sobretudo na virada do sculo XX para o XXI. Com este guia, objetiva-se oferecer para os profissionais que atuam ou possuam interesse na rea da sade ambiental um instrumento para a construo de indicadores. Pretende-se, assim, contribuir para a sistemtica utilizao de dados nacionais, estaduais e municipais para a construo de indicadores que permitam, por meio da anlise da evoluo temporal e/ou da comparao com outras realidades, subsidiar o planejamento, a gesto e o desenvolvimento de estratgias e processos decisrios para a preveno de problemas relacionados sade ambiental e tambm para a promoo de ambientes saudveis. O livro est estruturado em trs partes. Na primeira parte, no item Definies Bsicas, so expostas as definies de dados, indicadores e ndices, bem como os
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critrios para a classificao de indicadores e suas propriedades desejveis. Feito isso, no item Fonte de dados so detalhadas as fontes de dados nacionais, estaduais e municipais, bem como os sistemas de informao existentes nas reas da Sade, do Meio Ambiente e da Sade Ambiental. Na segunda parte do livro, no item Indicadores de Sade Ambiental, so explicadas as diferenas entre os indicadores de sade e os ambientais, bem como os critrios e os fundamentos para a sua construo. No item Modelos de Organizao e Anlise dos Indicadores expe-se a evoluo dos diferentes modelos de organizao e anlise. Finalmente, na Parte III, no tpico Aplicabilidade dos Indicadores em Sade Ambiental, tendo por base o modelo Foras motrizes-Presses-Situao-Exposio-Efeitos-Aes FPSEEA, apresentam-se como exemplos alguns estudos de casos que demonstram a aplicabilidade dos indicadores em sade ambiental. Ao final so recomendadas algumas leituras para os que tm interesse em desenvolver e aprofundar trabalhos na rea da sade ambiental. Carlos Machado de Freitas Organizador
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Parte I
DEFINIES BSICAS: DADO, INDICADOR E NDICE
Andr Sobral Carlos Machado de Freitas Marcel de Moraes Pedroso Helen Gurgel Neste captulo, so apresentados alguns conceitos bsicos e fundamentais para quem deseja trabalhar com indicadores em sade ambiental. Se a agregao de dados e informaes uma operao caracterstica da criao de indicadores e ndices, para que estes possam cumprir sua funo de simplificar a alta complexidade inerente s inter-relaes entre problemas ambientais e de sade, fundamental entender as bases sobre as quais isso ocorre, definindo a diferena conceitual e funcional entre dados, indicadores e ndices.
Dado
Um dado, para a construo de indicadores, pode ter como base um valor quantitativo referente a um fato ou circunstncia, um nmero bruto que ainda no sofreu qualquer espcie de tratamento estatstico (BRASIL, 2005), ou ainda o registro de avaliaes ou percepes de atores sociais sobre determinadas questes (MORSE, 2004). Portanto, os dados, de modo geral, representam tanto eventos da realidade empiricamente observveis quanto percepes de atores sociais sobre tal realidade. O que possuem em comum o fato de serem coletados, processados, armazenados e disponibilizados para potenciais usurios como pesquisadores, gestores, organizaes no governamentais e o pblico em geral. Eles so considerados a matria-prima da produo de indicadores, os quais so um instrumento essencial para a tomada de decises na rea da sade ambiental.
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Para que os dados tenham relevncia e possam efetivamente informar a respeito de algo, preciso que passem por um processo mais refinado de sistematizao. Um dado, por si s, no diz muita coisa sobre um determinado fenmeno. Por exemplo, quando se obtm dados sobre internaes por envenenamento ou exposio a agrotxicos, em determinado perodo e local, preciso examinar outro conjunto de dados para se obter melhores informaes sobre o impacto dessa exposio no perfil de morbidade de um grupo populacional. Nesse caso, pode-se recorrer a dados demogrficos, como o nmero total da populao residente no mesmo perodo e local. Assim, possvel dispor de uma informao contextualizada que fornea subsdios para os processos de tomadas de decises sobre os impactos dos agrotxicos na sade. Veja o exemplo a seguir:
Nmero de internaes por envenenamento ou exposio a agrotxicos __________________________________________________ x 100.000 Populao total residente no perodo considerado
Esse exemplo demonstra a necessidade de se trabalhar com um conjunto de dados de naturezas diferentes a fim de se obter informaes relevantes a respeito de um fenmeno. Ao mesmo tempo, essa operao permite simplificar a complexidade e fornece utilidade aos dados mediante a construo de um indicador, como a taxa de internaes por envenenamento ou exposio a agrotxicos para cada cem mil habitantes, representando um recorte da realidade. Dessa forma, os dados, assim como os indicadores resultantes de sua combinao, no abrangem a totalidade da realidade, apenas revelam alguns de seus aspectos previamente selecionados. Os dados, alm de apresentarem a limitao de revelar aspectos da realidade previamente selecionados, e no a sua totalidade, tambm podem alterar a prpria realidade, dependendo da forma como so utilizados. Quando, por exemplo, se procede a uma incorreta estimativa ou contagem de populao, os dados distorcidos podem induzir a erros na distribuio de recursos federais aos municpios, tal como ocorre com o Fundo de Participao dos Municpios, que utiliza o nmero total da
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populao como fator fundamental na distribuio dos recursos financeiros. O mesmo pode ocorrer no setor Sade, pois o procedimento de repasse dos recursos financeiros da esfera federal para as estaduais e municipais tambm utiliza o quantitativo da populao no denominador (montante financeiro per capita). A Tabela 1.1 traz um exemplo de operacionalizao dos dados que podem ser utilizados para a construo de um indicador aplicvel no monitoramento da poluio atmosfrica em regies metropolitanas. Tabela 1.1 Padres nacionais primrios de qualidade do ar
Partculas Partculas totais em inalveis suspenso (PM 10) (PTS) 24 h
240
Poluente Amostragem Padro primrio g/m3

Fonte: (IBGE, 2008).
Dixido de enxofre (SO2) 24 h

365
Dixido de nitrognio (NO2) 1h

320
Monxido de carbono (CO) 8h

10.000
Oznio (O3) 1h
160
24 h
150
Os dados referem-se s concentraes de poluentes de acordo com os padres primrios estabelecidos pelo Conselho Nacional do Meio Ambiente Conama. Esses padres primrios de qualidade do ar, se ultrapassados, podem afetar diretamente a sade da populao, sobretudo crianas, idosos e portadores de doenas do aparelho respiratrio, como a asma e a insuficincia respiratria (IBGE, 2008). Nesse caso, cada dado, referente a cada tipo de poluente, importante para a construo de um indicador especfico que permita o monitoramento da qualidade do ar em reas urbanas, subsidiando as aes de fiscalizao, controle e gesto da qualidade do ar em determinado perodo e local. Da mesma forma ocorre com os indicadores de sade. Para a construo de um indicador que permita monitorar os efeitos (por ex.: bitos) da poluio atmosfrica em ambientes urbanos sobre a sade da populao infantil, so necessrios os seguintes dados:
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Mortalidade proporcional por infeco respiratria aguda em menores de 5 anos de idade Nmero de bitos de residentes menores de 5 anos de idade por infeco respiratria aguda ____________________________________________________ x 100 Nmero total de bitos de residentes menores de 5 anos de idade por causas definidas
A principal fonte para esses dados o atestado de bito, em que feito o registro de acordo com a 10a Reviso da Classificao Internacional de Doenas CID-10, utilizada para especificar a causa da morte. Esses dados que constam nos atestados de bito so inseridos no Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM, do Ministrio da Sade, e disponibilizados pelo Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade Datasus para a consulta de diversos usurios, em especial os profissionais dessa rea. No prximo item, em que sero abordados os indicadores propriamente ditos, sero apresentados mais exemplos com os dados usados para ilustrar como podem ser construdos os indicadores de sade ambiental.
Indicador
As definies mais comuns para indicador e a terminologia a ele associada so particularmente diversas, o que potencialmente acarreta problemas de ordem metodolgica quando se pretende construir ou utilizar um conjunto de indicadores para qualquer tipo de avaliao ou monitoramento. O termo indicador originrio do latim indicare, que significa descobrir, apontar, anunciar, estimar. O indicador comunica ou informa sobre o progresso em direo a uma determinada meta, e utilizado como um recurso para deixar mais perceptvel uma tendncia ou fenmeno no imediatamente detectvel por meio dos dados isolados (BELLEN, 2005).
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Indicadores so modelos simplificados da realidade com a capacidade de facilitar a compreenso dos fenmenos, eventos ou percepes, de modo a aumentar a capacidade de comunicao de dados brutos e de adaptar as informaes linguagem e aos interesses dos diferentes atores sociais. Para os gestores, so ferramentas essenciais ao processo de tomadas de decises e para a sociedade so instrumentos importantes para o controle social. No so elementos explicativos ou descritivos, mas informaes pontuais no tempo e no espao, cuja integrao e evoluo permitem o acompanhamento dinmico da realidade (MAGALHES JNIOR, 2007). Portanto, um indicador constitudo de um conjunto de dados ou variveis que, submetidos a operaes estatsticas, no caso dos indicadores quantitativos, informam acerca de um determinado fenmeno ou evento. Nesse caso, o prprio indicador torna-se um tipo de informao. Uma das caractersticas que colaboram para a utilizao dos indicadores a sua capacidade de sntese, e exatamente essa capacidade de simplificar informaes relevantes que facilita a comunicao entre os seus diferentes usurios, que tornam os indicadores ferramentas fundamentais nos processos de gesto, planejamento e tomada de decises (Quadro 1.1). Quadro 1.1 Exemplo de construo de indicador sobre poluio atmosfrica
Dados nveis de poluio por hora. Estatsticas dados agregados e sumarizados. Exemplo: mdia dos nveis de poluio em determinado perodo (horas do dia, dias da semana, semanas dos meses ou meses dos anos) Estatsticas e indicadores estatsticas analisadas e expressas na forma de indicadores. Exemplo: nmero de dias ao longo do ms ou do ano em que a mxima concentrao de poluentes excedeu os padres primrios. Indicador tem funo de indicar, pontuar, anunciar: 1. mxima concentrao anual de poluentes atmosfricos em reas urbanas como indicador de uma situao ambiental; 2. frota de veculos per capita como indicador de uma presso ambiental que poder significar a piora da situao ambiental resultante do aumento das emisses de poluentes pelos veculos; 3. internaes por infeco respiratria aguda em menores de 5 anos como indicador de um efeito sobre a sade resultante das presses e mudanas na situao ambiental. Os indicadores fornecem meios de agregar valor aos dados, convertendo-os em informaes para uso direto pelos gestores, devendo ser relevantes para a implementao de polticas pblicas.
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No setor Sade, os indicadores tradicionalmente utilizados so demogrficos (grau de urbanizao, proporo de menores de 5 anos de idade na populao, mortalidade proporcional por idade, esperana de vida ao nascer); socioeconmicos (nveis de escolaridade, PIB, razo de renda, proporo de pobres, taxa de desemprego); mortalidade (taxa de mortalidade infantil, mortalidade proporcional por grupos de causas); morbidade (incidncia e taxas de incidncia por doenas especficas, proporo de internaes hospitalares por grupos de causas); recursos (nmero de profissionais de sade por habitante, gasto pblico em sade como proporo do PIB) e cobertura (proporo de internaes hospitalares por especialidade, cobertura de redes de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e coleta de lixo). No setor ambiental, alguns indicadores so relativamente novos em termos mundiais, ao contrrio dos indicadores sociais e de sade. E por serem mais recentes, os temas ambientais no contam com uma larga tradio de produo de indicadores e estatsticas. Isso resulta em menor disponibilidade de informaes para a construo dos indicadores requeridos para uma abordagem mais completa dos problemas concernentes ao setor (IBGE, 2008). Alm disso, h ainda questes relacionadas necessidade de consenso em torno de um marco conceitual e metodolgico que permita a agregao de informaes e minimize a existncia de dados incompatveis e de baixa qualidade. Segundo Magalhes Jnior (2007), na dcada de 1990 a tendncia global busca do desenvolvimento sustentvel motivou a multiplicao de iniciativas relacionadas aos indicadores ambientais voltados para a gesto sustentvel dos recursos naturais. Esse processo refletiu o prprio amadurecimento das bases tericas e conceituais do desenvolvimento sustentvel, com o advento da Conferncia das Naes Unidas para o Meio Ambiente e Desenvolvimento, tambm conhecida como Rio-92. Na Agenda 21, principal produto da conferncia, afirma-se, em seu captulo 6, que a proteo e promoo das condies de sade humana se encontram intimamente relacionadas ao desenvolvimento e, portanto, exigem esforos por melhorias ambientais e socioeconmicas. Para isso, afirma-se, no captulo 8, que fundamental
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a integrao entre meio ambiente e desenvolvimento nas tomadas de decises. E, no captulo 40, a informao considerada ferramenta necessria tomada de decises (BRASIL, 1996). Como resultado de todo esse processo, vm sendo realizados esforos internacionais e no Brasil para a produo de indicadores de desenvolvimento sustentvel que permitam monitorar a dimenso ambiental (exemplos: toneladas de consumo industrial de substncias destruidoras da camada de oznio, quilogramas de agrotxicos por hectares, nmero de focos de calor, taxa estimada de desflorestamento bruto anual em relao rea de floresta remanescente) em articulao com outras dimenses, como a social (exemplos: taxa de crescimento de populao, ndice de Gini na distribuio do rendimento, taxa de internaes relacionadas ao saneamento ambiental inadequado por cem mil habitantes), a econmica (exemplos: consumo final de energia de Giga Joule per capita, percentual da participao das fontes no renovveis de energia no total de energia ofertada no Pas) e a institucional (exemplos: percentual dos gastos com proteo ao meio ambiente em relao ao total das despesas pblicas, proporo de municpios que possuem pelo menos um conselho municipal ativo nas dimenses da sustentabilidade ambiental, econmica ou social). O principal objetivo da construo e uso desses indicadores estruturar sistemas que permitam articular o monitoramento da situao ambiental com a vigilncia sobre os determinantes e condicionantes da exposio das populaes aos riscos sade. O que se pretende monitorar, detectar e identificar situaes relacionadas aos riscos ambientais sade das populaes a eles expostas, permitindo comparaes e identificao de reas prioritrias para investigao e aes, bem como avaliar o impacto das polticas pblicas sobre as condies ambientais e a situao de sade das populaes (BRIGGS, 1999; BARCELLOS, 2002; AUGUSTO, 2002). A inter-relao das condies ambientais e da situao de sade um pressuposto dos indicadores. O trabalho de seleo de indicadores parte, portanto, da busca de variveis e fontes de informao que melhor representem essa inter-relao (PASTIDES, 1995 apud BARCELLOS, 2002).
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Os indicadores so representaes da realidade, uma medida-sntese, de eventos frequentemente complexos, por isso so to relevantes nos processos de gesto e tomada de decises, em que muitas vezes no se dispe de tempo suficiente para analisar situaes complexas e um nmero grande de dados e informaes disponveis sobre determinado problema. Por outro lado, sua caracterstica intrnseca de servir como uma medida-sntese de determinado fenmeno da realidade, que a reduz para torn-la mais operacional, faz com que os indicadores tenham um aspecto ambguo. Ao mesmo tempo em que so ferramentas importantes para a gesto e a tomada de decises sobre determinantes, condies e situaes ambientais e de sade, no representam a totalidade e a diversidade da realidade (BELLEN, 2005). Outro aspecto importante a ser considerado no uso de indicadores a presena, permanente, de juzos de valor, explcitos ou implcitos, nos sistemas de avaliao, em seus diferentes nveis e dimenses. Os juzos de valor explcitos so emitidos de forma consciente e compreendem uma parte fundamental do processo de criao de qualquer indicador. De modo geral, os juzos de valor explcitos ocorrem diretamente no processo de observao ou medio, ou mesmo na atribuio de pesos a diferentes indicadores dentro de um sistema de indicadores agregados, como veremos adiante. Os juzos de valor implcitos, por sua vez, no so aspectos facilmente observveis nos indicadores, embora estejam presentes, sendo, em sua maioria, inconscientes e relacionados a caractersticas pessoais ou de uma determinada sociedade (cultura). Embora seja difcil mensurar os juzos de valor implcitos presentes em um indicador, eles afetam o processo de sua formulao. importante dimensionar com a maior preciso possvel os limites e os potenciais dos indicadores. Para Corvaln e colaboradores (2000), os indicadores so muito mais do que o conjunto de dados em que esto baseados: eles adicionam valores aos dados, convertendo-os em informao til para os gestores e tomadores de decises de diferentes reas, bem como para a sociedade como um todo. Alm disso, um indicador serve, antes de tudo, para comparao. Podem-se comparar territrios, grupos populacionais e perodos. Como observam Freitas e colaboradores (2007), os indicadores podem ser comparados aos traos existentes em um mapa: tais traos no
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abrangem e no incluem a totalidade de um territrio, mas constituem representao que permite que nos orientemos em sua extenso. Os dados sobre poluentes atmosfricos em reas urbanas, que resultam de definies na legislao sobre quais poluentes devem ser monitorados (ou seja, no abrangem a totalidade dos poluentes encontrados na atmosfera, mas alguns considerados como prioritrios) e j apresentados na tabela 1.1, podem ser conjugados para que cada um forme um indicador que ser utilizado para o monitoramento e o controle da qualidade do ar em determinado local (Figura 1.1). Figura 1.1 Formao de um indicador com base em diferentes dados
Mxima concentrao de poluentes atmosfricos em reas urbanas
Partculas totais em suspenso (PTS) 240 g/m3

Partculas inalveis (PM 10) 150 g/m3
Dixido de enxofre (SO2) 365 g/m3
Dixido de nitrognio (NO2) 320 g/m3
Monxido de carbono (CO)10.000 g/m3
Oznio (O3) 160 g/m3
Outra forma de representar os resultados de um indicador so os grficos com a srie histrica do registro de um dos dados dos padres nacionais primrios de qualidade do ar, convertendo-o em um indicador da situao ambiental relacionada qualidade do ar durante determinado perodo, o que permite fazer uma comparao entre diferentes momentos (Grficos 1.1 e 1.2).
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Grfico 1.1 Nmero de violaes do padro primrio nacional de qualidade do ar por partculas inalveis (PM 10) nas regies metropolitanas de Belo Horizonte e So Paulo 1995-2003
180 160 140 120 PM 10 100 80 60 40 20 0
1995
1996*
1997
1998
1999 Ano
2000
2001
2002
2003
RM de Belo Horizonte
Fonte: (IBGE, 2008). * O valor referente ao ano de 1996 igual a zero.
RM de So Paulo
O grfico 1.1 mostra que, na regio metropolitana de Belo Horizonte, o registro do nmero de vezes em que a concentrao de partculas inalveis (PM 10) ultrapassou o padro primrio estabelecido esteve muito abaixo do nmero de violaes desse poluente na Regio Metropolitana de So Paulo durante boa parte do perodo registrado, o que permite uma comparao entre duas diferentes reas geogrficas em um mesmo perodo.
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Grfico 1.2 Mortalidade proporcional por Infeco Respiratria Aguda IRA em menores de 5 anos de idade, nas regies metropolitanas de Belo Horizonte e So Paulo 1995-2003
16 14 12 Proporo de bitos 10 8 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 Ano 2000 2001 2002 2003
RM de Belo Horizonte
Fonte: (DATASUS, 2008).
RM de So Paulo
Da mesma forma pode ser feito com os indicadores de sade. O Grfico 1.2 apresenta os registros dos bitos proporcionais por IRA em menores de 5 anos de idade nas regies metropolitanas de Belo Horizonte e So Paulo. Assim como no grfico anterior, um mesmo indicador permite comparar duas reas geogrficas diferentes, em perodo simultneo, e analisar a situao de sade da populao infantil e sua possvel inter-relao com as condies ambientais (poluio atmosfrica) do local onde vive.
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A comparao entre os grficos 1.1 e 1.2, que representam indicadores que retratam a situao ambiental relacionada qualidade do ar e os efeitos sobre a sade relacionados poluio, permite analisar o nvel de exposio humana aos poluentes ambientais e a complexidade dessa inter-relao. As relaes entre o poluente e os efeitos sobre a sade, utilizados como indicadores, no so diretas, mas mediadas e moduladas por uma srie de determinantes e condicionantes sociais, ambientais e sanitrios (FUNTOWICZ, 1999; HALES, 2004). O indicador mortalidade por infeco respiratria aguda em menores de 5 anos de idade procura demonstrar as insatisfatrias condies socioeconmicas, alm de insuficiente cobertura e qualidade da ateno bsica sade da criana, estando associado aos fatores ambientais que favorecem a ocorrncia de infeces respiratrias (RIPSA, 2008). Assim, os indicadores no substituem estudos epidemiolgicos que procuram estabelecer a causalidade de efeitos associados exposio a determinados poluentes. O que os indicadores procuram, simplificando a complexidade dos mltiplos determinantes e condicionantes sociais, ambientais e sanitrios, demonstrar e indicar, de modo mais geral, as inter-relaes entre a situao ambiental, a exposio das populaes e seus potenciais efeitos sobre a sade, que podero ser diretos, mediados ou mesmo modulados, conforme poder ser verificado mais adiante, no Quadro 3.2 (HALES, 2004). Outro exemplo de indicador que resulta da conjuno de diferentes dados ou informaes o denominado Doenas Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado DRSAI (Quadro 1.2). Esse indicador resulta de um conceito mais abrangente de saneamento, no restrito ao saneamento bsico, mas englobando, entre outros aspectos, o abastecimento de gua potvel, a coleta e a disposio de resduos slidos, lquidos e gasosos, a drenagem urbana, o controle de doenas transmissveis, a promoo da disciplina no uso do solo e obras especializadas na proteo e na melhora das condies de vida (IBGE, 2008). Operacionalmente, engloba cinco categorias de doenas e 16 doenas que, somadas, constituem o numerador do indicador expresso na forma de taxas de internao ou bitos de determinada populao.
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Quadro 1.2 Composio do indicador Doenas Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado DRSAI
Categoria e doenas Doenas de transmisso feco-oral Diarreias Febres entricas Hepatite A Doenas transmitidas por inseto vetor Dengue Febre amarela Leishmanioses (L. tegumentar e L. visceral) Filariose linftica Malria Doena de Chagas Doenas transmitidas por meio do contato com a gua Esquistossomose Leptospirose Doenas relacionadas com a higiene Tracoma Conjuntivites Micoses superficiais Geo-helmintos e tenases Helmintases Tenases
Fonte: (IBGE, 2008). 1 Classificao Internacional de Doenas 10a reviso.
CID-101 A00; A02-A04; A06-A09 A01 B15 A90; A91 A95 B55 B74 B50-B54 B57 B65 A27 A71 H10 B35; B36 B68; B69; B71; B76-B83 B67
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ndice
Uma das maneiras de agregar um conjunto de indicadores e facilitar sua comunicabilidade em virtude do grande nmero de dados e informaes disponveis a construo de outras formas de obter medidas-sntese, como os indicadores compostos ou os ndices. Os ndices so elaborados mediante a agregao de dois ou mais indicadores simples, referidos a uma mesma dimenso, ou a diferentes dimenses, da realidade (JANNUZZI, 2004). Enquanto o indicador procura indicar e evidenciar um fenmeno, o ndice tenta sinalizar por meio de um valor (medida-sntese) tanto uma relao de contiguidade com o representado quanto a evoluo de uma quantidade em relao a uma referncia (Quadro 1.3). Quadro 1.3 Etiologia das palavras ndice e indicador
INDICADOR (de indicar: mostrar, denotar, apontar) Um indicador um dispositivo ou sinal que serve para evidenciar um fenmeno. NDICE (de indiciar: dar indcios) Um ndice um sinal em que h uma relao de contiguidade com o representado. Um valor que representa a evoluo de uma quantidade em relao a uma referncia.
Fonte: (FREITAS, 2007).
Em analogia com uma pirmide, observa-se que os dados brutos (primrios) conformam a base da pirmide, seguidos pelos indicadores simples, e o ndice se insere no topo, representando o grau de agregao dos dados (Figura 1.2).
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Figura 1.2 Pirmide de informaes
Ponderao o Agregao Sntese Integrao Indicadores ndice s
Dados primrios
Fonte: (MAGALHES JNIOR, 2007, com adaptaes).
A construo de ndices uma das principais estratgias para agrupar e resumir as informaes presentes em um grande nmero de indicadores, que, isoladas, seriam de difcil interpretao. De modo geral, essas construes utilizam algum processo sistemtico para assumir pesos relativos, escalas e agregaes de variveis em uma nica medida-sntese que se converte em valores de base e referncia (FUNTOWICZ, 1999; OCDE, 2003). Um exemplo muito conhecido o ndice de Desenvolvimento Humano IDH, criado nos anos 1980 pelo Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento Pnud. Um dos fatores que fomentaram a criao do IDH foi o progressivo desgaste do Produto Interno Bruto per capita como indicador do nvel de desenvolvimento socioeconmico. O IDH se concentra em trs dimenses mensurveis do desenvolvimento humano: vida longa e saudvel, medida pelo indicador esperana de vida ao nascer; oportunidade de educao, aferida por um indicador composto
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de nvel educacional (taxa de alfabetizao de adultos e taxa de escolarizao); e nvel de vida digna, mensurado pelo indicador Produto Interno Bruto (PIB) per capita (ver Figura 1.3). Da combinao desses indicadores resulta uma medida-sntese para cada pas, que permite localiz-lo em um esquema de referncias de valores: alto (entre 0.8 e 1), mdio (entre 0.5 e 0.79) e baixo (menor que 0.49) (UNDP, 2004). Figura 1.3 Indicadores que compem o IDH
INDICADORES Esperana de vida ao nascer NDICE
Taxa de alfabetizao de adultos ndice de Desenvolvimento Humano Taxa de escolarizao
Produto Interno Bruto per capi ta
Outro exemplo o ndice de Performance Ambiental (Environmental Performance Index EPI, em ingls), desenvolvido pelas universidades americanas de Yale (Yale Center for Environmental Law and Policy) e de Columbia (Center for International Earth Science Information Network) em colaborao com o Frum Econmico Mundial e o Centro de Pesquisas Conjuntas da Comisso Europeia. Pretende-se que esse ndice constitua uma ferramenta que concorra para ampla proteo ambiental global mediante o estabelecimento de dois objetivos de grande
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alcance: 1. reduo do estresse ambiental sobre a sade humana; 2. promoo da vitalidade dos ecossistemas e gesto racional dos recursos naturais. Esses dois amplos objetivos se expressam em sade ambiental e vitalidade dos ecossistemas, compostos por seis categorias relacionadas s polticas pblicas (sade ambiental, qualidade do ar, recursos aquticos, biodiversidade e habitat, produtividade dos recursos naturais e energia sustentvel), e tais categorias, por sua vez, so compostas por alguns dos 16 indicadores com base em dados de mais de cem pases. Os indicadores mortalidade infantil, poluio do ar interna, gua para consumo humano, saneamento adequado e materiais particulados compem a categoria sade ambiental relacionada s polticas pblicas e esta, por sua vez, integra o objetivo amplo I, que sade ambiental. Os indicadores materiais particulados, oznio regional, descarga de nitrognio, consumo de gua, proteo da vida selvagem, proteo de ecorregies, extrao de madeira, subsdios agrcolas, sobre-explorao da pesca, eficincia energtica, energia renovvel e emisses de dixido de carbono em relao ao PIB compem as outras categorias relacionadas s polticas pblicas (qualidade do ar; recursos aquticos; biodiversidade e habitat; produtividade dos recursos naturais; e energia sustentvel) que integram o objetivo amplo II, vitalidade dos ecossistemas. Como se pode observar na Figura 1.4, alguns indicadores integram mais de uma categoria de polticas pblicas e cada um deles calculado em uma escala de 0 a 100, sendo-lhes atribudos pesos especficos, o que permite chegar medida-sntese que o ndice, distribudo em quintis que posicionam os pases em um esquema de referncias de valores. Para o EPI de 2006, os valores de referncia foram: 1o quintil (entre 78.8 e 88.1), 2o quintil (entre 69.6 e 78.7), 3o quintil (entre 60.3 e 69.5), 4o quintil (entre 51.7 e 60.2) e 5o quintil (25.6 e 51.6) (ESTY, 2006).
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Figura 1.4 Construo do Environmental Performance Index EPI

Indicadores Mortalidade infantil Categorias Objetivos Performance
Poluio do ar interno gua para consumo humano Saneament o adequado Materiais particulados Qualidade do ar Sade ambiental
Sade ambiental
Oznio regional
Descarga de nitrognio Consumo de gua Proteo da vida selvagem Proteo de ecorregies
Recursos aquticos ndice de Performance Ambiental Biodiversidade e habitat
Extrao de madeira Subsdios agrcolas Sobre-explorao da pesca Eficincia energtica Energia renovvel Energia sustentvel Produtividade dos recursos naturais II Vitalidade dos ecossistemas
Emisses de CO2/ PIB
Fonte: (ESTY, 2006).
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A sntese de dados advinda da construo de ndices, por um lado, aumenta o valor agregado dos dados e indicadores sobre um dado problema ou conjunto de problemas, permitindo simplificar a complexidade (traar o mapa) do desenvolvimento humano ou da performance ambiental (valores de referncia) nos territrios definidos (municpios, pases, regies). Por outro lado, um dos principais problemas da criao de ndices a excessiva manipulao dos dados originais, necessria padronizao de indicadores. A adoo de uma ou outra estratgia de padronizao pode alterar substancialmente os resultados da anlise de tendncia desses indicadores. Apesar dessas limitaes na utilizao dos ndices, h crescente busca pela construo das ferramentas informacionais, em qualquer rea de atuao, devido facilidade que proporcionam comunicao entre os seus usurios. Isso verdade, por exemplo, na rea ambiental, em que h diversas iniciativas, internacionais e nacionais, de construo de ndices de sustentabilidade ambiental com metodologias semelhantes utilizada para o clculo do IDH (MARTINS, 2006).
Critrios para a Classificao dos Indicadores

Neste item procurou-se trazer uma classificao simples e didtica dos indicadores, tanto na rea da sade ambiental quanto em qualquer outra rea do conhecimento que utilize os indicadores para os mais variados fins. Optou-se por trabalhar com essas classificaes propostas por Jannuzzi (2004), devido ao fato de serem didticas e de fcil compreenso para quem pretende aprofundar seus conhecimentos sobre os indicadores (Quadro 1.4).
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Quadro 1.4 Classificao dos indicadores

Indicador temtico Indicador objetivo/subjetivo Indicador quantitativo/qualitativo Indicador descritivo/normativo Indicador simples/composto Indicador insumo/processo/produto
A primeira classificao que se pode fazer dos indicadores, considerada como uma das mais comuns, a diviso dos indicadores de acordo com a rea temtica da realidade a que se referem. Podem ser classificados como indicadores de sade, ambientais, educacionais, de mercado de trabalho, demogrficos, de infraestrutura urbana, entre outros (Quadro 1.5). Quadro 1.5 Indicadores classificados por temas
Sade Ambiente Educao Mercado de trabalho Demografia Infraestrutura urbana Taxa de mortalidade infantil Taxa de incidncia de dengue Taxa de desmatamento anual Emisso de gases txicos por tamanho da frota de automveis Taxa de analfabetismo Escolaridade mdia Taxa de desemprego Rendimento mdio do trabalho Taxa de crescimento anual da populao Taxa de urbanizao Proporo de domiclios adequados Acesso rede de gua tratada Disponibilidade de servios de coleta de lixo
Essas temticas, muitas vezes, podem ser agregadas, formando sistemas de indicadores referidos, por exemplo, como indicadores socioeconmicos, de condies de vida,
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de qualidade de vida, desenvolvimento humano ou de sustentabilidade. Esses sistemas de indicadores tambm so uma forma de classific-los, atualmente muito utilizada por centros de pesquisas, pela administrao pblica e pelo setor privado. Muitos indicadores podem ser classificados em mais de uma temtica, o que vai depender de suas propriedades intrnsecas e da prtica de pesquisa. Jannuzzi (2004) cita como exemplo o fato de que a taxa de mortalidade infantil, alm de ser um indicador demogrfico, muitas vezes til para revelar as condies de atendimento sade ou de saneamento bsico em que vivem determinados segmentos da populao. A segunda classificao consiste em dividir os indicadores em objetivos (quantitativos) e subjetivos (qualitativos). Os indicadores objetivos referem-se a fenmenos concretos ou entes empricos da realidade social e geralmente so construdos com base em estatsticas pblicas disponibilizadas pelos diversos sistemas nacionais e estaduais de estatsticas. O percentual de domiclios com acesso rede de gua e o percentual de cobertura vegetal de uma localidade so alguns exemplos, entre tantos outros, de indicadores objetivos, simplesmente porque se referem a fenmenos que de fato ocorrem, so concretos, todos podem observ-los e so contveis. Ao contrrio, os indicadores subjetivos, ou qualitativos, correspondem a medidas construdas com base na avaliao individual subjetiva dos cidados ou de especialistas sobre diferentes aspectos da realidade. Essas informaes geralmente so coletadas em pesquisas de opinio pblica ou grupos de discusso, a fim de retratar o grau de percepo das pessoas sobre determinado tema sua condio de sade, por exemplo. Alm disso, os indicadores qualitativos avaliam as mudanas nas atitudes e no comportamento, incluindo os nveis de participao de uma populao ou sua capacidade de tomar decises, por exemplo.
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Indicador objetivo (quantitativo) Produto Interno Bruto PIB per capita: valor do Produto Interno Bruto em moeda corrente, a preos de mercado, dividido pela populao total residente em um determinado territrio. Indicador subjetivo (qualitativo) Autoavaliao do estado de sade: muito ruim; ruim; regular; bom; muito bom.
Os indicadores de qualidade de vida so exemplos de indicadores subjetivos, pois cada pessoa entende o termo qualidade de vida de acordo com suas experincias individuais, com o momento de sade pelo qual est passando e com a prpria determinao cultural de uma sociedade sobre o que a coletividade entende e aceita como tal. Exatamente por suas diferenas conceituais, indicadores, objetivos e subjetivos, referidos a uma mesma dimenso social, podem ser complementares, mas no necessariamente indicar as mesmas tendncias. Isso quer dizer que um municpio pode apresentar um PIB per capita elevado e ainda assim os habitantes desse municpio podem avaliar o seu estado geral de sade como ruim ou apenas regular, ou seja, a riqueza municipal pode no gerar necessariamente autopercepo positiva da populao em relao sua sade. A terceira classificao distingue indicadores descritivos e normativos. Os descritivos, como o prprio nome diz, apenas descrevem as caractersticas e aspectos da realidade e no so fortemente dotados de significados valorativos, como a taxa de mortalidade infantil, por exemplo. Os indicadores normativos, por outro lado, refletem explicitamente juzos de valor ou critrios normativos. Ao trabalhar com o indicador proporo de pobres, o carter normativo refere-se ao conceito pobreza como a insuficincia de meios para a sobrevivncia humana, o que depende do estabelecimento prvio de limiares e padres culturais de cada sociedade. Para a construo de indicadores desse tipo, fundamental estabelecer o mais claramente possvel alguns conceitos que serviro de referncia para o indicador e
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aquilo que ele pretende indicar. Nesse caso, h uma srie de decises metodolgicas para a definio do que pobreza e as variveis que integram o indicador proporo de pobres, como consumo necessrio de calorias dirias, composio da cesta de produtos e servios para consumo etc., que esto relacionadas ao conceito de sobrevivncia humana. Outro exemplo o caso do indicador proporo de habitantes vivendo em habitaes subnormais. Diversas decises metodolgicas relacionadas carncia de determinados servios, ou a padres de construo e materiais utilizados para tal, alm das diferentes caractersticas culturais regionais que definem o tipo de habitao, devem ser tomadas antes de se operar estatisticamente o indicador, para no se correr o risco de apresentar medidas que no correspondem realidade social. Apesar dessas diferenas conceituais entre os indicadores descritivos e os normativos, Jannuzzi (2004) sublinha o fato de que todo indicador ou toda estatstica pblica de natureza normativa, na medida em que sua construo deriva de processos interpretativos da realidade, alm da opo ideolgica de quem o construiu, que nada tem de neutra ou estritamente objetiva. Dependendo de quem observa, do momento histrico e das normas vigentes e dos valores implcitos do que socialmente aceito como bom ou ruim, as cifras assumidas pelos indicadores podem sinalizar situaes bastante distintas, mesmo que estejam se referindo a uma mesma realidade social. O autor conclui, a respeito desse tpico, que a normatividade uma questo de grau, podendo-se chamar de normativo aquele indicador de construo metodolgica mais complexa e dependente de definies conceituais mais especficas. A quarta classificao, que distingue indicadores simples ou compostos, baseia-se na complexidade metodolgica da sua construo e na quantidade de dados usados em sua definio. Os indicadores simples so, em geral, construdos com base em uma estatstica especfica, referida a apenas uma dimenso. Os indicadores compostos, tambm chamados de indicadores sintticos, ou ndices, so elaborados a partir da sntese de dois ou mais indicadores simples, referidos a uma mesma ou diferentes dimenses da realidade, conforme j tratado no item especfico sobre ndice.
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A quinta classificao considerada relevante para a rea da sade se faz de acordo com a natureza do ente indicado, se recurso (indicador-insumo), processo (indicador-processo) ou realidade emprica (indicador-produto) (Figura 1.5). Figura 1.5 Indicadores classificados segundo a natureza do indicado
Indicador-insumo Recurso: quantidade mdico por mil habitantes ou gasto monetrio per capita em sade Indicador-produto Resultado efetivo taxa de morbidade ou mortalidade infantil por causa especfica
Indicador-processo Uso dos recursos: consultas ao ms por crianas at 1 ano
Fonte: (JANNUZZI, 2004).
O indicador-insumo representa os recursos disponveis, tais como recursos humanos, financeiros ou equipamentos alocados para um determinado processo ou programa, ou seja, so indicadores de alocao de recursos para polticas sociais, como o nmero de leitos hospitalares por mil habitantes, o nmero de professores por estudantes, ou ainda o gasto monetrio per capita nas diversas reas de poltica social. O indicador-processo um indicador intermedirio, que traduz em medidas quantitativas o esforo operacional na alocao dos recursos necessrios (indicador-insumo) para a obteno de melhorias efetivas de algo previamente estabelecido; por exemplo, o nmero de consultas por ms em determinada especialidade mdica necessrias obteno do bem-estar de seus clientes, ou ainda o montante de recursos financeiros a serem utilizados em educao ambiental, para atender a uma determinada comunidade e alcanar os objetivos de educao e conscientizao ambiental sobre a poluio dos rios, por exemplo. Indicadores de insumo e de processo podem ser utilizados muitas vezes como indicadores de aes e respostas aos problemas de sade e meio ambiente, por exemplo.
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O indicador-produto, por sua vez, aquele que est mais vinculado s dimenses empricas da realidade, referindo-se s variveis resultantes de processos sociais complexos, como a esperana de vida ao nascer, a proporo de crianas fora da escola ou mesmo o nvel de pobreza. So medidas que, geralmente, representam as condies de vida, de sade, o nvel de renda ou a presena, ausncia, avanos ou retrocessos das polticas sociais formuladas nessas reas, retratando os resultados efetivos das polticas sociais. Outra classificao importante para a rea de formulao de polticas pblicas, e que por isso pode ser til na rea da sade ambiental, a que diferencia os indicadores de acordo com a durao e o momento do processo analisado. Quando se refere a uma determinada dimenso em um momento especfico, como os anos de escolaridade ou a esperana de vida ao nascer, o indicador caracterizado como estoque. Ao contrrio, quando se pretende abarcar mudanas entre dois momentos distintos referidos a uma mesma dimenso da realidade, os indicadores so classificados como indicadores de performance ou de fluxo. Essa ltima classificao particularmente interessante para a rea da sade quando se estuda a evoluo das taxas de mortalidade ou morbidade por causas especficas ao longo de um perodo de particular interesse. Alguns indicadores na rea ambiental, como a diferena no percentual de desmatamento de uma determinada rea ao longo de duas dcadas, so importantes para avaliar a performance das polticas do setor voltadas para a reduo dos nveis de desmatamento em uma rea especfica.
Propriedades desejveis dos indicadores

Algumas propriedades so importantes para que um indicador seja aceito como medida de referncia na tomada de decises, ou seja, para sua credibilidade no mbito da sociedade (Quadro 1.6).
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Quadro 1.6 Propriedades desejveis dos indicadores

Relevncia social Validade Confiabilidade Cobertura Sensibilidade Especificidade
Fonte: (JANNUZZI, 2004).
Inteligibilidade de sua construo Comunicabilidade Periodicidade de atualizao Factibilidade para obteno Desagregabilidade Historicidade
A primeira propriedade importante a relevncia social, que justifique a produo do indicador e legitime o seu emprego no processo de anlise, formulao e implementao de polticas. A relevncia social e a pertinncia de sua produo so historicamente determinadas, resultantes da agenda de discusso poltica de cada sociedade, como ocorre com os indicadores ambientais e de sustentabilidade, temas que vm crescendo em importncia na agenda social e poltica de muitos pases e se consolidando como meta mundial. A segunda a validade, que corresponde ao grau de proximidade entre o conceito subjacente ao indicador e medida, ou seja, sua capacidade de refletir o conceito abstrato que o indicador se prope a operacionalizar. A terceira a confiabilidade, propriedade relacionada qualidade dos dados usados na construo de um indicador e credibilidade da instituio que produz as estatsticas, ou seja, deve estar relacionada tanto ao seu contedo analtico, derivado dos modelos tericos aos quais est referido, quanto reputao da instituio produtora (FEIJ; VALENTE, 2007). De modo geral, os indicadores calculados com base em pesquisas amostrais realizadas por instituies como o IBGE esto entre as medidas mais confiveis, pois nessas pesquisas os dados so coletados de forma padronizada, por equipes tecnicamente qualificadas, seguindo um protocolo previamente estabelecido para a obteno, registro e conferncia das informaes. fundamental que o produtor das estatsticas e indicadores esteja em permanente contato com os avanos tericos
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para que possa interpret-los e orientar o uso da informao que obtm, ou seja, dar transparncia forma como a estatstica produzida, sem, entretanto, influenciar as decises sobre o seu uso. A quarta propriedade o grau de cobertura espacial e populacional do indicador. Trata-se de propriedade fundamental, ainda que essa cobertura seja parcial. Jannuzzi (2004) cita como exemplo os indicadores de mercado de trabalho construdos a partir de bases de dados administrativos do Ministrio do Trabalho, os quais, apesar de no retratarem a dinmica conjuntural do mercado de trabalho brasileiro, pois se referem apenas ao mercado de trabalho formal, ainda assim oferecem um conhecimento relevante sobre a dinmica conjuntural da economia e do emprego. A quinta a sensibilidade de um indicador, que se expressa na sua capacidade de mostrar se ocorreram mudanas significativas nos fatores que afetam as condies sociais, ambientais e de sade ao longo do tempo. No caso da avaliao de um programa de preveno e/ou erradicao de doenas especficas, como a dengue, por exemplo, a taxa de morbidade mais sensvel do que a taxa de mortalidade por essa mesma causa. Essa caracterstica est relacionada confiabilidade do indicador para representar as mudanas que se quer avaliar. A sexta a especificidade, que diz respeito ao grau de associao existente entre os dados utilizados para a construo de um indicador, ou seja, deve refletir as alteraes estritamente ligadas s mudanas relacionadas dimenso de interesse. Essa caracterstica particularmente importante no caso dos ndices ou indicadores compostos, como o ndice de Desenvolvimento Humano IDH, o ndice Paulista de Responsabilidade Social IPRS, entre outros, que so calculados mediante a agregao de vrios indicadores simples. Havendo baixa associao entre os indicadores constitutivos do ndice, este pode no ser especfico o suficiente para o monitoramento das variaes na direo esperada, o que compromete a sua validade. A stima propriedade que um indicador deve ter, a inteligibilidade, est relacionada transparncia da metodologia empregada na sua construo: deve-se, tanto quanto possvel, facilitar a divulgao de informaes sobre o indicador entre seus diversos usurios.
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A oitava a comunicabilidade, propriedade particularmente importante no processo de deciso poltica sobre programas em reas especficas ou sobre as formas de alocao de recursos pblicos, que ganham legitimidade quando os agentes envolvidos entendem os critrios objetivos usados, ainda que no concordem com eles. A nona a periodicidade de atualizao e a dcima a factibilidade de sua obteno a baixo custo. Trata-se de propriedades importantes de um indicador relacionado a um determinado tema. Jannuzzi (2004) reafirma que, para acompanhar e avaliar os efeitos de programas implementados em diferentes reas como a sade ou a ambiental, e corrigir eventuais distores de implementao, fundamental que os indicadores utilizados para esse fim sejam levantados e disponibilizados com certa regularidade. A dcima primeira a possibilidade que um indicador apresenta de, tanto quanto possvel, ser relacionado aos grupos populacionais de interesse, espaos geogrficos definidos, composies sociodemogrficas (crianas, idosos, homens, mulheres etc.) ou vulnerabilidades sociais especficas (famlias pobres, desempregados, analfabetos etc.). Essa propriedade a desagregabilidade de um indicador. Por fim, a dcima segunda a historicidade de um indicador, que diz respeito possibilidade de se dispor de sries histricas, o mais extensas possvel, e comparveis, de modo a permitir contrapor valores do presente a situaes do passado, inferir tendncias e avaliar os efeitos de polticas eventualmente implantadas. inegvel que todas essas propriedades so importantes para que um indicador seja mais efetivo em relao ao objetivo para o qual foi desenvolvido. Entretanto, Jannuzzi (2004) alerta para o fato de que improvvel que se possam produzir estatsticas com a frequncia e a representatividade amostral necessrias a todos os interesses e aes polticas, devido s dificuldades metodolgicas, falta de recursos e a outros tantos fatores.
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FONTES DE DADOS: NACIONAIS, ESTADUAIS E MUNICIPAIS

Andr Sobral Carlos Machado de Freitas Marcel de Moraes Pedroso Helen Gurgel A atividade de coordenao do sistema brasileiro de estatsticas atribuda, no mbito nacional, ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE, rgo oficial criado em 1938 com o objetivo de prover polticos e tomadores de decises com as informaes necessrias para o planejamento de suas aes. As atividades do instituto esto orientadas para o levantamento e a sistematizao de um conjunto de dados sobre as condies econmicas e sociais atuais e suas tendncias de mudanas, alm de atenderem s necessidades da administrao pblica em seus diferentes aspectos jurdico, tributrio, eleitoral e no concernente mensurao das riquezas nacionais e construo de infraestrutura logstica (estradas, aeroportos, minas, usinas etc.). O acompanhamento de todos esses aspectos serve para subsidiar a formulao e implementao de polticas pblicas em diferentes reas programticas (FEIJ; VALENTE, 2007). Outros rgos, como o prprio Ministrio da Sade, produzem dados que tambm alimentam o sistema brasileiro de estatsticas. Ainda que as bases institucionais para implantao de um sistema estatstico nacional j tivessem sido estabelecidas com a criao do IBGE, a produo de um conjunto amplo de estatsticas pblicas no tem mais do que trinta anos no Pas.
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Nos anos 1960, o IBGE comeou a diversificar seu portflio de pesquisas, que passaram a abranger mais do que os censos demogrficos elaborados regularmente desde 1940. Assim, pesquisas domiciliares sistemticas para monitoramento de tendncias demogrficas e caractersticas socioeconmicas da populao, pesquisas contnuas para acompanhamento do mercado de trabalho, painis de avaliao conjuntural da indstria, comrcio, servios e agropecuria passaram a ser realizadas com frequncia. Isso permitiu que houvesse uma melhora no processamento das informaes provenientes do registro civil e dos registros administrativos dos ministrios (JANNUZZI; GRACIOSO, 2002). O Quadro 2.1 apresenta algumas das principais pesquisas realizadas pelo IBGE e utilizadas pelo setor Sade que fornecem dados desagregados para grandes regies, unidades da federao, meso e microrregies, municpios, distritos e at mesmo em nvel de setor censitrio (unidade geogrfica de coleta que, nas reas rural e urbana, compreende cerca de trezentos domiclios) (JANNUZZI, 2004). Entre essas pesquisas, as mais utilizadas pela rea da Sade so os censos demogrficos, as contagens populacionais ou censos populacionais, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD, a Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico PNSB e a Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria AMS. Quadro 2.1 Principais pesquisas realizadas pelo IBGE e utilizadas no setor Sade, segundo tema e periodicidade
Denominao Censo Demogrfico Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD Contagem da Populao Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico PNSB Populao Populao Populao Indicadores sociais Tema Periodicidade/Anos Decenal, desde 1940 Anual, desde 1967 1996 e 2007 2000 Continua
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Continuao Denominao Pesquisa de Oramentos Familiares POF Pesquisa de Assistncia Mdico-Sanitria AMS Pesquisa Mensal do Emprego PME Pesquisa de Informaes Bsicas Municipais - Gesto pblica - Finanas pblicas - Meio ambiente - Esporte - Assistncia social - Cultura Recursos Naturais e Estudos Ambientais - Indicadores de desenvolvimento sustentvel Sntese de Indicadores Sociais Estatsticas do Registro Civil
Tema Populao Indicadores sociais Trabalho e rendimento
Periodicidade/Anos 1987/1988, 1996/1997 Irregular, desde 1976 Mensal, desde 1980
Informaes gerais
Irregular, desde 1998
Recursos naturais
2002, 2004 e 2008
Indicadores sociais Populao
Anual, desde 1999 Anual, desde 1984
Os censos demogrficos tm como objetivo realizar levantamento de uma gama variada de informaes abrangendo diferentes temticas, como caractersticas demogrficas da populao (idade, sexo, relaes de parentesco, migrao etc.), caractersticas socioeconmicas (rendimento, posse de bens de consumo, situao de trabalho etc.) e caractersticas dos domiclios particulares (composio material, nmero de cmodos, dormitrios, banheiros, formas de ligao de gua e esgoto, lixo etc.).
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Alm da variedade de seu projeto temtico, a sua cobertura nacional e a possibilidade de desagregao dos dados de acordo com o interesse do usurio fazem com que o Censo se constitua na principal fonte de dados para a construo de indicadores necessrios formulao de polticas pblicas no Brasil, em diferentes setores (sade, economia, ambiental, educao etc.) (JANNUZZI, 2004). Para complementar o escopo de atuao do Censo Demogrfico, foi realizada, entre os censos de 1991 e 2000, a Contagem Populacional, com vistas elaborao das projees populacionais para todos os municpios brasileiros. Alm de fazer essa projeo, a Contagem Populacional tambm corrige tendncias anteriormente projetadas de crescimento da populao, principalmente devido sua grande mobilidade espacial e ao ritmo de criao de municpios no Pas. A mais recente contagem foi realizada em 2007, cobrindo 5.435 municpios brasileiros com at 170.000 habitantes. Outra importante pesquisa realizada pelo IBGE que tem sido muito utilizada pelo setor Sade a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD, que feita desde 1967 e se configura em uma das poucas fontes de informaes abrangentes e atualizadas sobre a realidade da populao brasileira. Gradativamente, o escopo temtico da PNAD se ampliou, passando a abordar no somente as mudanas conjunturais e estruturais do mercado de trabalho brasileiro, mas tambm temticas sociais especficas, como migrao, mobilidade social, fecundidade/anticoncepo, bens de consumo, sade, consumo de energia, educao, entre outros igualmente importantes para o planejamento governamental. Porm, ao contrrio da Contagem Populacional, a PNAD divulga seus resultados para as cinco macrorregies, os estados e as nove regies metropolitanas, no contemplando em sua amostra as meso e microrregies dentro dos estados, incluindo os municpios. Essa caracterstica limita a utilizao da PNAD na formulao de polticas pblicas municipais. A Constituio de 1988 definiu o IBGE como o rgo central e coordenador do Sistema Estatstico Nacional, porm os estados, por intermdio de suas secretarias
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de planejamento ou fundaes, autarquias e empresas pblicas, criaram e passaram a manter rgos de produo de dados e estatsticas. Em alguns estados existem Agncias Estaduais de Estatsticas que complementam as atribuies do IBGE, com a vantagem de coletarem dados e produzirem informaes mais prximas da sua realidade e de seus municpios. O Quadro 2.2 apresenta a lista das Agncias Estaduais de Estatstica. Quadro 2.2 Relao das agncias estaduais de estatsticas, segundo as unidade da Federao
Unidades da Federao Acre Alagoas Amap Amazonas Bahia Cear Distrito Federal Esprito Santo Gois Maranho Mato Grosso Instituio Secretaria de Estado de Planejamento e Desenvolvimento Econmico-Sustentvel Secretaria de Estado do Planejamento e do Oramento Secretaria de Estado do Planejamento, Oramento e Tesouro Secretaria de Estado de Planejamento e Desenvolvimento Econmico Superintendncia de Estudos Econmicos e Sociais da Bahia Instituto de Pesquisa Estratgica e Econmica do Cear Companhia de Planejamento do Distrito Federal Instituto Jones dos Santos Neves Superintendncia de Estatstica, Pesquisa e Informao Instituto Maranhense de Estudos Socioeconmicos e Cartogrficos Imesc Secretaria de Estado de Planejamento e Coordenao Geral Sites na internet www.seplan.ac.gov.br www.planejamento.al.gov.br www.seplan.ap.gov.br www.seplan.am.gov.br www.ba.gov.br www.ipece.ce.gov.br www.distritofederal.df.gov.br www.ijsn.es.gov.br www.seplan.go.gov.br www.seplan.ma.gov.br www.seplan.mt.gov.br Continua 57
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Continuao Unidades da Federao Mato Grosso do Sul Minas Gerais Par Paraba Paran Pernambuco Piau Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Rondnia Roraima Santa Catarina So Paulo Sergipe Tocantins Instituio Secretaria de Estado do Meio Ambiente, das Cidades, do Planejamento, da Cincia e Tecnologia Fundao Joo Pinheiro Instituto de Desenvolvimento Econmico, Social e Ambiental do Par (autarquia) Instituto de Desenvolvimento Municipal e Estadual da Paraba Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econmico e Social Agncia Estadual de Planejamento e Pesquisas de Pernambuco (Condepe/Fidem) Fundao Centro de Pesquisas Econmicas e Sociais Fundao Centro de Informaes e Dados do Rio de Janeiro Instituto de Desenvolvimento Econmico e Meio Ambiente do Rio Grande do Norte Fundao de Economia e Estatstica Secretaria de Estado de Planejamento e Coordenao Geral Secretaria de Planejamento e Desenvolvimento Secretaria de Estado do Planejamento Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados Superintendncia de Estudos e Pesquisas Secretaria do Planejamento Sites na internet
www.semac.ms.gov.br
www.fjp.gov.br www.idesp.pa.gov.br www.ideme.pb.gov.br www.ipardes.gov.br www.condepefidem.pe.gov.br www.seplan.pi.gov.br www.cide.rj.gov.br www.rn.gov.br/secretarias/ idema www.fee.tche.br www.seplan.ro.gov.br www.seplan.rr.gov.br www.spg.sc.gov.br www.seade.gov.br www.seplan.se.gov.br www.seplan.to.gov.br
Fonte: (JANNUZZI; GRACIOSO, 2002, com adaptaes).
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Na esfera estadual, foi na dcada de 1970 que os estados mais desenvolvidos tambm comearam a estruturar suas agncias ligadas produo, compilao e anlise de estatsticas para subsidiar a definio de polticas nas diversas reas, sobretudo em Educao e Sade. Na esfera municipal, com a redemocratizao das instncias polticas, o avano da descentralizao tributria e a institucionalizao do processo de planejamento pblico em mbito local, em meados dos anos 1980 as estatsticas pblicas passaram a ser empregadas de forma mais ampla e tecnicamente mais responsvel na formulao de polticas pblicas. A principal aplicao das estatsticas pblicas na esfera municipal se d na fundamentao e na elaborao de planos diretores de desenvolvimento urbano e planos plurianuais de investimentos, pois tais estatsticas permitem a avaliao dos impactos ambientais decorrentes da criao de grandes projetos, a elaborao de justificativas para solicitaes de repasse de verbas federais para a implementao de programas sociais e a determinao da necessidade de disponibilizar equipamentos ou servios sociais para pblicos especficos. As agncias estaduais e municipais de estatsticas tambm compilam uma ampla variedade de dados administrativos produzidos pelas secretariais de estado e, em alguns casos, produzem dados primrios provenientes de pesquisas amostrais. O mesmo ocorre com alguns municpios que possuem rgos encarregados de produzir ou organizar seus dados administrativos. De modo geral, os processos de produo, compilao e disseminao das estatsticas pblicas nos estados esto sob a responsabilidade das secretarias de planejamento ou de rgos estaduais especficos a elas vinculados na forma de fundaes ou autarquias , no pertencentes estrutura da administrao direta estadual. importante ressaltar tambm que no so apenas os estados do Sudeste e Sul que dispem de institutos especficos para o tratamento da informao estatstica. A forma de organizao em fundaes ou institutos de pesquisa vem sendo gradativamente adotada no Brasil, mas em menor intensidade nos estados da regio Norte.
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Esse sistema descentralizado de produo de dados tambm se estende aos ministrios, como o Ministrio da Educao, que mantm o Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira Inep, e o Ministrio da Sade, que mantm o Datasus, alm dos institutos de pesquisa e anlise como o Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Socioeconmicos Dieese, a Fundao Getulio Vargas FGV e o Instituto de Pesquisas Econmicas e Aplicadas Ipea. Alm dessas instituies nacionais, muitas outras organizaes internacionais disponibilizam dados e indicadores sobre diferentes temas (educao, cultura, economia, populao, meio ambiente etc.) que podem ser utilizados para diferentes tipos de anlises de conjuntura, ou mesmo atuar como fonte metodolgica para a elaborao de estudos semelhantes no mbito dos municpios. O Quadro 2.3 apresenta algumas das principais instituies, nacionais e internacionais, que podem ser utilizadas para esse fim, com seus respectivos sites na internet, em que as informaes podem ser acessadas gratuitamente. Quadro 2.3 Demais instituies de pesquisa e anlise
Sigla Nacionais IBGE Inep Datasus Ministrio do Trabalho e Emprego MMA Cebrap Embrapa Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Ansio Teixeira Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade Relao Anual de Informaes Sociais Cadastro Geral de Empregados e Desempregados Ministrio do Meio Ambiente Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuria www.ibge.gov.br www.inep.gov.br www.datasus.gov.br www.rais.gov.br www.caged.gov.br www.mma.gov.br www.cebrap.org.br www.embrapa.br Continua Instituio Site na internet
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Continuao Sigla Nacionais Cedeplar Cepam Dieese Fundaj FCC FGV Ibict Ipea Internacionais OCDE OIT OMS Opas Pnud Pnuma Unesco Unicef Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico Organizao Internacional do Trabalho Organizao Mundial da Sade Organizao Pan-Americana da Sade Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura Fundo das Naes Unidas para a Infncia www.oecd.org (em ingls ou francs) www.oit.org.br www.who.org (em ingls, francs e espanhol) www.opas.org.br www.pnud.org.br www.onu-brasil.org.br/ agencias_pnuma.php www.unesco.org.br www.unicef.org.br Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional Centro de Estudos e Pesquisas de Administrao Municipal Departamento Intersindical de Estatstica e Estudos Socioeconmicos Fundao Joaquim Nabuco Fundao Carlos Chagas Fundao Getulio Vargas Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada www.cedeplar.ufmg.br www.cepam.sp.gov.br www.dieese.org.br www.fundaj.gov.br www.fcc.org.br www.fgv.br www.ibict.br www.ipea.gov.br Instituio Site na Internet
Fonte: (JANNUZZI, 2004, com adaptaes).
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Sistema de Informao: principais caractersticas

Um sistema se caracteriza por representar um conjunto integrado de partes que se articulam para uma finalidade comum (BRASIL, 2005). Esse conceito tem uma aplicao prtica na rea da Sade quando se trata de sistema de informao. No que diz respeito aos sistemas de informao, essas partes representam os vrios elementos ligados captao, processamento e difuso de dados, desde os materiais de registro (como pronturios, fichas de vacinao etc.) s tabelas e grficos de resumo, passando por todos os recursos utilizados para transform-los e analis-los, incluindo a informtica. Os sistemas de informao tm como uma das principais caractersticas a capacidade de agregar um nmero amplo de registros, armazen-los e recuper-los (SANCHES, 2003). Um sistema de informao, em qualquer rea de atuao, caracteriza-se como um conjunto de unidades de produo, anlise e divulgao de dados que atuam de forma integrada e articulada com o propsito de atender s demandas para o qual foi concebido, utilizando, para isso, um conjunto de recursos pessoais (tcnicos) e materiais para o processamento dos dados coletados e armazenados (BRASIL, 2005). Portanto, um sistema de informao fundamental para o planejamento e as aes dos gestores, bem como para a transparncia e o controle social, na medida em que disponibilizam o suporte necessrio para que a tomada de decises, em qualquer instncia (municipal, estadual e federal), tenha como base evidncias constitudas a partir de dados da realidade.
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Para a montagem de um sistema de indicadores deve-se, de modo geral, seguir uma srie de decises metodolgicas, agrupadas em quatro etapas: a) definio operacional do conceito abstrato ou temtica (o que se quer medir) a que se refere o sistema em questo; b) especificao das dimenses desse conceito que se quer medir, as diferentes formas de interpret-lo ou abord-lo, tornando-o um objeto especfico, claro e passvel de ser indicado; c) obteno das estatsticas pblicas pertinentes, provenientes de diferentes fontes de informao; d) combinao orientada das estatsticas disponveis para computar os dados, compondo um sistema que traduza em termos mais tangveis o conceito abstrato inicialmente idealizado.
Atualmente, com as inovaes na rea de tecnologia da informao e o avano do uso de bancos de dados informatizados, possvel, com relativa facilidade, criar e gerenciar os dados e as informaes necessrios para o acompanhamento de qualquer ao, programa ou poltica pblica implementada que seja do interesse da sociedade. Mas preciso ter cuidado com o grande volume de informaes, que no se traduz obrigatoriamente em qualidade para os potenciais usurios do sistema de informao. Podemos citar o IBGE como um sistema de informaes. Seu objetivo prover os gestores municipais, estaduais e federais, bem como a sociedade de modo geral, das informaes necessrias para os propsitos de poltica, planejamento e gesto sobre os diversos temas da realidade nacional, como a sade, o meio ambiente, o desenvolvimento sustentvel, o mercado de trabalho etc. As informaes presentes nesse sistema devem permitir que as diferentes esferas governamentais e a sociedade brasileira conheam a situao atual, sua evoluo e tendncias em diversos temas, como economia, emprego, renda, famlia, demografia, meio ambiente, sade. As informaes disponveis subsidiam a formulao de polticas pblicas ou mesmo de programas especficos nessas diversas reas, possibilitando no s tomadas de decises sobre o montante de gastos pblicos e alocao de verbas, mas tambm a avaliao de sua eficcia (cumprimento dos objetivos), eficincia (os investimentos necessrios para se alcanar os objetivos) e efetividade (o impacto das polticas e dos programas na mudana da situao).
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Sistemas de informaes em sade

Mais especificamente na Sade, os Sistemas de Informao em Sade SIS permitem a coleta, o armazenamento, o processamento, a recuperao e a disseminao de informaes que tanto apoiam as funes operacionais, gerenciais e de tomada de deciso de interesse da rea, como tambm oferecem transparncia para a sociedade e fortalecem o controle social. O SIS um dos componentes do sistema de sade, portanto integra suas estruturas organizacionais e contribui para a sua misso. Seu objetivo geral apoiar atividades voltadas para a sade coletiva, tais como a formulao e avaliao de polticas, planos e programas de sade, aes preventivas, assistenciais e de vigilncia (sanitria, epidemiolgica e em sade ambiental), as pesquisas em sade e o controle social, subsidiando os processos de gesto e tomada de decises. Um de seus objetivos bsicos, na concepo do Sistema nico de Sade SUS, possibilitar a anlise da situao de sade no nvel local considerando, necessariamente, as condies de vida da populao na determinao do processo sade-doena. O nvel local tem a responsabilidade de alimentar o sistema de informao em sade e tambm de organizar sua gesto e o controle social (BRASIL, 2005). Na rea da Sade, especificamente, os sistemas de informao se caracterizam por agregar e articular diferentes aspectos da sade individual e coletiva e, acima de tudo, informaes contextualizadas com a realidade. Somente assim pode-se dispor de um sistema de informao que seja til para profissionais, gestores, tomadores de decises e usurios do sistema de sade. Na Sade so muitos os sistemas de informao que, gerenciados pelo Ministrio da Sade, auxiliam na gesto, informando sobre agravos de diversas naturezas e bitos, fornecendo subsdios para o gerenciamento e planejamento das aes de vigilncia, assim como para a avaliao das polticas implementadas no setor. Os principais sistemas so os seguintes: Sistema de Informaes de Mortalidade SIM; Sistema de Informaes de Nascidos Vivos Sinasc; Sistema de Informaes Hospitalares SIH; Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA; Sistema de Informaes da Ateno Bsica Siab; Sistema de Informaes sobre Agravos de Notificao Sinan;
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Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica Sinitox; Sistema de Informao de Vigilncia Alimentar e Nutricional Sinvan. Estes so os sistemas mais conhecidos, acessados e utilizados, de abrangncia nacional (Quadro 2.4). Quadro 2.4 Sistemas de Informaes em Sade
Sistema de Informaes sobre Mortalidade SIM Sistema de Informaes Hospitalares SIH Sistema de Informaes Ambulatoriais SIA Sistema de Informaes de Nascidos Vivos Sinasc Sistemas de Informaes em Sade Sistema de Informaes da Ateno Bsica Siab Sistema de Informaes sobre Agravos de Notificao Sinan Sistema Nacional de Informao TxicoFarmacolgica Sinitox Sistema de Informao de Vigilncia Alimentar e Nutricional Sinvan
Fonte: (BRASIL, 2010).
www.datasus.gov.br
Alm das informaes decorrentes dos sistemas descritos (SIM, Sinasc, Sinan etc.), existem outras grandes bases de dados de interesse para o setor Sade, com padronizao e abrangncia nacionais. Entre elas destacam-se os Indicadores e Dados Bsicos para a Sade da Rede Interagencial de Informao para a Sade Ripsa4
4. Rede Interagencial de Informao para a Sade Ripsa: concebida a partir de cooperao tcnica firmada entre o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade Opas e instituies-chave da poltica de informaes em sade no Brasil. A Ripsa tem contribudo para o aperfeioamento da capacidade nacional de produo e uso de informaes para polticas de sade, estruturando tais informaes em indicadores especficos que se referem s condies de sade da populao e aos aspectos sociais, econmicos e organizacionais que atuam como determinantes sociais da sade (RIPSA, 2008).
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(acesso via www.datasus.gov.br ou www.saude.gov.br), alm daquelas disponibilizadas pelo IBGE (particularmente no que se refere ao Censo Demogrfico, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD e Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico PNSB). Outros bancos de dados de interesse para a Sade devem ser destacados, como os do Ministrio do Trabalho Relao Anual de Informaes Sociais Rais e dados sobre afastamentos e acidentes de trabalho e benefcios concedidos, no caso do Ministrio do Trabalho e Previdncia , e as fontes de dados resultantes de estudos e pesquisas realizados por instituies como o Ipea.
Sistemas de Informaes Ambientais

Na rea ambiental, o Brasil conta com o Sistema Nacional de Informao sobre Meio Ambiente Sinima, que o instrumento da Poltica Nacional de Meio Ambiente (Lei no 6.938/1981), responsvel pela gesto da informao nacional no mbito do setor ambiental e estruturado de acordo com a lgica da gesto compartilhada entre as trs esferas de governo (BRASIL, 2008). O Sinima se estrutura sobre trs eixos: 1. o desenvolvimento de ferramentas de acesso informao, baseadas em programas computacionais livres; 2. a sistematizao de estatsticas e a elaborao de indicadores ambientais e 3. a integrao e a interpolaridade de sistemas de informao, de forma associativa e descentralizada, mediante a observao das polticas de gesto da informao das instituies que formam o Sistema Nacional de Meio Ambiente Sisnama, o qual incorpora e compartilha seus respectivos bancos de dados. As principais ferramentas de acesso s informaes ambientais so disponibilizadas por meio de interfaces de comunicao (web services e outras ferramentas web), como os programas que permitem a visualizao e a manipulao de mapas interativos compostos por dados geogrficos do Brasil e de regies especficas, e imagens de satlite existentes no servidor de dados do Ministrio do Meio Ambiente MMA. Quanto elaborao dos indicadores ambientais, o MMA vem estruturando uma agenda voltada para a sistematizaodos processos de produo, coleta e anlise das informaes ambientais, que constituir importante instrumento para o fortalecimento do setor ambiental brasileiro.
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O primeiro esforo de sistematizar e disseminar informaes sobre o estado ambiental ocorreu em 1984, com a publicao do Relatrio de Qualidade do Meio Ambiente, divulgado pela ento Secretaria Especial de Meio Ambiente Sema, que em 1992 foi substituda pelo atual Ministrio do Meio Ambiente (BRASIL, 2007). Em seguida, surgiram outras iniciativas, como a cooperao entre o MMA e o IBGE para a produo de relatrios/publicaes setoriais, como a edio sobre os Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel IDS, conforme orientao da Comisso de Desenvolvimento Sustentvel das Naes Unidas. As publicaes de 2002, 2004 e 2008 envolveram cinquenta indicadores relacionados s dimenses social, ambiental, econmica e institucional (BRASIL, 2007; IBGE, 2008). Outra colaborao importante na rea ambiental se deu entre o MMA, o Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e Recursos Naturais Renovveis Ibama e o Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente Pnuma para a publicao do Relatrio GEO Brasil 2002, com o objetivo de apresentar um panorama nacional da situao, da presso, do impacto, das respostas, dos cenrios e das recomendaes para as questes ambientais em diferentes temas como biodiversidade, solos, subsolo, recursos hdricos, florestas, atmosfera, ambientes marinhos e costeiros, desastres ambientais, reas urbanas e industriais, entre outros. A publicao do GEO Brasil 2002 se insere em um contexto global liderado pelo Pnuma, que desde 1995 conduz o processo GEO (Global Environment Outlook), cujo principal objetivo realizar avaliaes com base na situao ambiental, bem como desenvolver polticas e cenrios possveis para cada escala geogrfica. Constitui-se, simultaneamente, em um processo analtico e um documento para subsidiar a tomada de decises relativas sustentabilidade ambiental (BRASIL, 2007). O principal desafio para desenvolver essa agenda est relacionado s diferentes dimenses da informao ambiental, tais como: temtica (ar, gua, flora, fauna e sua inter-relao com aspectos sociais e econmicos); periodicidade (dias, ms, ano, ciclos agrcolas); nvel de agregao geogrfico-espacial (urbano/rural, bacia
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hidrogrfica, municpios, estados, micro e macrorregies) e provenincia. Suas fontes de informaes podem ser pesquisas estatsticas, registros administrativos ou atividades de monitoramento ambiental (leitura de equipamentos de medio ou observao direta no campo). At o momento, o MMA estabeleceu uma relao mais estreita com o IBGE no sentido de apoiar a realizao de novas pesquisas, bem como de incluir variveis ambientais nas pesquisas existentes. Como primeira iniciativa, o MMA apoiou a elaborao do Suplemento Meio Ambiente, inserido na Pesquisa de Informaes Bsicas Municipais do IBGE e publicado em 2005 com o objetivo de apresentar questes sobre a gesto ambiental no nvel municipal. Alm da parceria com o IBGE, outros sistemas integrados de informaes ambientais, relacionados s diversas temticas importantes para o monitoramento das condies ambientais, embora nem sempre disponveis para o pblico, fazem parte do Sinima, tais como: Portal Nacional do Licenciamento Ambiental PNLA; Portal Brasileiro sobre Biodiversidade PortalBio; Portal da Gesto Florestal; Bases Compartilhadas de Dados sobre a Amaznia BCDAM; Rede Virtual da Caatinga RVC; Sistema de Informaes do Gerenciamento Costeiro e Marinho Sigercom; Sistema de Informaes do Rio So Francisco SisFran; Sistema Brasileiro de Informaes sobre EducaoAmbiental Sibea; Sistema de Informaes Ambientais no Mercosul Siam; Sistema de Georreferenciamento de Projetos Sigepro e Cadastro Nacional de Unidades de Conservao CNUC. Boa parte desses bancos de dados disponibiliza informaes sobre os seus respectivos temas na forma de documentos, publicaes, mapas temticos, tabelas e grficos. Na rea ambiental, esforos como os do MMA tm sido empreendidos na tentativa de consolidar os indicadores ambientais como ferramenta essencial para o planejamento, as aes de preservao, conservao e uso responsvel dos recursos renovveis e no renovveis, tanto no mbito nacional quanto no estadual e municipal. Alm dessas bases de dados que fazem parte do sistema de informaes do MMA, o Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais Inpe tambm disponibiliza para os usurios um banco de dados que apresenta informaes tais como extenso do
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desmatamento e focos de calor, sobre a regio Norte e a Amaznia Legal, no mbito do Projeto Prodes Monitoramento da Floresta Amaznica Brasileira por Satlite. Dada a necessidade de se encontrar respostas e solues para problemas cada vez mais complexos, e a heterogeneidade entre as regies, seja no nvel micro (FREITAS, 2007) ou no nvel de macrorregies (FREITAS; GIATTI, 2009) e at mesmo entre os municpios brasileiros, a constituio de sistemas de informao em escala regional e local torna-se estratgica para que estados e municpios possam acompanhar o progresso das suas condies sociais, econmicas e ambientais. O quadro 2.5 apresenta os principais sistemas de informaes ambientais que conformam o Sinima. Quadro 2.5 Sistemas de Informaes Ambientais
Portal Nacional de Licenciamento Ambiental PNLA Portal Brasileiro sobre Biodiversidade PortalBio Portal da Gesto Florestal Bases Compartilhadas de Dados sobre a Amaznia BCDAM Sistema de Informaes do Gerenciamento Costeiro e Marinho Sigercom Sistemas de Informaes Ambientais Sistema de Informaes do Rio So Francisco SisFran Sistema Brasileiro de Informaes sobre Educao Ambiental Sibea www.mma.gov.br/pnla www.mma.gov.br/portalbio www.mma.gov.br www.bcdam.gov.br www.mma.gov.br http://mapas.mma.gov.br/mapas/aplic/ sisfran http://sibea.mma.gov.br/dcsibea
Sistema de Informaes Ambientais www.mma.gov.br/ap_mercosur no Mercosul Siam Sistema de Georreferenciamento de Projetos Sigepro Monitoramento da Floresta Amaznica Brasileira por Satlite Projeto Prodes Cadastro Nacional de Unidades de Conservao CNUC
http://sistemas.mma.gov.br/sigepro www.obt.inpe.br/prodes www.mma.gov.br
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Sistema Nacional de Informao em Sade Ambiental

Atualmente, a rea de Anlise de Situao em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador Asisast, da Coordenao Geral de Vigilncia em Sade Ambiental, da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade (CGVAM/SVS/MS), tem concentrado esforos no desenvolvimento de atividades voltadas para a constituio e a integrao de dados e informaes produzidas pela prpria vigilncia em sade ambiental, assim como as organizadas em outros sistemas de informaes, como o Sinima, o IBGE e outros rgos de interesse. O objetivo da Asisast proporcionar um sistema nacional de informao em sade ambiental articulado, que esteja ao alcance da populao, dos gestores e da prtica profissional. Nessa perspectiva, tambm integra a Asisast o Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador Pisast, que tem por objetivo reunir, integrar e disponibilizar para os usurios dados e informaes sobre sade, ambiente, socioeconomia, sade ambiental e sade do trabalhador, de interesse para os tcnicos e gestores da rea da sade ambiental, nos nveis federal, estadual e municipal (Figura 2.1). O Pisast pode ser acessado no seguinte endereo eletrnico: <http:// 189.28.128.179:8080/pisast>.
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Figura 2.1 Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador
Fonte: (BRASIL, 2010)
Alm dessas informaes diversificadas, o Pisast coloca disposio dos usurios diferentes aplicativos, como softwares de acesso livre de Sistemas de Informao Geogrfica SIG que, por meio de informaes espaciais e procedimentos computacionais, facilitam a anlise, a gesto e a representao do espao e dos fenmenos que nele ocorrem. Outros aplicativos so os tabuladores de dados, como o TabWin, que permitem a realizao de operaes aritmticas e estatsticas dos dados sobre sade, alm da gerao de diferentes tipos de grficos e mapas com base nos dados de origem. Aplicativos como esses podem auxiliar os profissionais da sade ambiental na construo e aplicao de indicadores e ndices sobre produo de servios, caractersticas epidemiolgicas (incidncia de doenas, agravos e mortalidade) e aspectos demogrficos de interesse (educao, saneamento, renda etc.), por estado e municpio; no planejamento e programao de servios; na avaliao e tomada de decises relativas s medidas de interveno; na avaliao do impacto dessas intervenes sobre as condies de sade (PISAST, 2009).
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Parte II
INDICADORES DE SADE AMBIENTAL
Carlos Machado de Freitas Andr Sobral Marcel de Moraes Pedroso Christovam Barcellos Helen Gurgel Atualmente, difcil no reconhecer que h diversas inter-relaes da sade com o meio ambiente, pois a influncia deste ltimo pode ser positiva ou negativa, na medida em que promove condies que propiciam o bem-estar ou, por outro lado, contribui para o aparecimento e a manuteno de doenas, agravos e leses traumticas, assim como a mortalidade na populao como um todo, ou para grupos populacionais, em particular (BRASIL, 2002). Diante deste quadro, como enunciado na pgina 2 da publicao Vigilncia em Sade Ambiental: dados e indicadores selecionados 2007:
O acesso informao em sade essencial no s aos profissionais da rea e gestores como tambm para a populao em geral, que cada vez mais vem buscando participar na tomada de deciso em relao a sua sade e qualidade de vida. As fontes de informao orientadas aos processos de tomada de deciso devem caracterizar-se por sua relevncia, oportunidade e adequao em relao s polticas, aos programas e s prioridades dos governos federal, estaduais e municipais.
Os processos de produo e de desenvolvimento social e econmico que ocorrem no ambiente interferem nas relaes que se desenvolvem nos ecossistemas,
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determinando e contribuindo para a existncia de condies ou situaes de riscos que influenciam o padro e os nveis de sade das populaes, o que concorre para a alterao do perfil de morbimortalidade em funo da exposio desses grupos a diferentes situaes ambientais. Entretanto, preciso entender que no somente as dinmicas ambientais exercem diretamente essa interferncia nas condies de sade das populaes; questes socioeconmicas, como acesso educao, mercado de trabalho e urbanizao acelerada, por exemplo, esto relacionadas com o crescimento de reas com populao vivendo em ambientes precrios e mais vulnerveis. Em conjunto, todos esses fatores configuram situaes de vulnerabilidade socioambiental em todo o Pas, mas principalmente nas grandes regies metropolitanas, onde h amplo contingente populacional vivendo em reas com infraestrutura inadequada. Essa vulnerabilidade pode ser entendida como uma categoria analtica que expressa a interao e o carter cumulativo das situaes de risco e degradao ambiental vulnerabilidade ambiental e as situaes de pobreza e privao social vulnerabilidade social (ALVES, 2006). O conhecimento cientfico em torno das inter-relaes da degradao ambiental, os processos socioeconmicos e as condies de sade das populaes tem avanado; o que permite elaborar um grande nmero de indicadores ambientais e de sade e estabelecer relaes entre eles (BRASIL, 2002). Para isso fundamental que esteja disponvel para todos os nveis de atuao governamental (federal, estadual e municipal) um conjunto de dados e informaes do presente e do passado sobre a inter-relao sade e ambiente. nesse contexto que cresce, no mbito do setor sade, a necessidade de indicadores capazes de subsidiar a formulao de polticas e as aes em sade ambiental. Neste captulo sero abordados alguns aspectos conceituais dos indicadores de sade ambiental, a fim de facilitar a sua utilizao. Como j vimos, os indicadores representam muito mais do que um conjunto de dados em que eles esto baseados. Eles oferecem um modo de adicionar valor a esses
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dados, convertendo-os em informao, como tambm evidncias para a ao na gesto e na tomada de deciso. So, portanto, um importante elo na cadeia de gesto e tomada de decises. Nesse contexto, um indicador de sade ambiental pode ser definido como uma medida que sintetiza, em termos facilmente compreensveis e relevantes, alguns aspectos da relao existente entre a sade e o ambiente. Em outras palavras, trata-se de uma forma de expressar o conhecimento cientfico sobre a inter-relao da sade com o ambiente ao qual os gestores e tomadores de deciso podem recorrer quando pretendem basear suas aes em evidncias. Para Corvaln, Briggs e Kjellstrm (2000), exatamente por incorporar a inter-relao do ambiente com a sade, os indicadores de sade ambiental so muito mais do que simplesmente indicadores ambientais ou indicadores de sade considerados de forma isolada. Segundo estes autores, quatro categorias de indicadores em uso so consideradas relevantes na temtica do desenvolvimento e sua interface com questes ambientais e de sade: indicadores de desenvolvimento sustentvel, indicadores ambientais, indicadores de sade e indicadores de sade ambiental. O surgimento do conceito de desenvolvimento sustentvel como um princpio poltico e a adoo da Agenda 21 pelos pases que participaram da Rio-92 tm sido um grande estmulo ao desenvolvimento de indicadores na rea da sade ambiental. Como j observado na introduo, a proteo e a promoo da sade exigem tanto a integrao do meio ambiente com o desenvolvimento quanto a informao como subsdio para a gesto e formulao de polticas pblicas. O processo de implantao da Agenda 21 Local estende essa necessidade ao nvel de governana local, principalmente dos municpios, aos quais se recomenda a produo de dados desagregados. Embora em muitos casos os indicadores de desenvolvimento sustentvel estejam referidos a objetivos econmicos de curto prazo, como o crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), o desempenho econmico de um pas ou de um estado no em si o principal objetivo do desenvolvimento sustentvel. Por outro lado, boa parte dos indicadores ambientais e de sade no informa sobre o desenvolvimento sustentvel em si, embora sejam fundamentais para sua manuteno (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTRM, 2000).
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A seguir, sero apresentadas as principais caractersticas que diferenciam indicadores ambientais, indicadores de sade e indicadores de sade ambiental.
Indicadores ambientais e indicadores de sade

Os indicadores ambientais podem ser definidos como uma forma de mensurar ou avaliar as presses sobre o ambiente e a sua situao, bem como a eficcia, a eficincia e a efetividade da gesto ambiental. So indicadores que informam, principalmente, sobre a qualidade dos compartimentos ambientais (ar, gua e solo), do ponto de vista fsico-qumico, e sobre as condies da biodiversidade. Indicadores sobre concentrao e emisso de poluentes no ar, poluio orgnica e inorgnica na gua e no solo, gases do efeito estufa, recursos naturais, produo de dejetos, variabilidades climticas etc. no foram criados especificamente para apontar problemas de sade, embora estejam relacionados direta e indiretamente a estes (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTRM, 2000; IBGE, 2008). Os indicadores de sade, por sua vez, so utilizados para monitorar as condies de sade das populaes e avaliar as polticas pblicas e os programas implementados; sua elaborao se iniciou com o registro sistemtico de dados de mortalidade e de sobrevivncia. Segundo a Rede Interagencial de Informao para a Sade (Ripsa) 2008, esses indicadores so condio essencial para uma anlise objetiva da situao sanitria, assim como para a tomada de decises com base em evidncias e para a programao de aes em sade. So indicadores frequentemente associados a doenas especficas (infecciosas, respiratrias, cardiovasculares etc.) e referidos a caractersticas da populao, como idade, sexo, escolaridade etc. Na verdade, mensuram a doena em si (nmero de bitos por doena diarreica aguda, em menores de 5 anos de idade) como uma forma de monitorar o grau de sade da populao (se alto ou baixo), de acordo com os valores alcanados nos parmetros preestabelecidos. Pode-se dizer que esses indicadores concentram sua ateno apenas nos efeitos, sem definir qualquer relao com as possveis causas dos agravos.
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A construo de um indicador de sade uma atividade complexa que pode variar desde a simples contagem direta de casos de determinada doena at o clculo de propores, razes, taxas ou ndices mais sofisticados, como a esperana de vida ao nascer (RIPSA, 2008). Alm dos tradicionais dados sobre mortalidade, outras dimenses do estado de sade passaram a ser analisadas devido aos avanos no controle das doenas infecciosas e melhor compreenso do conceito de sade e seus determinantes sociais. Tais dimenses incluem os dados de morbidade, incapacidade, acesso aos servios de sade, qualidade da ateno, condies de vida, fatores ambientais, entre outros. Assim, vistos em conjunto, os indicadores de sade devem refletir a situao sanitria de uma populao e servir para a vigilncia de suas condies de sade (RIPSA, 2008). E nesse contexto que se inserem os indicadores de sade ambiental, pois objetivam incluir de modo mais sistemtico os aspectos ambientais, acoplados aos outros, nos processos de compreenso das condies de sade.
Indicadores de sade ambiental

Pode-se definir um indicador de sade ambiental como uma expresso da relao entre o ambiente e a sade, ou, mais especificamente, entre um indicador ambiental e um indicador de sade, acrescida do conhecimento sobre a inter-relao do quadro da situao ambiental, da exposio ambiental e dos efeitos sobre a sade (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTRM, 2000). Tendo por base Januzzi (2004) podemos considerar que os indicadores em sade ambiental devem subsidiar as atividades de planejamento e formulao de polticas de sade ambiental, bem como o monitoramento pelo poder pblico e pela sociedade civil das condies de vida e bem-estar associados exposio e s situaes ambientais resultante das presses e foras motrizes que atuam sobre a populao. Devem tambm subsidiar o necessrio aprofundamento dos estudos e pesquisas sobre as inter-relaes das mudanas sociais, ambientais e sanitrias e as condies de vida e de sade da populao.
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Como visto anteriormente, um indicador ambiental constitui uma forma de descrever o ambiente (natural, ocupacional, urbano, rural etc.) sem qualquer implicao direta para a sade, por exemplo, os indicadores de emisses atmosfricas, qualidade da gua, extenso das reas de conservao, entre outros. De fato, esses e outros elementos ambientais demandam indicadores para o seu efetivo monitoramento e gesto. Vale a pena lembrar que os indicadores de sade descrevem apenas as condies de sade sem qualquer referncia s condies ambientais. Entretanto, tendo um conhecimento prvio de uma possvel inter-relao das condies ambientais e dos efeitos sobre a sade, em determinado tempo e local, ambos os indicadores, ambiental e de sade, podem ser convertidos em indicadores de sade ambiental. Portanto, a forma como um indicador ser utilizado depende do contexto em que est sendo feita a anlise. Pode-se explicar o processo de inter-relao da sade com o ambiente com o exemplo da exposio poluio ambiental. Muitos poluentes ambientais so produtos das atividades humanas. Podem ser lanados no ambiente de vrias maneiras, e dispersos e acumulados em diferentes compartimentos ambientais (ar, gua, solo, alimentos etc.). A exposio ocorre quando os humanos tm contato com os contaminantes em qualquer um desses compartimentos. Pode ocorrer uma variedade de efeitos sobre a sade efeitos subclnicos, o desenvolvimento de doena e agravos ou mesmo a morte dependendo da nocividade do poluente, da intensidade da exposio e da suscetibilidade individual. Todo esse processo conduzido por foras persistentes que podem pressionar o ambiente promovendo possveis exposies que aumentam a probabilidade de efeitos adversos sade humana. Assim, o crescimento populacional, o desenvolvimento econmico, as mudanas tecnolgicas e, principalmente, a organizao social e a poltica atuam, em muitos casos, como razes desses problemas. A Figura 3.1 exemplifica a relao entre o ambiente, a sade e a sade ambiental e o espao ocupado pelos indicadores de sade ambiental.
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Figura 3.1 O espao dos indicadores de sade ambiental
Domnio Ambiental
Domnio Sade
B D
A C E
Fonte: (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTROM, 2000, com adaptaes). Notas: A Indicadores de sade ambiental. B Indicadores ambientais de potenciais impactos sade humana C Indicadores de sade com provveis causas ambientais. D Indicadores ambientais bem definidos. E Indicadores de sade bem definidos.
A rea relacionada aos indicadores de sade ambiental (A) formada pela interseo entre o ambiente e a sade. a rea em que conhecidos, ou suspeitos, fatores ambientais so associados com conhecidas, ou supostas, condies de sade; por exemplo, os efeitos da poluio do ar sobre as doenas respiratrias em crianas ou os efeitos de um saneamento inadequado sobre as doenas gastrintestinais. A rea B representa o espao em que o ambiente, ainda que no influencie diretamente a sade humana, pode contribuir para as condies de sade de uma populao. Como exemplo pode-se citar o desflorestamento ou a desertificao, cujos efeitos diretos ou indiretos, sobre a sade humana, ainda no so bastante definidos e conhecidos. A rea C representa a situao de sade (certos tipos de cncer) com provveis causas ambientais. As reas D e E representam as respectivas reas ambiental e de sade em
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que no h relao aparente entre as exposies ambientais e os efeitos sobre a sade. Entretanto, preciso chamar a ateno para o fato de que nesse esquema no foram incorporados fatores como condies sociais e econmicas que podem afetar tanto o ambiente como a sade, j que a pobreza, por exemplo, pode exacerbar os efeitos da exposio poluio ambiental sobre a sade, aumentando a suscetibilidade da populao (como resultado de uma nutrio inadequada) ou reduzindo o acesso aos tratamentos precoces ou de preveno (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTRM, 2000). Os indicadores de sade ambiental mais adequados so aqueles construdos quando a inter-relao do ambiente e da sade se encontra mais bem definida, de modo que a maioria deles deve estar situada na rea A. Nas reas B e C as inter-relaes do ambiente com a sade so menos diretas, de forma que qualquer indicador de sade ambiental dever ser interpretado com cuidado particular e raramente ser possvel assumir que as mudanas em um indicador refletem necessariamente os efeitos do ambiente na sade. As reas D e E so espaos de atuao independente dos indicadores ambientais e de sade, portanto os indicadores nelas presentes no podem ser considerados prioritrios na mensurao das condies de sade ambiental. Ainda segundo Corvaln, Briggs e Kjellstrm (2000) as reas definidas no so fixas. As fronteiras entre as reas descritas podem mudar de acordo com o nosso conhecimento sobre as inter-relaes das condies ambientais e de sade. De acordo com a ampliao de nosso conhecimento, como resultado dos avanos nas pesquisas epidemiolgicas, por exemplo, a rea A pode expandir seus limites para abordar progressivamente as reas B e C. Da mesma forma, medida que surgem novas teorias sobre os potenciais efeitos da inter-relao sade e ambiente, as reas B e C podem expandir suas fronteiras em direo s reas D e E. Por outro lado, novas pesquisas podem refutar as inter-relaes, anteriormente assumidas, levando contrao das reas ocupadas pela sade ambiental. Nesse processo o significado e a utilidade desses indicadores podem mudar e desenvolver oportunidades para a construo de novos indicadores, apontando para novas questes.
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Outra importante caracterstica dos indicadores de sade ambiental a sua aplicao na gesto e nas polticas pblicas da rea da sade. Qualquer indicador de sade ambiental pode, em princpio, ser til. Entretanto, para isso ele deve se referir a aspectos da sade ambiental que sejam ao mesmo tempo relevantes para os gestores e tomadores de decises da rea da sade e, direta ou indiretamente, de fcil tratamento. A coleta, o armazenamento e o manuseio de dados e informaes envolvem custos e estes precisam ser justificados, portanto no faz sentido coletar dados e informaes e tentar construir indicadores que no sero utilizados para auxiliar nas decises polticas.
Critrios para o desenvolvimento de indicadores em sade ambiental

Embora os indicadores sejam uma representao simplificada da realidade, sua construo nem sempre uma operao simples. A complexidade inerente aos indicadores exige que eles sejam desenvolvidos com base em termos bem definidos a partir da escolha precisa dos dados necessrios para sua construo e interpretao. Quando adequadamente concebidos, os indicadores representam ganho de tempo, alm de reduo de custos, e resultam em informaes que so ferramentas para os gestores e tomadores de decises. Bons indicadores requerem cuidado em seu planejamento e em sua construo. Para isso necessrio que o usurio tenha noes das questes que sero tratadas e da forma como os sistemas envolvidos operam. Alm disso, fundamental que o indicador contemple algumas propriedades desejveis, tais como relevncia social, validade, confiabilidade, cobertura e sensibilidade, j relacionadas no item Propriedades desejveis dos indicadores. Alm das qualidades e propriedades desejveis j citadas, fundamentais para a construo de qualquer indicador, outras caractersticas so igualmente importantes para os indicadores em sade ambiental. Segundo Corvaln, Briggs e Kjellstrm (2000), se um indicador ser utilizado para subsidiar a gesto e a tomada de deciso ele no pode ser estimado apenas em termos de sua validade cientfica. Fatores como
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utilidade (relevncia social), aceitabilidade e custos para sua construo devem ser observados, sobretudo porque os indicadores de sade ambiental tm como objetivo demonstrar e mensurar as possveis inter-relaes da exposio a uma determinada situao ambiental e os efeitos, positivos ou negativos, sobre a sade humana. Portanto, necessrio observar dois critrios fundamentais: os indicadores de sade ambiental devem ter validade cientfica e relevncia social (Quadro 3.1). Quadro 3.1 Critrios para avaliao dos indicadores de sade ambiental
Indicador de sade ambiental deve ser: A. Cientificamente vlido Com base em inter-relaes conhecidas do ambiente e com a sade Sensvel e especfico em relao s condies de interesse Consistente e comparvel durante o tempo e o espao Robusto e no afetado pelas pequenas mudanas na metodologia usada para sua construo Representativo da realidade Construdo com dados confiveis e acessveis Com base em dados conhecidos e de aceitvel qualidade B. Socialmente relevante Relacionado diretamente a uma questo especfica de sade ambiental Relacionado s condies ambientais e/ou de sade relevantes Facilmente compreendido e aplicvel por potenciais usurios Periodicidade de atualizao e disponibilidade dos dados em tempo oportuno Com base em dados disponveis a baixo custo Aceitvel pelos diferentes atores envolvidos no processo
Fonte: (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTROM, 2000, com adaptaes).
importante, contudo, observar que nem sempre todas essas caractersticas sero alcanadas por um indicador em todas as circunstncias, assim como as propriedades desejveis detalhadas no item Propriedades desejveis dos indicadores. Ainda que a disponibilidade e a qualidade dos dados, a falta de recursos e a necessidade de compatibilidade com outros indicadores possam vir a ser uma limitao, o conjunto
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de critrios apresentados no Quadro 3.1 uma lista importante para a construo de um indicador em sade ambiental. Um bom indicador deve contemplar a maioria desses critrios.
Desenvolvendo indicadores de sade ambiental

Como j observado, as inter-relaes do ambiente e das condies de sade ocorrem em contextos de exposio humana aos riscos ambientais. Esses riscos podem tomar muitas formas, ou seja, muitos so totalmente naturais em sua origem, enquanto que a maioria deriva das atividades e intervenes humanas no ambiente, conforme o modelo de desenvolvimento adotado por cada sociedade. Em todos esses casos, os efeitos sobre a sade surgem somente se os humanos estiverem expostos aos riscos presentes em local e tempo especficos. Como observam Barcellos e Quitrio (2006), o conceito ampliado de exposio, tratado como um atributo no da pessoa, mas do conjunto de relaes complexas entre a sociedade e o ambiente, central para a definio de indicadores e para a orientao da prtica de vigilncia em sade ambiental. A Figura 3.2 apresenta esquematicamente como podem ocorrer a interao entre as atividades humanas, as alteraes na situao ambiental, a exposio e os possveis efeitos adversos sobre a sade humana.
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Figura 3.2 Cadeia de relaes entre atividades humanas, exposio e efeitos sobre a sade
Atividades-fonte Atividades industriais Transportes Atividades domsticas Agricultura Produo de energia Gesto de resduos
Emisses
Concentrao ambiental Ar gua Alimentos Solo
Distribuio humana
Exposio Exposio externa Dose
Efeitos sobre a sade Precoce/Subclnico Morbidade Mortalidade

Fonte: (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTROM, 2000, com adaptaes).
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A exposio a determinadas situaes ambientais pode, de modo direto e indireto, afetar a sade humana. Esse processo envolve, simultaneamente, diferentes escalas espaciais (local, regional e global) e temporais (mudanas de curto, mdio e longo prazos) que se inter-relacionam, de modo que os efeitos sobre a sade humana podem ocorrer somente ao final de uma longa e complexa rede de eventos e situaes combinadas, conforme se pode verificar no Quadro 3.2. Quadro 3.2 Tipologia das inter-relaes das situaes ambientais e dos efeitos sobre a sade
Efeitos diretos e de curto prazo Simples e diretos, ainda que relacionados aos determinantes sociais e ambientais de mdio e longo prazos Dias Local Dezenas/centenas Efeitos mediados e de mdio prazo Determinantes ambientais com maior presena, alterando de modo mediado a situao ambiental Semanas/meses Local/regional Centenas/milhares Efeitos modulados e de longo prazo Causao complexa; maior visibilidade dos determinantes sociais
Mecanismo causal
Escala temporal Escala espacial Nmero de afetados
Anos/dcadas Regional/nacional Milhares/milhes Privaes e doenas relacionadas aos eventos climticos extremos (secas e enchentes). Neoplasias associadas exposio a produtos e resduos qumicos
Exemplo
Doenas do aparelho respiratrio e do aparelho cardiovascular associadas exposio aguda poluio atmosfrica
Doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (DRSAI)
Fonte: (HALES, 2004, com adaptaes).
Isso significa que algumas mudanas ambientais, acopladas a determinadas estruturas sociais e econmicas, podem resultar em efeitos diretos sobre a sade, de curto e mdio prazos, resultantes de alteraes na qualidade do ar e da gua, como determinadas
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doenas agudas a elas relacionadas (respectivamente, infeces respiratrias e doenas diarreicas, para citar alguns exemplos). Esses efeitos, a depender das escalas temporais (dias, semanas, meses ou dcadas) e espaciais (local, regional ou global) podem ser de curto, mdio ou longo prazos, afetando de centenas a milhes de pessoas, como no caso dos efeitos associados s enchentes e secas no Brasil e no mundo. No captulo seguinte apresentaremos algumas abordagens que tm sido frequentemente utilizadas pelas reas da sade e ambiente para nortear a utilizao dos indicadores de sade ambiental no trabalho relacionado a esses problemas.
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MODELOS DE ORGANIZAO E ANLISE DOS INDICADORES

Andr Sobral Carlos Machado de Freitas Helen Gurgel Marcel de Moraes Pedroso Esforos tm sido empreendidos por alguns pases e instituies internacionais para a construo de indicadores especficos, para o monitoramento e anlise das condies ambientais e suas relaes com a sade humana. A cadeia de inter-relaes das atividades humanas e dos efeitos na sade foi descrita no captulo anterior e ilustrada com o exemplo da poluio. Neste captulo apresentamos alguns exemplos de modelos de organizao de indicadores na rea ambiental que tm sido muito utilizados em outros pases e que, atualmente, servem de base para a construo de metodologias semelhantes no Brasil.
Modelo Presso-Estado-Resposta PER

Uma das primeiras experincias de desenvolvimento de indicadores ambientais surgiu por iniciativa da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), que, em 1993, desenvolveu uma abordagem conceitual para o monitoramento da situao ambiental, por meio do modelo Presso-Estado-Resposta. O PER assume implicitamente que existe uma causalidade na interao dos diferentes elementos da realidade, auxiliando os tomadores de deciso e o pblico em geral na compreenso das relaes entre os problemas ambientais e as condies econmicas e socioculturais (OCDE, 2003) (Figura 4.1).
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Figura 4.1 Modelo Presso-Estado-Resposta

Presso Presses indiretas Presses diretas Estado Resposta
Informao Atividades humanas Energia Transporte Indstria Agricultura Outros (Produo, consumo e comrcio) Ambiente e recursos naturais Condies: Ar/atmosfera gua Solo Biodiversidade Recursos naturais Outros: sade, bem estar Informao Agentes econmicos, sociais e ambientais Gestores Comunidade Empresas Respostas sociais Regional Nacional Internacional
Poluio e gerao de resduos
Uso de recursos naturais
Respostas sociais (Intenes, aes)

Fonte: (PNUMA, 2000).
Nesse modelo, os indicadores de presso so as atividades humanas como os transportes, a gerao de energia, as atividades industriais e agropecurias, por exemplo, consideradas as presses indiretas sobre o ambiente. Alm das causas indiretas, os indicadores de presso representam tambm as causas diretas que se expressam no uso dos recursos naturais e nos padres de consumo e gerao de resduos e poluio. Os indicadores de presso ambiental esto intimamente relacionados com a produo e os padres de consumo que se refletem nas emisses de diversos tipos de substncias, alm do uso intenso dos recursos naturais. Exemplos de indicadores de presso so a quantidade de esgoto lanado em corpos dgua sem tratamento, a quantidade de substncias txicas que comprometem a qualidade do ar, a quantidade de lixo domstico e industrial produzida em um municpio, entre outros.
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Como resultado dessas presses, o ambiente sofre algum tipo de alterao no seu estado, a qual se reflete na qualidade ambiental e na qualidade e quantidade dos recursos naturais. Os indicadores das condies do ambiente refletem o objetivo final da poltica ambiental, pois so projetados para dar uma viso geral da situao ambiental e de seu desenvolvimento no tempo. Alguns exemplos de indicadores das condies do ambiente so: a concentrao de poluentes em algum compartimento ambiental, populaes expostas a certos nveis de poluio e seus efeitos sobre a sade e o status da vida selvagem e dos ecossistemas. Os indicadores de resposta, por sua vez, mostram a extenso e a intensidade das reaes da sociedade ao responder s mudanas e s preocupaes ambientais; referem-se atividade individual e coletiva para mitigar, adaptar ou prevenir os impactos negativos induzidos pelas atividades humanas. Indicadores de respostas sociais so o montante financeiro para enfrentar os problemas ambientais, mercados que comercializam os servios e bens ambientais de forma ambientalmente responsvel, tecnologias limpas para diminuio dos nveis de poluio etc. (BELLEN, 2005; OCDE, 2003).
Modelo Presso-Estado-Impacto-Resposta PEIR

O Programa das Naes Unidas para o Meio Ambiente (Pnuma), mediante uma adaptao do modelo PER da OCDE, criou a abordagem conceitual baseada no modelo Presso-Estado-Impacto-Resposta, que adota o componente impacto como um desdobramento do componente estado, a fim de monitorar e avaliar os efeitos das presses exercidas sobre as condies ambientais e os possveis impactos sobre a sade dos seres humanos (PNUMA, 2000). A Figura 4.2 retrata a lgica desse modelo.
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Figura 4.2 Modelo de organizao dos indicadores: Presso-EstadoImpacto-Resposta

Presso Atividades humanas
Presses Energia Transporte Indstria Agricultura Outros Recursos Solo Ar gua Recursos naturais Processos Estticos Culturais Respostas
Estado Estado do ambiente

Processos
Impacto
Resposta Respostas polticas

Informao Poltica 1 Poltica 2 Poltica 3 Etc.
Impactos
Sade humana Sade dos ecossistemas Econmicos e sociais
Respostas
Fonte: (DE KRUIJF; VAN VUUREN, 1998, com adaptaes).
interessante notar que em cada uma das etapas se exercem presses sobre as demais. As atividades humanas exercem presses sobre o estado do ambiente e as mudanas ambientais geram presses sobre a sade humana e dos ecossistemas. Outro aspecto importante que merece ser destacado que a lgica deste modelo permite estabelecer uma ponte para se projetar os desdobramentos das condies ambientais, um exerccio de anlise e projeo de cenrios futuros das potenciais consequncias de nossas aes atuais sobre o ambiente e a sade. Esse exerccio de prospeco permite uma ao estratgica de planejamento para o enfrentamento dos problemas ambientais de cada localidade. No Brasil, alguns esforos institucionais se notabilizaram pelo pioneirismo na utilizao de modelos de organizao de indicadores ambientais e suas relaes com as demais dimenses do desenvolvimento sustentvel. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) utilizou a abordagem conceitual do modelo PEIR nas trs verses de Indicadores de Desenvolvimento Sustentvel, de 2002, 2004
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e 2008 (IBGE, 2008). A publicao um trabalho pioneiro de elaborao dos indicadores de desenvolvimento sustentvel para o Pas e se inspirou no movimento internacional de construo de indicadores de desenvolvimento sustentvel, capitaneado pela Comisso para o Desenvolvimento Sustentvel (CDS) das Naes Unidas, a partir de 1992, com o objetivo de disponibilizar um sistema de informaes para o acompanhamento da sustentabilidade do padro de desenvolvimento do Pas e para os demais entes da Federao. Alm da emergncia do conceito de desenvolvimento sustentvel, com o Relatrio Brundtland, em 1988, que vem influenciando a construo de indicadores ambientais com base nos modelos PER e PEIR, a Agenda 21, principal produto da Conferncia das Naes Unidas sobre Ambiente e Desenvolvimento (Rio-92), tambm tem servido de base conceitual para a construo desses modelos, a fim de concretizar as disposies dos captulos 8 e 40 do referido programa de ao que tratam da relao entre ambiente, desenvolvimento sustentvel, informaes e conhecimento cientfico para a tomada de decises. Assim como programas nacionais de indicadores de desenvolvimento so desenvolvidos em muitos pases a fim de dar suporte poltica ambiental, a adoo da Agenda 21 Local tem encorajado o estabelecimento de grupos de trabalho com o objetivo de construir matrizes de indicadores de desenvolvimento sustentvel por parte dos governos locais e das autoridades das cidades (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTRM, 2000; FREITAS, 2007). A publicao do Pnuma que traz o modelo PEIR para a realidade brasileira o Informe Global Environment Outlook GEO, um estudo piloto de aplicao da metodologia GEO Cidades, desenvolvido com o apoio do Ministrio do Meio Ambiente em uma parceria com o Escritrio Regional para a Amrica Latina e Caribe do Pnuma. Os Informes GEO Cidades foram desenvolvidos com o objetivo de oferecer aos tomadores de deciso os dados considerados essenciais para enfrentar as questes ambientais urbanas; e sociedade, ampla informao sobre a situao ambiental das cidades, de modo que esta possa participar na busca por solues. Foram redigidos relatrios chamados Relatrio Ambiental Urbano Integrado para as cidades do Rio de Janeiro e Manaus (2002), So Paulo (2004) e estado de Gois (2003).
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Modelo de organizao de indicadores: Fora Motriz-PressoSituao-Exposio-Efeito-Aes FPSEEA

Como um desdobramento do processo de construo do modelo PEIR, a Organizao Mundial da Sade (OMS), com o Pnuma e a Agncia de Proteo Ambiental dos Estados Unidos (Usepa), desenvolveu uma abordagem conceitual de organizao de indicadores em sade ambiental com o objetivo de mensurar e monitorar os possveis agravos sade decorrentes das constantes e intensas mudanas sociais, econmicas e ambientais. Esse modelo de organizao dos indicadores amplia as dimenses abordadas pelos modelos que a precederam PER e PEIR e inclui as foras motrizes, a exposio e os efeitos, incorporando a relao das exposies aos problemas ambientais, como a poluio, e os possveis efeitos, diretos ou indiretos, sobre a sade dos humanos, que se expressam nas taxas de mortalidade ou nos anos de vida perdidos (Figura 4.3).
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Figura 4.3 Modelo Fora Motriz-Presso-SituaoExposio-Efeito-Ao
Efeitos (doenas, mortalidade)
Integrao da sade e do ambiente nas polticas de desenvolvimento
Foras Motrizes (econmicas, sociais, polticas, tecnolgicas, institucionais)
Tratamento e reabilitao Aes Exposio (poluentes, agentes infecciosos etc.) Vigilncia em Sade Ambiental para proteo da comunidade
Promover padres equitativos e sustentveis de produo e consumo
Construir capacidade de monitoramento e gerenciamento de ecossistemas e contaminantes Situao (ecossistemas degradados, poluio, etc.)
Presses (depleo dos ecossistemas, gerao de resduos)
Fonte: (CARNEIRO, 2000, com adaptaes).
A vantagem do modelo Fora Motriz-Presso-Situao-Exposio-Efeito-Aes em relao aos anteriores que ele permite maior flexibilidade na anlise das interrelaes dos diferentes nveis da matriz e, ao mesmo tempo, incorpora os indicadores de sade na avaliao ambiental (SCHUTZ; HACON; SILVA, 2008). Em seus termos, as presses sobre o ambiente e a sade tm relaes mediadas ou moduladas com as foras motrizes mais amplas que representam a forma como uma sociedade se organiza poltica e culturalmente. Outro ponto importante a relao entre as mudanas no estado do ambiente, a exposio humana a essas alteraes e os possveis efeitos sobre a sade, o que representa um avano na construo de indicadores de sade ambiental,
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pois permite incorporar no s as causas imediatas na compreenso dos problemas de sade, mas tambm seus determinantes e condicionantes, e assim propor aes para mitig-los e, se possvel, resolv-los. O modelo FPSEEA para a construo de indicadores de sade ambiental vem sendo proposto e utilizado desde as discusses da implantao da Vigilncia em Sade Ambiental no mbito do SUS (MACIEL FILHO, 1999; BRASIL, 2004). Uma expresso atual de sua aplicao a publicao, desde 2006, do flder Vigilncia em sade ambiental: dados e indicadores selecionados, que torna pblico dados e indicadores para a vigilncia em sade ambiental, tendo por base o modelo FPSEEA proposto pela OMS (BRASIL, 2006; 2007). Considerando sua importncia e aplicabilidade na vigilncia em sade ambiental, detalhamos a seguir cada um dos seus componentes com exemplos. Fora motriz O componente fora motriz corresponde aos fatores que em escala macro influenciam os vrios processos ambientais que podero afetar a sade humana. Entre os indicadores de fora motriz mais utilizados, tanto no nvel global quanto no nvel local, esto o crescimento econmico (PIB e PIB per capita), o crescimento populacional (taxa de crescimento populacional) e a concentrao da populao em determinadas reas ou regies (taxa de urbanizao). O crescimento populacional, por exemplo, pode indicar populaes potencialmente expostas aos riscos ambientais simplesmente em virtude do aumento do nmero de pessoas vivendo em condies vulnerveis, como populaes expostas em domiclios subnormais (favelas, palafitas etc.). Indiretamente, esse processo tende a levar intensificao das atividades humanas nessas reas, o que contribui para o aumento dos danos ambientais e a depleo dos recursos naturais. Em muitos casos, resulta, tambm, em expanso das populaes humanas para zonas perifricas nas reas urbanas que, em pases como o Brasil, carecem de servios essenciais e infraestrutura adequada para suportar esse crescimento rpido e contnuo que resulta em forte presso sobre a situao ambiental. Como exemplos de indicadores de fora motriz podemos citar a taxa de urbanizao, a taxa de crescimento populacional e o PIB per capita.
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Para exemplificar um indicador de fora motriz, analisaremos o PIB per capita, tendo como base a ficha de qualificao adotada pela Rede Interagencial de Informaes para a Sade (RIPSA, 2008).
Quadro 4.1 Indicador de fora motriz PIB per capita 1 Conceituao Valor mdio agregado por indivduo, em moeda corrente, a preos de mercado, dos bens e servios finais produzidos em determinado espao geogrfico no ano considerado. 2 Interpretao Mede a produo do conjunto de setores da economia por habitante. Indica o nvel de produo econmica em um territrio, em relao ao seu contingente populacional. Valores muito baixos assinalam, em geral, a existncia de segmentos sociais em precrias condies de vida. 3 Usos Analisar os diferenciais geogrficos e temporais da produo econmica, identificando desnveis na produo mdia da renda nacional. Contribuir para a anlise da situao social, identificando espaos cujo desempenho econmico pode demandar mais ateno para investimentos na rea social. Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas pblicas de interesse social. 4 Limitaes A situao mdia representada pelo indicador pode estar condicionada por forte concentrao de riqueza no estrato superior de renda, deixando transparecer a existncia de situaes de extrema pobreza. Sries histricas defrontam-se com eventuais mudanas da moeda nacional e perdas do seu poder aquisitivo. As comparaes intertemporais devem ser feitas com valores corrigidos. 5 Fontes IBGE: Sistema de Contas Nacionais. 6 Mtodo de clculo Valor do PIB em moeda corrente, a preos de mercado _______________________________________________ Populao total residente
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Indicador de fora motriz O PIB per capita um indicador do nvel de produo econmica que mede o valor total de bens e servios finais produzidos em um territrio (pas, estado ou municpio) em relao ao seu contingente populacional, traduzindo o nvel mdio de renda da populao selecionada. um indicador til para sinalizar ritmo, comportamento e estado da economia ao longo do tempo, e sua distribuio no territrio, conforme podemos verificar no grfico e no mapa a seguir. Por um lado, o aumento do PIB per capita relacionado ao crescimento da economia pode vir a ser condio para a satisfao das necessidades humanas, o combate pobreza e a diminuio do desemprego. Porm, deve ser analisado com ateno, pois a situao mdia representada pelo indicador pode estar condicionada por forte concentrao de riqueza no estrato superior de renda, no deixando transparecer a existncia de situaes de pobreza extrema e grandes iniquidades. Por outro lado, tambm pode constituir um sinal de alerta acerca de foras motrizes presentes no desenvolvimento econmico que acabam por resultar em presses sobre a situao ambiental com o aumento da produo e do consumo de bens e recursos naturais renovveis e no renovveis, alm das emisses de poluentes e contaminaes ambientais e humanas. Outra de suas limitaes o fato de no incluir os custos sociais, ambientais e da sade na sua contabilidade.
Grfico 4.1 Produto Interno Bruto total e per capita Brasil - 1995-2005
2.500.000 12.400,00 12.200,00 PIB Total (1.000.000 R$) 2.000.000 12.000,00 PIB per capita (R$) 11.800,00 1.500.000 11.600,00 11.400,00 1.000.000 11.200,00 11.000,00 500.000 10.800,00 10.600,00 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 PIB total PIB per capita 10.400,00
Mapa 4.1 Produto Interno Bruto per capita - 2004
Presses As foras motrizes resultam na gerao de presses sobre o ambiente. Essas presses se expressam como consequncia dos processos produtivos e da ocupao humana. De modo geral, so geradas por diversos setores da atividade econmica, como a
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minerao, a produo de energia, os servios industriais, o transporte, o turismo, a agricultura e a extrao de madeira. Em cada caso, as presses surgem em todos os estgios da cadeia de produo, desde a extrao dos recursos naturais, seu processamento e distribuio, at o consumidor final e os resduos produzidos. Entre as presses importantes que alteram negativamente a situao do ambiente e podem acarretar efeitos adversos sobre a sade esto a ausncia de tratamento de esgoto, a frota de veculos e o consumo de energia (combustveis fsseis e hidreltricas).
Quadro 4.2 Indicador de presso esgotamento sanitrio 1 Conceituao Proporo de domiclios particulares permanentes que no so ligados ao servio de rede coletora de esgotamento sanitrio e/ou no possuem fossa sptica. 2 Interpretao Expe a proporo de domiclios que tm condies de esgotamento sanitrio inadequado, que podem acarretar riscos sade, principalmente pela infeco por doenas de transmisso feco-oral. Alta proporo de domiclios com esgotamento sanitrio inadequado em determinada rea pode ocasionar o lanamento in natura de grande quantidade de esgoto a cu aberto e, por conseguinte, aumentar a disperso de agentes infecciosos. 3 Usos Estimar a presso dos domiclios com ausncia de esgotamento sanitrio adequado na configurao de reas de risco de transmisso de doenas feco-oral. Identificar reas prioritrias na elaborao de planos e polticas de saneamento e vigilncia da qualidade da gua. Monitorar as polticas pblicas de saneamento e as tendncias de ocupao de reas novas por residncias com condies precrias de saneamento. 4. Fontes IBGE. Esse dado coletado a cada dez anos para todos os municpios do Brasil e a cada ano em alguns municpios, por amostragem. Nesse caso, o indicador somente pode ser usado para avaliar a situao de unidades da federao e regies metropolitanas. Esses dados esto tambm disponveis no site do Departamento de Informtica do SUS Datasus. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. 5 Mtodo de clculo Total de domiclios particulares permanentes no servidos por rede coletora ou fossa sptica no domiclio (x 100) ______________________________________________ Total de domiclios particulares permanentes
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Indicador de presso Segundo o IBGE, a existncia de esgotamento sanitrio por meio da rede coletora e seu tratamento antes da destinao final um aspecto fundamental na avaliao das condies de sade da populao, pois o acesso ao saneamento bsico fundamental para controle e reduo de doenas. Constitui-se em um importante indicador de desenvolvimento sustentvel na medida em que esteja associado a outras informaes ambientais e socioeconmicas, incluindo o acesso a outros servios de saneamento, sade, educao e renda. O crescimento populacional que vem ocorrendo em diversas regies e municpios brasileiros, o consequente aumento da quantidade de esgoto domstico gerado e a falta de ampliao dos sistemas de redes coletoras e/ou de fossas spticas representam grandes presses sobre o ambiente, sobretudo os corpos dgua, contribuindo para a deteriorao da qualidade ambiental e da manuteno da sade das populaes (IBGE, 2008). Os dois tipos de esgotamento sanitrio adequados sade humana e ao ambiente acesso dos domiclios rede geral e/ou pluvial e fossas spticas aumentaram no perodo entre 1992 e 2006, embora ainda haja grande diferena entre a zona urbana e a rural, como se pode constatar no grfico abaixo.
Grfico 4.2 Percentual de moradores em domiclios particulares permanentes atendidos por sistema de esgotamento sanitrio adequado, em relao populao total, por tipo de esgotamento sanitrio e situao do domiclio - Brasil 1992/2006
60 50 40 30 20 10 0
1992
1993
1995
1996
1997
1998
1999
2001
2002
2003
2004
2005
Rede coletora (urbana) Rede coletora (rural)
Fossa sptica (urbana) Fossa sptica (rural)
Fonte: (IBGE, Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios, 1992/2008).
Os municpios da regio Sudeste, Distrito Federal e dos estados do Paran e Rio Grande do Sul so aqueles que apresentam a melhor situao em termos de coleta de esgoto por meio da rede geral. Ainda assim, esses dois estados da regio Sul apresentam mais
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de 30% de seus domiclios sem acesso rede geral de coleta de esgoto. As regies Norte, Centro-Oeste e Nordeste so as que apresentam as piores situaes. Situao Como resultado dessas presses a situao do ambiente frequentemente alterada. Essas presses podem contribuir para aumentar a frequncia ou a magnitude de determinadas situaes ambientais que resultam em efeitos negativos sobre a sade (agravamento das enchentes e secas, elevao da concentrao de poluentes atmosfricos, contaminao da gua para consumo humano, aumento do nmero de reas com solo contaminado e domiclios com saneamento inadequado). Alm disso, essas alteraes na situao do ambiente podem ocorrer em diferentes escalas temporais e espaciais. Algumas mudanas so intensas e restritas a determinados locais e podem ser determinadas por fontes de presso especficas (gua e solo contaminados por uma atividade industrial). Outras so dispersas espacialmente e podem ser determinadas por fontes mltiplas e difusas (elevao da concentrao de poluentes ocasionada simultaneamente pelas emisses veiculares, queimadas e de instalaes industriais).
Quadro 4.3 Indicador de situao queimadas e incndios florestais 1 Conceituao Nmero total de focos de calor, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. 2 Interpretao Expressa a frequncia de focos de calor em um determinado territrio, em ano especfico. 3 Usos Monitorar a frequncia de ocorrncia de focos de calor devido ao avano das atividades agropecurias e das reas antropizadas sobre as reas de vegetao nativa. Analisar a espacializao dos focos de calor a fim de observar a sua concentrao em algumas regies do Pas. Contribuir para a avaliao da qualidade do ar, bem como seus possveis efeitos adversos sade das populaes com reflexos no nmero de internaes e/ou procedimentos ambulatoriais devido a problemas respiratrios, especialmente em crianas e idosos, durante o perodo das queimadas e incndios florestais.
Continua
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Continuao
4 Limitaes O nmero e a localizao dos focos de calor so obtidos por meio de informaes coletadas por satlite. Podem ocorrer falhas na obteno das imagens em determinados dias, o que impede a contabilizao de alguns focos de calor. 5 Fontes Centro de Previso de Tempo e Estudos Climticos CPTEC, Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais Inpe. Monitoramento de Queimadas em Tempo Quase-Real. Disponvel em: <www.cptec.inpe.br/queimadas>. 6 Mtodo de clculo Total de focos de calor detectados por satlites (NOAA 12 e NOAA 14) presentes em determinado territrio, em dado perodo.
Indicador de situao O indicador queimadas e incndios florestais representa o nmero total de focos de calor, em determinado espao geogrfico, no ano considerado, e expresso pela ocorrncia de incndios florestais e queimadas. O uso do fogo uma prtica tradicional de renovao de pastagens e de liberao de novas reas para atividades agropecurias, no Brasil e em outros pases. As queimadas, de modo geral, so aes autorizadas pelos rgos ambientais, o que implica o adequado manejo e controle do fogo para renovao e abertura de reas agrcolas e para pastagem. Os incndios florestais, por sua vez, so situaes de fogo descontrolado que consomem grandes reas com vegetao nativa. Na maioria das vezes, sua origem est associada s queimadas descontroladas e no uso no autorizado do fogo (IBGE, 2008). O grfico e o mapa a seguir permitem visualizar a espacializao dos focos de calor registrados no ano de 2006 e evidencia que estes se concentram em algumas regies do Brasil, como aquela correspondente ao chamado arco do desmatamento e das queimadas, que abrange o sul e o leste da Amaznia Legal. Somente nos estados do Par e do Mato Grosso foram registrados mais de 228.000 focos de calor. Nessa regio, segundo o IBGE, as queimadas esto associadas ao desflorestamento e so a causa mais apontada, por 63,5% dos gestores municipais, para a poluio do ar (IBGE, 2005). Alm da destruio de grandes reas florestais e de diversos outros danos ambientais, ocorrem srios danos sade humana devido poluio do ar.
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Grfico 4.3 Nmero de focos de calor, captado por satlites, relativos ocorrncia de queimadas e incndios florestais, segundo a unidade da Federo - 2006
DF GO MT MS RS SC PR SP RJ ES MG BA SE AL PE PB RN CE PI MA TO AP
Mapa 4.2 Nmero de Focos de calor captados por satlites - 2006
PA RR AM AC
RO 0 50.000 100.000 150.000
Fonte: (INPE, 2008).
Exposio A exposio deve ser compreendida no como um atributo das pessoas, mas como um conceito que medeia a inter-relao das condies de sade da populao alteradas pelas mudanas na situao ambiental resultantes das presses e foras motrizes. um conceito-chave em sade ambiental que estabelece as possveis inter-relaes de determinadas situaes ambientais e seus efeitos sobre a sade da populao em um contexto espacial e temporal. Portanto, um pr-requisito para a construo de indicadores de exposio que se refiram populao ou a determinados grupos
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populacionais (crianas, idosos, mulheres, indgenas, quilombolas etc.) e a territrios especficos (pas, estado, municpio, bairro, setor censitrio, assentamento rural, distrito sanitrio etc.) em um perodo considerado. Muitas vezes a mensurao dessa inter-relao complexa, pois nem sempre possvel estabelecer que os efeitos na sade estejam diretamente associados exposio de determinada situao ambiental. Aspectos da exposio como local (residncia, trabalho, lazer etc.), durao (segundos, dias, meses, anos e dcadas) e vias de exposio (ingesto de alimentos e gua, contato drmico e inalao), bem como a suscetibilidade individual e a vulnerabilidade socioambiental interferem de maneira importante no tipo, gravidade e magnitude dos efeitos. Devido a essa complexidade, para a caracterizao dessa inter-relao utilizam-se, frequentemente, aproximaes (proxy) de condies de risco e vulnerabilidade. So exemplos desse contexto indicadores tais como: populao residente em domiclios com instalaes inadequadas de esgoto, populao residente em domiclios sem coleta de lixo, populao residente em domiclios subnormais e percentual de pessoas que vivem em domiclios sem gua canalizada e/ou tratada. Como exemplo de indicador de exposio utilizaremos a proporo de pessoas que contam com esgotamento sanitrio inadequado.
Quadro 4.4 Indicador de exposio proporo de pessoas com esgotamento sanitrio inadequado 1 Conceituao Proporo de moradores que vivem em residncias com solues de esgotamento sanitrio inadequado, isto , com despejo de esgoto em valas, rio, lago ou mar, outro escoadouro no discriminado ou no possuem instalaes sanitrias (banheiro) em seu domiclio. 2 Interpretao Expressa a proporo de pessoas que vivem em condies de habitao que podem acarretar em riscos sade, principalmente pela transmisso de doenas infecciosas de transmisso feco-oral. Alta proporo de pessoas com esgoto inadequado em uma determinada rea pode ocasionar o contato com o esgoto e, por conseguinte, com agentes infecciosos.
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3 Usos Estimar a exposio de grupos populacionais a situaes de risco de doenas de transmisso feco-oral. Identificar prioridades na elaborao de planos e polticas de saneamento e vigilncia da qualidade da gua. Monitorar as polticas pblicas de saneamento e as tendncias de ocupao de reas novas por residncias com condies precrias de saneamento. 4 Fontes IBGE. Este dado coletado a cada dez anos para todos os municpios do Brasil, e a cada ano em alguns municpios, por amostragem. Nesse caso, o indicador somente pode ser usado para avaliar a situao de Unidades da Federao e regies metropolitanas. Esses dados esto tambm disponveis no site do Datasus. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. 5 Mtodo de clculo Total de residentes de domiclios que despejam esgoto em valas, rio, lago ou mar, outro escoadouro no discriminado, ou no possuem instalaes sanitrias (banheiro) (x 100) _________________________________________ Total de residentes em uma determinada rea
Indicador de exposio O indicador proporo de pessoas com esgoto inadequado representa a soma de diversas situaes de esgotamento que podem acarretar riscos sade, isto , despejo de esgoto em valas, rios, lagos ou mar, outro escoadouro no discriminado ou ausncia de instalaes sanitrias (banheiro) no domiclio. Este indicador sensvel a situaes que possam promover o contato com esgoto e agentes patognicos. Por isso, pode ser utilizado para estimar a exposio de grupos populacionais a situaes de risco de doenas de transmisso feco-oral, identificar prioridades na elaborao de planos e polticas de saneamento e vigilncia da qualidade da gua e monitorar as polticas pblicas de saneamento e as tendncias de ocupao de reas novas por residncias com condies precrias de saneamento. O mapa mostra que os valores so maiores em parte das regies Nordeste e Norte. O grfico mostra que nas reas urbanas a maior parte das pessoas servida por redes de esgoto ou por fossas. Na rea rural, poucas pessoas tm acesso rede de esgoto e a soluo mais adotada o uso de fossas spticas. Os dados sobre esgotamento sanitrio so coletados pelo IBGE, por meio da Pnad e do Censo, e esto disponveis nos sites do prprio IBGE e do Datasus (www.datasus.gov.br).
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Grfico 4.4 Total de pessoas com acesso ao esgotamento sanitrio por tipo
80.000.000
Mapa 4.3 Proporo de pessoas com esgotamento sanitrio inadequado
60.000.000
40.000.000
20.000.000
Rede Urbano
Fossa Rural
Outro
Efeitos Dependendo do local, da durao, da via de exposio, da suscetibilidade individual e da vulnerabilidade socioambiental, podem ou no surgir diferentes efeitos sobre a sade da populao. Estes podem se manifestar em um amplo espectro, variando desde os subclnicos (que envolvem apenas alguma reduo na funo ou alguma perda de bem-estar) at os mais intensos, que podem tomar a forma de doenas e, sob condies extremas, resultar em bito. Em uma concepo ampliada de sade, os efeitos no se restringem ao conjunto de doenas e bitos que possam ser mensurveis. Por exemplo, embora possa haver uma reduo da mortalidade infantil (um indicador de efeito sobre a sade) em um determinado perodo e local, o ciclo vicioso da pobreza e da desigualdade pode permanecer produzindo efeitos adversos sobre o bem-estar da populao de um municpio ou de um pas. Os indicadores de efeito mais utilizados referem-se morbimortalidade da populao em geral e, em muitos casos, de populaes especficas. So exemplos desse indicador: internaes e bitos por doenas diarreicas agudas (populao geral e em menores de 5 anos); internaes e bitos por infeco respiratria aguda (populao geral,
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em crianas menores de 5 anos ou idosos); internaes e bitos relacionados ao saneamento ambiental inadequado; e intoxicaes por agrotxicos. No caso dos indicadores de efeito o conceito de doena-sentinela particularmente interessante. Algumas doenas so especificamente relacionadas a exposies ambientais (ou ocupacionais), a exemplo da asbestose e dos mesoteliomas como indicadores de exposio ao asbesto; da silicose como indicador de exposio slica; ou da leucemia como indicador de exposio radiao ionizante. Nesses casos em particular, dispor desses indicadores fundamental para a vigilncia dessas doenas e para a interveno mais especfica sobre os riscos ambientais a elas relacionados (CORVALN; BRIGGS; KJELLSTRM, 2000).
Quadro 4.5 Indicador de efeito taxa de internao por doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (DRSAI) 1 Conceituao Representa as taxas de internaes por doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado, por dez mil habitantes, em determinado espao geogrfico, no perodo considerado. 2 Interpretao Sinaliza a disponibilidade de infraestrutura adequada de saneamento ambiental e o impacto sobre a situao de morbidade de um determinado local. 3 Usos Contribui para o conhecimento, monitoramento e avaliao da situao de sade da populao relacionada s condies de saneamento ambiental e para subsidiar aes nessa rea. 4 Limitaes A qualidade dos dados de morbidade depende das condies de que o sistema de vigilncia epidemiolgica dispe para detectar, investigar e realizar testes especficos para a confirmao diagnstica da doena. Podem ocorrer casos de DRSAI no demandarem internaes, alm de sub-registros. 5 Fontes Ministrio da Sade/Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS)/Sistema de Informaes Hospitalares (SIH). 6 Mtodo de clculo Nmero total de internaes por DRSAI (x 10.000) ____________________________________________ Total da populao residente
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Indicador de efeito Mediante a anlise deste indicador possvel avaliar os efeitos da precariedade dos sistemas de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta e destino final dos resduos slidos, drenagem urbana, bem como da prpria higiene inadequada, sobre a situao de sade dos municpios. Por isso fundamental que a leitura deste indicador seja realizada em conjunto com os indicadores de presso e exposio referentes ao saneamento ambiental. As doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado abrangem diversas patologias, como as diarreias, a febre amarela, a leptospirose, entre outras, que so transmitidas de diferentes modos. Nesse caso, o indicador representa apenas as internaes ocorridas no Sistema nico de Sade (SUS) (IBGE, 2008). Alguns aspectos sociais e ambientais esto relacionados com este indicador, por exemplo a qualidade das guas interiores, o acesso ao servio de coleta de lixo domstico, a destinao final do lixo, o acesso ao sistema de abastecimento de gua, tratamento de esgoto, oferta de servios bsicos de sade, taxa de escolarizao e adequao de moradia, entre outros. O mapa a seguir mostra que as taxas mais elevadas de internaes por DRSAI se encontram nos estados das regies Nordeste, Centro-Oeste e Norte, o que demonstra que h desigualdades regionais e intrarregionais. No Brasil, a taxa registrada para 2006 foi de 4,5 por mil habitantes. Segundo o IBGE, entre 1993 e 1998 houve registro de queda de aproximadamente 50% desse indicador, o que pode ser explicado tanto pela melhora nos servios de saneamento quanto pela melhora no registro das internaes para este grupo de causas (IBGE, 2008).
Mapa 4.4 Internaes Hospitalares no SUS por Doenas Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado, por mil habitantes - 2006
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Aes Os problemas ambientais e seus respectivos efeitos sobre a sade humana vm suscitando diversos desafios para a gesto e a tomada de deciso na formulao e implementao de polticas pblicas e aes (A) que devem ser direcionadas para todos os nveis da matriz de indicadores. As aes devem ser tanto baseadas em indicadores nos diferentes nveis, podendo gerar intervenes em cada um deles, como tambm monitoradas mediante indicadores prprios de gesto que permitam avaliar sua eficcia, eficincia e efetividade. Podem ser de curto prazo e remediadoras, como no tratamento de pessoas afetadas, ou de longo prazo, caso em que os procedimentos de controle e preveno so mais eficazes, pois procuram interromper mecanismos de exposio. Outras aes podem ser de mdio e longo prazos, como o cumprimento da Agenda 21 nos nveis nacional, estadual e local, com vista a mudanas no curso do desenvolvimento atual, centrado no crescimento econmico, e em outros aspectos fundamentais para a qualidade de vida e promoo da sade. As aes, entretanto, devem incidir em todos os nveis da matriz de inter-relaes. Algumas sero mais direcionadas para as foras motrizes. So exemplos destas ltimas: As mudanas no modelo de desenvolvimento atualmente adotado e o desenvolvimento e implementao de polticas pblicas em sade ambiental, alm de outras aes voltadas para os outros elementos da matriz, como polticas pblicas nas reas social e econmica. O desenvolvimento de tecnologias menos poluentes; a incorporao de polticas de sade e ambiental no planejamento urbano, energtico, de transportes e de desenvolvimento industrial; a criao de mecanismos e estruturas formais de envolvimento dos diferentes atores e grupos de interesse nos processos decisrios em sade ambiental, nos nveis nacional, regional e local. O estabelecimento de redes de comunicaes entre os diferentes parceiros e estruturas de processos decisrios descentralizadas.
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A criao de sistemas de disseminao de informaes pblicas em sade ambiental. O suporte para grupos comunitrios em sade ambiental. A legislao em sade ambiental (FREITAS, 2007).
Quadro 4.6 Indicador de ao gasto municipal com sade e saneamento 1 Conceituao Percentual do gasto pblico municipal total que corresponde a despesas com sade e saneamento, no perodo considerado. 2 Interpretao Mede a parcela do gasto pblico-municipal aplicada em sade e saneamento como proporo do gasto municipal total. 3 Usos Monitorar a participao do gasto com sade e saneamento na composio das despesas pblicas municipais. Analisar variaes temporais na distribuio percentual do gasto municipal com sade e saneamento, em relao ao gasto municipal total. Subsidiar processos de planejamento, gesto e avaliao de polticas e aes nas reas de sade e saneamento. 4 Limitaes A participao percentual da despesa com sade e saneamento no gasto municipal influenciada por variaes de outros gastos municipais no perodo analisado. No fornece indicaes sobre a populao beneficiada. 5 Fontes IBGE Pesquisa de informaes bsicas municipais: finanas pblicas 1998-2000. 6 Mtodo de clculo Valor total da despesa municipal com sade e saneamento (x 100) _________________________________________________________ Valor total das despesas municipais
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Indicador de ao Entre as funes atribudas ao governo municipal duas funes sociais, das mais importantes, so as aes e os servios em sade e saneamento. Na ltima dcada, diversas polticas e programas de descentralizao administrativa foram estabelecidos pelos governos federal e estaduais, tendo como alvo principal a municipalizao de vrias de suas atribuies, principalmente as relativas s funes sociais do Estado. Ou seja, a responsabilidade pela prestao de diversos servios pblicos essenciais populao, como educao fundamental, atendimento sade e assistncia social, entre outros, foi repassada para os municpios (IBGE, 2004). Vrios desses programas de descentralizao tiveram sua implementao vinculada ao repasse de recursos, tanto federais quanto estaduais, visando dar suporte financeiro para que os municpios pudessem arcar com as novas atribuies. Portanto, o indicador Gasto municipal com sade e saneamento contribui para analisar as aes que os municpios tm empreendido para lidar com seus problemas de sade ambiental, como se apresenta na tabela a seguir.
Gasto municipal com sade e saneamento como proporo do gasto municipal total 1998-2000
Municpio Itatiaia Resende Rio Claro Volta Redonda
1998
2.597.736,00 14.123.369,00 1.291.985,00 21.226.933,00
%
9,65 25,5 15,7 12,4
1999
5.992.199,63 15.133.905,11 1.935.710,88 18.986.972,69
%
18,5 26,5 20,0 11,3
2000
7.142.195,99 15.184.559,58 2.666.733,78 19.537.930,53
%
20,0 23,9 25,9 10,9
Nos municpios de Itatiaia e Rio Claro houve tendncia de aumento nos recursos financeiros destinados sade e ao saneamento, com aumento de participao percentual dessas despesas. No municpio de Resende, aps um aumento, entre os anos de 1998 e 1999, houve queda em 2000, mas, ainda assim, Resende continua a ser, com Rio Claro, o municpio que mais destinou recursos para esses setores essenciais. Volta Redonda apresentou diminuio nos gastos com sade e saneamento entre 1998 e 2000, passando, nesse ano, a ser o municpio que menos gastou nesses setores. A princpio, gastar menos em algum setor pode representar perda de qualidade do servio prestado populao, porm no se pode tomar esta relao como linear. O municpio de Rio Claro, por exemplo, pode ter passado a gastar mais com servios de sade e saneamento exatamente para tentar resolver graves problemas de sade ali existentes, com o objetivo de melhorar a quantidade e a qualidade dos servios prestados, ao passo que Volta Redonda, apesar de apresentar um percentual menor de gasto nesses setores, gastou valores brutos muito superiores aos apresentados pelos demais municpios (SOBRAL, 2008).
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Parte III
APLICABILIDADE AMBIENTAL DOS INDICADORES EM SADE
Christovam Barcellos Helen Gurgel Marcel de Moraes Pedroso Andr Sobral A primeira tarefa que se impe na anlise de relacionamento entre indicadores a escolha de indicadores para cada um dos nveis da cadeia explicativa do modelo Fora Motriz-Presso-Situao-Exposio-Efeito-Aes FPSEEA. Para cada um desses estgios, devem ser construdos, com base em diferentes fontes de informao, indicadores que demonstrem inter-relaes. O primeiro passo o reconhecimento de que um s indicador no permite uma avaliao completa dos problemas de sade. Deve-se, nesse caso, identificar os possveis indicadores de fora motriz, presso, situao, exposio e efeito relacionados ao problema, assim como as aes necessrias em cada um desses nveis. Neste captulo sero apresentados alguns exemplos de como os indicadores podem ser utilizados e interpretados de acordo com o modelo de organizao de indicadores FPSEEA, no qual em cada camada da matriz podem-se identificar indicadores relacionados com aquele que se est analisando. No primeiro exemplo vamos analisar as doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado DRSAI, utilizando como exemplos indicadores referentes a quatro municpios do estado do Rio de Janeiro. O indicador se expressa como a razo entre o nmero de internaes hospitalares por DRSAI por dez mil habitantes,
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calculada para os municpios de Itatiaia, Resende, Rio Claro e Volta Redonda, situados na regio do Mdio Paraba, estado do Rio de Janeiro. O indicador inclui somente as internaes ocorridas no mbito do Sistema nico de Sade SUS (SOBRAL, 2008). Esse grupo de doenas recebe essa denominao por estar relacionado precariedade dos servios de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta e destinao final dos resduos slidos, drenagem urbana, bem como inadequao da higiene populao. A anlise desse indicador permite conhecer, monitorar e avaliar a situao de sade de uma populao relacionada s condies de precariedade ou mesmo ausncia de saneamento ambiental, alm de subsidiar as aes nesta rea (IBGE, 2008). Esse indicador tem sido utilizado pela Coordenao-Geral de Vigilncia em Sade Ambiental CGVAM como ferramenta de mensurao dos efeitos das presses ambientais e da exposio humana situao de precariedade do saneamento ambiental sobre a sade da populao (Tabela 5.1). Tabela 5.1 Taxa de internaes hospitalares (SUS) por doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (DRSAI) por dez mil habitantes 1998-2005
Unidade da Federao, regio de governo e municpios Estado do Rio de Janeiro Mdio Paraba Itatiaia Resende Rio Claro Volta Redonda
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
13,6 10,7 4,3 5,7 2,6 8,8
13,2 14,6 3,3 9,9 13,2 10,1
13,9 13,8 7,6 7,3 3,7 9,1
14,8 14,3 8,1 6,3 8,4 11,5
21,0 26,7 13,9 16,2 13,7 13,0
14,7 18,0 11,3 11,3 18,2 9,7
12,4 14,6 6,3 14,6 13,3 5,4
12,3 16,1 5,0 11,3 8,9 7,0
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Nesse exemplo, a anlise da srie histrica, tendo como parmetro o ano de 2005, mostra que, de modo geral, houve aumento do indicador, principalmente nos municpios de Itatiaia, Resende e Rio Claro. A taxa no estado do Rio de Janeiro e em Volta Redonda manteve-se praticamente constante. Os grficos 5.1 e 5.2 demonstram, respectivamente, o comportamento do indicador na srie histrica e a comparao entre os valores no incio e no final do perodo, o que permite a visualizao sobre a melhora ou no do indicador. Grfico 5.1 Taxa de internaes hospitalares (SUS) por doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (DRSAI) por dez mil habitantes 1998-2005
18 Taxa de internao (x 10.000) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1998 1999 Rio de Janeiro Rio Claro
2000
2001 Mdio Paraba Volta Redonda
2002 Itatiaia
2003
2004 Resende
2005
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Grfico 5.2 Taxa de internaes hospitalares (SUS) por doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (DRSAI) por dez mil habitantes 1998 e 2005
18 Taxa de internao (x 10.000) 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Rio de Janeiro Mdio Paraba Itatiaia 1998
16,1 13,6 12,3 10,7 11,3 8,9 5 5,7 2,6 8,8 7
4,3
Resende 2005
Rio Claro
Volta Redonda
Como no houve redues significativas das taxas, em um primeiro momento poderamos concluir que os sistemas de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e coleta de resduos slidos no tm sido suficientemente eficientes para evitar ou minimizar os efeitos do saneamento inadequado sobre a sade da populao. Entretanto, devemos considerar tambm que a qualidade dos dados de morbidade depende das condies com que o sistema de vigilncia epidemiolgica conta para detectar, investigar e realizar testes especficos para a confirmao diagnstica da doena. Podem ocorrer problemas de notificao em alguns locais e dificuldade de acesso aos servios de sade para certos grupos populacionais, ou seja, provvel que haja casos de doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado que no foram registrados (IBGE, 2008). Assim, o aumento das taxas pode estar vinculado melhora da capacidade dos sistemas de informao em captar os casos de doenas relacionadas ao saneamento inadequado. importante ressaltar tambm que alguns casos de DRSAI podem no ter demandado internao.
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Portanto, a variao no resultado do indicador (aumento ou diminuio da taxa de internao) depende principalmente dos seguintes fatores: a melhora no sistema de saneamento bsico e ampliao do acesso a tais servios ou a melhora nos registros de internaes. Se analisarmos esse indicador de efeito, de acordo com o modelo de organizao de indicadores FPSEEA, podemos identificar alguns indicadores situados nas outras camadas da matriz que podem ser a ele associados (Quadro 5.1). Quadro 5.1 Exemplos de indicadores que podem ser associados s doenas relacionadas ao saneamento ambiental inadequado (DRSAI)
Fora Motriz Indicador de pobreza (% de pessoas com renda domiciliar per capita inferior linha de pobreza) Taxa de crescimento populacional (diferena % entre a populao em dois ou mais anos considerados) Taxa de urbanizao (% de pessoas que vivem em domiclios urbanos) Renda familiar per capita (total de rendimentos de uma famlia dividido pelo nmero de pessoas da mesma famlia) Presso Coleta de esgoto sanitrio (% de domiclios sem servio de rede coletora de esgotamento sanitrio e/ou pluvial) Tratamento de esgoto (% de distritos sem tratamento de esgoto sanitrio coletado) Situao Saneamento inadequado (% de domiclios sem condies simultneas de abastecimento de gua por rede geral, esgotamento sanitrio por rede geral e lixo coletado diariamente) Coleta de lixo (% de domiclios sem servio de coleta direta ou indireta regular de lixo, inclusive queimado ou enterrado, jogado em terreno baldio ou logradouro, rio, lago ou mar e outros) Inundaes ou enchentes (% de municpios que sofreram inundaes ou enchentes nos ltimos dois anos) Qualidade da gua (% das amostras de gua coletadas pela Vigilncia em Sade Ambiental com ausncia de coliformes termotolerantes na rede de distribuio, de acordo com a Portaria MS n 518/2004)
Continua
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Continuao
Exposio gua encanada (% de pessoas que vivem em domiclios sem gua canalizada para um ou mais cmodos, provenientes de rede geral, de poo, de nascente ou de reservatrio abastecido por gua das chuvas ou carro-pipa) Tratamento de gua (volume em % de gua distribuda por dia sem tratamento) Instalaes inadequadas de esgoto (% de pessoas que vivem em domiclios particulares permanentes sem acesso a instalaes adequadas de esgoto, ou seja, que tm banheiro de uso exclusivo e com escoadouro conectado a rede coletora de esgoto ou pluvial ou a uma fossa sptica) Coleta de lixo (% de pessoas que vivem em domiclios em que a coleta de lixo no realizada diretamente por empresa pblica ou privada, ou em que o lixo no depositado em caamba, tanque ou depsito fora do domiclio) Efeito Taxa de mortalidade infantil (nmero de bitos de menores de 1 ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado) Internao por Doena Diarreica Aguda (DDA) em menores de 5 anos (taxa de internao hospitalar por DDA de crianas menores de 5 anos e a populao residente de menores de 5 anos, por mil crianas) Ao Existncia de conselhos municipais de Sade e Meio Ambiente Gastos pblicos com sade como proporo do PIB (% do produto interno bruto que corresponde ao gasto pblico com sade, desagregado por esfera de governo federal, estadual e municipal) Cobertura populacional por equipes do Programa Sade da Famlia (PSF) e Agentes Comunitrios de Sade (ACS) (% da populao residente em determinado espao geogrfico, no ano considerado, que recebe atendimento regular por tais equipes)
Fonte: (BRASIL, 2007; RIPSA, 2008). Nota: Percentual de pessoas com renda domiciliar per capita inferior ao equivalente a meio salrio mnimo vigente.
Existem algumas formas simples de se analisar esse conjunto de indicadores, entre as quais se destacam as sries temporais e os mapas. As sries temporais permitem examinar a evoluo de um ou mais indicadores ao longo de um perodo. Quando se usam modelos de anlise de indicadores, interessante comparar a inter-relao dos indicadores, procurando estabelecer relaes que expliquem como evoluram os processos sociais, econmicos, ambientais e epidemiolgicos. Um exemplo muito simples desse tipo de anlise mostrado no grfico a seguir.
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Grfico 5.3 Produo de ouro e transmisso de malria em Mato Grosso 1985-1996

30.000 25.000 Produo de ouro (kg) 20.000 15.000 10.000 5.000 0 100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 Produo de ouro (kg)
Fonte: (DUARTE; FONTES, 2002).
0,00
IPA (por 1000 hab.)
O que o grfico acima representa a associao entre a produo de ouro no estado do Mato Grosso e o ndice Parasitrio Anual (IPA) de malria no perodo entre 1895 e 1996. O IPA significa o nmero de exames positivos de malria (cdigos B50 a B53 da CID-10) por mil habitantes, em determinado espao geogrfico, no ano considerado. A comprovao da positividade do exame resulta da presena do parasita (protozorio do gnero Plasmodium) na corrente sangunea do indivduo infectado, detectada por meio de exames laboratoriais especficos (RIPSA, 2008). Nesse caso, foi encontrada associao positiva e estatisticamente significante (p<0,001) entre a produo de ouro e a incidncia parasitria anual de malria em Mato Grosso (MT). Podemos observar no grfico que o perodo entre 1988 e 1991 representou o pico da atividade de produo industrial do ouro em MT, porm a partir de 1991 houve decrscimo dessa produo basicamente associado a um conjunto de fatores
IPA (1000 hab) 117
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concomitantes, como a exausto dos depsitos do ouro de superfcie, a queda do preo internacional do minrio a partir de 1992 e a descoberta de outros garimpos de ouro no estado do Par, que levou ao deslocamento da atividade mineradora para pontos mais ao norte da regio amaznica (DUARTE; FONTES, 2002). Ao mesmo tempo, observamos uma reduo do IPA, que tambm registrou seu pico entre os anos de 1990 e 1992, e uma tendncia gradual de queda a partir desse mesmo ano. Segundo os autores desse estudo a explicao para a queda do IPA pode se basear na hiptese de que a queda da produo aurfera tenha determinado uma evaso macia de parte de uma populao que estava exposta a alto risco de transmisso da malria da regio e/ou a mudana de sua atividade ocupacional, o que ocasionaria, em tal grupo, decrscimo do risco de transmisso de malria (DUARTE; FONTES, 2002). Nos mapas, o mesmo processo pode ser estudado, recorrendo-se a diferentes indicadores. Tomando como exemplo o problema do lixo em reas urbanas, podem-se listar algumas informaes que so teis para a construo de mapas de risco: urbanizao, coleta de lixo, presena de vetores, incidncia de leptospirose. O segundo passo a verificao das fontes de informao disponveis para o mapeamento desses dados. Os dados sobre o processo de urbanizao podem ser obtidos nos censos demogrficos ou em mapas fornecidos por rgos de planejamento urbano. Os dados sobre a coleta de lixo tambm esto includos nos censos. Outras informaes, como queixas da populao ou levantamentos realizados por tcnicos, podem indicar locais de proliferao de ratos. Os dados acerca da incidncia de leptospirose so captados como rotina pelo Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), ou podem ser levantados mediante busca ativa. Um mapa de risco do problema do lixo, ento, deve conter todas essas informaes na forma de camadas que guardam separadamente os dados, mas devem ser dispostas em um mapa nico. Com a anlise desse mapa pode-se obter uma viso geral do problema e, alm disso, traar estratgias de controle.
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Mapa 5.1 Casos de leptospirose, enchente e lixo durante o surto de 1996 na Zona Oeste do Rio de Janeiro
Casos de leptospirose reas inundv eis Distncia do f oco de lixo Mais de 5000 m 1000 a 5000 m 500 a 1000 m 250 a 500 m Local de acumulao de lixo
2.5
km
Fonte: (BARCELLOS; SABROZA, 2001).
O mapa 5.1 representa o resultado de um estudo que teve como objetivo averiguar o contexto ambiental do surto de leptospirose que ocorreu no vero de 1996, na Zona Oeste do municpio do Rio de Janeiro, utilizando o Sistema de Informaes Geogrficas (SIG). As reas de risco foram estabelecidas segundo o mapeamento das regies sujeitas a inundaes e de zonas em que h acumulao de lixo domstico. Os autores verificaram que as maiores taxas de incidncia da doena estavam na regio sujeita a
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inundaes e em torno daquelas onde havia acumulao de lixo, demonstrando assim o papel dos fatores de risco ambientais e coletivos na determinao da doena naquela rea (BARCELLOS; SABROZA, 2001). No se pode esperar uma associao direta e linear entre os indicadores sugeridos. Por exemplo, os locais prximos a uma fonte de contaminao nem sempre so os que apresentam maior contaminao. Da mesma maneira, as populaes que habitam reas mais contaminadas podem no ser as mais afetadas pela contaminao. Cabe Vigilncia em Sade examinar esse conjunto de indicadores e, por meio da anlise de sua inter-relaes, analisar os contextos particulares em que ocorrem os problemas de sade. A ausncia de relao entre os indicadores no um resultado negativo de uma investigao; ao contrrio, antes de tudo uma pista para identificar padres de proteo ou de agravamento dos efeitos da exposio aos fatores ambientais sobre as condies de sade de determinada populao. Outro exemplo a associao entre a exposio a substncias qumicas e a incidncia de doenas. Entre o uso de uma substncia qumica e o dano sade de uma populao existe uma defasagem que pode variar de dias at alguns anos. Como, em alguns casos, o tempo de latncia de doenas relacionadas s exposies ambientais pode alcanar alguns anos, a defasagem temporal entre mapas temticos de exposio e de efeitos pode prejudicar a superposio desses dados, que representam diferentes perodos. Alm disso, o local de residncia pode no representar o local de exposio, ou seja, as condies adversas geradoras da doena. As pessoas expostas podem migrar para outro bairro ou municpio. Outras vezes, a principal forma de exposio se verifica no trabalho e, quando se analisa a distribuio espacial de um agravo tomando-se o local de residncia como referncia espacial, pode-se obter um padro que no corresponde aos riscos reais. Isso frequentemente prejudica a associao direta entre os indicadores de exposio e de efeito; porm, ainda que limitados, importante utiliz-los para monitorar, detectar e identificar situaes relacionadas aos riscos ambientais sade das populaes a eles expostas, permitindo comparaes e identificao de reas prioritrias para investigao e aes.
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CONSIDERAES FINAIS
O objetivo desta publicao oferecer aos profissionais que atuam ou possuam interesse na rea da sade ambiental um guia para a construo de indicadores, de modo a contribuir para a sistemtica utilizao de dados nacionais, estaduais e municipais na construo de indicadores que permitam, mediante a anlise da evoluo temporal e/ou a comparao espacial com outras realidades, subsidiar o planejamento, a gesto e o desenvolvimento de estratgias e processos decisrios para a preveno de problemas relacionados sade ambiental. De modo geral, os modelos de organizao de indicadores apresentados tm como caracterstica comum o fato de poderem ser utilizados tanto no nvel global e nacional quanto no nvel local, por gestes municipais. Entretanto, foi priorizado o modelo de indicadores Fora Motriz-Presso-Situao-Exposio-Efeito-Aes que, como assinalado na introduo, tem sido utilizado pela Vigilncia em Sade Ambiental no Brasil desde sua origem. Esse modelo apresenta a vantagem de permitir que sejam utilizados diversos indicadores sociais, demogrficos, econmicos, culturais, ambientais, assim como os de exposio e efeitos sobre a sade , o que favorece a proposio e o estabelecimento de aes relacionadas aos determinantes sociais e ambientais que contribuem para as doenas. Mais do que isso, permite aos profissionais da sade visualizarem e compreenderem os problemas de sade em um amplo contexto social e ambiental, o que necessrio e bsico no s para apresentarmos respostas s necessidades de controle e preveno de doenas, mas para avanarmos na formulao de aes e estratgias, das foras motrizes aos efeitos, que fortaleam a promoo da sade ambiental.
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Referncias
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Sade Ambiental
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ISBN 978-85-334-1777-9
Disque Sade 0800.61.1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/svs

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Poluente Amostragem Padro primrio g/m3

Dixido de enxofre (SO2) 24 h

Dixido de nitrognio (NO2) 1h

Monxido de carbono (CO) 8h

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Partculas totais em suspenso (PTS) 240 g/m3

Partculas inalveis (PM 10) 150 g/m3

Dixido de enxofre (SO2) 365 g/m3

Dixido de nitrognio (NO2) 320 g/m3

Monxido de carbono (CO)10.000 g/m3

Oznio (O3) 160 g/m3

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Figura 1.2 Pirmide de informaes

Ponderao o Agregao Sntese Integrao Indicadores ndice s

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Taxa de alfabetizao de adultos ndice de Desenvolvimento Humano Taxa de escolarizao

Produto Interno Bruto per capi ta

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Figura 1.4 Construo do Environmental Performance Index EPI

Descarga de nitrognio Consumo de gua Proteo da vida selvagem Proteo de ecorregies

Recursos aquticos ndice de Performance Ambiental Biodiversidade e habitat

Emisses de CO2/ PIB

Fonte: (ESTY, 2006).

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Critrios para a Classificao dos Indicadores

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Quadro 1.4 Classificao dos indicadores

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Indicador-processo Uso dos recursos: consultas ao ms por crianas at 1 ano

Fonte: (JANNUZZI, 2004).

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