PRIMERA UNIDAD DE APRENDIZAJE 1. HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGA. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGA. NORMALIDAD Y ANORMALIDAD.

HISTORIA DE LA PSICOPATOLOGA. En los primeros tiempos de la cultura griega, la explicacin demonolgica domin el campo de las concepciones sobre la locura. La locura era el resultado de la posesin de espritus malignos (Lisa y Mana) enviados por los dioses del Olimpo en estado de clera para castigar a los hombres, por esto, los centros mdicos de la poca pre hipocrtica eran templos dedicados al dios de la curacin, Esculapio. Esta concepcin fue modificada por los pitagricos primero y por los de Cos despus, Empdocles sugiri la teora humoral basada en los 4 elementos (fuego, tierra, aire y agua) donde para cada uno de ellos haba un humor orgnico: sangre en el corazn, flema en el cerebro, bilis amarilla en el hgado y bilis negra en el bazo. Se crea que el enfermo sufra el mal, debido a un desequilibrio entre los humores con Hipcrates los trastornos mentales se deban a causas y procesos naturales al igual que las enfermedades fsicas, el concepto de locura sufri un cambio radical, ya que pas de ser considerada como una maldicin o imposicin divina a conceptualizarse como una enfermedad. Hipcrates toma como base la teora humoral de Empdocles y crea la teora de los 4 temperamentos, dice que la enfermedad gira en torno a cuatro humores del cuerpo, resultado de la combinacin de cuatro cualidades bsicas de la naturaleza y hace una clasificacin basada en cuatro temperamentos que indicaban la orientacin emocional predominante del individuo
Organo Hgado Bazo Vescula biliar Cerebro/pulmn Humor Cualidad Temperamento Elemento Estacin Caracterstica Sangre Calor Sanguneo Aire Primavera Social, valiente Bilis negra Fro Melanclico Tierra Otoo Triste,depresivo Bilis amarilla Humedad Colrico Fuego Verano Mal temperament Flema Sequedad Flemtico Agua Invierno Calmado

El nivel ptimo de la personalidad se consegua por la crasis o crasia que era la interaccin adecuada de las fuerzas internas y externas, y el conflicto de las mismas o discrasia indicaba un exceso de humor que se correga mediante purgas. Clasifica los trastornos mentales en tres categoras: mana, melancola y frenitis, sustentada en una patologa cerebral por desajuste de los cuatro humores bsicos y que la enfermedad mental afectaba un solo rgano. Platn (429-347 a. de C.) considera que los trastornos mentales son en parte orgnicos, en parte ticos y en parte divinos, pone nfasis en los aspectos humanitarios de los pacientes. En su obra Fedro, la locura se clasifica en cuatro tipos: proftica, telstica o ritual, potica y ertica. Pensaba que el trastorno mental se produca cuando el alma irracional rompia su conexin con el alma racional, lo que se traduca en exceso de felicidad, tristeza, alegra, bsqueda del placer o evasin del dolor. Aristteles (384-322 a. C) sostena que las enfermedades mentales y algunos estados emocionales y motivaciones, como la clera, envidia, odio, valor, piedad, temor, etc. tenan races en la estructura fsica del individuo. En la era de dominacin romana:Asclepades (124 a. de C.) rechaza la teora humoral de Hipcrates y mantiene un enfoque progresista, enfatiza el papel de las influencias ambientales y se opone a los tratamientos inhumanos y al encierro carcelario. Distingui las alucinaciones, las ilusiones, los delirios y las enfermedades mentales en agudas y crnicas. Cicern (106-43 a. C) consideraba que las perturbaciones de la mente provenan de una negligencia de la razn. Areteo de Capadocia (30-90 d. C.) hizo una observacin brillante para su poca, dijo: las enfermedades mentales son procesos normales exagerados y seal la importancia de los factores emocionales y de la personalidad prepsictica. Sorano (120 d. de C.) siguiendo a Celso, sustent que la enfermedad mental tena una repercusin general en todo el organismo, diferenci la locura del delirium por fiebre elevada asi como las alucinaciones de las ilusiones, incluye la histeria y la hipocondra a la clasificacin hipocrtica, aplic principios humanitarios en el tratamiento de los enfermos mentales. Galeno (130-200 d. de C.) dividi las causas de los trastornos mentales en orgnicos (lesiones craneoenceflicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos econmicos, desengaos amorosos). Sostuvo que la salud psquica dependa de la armona adecuada de las partes racional, irracional y sensual del alma

El modelo hipocrtico galnico domin gran parte de las reflexiones sobre la salud y la enfermedad de la Edad Media. Edad media y renacimiento- Renacen el primitivismo y la brujera observndose una fantica reaparicin del modelo sobrenatural de la enfermedad mental. A principios del siglo VII, predomin la nocin de la locura como posesin demoniaca , la locura se calificaba de perversa en tanto que supona una accin contra Dios provocada por el demonio; la causa no era atribuible a la propia voluntad perversa del individuo, sino a la alienacin de esa voluntad por parte del maligno. La causa u origen de la locura era la transmigracin de la voluntad individual a una voluntad universal de origen no humano, sino superior, que precisamente por esa superioridad solamente era posible abordar recurriendo a fuerzas superiores al hombre. Los posedos no eran simplemente enfermos mentales y su tratamiento y control escapaba a las capacidades y recursos humanos como la medicina por ejemplo, en consecuencia, deban ser puestos bajo el control de las autoridades religiosas, porque slo ellas estaban legitimadas para la lucha contra el Mal.En la primera mitad del medioevo el tratamiento de los enfermos mentales se realizaba fundamentalmente por los monjes en los monasterios con un trato respetuoso y delicado. Despus se va afianzando un criterio demonolgico las prcticas exorcistas y el castigo se consideraba un buen medio para ahuyentar al diablo,, al enfermo mental se le considera como un poseso del demonio y se le atribuye una alianza satnica, por lo que se le considera a priori hereje y brujo. Hubo excepciones a esta concepcin primitivista y mgica, p. ej., San Agustn (354-430) acepta la descripcin de Cicern sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegra y tristeza) que podan modificar la razn. Alberto Magno o Alberto el Grande (1193-1280) y Toms de Aquino (1225-1274), grandes pensadores escolsticos, decan que el alma no poda enfermar, y por tanto, la locura era un trastorno esencialmente de base orgnica, mantuvieron una posicin organicista acerca de los trastornos mentales. As, por ejemplo, el Alma no poda estar enferma dado su origen divino, por lo que la locura era una enfermedad primariamente somtica, atribuida a un uso deficiente de la razn, o bien las pasiones eran tan intensas que interferan con un razonamiento correcto, o bien la razn no poda prevalecer debido al funcionamiento peculiar del aparato fsico en estado de intoxicacin o sueo. Este tipo de planteamientos coexista con la ideologa cristiana, que era la cultura dominante, El fenmeno del trastorno mental desconcertaba a las autoridades cristianas, la Iglesia tuvo que hacer frente al dilema de determinar si la persona que mostraba una conducta desviada era un santo o un aliado del diablo, si estaban al servicio de Cristo o de Satn.Constantino el africano (1020-1087) fundador de la Escuela de Medicina de Salerno sostiene que la depresin se debe al exceso de bilis, escribe su obra De Melancola donde se describe por primera vez los sntomas caractersticos y el pronstico de este trastorno. Desde el siglo X se observa verdaderas manas epidmicas de danzas frenticas colectivas, en que se saltaba y beba conocidas como tarantismo en Italia y baile de San Vito en Alemania y el resto de Europa, estas epidemias de desajuste psquico se prolongaron hasta el siglo XVII, pero tuvieron mayor auge en los siglos XV y XVI durante las pocas de mayores calamidades y pestes. . El Papa Inocencio VIII emite, en 1484, la bula Summis Desiderantes Affectibus, en la que exhorta a los clrigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujera. Siguiendo sus doctrinas, dos frailes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican en 1487 el Malleus Maleficarum (El martillo de las brujas), texto de inspiracin divina que orientaba hacia la deteccin, examen y condena de las brujas, las cuales solan finalizar en la hoguera previo martirio. La segunda mitad del siglo XIII fue una poca de contrastes , donde cohabitaban la vieja tradicin con el espritu de investigacin y el pensamiento cientfico, donde se creaban instituciones de enseanza superior y se fundaba la Inquisicin. Jos Luis Vives (1492-1540) cuestion el origen extranatural de los procesos psquicos. Paracelso (1493-1541) defiende un trato humano al enfermo mental y en su libro De las enfermedades que privan al hombre de la razn rechaz la demonologa y formul la nocin del inconsciente con su idea sobre la etiologa psquica de la locura y la intervencin de los factores sexuales. Fernel (1497-1588) propicia con sus estudios fisiolgicos y anatmicos la correlacin entre enfermedad y estructura corporal. Johann Weyer, padre de la psiquiatra moderna y primer psiquiatra, en 1563 publica De Praestigiis Daemonum, donde por primera vez, hace una denuncia formal a la demonologa oficializada a travs del Malleus Maleficarum, defendi la calificacin de enfermos para los brujos e insisti en la conveniencia de un tratamiento orientado por los principios mdicos y humanos Hasta los albores del renacimiento (siglos XV y XVI), las ideas demonolgicas sobre la locura prevalecieron, salvo notables excepciones, como son las representadas por Vives y Sller. La idea medieval y renacentista del loco fue paulatinamente desapareciendo.

La Reforma, las nuevas tendencias religiosas, una visin ms crtica de los planteamientos filosficos, el avance de la tcnica y los nuevos postulados sobre la investigacin cientfica, fueron desencadenantes fundamentales para una nueva visin de la enfermedad mental y de su investigacin. Siglo XVII y XVIII (Siglo de las Luces y la Edad de la Razn) consideran los planteamientos anatomopatolgicos y fisiopatolgicos de la enfermedad y consideran la locura como un tipo especial de enfermedad. En el siglo XVII se producen espectaculares avances en los conocimientos anatmicos y fisiolgicosdel cuerpo humano. Sin embargo, el estudio de la locura era secundario y durante todo el siglo la consideracin de la locura como enfermedad fue intermitente y la concepcin demonolgica de la Edad Media segua en parte vigente, incluso para mdicos notables como Willis quien, paradjicamente, es reconocido como el precursor de las teoras anatomopatolgicas de la locura que hacan de ella una enfermedad. Willis introdujo en medicina el estudio de los procesos nerviosos bajo la denominacin de Psycheology. Su sistema explicativo neuropsicolgico barri las explicaciones qumico humorales tradicionales, heredadas del pensamiento hipocrtico y galnico y a partir de l las enfermedades se entendan como producidas por sacudidas mecnicas procedentes de objetos externos. La locura, en aquellos casos en los que no era posible detectar dao material (fsico), proceda de los espritus nerviosos afectados, (slo reconocibles por sus efectos). Los planteamientos anatomopatolgicos de la locura se caracterizan por una extremada pobreza de criterios, tanto para definirla como para establecer posibles procesos etiolgicos. Sus postulados centrales de localizacin y reduccin de la enfermedad a lo anatmico chocan con las primeras concepciones sobre la neurosis o enfermedades nerviosas. La investigacin de las bases anatmicas de las enfermedades se basaba en trabajos provenientes de autopsias realizadas por Bonnet, Morgagni y Th. Willis en los siglos XVI, XVII y XVIII. Se crea que las enfermedades nerviosas eran producidas por algn tipo de lesin anatmica y conforme se descubrieran las lesiones especficas que estaban en el origen de las neurosis, stas acabaran por desaparecer; como nunca se encontraron estas lesiones, este planteamiento fracas y dio paso a los planteamientos fisiopatolgicos sobre las enfermedades, Whytt y Cullen elevaron el sistema nervioso a la primera posicin dentro de la fisiopatologa, la patologa y la neurologa. Whytt afirmaba que puesto que la mayor parte de las enfermedades dependen del sistema nervioso deberan ser llamadas nerviosas y Cullen con su Neuralpatologa construy la primera nosologa en la que aparece por vez primera el trmino neurosis y a finales del siglo XVIII hace una divisin entre los mdicos especialistas de los nervios (los neurlogos que se orientarn hacia el organicismo) y los mdicos especialistas de los pacientes nerviosos (los psiquiatras que se vern obligados a reorientar sus planteamientos sobre las enfermedades mentales). Este planteamiento tambin fracas en el estudio de la neurosis y abre el camino a una nueva interpretacin que enfatiza el papel de la herencia y la degeneracin hereditaria en el origen de las neurosis. Foville y Morel, siglo XIX, proponen concebir la locura como una manifestacin mrbida de la inteligencia, caracterizada por una lesin funcional difusa del sistema nervioso, y es en este marco en el que se vuelve crucial el papel de la herencia (hereditarismo) que al estar degenerada llevara al desarrollo anormal del sistema nervioso. Tambin destaca Charles Fr, con su teora de la familia neuroptica que abarcaba los trastornos psquicos, sensoriales y motores del sistema nervioso en un solo grupo indisolublemente unido por las leyes de la herencia. Esta teora asuma, adems, que cada alteracin poda manifestarse de un modo diferente en los distintos miembros de una misma progenie, o incluso presentar cambios en un mismo individuo a lo largo del tiempo. Este enfoque tambin fracas. Al mismo tiempo, aparece en escena un planteamiento diferente: el magnetismo animal de Mesmer (mesmerismo) y el sonambulismo artificial de Puysgur, el descubrimiento de estos nuevos fenmenos se atribuir a la accin de fuerzas psicolgicas an desconocidas, que adems de introducir una visin particular sobre el funcionamiento de la mente humana y sus capacidades dar pie al descubrimiento del inconsciente y sus potencialidades para curar ciertas formas de locura. Los enfoques organicistas de la locura conviven, durante este siglo, con los planteamientos moralistas, as, por ejemplo, mientras que las causas inmediatas o prximas de la locura eran de tipo orgnico, las causas lejanas o morales incluan tanto los antecedentes biogrficos (p.e. las pasiones del alma), como los sociales (vicios, malas compaas, lecturas perniciosas, obcecacin religiosa, miseria, etc.) o los ambientales (humedad, fro, calor, etc.) Y son precisamente estas causas morales remotas, las que se encuentran en la base del tratamiento moral y, consecuentemente, de las primeras reformas del tratamiento manicomial, llevadas a cabo en distintos momentos y lugares por Tuke, Pinel, Rush, Connolly e Hill. A mediados del siglo XIX se separa la psicologa de la filosofa siendo el principal artfice de esto Wundt que sostena que la psicologa poda ser considerada como ciencia experimental o natural si se ocupaba de actividades como la sensacin o la percepcin pero si se ocupaba de procesos mentales superiores como el lenguaje o el pensamiento deba ser considerada como una ciencia social, lo cual fue criticado por el funcionalismo

americano, la reflexologa sovitica, el movimiento gestltico y la escuela de Wurzburgo. En el mbito de la psicopatologa a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX, se produjo un retorno a la clnica: estudio no slo de los sntomas y signos de la enfermedad sino tambin a la investigacin de su etiologa, patologa y evolucin, se instaura tambin la utilidad prctica. Kahlbaum plante que los diversos tipos de enfermedades mentales son en realidad complejos de sntomas que varan con la evolucin del propio proceso. Emil Kraepelin, aplic el mtodo experimental al estudio de los trastornos mentales. Fue elaborando la primera clasificacin de los trastornos mentales sobre la base fundamentalmente de la evolucin y desenlace de las distintas enfermedades, y no sobre sus supuestas causas orgnicas (que no descartaba, pero que no aceptaba para todas las enfermedades mentales), ni sobre sus sntomas principales, su sistema clasificatorio se impuso en el mbito psicopatolgico y pervive todava hoy pese a ser sometido a duras crticas por parte de Bleuler y Bonhoffer, siendo sus planteamientos asumidos por la psiquiatra americana actual. En el siglo XX, en la lnea fenomenolgica procedente de la psicologa del acto de Brentano, se sita Kart Jaspers, el objeto de la psicopatologa era para Jaspers, el acontecer psquico realmente consciente, y para su estudio necesitaba de la psicologa, al mismo nivel que la fisiopatologa necesitaba de la fisiologa. Para l la psicologa y la psicopatologa deban trabajar con los mismos conceptos fundamentales. Su monumental obra Allgemeine Psychopatologie (1913) es el primer tratado de psicopatologa general. Distingue tres formas complementarias de obtener conocimiento sobre el hombre enfermo; la psicopatologa general, que estudia los hechos individuales de la vida psquica; la psicopatologa explicativa, que estudia la conciencia en general; y la psicopatologa comprensiva, que estudia el espritu. La comprensin es, segn l, el mtodo idneo para estudiar la vida psquica, relegando la explicacin al mundo fsico. Charcot y Bernheim (psicologa dinmica) impulsaron el estudio de los fenmenos mentales no conscientes, abogaron por nuevos mtodos de intervencin teraputica y recataron a las neurosis como ceoncepto y como tema de estudio para la psicopatologa. Pierre Janet ampli todava ms el campo y profundiz en el estudio de la histeria. En su trabajo Ltat mental des histriques postul que la disociacin o desdoblamiento de la conciencia era uno de los mecanismo fundamentales de los estados histricos, a los que por esta razn llam psicastnicos. La psicastenia se definia como una disociacin parcial de la capacidad para mantener las ideas en su plena conciencia, debido a la debilidad de las actividades integradoras superiores. NORMALIDAD ANORMALIDAD El concepto de normalidad anormalidad se sita y se ha situado en la historia de nuestra cultura inevitablemente en el plano tico. Este concepto es un juicio y como tal es subjetivo. El fundamento o las variables que subyacen y contribuyen a plasmar un determinado juicio constituyen en ltima instancia la postura tica del sujeto que emite el juicio, (juicio valorativo), pero que no puede reducirse a un simple subjetivismo u objetivismo. El juicio valorativo no es ni puramente subjetivo ni objetivo, es una categora diferente, que se nutre de ambos en su constitucin pero no es ni lo uno ni lo otro. Todo juicio valorativo es tico, y la tica, como rama de la filosofa, se preocupa del fundamento epistemolgico y metafsico de los valores. Normalidad etimolgicamente significa dar cumplimiento a la norma. La normalidad es un estado o cualidad de ser normal, es decir, que se ajusta y no se desva del promedio usual o de la norma. La norma es el conjunto de conductas aceptadas por el grupo. En un sentido global, la normalidad est referida a un comportamiento propio de la mayora de las personas pertenecientes a una determinada esfera sociocultural y en especial, a aquellos que tienen en comn un determinado aspecto del comportamiento Para entender el concepto de normalidad debemos abordar el tema de la norma. Existen varias concepciones del trmino norma: norma ideal, norma descriptiva o estadstica o modal, norma social o interpersonal, norma subjetiva o intrapsquica y norma biolgica. 1. Norma Ideal.- Se considera normal todo aquello que cumple con un cierto modelo que el hombre valora y supone que debe tratar de tender. Sera un estado convencional de perfeccin que no siempre es posible lograr, pero es la norma a la que se debe aspirar. Puede provenir de un modelo creado por el hombre, (norma ideal prescriptiva o del deber), el cual se supone debe cumplirse para poder considerarse normal, o puede provenir de un modelo extrado de la naturaleza de los seres vivos, (norma ideal natural, constitutiva o funcional), al que se le da el carcter de paradigma en que basarse para calificar lo normal de lo anormal.

Norma Ideal Prescriptiva o del Deber.- Es la norma del deber normal. Es aquello que es como debe ser. Este deber ser es, en relacin a una hiptesis coherente que da cuenta de cmo sera un funcionamiento ptimo del sujeto, (anormal, es aquello que no es como debe ser). Limitaciones: a) Plantea un criterio subjetivo, arbitrario, selectivo, que es aquel que subyace en los fundamentos sobre los cuales construye su hiptesis, al cual se supone debe el hombre tender para ser considerado normal; b) Como nadie puede alcanzar una norma terica tan perfecta, es un ideal ficticio frente al cual todos somos anormales; c) Carece de utilidad clnica, ya que no discierne finalmente sobre quin necesita ayuda. Norma Ideal Natural, Constitutiva o Funcional.-Cuzzolaro la llama norma constitutiva y la define como aquella norma que precede a la identificacin de algn procedimiento . Eysenck la llama norma natural apelando al modelo de funcionamiento en el cual se basa, Hofstatter la llama norma funcionaly la define como el estado adecuado de un individuo en relacin a sus fines y a su actividad. Esta norma enjuicia el comportamiento en base a las caractersticas y a los objetivos de un individuo, y lo considera normal cuando es adecuado y eficiente. Presupone la existencia de un orden, orden que tendra su cumplimiento mximo en la eficiencia y adecuacin, o sea en el rendimiento, en el progreso y en la esttica, segn sus patrones subjetivos. Detrs de este orden existiran leyes que regulan los fenmenos, (la anormalidad sera la trasgresin a estas leyes). Cuando encuentra un fenmeno que no puede ser explicado desde estas leyes, no reconoce la insuficiencia de la teora, sino que estigmatiza el fenmeno. Limitaciones: a) Es un criterio de norma arbitrario y subjetivo, proviene de una sobre valoracin de los procesos naturales en una concepcin positivista, que no integra el sentido de la limitacin, el defecto y la muerte. Corre el riesgo de implicar un activismo curativo a ultranza, frente a todo aquello no natural; b) Incluso es difcil sealar que es natural y que no lo es, p. e., un pulmn enfisematoso tiene tambin sus leyes y normas de funcionamiento, ni ms ni menos que un pulmn sano; ms an, todo aquello que existe tiene una regla intrnseca de funcionamiento. Nada autoriza a definir al primero como menos natural que el segundo. 2. Norma descriptiva, estadstica o modal.- Normal es aquello que se observa ms a menudo, identificndose la norma con la mayor frecuencia. La diferencia entre normal y anormal es cuantitativa. Las conductas, las predisposiciones, las capacidades, los rasgos, etc., se distribuyen segn la curva de Gauss. El rango medio abarca la psicologa normal, los dos extremos corresponden a la psicopatologa, anormalidad o desviacin. La lnea que separa estos grupos es antojadiza. Adems del criterio de frecuencia, se toma en cuenta el criterio de continuidad, segn este, los elementos constitutivos de la anormalidad o psicopatologa se hallan presentes en la normalidad pero constituyen una exacerbacin, por exceso o por defecto, de esta normalidad. De modo que las diferencias entre lo normal y lo anormal son de naturaleza cuantitativa o de grado, de aqu que, adems de los prefijos hiper o hipo, se utilice el prefijo a y se hable de conductas o actividades anormales que se caracterizan no solo por ser poco frecuentes sino adems por contener los mismos elementos de la normalidad pero en grado ya excesivo, ya escaso. Limitaciones: a) No necesariamente lo ms frecuente es normal. Es muy frecuente presentar estados gripales, sin embargo no podramos decir que es un fenmeno normal; b) Un comportamiento normal en un ambiente y en una poca, no lo ser en otro lugar y en otro momento, p. e., la homosexualidad; c) Al no estar definido el punto de la curva de frecuencia en el cual el normal puede ser anormal, no sirve en la prctica como instrumento normador que indique con precisin quin necesita ayuda. Norma social o Interpersonal.- H.S.Sullivan la denomin consensual para sealar que la definicin de las psicopatologas es una cuestin de normativa social, es decir, del consenso social que se alcance al respecto en un momento y lugar determinados. De aqu a afirmar que lo psicopatolgico no es ms que una construccin social y una convencin que la comunidad adopta en un momento y de un modo por lo general poco explcito, no hay ms que un paso. Y slo otro ms para afirmar que lo psicopatolgico no existe ms que en las mentes de quienes lo postulan. La investigacin transcultural ha demostrado que lo que en un contexto cultural social o histrico es normal, se torna patolgico en otros; y, que en todas las culturas y pocas es posible detectar ciertas normas que definen lo que es psicolgicamente normal. La cultura occidental es una de las que histricamente ms se ha preocupado por delimitar normas de normalidad que, en muchos casos, implican juicios de valor peyorativos y poner una etiqueta a lo que simplemente era un problema o un modo de vivir, pero que marcaba a hierro y fuego, y para siempre, a su destinatario. La adaptacin a los modos de comportamiento esperables, habituales y sancionados como correctos por el grupo social al que una persona pertenece, se ha esgrimido tambin como un criterio para la presencia o ausencia de anormalidad, y de hecho se

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encuentra en la base del criterio legal de normalidad mental versus psicopatologa. En la medida que una persona se comporte, piense y sienta como lo hacen sus congneres, o cmo stos esperan que lo haga, ser catalogada como normal. As, la adecuacin al rol social y personal que se nos adscribe constituye muchas veces el marco de referencia imprescindible para la catalogacin de normalidad. Limitaciones: a) No siempre es fcil determinar que hay que entender por adaptacin social; b) Suponer que esa adaptacin social es sinnimo de salud mental nos puede llevar a cometer graves errores, p. e., para un joven que vive en un bario marginal de una gran ciudad puede ser muy adaptativo socialmente asumir la violencia y la agresin como forma de comportamiento habitual, ya que ello le permite no slo integrarse en un grupo social importante en su contexto, sino tambin hace que se comporte de acuerdo con lo que se espera de su rol (joven-marginal-urbano). 4. Norma Subjetiva, Personal o Intrapsquica.- Segn Maher, es el propio individuo el que determina sobre su estado o situacin, lo que suele traducir en quejas y manifestaciones verbales o comportamentales: quejas sobre la propia infelicidad o disgusto, sobre la incapacidad para afrontar un problema o buscar una solucin razonable, retraimiento social, comportamientos poco eficaces y/o incapacitantes, contacto deficiente con la realidad, malestar fsico e incluso bsqueda de ayuda especializada. Kart Schneider propone el trmino alguednico para referirse al sufrimiento personal, propio o ajeno, como elemento definitorio de la presencia de una psicopatologa o anormalidad. Limitaciones: a) No siempre una persona es consciente de sus problemas e incapacidades y de cuales son su naturaleza y alcance; b) No todas las personas que presentan quejas son anormales presentan psicopatologas, p. e., el hecho de ir al mdico no significa necesariamente que est enfermo. c) El criterio subjetivo no tiene en cuenta los efectos que un comportamiento anormal produce en el contexto social inmediato de la persona que lo exhibe (mientras que s lo hara el alguednico) y ninguno de los dos permite distinguir entre, p. e., psicopatologas y reacciones normales de adaptacin al estrs; d) Es insuficiente tanto a nivel explicativo (ni siquiera se plantea la gnesis de la anormalidad) como a la hora de analizar sus consecuencias. Norma biolgica.- La variedad de este grupo de criterios es muy amplia puesto que son muchas y muy diferentes las disciplinas que se encuadran en las perspectivas biologistas u organicistas de la anormalidad o psicopatologa: gentica, neurolgica, bioqumica, inmunolgica, fisiolgica, etc. Todas estas disciplinas mantienen un mismo supuesto bsico: el de que las diferentes anormalidades son, fundamentalmente, la expresin de alteraciones y/o disfunciones en el modo normal de funcionamiento, bien de la estructura, bien del proceso biolgico que las sustenta. Estas alteraciones pueden estar causadas a su vez por la accin de agentes patgenos externos (y entonces se califican con el frefijo dis), o por carencia de determinados elementos constituyentes (y entonces se aplica el prefijo a), o por ruptura en el equilibrio normal de los diferentes procesos, elementos o estructuras involucradas ( y entonces se aplica los prefijos hiper o hipo). Asumir una etiologa orgnica como explicacin ltima y exclusiva de la aparicin de las anormalidades o psicopatologas conlleva adoptar el trmino genrico de enfermedad mental para caracterizar estos trastornos. Limitaciones: a) El hecho de descubrir una etiologa orgnica no significa descartar la intervencin de factores estrictamente psicolgicos y sociales, bien sea en la etiologa misma, bien en su mantenimiento, bien en sus consecuencias que una causa orgnica tenga en el funcionamiento psicolgico del individuo afectado; b) El reduccionismo de la anormalidad a lo biolgico significa la imposibilidad de la psicologa y de la psicopatologa como actividades cientficas; c) Las personas somos, adems de organismos biolgicamente determinados, individuos sociales, con una historia personal de aprendizajes, de memorias y de modos de conocimiento del mundo que no son explicables recurriendo nica y exclusivamente a nuestra condicin de organismos.

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Criterios bsicos para establecer la normalidad. Criterio estadstico.- Es el criterio de lo comn, es normal lo que se manifiesta con mayor frecuencia en la poblacin total, segn la edad, el sexo, la raza, etc., as las variables que se estudian sean psicolgicas o biolgicas, se distribuyen siguiendo la curva de distribucin normal o curva de Gauss. Criterio teleolgico.- Normal es lo que seaproxima a lo ptimo en la idea de hombre. Lo cuantitativo es accesorio, el entendimiento y aprecia a la realidad emprica dndole un aspecto cualitativo, de lo que debe ser. Este es un punto de vista social, diferenciado del anterior que es matemtico. Lo teleolgico se refiere a la aceptacin unipersonal y en el consenso social, relacionado con nuestras perspectivas subjetivas de normalidad.

Criterio funcional.- Se refiere al funcionamiento normal, es decir, sin sufrimiento personal y sin ser rechazado por el grupo en el que se encuentra. Este criterio es mdico y define a la normalidad como salud, ausencia de enfermedad, ausencia de signos y sntomas psicopatolgicos, ausencia de perturbaciones, es decir, un adecuado funcionamiento de todos los sistemas. Sin embargo, mientras es relativamente fcil establecer el estado de funcionamiento normal de un rgano, es difcil establecer el criterio de normalidad de los procesos mentales, p. e., pensamiento, afectividad, etc. Ningn criterio aislado puede ofrecernos la comprensin de normalidad, por ello es necesario una complementariedad y tomar en cuenta los aspectos socio culturales. La normalidad es un ideal difcil de lograrse, siendo necesario considerar lo siguiente: a) Comprender los valores de una sociedad en un momento determinado, de modo que a medida que cambian, cambiar aquello que se considera como normal b) Es importante el criterio estadstico junto con el teleolgico y el funcional, pero conociendo minuciosamente el entorno social y personal del individuo. Para apreciar lo estadstico es necesario establecer antes la frecuencia, pero no una frecuencia absoluta, sino una micro frecuencia, p. e. un estudio de la poblacin a la cual pertenece, en el siguiente orden: su sociedad, pas, departamento, ciudad, clase econmica, tipo de familia, caractersticas de la familia, caractersticas personales, edad, sexo, profesin, raza, historia anterior, etc. As no basta con saber una curva general sino la importancia de la curva radica en el hecho de hacerla aplicable a cada tipo de micro sociedad. Para conocer este criterio de normalidad es necesario que los especialistas estudien las diferentes realidades por las que transcurre el paciente utilizando .seguidamente el criterio teleolgico. En cuanto al criterio funcional, tambin tiene relacin con lo dicho anteriormente, por que no podemos establecer el grado funcional del sujeto sin conocer su realidad total y para esto tambin es importante conocer la frecuencia de ocurrencia de un hecho en una sociedad, as muchas conductas pueden ser inadaptadas en determinado contexto y no serlo en otros y ms ser un producto de una real adaptacin social del sujeto Adems de tener en cuenta el contexto social, es importante tener en cuenta el contexto histrico, pues a medida que transcurre el tiempo, las cosas cambian Anormalidad.- Podramos definirla como el comportamiento que se desva de la norma de una cierta cultura, en un momento histrico determinado. Es un juicio tico, no es subjetivo ni objetivo. Existen varios sinnimos: Psicopatologa, trastorno conductual, enfermedad mental, comportamiento anormal, conducta anormal, trastorno de comportamiento, desviacin, desadaptacin, etc. Cuando hablamos de desviacin de la norma nos referimos a la desviacin negativa que es perjudicial para el individuo y la sociedad. Anormal es toda persona que acta discorde con su sociedad, con sus caractersticas personales y fsicas, que se hace dao a s mismo o a los dems o sea, es una persona desadaptada. .Ninguno de los criterios vistos anteriormente son tiles para explicar y describir la anormalidad o psicopatologa. Todos y cada uno de ellos son necesarios, pero ninguno de ellos es suficiente, por s mismo. Algunos postulados o principios generales sobre los que podemos basarnos para caracterizar y catalogar un determinado modo de pensar, actuar o sentir como anormal o psicopatolgico son: 1. 2. No hay ningn criterio que, por s mismo o aisladamente, sea suficiente para definir un comportamiento, un sentimiento o una actividad mental como desviada, anormal y/o psicopatolgica. Ningn comportamiento, sentimiento o actividad mental son por s mismos psicopatolgicos. Para calificarlos como tales es necesario apelar a una relativamente amplia gama de condicionantes contextuales, as como examinar su posible utilidad adaptativa y estratgica (incluyendo las ganancias secundarias que la persona que los exhibe, sus allegados o la sociedad obtiene con ellos). La presencia de psicopatologas representa un obstculo importante para el desarrollo individual de la persona que las mantiene, o para su grupo social ms cercano, es decir, no tienen utilidad estratgica, o sta es menor que la conducta contraria. Las dificultades que tienen las personas con psicopatologas les impiden lograr sus niveles ptimos de desarrollo social, afectivo, intelectual y/o fsico. Y esas dificultades no son exclusivamente el resultado de condicionantes socioculturales insuperables para un individuo particular, sino que estn producidas por anomalas en sus actividades, procesos, funciones y/o estructuras, ya sean cognitivas, afectivo/emocionales, sociales, biolgicas y/o comportamentales. Los elementos que definen un comportamiento o una actividad mental como psicopatolgicas no difieren de los que definen la normalidad ms que en trminos de grado, extensin y

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repercusiones, lo que significa que es ms correcto adoptar criterios dimensionales que categoriales o discontinuos para caracterizar a las diversas psicopatologas. La presencia de psicopatologas no conlleva necesariamente ausencia de salud mental, p. ej., lapsus lnguae, imgenes hipnaggicas, alucinaciones, olvidos, etc (psicopatologa de la vida cotidiana). La salud no implica simplemente ausencia de enfermedad, sino tambin la presencia de bienestar.

Criterios para considerar la personalidad normal y anormal. Personalidad normal.- Se entiende a la persona normal, como una persona bien adaptada, que posee equilibrio interno y lo manifiesta externamente, sabiendo manejar los conflictos que se presentan de manera satisfactoria y siendo de utilidad para su medio social. Implica tambin el hecho de establecer relaciones adecuadas con sus semejantes, pudiendo desarrollar sus cualidades de la mejor forma posible y poseer seguridad de s mismo. Posee las siguientes caractersticas: Autonoma, capacidad de vida en grupo, autocontrol, autenticidad, autorrealizacin, etc. El hombre ideal sera el hombre autorrealizado, cuyas caractersticas son: tener una percepcin eficiente de la realidad y relaciones satisfactorias con ella, la aceptacin de uno mismo, de otros y de la naturaleza, espontaneidad, capacidad de librarse de los infortunios, sencillez en la apreciacin, creatividad, relaciones interpersonales profundas, etc. Esta caracterizacin es utpica, por que lo que existe en las personas es una semi normalidad o normalidad real, la cual no implica ausencia de conflictos, si no el poder saber manejarlos, sin que afecte el desenvolvimiento en todas las reas de su vida. Tampoco significa ausencia de traumas, ya que el hombre normal se adapta y convive con ellos. Una persona pocas veces es totalmente normal en todos los aspectos de su vida, si no que es parcialmente normal, p. e., un sujeto puede ser creativo y seguro de s mismo en el rea laboral, pero tener un desenvolvimiento muy pobre y conflictivo en cuanto a su vida matrimonial. El secreto de diferenciacin est en el punto en que el sujeto es capaz de sobreponerse de los problemas que lo aquejan, sabiendo distinguir lo real de lo irreal. Tambin se entender como persona normal a aquella que constructivamente desarrolla su vida, es decir, buscando su propia satisfaccin y la de los dems. Personalidad anormal.- Tiene poca capacidad para ajustarse satisfactoriamente al medio y a la convivencia. Las molestias y dificultades que el hombre normal afronta y resuelve sin mayor dificultad desacomodan al anormal y provocan de su parte reacciones desproporcionadas. Es voluble y carente de fines ltimos, y si estos existen, les falta persistencia en el esfuerzo para alcanzarlos. Tienen predominio de los instintos sobre la voluntad. En ellos triunfan los apetitos, las proclividades y los caprichos sobre las aspiraciones, principios y valores. Son egocntricos y tienen sed de dominacin, tendencia a engaar a los dems y a s mismos, con incapacidad para tener una identidad autntica, tienen deficiencia o nula disposicin para amar, respetar a los dems y tener sentimientos de inters, lealtad, generosidad, abnegacin, reciprocidad, tolerancia, etc. La personalidad anormal se estructura en forma variable, de acuerdo con la forma de ser individual de la persona y sus disposiciones dominantes. Generalmente se identifican desde la adolescencia o antes y continan as durante el resto de su vida sufriendo y haciendo sufrir a los que lo rodean CONCEPTO DE PSICOPATOLOGA. La psicopatologa, etimolgicamente significa el estudio de las dolencias del alma. Puede definirse como una ciencia que toma su objeto de la psiquiatra y su espritu de la psicologa. La psicopatologa elaborara la observacin psiquitrica para transformarla en teora del conocimiento del hecho psiquitrico, o sea es la fundamentacin cientfica de la psiquiatra, para lo cual precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patologa psquica. Su centro de inters es el hecho psiquitrico entendido en un sentido amplio, donde no nicamente el sntoma es objeto de estudio. Su cuerpo de doctrina integra, por tanto, los conocimientos procedentes de la relacin dialctica sujeto objeto: personalidad, conducta patolgica, estructura familiar, perimundo social, vida cotidiana, etc. Desde esta amplia perspectiva donde se acoge todo el saber que se extiende desde lo ms orgnico biolgico a lo estrictamente psquico, la psicopatologa intenta extraer conclusiones vlidas para estructurarse como ciencia. Los mtodos que sirven a la psicopatologa van desde los relacionados con el nivel ms biolgico (neurobiologa) hasta los ligados al plano social (psicologa y psiquiatra sociales), pasando por aquellos que inciden en el nivel personal del hombre desde un punto de vista objetivo o subjetivo (fenomenologa clnica, psicodinamia, estudio de las funciones y de los rendimientos psquicos, produccin artstica, etc.)

2.

CLASIFICACIN Y DIAGNSTICO EN PSICOPATOLOGA.

CUESTIONES BSICAS SOBRE LAS CLASIFICACIONES NATURALES. Se entiende por clasificacin cualquier procedimiento utilizado para construir agrupaciones o categoras y para asignar entidades (en nuestro caso trastornos o personas) a dichas categoras, en base a atributos o relaciones comunes. Identificacin es el proceso de asignacin de una entidad a una determinada categora del sistema de clasificacin. Diagnstico es el proceso de asignacin de determinados atributos clnicos, o de pacientes que manifiestan dichos atributos, a una categora del sistema de clasificacin. Taxonoma se refiere al estudio sistemtico del proceso de clasificacin; es decir, a la lgica, los principios y los mtodos utilizados en la construccin de un sistema clasificatorio, as como a las reglas utilizadas para la identificacin de las entidades. Nosologa es el proceso de construir una taxonoma de fenmenos patolgicos (enfermedades o trastornos), la nosologa supone una organizacin basada en supuestos tericos sobre la naturaleza de la enfermedad. En el mbito clnico los trminos clasificacin y nosologa se utilizan de manera indistinta. Ventajas de las clasificaciones: a) Facilita la organizacin de los datos en conceptos significativos (requisito necesario para el desarrollo de una ciencia). b) Favorece la comunicacin cientfica y la organizacin de la literatura y documentacin c) Aportan una nomenclatura y terminologa comn que facilita la comunicacin y favorece la fiabilidad. d) Sirve de base acumulativa de documentacin e informacin sobre cada categora clnica. e) Suministra informacin descriptiva de cada una de las entidades clnicas bsicas. f) Permite hacer predicciones desde una perspectiva longitudinal. g) Suministra los conceptos bsicos para hacer formulaciones tericas. h) La organizacin de comportamientos o sntomas. i) La comunicacin entre investigadores y clnicos. j) La determinacin del tratamiento o procedimiento teraputico aplicable a cada categora. Desventajas de las clasificaciones: a) Posible efecto iatrognico o de estigmatizacin social. b) Problemas metodolgicos relativos a la fiabilidad, validez y su utilidad a la hora de aportar informacin sobre la etiologa, pronstico y tratamiento de un determinado trastorno. c) Inconsistencia de los sistemas actuales de clasificacin psicopatolgica o psiquitrica, por cuanto las categoras no siempre son mutuamente excluyentes ni se derivan de un mismo principio bsico. Tipos de clasificaciones naturales: Filtico se basa en las relaciones filogenticas o esenciales o de esencia de las especies, p. e., las clasificaciones de Linneo y de Darwin. Fentico se basa en las relaciones fenotpicas del organismo. Monottica se basa en la organizacin de una sola variable o en un escaso nmero de caractersticas, p. e., la clasificacin peridica de los elementos se apoya exclusivamente en el peso atmico y la valencia. Polittica se basa en la existencia de un determinado nmero de caractersticas compartidas por una proporcin significativa de los miembros de una categora, sin que ello presuponga la total homogeneidad de dichos miembros, p. ej., las clasificaciones psiquitricas. Clsica se corresponde con la monottica e incluye categoras que se componen de entidades discretas y homogneas en sus caractersticas descriptivas. Prototpica se corresponde con la polittica, se apoya en un prototipo o ideal terico que sirve de referencia y que es el conjunto de caractersticas ms comunes de los miembros de una categora. Emprica se limita estrictamente a los hechos observables. Inferencial va ms all de lo inmediatamente observable y hace suposiciones o inferencias respecto a las causas y procesos subyacentes como base para la clasificacin. Las modernas clasificaciones psiquitricas son ejemplos claros de clasificacin prototpica y politlica.
Segn la estrategia taxonmica Filtica (esencialista) Fentica (taxonmica numrica) TIPOS DE CLASIFICACIONES Segn el tipo de proceso Segn el producto final Cognitivo implicado Emprica Inferencial Monottica (clsica) Polittica (prototpica)

Datos utilizados tericamente en una clasificacin psicopatolgica. a) Atributos sustantivos, acordes con un determinado modelo terico o escuela psicolgica, p. e., hbitos condicionados, expectativas cognitivas, disfunciones neuroqumicas, etc. b) Atributos longitudinales, relativos a la etiologa o a la progresin de diversos fenmenos clnicos en el tiempo y en funcin de las circunstancias. c) Atributos concurrentes, relativos a las caractersticas presentes en un momento dado, fundamentalmente los signos objetivos y los sntomas referidos subjetivamente. d) Atributos inferidos, relativos a los rasgos de personalidad Los sistemas de clasificacin actuales se apoyan en atributos concurrentes, indicativos de comportamientos desviados y derivados de cuatro fuentes conceptual y metodolgicamente diferentes: biofsica, intrapsquica, fenomenolgica y conductual. Los signos se derivan casi exclusivamente de los mbitos biofsico y conductual; los sntomas de la experiencia y vivencias fenomenolgicas; los rasgos generalmente se infieren a partir de los tres mbitos psicolgicos: intrapsquico, fenomenolgico y conductual. Los signos incluyen cambios que pueden observarse y registrarse objetivamente e incluyen todo tipo de conductas de inters clnico, susceptibles de observacin sistemtica, de anlisis y de medida a travs de las ms diversas tcnicas o escalas. Entre los signos se incluye la conducta fbica, la inquietud motora, la prdida de peso, el lenguaje paranoide, el llorar, la falla cardaca, etc. Los sntomas son informaciones subjetivas, relativas a las experiencias recordadas, e incluyen fenmenos no siempre observables, p. ej., estados de nimo, experiencias cognitivas, percepciones, actitudes, recuerdos, etc., y pertenecientes al mundo privado por lo cual pueden calificarse de escurridizos, menos fiables y con muchas complejidades filosficas y metodolgicas. Entre los sntomas se incluye el dolor, las alucinaciones, la prdida de apetito, la ansiedad, los delirios, el humor depresivo, el dolor en el pecho. Los rasgos describen hbitos psicolgicos inferidos y disposiciones estables en amplios contextos, derivados de diversas fuentes como son los autoinformes, las escalas clnicas u otras pruebas que describen conductas ejemplificadotas de stos. En un orden creciente de gravedad, los atributos a observar son: a) Los cambios en la conducta habitual. b) El deterioro en el funcionamiento. c) El comportamiento inapropiado. d) La prdida de alguna funcin. e) La irracionalidad. CLASIFICACIN MULTIAXIAL Tiene una estructura de organizacin horizontal y ordena las diferentes clases de atributos en series de categoras paralelas. La horizontalidad hace referencia a la segmentacin de las categoras del mismo nivel de inclusividad. Recoge los datos clnicos en varios ejes o dimensiones, que permiten explorar diferencialmente diversas facetas del problema. Las versiones DSM III y DSM IV incluyen cinco ejes. La estructura multiaxial, en contraposicin a la jerrquica en la que se diferencia un nico tipo de atributos, permite mltiples tipos de datos incluyendo varias facetas de la informacin- relevantes para la toma de decisiones diagnsticas. Estos modelos de clasificacin psicopatolgica han prosperado debido a las ventajas que ofrecen a la hora de representar la informacin disponible y de hacerla ms comprensible, as como para el diseo de un plan de accin para el manejo de cada paciente. Esquema multiaxial de la CIE-10 Eje A: diagnstico clnico Eje B: incapacidades Eje C: situaciones psicosociales anormales, Problemas ambientales y transitorios DSM-IV: clasificacin multiaxial Eje I: Trastornos clnicos Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso Mental Eje III: Enfermedades mdicas Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales Eje V : Escala de evaluacin de la actividad Global.

CLASIFICACION CATEGORIAL. El modelo categorial representa un amplio abanico de variaciones estructurales que se asocian con los conceptos de categora, conjunto, clase, clusters o tipo. Asigna a los objetos de la clasificacin en base a

criterios disyuntivos. Es de tipo cualitativo. Ventajas: a) Facilitan la comunicacin o la creacin de diseos para la investigacin; b) Son fcilmente memorizables; c) Responden mejor a las exigencias de una organizacin institucional asistencial, en los aspectos que tienen que ver con la administracin y archivo de historias clnicas, con la planificacin de servicios o con la realizacin de estudios epidemiolgicos; d) Dan unidad a la psicopatologa manifestada por una persona, al integrar diversos elementos en una nica configuracin, as como de la constatacin de que constituyen un estndar de referencia ya establecido entre los clnicos. Desventajas: a) Contribuyen a la falaz creencia de que los procesos psicopatolgicos incluyen entidades discretas, cuando de hecho son meros conceptos tiles para coordinar nuestras observaciones; b) Plantean la duda de si las categoras son artificiales o derivadas empricamente, existiendo siempre el riesgo de imponer a unos datos una estructura que tal vez no exista; c) No aciertan a identificar o incluir aspectos de la conducta, ante la necesidad de restringir la lista de atributos a un conjunto de caractersticas predeterminadas, con la consiguiente prdida de informacin; d) Obligan a enfrentarse con el dilema de desarrollar criterios diagnsticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros correspondientes a cada clase, a costa de tener que aadir un determinado nmero de categoras mixtas o cajones de sastre para incluir a un elevado nmero de sujetos que no logran cumplir con dichos criterios; e) Ponen de relieve que el nmero y diversidad de categoras suele ser muy inferior al de las diferencias interindividuales apreciadas en la prctica diaria, (cuanto ms se va conociendo a los individuos, mayores son las dificultades para incluirlos en una categora). CLASIFICACIN DIMENSIONAL. El modelo dimensional, se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones existentes entre dichos objetos. Las dimensiones generalmente son estimadas a travs de ecuaciones lineales, combinando las variables observadas. Una representacin dimensional ideal debera incluir slo unas pocas dimensiones que pueden representarse de forma mtrica o no mtrica. Las descripciones dimensionales suelen utilizar una metfora espacial (fortalecida por la disponibilidad de tcnicas de escalamiento multidimensional), pareciendo as representaciones relativamente holsticas de las categoras, sin embargo, la diferencia puede aplicarse ms a la forma superficial de la representacin que a la informacin subyacente representada. Es de tipo cuantitativo. Ventajas: a) Permiten combinar diversos atributos clnicos en una representacin multifactorial, lo que permite una prdida mnima de informacin; b) Facilitan la asignacin de los casos atpicos; c) Favorecen la deseable interpretacin de la psicopatologa y la normalidad como extremos de un continuo y no como fenmenos separados; d) Permiten apreciar con mayor facilidad los cambios experimentados por los individuos, bien sean espontneos, o bien sean el resultado de un tratamiento. Desventajas: a) Los aspecto metodolgicos: como la decisin y acuerdos respecto a cul debe ser el nmero de dimensiones necesarias para representar los problemas psicolgicos,o las dificultades que surgen cuando se utilizan muchas dimensiones que dan lugar a esquemas complicados que requieren representacin geomtrica o algebraica La distincin categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa), no tienen porqu ser excluyentes, de tal modo que pueden combinarse ambos aspectos dependiendo de la alteracin que se quiere estudiar (este es el propsito de los modelos hbridos). MODELO HBRIDO. En este modelo las valoraciones tratan de formularse en primer lugar, en trminos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos o atributos ms caractersticos del objeto o sujeto que se pretende clasificar y, en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones, para representar diversos grados de relevancia clnica. CLASIFICACIONES MODERNAS: DSM-IV Y CIE-10. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Clasificacin oficial de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA, 1994), tiene como principal objetivo dar prioridad a los resultados de las investigaciones sobre cualesquiera otros criterios de decisin en la elaboracin de su taxonoma. Los datos empricos tienen mayor peso que el consenso entre expertos. Ha tomado informacin emprica de tres fuentes de datos: a) Revisiones de la literatura cientfica, con la tcnica del meta anlisis; b) Mltiples anlisis de datos, sobre todo de trastornos de personalidad, trastornos por somatizacin, esquizofrenia y abuso de sustancias; y c) Estudios de campo: encuestas de opinin de expertos clnicos, estudios de fiabilidad sobre grabaciones de video y estudios de validacin internos y externos con diversas poblaciones clnicas.

Considera un sistema multiaxial con cinco ejes: eje I: sndromes clnicos psiquitricos y otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica; eje II: trastornos de la personalidad; eje III: alteraciones mdicas generales; eje IV: problemas psicosociales y ambientales; y eje V: valoracin global del funcionamiento. Los trastornos se organizan en 16 categoras diagnsticas principales y un apartado para Otras alteraciones que pueden ser foco de atencin clnica. De manera sistemtica el DSM-IV describe cada trastorno en los siguientes epgrafes: caractersticas diagnsticas; caractersticas y trastornos asociados; caractersticas relacionadas con una determinada edad, cultura o gnero; prevalencia, incidencia y riesgo; evolucin; complicaciones; factores predisponentes; patrn familiar; y diagnstico diferencial. El principio organizador general de las secciones se basa en las caractersticas fenomenolgicas compartidas, con excepcin de los trastornos adaptativos, que se basa en su etiologa comn. CIE-10 (Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin, 1992) Contiene 21 captulos que cubren todo el espectro mdico. En el Captulo F se clasifican los trastornos mentales y del comportamiento, incluidos los trastornos del desarrollo psicolgico. Incluye un centenar de categoras. Como principio organizador usa el trmino trastorno agrupando las alteraciones que giran en torno a un tema comn. Utiliza un cdigo de clasificacin alfanumrico. El captulo F consta de: a) un glosario breve o texto bsico que contiene los cdigos numricos, los ttulos y una escueta descripcin de las categoras; b) una gua diagnstica clnica (libro azul) diseada para el uso diario de los especialistas, con la descripcin de las caractersticas clnicas que sirven de base para el diagnstico de cada trastorno; c) los criterios diagnsticos para la investigacin (DCR-10) (libro verde), derivado del documento anterior y formulado de forma ms precisa y restrictiva; d) versiones abreviadas para su utilizacin en atencin primaria y medicina general; y e) un sistema multiaxial con tres ejes principales. Diferencias entre el DSM-IV y la CIE-10. 1. La CIE-10 consta de diez agrupaciones centrales que dependen de una decisin arbitraria y que no se corresponde con los conceptos utilizados por clnicos e investigadores. En cambio el DSM-IV no depende de decisiones a priori respecto al nmero de clases. 2. La CIE - 10 mantiene la seccin de trastornos mentales orgnicos y el DSM-IV la ha eliminado. 3. El DSM - IV hace una revisin ms en profundidad de los criterios diagnsticos que la CIE-10.
Principales categoras diagnsticas de los sistemas DSM-IV y CIE-10 DSM-IV CIE-10

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Trastornos normalmente diagnosticados por primera vez en la infancia, la niez y la adolescencia. Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos. Trastornos mentales debidos a una alteracin mdica general, no clasificados en otros apartados, Trastornos realcionados con sustancias Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. Trastornos del estado de nimo. Trastornos de ansiedad. Trastornos somatoformes. Trastornos facticios. Trastornos disociativos. Trastornos sexuales y de identidad de gnero. Trastornos alimentarios. Trastornos del sueo. Trastornos del control de los impulsos, no clasificados en otros apartados. Trastornos adaptativos. Trastornos de la personalidad. Otras alteraciones que pueden ser foco de

F0. Trastornos mentales orgnicos, incluidos los Sintomticos. F1. Trastornos mentales y del comportamiento, debidos al consumo de sustancias psicotropas. F2. Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y Trastorno de ideas delirantes. F3. Trastornos del humor (afectivos). F4. Trastornos neurticos, secundarios a Situaciones estresantes y somatomorfos. F5. Trastornos del comportamiento, asociados a Disfunciones fisiolgicas y a factores Somticos. F6. Trastornos de la personalidad y del Comportamiento del adulto. F7. Retraso mental. F8. Trastornos del desarrollo psicolgico. F9. Trastornos del comportamiento y de las Emociones, de comienzo habitual en la Infancia y adolescencia.

atencin clnica. 3. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN Y ORIENTACIN INTRODUCCIN. La atencin es una faceta de todos los procesos cognoscitivos de la conciencia donde aparecen como una actividad orientada hacia un objetivo temporal. Es una actitud consciente dirigida a la observacin de una cosa, un objeto, un proceso, una idea, etc., gracias a la cual tiene lugar la percepcin del objeto. La atencin se produce y mantiene independientemente de la intencin del individuo. Las caractersticas de los estmulos que la accionan, el tono emocional, las relaciones con los institntos, necesidades e intereses, conducen a que determinados objetos, fenmenos o personas dominen nuestra atencin. Las alteraciones de la atencin han ido cobrando, a travs del tiempo, mayor importancia a la hora de explicar muchos trastornos psicolgicos. El enfoque de la psicopatologa de la atencin vara sustancialmente en funcin de cmo entendemos el significado del trmino. No es lo mismo entender la atencin como el foco de la conciencia, que como capacidad de procesamiento de la informacin. La atencin es un concepto terico que engloba tres conceptos: 1) La alerta.- respuesta comportamental fisiolgica a la entrada de estmulos o bien receptividad incrementada a stos; 2) La atencin.- como efecto selectivo, subsidiario del primero, respecto de la categorizacin de los estmulos; y 3) La activacin (o intencin).- como una preparacin o disposicin psicolgica (o cognitiva) para la accin. La orientacin, exploracin, concentracin y vigilancia son aspectos positivos de la atencin, mientras que la distraibilidad, la falta de persistencia y de vigilancia, la confusin y la desatencin o negligencia se consideran anomalas de la atencin. Nosotros vamos a sustituir la terminologa clsica (hipo, hiper y disproxesia) por el concepto de inatencin y de distraibilidad, adems consideraremos los conceptos de negligencia, apata y fatigabilidad, que si bien no son trastornos atencionales puros, comparten ciertas caractersticas comunes respecto a la distraccin que muestra el paciente. La concentracin viene a ser la atencin conscientemente dirigida y orientada, en la cual el sujeto escoge un objeto sobre el cual est orientada su atencin. La concentracin se produce cuando el objeto sobre el cual est orientada la atencin no lo atrae directamente sobre l o sobre s. Por ello la concentracin lleva inherente un carcter mediato. As, la concentracin, a diferencia de la atencin, se determina por los fines de la actividad consciente a la que se dirige, p. e. cuando leemos una carta y estamos absorbidos por lo que se nos comunica, no prestamos atencin a cmo estn escritas las letras, nicamente nos fijamos en lo que se nos dice, si algo dificulta la lectura, entonces atendemos involuntariamente a las letras. En la concentracin casi siempre la atencin es pasiva y la concentracin casi siempre es voluntaria y activa. La concentracin se desarrolla en base de la atencin. Para la calidad de la concentracin es importante la significacin de la tarea para el sujeto. Cuanto ms importante es la tarea, ms clara su significacin y ms fuerte el deseo de efectuarla. La alteracin temporo espacial autntica sugiere alteraciones orgnicas cerebrales. La desorientacin induce bruscas modificaciones de la conducta personal y social habitual. El paciente desorientado se caracteriza por confundir el tiempo y lugar en que vive y, ms raramente, confundirse sobre s mismo; no olvidarse que la desorientacin personal es lo ltimo que se pierde. TEORAS Coexisten tres tipos de modelos de atencin: 1) Los modelos de filtro o estructurales.- enfatizan sobre todo la caracterstica de seleccin que se atribuye a la atencin (la ms utilizada histricamente), la cual permite focalizar los recursos atencionales en un solo aspecto del mundo estimulante. Postula que las limitaciones de la atencin se debe a la existencia de ciertos mecanismos o estructuras en el sistema cognitivo que, precisamente por su propia naturaleza, son incapaces de tratar con ms de un imput simultneamente (la atencin regula la entrada de imputs y acta como filtro = cuello de botella); 2) Los modelos de capacidad o de recursos limitados.- el nfasis recae el los lmites de la atencin a la hora de realizar tareas, fundamentalmente tareas que requieren una distribucin de los recursos atencionales, esto es, las denominadas tareas de atencin dividida o de doble tarea. El estudio se centra en la atencin como capacidad, como concentracin para atender y como limitacin de la capacidad para mantener la atencin = hombre orquesta. 3) Los modelos de procesamiento controlado y automtico.- el proceso controlado requiere atencin consciente y por lo tanto consume capacidad y recursos atencionales, es relativamente lento y bastante flexible en el sentido de que se puede adaptar a las demandas cambiantes de la situacin o del mundo estimulante. El proceso automtico no presenta problema para la capacidad atencional, es decir, no consume recursos atencionales, es difcil de modificar una vez que se ha instaurado, es rpido, difcilmente accesible a la conciencia y resulta difcil evitar su puesta en marcha cuando el sujeto se encuentra ante el estmulo adecuado, incluso aunque ese estmulo se encuentre aparentemente fuera del capo de atencin

PSICOPATOLOGA CLSICA DE LA ATENCIN. Desde los planteamientos clsicos, la atencin se caracteriza por estar ntimamente ligada a la concentracin: la atencin implica muy especialmente un proceso de focalizacin perceptiva que incremente la conciencia clara y distinta de un ncleo de estmulos. Esto origina que la psicopatologa de ambas no se diferencien; por lo tanto, la psicopatologa de la atencin se ubica en un continuo (generalmente cuantitativo) de la concentracin. Adems se dice que la vigilancia y la claridad de conciencia son prerrequisitos necesarios para que la atencin se ponga en marcha y/o funcione correctamente. A su vez, vigilancia y concentracin se asimilan a vigilia y en concreto al continuo vigilia sueo. Estas premisas bsicas son las que se suelen tomar en cuenta al abordar la psicopatologa de la atencin y van a influir en el tipo de alteraciones que se incluyen bajo este proceso. El problema de confundir atencin, concentracin y conciencia lleva a incluir la psicopatologa atencional en la de la conciencia, o viceversa, ya que en casi todos los cuadros en que hay psicopatologa de la conciencia se producen alteraciones en la vigilancia y concentracin; por eso nosotros vamos a hacer un enfoque clnico de las alteraciones de la atencin como lo especificamos en la introduccin. MODALIDADES DE ATENCIN Y DE CONTROL COGNITIVO ATENCIN SELECTIVA, CONSCIENTE E INCIDENTAL. La conducta intencional de prestar atencin consiste en orientar diversos sentidos hacia un foco de informacin selectivo. Esta atencin selectiva puede ser consciente y voluntaria o bien incidental (ocasionalmente no consciente), cuando el foco de atencin se cruza casualmente por nuestro campo de conciencia. ALERTIZACIN. El cerebro parece poseer una capacidad anticipatorio que no posee el ordenador. Aparentemente, el cerebro se percata antes de que seamos conscientes de ello de las incongruencias semnticas o de otro tipo de informacin. El estadio de alertizacin sucede 100 a 200 milisegundos antes de que el sujeto reciba la seal esperada (p. ej., mover el dedo). Segn estas observaciones, Posner y 14inder consideraron que un proceso automtico: a) Sucede sin intencin; b) No origina un conocimiento consciente; y c) No interfiere en ninguna otra actividad mental en curso. Para Posner, la atencin consciente posee una capacidad limitada: virtualmente se anula cuando sucede un hecho inesperado. Esto puede parecer contradictorio, ya que deberamos prestar mayor atencin a lo inesperado. Al contrario, la atencin consciente responde a las probabilidades de diferentes hechos, elaborndose una decisin slo cuando tiene lugar un hecho esperado. Parece que enfrentarse a un hecho inesperado exige bastante tiempo en el cambio atencional. Por otra parte, el cerebro seleccionar precozmente la informacin que considera relevante suprimiendo la informacin residual. La atencin selectiva precoz consiste en un mecanismo automtico de eliminacin o atenuacin de la informacin irrelevante. El concepto de seleccin precoz asume que el cerebro rpidamente elimina los datos perceptivos de fuentes inatentas, protegiendo de esa manera los analizadores superiores corticales de una sobrecarga de informacin. Por otra parte, voluntariamente podemos seleccionar estmulos que en principio seran irrelevantes sin esta capacidad de aislarlos de la corriente de informacin. INTROSPECCIN. Esta capacidad es uno de los privilegios del cerebro, pero se desconoce como la lleva a cabo. La introspeccin consiste en atender a elementos puramente cognitivos (ideas, sentimientos, etc.) y simultneamente atenuar la informacin sensorial. Esta capacidad parece innata al ser humano, ya que nadie necesita aprender a prestar atencin a sus propios pensamientos. Resulta plausible suponer que la actividad y localizacin cerebrales sean distintas para la introspeccin, atencin selectiva y atencin visuoespacial, o la generacin voluntaria de imgenes internas. Es posible afirmar, entonces, que slo algunas partes del cerebro son capaces de leer las proposiciones de la mente. CONTROL COGNITIVO. Si nuestro cerebro funciona correctamente somos capaces de sustituir una idea por otra. La capacidad atencional del sujeto determinar, en gran parte, su control cognitivo. Las terapias cognitivas intentan sustituir las cogniciones inapropiadas o patolgicas por otras mejor adaptadas, siendo un prerrequisito para esta sustitucin, la capacidad para atender e identificar las cogniciones inapropiadas; entonces, el entrenamiento cognitivo podra depender del estado en que se hallan las reas cerebrales especializadas en la atencin selectiva y operaciones semnticas.

PERTURBACIONES DE LA ATENCIN. INATENCIN. Consiste en la incapacidad para movilizar la atencin o cambiar el foco de atencin frente a estmulos externos. Se trata de una inercia de la atencin o extrema lentitud para movilizar la atencin. El sujeto parece distrado o ensimismado, como si estuviera slo atento a sus contenidos mentales. El paciente est despierto y aparentemente concentrado, sin que parezca interesarse por sonidos o movimientos que sucedan en su entorno. Cuando se le estimula verbalmente, suele responder correctamente y de forma escueta. Sin embargo, es incapaz de superar la prueba de los dgitos, mostrando dificultad para repetir cuatro o cinco nmeros de la serie y muy pocas veces acierta cuando se le pide que advierta una letra (pej., la B de una serie arbitraria: ANDBFLOBTUBEQ). La inatencin puede ser de dos orgenes: a) Inatencin de origen orgnico.- La inatencin es caracterstica de los estados agudos orgnicos, junto a la desorientacin, prdida de memoria y otras alteraciones cognitivas. En estas circunstancias, el paciente no tiene por que estar absorto en algn contenido mental particular. De hecho, lo ms probable es que no pueda atender ni a sus propios contenidos mentales. En estos casos el paciente puede parecer amnsico o afsico. La imagen que sugiere es la de torpor intelectual. Resulta igualmente llamativa la inatencin txica secundaria a consumo de frmacos anticolinrgicos; en estos casos, la inatencin suele ser uno de los sntomas precoces. b) Inatencin de origen psiquitrico.- Acompaa a todos los estados de inhibicin motora. No se trata de una inatencin real sino de un fenmeno que aparece simultneamente al resto de la psicopatologa. En el estupor melanclico, el enfermo es incapaz de atender a estmulos exteriores. Est ensimismado en sus contenidos mentales tristes, delirantes, etc., y al recuperarse de este estado puede referir con claridad los pensamientos o sentimientos melanclicos percibidos durante el estupor, aunque algunos no pueden. En la esquizofrenia, la inatencin ms evidente resulta del fenmeno alucinatorio. La percepcin de voces audibles dialogantes hace que el esquizofrnico tienda a restringir su atencin de otros estmulos. En los esquizofrnicos crnicos, la inatencin resulta difcil de diferenciar de la apata, abulia o anergia propias del cuadro y/o del consumo crnico de antipsicticos. Los esquizofrnicos tienen dificultad para filtrar o atenuar los estmulos irrelevantes, irrumpiendo stos en los procesadores corticales y desorganizando el curso lgico del pensamiento. A nivel clnico este fenmeno se traducira por una incapacidad para ignorar espontneamente estmulos o sensaciones, dando la apariencia, el enfermo, de estar ensimismado, incluso en ausencia de actividad alucinatoria. A nivel psicofisiolgico se ha observado una atenuacin de la onda P300, sugiriendo un enlentecimiento de los mecanismos cerebrales anticipatorios a la llegada de estmulos. En las neurosis, la inatencin no es fenmeno llamativo. La mayora de pacientes ansiosos u obsesivos muestran una atencin compartida o doble: por un lado, parecen inatentos al exterior y, por otro, obcecados en sus sntomas, (este fenmeno nada tiene que ver con la distraibilidad caracterstica del manaco o del orgnico). La doble atencin del neurtico y de la mayora de los enfermos somticos consiste en la polarizacin del pensamiento, durante largos perodos, hacia los sntomas de la enfermedad. La atencin queda atrapada en cavilaciones pesimistas, hipocondriacas o fbicas, de las que el sujeto puede salir y responder de manera correcta durante la exploracin. DISTRAIBILIDAD Consiste en cambios bruscos o sincopados de la atencin. La conducta del paciente indica que su atencin se focaliza, primero, por poco tiempo y, segundo, en mltiples estmulos, traducindose esto en inquietud, hipercinesia o agitacin. a) Distraibilidad de origen orgnico. En los pacientes crepusculares, en los intoxicados por alcohol y drogas, la distraibilidad es muy llamativa, durante el interrogatorio son incapaces de mantener su atencin al entrevistador o a los temas, distrayndose por cualquier estmulo ambiental. A diferencia del sujeto inatento, que puede perseverar en una prueba sin conseguir pasarla, el enfermo con distraibilidad grave en ocasiones no puede siquiera iniciar la prueba, ya que al poco de intentarlo su atencin vira hacia otro tema o fuente de estmulos. Generalmente, este sntoma se supedita a las oscilaciones del sensorio en los enfermos orgnicos. b) Distraibilidad de origen psiquitrico. Es caracterstica de los estados manacos, donde hay prdida de la capacidad para mantener la atencin, conservando la capacidad parcialmente para focalizarla o cambiarla. La distraibilidad del manaco puede derivar de la rapidez del curso del pensamiento (taquipsiquia) y/o de la excitacin general. El paciente no est atento, pero tampoco absorto o perplejo. Es incapaz de mantener el ritmo del dilogo o de la exploracin, dispersndose su atencin en funcin de la rapidez y sucesin de las ideas. El fallo en las pruebas atencionales (series de nmeros o letras) deriva de

la premura de las respuestas, ms que de una autntica prdida de atencin. La distraibilidad, en estos pacientes, se acompaa de euforia o irritabilidad y verborrea. DESATENCIN La inatencin unilateral sucede en lesiones focales de los hemisferios cerebrales. El sndrome de negligencia est constituido por: inatencin, acinesia y negligencia hemiespacial El sndrome consiste en la tendencia a ignorar la mitad del espacio extrapersonal, manifestndose en aquellas tareas (escritura, dibujo, etc.) que requieren una percepcin simtrica del espacio. Sucede en personas con lesiones en el hemisferio no dominante, localizndose la inatencin en el lado opuesto a la lesin. El compromiso de la atencin se deduce porque el ncleo patolgico no es de naturaleza cognitiva o perceptiva, sino de la capacidad de sntesis de los datos sensoriales, que es caracterstica del hemisferio no dominante. APATA En los estados astnico-apticos, la atencin no puede manifestarse durante un tiempo razonable. Se presentan dos casos: a) Inatencin aptica.- consiste en la dificultad para mantener la atencin por fatiga extrema, necesidad de sueo, estados de desnutricin o caquexia o en pacientes bajo tratamiento con sobredosis de psicofrmacos. Es frecuente tambin en procesos degenerativos difusos corticales y subcorticales. El paciente suele referir cansancio y dificultad para atender a las preguntas del entrevistador. Puede tener intactas otras facultades cerebrales e incluso superar con esfuerzo las pruebas neuropsicolgicas. b)Inatencin motivacional.- la presentan los enfermos con alteraciones graves de personalidad. Forma parte del negativismo. La impresin que tiene el observador es de desinters, ms que de una alteracin de la atencin. FATIGABILIDAD Los pacientes con un sndrome de fatiga crnico pueden mostrar descenso de su capacidad atencional por falta de motivacin. Son pacientes con sntomas subjetivos y objetivos de fatiga, presentan antecedentes de alteraciones fsicas previas (infecciones), muestran alteraciones del humor de tipo depresivo y refieren problemas en sus esfuerzos por evocar o retener informacin. El concepto de fatiga mental o sensacin subjetiva de fatiga (sinnimo de las antiguas neurastenia y psicastenia) debera hacer pensar en un sndrome afectivo o un trastorno caracterolgico. No obstante los sndromes de fatiga crnicos (as como la fibromialgia) son muy heterogeneos en cuanto a su etiologa, manifestaciones clnicas y evolucin. La fatigabilidad como sntoma aislado, es rara y obliga siempre a una profunda valoracin mdica. ORIENTACIN RECONOCIMIENTO ESPACIOTEMPORAL. El entorno nos proporciona ms informacin de la que podemos procesar. La percepcin de limite en el entorno depende de nuestra maquinaria sensorial y de nuestras experiencias pasadas. La percepcin de espacio tiempo no es uniforme en todos los humanos ni en todas las culturas, p.ej., el concepto de angularidad es muy variable entre las personas y culturas, pero tambin en los humanos, se dan ciertos elementos invariables respecto a la percepcin del espacio, formas, colores y percepcin del paso del tiempo, independientes del lenguaje, p.ej., la orientacin sobre el propio cuerpo y sobre el yo (individualidad) es un fenmeno universal = orientacin psicofsica, relacionado con el desarrollo sensoriomotor y a etapa de formacin de conceptos. Igualmente la orientacin espacial o situacional (alopsquica) depende del correcto funcionamiento de determinadas zonas cerebrales. El hipocampo (neuronas de la capa CA1 = mapa cognitivo espacial) es la estructura encargada de consolidar las imgenes topogrficas del exterior. En esa funcin intervienen tambin la memoria y la percepcin. Los pacientes con un sndrome amnsico frecuentemente estn desorientados en tiempo y espacio, e inversamente el sujeto desorientado suele presentar amnesia. Las neuronas de la capa CA1 son especialmente sensibles a determinados txicos (alcohol) y drogas y frmacos anticolinrgicos (triciclitos), as como a deficiencias vitamnicas (tiamina) quienes inducen microdesorientaciones que el sujeto puede referir como despiste u olvido Respecto al tiempo se han descrito 4 modalidades de experiencia temporal: El presente (tiempo a corto plazo), caracterizado por la percepcin o vivencia de intervalos cortos y simultneamente del ritmo (timing) El pasado, dependiente de la memoria a largo plazo, que otorga una vivencia de durabilidad. La perspectiva temporal (filosfica, cultural, social) sobre el mundo

Las vivencias de simultaneidad y sucesin que impiden que el individuo se confunda frente a percepciones rpidas o inestables.

DESORIENTACIN DESORIENTACIN ORGNICA Consiste en la prdida de la capacidad para situarse correctamente en lugar y tiempo (ao, mes, da, hora, domicilio, calle, etc.). En sujetos confusos se observa una desorientacin profunda con incapacidad para reconocer en qu momento del da (maana, tarde, noche) se encuentran. En estos casos el paciente no slo est desorientado, sino tambin amnsico. Frecuentemente estos pacientes insisten en estar en su casa e identifican al personal mdico con algn familiar. La desorientacin autopsquica es ms infrecuente y representa un estado grave de confusin (no olvidar que la desorientacin personal es lo ltimo que se pierde). DOBLE DESORIENTACIN = ORIENTACIN ERRNEA DELIRANTE = CONTABILIDAD DOBLE. El enfermo se orienta simultneamente o de forma alternativa con sus parmetros anormales y con los correctos, p.ej., un paciente esquizofrnico (con delirios y alucinaciones) puede orientarse respecto al espacio real del hospital y a la vez sustituir ciertos elementos de ese espacio con elementos de su delirio. Este fenmeno debe distinguirse de la confabulacin del enfermo orgnico (consistente en la descripcin de acontecimientos que no han sucedido), de las asociaciones irrelevantes y de las seudorrespuestas que ocasionalmente pueden darse en la esquizofrenia y en el sndrome de Ganser. FALSA ORIENTACIN. Se denomina orientacin confabulada, aunque este concepto no es apropiado, ya que no existen pruebas de que los pacientes con falsa orientacin estn, adems, amnsicos. Se caracteriza porque el paciente parece ignorar los parmetros espaciotemporales reales y slo maneja sus propias coordenadas patolgicas. EXPLORACIN a) Escala de Inteligencia para adultos de Wechsler.- de esta escala se usa el grupo de sub tests de atencin y de concentracin. Los sub tests son: Retencin dedgitos, que mide la memoria mecnica o inmediata. Aritmtica, que viene a ser un test bastante influenciado por la instruccin. La capacidad para mantener el nivel mximo de atencin durante un tiempo, est deteriorado en los pacientes con lesin cerebral y este deterioro se refleja en la oscilacin del nivel de ejecucin y est relacionada con una anormalidad en el electroencefalograma b) Test para la evaluacin de lesin cerebral.- en las categoras de atencin y concentracin y sub categoras que van a evidencias el tiempo de reaccin simple seleciva, la vigilancia visual, la limitacin de movimientos y la poca resistencia motora. Se observa que hay indicadores conductuales tiles de la enfermedad cerebral y a veces precisan su localizacin. 4. PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN

Percepcin eslaorgnizacin e interpretacin de la combinacin de datossensoriales. Es un proceso complejo que comprende el pasado y el presente, as como la acpatacin de un estmulo externo y la respuesta correspondiente luego del procesamiento interno. Es la forma de conciencia en la cual el individuo refleja de una manera directa los objetos y fenmenos de la realidad objetiva que actan sobre sus rganos sensoriales. La percepcin se compone de sensaciones, donde tomen parte el pensamiento, la memoria e incluso los sentimientos. En la percepcin siempre se trata de un objeto, ello significa que para percibir algo es necesario que el sujeto recuerde que objeto es este, comprenda su importancia y tenga un sentimiento hacia l. La percepcin es un acto complejo que est integrado al conjunto funcional de la personalidad. Cuando abstraemos un fragmento del fluido acontecer psquico, no debemos olvidar que registramos estimulaciones internas y externas, elaboramos pensamientos, sentimientos y organizamos conductas que son expresadas por el lenguaje y en ocasiones por la motrica. Mediante la percepcin el organismo se relaciona con su medio a travs de diferentes modalidades sensoriales que posee (visin, audicin, tacto, dolor, olfato, temperatura, posicin, etc.) Los estados afectivos influyen decisivamente en la configuracin que adquiere la percepcin. Cada uno percibe aquellas cosas para las cuales tiene una motivacin. La percepcin que tenemos no es nunca una fiel reproduccin del objeto exterior o situacin, sino ms bien, el resultado del encuentro de la

subjetividad con la objetividad, es decir, un intermediario, entonces tenemos siempre factores subjetivos que la deforman p. e. el hombre angustiado se sentira amenazado por todo lo que percibe, el mundo como totalidad adquirir en l un configuracin especial. Los procesos perceptivos inconscientes alimentan la forma peculiar de conocer que es la intuicin, la cual es captada, por lo comn, como desvinculada de la prctica social en la que tiene su origen La percepcin es de carcter racional, al percibir los objetos y fenmenos de la realidad, el hombre los interpreta segn sus conocimientos y su experiencia prctica. Hay dos tipos de reconocimiento: el generalizado o no especfico (el objeto se refiere a una categora general y amplia) y el diferenciado o especfico ( es la catalogacin del objeto en una categora limitada). La percepcin es de carcter selectivo, que consiste en la acentuacin preferente de unos objetos en comparacin con otros. La selectividad est determinada por causas objetivas (cualidades de los estmulos y particularidades de las condiciones exteriores en las que se percibe el objeto) y subjetivas (actitud hacia el objeto, significacin para las necesidades e intereses del sujeto, experiencia anterior y estado psquico o emocional en que se encuentre) Las percepciones pueden ser voluntarias e involuntarias. ALUCINACIONES VERDADERAS La alucinacin es una percepcin sensorial sin estmulo externo, presenta un desorden sensorial en el que se atribuye datos puramente subjetivos. Es una percepcin falsa, es decir, una percepcin en laque no se consigue determinar la existencia del estmulo y los objetos de la falsa percepcin se localizan fuera del enfermo y se proyectan a un lugar determinado del espacio. Desde finales del siglo XIX, se acepta que las alucinaciones verdaderas o puras son las psicosensoriales, caracterizadas por: 1. Ausencia de objeto o estmulo inductor de la percepcin. 2. Vivenciada en el campo de conciencia externo al sujeto (espacio exterior y no derivan de procesos cognitivos o ideatorios) 3. Convencimiento absoluto de realidad. 4. Imposibilidad de ejercer un control voluntario sobre el fenmeno. 5. Independencia del grado de intensidad de la alucinacin. Las alucinaciones psicosensoriales son percepciones sin objeto real, cuyas caractersticas de nitidez y corporalidad las aproximan a las percepciones sensoriales normales. Su carcter patolgico se debe a que: 1. No existe en el campo de la conciencia un estmulo real que las provoque. 2. En el sujeto no hay duda sobre lo vivenciado, a diferencia de lo que ocurre con una percepcin normal o una ilusin, en la que la persona puede dudar de su existencia y, por tanto: 3. Es aceptada por el conocimiento como si fuera una imagen sensorial. 4. La conducta del sujeto es consecuente con la experiencia alucinatoria Clasificacin 1. Segn su complejidad Elementales o simples: luces, relmpagos, ruidos, etc. Complejas o escnicas: imgenes, piezas, acciones, etc. 2. Segn la esfera sencorial Acsticas: ruidos, sonidos, palabras, voces,murmullos, etc. pticas: formas amorfas, formas liliputienses,colores, etc. Olfativas y gustativas: se mezclan entre s olor a podredumbre, etc. Tctiles o hpticas: de contacto, agarran, desgarran, queman, etc. Cinestsicas: fluidos que se mueven, transiciones con las tctiles, relacionadas a movimientos. 3. Segn la causa de aparicin Enfermedades somticas: tumores, tec, heridas, encefalitis, etc. Enfermedades psquicas: psicosis, esquizofrenia, mana, dependencia a drogas, etc. Hipnaggicas: antes de dormir, entre la vigilia y el sueo. Hipnopmpicas: al despertar Por la afectividad: de hondo contenido afectivo En determinadas situaciones sensoriales: presos, aislados, secuestrados, campos de concentraci En psicosis agudas de base somtica: delirium tremens En psicosis orgnicas crnicas: delirio enterozoico y delirio dermatozoico Epilepsias: alucinaciones pticas, somticas y olfativas Esquizofrenias: cenestsicas, auditivas, etc Depresin endgena: cadveres, esqueletos, diablos, etc Obsesiones: se fija pticamente la obsesin p. e. ver un cuchillo para matar.

Complejas: se combinan diversos tipos de alucinacin p. e. un enfermo ve una persona que al mismo tiempo le dice algo y despide un olor caracterstico EXPLORACIN DE LAS ALUCINACIONES. Loa elementos generales de la experiencia alucinatoria, que son expresin de enfermedades mentales especficas, son los siguientes: Experiencias alucinatorias numerosas o continuas, durante horas, das o semanas, bien de forma persistente o intermitente. Prdida de juicio de la realidad, sobre la experiencia. El paciente nunca duda acerca de la realidad de sus alucinaciones, sin convencimiento de que puedan derivar de una enfermedad. Este aspecto de la conducta y cognicin debe diferenciarse de la aceptacin pasiva, que algunos enfermos adoptan, en determinados ambientes, sin que por ello cambie su conviccin. Resistencia a comunicar la experiencia, la mayora de enfermos con alucinaciones verdaderas evitan referirlas por diversos motivos, particularmente por el miedo a que se les considere locos. La comunicacin espontnea de las alucinaciones es un fenmeno raro entre los enfermos psicticos y, en cambio, relativamente frecuente en personas que dicen sufrir visiones o alucinaciones en situaciones especiales (p.ej., despus de un estrs emocional, en crculos parapsicolgicos o experiencias colectivas mgicas religiosas). Agrupacin sindrmica, las alucinaciones verdaderas nunca suceden aisladamente. Forman parte de un sndrome neuropsiquitrico, orgnico o funcional, de etiopatogenia conocida o bien idiomtica. IDENTIFICACIN DE LAS ALUCINACIONES. Las alucinaciones se infieren bien de la reaccin del enfermo a ellas o interrogando sobre su existencia. Es necesario preguntar, directamente al enfermo, si nota algn tipo de sensacin nueva o si nota alguna sensacin que le sorprenda o provoque perplejidad o temor, o si escucha voces raras que otros no escuchan. Se diferencian dos estadios: agudo y crnico. Estadio agudo.- Es muy similar en todos los enfermos psicticos, sean orgnicos o funcionales, se caracterizan por: Sentimiento de excitacin y de prdida de control. Humor disfrico irritable. Desorganizacin de la integridad de la conciencia con caos perceptual y cognitivo, que se traduce por confusin y actitud perpleja. Organizacin delirante (delirio) que probablemente depende, entre otros factores, del grado de integridad de la conciencia. Conducta delirante alucinatoria La conducta motora es variable, frecuentemente agitada, en esquizofrnicos y orgnicos. Este estadio agudo no tiene porque coincidir con el inicio de la enfermedad. Cuando as ocurre, y se trata de un sujeto joven, el diagnstico diferencial debe realizarse con la esquizofrenia y mana aguda. En pacientes de mediana edad o seniles, un estadio agudo alucinatorio es sugestivo de trastorno orgnico cerebral. Estadio crnico.- La actividad alucinatoria crnica es caracterstica de la esquizofrenia. Las alucinaciones suelen ser auditivo verbales y rara vez de otra modalidad sensorial. Las alucinaciones auditivo verbales consisten en voces que comentan permanentemente la conducta o los pensamientos del paciente. El juicio de realidad es nulo y el comportamiento del paciente est en funcin de la temtica delirante alucinatoria. ALUCINACIONES AUDITIVAS Procedencia exterior Procedencia interior Puras y asociadas Sonorizacin (eco del pensamiento) Eco de lectura Alucinaciones dialogantes ALUCINACIONES VERBALES Relevantes Insultantes Amenazantes Espordicas Imperativas Hacen observaciones sobre la conducta

ALUCINACIONES VISUALES Las zoopsias son caractersticas del delirium tremens, durante el cual el enfermo ve pequeos animales (insectos, reptiles, etc.) que le inducen intenso terror. Tambin se han denominado alucinaciones liliputienses. Estas ltimas son caractersticas del sndrome de Charles Bonnet. Se trata de un trastorno

alucinatorio en ancianos con patologa orgnica central o perifrica. Estos pacientes ven pequeas figuras de animales u otras criaturas, frecuentemente al anochecer, con ausencia de delirios u otra modalidad de alucinacin. El fenmeno se localiza en el hemicampo visual correspondiente a la lesin. Al contrario, en el delirium tremens, las zoopsias suelen ocupar los dos campos visuales. Las alucinaciones visuales siempre deben hacer sospechar la existencia de una alteracin orgnica cerebral o intoxicacin por drogas alucingenas. En este ltimo caso se trata ms bien de deformaciones del mundo real con sobreimposicin de formas y colores. ELEMENTALES Falta de figuracin. Son impresiones difusas, sencillas e indiferenciadas Se trata de ruidos, relmpagos, resplandores, zumbidos, sonidos aislados, luces, colores o figuras geomtricas que adquieren con frecuencia movimiento. Rara vez suceden en enfermos psiquitricos. Es ms probable que se deban a causas bioqumicas, neurofisiolgicas y neurolgicas y menos a trastornos mentales como la esquizofrenia COMPLEJAS La visin presenta caracteres cercanos a la realidad El enfermo ve objetos o seres reconocibles. Se trata de la percepcin de objetos o cosas concretas (voces, personas, animales, msica, escenas, conversaciones, etc.) Son frecuentes en trastornos mentales complejos como por ejemplo en la esquizofrenia

ALUCINACIONES TACTILES. Generalmente el paciente las refiere en la dermis. Suelen ser sensaciones de animales pequeos, circulando por debajo de la piel (formicacin). Antiguamente de hablaba de los delirios de parasitacin o parasitosis. Las alucinaciones tctiles suceden en las psicosis txicas y en la patologa orgnica (carcinomas de mediastino y pulmn). El paciente presenta excoriaciones producidas por el rascado en busca de los insectos u otros animales. Algunos esquizofrnicos refieren alucinaciones tctiles localizadas en sus genitales en forma de erecciones u orgasmos difciles de diferenciar de sus delirios.. ALUCINACIONES OLFATIVO GUSTATIVAS. Se trata de olores o sabores rara vez agradables, mayormente son desagradables. Son frecuentes en la epilepsia del lbulo temporal. En este caso las alucinaciones nunca van acompaadas de delirios relacionados. En cambio, en la patologa psiquitrica, el enfermo suele atribuir la percepcin al delirio. Por ejemplo, el esquizofrnico paranoico est convencido de que el olor o sabor de la comida o bebida oculta algn veneno. Siempre que estas alucinaciones se presenten aisladas, sin grandes alteraciones de la conducta, es necesario descartar procesos tumorales o comisiales. ALUCINACIONES SOMTICAS, CENESTSICAS O SOMATOESTSICAS. Se refieren a al interior del cuerpo o alguna de sus partes. Pueden confundirse con los fenmenos de despersonalizacin y con alteraciones de la conciencia corporal (anosognosia, etc.). Las alucinaciones somticas rara vez suceden en forma aislada, acompaando delirios de pasividad o indiferencia, en los esquizofrnicos. Suele tratarse de extraas sensaciones que el enfermo explica de forma abigarrada, deducindose el carcter perceptivo por la identificacin que el enfermo hace de alguna zona somtica. Son caractersticas del sndrome de negacin de Cotard, que pueden presentar esquizofrnicos y melanclicos. En este caso, el enfermo percibe sus rganos como si estuviesen muertos o en descomposicin. El delirio suele extenderse al organismo entero. Cuando el enfermo percibe cambios en su movimiento o posicin se consideran alucinaciones motrices o cinestsicas. Se trata de sensaciones con participacin del sistema vestibular en sujetos alcohlicos, en el delirium o en enfermos orgnicos. Deben diferenciarse de las sensaciones, en sujetos sanos, durante el sueo o momentos antes del despertar, que afirman sentir como vuelan o se hunden en la cama.

Alucinaciones de origen orgnico

Tipo Visuales Bandas luminosas de Moore Fosfenos Sinestesias auditivo-visuales Visin fantasma Sndrome de Charles Bonnet Alucinaciones pedunculares Auditivas Tinnitus Palinacusia Musicales Alucinosis alcohlica Olfativo-gustativas Olores y sabores extraos, Nuevos o desagradables Somticas Miembro fantasma. Duplicacin del movimiento Formicacin parasitosis Vestibulares y delirio de Caractersticas Bandas de luz que ocupan los campos visuales temporales durante el movimiento ocular. Se consideran alucinaciones asociadas a anomalas del humor vtreo. Neuritis ptica Fotismos inducidos por sonido en pacientes con patologa ocular Anlogo al sndrome del miembro fantasma en pacientes con prdida de visin bilateral Alucinaciones visuales en ancianos, en ausencia de delirios asociados a patologa ocular o dao cerebral Similares a estados crepusculares donde el paciente percibe animales, objetos o personas (alucinaciones liliputienses). Visin normal y juicio de realidad preservado. Percepcin de timbres o zumbidos sin estmulos elicitadores externos. Asociada a estados paranoides secundarios a sordera Sensacin de eco recurrente asociado a patologa del lbulo temoporal Asociadas a sordera, patologa del lbulo temporal y del hemisferio derecho Voces amenazantes o antidepreciativas en consumidores crnicos Tumores de base del crneo, crisis uncinadas. Lesiones del rea temporal. Enfermedad de Alzheimer. Sndrome de referencia olfatorio (efectos depresivos endgenos, etc.) Dolor en miembro inexistente. Sensacin de distorsin corporal o incremento de un segmento corporal en aura epilptica, encefalopata txica, drogas, etc. Percepcin de animales minsculos bajo la piel, asociada a lesiones parietales, talmicas, demencia, cncer visceral, etc. Percepcin de cambio postural, vrtigo, etc. Patologa vestibular primaria.

ALUCINACIONES PSICODLICAS Resultan del consumo agudo de sustancias alucingenas, se caracterizan por: 1. Sentimiento general del placer. 2. Incremento de la excitacin junto a la de todos los sentidos. 3. Distorsin de la dimensin espaciotemporal (generalmente incrementando la dimensin: minutos das, etc 4. Gran susceptibilidad al sonido. 5. Persistentes ideas de persecucin y/o mana. 6. Alteracin emocional, con frecuencia incrementando los sentimientos preexistentes. 7. Impulsos irresistibles. 8. Ilusiones y alucinaciones, las primeras relacionadas con los objetos en el mundo exterior. La mayora de alucingenos inducen efectos sobre la percepcin similares, difiriendo en sus efectos txicos. La personalidad del consumidor es decisiva en el efecto alucingeno y en la conduccin durante la intoxicacin. Las alucinaciones inducidas por drogas son cualitativamente diferentes a las idiomticas, sean de origen neurolgico o psiquitrico. El sndrome psicodlico, se caracteriza por: 1. Sntomas perceptivos.- alteraciones de la forma y color, dificultad en localizar los objetos, incremento y deformacin de la audicin y alucinaciones visuales muy intensas que en ocasiones se modifican al abrir o cerrar los ojos. 2. Sntomas mentales.- alteraciones del humor (que pueden adoptar cualquier forma e intensidad). Desorientacin del sentido del tiempo (ms espacial). El nivel de conciencia depende del grado de toxicidad (con PCP, la muerte por coma sobreviene a dosis de 100 mg). 3. Sntomas somticos.- vrtigo intenso, temblor, mareos, parestesias y visin borrosa.

El sndrome tiende a ser secuencial, apareciendo primero los sntomas somticos y al ltimo los perceptivos. El juicio de realidad, que est conservado en el sndrome psicodlico, al menos con las primeras drogas que se consumieron (mescalina, LSD, etc.), puede perderse en el sndrome inducido por alucingenos derivados de la anfetamina y cocana. Esquizofrenia.Las alucinaciones son frecuentes en la forma inicial de la esquizofrenia, perdiendo intensidad a medida que el proceso avanza. El paciente: Oye voces que hablan, o dialogan entre s, sobre sus pensamientos. El paciente se siente sujeto de las argumentaciones de las voces. Las voces suelen comentar alguna de las actividades del paciente Invariablemente el sujeto se siente controlado por la experiencia alucinatoria, concluyendo que debe existir algn tipo de fuerza o complot capaz de ejercer ese control (delirio). La prdida de juicio de realidad es inevitable, por lo que rara vez el paciente suele, espontneamente, hablar de sus alucinaciones. Estos fenmenos suceden con absoluta claridad de la conciencia y ausencia de patologa del humor. Con frecuencia el enfermo presenta un distanciamiento afectivo o falta de resonancia, siendo infrecuente que durante la primera entrevista se extienda excesivamente sobre sus voces. En las etapas iniciales de la enfermedad, el paciente suele estar perplejo antes de la organizacin del delirio. Este tipo de alucinaciones poseen la caracterstica de estructurarse segn el discurso delirante y probablemente dependan de procesos intelectuales del paciente, y se acompaan, en el esquizofrnico, de sntomas de primer rango de Schneider Sntomas de primer rango de Kurl Schneider Percepcin auditiva del pensamiento (eco) Alucinaciones auditivas en las que las voces dialogan entre s. Alucinaciones auditivas que comentan la conducta del sujeto Sensaciones corporales impuestas Sentimientos impuestos o de control Robo de pensamiento Imposicin del pensamiento Divulgacin del pensamiento Percepcin delirante Impulsos impuestos o de control Voluntad impuesta o controlada

Mana. Puede presentar este tipo de alucinaciones (sobre todo los jvenes y durante la fase aguda), menos las voces que dialogan entre s sobre la conducta del paciente. Melancola. En la depresin endgena, las alucinaciones auditivo verbales son raras. Algunos enfermos de edad avanzada refieren or voces insultantes o reprobatorias espordicas. El fenmeno suele ir acompaado de inhibicin (estupor) y/o agitacin. Nunca las voces son largas frases dialogantes y los sentimientos de culpa o ruina orientan el diagnstico. OTRAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN POR FALLA DE UNA FUNCIN PERCEPTIVA, POR MOTIVOS PSQUICOS: Ceguera psicgena.- prdida de la visin en la histeria Sordera psicgena.- prdida de la audicin en la histeria Anosmia.- prdida del olfato, en la histeria y esquizofrenia Ageusmia.- prsida delgusto, en la histria y esquizofrenia. Anestesia hipoestesia.- parestesia e hiperestesia, en la histeria conversiva Disminucin de la percepcin.- en depresin, agotamiento y uso de alucingenos. Aumento de la percepcin.- en la mana y uso de alucingenos Metamorfopsia.- Son distorsiones del tamao y la forma de los objetos. Deben diferenciarse de las microzoopsias macrozoopsias del delirium tremens y de otras psicosis txicas, se dan en la esquizofrenia Dismorfopsia.- deformacin de la figura, en estados febriles y esquizofrenia Dismegalopsia.-Se refiere a la sensacin de cambio en el peso de los objetos y a la deformacin de los tamaos. Dichas alteraciones de la percepcin sugieren procesos expansivos intracraneales, ya que rara vez las padecen enfermos funcionales, generalmente se da en estados febriles. Macropsia.- los objetos se ven de manera agigantada, en estados febriles y uso de alucingenois Micropsia.- los objetos se ven diminutos, en estados febriles y uso de cocaina.

Heautometamorfopsia.- es referido al propio cuerpo, uno se ve gigante con brazos de kilmetros, se da en la fatiga, en el pre sueo, en epilepsias, en tumores y en uso de LSD Heautoscopia.- es la alucinacin de la propia figura, en esquizofrenia Sinestesia.- es la inversin sensorial, se ven los sonidos, se sienten los colores, se da bajo efectos de alucingenos. Supuestos reconocimientos.- como en dja vu, dja vec se da en la despersonalizacin y en estados ansiosos. Autoscopia.- Es la visin de uno mismo en el espacio exterior (fenmeno del doble). No se trata de una alteracin del canal sensorial visual en sentido estricto. La imagen alucinatoria suele ser completa en el sentido de que el sujeto se ve a s mismo, generalmente de frente e inmvil. La experiencia suele durar unos segundos y va acompaada de intenso miedo. Es un fenmeno extraordinario descrito en pacientes con lesiones del cuerpo calloso. Debe diferenciarse de la sensacin de presencia de los esquizofrnicos e histricos. Los primeros, dentro de su trama delirante, pueden afirmar que existe alguien prximo a ellos que los observa. Los histricos pueden llegar a afirmar que se ven reflejados o ver fantasmas, en situaciones de fuerte carga emocional. Poliopa.- Se caracteriza por la visin de imgenes mltiples, con frecuencia en un hemicampo, que persisten con los ojos cerrados. Son frecuentes en lesiones o traumatismos del lbulo occipital. Suelen modificarse cuando el paciente focaliza la mirada. Imagen eidtica.- Es la visin actual de una imagen visualizada en el pasado. Sucede con los ojos cerrados y sin participacin directa de la voluntad. En su gnesis intervienen mecanismos de la memoria y emocionales. No guarda relacin estricta con ninguna patologa, pudiendo presentarla personas normales, en condiciones de fatiga o reposo solitario. El efecto dj vu o dj vecu corresponde al fenmeno eidtico. Alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas.- Las primeras suceden al inicio del sueo y las segundas al final de un perodo de sueo. Consisten en intensas imgenes y visualizaciones similares a las que se refieren en los sueos. En sentido estricto el trmino hipnopmpico deber restringirse a las alucinaciones procedentes del sueo que se mantienen cuando los ojos se abren. Las alucinaciones hipnaggicas son relativamente frecuentes y caractersticas del sndrome narcolptico, aunque pueden presentarlas eventualmente sujetos normales. Se caracterizan por imgenes (formas abstractas, figuras, etc.) rara vez sonidos y muy frecuentemente voces dialogantes, que se imponen a la conciencia durante el periodo de despertar, sin la participacin de la voluntad o de la personalidad. A pesar de que el sujeto las refiere como si estuviera despierto, su actividad cerebral corresponde al sueo. Hpticas.- sensaciones de cosas diminutas, innumerables y la mayora de veces vivas, las cuales se pasean causando comezn en la superficie del cuerpo; se dan en el delirium tremens, esquizofrenia, cocainismo Propioceptivas, corporales, cenestopticas o cenestsicas.- son alucinaciones corporales, consistentes en que el enfermo siente como se leabre el cuerpo, lo atraviesan, le chupan la sangre, se le vuelve lquido el cerebro, le estrujan los intestinos, se repudre el cerebro, etc., se da en la esquizofrenia Cinestsicas o Quinestsicas.- son alucinaciones de movimiento en las cuales los pacientes dejan de reconocer la posicin de su cuerpo y de sus miembros, p. e. afirman que estn de pie cuando en realidad se hallan recostados en la cama; se da en el delirium tremens LAS PSEUDOALUCINACIONES O ALUCINACIONES PSQUICAS, Tambin se llaman psudopercepciones, percepciones falsas o engaosas, consisten en percibir objetos que en realidad no existen u objetos existentes pero con apariencia impropia. No tienen carcter voluntario y no conducen con frecuencia a cambios esenciales en el mundo objetivo Se consideran falsas porque: 1. El paciente no las relaciona con ninguna modalidad sensorial (visin, audicin, tacto, etc.). 2. Suceden en la mente del enfermo y son difciles de separar de otros procesos delirantes; no obstante: 3. Se vivencian reales, como las anteriores, y el paciente no tiene sentido de absurdo. Este ltimo punto es fundamental y permite demarcar el fenmeno de las imgenes obsesivas de algunos enfermos, a veces complejas, pero que siempre generan un sentimiento de absurdo y consecuentemente de duda. Las seudoalucinaciones, cuando se consiguen demostrar, orientan el diagnstico de esquizofrenia. Las siguientes son consideradas como psudoalucinaciones: Alucinosis.- Son percepciones sin objeto que estn provocadas o comprometidas con alteraciones de tipo somtico. Wernicke, en 1906, defini la alucinosis como alucinaciones auditivas en alcohlicos, de naturaleza ntida y amenazante, con claridad o mnima alteracin del nivel de conciencia y juicio de realidad preservado. El estado de alucinosis se ha descrito en el alcoholismo, en estados orgnicos cerebrales, en episodios crepusculares y psicosis paranoides.

Las caractersticas psicopatolgicas son: 1. Alucinaciones intensas (en cualquier esfera sensorial, pero especialmente auditivas y visuales). 2. Presentacin variable con oscilaciones y cambios dependiendo del contexto o del estmulo (p. ej., en una habitacin con poca luz, etc.). 3. Ego-distnicas, es decir, no integradas en la personalidad del paciente. 4. Conciencia de irrealidad. 5. Naturaleza orgnica, central o perifrica. La lucinosis alcohlica se caracteriza por presentar alucinaciones auditivas ms que visuales y de contenido persecutorio, el estado de nimo es angustioso, la conciencia est conservada, aunque siempre hay un ligero grado de obnubilacin. Percepciones con caracteres anormales.- aqu no existe una percepcin falsa en su totalidad, puesto que se percibe correctamente un objeto existente en el exterior y no se cambia por otro, sin embargo, la toma de conciencia perceptiva del objeto est cargada de caractres anormales, el paciente percibe el mundo como extrao, los objetos son los mismos de siempre pero l se siente como distante emocionalmente de ellos. Se da en esquizofrenia, depresin, psicosis endgena, y en el fenmeno de despersonalizacin Percepciones delirantes.- Se presenta cuando los objetos y el mundo exterior son correctamente percibidos, pero falsamente comprendidos. Frecuentemente se da en esquizofrnicos, quienes interpretan las cosas de manera equivocada, por ello se dice que la percepcin delirante es una vinculacin sin motivo. PAREIDOLIA Se habla de pareidolias para referirse a un tipo de alucinaciones que no llevan implcito ningn juicio de la realidad, es el caso de la persona que ve imgenes y escenas en las formas caprichosas de las nubes o en las sombreadas y polvorientas rugosidades de su fachada, o en las losetas de su piso,. Se trata de un ver figuras en un campo vivencial visual vagamente estructuradas o de creer escuchar palabras a partir de sonidos amorfos. Las pareidolias pueden ser suscitadas y controladas por personas que posean dotes para ello. En los delirios febriles pueden acentuarse y transformarse en una ilusin y continuar elaborndose en un sentido alucinatorio p. e. un nio contempla una cortina por la noche y ve en ella una figura pareidlica y tenso de miedo cree reconocer a la figura (ilusin), en su pnico cree ver a la figura que se mueve, lo llama y quiere agarrarlo, etc. ILUSIN PATOLGICA Es la interpretacin falsa de una percepcin donde existe un concepto, imagen o representacin errnea causada por perturbaciones intrnsecas al complejo acto elaborativo de las percepciones ms que al engao los sentidos. En la ilusin hay la presencia efectiva de un dato sensorial con deformacin de lo percibido. En la deformacin participan mltiples factores, tanto neurofisiolgicos como emocionales y de personalidad. Las caractersticas de una ilusin patolgica son las siguientes: 1. Presencia real del estmulo u objeto. 2. Deformacin de lo percibido. 3. Impresin de lo percibido y, por tanto: 4. Ausencia de convencimiento absoluto de realidad. 5. Su aspecto corregible, apuntado por los autores clsicos, sucede en los sujetos sanos y muy rara vez en los enfermos, ya sean psiquitricos o neurolgicos. La imagen ilusoria, proviene de: Deficiencia en la capacidad atencional. Por ejemplo, en pacientes somnolientos, obnubilados y confusos. En sujetos normales aparecen bien por fatiga extrema, por ansiedad masiva generalizada o durante las crisis de pnico, e igualmente en condiciones normales antes de despertar por completo del sueo, cuando se abren los ojos. En este caso deben distinguirse de las alucinaciones Hipnopmpicas. Asimismo, se producen en casos leves de intoxicacin por alcohol, drogas y otras sustancias txicas. Estado afectivo o emocional, denominndose en este caso ilusiones catatmicas. Consiste en la participacin de la emocin en el mecanismo de deformacin de lo percibido. Probablemente tambin interviene la sugestibilidad de la persona. Algunos psiquiatras consideran alucinaciones las ilusiones visuales de pacientes histricos graves, realizando el cuestionable diagnstico de psicosis histrica, Estos pacientes suelen referir visiones de caras terrorficas o de otras figuras extravagantes en el marco de intensa angustia y agitacin, que aparecen y desaparecen segn su estado emocional. Estas visiones no son ilusiones en sentido estricto. Su invariable contenido amenazante puede llevar a confundirlas con las autnticas percepciones delirantes de los enfermos esquizofrnicos.

Ilusin inducida voluntariamente, dejando libre juego a la fantasa. Se denomina pareidolia o imagen desiderativa que no es una ilusin propiamente dicha, porque siempre el observador la acepta como irreal por ntida que sea, por ejemplo, las figuras que vemos en el fuego, en el cielo o en los cerros.

IMGENES EIDTICAS Se trata de impresiones sensoriales casi siempre visuales o acsticas, semejantes a percepciones y que estn dotadas de caractersticas sensoriales precisas. Originalmente ha existido una vivencia perceptiva que es recordada de un modo concreto. Los sujetos eidticos pueden reproducir detalles de objetos cuyas imgenes reproducen de un modo idntico, las figuras pueden reproducirse voluntariamente o bien imponerse. Es ms frecuente en la infancia. EXPLORACIN DE LA PERCEPCIN Se utiliza fundamentalmente el interrogatorio, el cual se complementa con la observacin del comportamiento. En el interrogatorio hay que dirigir las preguntas sobre aquellas situaciones excepcionales, tales como, las percepciones patolgicas y sus caractersticas para poderlas precisar y ubicar de manera adecuada. La observacin del comportamiento, tambin es importante, pues nos permite el poder evidenciar patologa mayor, cuando el paciente no se da cuenta que est siendo observado y puede estar en pleno proceso alucinatorio o en situaciones amenazantes o sumisas. 5. PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA

Definimos la memoria como la capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia. La memoria es por tanto un proceso psicofisiolgico localizado en el SNC, que permite la capacidad de adquirir, de forma consciente o inconsciente, retener y utilizar, con esfuerzo o de forma automtica, una experiencia. La memoria no es un fenmeno transitorio, sino que nos permite reutilizar experiencias pasadas o prolongar temporalmente los hechos, de distinta naturaleza, que estemos viviendo o hayamos experimentado. La memoria es el reflejo de lo que existi en el pasado. Este reflejo est basado en la formacin de conexiones temporales suficientemente firmes (fijacin de la memoria) y en su actualizacin o funcionamiento en e futuro (reproduccin y recuerdo). El hombre normal no slo recuerda sus datos inmediatos de conciencia y pensamiento concreto, si no que recuerda tambin las significaciones de tales datos, an cuando haya perdido en gran parte el recuerdo de su forma y detalles de sensorialidad. Los recuerdos como nuestras percepciones, no son simples reproducciones de la realidad exterior, sino que son productos creados por nuestra actividad mental. El nio hasta los 3 aos de edad posee una memoria autstica, no distingue el pasado del presente y el futuro. El adulto desarrolla la memoria del pasado, presente y futuro y la memoria social, que le permite estructurar los hechos del pasado en una secuencia lgica. El animal posee nicamente la memoria sensomotora (movimientos que debe hacer en una determinada situacin). La memoria o actividad mnmica,- es aquella por la cual conversamos y evocamos mentalmente hechos pasados, reconocindolos como pertenecientes a nuestra experiencia anterior y localizndola en el tiempo, por tanto es una actividad de organizacin y seleccin, capaz de sintetizar en imgenes representativas la multitud inagotable de impresiones sensoriales. El recuerdo.- son imgenes de los objetos y fenmenos de la realidad que se originan en los procesos de la sensacin y percepcin, puede presentarse de nuevo en condiciones determinadas, cuando los objetos y fenmenos que los haban provocado ya no actan sobre los rganos de los sentidos. Estas imgenes de nuestro pasado deben ser localizadas en el tiempo y en el espacio, es decir, recordamos no slo con imgenes sino el dnde, el cundo, en qu circunstancias fueron percibidos por nosotros, los vinculamos a determinados periodos de nuestra vida y comprendemos su secuencia temporal. Los recuerdos pueden estar conformados por acontecimientos que nos han sucedido, acciones que hemos realizado, conocimientos y tcnicas que hemos aprendido, hbitos y costumbres que henos adquirido, emociones que hemos vivido, actitudes que se han formado en nosotros, etc. y son posibles de localizar en el tiemp, espacio y de ser evocados en la conciencia. Son pues, imgenes recogidas por la conciencia y destinadas a reaparecer.

CLASIFICACIN DE LA MEMORIA: DE ACUERDO CON PARMETROS TEMPORALES. 1. MEMORIA A CORTO PLAZO (MCP), MEMORIA INMEDIATA O MEMORIA PRIMARIA Es una memoria de capacidad limitada, que se corresponde con el anlisis de la informacin sensorial en reas cerebrales especficas (visuales, auditivas o sensitivas) y su reproduccin inmediata durante un tiempo muy breve. La repeticin inmediata de la informacin percibida se mantiene durante un tiempo restringido, aproximadamente 20 segundos y concierne a un nmero limitado de elementos o tems, mximo 7, (amplitud de memoria del sujeto o span de memoria). Interviene en forma activa en la realizacin de importantes tareas; esta actuacin o intervencin se conoce como memoria de trabajo (working memory) o memoria operativa que es un modelo terico que se refiere a un sistema de capacidad limitada por medio del cual el sujeto puede retener, pero tambin manipular, la informacin, lo que le permitir realizar una serie de tareas cognoscitivas, entre las que se incluyen la comprensin, el razonamiento y la resolucin de problemas. La memoria de trabajo no es sinnimo de MCP. Por ejemplo, cuando escuchamos lo que otra persona nos explica, sus palabras no desaparecen a medida que las captamos, sino que permanece como imgenes auditivas verbales en espera de la llegada de otras nuevas; slo de este modo podemos realizar una sntesis o resumen de la informacin significativa y entender de este modo el sentido global de lo que escuchamos. La memoria de trabajo est constituida por un sistema de control de la atencin, denominado ejecutivo central, mediante el cual es posible realizar distintas tareas cognoscitivas que permiten operaciones de seleccin y control. Al mismo tiempo tiene funciones de almacenamiento temporal de la informacin; este almacenamiento es limitado y cuando su capacidad se agota utiliza una serie de subsistemas esclavos o auxiliares cuyo funcionamiento supervisa y coordina. Estos sistemas auxiliares con: el bucle articulatorio y la agenda visuoespacial. El bucle articulatorio permite almacenar informacin verbal, ya sea de forma auditiva o visual y est constituido a su vez por dos componentes: una unidad de almacenamiento fonolgico (stock fonolgico) que permite retener informacin auditivoverbal durante un lapso breve de tiempo y un proceso de control articulatorio basado en la repeticin subvocal. Que cumple dos funciones, renovar el contenido de la unidad de almacenamiento fonolgico y traducir informaciones visuales a un cdigo fonolgico. Por ejemplo, cuando buscamos el nmero de telfono de una persona en una gua, con el fin de telefonearla inmediatamente, lo que hacemos habitualmente es leer el nmero y mantenerlo en memoria (unidad de almacenamiento fonolgico) y ayudarnos de la repeticin en voz baja o subvocal del mismo hasta que lo utilizamos (proceso de control articulatorio). La agenda visuoespacial es un sistema de almacenamiento y manipulacin de imgenes visuales (que se caracterizan por el reconocimiento, es decir, el que) e informaciones espaciales (caracterizadas por la localizacin, el donde). 2. MEMORIA A LARGO PLAZO (MLP) O MEMORIA SECUNDARIA Se refiere al recuerdo de la informacin despus de un periodo de demora durante el cual el sujeto ha localizado su atencin lejos del estmulo presentado. Permite la conservacin duradera de la informacin gracias a la codificacin, seguida del almacenamiento de esta informacin en distintas localizaciones anatmicas multifocales, organizada en forma de engramas o trazos de memoria. Permite el aprendizaje duradero de la informacin y una consolidacin variable en funcin de su importancia emocional y de la repeticin. Permite por tanto el almacenamiento de la informacin durante periodos que se extienden desde minutos a dcadas. OTRA CLASIFICACIN QUE TOMA EN CUENTA CRITERIOS TEMPORALES ES: 1. Memoria inmediata.- se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado unos segundos antes, por lo que sera equivalente a la MCP. 2. Memoria reciente.- se refiere a lo que ha ocurrido en minutos u horas previas. Sera equivalente a MLP porque existira una consolidacin y almacenamiento de la informacin. 3. Memoria remota.- se corresponde a recuerdos antiguos, lo que el paciente recuerda del pasado o lo que reconoce. Sera equivalente a MLP porque existira una consolidacin y almacenamiento de la informacin.

CLASIFICACIN DE LA MEMORIA DE ACUERDO CON SU CONTENIDO. 1. MEMORIA DECLARATIVA O EXPLCITA. Es un tipo de MLP. Es una memoria accesible a la conciencia, es la memoria de todo aquello que puede manifestarse o declararse. Precisa una recuperacin intencional o consciente de la informacin y depende de procesos cognitivos como los procesos de evaluacin, comparacin e inferencia. Es una memoria de adquisicin rpida, ya que puede obtenerse tras un nico ensayo o experiencia. Dentro de la memoria explcita diferenciaremos: La memoria episdica, que codifica informacin sobre eventos autobiogrficos, que permiten al sujeto recordar hechos de su propia historia personal, familiar o social y est inscrita en un marco temporoespacial, por tanto, se referir a recuerdos del tipo ayer fui de pesca o el verano pasado visit Argentina. Dentro de la memoria episdica, podemos distinguir entre la memoria retrgrada, que se refiere a la memoria de acontecimientos pasados y la memoria antergrada que designa el recuerdo de acontecimientos nuevos o recientes, y La memoria semntica, que codifica conocimiento general o fctico, se refiere al conocimiento de las cosas que tiene el individuo, sin que se inscriba en un marco temporoespacial definido. La informacin que recordamos est desprovista de referencias a la historia personal de individuo y definira el saber, la cultura o incluso las competencias del sujeto, p.ej., sabemos que una trucha es un pez o que Argentina es un pas sudamericano. 2. MEMORIA NO DECLARATIVA O IMPLCITA. Es un tipo de MLP. Se refiere al conocimiento a cmo hacemos las cosas y es independiente de la recuperacin consciente o intencional de la informacin.. Presenta una cualidad automtica o reflexiva, y su formacin o recuperacin no depende de procesos cognitivos. Su adquisicin es lenta y se produce despus de ensayos reiterados. Dentro de la memoria implcita diferenciamos: La memoria procedimental.- Nos permite adquirir distintas habilidades perceptivas,, motoras o cognoscitivas. Este tipo de memoria es la que utilizamos cuando aprendemos a conducir, tocar el piano o leer. El efecto priming.- Es un tipo de memoria implcita en el reconocimiento de un determinado tem (palabras u objetos) se ve facilitado por una exposicin previa. En las tareas que valoran el priming, los sujetos reconocern mejor los tems sobre los cuales previamente se les haya dado pistas o claves, sin que se realice una memorizacin consciente o activa de los mismos El condicionamiento clsico.- Se refiere a un tipo de aprendizaje que implica la asociacin entre dos estmulos, el estmulo no significativo (estmulo condicionado) adquiere las propiedades de un estmulo significativo (estmulo incondicionado), p.ej., un sonido o tono asociado a un estmulo elctrico llega a provocar, por s slo, una respuesta de retirada en un animal de experimentacin. El aprendizaje no asociativo.- Se refiere a los fenmenos de habituacin y facilitacin. OTRAS CLASIFICACIONES: Segn los sentidos.- memoria visual, auditiva olfativa, etc. La persona que recuerda con facilidad rostros, tiene memoria visual. Segn la funcin.- Inmediata, es la retencin de vivencias recientes; sensomotriz, es la evocacin de conductas motoras, p. e. el bailar; social, es la informacin almacenada del hombre en sociedad. Segn la sustancia.- concreta, cuando se recuerda conceptos tales como manzana, piedra, etc.; abstracta, cuando se recuerda conceptos no tangibles como libertad, justicia, etc. Segn la asociacin.- temporal, p. e. Coln me hace recordar a los Reyes Catlicos de entonces; espacial, cuando se asocia semejanzas, contrastes, movimientos. Segn el rea de contenido.- numrica, espacial, social, verbal y motora Segn la fuerza del estmulo.- involuntaria y voluntaria RETENCIN Y OLVIDO Factores que favorecen la retencin y el aprendizaje: Nivel de conciencia adecuado Forma de aprendizaje Motivacin Atencin Organizacin del material a memorizar (p.ej., prosa menos que verso).

 Tonalidad afectiva Edad (mayor en nios y adolescentes). Factores que favorecen el olvido: Estados confusionales Aprendizaje inadecuado Insuficiente reposo Falta de motivacin Falta de atencin Tonalidad afectiva neutra Edad avanzada. TRASTORNOS DE LA MEMORIA AMNESIAS Originalmente era la prdida global y completa de la memoria. Actualmente es la prdida total o parcial de la memoria, acompaada de incapacidad de retener (adquirir) y/o incapacidad de recuperar (evocar) informacin, lo que impedir el recuerdo o la adquisicin de la informacin de un periodo temporal concreto. Se clasifican siguiendo distintos criterios: Causal: postraumtica, alcohlica, afectiva. Modalidad o material especfico: visual, tctil, auditiva. Anatmico: hipocmpica, dienceflica. Cronolgico: antergrada o retrgrada. Amnesia antergrada.Es la incapacidad de aprender o retener nuevos hechos que tengan lugar tras el acontecimiento o lesin causal de la amnesia. La persona recuerda hechos del pasado previos a la lesin o trastorno, pero es incapaz de retener informacin o acontecimientos posteriores a la lesin. La persona pierde la capacidad para aprender relaciones entre distintos estmulos, incluido el tiempo y el lugar donde ha ocurrido y el orden de ocurrencia. Afecta principalmente a la memoria episdica, afectando el recuerdo de informaciones biogrficas del paciente. Los dficit tambin abarcan aspectos semnticos de la memoria, ya que son tambin incapaces d aprender el significado de nuevas palabras o conocimientos generales desconocidas antes de la lesin cerebral. Afecta el registro de nuevos recuerdos. Amnesia retrgrada. Es la incapacidad de recuperar informacin que haba sido almacenada previamente al inicio del trastorno (traumatismos, schock fsico o psquico o enfermedad). Generalmente es temporal para recuerdos previos (terapia electroconvulsiva). Puede localizarse en los minutos u horas anteriores a la lesin o con menor frecuencia extenderse a varios meses o aos. La extensin temporal depender de la naturaleza y gravedad del trastorno que la provoc Sigue un importante gradiente temporal: los recuerdos que se pierden en mayor proporcin y antes, son los recuerdos ms recientes, y al recuperarse, siguen un sentido inverso: se recuperan primero los recuerdos ms antiguos y despus los recientes. Generalmente los recuerdos ms prximos o previos a la lesin nos e recuperan nunca. Hay interferencia o disfuncin de los mecanismos de recuperacin o bsqueda de la informacin ya grabada. Un sujeto que sufra de amnesia retrgrada podr explicar un nmero de recuerdos recientes menor que los sujetos normales. Y estros recuerdos sern: a) menos detallados, b) ms pobres, c) difciles de ubicarlos temporoespacialmente, y d) difciles de contextualizarlos. Afecta a la memoria explcita o declarativa tanto en los aspectos episdicos como en los semnticos. La memoria implcita est conservada. Amnesia lacunar o localizada. Es la prdida de memoria parcial, que abarca un tiempo concreto. Es caracterstica de cuadros en los que se produce prdida o disminucin de la conciencia (coma, obnubilacin, confusin). La funcin de adquisicin codificacin consolidacin, de la informacin no funciona o funciona de forma mnima o mermada en un lapso de tiempo. Amnesias afectivas o psicgenas.

Estado de amnesia producido por factores de tipo emocional o psicolgico (situaciones con marcada carga o repercusin emocional). Factores determinantes: a) nivel de ansiedad, b) estado de nimo, y c) rasgos de personalidad. Las alteraciones de la memoria en las amnesias psicgenas son: Amnesia localizada.- El individuo no puede recordad ninguno de los acontecimientos que han ocurrido durante un contexto temporal circunscrito, por lo general, las primeras horas que siguen a un acontecimiento intensamente adverso (catstrofe). Amnesia selectiva.- Se refiere al olvido de gran parte de los acontecimientos (no todos) que se han presentado durante un periodo de tiempo concreto (muerte de un familiar cercano). Otras alteraciones descritas son: Amnesia generalizada.- La imposibilidad de recordar abarca toda la vida del sujeto. Amnesia continua.- Incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido lugar desde un momento determinado hasta la actualidad. Amnesia sistematizada.- Prdida de la memoria para ciertos tipos de informacin como los recuerdos relacionados con la propia familia o con alguien en particular. FORMAS CLNICAS DE AMNESIA Sndrome amnsico. Se caracteriza por un dficit de memoria (por lesin o disfuncin cerebral) sin que se detecten otras alteraciones cognoscitivas o intelectuales significativas. Los pacientes con sndrome amnsico puro presentan una capacidad intelectual inalterada. La atencin, lenguaje, percepcin, habilidades motoras y sensoriales estn normales. Hay deterioro para aprender nueva informacin (amnesia antergrada) que puede coexistir o no con amnesia retrgrada. El olvido progresivo que impide recordar informacin nueva est siempre presente. Pero la dificultad para recordar informacin aprendida previamente es variable (depende de la localizacin y gravedad de la lesin cerebral). La memoria a corto plazo no est alterada, ni la memoria implcita Los pacientes presentan cambios sutiles en la personalidad (apata, falta de iniciativa, labilidad emocional). Son superficialmente amistosos, agradables, pero presentan una expresividad afectiva estrechada o pobre.. Hay deterioro de su capacidad personal o social lo que obliga a vigilarlos para asegurar su alimentacin y darles los cuidados mnimos. De los sndromes amnsicos producidos por etiologa orgnica, el sndrome de Korsakoff es el ms caracterstico. Sndrome de Korsakoff.- Se trata de un sndrome amnsico persistente que se asocia al consumo prolongado de alcohol y se debe a la deficiencia vitamnica de tiamina. Aparece frecuentemente como continuacin de un cuadro clnico agudo (encefalopata de Wernicke) caracterizado por confusin, ataxia, oftalmopleja, nistagmo y polineuropata, llamndose en este caso sndrome de Wernicke Korsakoff. Si la encefalopata de Wernicke es tratada con dosis adecuadas de tiamina, los sntomas neurolgicos y de la encefalopata tienden a remitir, as como el cuadro confusional, mientras que el deterioro de la memoria perdura. Pasamos de la fase aguda (encefalopata de Wernicke) a la crnica (sndrome de Korsakoff), en la que se observa un importante sndrome amnsico acompaado de confabulaciones y ocasionalmente los falsos reconocimientos, que no son tan persistentes como la amnesia y tienden a desaparecer con el tiempo. El inicio puede ser brusco o insidioso. Amnesia global transitoria Es un episodio agudo de prdida de memoria caracterizado por: Presentacin sbita de amnesia antergrada ms dficit variable de la memoria retrgrada. Dura de horas hasta un da (mximo). Promedio: 2 a 12 horas. La resolucin del cuadro es gradual: de horas a un da. Se presenta mayormente en mayores de 50 aos. El 75% se presenta entre los 50 a 70 aos. Antes de los 40 aos es muy poco frecuente. Es benigna y con buen pronstico. La recurrencia es de 3 a 5% en los siguientes 5 aos. No altera el nivel de conciencia ni la conducta, pero al examen, el sujeto puede estar confuso y desorientado debido al sndrome amnsico. La memoria a corto plazo, la identidad personal y el examen psicopatolgico estn normales. La memoria a largo plazo est alterada.

Factores de riesgo: hipertensin arterial, enfermedad coronaria, antecedentes de accidente cerebrovascular, migraa, hiperglicemia, tabaquismo, diabetes, enfermedad vascular perifrica, estrs fsico o psicosocial. Factores precipitantes: estrs emocional, dolor, angiografa, relaciones sexuales, actividad fsica, inmersin en agua fra, ducha o bao caliente, conduccin de un vehculo. Amnesias funcionales. Tienen un sustrato neurolgico escasamente definido o desconocido. Comprende diferentes cuadros asociados a traumatismos enceflicos menores, trastornos psiquitricos o reacciones de estrs. En su mayora se trata de trastornos transitorios que afectan de forma variable a la funcin mnsica. El cuadro ms carcterstico es la amnesia psicgena. Amnesia psicgena o amnesia disociativa.- Es una alteracin reversible de la memoria que impide al sujeto recordar experiencias o acontecimientos, predominantemente de tipo autobiogrfico. Aparece tras acontecimientos traumticos o situaciones muy estresantes. El tipo de amnesia es casi siempre antergrada, aunque tambin puede afectar a la retrgrada. Se presenta a cualquier edad desde la infancia hasta la edad adulta. La duracin de la amnesia es desde minutos hasta aos, aunque la resolucin del cuadro es rpida en horas o minutos. El individuo puede presentar un solo episodio, aunque es ms frecuente que sean 2 3. Existiendo mayor predisposicin a presentar nuevos episodios quienes han tenido uno previo. Son frecuentes los antecedentes de trastornos del estado de nimo, ansiedad, trastornos de la personalidad, problemas en el mbito social, laboral e interpersonal. La manifestacin principal, en la mayora, es la presencia de lagunas de memoria retrospectivas. Hay preservacin de capacidades cognoscitivas generales, buen vocabulario y conducta social adecuada Es tambin frecuente la presencia de contradicciones en la narracin del cuadro, p.ej., no recordar lo que se ha hecho, pero poder precisar detalles o hechos que no se han realizado. Al explorar la memoria existen contradicciones p.ej., el periodo de la amnesia antergrada o retrgrada coexisten con: a) Preservacin de la capacidad para registrar nuevos recuerdos (reconocer al mdico que lo atiende, dnde est o saber como ha llegado al lugar), b) Una alteracin de la memoria a corto plazo (repeticin de palabras) y, c) dficit en la memoria autobiogrfica (informacin sobre el nombre, datos familiares o direccin). Las respuestas son aproximadas o inexactas, incluso ante preguntas sencillas. Fuga disociativa o fuga psicgena. Hablamos de fuga disociativa, cuando la amnesia psicgena se asocia con un desplazamiento repentino lejos del hogar o del puesto de trabajo y con una confusin sobre la identidad personal e incluso con la adopcin de una nueva identidad. El inicio est asociado con situaciones traumticas o estresantes. Suele ser breve y de recuperacin rpida, aunque a veces persiste dndose una nueva integracin social y personal (una nueva vida). Es ms frecuente en adultos y son ms frecuentes los episodios nicos que pueden durar desde horas hasta meses. Despus de la recuperacin puede existir amnesia para los acontecimientos que han tenido lugar durante las fugas. Personalidad mltiple o trastornos disociativos de la personalidad. Hay la existencia de 2 ms identidades o estados de la personalidad que controlan el comportamiento del individuo de manera recurrente. Son frecuentes los lapsos de memoria remota o reciente, que afectan a la historia personal. La amnesia es habitualmente asimtrica, o sea es diferente entre las distintas personalidades. Las identidades ms pasivas tienden a tener recuerdos ms limitados, mientras que las identidades ms dominantes son capaces de recuerdos ms completos. HIPERMNESIAS. Aumento anormal de la capacidad de memorizar. Son menos frecuentes que las amnesias y no siempre son patolgicas. Son de dos tipos: permanentes y breves. Hipermnesias permanentes.- La presentan personas con una inteligencia normal, superior, con escaso conocimiento e incluso retrasados mentales (idiots savants). Estas personas pueden utilizar procedimientos menotcnicos elaborados que les otorga capacidades mnsicas prodigiosas. Por lo general estas capacidades se limitan a un sector concreto, p.ej., recordar listas amplias de palabras, de nmeros telefnicos, de material musical, de operaciones matemticas, etc.

Hipermnesias breves.- Tienen ms importancia en psicopatologa. Pueden asociarse con distintos estados o condiciones patolgicas. Se dividen en: afectivas e ideativas Hipermnesia breve afectiva.- en las que observamos una mayor intensidad y frecuencia de recuerdos de la misma valencia o importancia que el estado de nimo, p.ej., en la depresin predominan los recuerdos tristes y desafortunados, y en la mana, predominan los recuerdos alegres y agradables. Hipermnesia breve ideativa.- irrumpen pensamientos, imgenes, frases o palabras de forma reiterativa. PARAMNESIAS Son distorsiones o errores de la memoria como resultado de introducir detalles falsos, emociones errneas o descontextualizar el recuerdo. Se presentan en normales y en anormales y son de dos clases: Paramnesias del recuerdo y Paramnesias del reconocimiento. 1. Paramnesias del recuerdo o transformaciones ideativas que el sujeto hace de situaciones pasadas. Es frecuente que en la rememoracin de acontecimientos vividos podamos modificar aspectos o matices que distorsionan el recuerdo original, p.ej., los pacientes con delirium, frecuentemente se refieren a lo sucedido durante el periodo confusional como si fuera un sueo. Otras paramnesias del recuerdo son: la confabulacin y la seudologa fantstica. Confabulacin.- Es una falsificacin del recuerdo que se produce en pacientes con sndrome amnsico. Aparece en pacientes con estado lcido de conciencia que utilizan recuerdos falsos o se inventan recuerdos, sin intencin de mentir, para llenar lagunas de memoria. Frecuentemente se trata de recuerdos autnticos sobre experiencias actuales o pasadas, pero mal contextualizados. No son intencionales ni suponen una forma de demanda de atencin o bsqueda de compensacin. La persona no reconoce la falsedad de sus narraciones y no es consciente de los problemas mnsicos Aparece en algunos cuadros demenciales, en psicosis infecciosas y txicas, en psicosis debidas a lesiones orgnicas cerebrales, en psicosisi reactivas, en las que el tema de las confabulaciones guarda relacin con el trauma psquico que origin la enfermeadad y en el sndrome de Korsakoff. Seudologa fantstica.- Es un relato incontrolado de historias inventadas o fantaseadas que el sujeto expone y llega a creerlas l mismo, considerndolas reales. Son fcilmente identificables como falsas por su naturaleza improbable. Se presenta en histerias (busca conseguir comprensin y sobreproteccin) y en trastornos facticios como el sndrome de Munchausen (necesidad de asumir el papel de enfermo, sin ganancia secundaria). Criptomnesia.- El individuo, olvidando que un hecho cualquiera, en particular un descubrimiento cientfico o invento tcnico, haba sido hecho antes por otra persona, cree ser el autor. O tambin cuando un objeto ya conocido, al volver a ser presentado, aparece como no conocido Anecforia.-El individuo solamente puede reproducir uno u otro hecho si se le recuerda algo de ello Dismnesia.-Cuando ciertos acontecimientos del pasado son referidos a otros perodos de la vida Ecmnesia.- Cuando los enfermos trasladan al presente acontecimientos que haban tenido lugar en perodos anteriores de su vida Pseudoreminiscencias ofalsos recuerdos.- El enfermo completa con falsos recuerdos aquello que ha olvidado. 2. Paramnesia del reconocimiento. Dj vu o dj vecu y jamais vu o jamais vecu.- Impresin de haber visto u odo una situacin concreta o al contrario jams haber visto u odo un hecho concreto. Se presenta en normales y anormales, durante la hipnosis asociada a epilepsia fundamentalmente del lbulo temporal. Reduplicacin o paramnesia reduplicativa.- El sujeto est convencido de que una persona, lugar u objeto est duplicado. El paciente es incapaz de asociar la situacin actual a un experiencia previa que le es familiar por lo que la da una nueva identidad (la reduplica). Es frecuente en la recuperacin de estados confusionales y en las demencias. PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA EN CUADROS CONFUSIONALES Se afecta tanto la MCP como la MLP. La alteracin de la conciencia, atencin y percepcin, que caracterizan al delirium, impiden el registro adecuado de la informacin y como consecuencia inducen dficit de la memoria. Despus de la recuperacin del delirium, el paciente puede presentar una amnesia lacunar completa de todo el proceso confusional o bien tener recuerdos parciales de algunas experiencias. PSICOPATOLOGIA DE LA MEMORIA EN DEMENCIAS. Los problemas de memoria son, frecuentemente, los primeros sntomas. No todas las demencias presentan un mismo perfil de alteracin de la memoria. En las demencias corticales (Alzheimer, Pick) hay una aparicin insidiosa de alteraciones de la memoria, lo primero que afecta es la memoria episdica, alterando el recuerdo de acontecimientos cotidianos: se olvida donde ha dejado las cosas, o repite algo

que ha contado pocos minutos antes. Progresivamente estos olvidos se hacen ms importantes y se amplan a la memoria semntica con imposibilidad de recordar los nombres de las cosas PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA ENLA ESQUIZOFRENIA. Hay una afectacin ms grave de la memoria en los pacientes con esquizofrenia crnica que en los agudos. Las alteraciones son tanto de la MCP (dficit de la memoria perceptiva visual o auditiva y sobre todo de la memoria operativa o de trabajo) como de la MLP (sobre todo la memoria explcita). EXPLORACIN CLNICA DE LA MEMORIA Memoria a corto plazo Repeticin de palabras Repeticin de dgitos Repeticin de dibujos Bicicleta, cuchara, manzana 3-7 7-4-9 8-5-2-7 2-9-6-8-3 5-7-2-9-4-6 8-1-5-9-3-6-2 3-9-8-2-5-1-4-7 Memoria a largo plazo: Memoria episdica Memoria antergrada Interrogar sobre hechos recientes Repeticin de palabras Recuerdo o reconocimiento Qu ceno anoche? bicicleta, cuchara, manzana objetos Memoria retrgrada Interrogar sobre informacin personal o hechos relacionados con la historia personal del sujeto Memoria semntica Automatismos verbales El barbero de Fluencia verbal Nombres de frutas Conocimiento general Cul es la capital de Japn?

Se debe precisar la caracterstica de la falla de la memoria, si sta es difusa o localizada, si vara en el interrogatorio o permanece de manera constante, si es slo para la memoria reciente o para la remota. Debemos preguntar desde cuando se presenta, que circunstancias preludiaron estas fallas, si fueron motivadas por tensiones psicolgicas o por traumatismos crneo enceflicos, si hubo lesiones en el parto o post parto. El dilogo es valioso para captar estos datos, los cuales sern corroborados posteriormente por familiares, sobre todo las fechas de su historia personal. La actitud del paciente, en referencia de si trata de evadir alguna respuesta y si titubea en la respuesta es valiosa. Nos podemos ayudar tamben con pruebas sencillas como la resta seriada de nmeros impares p. e. reste Ud. de 7 en 7 a partir de 100. 6. PSICOPATOLOGA DEL PENSAMIENTO El pensamiento es una actividad del organismo cuyo resultado es determinar las pautas de vida, y de conducta, y modificar y controlar nuestras acciones. Es una actividad que liga al hombre con el medio y consigo mismo. El pensamiento va ligado inseparablemente al conocimiento sensorial que es la fuente de origen del conocimiento. La actividad prctica de los humanos es imposible sin el pensamiento. El pensamiento es un proceso cognoscitivo superior, una actividad racional, un proceso simblico, un movimiento de conocimientos, un proceso que resuelve problemas, que generaliza la realidad y regula la conducta del sujeto. El pensamiento abarca la concentracin, la reflexin, el conocer y reconocer, el ordenar y conectar, mediante categoras lgicas con arreglo a causas de igualdad, semejanzas, diferencias, consecuencias y hechos afectivos. El desarrollo del pensamiento humano est ligado al progreso de la calidad del ambiente cultural., por eso decimos que ha atravesado una serie de etapas desde el pensamiento primitivo hasta el actual. En el pensamiento primitivo o pensamiento concreto hay una incapacidad para las abstracciones, apoyndose ms en las en la comunicacin de imgenes que en el verbo. El pensamiento sincrtico es poco diferenciado, en l se mezclan lo imaginativo y lo afectivo y se asemeja al pensamiento desiderativo. El pensamiento colectivo frecuente en nuestra sociedad corresponde a aquel en que no se ejerce una capacidad crtica, innovadora, que comporte una actitud personal, lo suficientemente poderosa,

para enfrentarse a las ideas imperantes que la sociedad impone. El pensamiento antropomrfico, precategorial o mgico incorpora e interpreta una serie de fenmenos naturales o animistas, que comportan buenos o malos presagios. Se rige fundamentalmente por las leyes de la apariencia (concurrencia y correspondencia de situaciones naturales con adversidades). El pensamiento prelgico las conclusiones no son por una falta de lgica deductiva, sino que parten de supuestos culturales distintos. El pensamiento se explora a travs del discurso o lenguaje, a travs de su espontaneidad y ejecucin. No se puede inferir con certeza que un lenguaje normal refleje un pensamiento normal, ni que un lenguaje trastornado refleje un pensamiento trastornado; pero s decimos, (dentro de la prctica clnica psiquitrica), que el trmino trastorno del pensamiento o trastorno formal del pensamiento es sinnimo de habla desorganizada. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Trastornos formales del pensamiento.- son los relacionados a las deficiencias en la realizacin de tareas de razonamiento, de inferencia deductiva, de inferencia inductiva y de solucin de problemas. La forma del pensamiento est condicionada por un proceso de informacin conceptual, por las habilidades especficas de cada sujeto y por la programacin y ejecucin de la conducta verbal. Trastornos del contenido del pensamiento.- son los relacionados a las creencias errneas que producen esas actividades deficientes. Trastornos formales del pensamiento o del razonamiento o de la forma o del discurso Fuga de ideas o pensamiento ideofugal Inhibicin, demora o retardo del pensamiento * Pensamiento lentificado Perseveracin del pensamiento Aceleracin del pensamiento o taquipsiquia Disgregacin del pensamiento Pensamiento prolijo Bloqueo del pensamiento Incoherencia del pensamiento Pensamiento interrumpido Pensamiento estrechado Pensamiento vago o divagatorio Pensamiento paralgico o ilgico Alteraciones en la estructura de las asociaciones Neologismos Circunstancialidad Tangencialidad Respuesta desatinada Condensacin Incoordinacin o asndesis: interpenetracin, fragmentacin, sobreinclusin, pensamiento metonmico ** Transitoriedad: descarrilamiento, sustitucin, omisin ** Fusin o desconexin ** Simplismo ** Trastornos del contenido del pensamiento o de las creencias Delirio o delusin De grandeza, de autoacusacin, persecutorio, de referencia, deprsivo Ideas sobrevaloradas Tendencias e ideas predeterminantes Ideacin parsita Tendencia o preocupacin del pensamiento Trastornos del pensamiento relacionados a la vivencia del Yo Eco del pensamiento Robo del pensamiento Intervencin del pensamiento Trastornos referidos a la posesin y al control del pensamiento: Alienacin del pensamiento Insercin del pensamiento Difusin o transmisin del pensamiento Deprivacin o retirada del pensamiento Ideas obsesivas Pensamiento mgico

Trastornos formales, del razonamiento, de la forma, del curso o del discurso del pensamiento Fuga de ideas o pensamiento ideofugal.- Corresponde a la exageracin en la aceleracin del pensamiento o taquipsiquia. Se presenta en la mana y se caracteriza por: a) Desorden y falta aparente de finalidad en las operaciones intelectuales; hay cierta relacin entre los conceptos ms prximos en el tiempo, pero el conjunto carece de sentido y de unidad significativa. b) Predominio del mecanismo de asociacin de ideas, que se muestra notoriamente por la asonancia de palabras, con abundancia de conceptos disparatados.

c)

Facilidad de desviarse del curso central del pensar por los estmulos externos (distraibilidad en grado importante). d) Aceleracin del ritmo de la expresin verbal. Inhibicin, demora o retardo del pensamiento.- Es una lentitud delcurso y desarrollo delasrepresentacionesmentales, debido a una lentitud en los procesos psquicos que se manifiesta por un aumento del perodo de latencia entre la pregunta y la respuesta, y por un retardo en la asociacin de ideas. El paciente habla poco, con un discurso lento, dando la impresin de que le cuesta pensar. Presenta una suspensin de las funciones en la expresin verbal, sin que se afecten las capacidades instrumentales del lenguaje. Segn su etiologa distinguimos diversas formas: a) Mutismo por inhibicin que se presenta en los cuadros depresivos y pnico. b) Mutismo catatnico, basado en la oposicin y el negativismo. c) Mutismo en los estados demenciales debido a la profunda desestructuracin y pobreza ideativa. d) Mutismo como sntoma histrico. Pensamiento lentificado.- es el retraso casi siempre contnuo del curso del pensamiento, se le reconoce por la pegajosidad, viscosidad y sopor en el modo de hablar y reaccionar. Como su nombre lo indica en este caso existe una lentificacin para dar ideas o para asociarlas. Es muy comn escuchar a estos pacientes que se les hace difcil pensar. Se observa a los sujetos que sufren este trastorno que hablan con mucha lentitud y en tonos muy bajos. El paciente a menudo afirma que sus pensamientos aparecen muy lentamente o le resulta difcil pensar. Se presenta en las fases depresivas de las psicosis afectivas y algunas veces en la esquizofrenia. Perseveracin del pensamiento.- Es la incapacidad de cambiar de un tema a otro, es decir, la falta de dinmica discursiva, detenindose de forma continuada en los mismos conceptos y dando la misma respuesta persistentemente tras la aparicin de un nuevo estmulo. Consiste en la repeticin automtica y frecuente de representaciones verbales y/o motrices que son introducidas como material de relleno en los casos en que existe un dficit en la evocacin de nuevos elementos ideativos; el contenido reproducido carece de sentido y se introduce indistintamente al principio, en medio, o al final de un ciclo de pensamientos interrumpiendo en curso del pensamiento sin respetar las leyes de organizacin del discurso; las repeticiones dan la impresin al oyente de un lenguaje pegajoso y poco vivaz. Se presenta en algunos tipos de epilepsia, en la neurosis obsesiva y depresiva, en esquizofrenia residual, retardo mental, psicosis orgnica, pre sueo e insomnio. Aceleracin del pensamiento o taquipsiquia.-Corresponde a una aceleracin de los procesos psquicos. Existe un desarrollo exageradamente rpido del proceso racional, independientemente del contenido. Hay una disminucin en el tiempo de respuesta, verbalizando un alto nmero de vocablos por unidad de tiempo. Las elaboraciones se hacen rpidamente, a un ritmo que lleva a la fuga de ideas, las ideas se suceden unas a otras, sin pausas y apresuradamente, guiadas por las leyes de la asociacin (asonancia, similitud, etc). Se presenta en la mana, en algunas psicosis de origen txico infeccioso y en algunos cuadros esquizofrnicos. Disgregacin.- Es un lenguaje constituido por frases correctas, pero sin comprensibilidad global del discurso. El pensamiento disgregado es ante todo despedazado, desorganizado o fragmentado, las conexiones asociativas normales reencuentran bloqueadas o destruidas, hay sucesin de ideas hbridas resultantes de la yuxtaposicin fortuita de contenidos pertenecientes a asociaciones muy distantes perdindose toda coherencia lgica en su conjunto. Se presenta en la esquizofrenia, psicosis orgnicas, psicosis txico infecciosas y se caracteriza por: 1. Prdida de la idea directriz: no es capaz de subordinar una idea a otra de forma jerrquica para conseguir una ordenacin progresiva y comprensible. 2. Ruptura de las asociaciones normales: surgen asociaciones desligadas de la experiencia y que el sujeto sano estima como sorprendentes, unilaterales e incomprensibles. 3. No es influenciable por los estmulos externos y tiene un matiz autnomo. Pensamiento prolijo.- Es una falsa minuciosidad del pensamiento. No hay rpidos cambios de la direccin del pensamiento, sino todo lo contrario, hay adherencia casi viscosa a un mismo tema que necesita alcanzar su total desarrollo en un tiempo mucho mayor y con el empleo de un nmero excesivo de expresiones verbales. Se caracteriza por cierta ampulosidad derivada del uso excesivo e inadecuado de adjetivos calificativos. La viscosidad del pensamiento se debe a un dficit intelectual y a un dficit de memoria, en virtud de lo cual no recuerda que se est repitiendo lo que se acaba de expresar. La prolijidad afecta tanto la elaboracin como la expresin del pensamiento, el paciente alcanza u idea objetivo pero despus de muchos detalles triviales o innecesarios que lo llevan a digresiones fatigantes. Aparece en personas que no forman conceptos definidos o que son incapaces de distinguir lo esencial de lo secundario. Puede darse junto con la perseverancia. Se presenta en retardo mental, demencia senil y en personalidades epileptoides

Bloqueo del pensamiento.- Consiste en la detencin brusca del flujo del pensamiento o de la conversacin, a mitad de una frase. Elpaciente esincapaz de explicar la causa de la interrupcin que generalmente se debe a factores emocionales inconscientes. Elpaciente sedetiene en mediode la conversacin,se calla y en ocasiones reanuda la conversacin con otro tema. Los bloqueos tienen lugar con laconcienciaclara y no hay que confundirse con la interrupcin delcurso del pensamientodebida a una ausenci,a, a una completa perplejidad, a estados de terror o de vaco interior. Es una condicin determinante de su disgregacin, pero puede observarse aisladamente sobre todo en las fases iniciales del proceso esquizofrnico, en donde los enfermeos se quejan de que no pueden completar sus pensamientos por que desaparecen en plena formacin. Se presenta en esquizofrenia, psicosis alcohlica tipo Korsakokk Incoherencia del pensamiento.- Se habla de incoherencia, cuando adems de faltar una idea directriz global, no existe una conexin significativa lgica entre las diversas palabras. Posee todas las caractersticas de la disgregacin ms la total incompresibilidad, tanto a nivel global del discurso como a nivel parcial de sus frases constitutivas. Este dato constituir la clave para el diagnstico diferencial con la disgregacin. Se presenta en las psicosis exgenas, en estados confucionales, en la mana, en las demencias, en algunos cuadros delirantes crnicos y en la esquizofrenia.. Pensamiento interrumpido.- Es cuando se interrumpe el pensamiento. Se le reconoce al igual que el pensamiento bloqueado, por que el discurso del paciente queda de repente cortado. Se presenta en retardo mental, ansiedad aguda, psicosis alcohlicas y demencias. Pensamiento estrechado.-Se caracteriza por la limitacin de los contenidos del pensamiento. Hay una pobreza de temas, una fijacin a unas pocas representaciones de metas y disminucin de la movilidad del pensamiento. Se presenta en retraso mental, demencias, psicosis txicas e infecciosas Pensamiento vago o divagatorio.-Es la falta de acentuacin del pensamiento, al no diferenciarse bien entre lo principal y lo secundario. Puede dar la impresin de ser fugaz y poco claro, en el sentido de una falta de diferenciacin neta. Se presenta en estados confusionales, retraso mental, demencias y estados onricos. Pensamiento paralgico o ilgico.-Se caracteriza por que se mezclan hechos heterogneos, se juntan distintas imgenes o ideas que no han de ser contradictorias, se pierde la conexin lgica y puede saltarse de unas idea a otra o puede ser un pensamiento rgido que discurre insensible y confuso en correspondencia a la rigidez afectiva. Se presenta en la esquizofrenia. Alteraciones en la estructura de las asociaciones: Neologismos.- Se refiere a la formacin de nuevos conceptos o vocablos, frecuentemente en base a conexiones entre cosas heterogneas. Es la creacin de una palabra nueva o condensacin de fragmentos de varias palabras en una sola, incomprensibles para el explorador. Se presenta en la esquizofrenia. .-Circunstancialidad.- Se refiere a una disgresin de sentimientos inadecuados en procesos ideativos, pero el paciente consigue eventualmente ir desde un punto deseado a una finalidad deseada solo que entra en detalles y minuciosidades explicativas para llegar a un fin. Tangencialidad.-Es la incapacidad para hacer asociaciones de pensamientos con conexin lgica, dirigida a una finalidad deseada, de tal manera que no sigue el curso del pensamiento y se sale por la tangente. Representa en esquizofrenia Respuesta desatinada.-Es una respuesta que noesta en armonacon la pregunta realizada. Sepresenta en esquizofrenia, retardomental, demencia,ansiedad, histeria,psicpatas, etc. Condensacin.-Es la fusin de varios conceptos en uno. Se presenta en la esquizofrenia. Pobreza de contenido del pensamiento.- Es un pensamiento vago e impreciso, cuya mxima expresin seran las respuestas monosilbicas. Corresponde a una disminucin en la calidad de expresin, comparada con su medio sociocultural o con el perodo previo a la enfermedad Cuando se presentan en forma continuada es propio de la esquizofrenia residual, ya que en la depresin va ligado a la inhibicin del pensamiento y es transitorio. Verbigeracin.- Repeticin carente de sentido de frases o palabras, como expresin de un estancamiento del proceso ideativo. Es propio de la esquizofrenia. Ecolalia.- Repeticin de palabras o frases dichas por otra persona, de forma persistente. Puede presentarse en trastornos neurolgicos de tipo demencial y en la esquizofrenia. Asonancia.- Conjugacin de palabras por sonido similar y de significado distinto. Puede presentarse en forma de rimas y juegos de palabras. Se presenta en la mana y en la esquizofrenia. Trastornos del contenido del pensamiento o de las creencias Delirio, ideas delirantes o delusin

Es una falsa creencia,no es compatible con la inteligencia del paciente ni con su base cultural y no puede corregirse mediante razonamientos lgicos. Cuando una persona se aparta progresivamente de las ideas propias del lugar, momento y situacin (sin que sea posible convencerle de su error), vulgarmente se considera como una persona que ha perdido el juicio; se dice que esta persona delira, lo que etimolgicamente se refiere a salir del surco. Los delirios son juicios o creencias falsos que se caracterizan porque el individuo los mantiene con una gran conviccin, (total certeza subjetiva o incorregibilidad), que no son influenciables ni por la experiencia ni por conclusiones irrefutables, y que adems su contenido es imposible. Caractersticas: a) Se mantienen con absoluta conviccin. b) Se experimentan como una verdad evidente por s misma, con una gran trascendencia personal. c) No se dejan modificar por la razn ni por la experiencia. d) Su contenido es a menudo fantstico o cuanto menos intrnsecamente improbable. e) Las creencias no son compartidas por otros miembros del grupo social o cultural. Las caractersticas que se suelen tener en cuenta a la hora de definir un delirio son las siguientes: 1. El balance entre las evidencias a favor y en contra de la creencia es tal que otras personas la consideran completamente increble. 2. La creencia no es compartida por otros. 3. La creencia se mantiene con una conviccin firme. Las manifestaciones o las conductas de la persona no cambian ante la prestacin de evidencias contrarias a la creencia. 4. La persona est preocupada (emocionalmente involucrada) con la creencia y le resulta difcil evitar pensar o hablar sobre ella. 5. La creencia tiene referencias personales, ms que convicciones polticas, religiosas o cientficas no convencionales. 6. La creencia es fuente de malestar subjetivo o interfiere tonel funcionamiento social de la persona y con sus ocupaciones. 7. La persona no dice que lleva a cabo esfuerzos subjetivos para resistirse a la creencia (en comparacin con los pacientes que tienen ideas obsesivas). Factores que influyen en la germinacin del delirio: Disfunciones cerebrales.- Hiptesis manejada en algunas teoras prestigiosas (p. ej.,Cutting 1991). Personalidad.- El delirio se da ms fcil y frecuentemente en personalidades predispuestas a l, sea por su constitucin hereditaria o por motivos adquiridos. Kretschmer propuso tres tipos de personalidad con predisposicin a una formacin delirante: la agresiva (delirio paranoide), la sensitiva (delirio de referencia) y la ilusionada (erotomana). Mantenimiento de la autoestima.- Este factor parece ser importante en las ideas expansivas y erotomanacas, y tambin parece ser uno de los motivos de la elevada frecuencia con la que aparecen delirios con contenidos autorreferenciales. El afecto.- La influencia de la emocin parece evidente en el papel del enfado, la envidia o la vergenza como iniciadores de los delirios de referencia y persecucin. Experiencias inusuales.- Los delirios tambin pueden desarrollarse con el fin de explicar experiencias inusuales. Estas experiencias podran ir desde los dficit sensoriales (p.ej., sordera) a los engaos perceptivos (p.ej., alucinaciones verbales), la despersonalizacin, o cualquier alteracin corporal no diagnosticada. Sobrecarga cognitiva.- La hipervigilancia, la activacin excesiva, la concentracin prolongada, etc. producen cambios en el funcionamiento cerebral que podran estar implicados en la formacin de delirios Variables interpersonales.- Son importantes las habilidades sociales (especialmente la capacidad para comprender las motivaciones de los dems) y el proceso continuo de interaccin entre la persona y su ambiente social. La incompetencia interpersonal, con el consiguiente aislamiento social que produce, favorecern la formacin de estas ideas extravagantes dado que los individuos careceran de la ventaja que supondra la validacin social de la creencia. Variables situacionales.- Especialmente las relacionadas con aislamiento y/o deprivacin sensorial. Tambin son importantes las variables relacionadas con cambios culturales drsticos (emigracin, inmigracin, invasiones, etc.). Factores que influyen en el mantenimiento del delirio: La inercia para mantener creencias. La influencia en la conducta.- En el mantenimiento de los delirios hay dos crculos viciosos. Primero, los delirios influyen en la conducta: p.ej., las ideas de persecucin llevan a conductas agresivas, las cuales pueden provocar una respuesta de los otros confirmando el delirio. Segundo, los delirios deterioran el respeto que los dems otorgan al paciente y deterioran los componentes del individuo. Estos dos factores reforzaran la necesidad de compensar la autoestima mediante la interpretacin delirante.

Sesgos en las atribuciones.Sesgos en el razonamiento.DELIRIOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL CONTENIDO Delirio de control.- Idea delirante en la que los sentimientos, los impulsos, los pensamientos o los actos son vividos como si no fuesen propios y estuviesen impuestos por una alguna fuerza externa. Delirios tpicos de esta categora son la alienacin del pensamiento, el robo del pensamiento o la transmisin del pensamiento. Muchas veces est asociado al delirio de persecucin. El paciente siente de una forma peculiar que el control y la persecucin se realizan a travs de sofisticados mecanismos, que en alguna forma modifican su mente, quedando totalmente indefenso ante los agentes amenazantes: El paciente vive de diversas maneras esta agresin hacia su intimidad. Se puede quejar de que le roban el pensamiento, o puede quejarse de que le han desposedo de su propia produccin mental y todo el pensamiento es fruto de una insercin por personas o fuerzas externas. Una forma parecida a la descrita es el control del pensamiento, en el que el paciente sin ser desposedo de su produccin mental ha perdido la capacidad de poder sobre la misma. Todas estas formas puede aparecer de forma aislada o asociadas entre s y muy frecuentemente a la sensacin de difusin del pensamiento, en la que el paciente afirma que sus pensamientos son sonoros o se difunden, de tal forma que todo el mundo est enterado de sus ideas ntimas. Es frecuente que al interrogar al paciente, ste se niegue a contestar, porque cree que uno ya est enterado de la respuesta. Delirio corporal.- Idea delirante cuyo contenido principal se refiere al funcionamiento del propio cuerpo, p.ej., el cerebro est podrido, una mujer est embarazada a pesar de estar en la menopausia. Tambin pueden ser consideradas ideas delirantes corporales algunos juicios de valor extremos acerca del propio cuerpo, p.ej., una persona insiste en que su nariz est bastante deformada a pesar del desacuerdo de los observadores. Las ideas delirantes hipocondracas son tambin ideas delirantes corporales cuando implican cambios especficos en el funcionamiento o la estructura del cuerpo, en lugar de la creencia insistente de tener una enfermedad. Delirio de celos.- Conviccin delirante de que la pareja sexual es infiel. Es una conviccin falsa en un paciente que deriva de los celos patolgicos. Es frecuente su presencia en el alcoholismo se larga evolucin y en la paranoia. Delirio de grandeza o megalomanaco.- Idea delirante cuyo contenido implica una exagerada valoracin de la importancia, el poder, el conocimiento o la identidad personales. Puede ser de naturaleza corporal, religiosa o de otra clase. Se caracteriza por un falso aumento de los valores subjetivos: el enfermo se siente poseedor de fortunas inmensas, cree que ocupa puestos sociales de mxima categora, dispone de los poderes que todo ello conlleva y est dotado en grado mximo de todos los valores positivos. Se observa en la parlisis general progresiva, en los sndromes manacos delirantes y en la parafrenia de tipo expansivo. Delirio de referencia.- Idea delirante consistente en que los acontecimientos, los objetos o las personas prximas del ambiente del sujeto tienen un sentido particular y no usual, por lo general de tipo negativo y peyorativo. Si la idea delirante de referencia se articula en una temtica persecutoria, entonces puede hablarse tambin de delirio de persecucin. Por ejemplo, una mujer est convencida de que los programas de radio van especialmente dirigidos a ella; cuando radian recetas de cocina quiere decir que ha de preparar algo para su hijo y que ha de dejar de comer galletas; cuando se transmite msica de baile quiere decir que ha de dejarlo todo y ponerse a bailar. Delirios extravagantes.- Falsa creencia cuyo contenido es claramente absurdo y sin base real positiva, p.ej., un hombre cree que cuando le extirparon las amgdalas en la infancia le colocaron un dispositivo en la cabeza a travs del cual puede or la voz del presidente. Delirio nihilista.- Idea delirante en torno a la no existencia del yo (o de alguna de sus artes), de los dems y del mundo, p.ej., el mundo se ha terminado, nunca ms tendr cerebro, no necesito comer porque estoy hueco, etc. Una idea delirante corporal puede ser nihilista si pone nfasis en la no existencia del cuerpo o parte de l. Delirio de persecucin.- Idea delirante cuyo tema central es la conviccin de que una persona (o grupo) es atacada, acosada, engaada, perseguida o vctima de una conspiracin. Por lo general la naturaleza del individuo, del grupo o de la institucin est relacionada con el motivo de la persecucin. Constituye el tipo ms frecuente de delirio en el que el enfermo se siente perseguido y amenazado por personas o entidades pblicas, con el fin de hacerle dao a l o a toda su familia. Otra forma sera la persecucin a nivel psquico, en la que el dao inflingido al enfermo sera moral, por difamacin o desprestigio. En algunos casos, en especial al inicio, el delirio consiste en ser observado, blanco de las miradas de la gente y objeto de comentarios vetados o indirectos, lo que le hace sospechar que algo a su alrededor se

est tramando en contra suya, pero quedndose por el momento en lo que denominamos delirio de alusin. Delirio de culpa.- El paciente se siente culpable y responsable de todo tipo de miserias. Se siente indigno y culpable de todos los males que le han acaecido a l a su familia o a otras personas, lo que justifica su escaso apego a la vida y su idea de que el tiempo que le queda slo ser un infierno merecido en un intento de redimir sus culpas. Junto con el delirio hipocondraco y el de ruina, es el tema caracterstico de las melancolas delirantes. Delirio de ruina.- Los enfermos refieren estar en un estado de mxima pobreza y carentes de los bienes indispensables para poder vivir, y que an todo empeorar ms, porque perdern su empleo y les desahuciarn, para llegar a un final de convertirse l y toda su familia en unos vagabundos que morirn de inanicin. Delirio hipocondraco.- Primero nos referiremos al delirio de negacin o de Cotard. Fue descrito por este autor en 1880 y lo defina como un delirio negativo sistematizado autnomo. Consiste en un ansia de negacin con afn nihilista y una actitud de aniquilamiento de la propia corporalidad. El enfermo refiere que no puede comer, porque desde hace muchos das no puede evacuar y tiene la sensacin de que parte de su cuerpo se est pudriendo. Si el cuadro progresa, comenta que ya est muerto y que cualquier medida teraputica es un desperdicio tcnico, porque l ya no tiene solucin. Otra forma de delirio respecto al propio cuerpo es el denominado delirio de infestacin o de posesin zooptica, en la que el enfermo refiere sensaciones de picor, molestias difusas por todo el cuerpo y tener la impresin de que est infectado pro pequeos animales, que no le dejan vivir. Es un delirio que puede darse en diferentes patologas, como la esquizofrenia en forma de sensaciones cenestopticas y la hipocondra con caractersticas psicticas (no es una sensacin, sino un delirio) que no debe confundirse con el delirium microzopsico. Tambin puede aparecer en forma monosintomtica, ms frecuente en mujeres, en cuadros con una base orgnica predemencial. Delirio de Sosas o Sndrome de Capgras.- El paciente cree que personas importantes en su vida estn siendo usurpadas por un impostor, aun a sabiendas de que tienen la misma apariencia. Delirio de amor o Sndrome de Clerembault.- El paciente cree que alguna otra persona est locamente enamorada de l. Delirio mstico.- El paciente se siente encarnado en una figura de la religin o en Dios, o se siente un personaje especialmente elegido para llevar a cabo misiones, que giran alrededor de la salvacin del mundo o de la necesidad del sufrimiento en aras de otras personas asumiendo las responsabilidades y poderes que dicho personaje posee o l e han sido concedidas a l en particular. Delirio erotomanaco.- La persona se siente amada por una persona de alto rango, que debe ocultar su relacin por convencionalismos sociales. Es ms frecuente en mujeres y tambin se lo conoce como delirio de Clerambault Kandinsky. Delirio de autoacusacin.- El sujeto desarrolla sentimientos d culpa, sobre todo enjuicia su comportamiento viendo slo el lado negativo. Parece ser que este sentimiento de culpa se origina cuando se debilita la represin de las inclinaciones y de los deseos inaceptables. Estos sentimientos son aliviados por el autocastigo psquico y hasta fsico que el paciente se impone. Delirio de referencia.- Se refiere a cualquier tipo de comentario de otras personas y sobre cualquier tema, que el paciente asimila como si fuesen crticas en contra de su persona. Se presenta en la esquizofrenia sobre todo de tipo paranoide y en la depresin debido al fuerte sentimiento de culpa. Delirio depresivo.- Se refiere a una depresin afectiva racionalizada. Esta se presenta muchas veces en forma de ideas de culpabilidad, enfermedad o pobreza. Cualquier aspecto o situacin que lleve al paciente a pensar que no es aceptado por su grupo, puede conducirlo a un delirio depresivo. DELIRIOS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA FORMA Primarios o verdaderos o autoctonos.- tienen un carcter original, inderivable y surgen autctonamente. Se caracterizan porque una vez que irrumpen en la conciencia del individuo, ste va a explicar buena parte de todo lo que le sucede desde el delirio. No tienen su origen en una experiencia anmala previa; es decir, que al examinar la historia del paciente, su estado emocional actual y su entorno cultural, no se puede delimitar claramente su origen, de tal manera que el paciente lo experimenta como un inquietante cambio en el significado del mundo y de las cosas, todo le parece cambiado y diferente, y esto a su vez, le lleva a sentimientos terribles y difciles de describir y ms an de explicar; por tanto, cuando la persona intenta darle un significado, la explicacin no suele ser comprensible para quienes le escuchan. Son ideas errneas engendradas patolgicamente. Estos juicios patolgicamente falseados aparecen para el observador como algo nuevo e irreductible y algo primario como establecimiento de relaciones sin motivo. Otro criterio que posee la idea delirante primaria es la invasin de toda la personalidad del individuo por el delirio, constituyndose en el eje de la vida del paciente y, por ltimo, se considera que la

aparicin de la idea delirante primaria presupone una ruptura histrico biogrfica entre el pasado del paciente (etapa premrbida) y su nueva situacin actual. Existen 4 tipos de delirios primarios o verdaderos: 1. Intuicin delirante.- es fenomenolgicamente indistinguible de cualquier idea que nos asalte repentinamente, que nos venga a la cabeza. El contenido de estas ideas delirantes suele ser autorreferencial y, por lo general, de gran importancia para el paciente. Por ejemplo, un paciente se da cuenta de que las siglas de su nombre, Emilio Elosa Alvarez de Darco, significan Eres El Asesino de Dios. 2. Percepcin delirante.- consiste en la interpretacin delirante de un precepto o una percepcin normal. Por ejemplo, un paciente al mirar su nombre escrito en el buzn de su casa se da cuenta de que la polica secreta lo ha identificado como el enemigo pblico nmero uno. 3. Atmsfera delirante.- consiste en la experiencia subjetiva de que el mundo ha cambiado de un modo sutil pero siniestro, inquietante y difcil o imposible de definir. Se suele acompaar de un estado de humor delirante, ya que el paciente se siente incmodo, desasosegado e incluso perplejo. 4. Recuerdos delirantes.- consisten en la reconstruccin delirante de un recuerdo real, o bien en que, de pronto, el paciente recuerdaalgo que es claramente delirante. Por ejemplo, de pronto recuerda que es el hijo de Dios. Secundarios o ideas deliroides.- surgen de otros procesos psquicos, tales como la personalidad o los conflictos subyacentes del paciente. Surgen como intentos psicolgicamente comprensibles por dar explicacin a una experiencia extraa. Ideas sobrevaloradas. Son todos los pensamientos que estn dotados de una temtica afectiva tan extrema que termina por falsearlos. Son pensamientos o grupos de pensamientos que alcanzan una cierta predominancia sobre los dems debido a su tonalidad afectiva y a la disminucin del sentido crtico del sujeto. Conservan esta predominancia de un modo duradero, p. e. en ciertas ocasiones pueden sobrevalorar la importancia de un equipo de ftbol o de su posicin poltica o religiosa. Se caracterizan por que el individuo la vive intensamente y la rodea de toda suerte de afectos y pasiones, vuelve una y otra vez sobre el tema y termina por cansar a sus amistades. No son incorregibles al razonamiento, pero una vez corregidas, al poco tiempo el sujeto vuelve a defenderlas las mismas ideas con parecida pasin. Las ideas sobrevaloradas son representaciones unilaterales en las que el componente subjetivo toma una parte muy importante en su construccin y desarrollo. En muchos casos estas ideas no son producto de una actividad individual sino colectiva. dentro de las ideas sobrevaloradas tenemos las siguientes Tendencias e ideas predeterminantes.- Aqu el pensamiento no se desarrolla de una manera puramente racional, sino que se relaciona de un modo muy intenso con la afectividad del sujeto, es por ello que el pensamiento puede orientarse a un tpico especial del dominio de su afectividad, de tal modo que la idea domina al hombre y adquiere una sobrevaloracin para l mismo y pensar y actuar slo en funcin de ese pensamiento o idea. Ideacin parsita.-Hace referencia a la evocacin de imgenes y vivencias largamente olvidadas p.e. un psictico que tiene un pensamiento mesinico, pide a pesar de su extraeza, la constitucin de un mundo especfico. Tendencia o preocupacin del pensamiento.- Es la concentracin del contenido del pensamiento sobre una idea particular, asociado con un intenso tono afectivo. Aqu tenemos al pensamiento obsesivo, al fbico, y al hipcondraco como los ms frecuentes. Trastornos del pensamiento relacionados a la vivencia del Yo Eco del pensamiento.- Es una alteracin cualitativa de los procesos del pensamiento, tambin se la conoce como difusin del pensamiento. Es la vivencia de que su pensamiento no transcurre normalmente, de una forma silenciosa sino que est dotado de una especie de eco, este eco puede manifestarse igualmente en la lectura y la escritura, otras veces el pensamiento parece ser odo por el propio paciente, entonces se habla de pensamiento sonoro o difusin del pensamiento y suele referir: oigo mis pensamientospienso en voz alta mis pensamientos tienen voz, etc. Se presenta en la esquizofrenia. Robo del pensamiento.- El enfermo siente con frecuencia que sus pensamientos y sentimientos son compartidos por otros, siente que otras personas le quitan sus pensamientos, siente que cuando estn desarrollando alguna idea, de pronto esta idea desaparece de su pensamiento por que ha sido robada por otra persona o que es inmediatamente conocida por los dems o que sus ideas se materializan y son vistas por las dems.. Se presenta en la esquizofrenia

Intervencin del pensamiento.- Cuando el paciente siente que sus pensamientos no le pertenecen tan slo a l mismo sino que de estos pensamientos participan tambin otras personas e incluso todo el vecindario, toda la ciudad, e incluso todo el mundo sabe lo que el paciente piensa. Se presenta en la esquizofrenia.

Trastornos referidos a la posesin y al control del pensamiento: Alienacin del pensamiento Insercin del pensamiento Difusin o transmisin del pensamiento Deprivacin o retirada del pensamiento Ideas obsesivas Pensamiento mgico. CREENCIAS IDEATORIAS ANMALAS NO DELIRANTES. Idea delusiva o errnea.- No posee las caractersticas de incorregible e irreversible, y puede surgir por la falta de inteligencia, falta de informacin y variaciones en el estado anmico. La mayora de las veces ser posible cambiarla bajo una correcta preparacin pedaggica o tras un razonamiento adecuado. Idea sobrevalorada.- Corresponde a una creencia y no a una conviccin, cargada, en la mayora de las veces, de factores emocionales que son comprensibles psicolgicamente. De forma clara, tiene una menor firmeza que el delirio, pero puede ser duradera y plantear problemas de diagnstico diferencial cuando ocurre en una patologa con sintomatologa delirante. Idea obsesiva.- Presenta nexos de unin en su irracionalidad, persistencia y absurdidad con el delirio, pero la conciencia de enfermedad, la omnipresencia de la duda, la lucha contra la misma idea (compulsin) y el matiz egodistnico son claros rasgos diferenciales. EXPLORACIN Se hace a travs del dilogo. El pensamiento encuentra su forma expresiva en el lenguaje no slo hablado sino escrito, gestual y esttico lo cual nos lleva a ser obsevadores de dichas manifestaciones. Es efectivo escuchar al sujeto mostrndole un verdadero inters, escucharlo con atencin y realizarle preguntas adecuadas para guiar al sujerto a decirnos lo que en ocasiones quiere callar o decir algo de lo que no tiene conciencia clara. Tambin es importante dejar al paciente que se exprese con libertad, pues en muchas ocasiones, es all dnde se evidenciar su patologa. 7. PSICOPATOLOGA DEL LENGUAJE Y DELAAFECTIVIDAD El lenguaje es una funcin altamente especializada, requiere de una maduracin adecuada del sistema nervioso central, de una integridad morfo funcional del sistema nervios y de elementos socializadores que permitan su expresividad y su desarrollo. El lenguaje es un conjunto de smbolos que ordenan el pensamiento y ponen de manifiesto la capacidad intelectual (inteligencia) del individuo mediante la expresividad del lenguaje hablado, escrito y gestual. Me referir a aquellos trastornos del lenguaje que presuponen una alteracin psicopatolgica sin base orgnica. MODULACIN DEL TONO. Hay alteracin en la modulacin del tono cuando el volumen del habla no es adecuado a las diversas situaciones ambientales. El amplio abanico entre musitar y gritar abarca mltiples alteraciones psiquitricas, p.ej., en los cuadros manacos, en la ansiedad, en la histeria o en el simple enfado, hay un tono alto de voz.La risa, el llanto y la incontinencia afectiva como expresin de comunicacin no verbal acompaan con frecuencia las modificaciones del tono. En ciertas discapacidades sensoriales, la alteracin en la modulacin del tono de voz no es patolgica, p.ej., los sordos hablan con tono alto de voz. POBREZA DEL DISCURSO Desde la perspectiva de los trastornos del habla, la pobreza del discurso es un cuadro estrictamente cuantitativo. Hay un uso repetido de palabras e imprecisiones en las respuestas y disminucin en el caudal de los recursos lingusticos. Se presenta en la esquizofrenia.

Discurso prolijo.- Se caracteriza por una excesiva inclusin de detalles y comentarios al margen de la finalidad del discurso. Es un lenguaje coherente, pero indirecto, que demora de forma notable las conclusiones. Cuando sobrepasa los lmites socialmente aceptables, es propio de la esquizofrenia, de algunas formas de epilepsia y de los trastornos obsesivo compulsivos. Logorrea.- Lenguaje copioso, que corresponde a una intensa compulsin a hablar, de forma acelerada pero coherente. No siempre es patolgico. Se presenta en la fase inicial de la mana. Alogia.- Corresponde a la presencia de verbalizaciones errneas, contradictorias y que no se deben a factores culturales o ambientales. Tambin se refiere a las conclusiones que se extraen por inferencias abusivas o a partir de premisas falsas. Es el punto de partida del pensamiento delirante. Discurso tangencial.- Incapacidad para la asociacin de pensamientos dirigidos a un objetivo. El paciente responde de una forma oblicua a lo preguntado. El discurso es evasivo y se intenta voluntariamente eludir las respuestas. Lenguaje enftico.- Corresponde a un discurso versallesco, lleno de fonemas en desuso, de cortesa extrema, rimbombante y extravagante. Al igual que el anterior, se presenta en la esquizofrenia. Tartajeo.- Repeticin frecuente o prolongacin de un sonido o de una slaba, que produce marcado deterioro en la fluencia del habla (taquifemia). Tartamudez.- Alteracin del ritmo del habla y de su fluidez. Jonson describe 3 dimensiones bsicas alteradas: La dimensin lingstica: caracterizada por la falta de fluidez en el habla, repeticiones de partes de palabras, palabras enteras, prolongaciones de sonidos, interjecciones de sonidos y palabras y pausas excesivamente largas; la dimensin social: rene las reacciones de los oyentes frente a las repeticiones del hablante, valorndolas como indeseables, anmalas o inaceptables; y la dimensin cognitiva: que engloba las actitudes, creencias y expectativas del hablante frente a la reaccin del oyente, frente a su problema y la propia idea de persona tartamuda Stournaras, define la tartamudez en funcin de 4 componentes: verbal motor, emocional, cognitivo y comunicativo. Cuadro clnico que se acostumbra observar entre los 3 y 8 aos de edad, en el momento que el nio empieza a enfrentarse con formas gramaticales complejas. El trastorno debe abordarse desde un punto de vista tanto etiolgico como teraputico y desde diferentes pticas: estados emotivos, peculiaridad comunicacional del nio, cognicin negativa que se incrementa frente a las dificultades comunicativas y ausencia de organicidad del trastorno. Es extremadamente raro que un tartamudo tartamudee en todo momento y en todas las situaciones. En la aparicin de la tartamudez se dan dos efectos: 1. El efecto de consistencia.-Consiste en la tendencia del tartamudo a tartajear siempre que ha de repetir la lectura de un mismo texto o pasaje, an cuando entre una y otra sesin pasen varias semanas. Puede ser una consecuencia de las expectativas del sujeto. El tartamudo evala el vocablo que ha de pronunciar y en consecuencia espera o prev que el tartajeo se produzca con ms o menos intensidad. A mayor efecto de consistencia, mayor gravedad de la tartamudez. 2. El efecto de adaptacin.-Consiste en lo siguiente: la frecuencia del tartamudeo puede disminuir al repetir la lectura de un texto conocido; a su vez, el grado de adaptacin parece aumentar cuanto ms disminuye el intervalo de tiempo que media entre dos lecturas. La frecuencia de tartamudez regresa al punto de partida despus de la adaptacin: es lo que se llama recuperacin espontnea. Desde el punto de vista semiolgico se expresa por una alteracin en el ritmo y fluidez del lenguaje, que se manifiesta por la repeticin de slabas en el principio de la palabra, bloqueos y aspiraciones. Clsicamente se identifican tres formas clnicas de tartamudez: la tnica, que fundamentalmente se presenta al inicio del discurso comunicativo; la clnica, en la que el trastorno se manifiesta en el principio del fonema; y, por ltimo, la mixta, que agrupa las dos anteriores con caractersticas ms graves. Fragmentacin.- Forma de hablar entrecortada en la que se suprimen la mayor parte o la totalidad de pronombres personales y conjunciones. ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN LA ESQUIZOFRENIA. El lenguaje es uno de los aspectos ms estudiados en esta enfermedad, por la evidencia, pero no por la constatacin, de que este tipo de pacientes deban de presentar un patrn comunicacional anmalo y bien diferenciado. En estudios controlados no se hallan trastornos especficos y en una revisin de todos ellos, Obiols concluye que el esquizofrnico percibe y entiende el lenguaje con normalidad. De hallarse una alteracin, se encontrara en sus aspectos semnticos y pragmticos. No obstante, considera que los hallazgos son fluctuantes, posiblemente en relacin con el grado de afectacin cognitiva y deterioro del paciente. Algunas caractersticas encontradas: Neologismos de difcil interpretacin. Farfulleo. Preferencia por la utilizacin del significado dominante de las palabras. Empleo de cadenas asociativas no subordinadas a un tpico (glosomana). Rimas y aliteraciones no relacionadas en el tpico del discurso. Emisin de palabras y/o frases que se asocian con otras anteriormente dichas, pero que no son relevantes

para el discurso. Repeticin perseverativa inadecuada de palabras y/o morfemas. Ensalada de palabras y alteraciones de la sintaxis, que afectan a la organizacin de las oraciones y/o discursos. Incapacidad aparente para darse cuenta de los errores lingusticos cometidos. ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN LA DEPRESIN. No hay resultados concluyentes, aunque apuntan, con tendencia no significativa, a la presencia de una mayor latencia en las respuestas y una disminucin en la intensidad del tono, hablan poco, lentitud en el habla y dificultad en la asociacin de ideas, discurso vago, abstracto, contenido profundo y personalizado. ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN LA MANA. Dado que la mana est definida, entre otros sntomas, por una alteracin propia en el curso del pensamiento que conlleva una patologa en el lenguaje, se halla una marcada tendencia a la superficialidad con mayores referencias a lo externo que a s mismo, logorrea que da lugar a un discurso abigarrado donde frecuentemente se pierde el hilo conductor y el paciente pasa impulsivamente de un tema a otro (pensamiento saltgrado) dando lugar a la clsica fuga de ideas y juego de palabras. LENGUAJE AUTISTA Se caracteriza por: Mutismo. Emisin de oraciones completas en situaciones de emergencia. Empleo de la negacin simple como proteccin mgica. Literalidad. Inaccesibilidad. Ecolalia inmediata. Ecolalia demorada. Inversin pronominal. Evitacin pronominal. Lenguaje metafrico. Dificultad de comprensin. Escasez de vocabulario. Empleo de neologismos. Dificultades articulatorias. Escasez de preguntas e informaciones con valor informativo. Falta de intencin comunicativa. Dificultades para comprender y utilizar gestos. Frecuencia de imperativos. Alteraciones de tono, ritmo e inflexin. Limitaciones del output verbal. Falta de correspondencia entre la prosodia y el sentido. Inters por el sonido sin captar el sentido. Falta de coordinacin entre los gestos y las emisiones verbales. LENGUAJE CORPORAL, GESTUAL, NO VERBAL Es muy frecuente, se dice que hasta el 80 % de la comunicacin se realiza a travs de este lenguaje. Depende de varias variables, p.e., del tipo caracterolgico del individuo, de si es extrovertido o introvertido, del sexo, del ritmo del movimiento y de la energa del movimiento, etc. En la comunicacin, cada parte de nuestro cuerpo, cada gesto y cada movimiento tiene un significado y mensaje, p.e., el desplazamiento de la cabeza hacia adelante significa atencin, afecto o agresin; si es hacia atrs, significa espera, escepticismo. El giro de la cabeza hacia el interlocutor (atencin, escucha atenta). La direccin de la mirada de arriba hacia abajo (arrogancia), de abajo hacia arriba (miedo), hacia abajo (concentracin, inseguridad), recta (actitud de disposicin o inters), hacia arriba (una escapatoria o introspeccin en los recuerdos), al vaco (perderse en el pensamiento), prpados muy abiertos (miedo, sugestin, sorpresa), movimientos frecuentes de los prpados (nerviosismo), cejas levantadas (arrogancia, incredulidad, terror),boca poco abierta sin hablar (sorpresa, querer decir algo), poco abierta con habla (inseguridad o molestia), muy abierta sin habla (terror o alegra), muy abierta con habla (fuerte seguridad en uno mismo), etc, etc. etc. TRASTORNOS DEL LENGUAJE ESCRITO Dislexia.- Si el nio que llegada la edad de comenzar a leer no lo hace o lo realiza con mucha dificultad pese a que el nio tiene un desarrollo intelectual suficiente. Es la dificultad para adquirir el lenguaje escrito, independientemente de cualquier defecto del habla. En lugar de progresar y normalizarse con rapidez, su lectura se mantiene vacilante, incomprensible, errnea, con inversin de slabas o palabras (llamada escritura en espejo) de modo que son incapaces de reconocer una palabra. El trastorno de la lectura puede convertirse en un trastorno de aprendizaje, porque los nios no pueden adquirir conocimientos mediante la lectura. Los trastornos que suelen presentarse en la dislexia, ya sea de modo global o aisladamente son: mala lateralizacin, alteraciones de la psicomotricidad, conocimiento deficiente del esquema corporal y trastornos de la percepcin. Entre los factores etiolgicos estn los sociopsicolgicos: deficiente estimulacin intelectual (nios con una familia analfabeta) y los psicofisiolgicos: debilidad general (nios con enfermedades crnicas, desnutricin), retardo mental y lesin cerebral. Tipos: a) Retardo primario para la lectura.- La capacidad para aprender a leer se encuentra disminuida, sin que exista lesiones cerebrales bien definidas. El defecto se encuentra en la capacidad para manejar las letras lo que se traduce en una incapacidad para integrar la significacin del material escrito.

b) Retardo secundario para la lectura.- La capacidad para aprender a leer se encuentra intacta, pero el nio no la utiliza suficientemente para lograr un nivel de lectura adecuado a su inteligencia. El factor causante es exgeno, como negativismo, ansiedad, depresin, bloqueo emocional, escasas oportunidades escolares u otras influencias externas. c) Retardo de la lectura asociado a lesiones cerebrales.- La capacidad para aprender a leer se encuentra disminuida por lesiones del cerebro, que se manifiestan con defectos neurolgicos bien definidos Los errores ms frecuentes del nio dislxico se presentan en la lectura y en la escritura, como: Rotaciones de letras, p. e., b por d, b por p, p por q, u por n, etc Reversiones por letras o palabras p. e., el por le, sol por los, ne por en, golbo por globo, etc. Sustituciones de una letras sobre otras, cuando la pronunciacin es similar o no similar, p. e., lalo por raro, voeta por vuelta, etc, Omisiones de una o varias letras, p. e., chocoate por chocolate, sodado por soldado, setado por sentado, etc; estos errores pueden presentarse slo en la ecritura y no en la lectura y viceversa. Distorsiones o agregaciones de palabras, p. e., poor en lugar de por, arire por aire, etc. A causa de estos errores la lectura del dislxico resulta lenta, dificultosa y poco comprensiva, siendo muchas veces remplazada por la adivinacin, puede saltear palabras o renglones, omite o agrega sonidos, dice palabras sin sentido, etc. Muestra un bajo rendimiento escolar, con distraibilidad, hipecractividad y ansiedad. El nio muestra un deseo de comunicarse, Se observa un lenguaje interior o el uso apropiado de los juguetes y objetos domsticos. Si hay algo de lenguaje, est gravemente retrasado, el vocabulario est limitado, la gramtica simplificada y la articulacin variable. El nio debe ser observado mientras juega con objetos, para determinar su comprensin. Disgrafas.- Es la dificultad en el aprendizaje de la escritura, unida con un retraso de la maduracin motriz. Se presenta asociada a la confusin direccional. Aparece con mayor frecuencia en nios zurdos y que han sido enseados a escribir con la derecha. Muchos de estos nios presentan el trastorno de la escritura en espejo, pues leen bien, pero su escritura en muy laboriosa y lenta, sus calificaciones son bajas, debido a que, p. e., cuando rinden un examen slo pueden completar algunas de las porciones ms pequeas, su escritura es fea, deforme y casi ilegible. El nio tiene movimientos bruscos, incoordinados, amplios, de control dificultoso y lo incapacitan para escribir, ya que para esto, necesita movimientos flexibles, redondos, de escasa amplitud espacial y un control incesante a fin de respetar las formas y dimensiones de las letras. tipos: a) Disgrafas especficas.- Estn ligadas a una lesin orgnica del SNC. El nio es incapaz de escribir lo que se le dicta, las letras que hacen no tienen ninguna relacin con lo dictado, tienen dificultad para transformas los sonidos en letras. b) Disgrafas motrices.- Son las ms frecuentes y estn ligadas a la torpeza, se trata de nios poco hbiles, que presentan signos de incoordinacin motriz. Causa: Aprendizajes prematuros (el nio no est fsica e intelectualmente maduro para la escritura), carencias educativas (proceso de enseanza aprendizaje despersonalizada, muchos alumnos), perturbaciones de la motricidad (origen neurolgico, p. e. temblor, contracciones, parlisis, secuelas poliomielticas, etc), tartamudez (consecuencia de la palabra mal pronunciada). El nio utiliza mal el espacio que le ofrece la hoja de papel, escribe de derecha a izquierda o de abajo hacia arriba, de manera caprichosa, pues no ha integrado ni adquirido sus referencias en el espacio, el movimiento en el acto de escribir es forzado y brusco, escapando a su control, sus movimientos de coordinacin fina estn alterados, le es difcil enhebrar agujas, collares, cuentas, etc. Agrafias.- Prdida de la facultad previamente poseda de realizar o comprender la escritura de sonidos musicales, o de efectuar clculos sencillos (acalculia). Acalculia.- Dificultad para realizar clculos aritmticos que se ve con frecuencia en pacientes con parafasia numrica o alexia numrica. Tambin pueden tener otras causas: Trastornos de la concentracin, trastornos visoespaciales, aritmtica o anogsia a los smbolos matemticos de suma, resta, multiplicacin y divisin. Animia.- Incapacidad para expresarse mediante gestos convencionales. Simbolismopersonal.- El enfermo confiere a las palabras una significacin personal. Parasintaxis, paragramatismo, incoherencia.- El lenguaje pierde su coherencia gramatical lgica y se capacidad de despertar una participacin afectiva. El discurso se disgrega, se asocia y va hasta una completa confusin verbal. Neologismo.-Formacin de nuevos vocablos, frecuentemente en base a conexiones entre cosas heterogneas.

Criptoloalia y criptografa.- Formacin de un lenguaje particular y privado e incluso de una escritura personal. Reobservan en esquizofrenia, delirios crnicos y son reflejote un trastorno del pensamiento. La forma ms simple es el lenguaje metafrico y simblico, despus el paralogismo (empleo de palabras en un sentido diferente al que generalmente tienen, p. e., diagrama en vez de objeto precioso) y por ltimo el neologismo (formacin de palabras, ya sea por deformacin, combinaciones de palabras existentes o de fragmentos de las mismas, ya por combinaciones de slabas que obedecen a leyes prticulares de cada enfermo, etc). Parafasias.- Trastorno genrico para denominar cualquier trastorno del lenguaje que implique el uso de una palabra equivocada. Las parafasias pueden ser: a) Literales: sustitucin fonmica como pozo por oso; b) Verbales: sustitucin semntica como azul por verde; c) Neologismos: construccin de una palabra totalmente nueva. Aprosodia.- El trmino se refiere a la meloda, ritmo e inflexin de las palabras, durante el discurso. La verbalizacin aprosdica implica un discurso montono, sin meloda y carente de las inflexiones necesarias. Afasia talmica.- El cuadro afsico producto de hemorragias en el tlamo, tiene caractersticas clnicas variables que hacen que sea clasificado aparte de los trastornos afsicos. Es una afasia fluida, con compromiso variable de la capacidad de comprensin, leve en algunos y grave en otros, buena repeticin, con dificultades en la nominacin, trastornos en la lectura en voz alta y escritura, pero con conservacin relativa de la comprensin de la lectura. Dislexia profunda.- Tambin llamada paralexia, consiste en que el paciente emite frente a un estmulo escrito una palabra parecida, pero no la que est en el papel. Puede leer automvil comocoche o infantil comonio. Hemialexia.- Algunas letras que van a la izquierda de la palabra son omitidas, p.e., analfabeto se lee alfabeto o balompi como pie; o dicha parte de la palabra es alterada, p. e., manta comocarta u hoja como moja. PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD Afecto y nimo no son sinnimos y aunque ambos son considerados como sentimientos que se expresan de una u otra forma, afecto indica mayor independencia e intensidad del sentimiento, en tanto que nimo implicara un estado ms sostenido y menos flexible. Los afectos son movimientos de energa psquica directamente vivenciados por el yo, de gran fuerza impulsora de la vida psquica, con una muy especial intervencin en la dinmica de regulacin psquica y en interaccin constante con otras reas del vivenciar. Tienen como caractrerstica ser agradables o desagradables y de ordenar en forma bipolar los contrarios (amor odio, miedo angustia, etc.). Los afectos se diferencian en estados denimo o humor bsico, sentimientos y emociones. Sentimiento y emocin tienen un significado muy similar, pero el segundo implica a un mayor componente fisiolgico. Emocin se llama a un movimiento afectivo complejo, fundamentalmente como reaccin inmediata a la accin de un estmulo eficiente que puede provenir del mundo circundante, como del mundo interior del sujeto. Son complejos afectivos momentneos, fugaces, de gran intensidad y de exteriorizacin inmediata y evidente, tanto porque tienen componentes autonmicos intensos, como porque tienen por su naturaleza misma a comunicarse a travs del lenguaje o a travs del comporamiento motriz. Se llama sentimiento a todo lo psquico que no se puede poner en un mismo plano con los fenmenos que nada tienen que ver con los movimientos instintivos ni con los actos de voluntad. Todas las formaciones psquicas no desarrolladas, oscuras, todo lo impalpable, lo que escapa al anlisis se llama sentimiento. En una palabra todolo que no se sabe llamar de otro modo. Los sentimientos ocupan un lugar intermedio en sus caractersticas cualitativas y cuantitativas, entre el humor bsico y la emocin. Son ms estables, no requieren la presencia inmediata del estmulo como la emocin y sus componentes autonmicos son mnimos Sentimientos y emociones seran los pilares fundamentales que constituyen la afectividad, la cual se traducir finalmente en un estado de nimo. La afectividad tiene su ejercicio inicial a partir del estrato instintivo tendencial. Y es esta relacin la que condiciona una interrelacin prevalente ulterior. La satisfaccin o insatisfaccin de las necesidades e impulsos instintivo tendenciales genera estados afectivos placenteros o displacenteros, interrelacin que se mantendr bajo formas e intensidades diferentes, como constante vital predominante. Pero adems, a partir de esa interaccin fundamental primaria que determina en gran medida el estado afectivo, interacciones entre afectividad y tros funciones mentales se dan con intensidades y formas variables. El sentimiento vital es un estado afectivo que expresa la resultante psquica final de la interaccin entre la afectividad y el funcionamiento rgano vegetativo. Tiene su origen en los sentimientos de placer o displacer.

TRASTORNOS PSICOPATOLGICOS DE LOS SENTIMIENTOS DE ESTADO 1. Trastornos de los sentimientos de estado experimentadoscomo prximosalcuerpo Ansiedad.- trastorno de la afectividad que se presenta como un estado emocional desagradable asociado a cambios psicofisiolgicos y que no es respuesta a una situacin objetiva como el miedo, sino que es manifestacin de un conflicto intrapsquico. Los cambios fisiolgicos consisten en taquicardia, hiperventilacin, temblor, sudoracin, alteraciones vasomotoras, sensaciones de debilidad y otras somatizaciones. El compnente psicol.gico es referido como un desagradable sentimiento de expectacin temerosa frente a un peligro inminente e inevitable, vivido con aprensin, alerta y prolongada tensin. Sinnimo de ansiedad es la angustia, aunque se le ha dado una connotacin difrerente, en la la ansiedad el compromiso sera ms de la esfera neurovegetativa, y en la angustia el acento est puesto en la vivencia subjetiva de temor expectante que le da el sentimiento de su presencia viva. Tensin.- trastorno de la afectividad referido por el paciente como un sentimiento de inquietud fsica. Es un estado de elevada tensin, espera, excitabilidad y disposicin que despierta en el observador la sospecha de que el paciente pudiera reaccionar en cualquier momento, p. e., pasar a atacar, hacerse peligroso, defenderse, reclamar, huir, etc. Tristeza vital.- trastorno de la afectividad en la que el paciente vive un estado de pena, amargura, pesimismo, desesperacin, decaimiento y abatimiento en relacin a los sentimientos vitales, que estn en estrecha relacin con la corporalidad. Es una tristeza que compromete fsicamente al paciente, dndole un aspecto que repercute intensamente en el observador, llegndose a contagiar por sta. En su grado mximo el paciente llega a localizar la tristeza en alguna parte del cuerpo; en la frente, en el pecho, en el estmago, etc. Un paciente seala: Tengo un sentimiento de intensa opresin ac mostrando la regin precordial-, tengo aqu dentro una terrible melancola. Alegra vital.- trastorno de la afectividad en la que el paciente vive un estado de alegra, optimismo, jbilo y sensacin de bienestar en relacin a los sentimientos vitales que estn en estrecha relacin con la corporalidad. Es una alegra que compromete fsicamente al paciente, dndole un aspecto que repercute intensamente en el observador, llegndose a contagiar por sta. La mirada picaresca, esa frescura del rostro, con una motricidad hbil, liviana y concordante con los contenidos de una locuacidad que fcilmente provoca risas. Una optimizacin exagerada, donde todo es posible de llevar a cabo con xito, trasmite una alegra que tie el ambiente y contagia a sus auditores. 2. Trastornos afectivos de los sentimientos de estado experimentados como menos prximos al cuerpo. Euforia.- estado afectivo en que el paciente vive un sentimiento exagerado de bienestar psicolgico, no adecuado a la situacin del momento. La euforia se manifiesta por gran locuacidad, optimismo y satisfaccin. El individuo irradia felicidad y re con facilidad. Todo indica un estado placentero de humor, en que las situaciones desagradables inciden de manera pasajera. Afecto heboide.- estado afectivo que se caracteriza por una actividad de jugueteo, payaseo y falta de seriedad, no vivida por el observador con la alegra contagiosa del manaco sino ms bien sentida como superficial banal y poco adecuada. Afecto pueril.- estado afectivo muy similar al anterior, pero donde el acento est ms puesto en la vanidad zonza y alegre, con la apariencia del ingenuo, tonto, imprudente, insensato. Esta puerilidad evoca molestias o extraeza en los dems, y su hilaridad no es contagiosa. Embotamiento o aplanamiento afectivo.- es ladisminucin de la capacidad derespuesta emocional. Bajo este trmino se entiende una deficiencia en lacapacidad emptica y de lamodulacin del afecto. Al observador le llega como indiferencia emocional,como si no puediera sentir nada por otros. Aparecen como fros, indiferentes, indolentes, apticos, y se sienten distantes y lejanos. Este aplanamiento y lejana del afecto pueden ser vividos tanto en relacin con los dems como consigo mismo. En este ltimo caso el paciente no se ve cogido por sus conflictos, su situacin, ni sus sntomas, sino ms bien distante y no comprometido. Ej. un esquizofrnico refiere con absoluta indiferencia que est hospitalizado por que le pegu ami pap con un hacha describiendo con detalles el incidente, sin modificar la aptica expresin de su rostro y solicita ser dado de alta, el mdico le dice que no, y el responde ya, con la misma indiferencia descrita. Paratimia.- es la disociacin de la respuesta emocional en relacin a la experiencia que en ese momento vive o siente el paciente, surgiendo como congruente con ella. Las emociones no se ajustan de un modo natural al contenido de sus vivencias, ni cualitativamente en cuanto a su tonalidad, matices, etc., ni cuantitativamente en cuanto a la intensidad. Cuando et referida a la comunicacin por el lenguaje, se

habla de disociacin ideoafectiva. Esta disociacin entre el contenido que expresa el paciente y el estado afectivo que presenta puede llegar al extremo de que el uno sea todo lo contrario del otro, en cuyo caso se habla de discordancia ideo-afectiva. Ej. un esquizofrnico relata que los auxiliares del servicio y un grupo de pacientes estn en su contra, lo maltratan durante elda, y en la noche lo torturan con horrorosos procedimientos. Todo esto lo describe con una sonrisa permanente en su rostro. Apata.- estado afectivo que se caracteriza porlaausencia casi total de lacapacidad de respuesta emocional,tanto frenteasmismocomofrente almundo que lerodea. Cuando sererfiere a una global incapacidad de comunicacin afectiva y empata, hablamos de lejana afectiva. Ej. Una madredepresiva dice no se qu me pasa que los niosme dan lo mismo, si se enferman me asusto pero no me importa como antes. Desnimo.- estado de nimo similar a la apata, peroms que una incapacidad de respuesta emocional, el desanimado es incapaz de entusiasmarse para iniciar una actividad. Anhedonia.- trastorno de la afectividad en la que el paciente es incapaz de experimentar placer. Ej., puedo sentir hambre, pero se me acab el apetito, no puedo imaginarme qu comer, todo me parece soso. Frialdad afectia.- es un trmino ms genrico bajo el cual se seala un trastorno de la afectividad en el cual estn presentes el aplanamiento afectivo, la apata y la anhedonia Tristeza.- estado afectivo de pena, amargura, desesperanza, desamparo, pesimismo y abatimiento, que habitualmente es provocado por la prdida de algo importante en la vida del sujeto. Depresin.- es un estado afectivo caracterizado por una disminucin cuantitativa del nimo, que es vivida por el paciente como un sentimiento de tristeza, que va desde formulaciones de yo estoy triste, molesto, afligido, desesperado hasta un sentimiento interno indescriptible y horrible. La expresin de este estado es variable, algunos lloran, otros se ven visiblemente derrotados o muy conmovidos, hasta los que estn como petrificados por el dolor y el sufrimiento. El trmino depresin se usa ms con un sentido sindromtico, o sea como un cuadro clnico con un conjunto de sntomas, de los cuales los ms importantes son: la tristeza, soledad, desesperacin, pesimismo, sentimientos de culpa y desvalorizacin. Disforia.- es un estado afecivo en elque elpaciente est inconfortable, desagradado, insatisfecho, inquieto, irritable, ansioso y triste. Sus sentimiemntos y emociones oscilan continuamente, dando al observador la impresin de un nimo cambiante. Se ve en el paciente la ausencia de ese sentimiento de bienestar que genera un estado de agrado y autoconformidad. Distimia.- muy prxima a la disforia, el paciente sufre oscilaciones extremas y accesionales en sus movimientos afectivos, con trascendencia conductual. Ambivalencia.- estado afectivo que se caracterizapor la presencia simultnea de sentimientos opuestos. Ej. amor y odio hacia una persona. Un paciente esquizofrnico dice necesito que mi pap venga a abrazarme, de saludo, pero a ese asesino si lo veo lo hecho a patadas. Irritabilidad.- estado afectivo que se caracteriza por una excesiva sensibilidad o excitabilidad frente a un sinnmero de situacioes ante las cuales el paciente reacciona en forma impaciente, tensa y agresiva. Inquietud interna.- trastorno de la afectividad vivido por el paciente como un sentimientode inquietud psquica a menudo referido a un estado de ansiedad. El paciente relata que piensa y siente mltiples cosas, pero no puede detenerse tranquilo frente a ninguna de ellas. Muy similar a est es el concepto de apremio psuico, en el que el paciente relata que puede iniciar cualquier actividad para luego vivir una sensacin de aburrimiento y deseo casi imperioso de retirarse e iniciar otra cosa. Ej., Coge unlibro, luego lo deja, escucha msica, enseguida se levanta para visitar a un amigo; estando all, de repente se para inesperadamente para ir a la casa a trabajar en algo, que luego lo dejar. Miedo.- estado afectivo vivido como una reccin emocional frente a una situacin de la cual hay que huir, o enfrentar con todas las energas. Acompaa a cambios psicolgicos similares a la angustia, pero en el miedo se identifica la causa que lo provoca. El grado menor de miedo se denomina temor. El miedo extremo se llama pavor. Pnico.- estado afectivo episdico, en que el paciente vive una extrema, aguda e intensa ansiedad, con sentimientos de terror, sntomas autonmicos y deseos imperiosos de huir, acompaada de desorganizacin de la personalidad con gran menoscabo de la esfera cognitiva y total comando afectivo de la conducta. Es un estado afectivo contagioso que se presenta en situaciones de gran riesgo vital. Perplejidad.- reaccin afectiva de angustia, turbacin, tristeza y asombro, frente a la percepcin de eventos que el paciente los vive como desconocidos, nuevos y a veces curiosos y extraos. Es una reaccin de desfamiliarizacin frente a lo conocido y trivial junto a la necesidad de familarizar lo que es mnuevo, con el consiguiente desconcierto. Ej., Se que es mi cara de siempre, pero la siento rara, con cosas desconocidas. Tenacidad afectiva.- trastorno de la afectividad que consiste en la persistencia durante un tiempo extremadamente prolongado de una emocin deteminada, condicionando as por un periodo demasiado largo el estado afectivo del lsujeto. Ej., Al llegar a la oficina le dicen: Qu te sucede que andas de negro

hoy da? a propsito de un cambio de peinado. La secretaria estuvo arrastrando semanas la emocin de vergenza por dicho episodio. Rigidez afectiva.- trastorno de la afectividad que consiste en la incapacidad que presenta el paciente para adoptar un determinado sentimiento afectivo, y modificarlo segn las circunstancias y la situacin ambiental. Ej., una paciente se queja que su marido no vibra con nada. No se alegra con hechos favorables ni parecen importarle los problemas ni eventoa desfavorables. Tampoco respnde a los acercamientos cariosos de ella ni de sus hijos. Labilidad afectiva.- trastorno de la afectividad en la cual el paciente presenta cambios bruscos y repentinos del tono afectivo, sin que exista un motivo comprensible que lo justifique. Son intensos y de escasa duracin. Ej., una paciente al segundo da del puerperio se muestra muy alegre, jubilosa frente al obsequio que le llega para su beb, y al ponrselo sobre la cama se pone a llorar. Incontinencia afectiva.- trastorno de la afectividad caracterizado por una falta de control en la exteriorizacin de los estados afectivos. Hay una manifiesta incapacidad para contener especialmente los estados emocionales, los que adems aparecen desencadenados por cualquier estmulo, an los de pequea magnitud. Ej., Un paciente con demencia estalla en llanto cada vez que en un discurso mencionan relaciones interpersonales. Pensamientos suicidas.- trastorno de la afectividad caracterizado por el deseo de no seguir viviendo a raz de la prdida de la capacidad de motivarse o entusiasmarse con la vida. Puede ir desde un estar hastiado de lavida, desear estar muerto y tener fantasias de la inexistencia hasta ideas autodestructivas, terminando en tentativas de suicidio. 3. Trastornos psicopatolgicos de los sentimientos de valor. Sentimientos de sobrevaloracin.- en un estado afectivo habitualmente exaltado, el paciente siente que tiene capacidades por sobre lo habitual. Vive y expresa un elevado sentimiento de fortaleza y capacidad, en que se cree especial, confa en smismo en forma exagerada, se considera virtuoso, fuerte, sensato.etc. Sentimientos de minusvala.- en un estado afectivo habitualmente deprsivo, el pacietne siente una desmeurada disminucin de las capacidades psquicas y fsicas. Es un sentimiento de ser intil, incapaz, indeciso, tonto e inescrupuloso. Pierde la confianza en sus capacidades en general. Sentimientos de culpa.- en un estado afectivo habitualmente depresivo, el pacietne siente remordimientos por acciones, pensamientos o actitudes pasadas, experimentando la necesidad de ser castigado por esto. Estos autorreproches son absolutamente desproporcionados en relacin con los hechos objetivables. Sentimientosderuina.- en un estado habitualmente depresivo, el paciente se siente desposedo de sus bienes materiales. Siente que ha perdido toda su fortuna o las posibilidades econmicas de vivir. Sentimientos de desamparo.- en un estado afectivo habitualmente depresivo, el paciente se siente solo, que nadie lo estima y le ayuda. Sentimientos de prdida de los sentimientos.- elpaciente se queja de que ya no es capaz de sentir pena ni alegra, ni ningn otro sentimiento. Se siente vaco y devastado, fro y como petrificado afectivamente. Sentimientos de desesperacin.- el paciente siente que ha perdido toda la esperanza, que su situacin es dramtica y no tiene ninguna solucin. Estoy en un callejn sin salida, ca como a un pozo negro de donde no podr salir nunca ms. Sentimientos de perplejidad.- el paciente se siente angustiado en la incertidumbre. El mundo externo tanto como su mundo interno le resultan sorprendentemente nuevos y profundamente extraado, no los puede comprender, no sabe lo que le ocurre ni lo que debe hacer, y los fenmenos psicopatolgicos irrumpen en l sin que atine a nada. Estos sentimientos se muestran al observador a travs de su psicomotricidad en una expresin facial de extraeza o angustia, a veces en una inquietud o en fijacin dubitativa, en incpacidad de reaccin y decisin, en una bsqueda de ni se sabe qu. A veces refiere qu pasa, dnde estoy, que ha pasado yo no s yo nome explico 4. Trastornos afectivos de los sentimientos de valor experimentados en relacin a vivencias del valor ajeno. Suspicacia.- desde un estado afectivo ya sea exaltado, deprimido o disfrico, el sujeto siente, en un grado excesivo, que las actitudes, conductas y expresiones de los dems son apariencias que ocultan otra verdad en el fondo. Se vive una expectacin negativa hacia los dems, que se traduce en una expresin de desconfianza. Hostilidad.- el paciente se muestra agresivo con los dems, poco cooperador, entorpecedor de la labor del entrevestador. Siente que el medio que lo rodea le es adverso, y est en continua actitud de defensa y

ataque. Este estado se muestra al observador a travs de su mirada dura, la falta de expresiones de cario y agrado, el tono serio, fuerte y golpeado que a veces adquieren sus palabras. Chancera.- el pacidente se muestra displicente y toma la relacin a la chacota, con muy poca adecuacin a la seriedad de la situacin, como ponindose por encima de sta y decidiendo banalizar todo lo referente a su persona, dndole a la relacin un giro mezcla de humor y desafo. Ej., un esquizofrnico refiere y yo pretendo mi destino, mientras el viejo barbn se da vueltas de carnero en una playa de Bermudas. Solicitndole mayor explicacin alude con tono liviano a que Dios lo ha abandonado en su proyecto de de ser Presidente de la Repblica. Reticencia.- con un sentimiento de desconfianza extremo, el paciente se muestra abiertamente poco cooperador con el entrevestador. Ya sea desde mecanismos conscientes o inconscientes, adopta una actitud de reserva que puede ir desde evitar conversar ciertos temas, desviando la atencin de su interlocutor, hasta el no emitir palabra, no realizar ningn gesto ni movimiento. Sensitividad.- estado afectivo caracterizado por molestia, irritabilidad y labilidad, como reaccin frente a conductas, actitudes o verbalizaciones de losdems, que el paciente las siente alusivas o provocadoras. 8. PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA La palabra conciencia tiene mltiples sentidos y acepciones, para la mayora de la gente predomina el significado moral tico, para nosostros es la toma de la realidad de toda nuestra vida interior y las mltiples relaciones con el medio externo, en otras palabras,es la capacidad de la persona de darse cuenta de s misma y del entorno. Tiene contenidos cognoscitivos (sensacin, percepcin, imaginacin, memoria, inteligencia), contenidos afectivos (sentimientos, emociones, estados de nimo), y contenidos volitivos (tendencias, deseos, impulsos, decisiones). Su alteracin se asocia con alteraciones de la orientacin, atencin, percepcin, pensamiento, memoria, actitudes y comportamiento. Sus caractersticas son la unidad, la subjetividad, el dinamismo y la intencionalidad. Cada fenmeno psquico se integra y se articula con los otros estableciendo una accin dinmica individual y est dirigido hacia un objeto. Como bases biolgicas actan dos sistemas: el sistema reticular activador ascendente (SRA) que produce el estado de vigilancia y la corteza cerebral. El SRA enva fibras a la corteza pero antes hace sinapsis con el hipotlamo y el tlamo. El SRA recibe la informacin interna y del ambiente y la corteza la interpreta y elabora una respuesta. Su funcin es regular la actividad de las personas, permitindoles una adaptacin al medio en el cual redesarrollan. La conciencia individual no existe fuera de la conciencia social. Estado vigil o vigilancia.- Es el estado bsico y fundamental sobre el que se capta y procesa los estmulos en general, es una situacin variable debido a que presenta oscilaciones, se regula por el propio organismo (ritmo sueo vigilia) y depende del modo de encontrarse la persona (salud corporal, estado de nimo, etc.) Lucidez.- Es un estado normal de claridad de la conciencia vinculada intrnsecamente con la vigilancia, es en este estado en que se dan a plenitud las diversas funciones psquicas. FORMAS DE CONCIENCIA Conciencia de realidad.- Mediante la percepcin interna y externa, a travs de nuestros sentidos, tenemos conciencia de nuestra realidad y de nosotros mismos. En nuestra vida cotidiana percibimos el mundo como un lugar conocido en el que desarrollamos nuestra vida, sin embargo, en situaciones especiales y normales, podemos vivir situaciones de extraeza momentneas y pasajeras, p. e. cuando nos miramos al espejo al estar cansados o enfermos; pero las personas con problemas psicopatolgicos vivirn estos momentos de extraeza con intensidad y duracin prolongada, de tal manera que tienen una conciencia de realidad falsa, sufren sentimientos de extraeza y se establece un nuevo tipo de relaciones del individuo con su medio externo, el cual ha perdido su realidad. Esta irrealidad puede ir desde la simple extraeza hasta una prdida intensa del sentimiento de realidad, p. e., el esquizofrnico puede tener sentimientos de irrealidad del mundo acompaados de una perplejidad csmica; el depresivo puede tener conciencia de una realidad que no puede acogerle y sentir que slo l es diferente y no tiene ya cabida dentro de ste y por eso el suicidio es su nica salida. Conciencia de experiencia.- La conciencia de experiencia est ntimamente ligada a la conciencia de realidad. Implica saber actuar con el correspondiente modo de experiencia en una situacin dada, p. e, un estudiante sabe que se es su papel en el aula de clase y actuar y se conportar de acuerdo a ese contexto, por lo mismo que est viviendo esa realidad, mientras que un psictico, llevado por sus delusiones y alucinaciones se encontrar fuera de la realidad y no se copmportar adecuadamente. Cualquier acontecimiento vital puede dar lugar a reacciones emocionales, se comprende que alguien reaccione con

tristeza ante cualquier muerte o se alegre ante situaciones divertidas; estas son respuestas vivenciales normales por que son respuestas adecuadas a las causas que las originarn, pero existen reacciones vivenciales anormales que no se hallan adecuadas al motivo que las desencaden. Conciencia de s mismo.- Est referida a la vivencia de que somos individuos determinados con una historia peculiar. Se caracteriza por ser algo nuestro, opuesto a lo externo, que est en continua actividad y se mantiene idntico a lo largo del tiempo. El Yo es una realidad concreta que se da a lo largo del tiempo y la conciencia del Yo es un conjunto de nuestra historia vital en tanto vivida y protagonizada por nosotros mismos. El hecho de que este yo sea vivido como algo diferente es consecuencia de delimitar un mundo interno y otro externo. ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA 1. Conciencia y mundo externo 1.1. Descenso cuantitativo 1.1.1. Obnuvilacin.- Es la leve disminucin de la claridad de la conciencia y de vigilancia. Hay falta de espontaneidad y lentitud. Sin estimulacin el paciente parece estar sumido en un sueo, pero puede deambular y actuar hasta cierto punto de un modo ordenado. Se le puede despertar hablndole o tocndole, entiende rdenes sensillas y es capaz de obedecerlas pero lentamente. No presta atencin ordenada al medio que le rodea. Est parcialmente desorientado. Muchas veces est silencioso y/o murmura palabras. 1.1.2. Somnolencia.- El enfermo est aptico, intensamente lentificado y somnoliento. Si se le deja slo se duerme. Se le puede despertar llamndole o tocandole. Al despertar se muestra extraado al principio, pero despus se orienta hasta cierto punto. Si el paciente es capaz de hablar, la articulacin de su lenguaje es casi siempre deficiente, murmura y realiza escasos movimientos espontneos. Ante estmulos dolorosos de defensa el tono muscular se halla algo disminuido. 1.1.3. Estado crepuscular.- Percibe el mundo sin precisin, como en el crepsculo. Algunos objetos los distinguen bien y otros con inexactitud a lo cual contribuyen las alteraciones de la percepcin y del pensamiento, tales como alucinaciones y delirios a los cuales se puede sumar estados de angustia, miedo, pnico y clera. Los estados crepusculares comienzan y terminan de pronto y es frecuente que sean seguidos de un sueo profundo. La inhibicin motora en menos acusada. 1.1.4. Estado oniroide u oneroide.- Es cuando el individuo reacciona al mundo que le rodea como una persona que se encuentra en sueo superficial. Percibe los estmulos del medio exterior de manera inexacta como en un sueo. Hay desorientacin completa en el tiempo, lugar y medio circundante. Se presentan diferentes alucinaciones, sobre todo visuales. Los enfermos hablan de estas vivencias. las cuales en ocasiones son muy reales. El sujeto anda, habla y realiza otras acciones. La inhibicin es dbil y por esto comienzan a manifestarse estados intermedios entre la inhibicin del sueo, la vigilia, y las fases hipnticas. 1.1.5. Sopor.- El enfermo se encuentra en un estado de sueo profundo. El sopor se diferencia del sueo fisiolgico en que no es posible aclarar la conciencia lo suficiente como para que pueda reflejar la realidad. Un estmulo fuerte activa una reaccin primitiva, al pincharle, retira la mano, se queja, puede abrir los ojos, pero vuelve a caer en un sueo profundo. En este estado se conservan los reflejos pupilares. La inhibicin intensa se localiza en la corteza. 1.1.6. Confusin.- Se caracteriza por un profundo compromiso de la conciencia, desorientacin tmporo espacial, incoherencia del pensamiento y de la conducta, lentitud en los procesos senso perceptivos, ideativos y judicativos. Sus formas clnicas ms frecuentes son la confusin mental simple o astnica (conformada por estupor, inercia y torpeza psico fsica) y la confusin mental agitada con manifestaciones ansiosas y alucinatorias. 1.1.7. Pre coma.- No es posible despertar al paciente fcilmente, es necesario emplear estmulos dolorosos muy intensos (estilomastoideo, mamario, tibial) y a veces tampoco responden a estos estmulos, los movimientos de defensa son dbiles o ausentes, hay hipotona muscular con flacidez muscular. El reflejo corneal y el reflejo pupilar a la luz estn conservados. 1.1.8. Coma.- Es la falta absoluta para reflejar la realidad objetiva. El enfermo permanece tendido e inmvil y no reacciona a ningn estmulo, incluso a los ms intensos. No hay reflejos pupilares, ni tendinosos, la inhibicin es intensa, el compromiso abarca la corteza cerebral y sub corteza, las que motivan el coma. Corresponden al nivel VII de los estados de conciencia caracterizado por inhibicin funcional de la actividad telenceflica, con prdida de la conciencia, de la sensibilidad y de la motricidad voluntaria. Hay varios tipos de coma, p. e. el agrpnico (es el coma vigil), el alcohlico, el apopljico, el diabtico, el heptico, el hipoclormico, el urmico, etc.

1.2. Aumento cuantitativo. 1.2.1. Hiperlucidez- Alteracin caracterizada por una brillante y exaltada actividad psquica, la cual provoca en el sujeto un entusiasmo e inspiracin que le hace pensar intensa, profunda y coherentemente, situacin que le proporciona una magnfica capacidad de trabajo. Esto suele ocurrir en ciertos estados de excitacin ligera (hipomana) o excitacin intensa (mana), as como resultar de la ingestin de psicofrmacos estimulantes del tipo enfetamnico, los cuales a pesar de aumentar la lucidez, el inters y el rendimiento cuantitativo, disminuyen la capacidad de concentracin, de ordenamiento de la percepcin y de reflexin crtica. 1.2.2. Hiperfrenia.- Grado de hipervigilia mayor que el anterior, caracterizado por una intensa excitacin psquica, con gran afluencia de estmulos que hacen dificultosa o nula su integracin y ordenamiento lo cual conduce a una verdadera incoherencia o a una total desorganizacin de la conducta, la cual se muestra profundamente trastornada, agitada e intil, se acompaa de hiperactividad motora y psquica. 1.3. Otras formas. 1.3.1. Situacin parasmnica.- Tambin llamada sndrome del encarcelamiento, pues pese a presentarse el paciente aparentemente lcido y con los ojos abiertos, no responde a ningn tipo de estmulo. El enfermo parece despierto, pero mudo e inmvil, con la mirada fija hacia delante o bien mirando al entorno, pero sin lograr ubicar su mirada al interlocutor. No se le puede inducir a reaccionar ni verbalmente, ni sacudindole, ni presentndole objetos. Pueden estar tambien ausentes los moivimientos de huida y de defensa. Persisten en permanecer en posturas casualmente adoptadas. Se hallan conservadas sus funciones vegetativas elementales. 2. Vivenciar el tiempo y el espacio 2.1. Alteraciones de la conciencia del tiempo 2.1.1. Alteraciones de la conciencia del tiempo actual.- Hay que distinguir un tiempo fsico, de tipo colectivo que medimos con el reloj, que es por el cual se maneja la sociedad de un tiempo vivido, que es totalmente personal y en consecuencia diferente de un individuo a otro. Esto explica que a pesar de transcurrir el tiempo fsico de modo matemticamente idntico, en ciertas circunstancias nos parece que su extensin es mayor de lo que en realidad es y en otras, lo vivimos como ms breve. Sobre el tiempo vivido actan diferentes factores como la edad, el estado de nimo, etc. 2.1.1.1. Velocidad o lentitud del tiempo.- Un estadote nimo alegre, un acontecimiento agradable, etc., hacen que el tiempo nos parezca que transcurre rpidamente. Por el contrario cuando estamos tristes o atravesamos una situacin dolorosa, vivimos ese tiempo como algo interminable. El maniaco vive el tiempo como extraordinariamente acelerado, el porvenir y el pasado son absorbidos por el presente como un verdadero torbellino. El depresivo tiene la experiencia de que el tiempo transcurre lentamente y no tiene esperanza en el futuro por ello se vuelve a su pasado que lo vive intensamente y lleno de vivencias para l culposas. 2.1.1.2. Ausencia de la conciencia del tiempo.- Se observa en situaciones relacionadas a la hipoactividad p. e. agotamiento fsico, melancola, esquizofrenia hebefrnica y catatnica, intoxicacin mezcalnica, procesos demenciales avanzados, etc. 2.1.1.3. Vivencia de detencin del tiempo.- Aqu la conciencia no percibe el tiempo como lentificado, sino que se le vivencia como parado, quieto e inmvil, el presente no avanza hacia el porvenir ni es posible regresar al pasado. Se observa en la esquizofrenia. 2.1.1.4. Ensamblamiento de los tiempos.- El enfermo tiene la vivencia de que el pasado y el futuro vienen sobre el presente, desapareciendo el momento actual. Se da en la esquizofrenia 2.1.1.5. Derrumbe de los tiempos.- La vivencia del tiempo desaparece, se esfuma, no existe pasado, presente ni futuro. p .e. la vida del esquizofrnico no tuvo, ni tiene ni tendr tiempo. 2.1.2. Alteraciones de la conciencia de la extensin del tiempo pasado.- El enfermo tiene lavivencia de que laduracin de los hechos en el tiempo pasado ha sido mucho ms larga de lo que realmente fue.En condiciones normales cuanto ms vivamente recordamos hechos sucedidos en el pasado, tanto ms breve nos parece el tiempo transcurrido, mientras que si en el lapso transcurrido desde entonces, han acaecido acontecimientos que nos han afectado personalmente, el pasado nos parece ms lejano 2.1.3. Alteraciones de la conciencia del presente en relacin con el pasado y el porvenir.- Aqu se da el fenmeno de lo ya visto (dja vu) y el fenmeno de lo nunca visto (jmais vu). El dja vu consiste en la sensacin, por parte del enfermo, de que lo que percibe, ve, oye, gusta o piensa, no es nuevo para l, aunque en realidad es esta la primera vez que lo hace. En el jmais vu pasa todo lo contrario, estmulos ya

conocidos, que llegan a travs de los rganos sensoriales, son vividos como totalmente nuevos, no reconocindoles como aprendidos anteriormente. Se dan en epilpticos, deprimidos y ansiosos. 2.1.3.1. Vivencias del tiempo discontnuo.- El enfermo percibe el tiempo como interrumpido, con falta de continuidad, como si se detuviera y luego volviese a comenzar. Se da en la esquizofrenia y en el sndrome de Korsakoff. 2.1.3.2. Retraimiento del pasado.- La vivencia del pasado se ha reducido en el tiempo, p. e. una vida de 50 aos se percibe como si fuera de 5 10Aos. Se da en obsesivos graves. 2.1.4. Alteraciones de la conciencia del porvenir.- El enfermo ansioso vive anhelante del porvenir, para l todo es porvenir y por ello se halla lleno de posibilidades. Todo este anticipar el tiempo va en detrimento de un adecuado vivir en el aqu y ahora. Para el maniaco el porvenir est llenos de grandes posibilidades, las cuales l por su grandiosidad afectiva las distorsiona an ms, haciendo del porvenir una instancia fugaz 2.2. Alteraciones de la forma de los objetos espaciales.- La percepcin visual de los objetos en el espacio est deformada (dismorfopsias), ms pequea (micropsias), ms grande (macropsias). Se da en la esquizofenia, la epilepsia, los delirios febriles, las intoxicaciones. 2.3. Alteraciones de la conciencia de amplitud del espacio.- Se percibe el espacio circundante como de extensin infinita o por el contrario como estrechado. El melanclico lo percibe como cerrado, angosto y acosador. El ansioso lo vivencia como inseguro, movedizo, oscilante, refieren que los objetos se encogen, se aproximan, ondulan y el espacio se presenta como infinito. 2.4. Alteraciones de la significacin afectiva del espacio.- Normalmente vivenciamos un paisaje o un espectculo con alegra, placer, tristeza o irritabilidad, esto depender del estado de nimo que tengamos. Un esquizofrnico vivencia el espacio como algo amenazante, insufrible, agobiante o a la inversa como maravilloso, extraordinario, beatfico. Un maniaco lo vivencia iluminado, claro, abierto, acogedor, clido. El depresivo lo vivencia oscuro, grisaceo, cerrado, tenebroso 2.5. Alteraciones de la conciencia de la estabilidad espacial.- Sienten que el suelo sobre el cual caminan es inseguro, movedizo, ondulante y que amenaza con fallar en cualquier momento 3. Conciencia y mundo interno 3.1. Alteraciones de la conciencia en la captacin del yo corporal.- No se da en la conciencia la elaboracin de corporalidad que es primordial para la perfecta delimitacin del yo frente al no yo, no slo en cuanto el cuerpo constituye el lmite del yo sino que separa al yo de los objetos externos y resulta imprescindible para la vida humana y para su relacin interpersonal y social 3.1.1. Anosognosia.- Consiste en la prdida de la conciencia de un segmento corporal paraltico, comprendiendo desde la simple indiferencia por el miembro afectado, en el hemipljico, hasta la ausencia de conciencia del cuerpo, limitada a un miembro o al hemicuerpo. Es comn en la lesn del lbulo parietal y tiene las siguientes variables clnicas: a) Sndrome de Antn-Babinsky. Se observa en la hemipleja izquierda y se caracteriza por una hemi anosognosia del lado paraltico: el enfermo pierde conciencia de la existencia de su lado izquierdo desconociendo los miembros afectados y atribuyndoles a otras personas. b) Sndrome de Gerstmann.- Resulta de lesiones del hemisferio cerebral izquierdo, est conformado por agnosia digital (incapacidad de distinguir los diferentes dedos), incapacidad de distinguir derecha izquierda (del cuerpo humano, no de los objetos), acalculia, (incapacidad de establecer el plan para realizar un clculo) y agragfia (trastorno de la escritura). c) Sndrome de Pick.- Prdida de la conciencia de localizacin de las diferentes partes del cuerpo, los enfermos se equivocan cuando se les pide sealar determinadas zonas corporales. Se debe a lesiones cerebrales difusas. 3.1.2. Miembro fantasma.- Sensacin de persistencia de un miembro amputado. La intensidad y claridad con que se percibe un miembro ampautado es vriable, puede ser total o parcial 3.1.3. Asomatognosia total.- Vivencia de la desaparicin total del cuerpo. Constituye una desrealizacin que debe incluirse dentro de los delirios de negacin. 4. Alteraciones de la conciencia en la captacin del yo psquico.- No es posible referirnos a mis ideas, mis emociones, mis deseos. 5. Conciencia acerca del propio yo, de s mismo, o vivencia de s mismo.- Es la vivencia de que somos individuos determinados, con una historia peculiar. Nos presenta como una unidad y no como un agregadote operaciones psquicas. Se caracteriza por ser algo nuestro expuesto a lo externo, que est en continua actividad y se mantiene idntico a lo largo destiempo.

5.1. Vitalidad del yo.- Nos experimentamos con plena conciencia de modo natural y lgico, como vivientes; este yo soy implica siempre un estado de nimo. Esta alterada en depresin grave y mana. 5.2. Actividad del yo.-Accin del yo personal que se llama personalizacin, cuando aparecen en la conciencia como extraos a m, cuando los concebimos como automticos, o como que surgen de otra parte, se les llama fenmeno de despersonalizacin. La conciencia del yo existe en todos los procesos psquicos, el yo pienso acompaa a todas las percepciones, representaciones, ideas, instintos, etc. 5.2.1. Alteraciones de la conciencia del existir.- Existe ausencia de la accin del propio yo. Aqu se incluyen: la enajenacin del mundo de la percepcin, la ausencia de la sensacin normal del propio cuerpo, la incapacidad subjetiva para la representacin y el recuerdo. las quejas de la inhibicin del sentimiento, la conciencia del automatismo y de los procesos volitivos. 5.2.2. Alteraciones de la conciencia de ejecucin.5.3. La unidad o consistencia del yo 5.4. Demarcacin del yo 5.5. Identidad del yo 5.6. Imagen de s mismo 5.7. Enega del yo 6. Conciencia de experiencia y conciencia de realidad EXPLORACIN DE LA CONCIENCIA Se explora mediante la observacin del comportamiento, y del uso de instrumentos que nos permitan la valoracin del grado de compromiso que pudiera haber. El dilogo y el interrogatorio con el paciente es fundamental, pues l es quien nos va a dar informacin, sobre todo en los niveles previos al pre coma. Sus respuestas verbales nos indicarn su relacin con la realidad circundante. La informacin a obtener en la captacin del Yo psiquico, de la conciencia acerca del propio Yo, y la conciencia de experiencia y realidad se har mediante la observacin. La forma del desarrolllo del dilogo nos precisar alteraciones Capacidades de la conciencia humana: a) Reconocerse reflexivamente a s misma: conciencia del yo. b) Reconocer el propio cuerpo y a s mismo: conciencia corporal. c) Darse cuenta y reconocer el mundo externo: conciencia extracorporal. 9. PSICOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO El sueo es un estado fisiolgico, activo y rtmico, que aparece cada 24 horas en alternancia con el otro estado de conciencia bsico que es la vigilia. Pasamos durmiendo una tercera parte de nuestras vidas. Desde que Hans Berger (1929) registr por primera vez la actividad elctrica cortical humana, el desarrollo de la neurofisiologa ha permitido un conocimiento progresivo, aunque todava insuficiente, de la fisiologa del sueo normal y de los mecanismos fisiopatolgicos subyacentes en sus alteraciones. La polisomnografa consiste en la utilizacin conjunta del electroencefalografa (EEG), el electromiograma (EMG) y el electrooculograma (EOG) y permite identificar claramente dos tipos de sueo: el sueo de ondas lentas o sueo no REM (NREM), sin movimientos rpidos de los ojos, y el sueo rpido con movimientos rpidos de los ojos (sueo REM, de las siglas en ingls rapid eyes movements), tambin denominado sueo paradjico, dada la similitud de los registros polisomnogrficos y fisiolgicos con el estado de vigilia. En el sueo NREM se distingue tres fases o estados, con patrones EEG definidos: fase I, fase II y fase de sueo delta, que agrupa las llamadas fases III y IV. Los trastornos del sueo son sndromes o entidades nosolgicas bien definidos, con una prevalencia muy alta en la poblacin general y cuyas manifestaciones clnicas repercuten en la vida del sujeto que los presenta. CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO (ASDA* 1997)
DISOMNIAS Trastornos intrnsecos del sueo Insomnio psicofisiolgico Mala percepcin del estado del sueo Insomnio idoptico Narcolepsia Hipersomnia recurrente Hipersomnia idiomtica Hipersomnia postraumtica Sndrome de apnea obstructiva del sueo Sndrome de apnea central del sueo Sndrome de hipoventilacin alveolar central Trastorno de movimiento peridico de las piernas Alterac. de las erecciones peneanas relacionadas con el sueo Erecciones dolorosas relacionadas con el sueo Paro sinusal relacionado con el sueo REM Trastorno de conducta en el sueo REM Otras parasomnias Bruxismo del sueo Enuresis del sueo Sndrome de deglucin anormal relacionada con el sueo Distona nocturna paroxstica Sndrome de la muerte sbita nocturna inexplicada Ronquido primario Apnea del sueo de la infancia Sndrome de hipoventilacin central congnita

Sndrome de piernas inquietas Trastorno intrnseco del sueo no especificado Trastornos extrnsecos del sueo Higiene inadecuada del sueo Trastorno ambiental del sueo Insomnio de altitud Trastorno de ajuste del sueo Sndrome de sueo insuficiente Trastorno d incumplimiento del horario de iniciacin del sueo Trastorno por asociaciones al inicio del sueo Insomnio por alergia alimentaria Sndrome del comer (o beber) nocturno Trastorno del sueo hipntico dependiente Trastorno del sueo estimulantes dependiente Trastorno del sueo alcohol dependiente Trastorno del sueo inducido por toxinas Trastorno extrnseco del sueo no especificado Trastornos del ritmo circadiano del sueo Sndrome del cambio de zona horaria (jet lag) Trastorno del sueo por cambio de turno laboral Patrn de sueo vigilia irregular Sndrome de fase de sueo retrasada Sndrome de fase de sueo avanzada Trastorno de ciclo vigilia sueo distinto de 24 horas Trastorno del ritmo circadiano del sueo no especificado PARASOMNIAS Trastornos de la activacin o arousal Despertares confusionales Sonambulismo Terrores nocturnos Trastornos de la transicin sueo vigilia Trastornos de movimientos rtmicos Sacudidas del sueo Somniloquios Calambres nocturnos de las piernas Parasomnias asociadas habitualmente con el sueo REM Pesadillas Parlisis del sueo

Sndrome de la muerte sbita del recin nacido Mioclonus benigno neonatal del sueo Otras parasomnias no especificadas Trastornos del sueo asociados con trastornos mdicos o psiquitricos Asociados con trastornos mentales Psicosis Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad Trastornos de pnico Alcoholismo Asociados con trastornos neurolgicos Trastornos cerebrales degenerativos Demencia Parkinsonismo Insomnio familiar fatal Epilepsia relacionada con el sueo Status epilptico del sueo Cefaleas relacionadas con el sueo Asociados con otros trastornos mdicos Enfermedad del sueo Isquemia cardaca nocturna Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Asma relacionada con el sueo Reflujo gastroesofgico relacionado con el sueo Ulcus pptico Sndrome de la fibromiositis Trastornos del sueo propuestos Dormidores cortos Dormidores largos Sndrome de la subvigilancia Mioclonus fragmentario Hiperhidrosis del sueo Trastorno del sueo asociado a la menstruacin Trastorno del sueo asociado al embarazo Alucinaciones hipnaggicas terrorficas Taquipnea neurognica relacionada con el sueo Laringoespasmo relacionado con el sueo Sndrome asfctico del sueo

*ASDA = American Sleep Disorders Association. Nosotros, con fines didcticos, vamos a utilizar la siguiente clasificacin clsica: 1. Trastornos del inicio y del mantenimiento del sueo 2. Trastornos por somnolencia excesiva 3. Trastornos del ritmo sueo vigilia 4. Disfunciones asociadas al sueo, las fases del sueo o la vigilia parcial. 1. TRASTORNOS DEL INICIO Y MANTENIMIENTO DEL SUEO (TIMS) 1.1. INSOMNIO.- Es una experiencia de inadecuacin o baja calidad del sueo, caracterizada por: dificultad para conciliar el sueo, dificultad para mantener el sueo, despertar precoz y sueo no reparador. El insomnio tambin tiene repercusiones durante el da como cansancio, falta de energa, dificultades de concentracin e irritabilidad. Es una queja o un sntoma, pero nunca es el diagnstico definitivo. El 10% de la poblacin en atencin primaria presenta insomnio. La mayor prevalencia se observa en mujeres, en ancianos, en personas de nivel socioeconmico alto y en pacientes con enfermedades psiquitricas ETIOLOGA.- Puede deberse a mltiples causas que acten aislada o conjuntamente. Es bsico reconocer las causas para establecer un correcto plan teraputico y evitar el peligro de yatrogenia. Salvo en el insomnio idiomtico y en la alteracin de la percepcin del sueo, el insomnio es siempre secundario a otro trastorno, ya sea mdico, psiquitrico, circadiano, conductual o ambiental CLASIFICACIN: Si se toma en cuenta su inicio tenemos: 1. Insomnio de conciliacin, inicial o predormicional.- se corresponde con una latencia de sueo alargada, superior a 30 minutos. La persona no puede empezar a dormir. 2. Insomnio por dificultad de mantenimiento del sueo o intermitente. La persona se despuerta muchas veces por la noche y tiene dificultad para volverse a dormir, demora ms de 30 minutos. 3. Insomnio matutino o final.- se caracteriza por un despertar precoz, muy de madrugada, sin que el paciente pueda volver a conciliar el sueo hasta el da siguiente. Si se toma en cuenta su tiempo de evolucin o duracin, se distinguen:

1. Insomnio transitorio.- dura slo algunas noches. 2. Insomnio de corta duracin.- si dura menos de tres semanas. 3. Insomnio de larga duracin o crnico.- si dura ms de tres semanas. 1.1.1. Insomnio transitorio y de corta duracin o disgripnia episdica.- Este grupo de trastornos es muy heterogneo y suele afectar a personas sanas, que suelen dormir bien. Las causas son fcilmente identificables siendo las ms frecuentes las situaciones estresantes agudas, los cambios ambientales desfavorables, los tratamientos farmacolgicos (p. ej., los broncodilatadores, los esteroides, los bloqueadores beta, los anorexgenos, la interrupcin de BDZ, etc) y el consumo de sustancias con accin estimulante (p. ej., cafena, nicotina, etc. ) Las situaciones estresantes agudas tanto mdico quirrgicas (procesos agudos, lgidos o no, y la propia hospitalizacin) como psicolgicas (reacciones de duelo o ansiedad anticipatorio) son un ejemplo cotidiano de insomnio situacional. 1.1.2. Insomnio de larga duracin.- Se define como un TIMS que dura ms de 3 semanas. Su diagnstico (y el diagnstico de cualquier TIMS de larga evolucin) requiere: una historia clnica mdica y una exploracin fsica completa; un estudio descriptivo del sntoma (insomnio de conciliacin, sueo interrumpido o despertar precoz); un estudio evolutivo del sntoma y posibles sntomas nocturnos concomitantes (pesadillas, nicturia, sonambulismo, bruxismo, etc.,); una valoracin psicopatolgica que incluya el conocimiento sobre el estado psquico previo a la aparicin del sntoma, factores desencadenantes, repercusin del sntoma sobre su estado psquico y estado mental actual; su repercusin diurna (fatigabilidad, hipersomnia, disminucin del rendimiento, irritabilidad, etc.,); una evaluacin de los ritmos sueo vigilia de 24 horas de una o 2 semanas, y una entrevista con la pareja del paciente para comprobar o descartar la presencia de apneas, movimientos peridicos durante el sueo o cualquier trastorno conductual del que el paciente no sea consciente 1.2. TIMS EN PATOLOGA PSIQUITRICA.-El insomnio de larga evolucin se debe en ms de 1/3 de los casos a una enfermedad psiquitrica que puede ir desde un trastorno de personalidad hasta las psicosis funcionales o sintomticas. Se presentan dificultades de conciliacin en: trastornos de ansiedad generalizada, ansiedad psictica, hipomana y anorexia nerviosa. Se presenta insomnio de mantenimiento en: trastorno de pnico, trastorno por estrs postraumtico. Se presenta insomnio terminal en: depresin endgena. 1.3. ALCOHOLISMO Y/O DROGODEPENDENCIA.- El 10 a 15% de pacientes con insomnio de larga evolucin presentan uno de estos problemas subyacentes, tanto en la fase de adiccin como en los periodos de abstinencia. El alcohol altera la arquitectura del sueo. En los alcohlicos crnicos tanto el aumento de la latencia del sueo como la disminucin del tiempo total del sueo, de su eficacia y del sueo delta, pueden persistir durante meses e incluso aos tras haber cesado en el consumo y traducirse clnicamente en una disgripnia con dificultad de conciliacin y sueo fragmentado. El sueo REM no est alterado en los alcohlicos crnicos, pero si se acompaa de depresin secundaria, existe una reduccin significativa del tiempo de latencia REM. Los pacientes con drogodependencia a sustancias estimulantes (cafena, derivados anfetamnicos, cocana, etc.) presentan disgripnia ms o menos grave, que contrarrestan con el uso habitual de sedantes e hipnticos, de lo que resulta tanto una mayor desestructuracin de la arquitectura del sueo como una mayor complejidad del tratamiento de desintoxicacin. Numerosos frmacos no considerados como estimulantes (corticoides, IMAO, antihistamnicos, simpaticomimticos, derivados tiroideos, etc.) pueden provocar, idiosincrsicamente, cuadros de TIMS. 1.4. CAUSAS MDICAS - Mltiples causas mdicas, txicas o situacionales pueden causar insomnio de larga duracin, p.ej.: procesos reumatolgicos inflamatorios, rinitis alrgicas, asma, hipertiroidismo, reflujo gastroesofgico, dolor crnico, enfermedades degenerativas. Demencia, parkinsonismo, epilepsia, cefalea, etc. 1.5. TRASTORNOS RESPIRATORIOS HPNICOS.- Son causa de un 6% de TIMS. Ante todo insomnio de larga duracin acompaado o no de hipersomnia diurna debe descartarse un sndrome de apneas centrales, obstructivas o mixtas. El sndrome de apneas centrales, en el que los caractersticos episodios apneicos no van acompaados de esfuerzo ventilatorio, es una condicin clnica poco frecuente, de etiologa no conocida, y cuyo sntoma central es un insomnio intercalado que puede ir o no acompaado de somnolencia diurna, pero de menor importancia que la presentada en los cuadros obstructivos. En el sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS), los numerosos episodios apneicos se caracterizan por la obstruccin faringea parcial o completa durante el sueo, con ronquidos y sin despertar completo, y la queja clnica de insomnio es de una importancia secundaria respecto a la de hipersomnia diurna. El SAOS aparece fundamentalmente en personas obesas o con alteraciones que afectan la permeabilidad de las vas areas (macroglosia, hipertrofia amigdalar, bocio endotorcico, etc.). Las apneas se producen a causa de una obstruccin intermitente de la va area supragltica, interrupcin que se acenta durante la

fase REM. Si bien el nmero de apneas es variable, algunos pacientes presentan varios centenares cada noche. Intensos ronquidos, sueo extremadamente inquieto y pausas apneicas de hasta 2 minutos configuran el sueo nocturno de los pacientes, en cuyo registro polisomnogrfico puede comprobarse la presencia de mltiples apneas obstructivas o mixtas, con disminucin del sueo REM y delta, y aumento de las fases I y II. Los sntomas diurnos incluyen cefalea, sensacin de embotamiento, extrema hioersomnia, sntomas ansioso depresivos reactivos y alteraciones neuropsicolgicas correlacionadas significativamente con la gravedad de la hipoxemia. Es importante descartar la existencia de un trastorno respiratorio hpnico subyacente ya que el tratamiento farmacolgico para el insomnio puede empeorar gravemente los sndromes apneicos. 1.6. MIOCLONUS NOCTURNO Y SNDROME DE PIERNAS INQUIETAS.- Pueden ser causa, aunque no frecuente, de insomnio de larga evolucin. El mioclonus conturno, actualmente denominado trastorno por movimientos peridicos de las extremidades durante el sueo (PLMS, de las siglas en ingls Periodic Limbic Movement During Sleep), se caracteriza por la aparicin de contracciones breves, estereotipadas, bilaterales o unilaterales de la musculatura de la pierna, que pueden presentarse agrupadas con intervalos fijos entre contracciones de 20 40 segundos. Estos episodios de sacudidas mioclnicas, pueden durar desde pocos minutos hasta 2 horas, se repiten varias veces a lo largo de la noche y comportan un sueo fragmentado y de poca calidad. Es ms frecuente en la edad adulta y se asocia a otros trastornos del sueo como la narcolepsia, la apnea obstructiva o central del sueo y el trastorno de conducta de la fase REM. Pueden favorecer su presentacin el etanol y algunos barbitricos. El sndrome de piernas inquietas, tiene incidencia familiar en un tercio de casos, consiste en la percepcin previa al adormecimiento de discinesias ms o menos desagradables en las piernas y con menos frecuencias en los muslos y pies. Su etiologa es desconocida (se ha asociado con anemia ferropnica, deficiencia de folatos, uremia o neuropata perifrica y ltimamente se ha asociado a un mecanismo dopaminrgico). Se presenta aislado o asociado a mioclonas nocturnas y se traduce en un insomnio de conciliacin, ya que el paciente slo deja de percibir las discinesias cuando mueve enrgicamente las piernas. La prevalencia aumenta con la edad y es ms frecuente a partir de los 60 aos. Responden a Ldopa, bromocriptina y ropirinol. 1.7. INSOMNIO PRIMARIO O PSICOFISIOLGICO.- Se caracteriza por la incapacidad crnica para conseguir una cantidad de sueo suficiente que permita un funcionamiento diurno eficaz, sin que se pueda poner de manifiesto una afeccin orgnica o psiquitrica que pudiera justificarlo. Representa 15 a 20% del total de casos de insomnio. Puede iniciarse con una situacin estresante a partir de la cual se desarrolla un conjunto de crculos viciosos. Son factores condicionantes: la ansiedad premonitoria, la prescripcin de hipnticos y alteraciones psicopatolgicas derivadas de la deprivacin de sueo crnica que interactan con una personalidad con rasgos frecuentemente ansiosos u obsesivoides, determinando la cronicidad del proceso 2. TRASTORNOS POR SOMNOLENCIA EXCESIVA (TSE) La somnolencia diurna excesiva se define como la presencia de somnolencia inapropiada e indeseada durante la fase de vigilia. El carcter mrbido de la hipersomnia diurna est dado por su aparicin inmotivada, su intensidad, su frecuencia y las interferencias que estas situaciones provocan en las actividades habituales del sujeto. La prevalencia de los TSE en la poblacin general es 0.3%, pero hay que tener en cuenta que muchos casos de intensidad moderada no se detectan, bien porque el paciente menosprecia la sintomatologa o bien porque adopta un estilo de vida socioprofesional que limita las consecuencias adversas de la hipersomnia. 2.1. Narcolepsia o sndrome de Glineau.- Es un sndrome de origen desconocido que se caracteriza por tendencias anormales en el sueo, en las que se incluye: a) una excesiva somnolencia diurna; b) alteraciones del sueo nocturno; y c) manifestaciones patolgicas del sueo REM que incluyen: 1) el inicio del sueo en fase REM, y 2) la disociacin de los procesos inhibitorios de esta etapa del sueo (catapleja y parlisis del sueo). Tenemos entonces que los sntomas principales de esta enfermedad se manifiestan en la ttrada narcolptica: somnolencia diurna excesiva, catapleja, parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas, siendo las dos primeras ms frecuentes. Afecta al 0,02 0,09 % de la poblacin general. Ligero predominio masculino. Alta incidencia familiar en parientes de primer grado: 10 50 %. Desde el punto de vista etiolgico, la narcolepsia puede clasificarse en dos tipos: esencial y sintomtica. Desde el punto de vista clnico se clasifica en monosintomtica y en polisintomtica en funcin de que se presente con uno o ms de los sntomas de la ttrada narcolptica: Somnolencia diurna excesiva o hipersomnia crtica.- sobre un fondo de somnolencia ms o menos intensa, el paciente presenta episodios de sueo incoercible de relativa breve duracin (de pocos minutos

a una hora). Al principio de la enfermedad estos episodios suelen sobrevenir en circunstancias pasivas (tras una comida, o en conferencias, conciertos, cine, etc), cuando el cuadro progresa las crisis pueden presentarse en situaciones activas (hablando, paseando, conduciendo, durante la relacin sexual, etc.). Tras el episodio de sueo, el paciente se despierta sintindose muy recuperado y suele haber un periodo refractario de una o varias horas antes de que se produzca el siguiente episodio Catapleja.- consiste en una sbita prdida del tono muscular que impide al paciente moverse normalmente o, si est de pie, provoca su cada al suelo. Los episodios catapljicos aparecen como reaccin a estmulos emocionales intensos (risas o clera) o ante movimientos bruscos, y suelen durar pocos segundos (mximo 2 minutos); durante el episodio se mantiene un nivel de conciencia normal. La catapleja es el segundo sntoma ms frecuente de la narcolepsia y la asociacin hipersomnia / catapleja se presenta en el 70 % de los casos. Parlisis del sueo.- es un estado similar a la catapleja pero sin desencadenantes emocionales. El paciente nota una imposibilidad de movimiento durante el adormecimiento o al despertar. Dura pocos mimnutos y cesa ante estmulos externos. Aparece en el 10 50 % de los casos de narcolepsia y cuando se asocia a percepcin alucinatoria constituye una experiencia intensamente ansigena. Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas.- son seudopercepciones generalmente auditivas o somatosensoriales y ms raramente visuales, que aparecen en el momento del adormecimiento o del despertar. Suele presentarse en el 15 50 % de casos de narcolepsia y no es raro que est asociado a la parlisis del sueo. La forma monosintomtica de la enfermedad representa no ms del 30 % de los casos de narcolepsia. La hipersomnia aislada es la ms frecuente (ms del 25 % del total de los casos de narcolepsia). La catapleja aislada es muy rara. La parlisis del sueo es ms frecuente que la anterior. La forma polisintomtica es mucho ms frecuente y representa el 65 75 % del total de los casos de narcolepsia. La asociacin hipersomnia / catapleja aparece en ms del 65 % de los casos. La asociacin parlisis del sueo / alucinaciones hipnaggicas aparece slo en el 25 % y la ttrada completa nicamente en el 14 %. La narcolepsia suele iniciarse antes de los 30 aos. Inicios ms tardos en pacientes sin antecedentes familiares de esta patologa pueden ser indicativos de una narcolepsia sintomtica. Junto con los sntomas nucleares descritos son habituales tambin otros sntomas como episodios de conductas automticas, sueo nocturno muy inquieto, cefaleas, disfunciones mnsicas, alteraciones sexuales y psicopatolgicas. La disfuncin mnsica, que interfiere notablemente en la vida profesional de muchos pacientes, no es consecuencia de afectacin orgnica cerebral alguna, sino resultado de recibir informacin en estado de somnolencia que, evidentemente, no podr evocarse de forma adecuada. Las disfunciones sexuales son como consecuencia del efecto de la medicacin estimulante y antidepresiva utilizada en estos pacientes. Las alteraciones psquicas ms frecuentes son los trastornos afectivos reactivos a las evidentes consecuencias psicosociales adversas de la enfermedad como son: la alteracin de las relaciones interpersonales, la disminucin de la capacidad profesional, la disminucin del rendimiento acadmico, el aumento del riesgo de accidentes y el deterioro de la vida conyugal y familiar. 2.2. Hipersomnia sintomtica.- Es la que aparece como consecuencia de un proceso patolgico conocido, p.ej., neoplasia cerebral, enfermedades infecciosas, traumatismos craneoenceflicos, encefalopatas metablicas, procesos txicos, vasculopatas, trastornos respiratorios, etc. La hipersomnia sintomtica cursa con de sueo diurno de intensidad, duracin y frecuencia variables en funcin de la condicin clnica causal, sin las caractersticas de incoercibilidad propias de la narcolepsia; con excepcin del sndrome de hipersomnia diurna respiracin peridica o SAOS, en que la hipersomnia puede llegar a ser tanto o ms invalidante que la narcolptica. 2.3. Hipersomnia idioptica.- Tiene probablemente un componente hereditario y se caracteriza por una somnolencia diurna no imperativa, pero difcil de resistir, sin catapleja asociada. El sueo nocturno de estos pacientes puede durar de 12 a 20 horas, siendo el despertar habitualmente difcil y, en muchos casos, en forma de cuadro confusional discreto 2.4. Hipersomnia asociada a trastornos psiquitricos.- Los trastornos afectivos presentan dificultad de conciliacin y mantenimiento del sueo. Las depresiones atpicas y las distimias reactivas presentan hipersomnia diurna ms o menos acentuada. Algunas patologas encubiertas se presentan como cuadros de somnolencia diurna excesiva, p.ej., la bulimia nerviosa (hipersomnia post atracn) o perodos de abstinencia en drogodependientes de sustancias estimulantes. En algunos pacientes con trastornos de personalidad, una supuesta hipersomnia diurna no es sino el resultado de un consumo oculto de frmacos ansiolticos, asociados o no con ingestin alcohlica.

2.5. Sndromes TSE intermitentes: El sndrome de Kleine Levin es un cuadro de hipersomnia intermitente, de mayor incidencia masculina y muy frecuente, caracterizado por la aparicin de episodios de hipersomnia de hasta 18 horas diarias, presentes durante varios das o incluso semanas, alternando con perodos de sueo normal. La hipersomnia se acompaa de megafagia, conducta sexual anmala y alteraciones psicopatolgicas diversas, que incluyen desde trastornos afectivos hasta despersonalizacin e ideacin delirante. La hipersomnia peridica ligada a la menstruacin, ha sido considerada una variante femenina del sndrome de Kleine-Levin, con la misma sintomatologa y buena respuesta al tratamiento estrognico. 3. TRASTORNOS DEL CICLO SUEO VIGILIA Son un grupo de condiciones clnicas que tienen en comn un desajuste o desorganizacin de los ritmos circadianos que regulan los ciclos sueo vigilia. Pueden deberse a factores externos socioambientales alteradores del ritmo o a alteraciones intrnsecas del marcapaso circadiano. Entre los factores inducidos por factores socioambientales destacan por su frecuencia el denominado jet lag y la disomnia producida por cambios en el turno de trabajo. El trmino jet lag se aplica al conjunto de alteraciones que surgen como consecuencia de vuelos que sobrepasan varios husos horarios. Las personas afectadas suelen presentar fatiga y aturdimiento durante el da, as como dificultad en la conciliacin del sueo con aumento del nmero de despertares en el sueo nocturno. El cuadro tiende a autolimitarse en pocos das, por lo general, un da por cada huso horario, y parece evolucionar ms rpidamente en las personas que adoptan de inmediato los ritmos horarios del lugar al que han viajado. Los cambios de turno de trabajo generan en muchas ocasiones insomnio y disminucin del nivel de vigilancia durante el horario laboral, ya que con frecuencia el cambio de turno se realiza semanalmente y de forma opuesta a como funciona el regulador endgeno del marcapasos circadiano. Entre los trastornos por alteraciones intrnsecas del marcapasos circadiano destacan los sndromes de fase retrasada y avanzada del sueo. En el sndrome de fase retrasada el sujeto, sin causas externa provocadora, se duerme y despierta cada da aproximadamente a la misma hora, pero ms tarde de lo que quisiera, siendo tanto el tiempo total del sueo como el registro polisomnogrfico totalmente normales. Es ms frecuente en la adolescencia. Caractersticamente estas personas suelen dormirse de madrugada y levantarse al medioda y, si intentan dormirse antes, estn aquejadas de insomnio, por el que pueden ser equivocadamente tratadas. En el sndrome de la fase de sueo avanzada el sujeto presenta, sin causa externa, conciliacin y despertar involuntarios precoses, a la misma hora aproximadamente cada da, y con tiempo total y arquitectura del sueo normales. 4. DISFUNCIONES ASOCIADAS AL SUEO, LAS FASES DEL SUEO O LA VIGILIA PARCIAL (PARASOMNIAS). Las parasomnias constituyen un grupo heterogneo de trastornos en el que se incluyen desde hechos fisiolgicos, que adquieren significacin clnica por presentarse fuera del estado de vigilia, hasta condiciones clnicas exacerbadas por el sueo. Se las define como trastornos del sueo en forma de fenmenos fsicos indeseables, pero que no suponen alteraciones en los procesos fisiolgicos del sueo y del despertar. Las ms importantes son las siguientes: 4.1. Sonambulismo.- Es una parasomnia que aparece en la fase delta del sueo NREM. Tiene carcter familiar. Es discretamente mayor en el sexo masculino. Es frecuente en la infancia, un 15 a 30 % de los nios lo presentan alguna vez y un 3 a 4 % de los nios tienen episodios frecuentes. Generalmente se asocia a otras parasomnias como enuresis y terrores nocturnos, lo que estara a favor de una probable base gentica comn. El sonambulismo infantil no se asocia a psicopatologa ni es consecuencia de sta y tiende a autolimitarse, en cambio el sonambulismo que se inicia en la adolescencia y persiste durante la adultez no disminuye con el paso del tiempo y suele asociarse con trastornos de personalidad. Se manifiesta clnicamente por la aparicin de episodios recurrentes en los que el paciente realiza conductas automticas durante el primer tercio de la noche, en etapas del sueo profundo. Puede expresarse en forma de conductas automticas simples p. ej., estirar la ropa de la cama, o ms complejas p.ej., vestirse, deambular por el piso sin tropezar, comer, etc., que el sujeto no recuerda al da siguiente. Los registros EEG demuestran que, cuando el sonmbulo se levanta de la cama, el sueo NREM lento eb el que se encontraba da paso a un NREM superficial, y si se le despierta, se mostrar durante un corto perodo de tiempo confuso y desorientado, sin otras repercusiones adversas valorables. 4.2. Terrores nocturnos.- Son una parasomnia que aparece en el sueo lento NREM y que incide sobretodo en nios entre los 4 5 y los 12 aos. Tiene un importante componente gentico; el 90 % de los pacientes tiene historia familiar de terrores nocturnos o de sonambulismo. Los terrores nocturnos que

aparecen enla infancia tienden a desaparecer en la adolescencia, en cambio, los que aparecen en etapas tardas presentan un curso con mayor cronicidad y una frecuente asociacin con diversas alteraciones psicopatolgicas como: trastornos de ansiedad, fobias, obsesiones, trastornos pasivo agresivo y esquizoides de personalidad, etc. Se caracteriza por inquietud agitacin, con tormenta vegetativa y pnico, durante el sueo del primer tercio de la noche. Habitualmente el paciente se sienta en la cama taquicrdico, taquipneico, sudoroso, midrisico, con facies aterrorizada y generalmente llorando o gritando. El episodio suele durar unos minutos y se incorpora al nio, en ocasiones, contina en forma de sonambulismo. Si se despierta al paciente inmediatamente despus de la crisis no suele recordar concretamente lo ocurrido, aunque si denotar sensacin de miedo. Si el inicio es tardo, se asocia a alteraciones psicopatolgicas. 4.3. Pesadillas.- Pueden presentarse durante el sueo superficial, pero en la mayora de las ocasiones aparecen durante la fase REM y fundamentalmente en la segunda mitad de la noche. Durante la pesadilla existe una activacin vegetativa mucho menos intensa que la caracterstica de los terrores nocturnos, y si se despierta a la persona que la sufre, muestra una reaccin de ansiedad miedo inferior a lo que se presenta en los terrores nocturnos. El recuerdo posterior de los contenidos onricos puede ser vvido, y si el fenmeno se presenta repetidamente, puede desarrollarse un temor fbico a la conciliacin del sueo. Las pesadillas se presentan con frecuencia en reacciones situacionales con psicopatologa ansiosa o depresiva y se han descrito asociadas caractersticamente con los trastornos de estrs postraumtico. 4.4. Enuresis.- Se la considera como un fenmeno anormal slo a partir de los 4 5 aos de edad. Es ms frecuente en nios y tiende a desaparecer en la pubertad. Se ha clasificado clsicamente como primaria, cuando el individuo no ha presentado nunca un periodo de control miccional nocturno, y secundaria, cuando la enuresis aparece despus de un perodo ms o menos largo de adecuado control miccional. La enuresis primaria se considera ms ligada a una inmadurez del SNC, con mayor incidencia de antecedentes familiares de sta, de sonambulismo o de terrores nocturnos, en cambio, la secundaria, sin negar una predisposicin, se relaciona ms habitualmente con situaciones desencadenantes (situacin conflictiva familiar, escolar, etc.). La enuresis puede ser tambin la nica manifestacin clnica de una crisis epilptica nocturna. No se ha esclarecido si la enuresis es una parasomnia asociada al sueo lento (trastorno de la activacin o arousal), ya que puede ocurrir igualmente durante el sueo REM y el NREM. No presentan un sueo ms profundo. Tienen ms fase I, ms sueo fragmentado y menos sueo delta 4.5. Bruxismo.- Es una parasomnia que aparece en la fase II y se manifiesta en forma de movimientos mandibulares laterales que determinan una intensa friccin entre las arcadas dentarias superior e inferior con un rechinar de dientes nocturno, de carcter episdico y corta duracin (pocos segundos) que puede ocasionar serias lesiones dentales, en la articulacin tmporo-mandibular y dolor facial. Etiologa desconocida. Se la ha relacionado con ansiedad o situaciones de estrs. 10. PSICOPATOLOGA DE LA CONDUTA SEXUAL HUMANA Con frecuencia se omite la historia sexual en la exploracin de los pacientes, pero estos datos pueden ser de gran utilidad para el diagnstico psicopatolgico y, en algunos casos, nos permitir descubrir alteraciones no explicadas por el paciente. No basta con poseer una informacin actualizada del paciente sino que es preciso saber sustraerse a las actitudes subjetivas y/o eventualmente a los problemas personales sin resolver del paciente. Pese a que se discute si la sexologa es o no una ciencia, para la mayora de autores y teorias es una disciplina que estudia de forma integral las manifestaciones sexuales. La sexologa es una disciplina cientfica y humanstica, que sintetiza los conocimientos tericos y prcticos relativos al sexo y a la sexualidad en los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales (Sirlin). La sexologa puede ser descriptiva, clnica o humanstica. La sexologa es el conjunto de funciones del sexo que se manifiestan individualmente a travs de conductas determinadas, segn el gnero, a travs de la historia psicolgica que las condiciona y a travs de las normas tico-sociales que las regulan, durante toda la existencia humana. Dicho de otra manera, la sexualidad es la capacidad funcional del sexo (sexo en funcin), abarca toda la vida del individuo (desde el nacimiento hasta la muerte), tiene por finalidad bsica el placer (funcin fisiolgica o ertica) y puede utilizar la genitalidad (sexo-genitalidad) como alternativa reproduccional o no. La genitalidad comprende todo lo concerniente a la morfologa y el funcionamiento fisiolgico y patolgico de los aparatos gentiales del varn y la mujer, es decir, la funcin propia y especfica de los rganos genitales. La genitalidad puede ser esttica (sexo morfolgico o genital) o dinmica (soporte orgnico funcional de la sexualidad) La identidad de gnero es la conviccin a edad temprana, alrededor de los 3 aos de edad, de que se es nio o nia. Se da por la internalizacin psicolgica de los roles de gnero asignados culturalmente como

expresin pblica, tomando el nio o la nia conciencia de su masculinidad o feminidad. Se da tambin por los moldeadores ambientales (aprendizaje-educacin) que normatizan las funciones que el individuo debe actuar (sexualidad de asignacin) La identidad sexual es un sentimiento ntimo y personal del individuo de pertenecer a tal o cual sexo y la factibilidad de concordar con las expectativas que la cultura a la que pertenece espera de l. La identidad sexual surgir de la mayor o menor concordancia entre el sexo morfolgico o genital (rea biolgica) y la sexualidad de asignacin (rea psicosocial) La conducta sexual es la forma de manifestar implcita o explcitamente la sexualidad por parte de un individuo SISTEMA SEXUAL (esquema) Area biolgica Dimorfismo sexual Macho hembra se es femeninos Se espera que sea Sexo morfolgico Desarrollo de la Sexualidad de asignacin Identidad sexual se siente Varn omujer Orientacin sexual le atrae Objetos sexuales sexuales Conductas Area psicolgica Identidad de gnero Masculinidad y feminidad se acta Experiencia privada Experiencia pblica Area social Rol de gnero Papeles o roles asignados como masculinos y

DIFERENCIACIN SEXUAL Y SUS ALTERACIONES La diferenciacin sexual (dimorfismo) se establece bsicamente a travs del sexo, pero tambin hay otros factores diferenciales en la sexualidad y en la genitalidad. En el sexo se reconoce una diferenciacin gentica (cromosmica o cromatnica), gonadal, gonadotrfica, hormonal prenatal o hipotalmica, sea, morfolgica (clnica, fenotpica o gfenital). En la sexualidad se reconoce una diferenciacin civil, jurdica o legal, de crianza y vestido, psquica o de orientacin libidinal. En la genitalidad se reconoce una diferenciacin hormonal puberal, gamtica, de identidad sexual o de gnero. La diferenciacin sexual tiene lugar de modo semejante a lo que ocurre en una carrera de postas en la que se sucedern cronolgicamente cromosomas, hormonas gonadales y ambiente. La diferenciacin sexual est determinada en el momento de la concepcin por los cromosomas XX en la mujer y XY en el hombre. Sin embargo, se suceden despus una serie de estados cuyo paso podr modificar y hasta invertir el legado gentico. Hasta la sexta semana las gnadas primarias pueden formar testculos u ovarios. La presencia del cromosoma Y y concretamente del antgeno H-Y determinar que se diferencie en testculos alrededor de la octava semana, poca en que ya se detecta testosterona. En ausencia del cromosoma Y, las gnadas se convertirn en ovarios, pero no antes de la 12 semana. Luego entran en juego los andrgenos fetales circulantes (testosterona y dihidrotestosterona), si hay buena cantidad de stos el feto desarrolla genitales masculinos internos y externos; si la cantidad res insuficiente el feto desarrolla genitales femeninos, aunque el modelo cromosmico sea XY y an en el caso de poseer testculos. Estos andrgenos fetales tambin actan en el hipotlamo determinando una secrecin continua o tnica de las gonadotropinas hipofisiarias (patrn masculino) y su ausencia determinar una

secrecin cclica (patrn femenino = menstruacin). Esta formacin del eje hipotlamo hipfiso gonadal (HHG) es crtica desde el cuarto al stimo mes de vida fetal intrauterina. Luego viene la accin del ambiente, sobre todo en los primeros aos de vida, de tal manera de que la forma como ste empiece a tratar al recin nacido va a ser determinante en su futura identidad sexual.
Sexo esttico, prenatal se nace

DIFERENCIACIN SEXUAL

Genitalidad, funcin del gnero

se ejecuta

Sexualidad dinmica, postnatal

se adquiere

ALTERACIONES HUMANAS.- En lo que respecta a los cromosomas, puede haber prdidas, adiciones, deformaciones y roturas, p.ej., sndrome de Turner con el cariotipo 45X, sndrome de Klinefelter con el cariotipo XXY En lo que respecta a alteraciones hormonales tenemos el sndrome de feminizacin testicular, en el que a pesar de existir cromosomas XY, el feto desarrolla genitales externos femeninos. La causa de este fenmeno radica en la aparicin espontnea de una insensibilidad celular a los andrgenos testiculares probablemente de origen enzimtico lo que da lugar a que los genitales internos no se desarrollen en sentido femenino, debido a que los testculos funcionantes segregan con normalidad la sustancia inhibidora de los conductos de Muller. En otros casos se produce una masculinizacin incompleta del feto genticamente varn, constituyendo los diversos tipos de hermafroditismo Cuando en a corteza suprarrenal, la sntesis de cortisol est alterada por un defecto enzimtico de origen gentico, se segregan grandes cantidades de hormonas suprarrenales que son, por lo general, de naturaleza andrognica, se produce el sndrome adrenogenital. Si este sndrome llamado adrenogenital ocurre en un feto hembra, se producir una masculinizacin ms o menos marcada, dando lugar a la aparicin de unos genitales externos ambiguos o claramente masculinos y mantenindose los rganos genitales internos normales. Ciertos tumores maternos productores de andrgenos o la administracin de progesterona sinttica con fines antiabortivos pueden ocasionar casos semejantes de hermafroditismo en fetos masculinos. CLASIFICACIN Las conductas sexuales inadecuadas pueden darse en tres planos (individual, de pareja y familiar) que interactan permanentemente y dependen del lugar de abordaje del problema. En el plano individual se dan las disfunciones sexuales (CIE-10 y DSM-IV-TR) y las desviaciones sexuales (CIE-10) o parafilias (DSM-IV-TR).En el plano de pareja se dan las incompatibilidades sexuales y en el plano familiar se dan las distorsiones de los vnculos y de la comunicacin sexual. En la actualidad son tres las clasificaciones de valor internacional que agrupan nosogrficamente las perturbaciones sexuales: la OMS (CIE-10), la Asociacin Psiquitrica Americana (DSM-IV-TR) y la World Association of Sexology (WAS 1988) A continuacin mencionamos la nomenclatura de las perturbaciones sexuales 1995 del Dr. Juan Carlos Romi (tesis doctoral) 1. Perturbaciones sexuales cuantitativas (Disfunciones sexuales DSM-IV-TR, CIE-10, OMS) 1.1. Por defecto 1.1.1. Mixofobias.- Evitacin sexual o trastorno por aversin sexual (DSM-IV-TR) 1.1.2. Rechazo sexual.- Trastorno sexual por dolor (DSM-IV-TR) 1.1.2.1. Femenino: Dispareunia y vaginismo 1.1.2.2. Masculino: Dolor eyaculatorio o coitalgia 1.1.3. Anestesia sexual.- Anafrodisia o ausencia del deseo sexual 1.1.3.1. Deseo sexual hipoactivo (DSM-IV-TR) 1.1.3.2. Disminucin o prdida deldeseo sexual (OMS) 1.1.4. Hipoestesia sexual 1.1.4.1. Insatisfaccin sexual femenina 1.1.4.1.1. Dificultades excitatorias (dficit de lubricacin) 1.1.4.1.2. Dificultades orgsmicas (anorgasmia) 1.1.4.2. Insatisfaccin sexual masculina

1.1.4.2.1. Dificultades excitatorias (disfuncin erctil) 1.1.4.2.2. Dificultades orgsmicas y eyaculatorias (orgasmo inhibido, eyaculacin precoz, retardada, aneyaculacin, etc) 1.2. Por exceso 1.2.1. Erotomania 1.2.2. Hiperestesia sexual 1.2.2.1. Verdadera (hipergenitalidad), edeomana (satiriasis y ninfomana) 1.2.2.2. Esprea (hipererotismo): donjuanismo, mesalinismo, altruismo sexual, etc. 1.2.3. Respecto de la edad 1.2.3.1. Infantiles 1.2.3.2. Seniles 1.2.3.3. Paradojas sexuales (paidofilia,holismo, gerontofilia, etc) 2. Perturbaciones sexuales cualitativas (desviaciones sexuales OMS o parafilias DSM-IV-TR) 2.1. Deformacin de la imagen de la pareja (DIP) 2.1.1 Respecto del modo 2.1.1.1. Autosexual (ipsacin) 2.1.1.1.1. Autoerasia psquica o autoerotismo (polucionismo,enuresis,seudolismo,etc.) 2.1.1.1.2. Autosexualismo o narcisismo 2.1.1.1.3. Queiroerasia (manual o instrumental) 2.1.1.2. Homosexualidad egodistnica 2.1.1.2.1. Masculina (gay), uranismo (homofilia), pederastera o sodoma 2.1.1.2.2. Femenina (lesbianismo), safismo (homofilia), tribadismo 2.1.1.3. Bisexualismo: ambisexualismo 2.1.1.4. Heterosexual: incesto 2.1.2. Respecto del objeto 2.1.2.1. Simblico: fetichismo o idolismo 2.1.2.2. Utilizacin de ropas del sexo opuesto: trasvestismo 2.1.2.3. Ser viviente: vegetal (dendrofilia),animal( zoofilia o bestialismo), humano (impeccionismo o pornoscopia, telefonismo o escatologa,etc) 2.1.2.4. Ser muerto: necrofilia 2.1.2.5. Suciedad: misofilia 2.1.2.6. Instrumentos: (clismafilia, olisbos, vibradores, maniques, etc) 2.1.2.7. Excrementos: escatofilia: coprofilia (heces), urofilia u ondinismo (orina) 2.1.2.8. Secreciones o humores: menstruofilia, vamoirismo, ptialinismo, sudorofilia, etc. 2.1.2.9. Objetos inanimados: monumentofilia o pigmalionismo 2.1.2.10. Relatos: erotolalia (contar), audiolagnia (escuchar) 2.1.2.11. Romper cosas: clastomana 2.1.2.12. Peligro o temor: fobofilia o quinunolagnia 2.2. Deformacin del acto sexual (DAS) 2.2.1. Onanismo o coito interrumpido 2.2.2. Oralismo o lambitus 2.2.2.1. Penilinguo (coito per-os), felatio o felacio, irrumatio 2.2.2.2. Cunilinguo o cunilinguis 2.2.2.3. Anilinguo o anilinguis 2.2.3. Analismo: autosexual, homosexual, heterosexual 2.2.4. Uretralismo: autosexual, homosexual, heterosexual 2.2.5. Cpula interfmora, axcilar, vestibular, narvasadata 2.2.6. Petting (DAS) 2.2.7. Estesiopatas sexuales: mironismo o voyeurismo; escoptofilia o mixoscopia; otolagnia o escuchismo; rinofilia o osmolagnia; picacismo; tribofilia o haptolagnia; erotismo activo y pasivo 2.2.8. Exhibicionismo 2.2.9. Grafofilia, logofilia, iconofilia activa y pasiva 2.2.10. Algolagnia: activa (sadismo), pasiva (masoquismo, duololagnia) 2.2.11. Pluralismo sexual: sucesivo (divorcios), simultneos (prostitucin, triolismo, swinger), parafilias mltiples 2.2.12. Delitos sexuales: violacin, estupro, conducta sexual ofensiva, etc. 2.3. Incompatibilidad de la pareja

2.3.1. Matrimonio no consumado 2.3.2. Disfuncin sexualselectiva 2.3.3. Incompatibilidad sexual propiamente dicha 2.3.3.1. Delorgasmo coital 2.3.3.2. De la velocidad coital 2.3.3.3. De la frecuenciacoital TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL (TIS).- Se caracteriza por una preferencia persistente por el status y el rol del sexo opuesto. Acompaado de malestar (disforia sexual). Se manifiesta con distintos niveles de gravedad siendo el transexualismo su forma extrema. El DSM-IV-TR agrupa todos estos trastornos en una sola categora para todas las edades al mismo nivel que otros trastornos mayores. La CIE-10 sita este tipo realteraciones en la seccin trastornos de la personalidad y conducta adultas, y distingue tres categoras principales: transexualismo, transvestismo no fetichista y trastornos de la identidad sexual de la infancia. Frecuencia: 3 % en nios, 1 % en nias. Aunque suelen presentarse a cualquier edad, suelen ser llevados a la consulta por los padres alrededor de los 3 aos. En los adultos es ms frecuente en hombres (el doble). Slo un nmero muy reducido de nios con TIS lo siguen presentando en la adolescencia o en la vida adulta ; con el paso del tiempo, ms o menos las partes de ellos afirman tener una orientacin homosexual o bisexual., pero sin ningn trastorno de identidad. El resto son heterosexuales normales y tambin los hay que se sienten atrados por ambos sexos o no sienten atraccin alguna. La etiologa es desconocida; es probable que influyan diferentes causas e incluso que stas sean distintas en funcin del subtipo del trastorno. Transexualismo.- Se caracteriza por que el individuo experimenta gran malestar e inadecuacin por pertenecer a un sexo biolgico determinado, acompaado por el deseo de cambiar de anatoma sexual y vivir como miembro del sexo biolgico contrario. El transexual tiene la conviccin de que sus genitales constituyen una equivocacin de la naturaleza, su sexo psicolgico es opuesto al somtico. No se le considera homosexual dado que su sexo psicolgico tiene orientacin heterosexual. Se viste y comporta como su sexo opuesto y solicitan liberarse de sus estigmas sexuales indeseados, pene en los hombres, senos en las mujeres, a travs de intervenciones quirrgicas. En el DSM-IV ya no aparece como categora diagnstica. Su etiologa es desconocida. Es poco frecuente en la niez. El transexual adopta esta opcin con el fin de poder relacionarse sexualmente con personas de su mismo sexo, sin tener que aceptar su condicin de homosexual que le desagrada. Este mecanismo es ms frecuente en la mujer transexual que en el varn. Entre las caractersticas que distinguen a la mujer transexual est: 1) la mayor frecuencia con que establece relaciones afectivas estables. Este es un dato a tener en cuenta, ya que el papel de la pareja puede resultar decisivo en el deseo de cambiar de sexo; en algunos casos, es posible que la mujer transexual se someta a tratamiento quirrgico a requerimiento de su compaera, que intente, de esta forma, no sentirse homosexual. El transexual no desea cambiar sus sentimientos o tendencias, su nica aspiracin es dejar de pertenecer a su sexo y convertirse en una persona del sexo opuesto. Llevado por este anhelo, cuando va en busca de ayuda, est pensando en tcnicas quirrgicas y sustituciones hormonales. Sin embargo, el tratamiento de estos pacientes ha de ser, necesariamente, mucho ms complejo que el mero cambio de la apariencia fsica. Ante todo, es preciso asegurar que existe una voluntad decidida y persistente del cambio. Despus se somete al paciente a un periodo de prueba, que oscila entre un ao y medio y dos aos. Durante este tiempo se le ensea su nuevo rol y se valora s una vez operado, va a ser capaz de adaptarse a su nuevo estilo de vida, a nivel social, laboral, familiar, etc. En el caso del transexual masculino que debe ser convertido en mujer, la tcnica quirrgica ms frecuente consiste en la extirpacin de testculos y cuerpo esponjoso del pene, preservando la piel para construir los labios y la vagina (existen variantes). En el caso opuesto, la construccin de un pene no suele tener xito, por lo que frecuentemente se limita a la histerectoma y ovarectoma, tambin se extirpa las mamas. Antes y despus de la intervencin quirrgica, es preciso realizar una terapia hormonal a base de estrgenos (generalmente combinados con progesterona) y/o andrgenos, segn el caso. Un 7 % de los casos presentan complicaciones psiquitricas despus de la intervencin quirrgica, sobre todo, en varones que han pasado a mujeres. Transvestismo.- Consiste en que el sujeto tiene la necesidad de vestirse con la ropa propia de las personas del sexo opuesto, para lograr as excitacin sexual. Existen 4 tipos: 1. Transvestista fetichista.- se trata de una persona, generalmente varn, que obtiene una excitacin sexual por el hecho de ponerse vestidos del otro sexo. 2. Transvestista con un doble rol.- suele ser tambin un varn que normalmente viste con las ropas propias de su sexo y tiene una conducta heterosexual, pero que, de vez en cuando, cambia de

3. 4.

indumentaria, para hacerse pasar por una mujer. Es el tipo que ms se aparecera al transvestista transexual. Transvestista homosexual.- se trata de un varn o una mujer homosexuales que se visten con ropas del otro sexo, a menudo con una intencin ms exhibicionista que propiamente sexual. Trasvestista transexual.- a diferencia de los anteriores, este individuo, varn o mujer, usa el atuendo del sexo opuesto como una forma ms de expresar su profundo deseo de cambiar una apariencia que le resulta insoportable. Se ha dicho que el transexual tiene la sensacin de estar atrapado en un cuerpo errneo.

DISFUNCIONES PSICOSEXUALES (DP).- Son trastornos del impulso sexual, que impiden al individuo realizar el coito de manera adecuada y disfrutar de l. Estas disfunciones se pueden presentar en cualquiera de los niveles de deseo, excitacin y orgasmo. Clsicamente se ha enfocado las DP en funcin de las posibles alteraciones que podan presentarse en cada una de las etapas de las relaciones sexuales humanas (RSH). Sin embargo, la experiencia clnica de los ltimos aos ha demostrado que el mayor porcentaje de trastornos se sita en la fase de excitacin y en la orgsmica, o son debidos a la falta de deseo sexual. Segn el DSM-IV, tenemos las siguientes: Trastornos del deseo sexual.- persistente inhibicin del deseo sexual, en relacin a su hbito previo, edad, salud, sexo, e interaccin afectiva con la pareja. Impotencia.- tambin denominada disfuncin erectiva. El sujeto siente deseo y excitacin sexual, sin embargo, no hay capacidad para alcanzar la ereccin y/o mantenerla, lo que les impide realizar un coito satisfactorio. Frigidez.- es equivalente a la disfuncin erectiva del hombre. La mujer es incapaz de excitarse, lubricarse y congestionarse con la estimulacin sexual. Deseo sexual hipoactivo.- Se caracteriza por disminucin o ausencia de fantasas y deseo de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe ser efectuado por el clnico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del individuo, afectan a la actividad sexual. Disfuncin orgsmica.- la o el paciente siente excitacin, sin embargo, no logra llegar al orgasmo o lo hace con mucha dificultad y/o ocasionalmente. Trastorno por aversin al sexo.- Se caracteriza por aversin extrema persistente o recidivante hacia, y con evitacin de todos o prcticamente todos, los contactos sexuales genitales con una pareja sexual. Trastorno de la excitacin sexual en la mujer.- Se caracteriza por incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin de la actividad sexual. Trastorno de la ereccin en el varn.- Se caracteriza por la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una ereccin apropiada hasta el final de la actividad sexual. Trastorno orgsmico femenino.- Se caracteriza por ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin normal. Las mujeres presentan una amplia variabilidad en el tipo o intensidad de la estimulacin que desencadena el orgasmo. El diagnstico de trastorno orgsmico femenino debe efectuarse cuando la opinin mdica considera que la capacidad orgsmica de una mujer es inferior a la que correspondera por edad, experiencia sexual y estimulacin sexual recibida. Trastorno orgsmico masculino.- Se caracteriza por ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitacin sexual normal, en el transcurso de una relacin sexual que el clnico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulacin, intensidad y duracin. Eyaculacin precoz.- Se caracteriza por eyaculacin persistente o recurrente en una respuesta o estimulacin sexual mnima antes, durante o poco tiempo despus de la penetracin, y antes de que la persona do desee. Una vez lograda la ereccin existe incapacidad de controlar la eyaculacin, la que se produce en forma prematura ya sea en los preliminares del acto sexual, al momento de la penetracin, o en los primeros movimientos coitales. El clnico debe tener en cuenta factores que influyen en la duracin de la fase de excitacin, como son la edad, la novedad de la pareja o la situacin y la frecuencia de la actividad sexual. Eyaculacin retardada.- El sujeto no logra eyacular y mantiene la ereccin intacta. Se llama tambin incompetencia eyaculadora. Algunos pacientes logran el orgasmo con masturbacin posterior, otros nunca. Dispareunia.- Se caracteriza por dolor genital recurrente o persistente asociado a la relacin sexual, tanto en varones como en mujeres. Vaginismo.- Se caracteriza por aparicin persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que interfiere en el coito.

En todos los trastornos anteriores, se agrega el siguiente prrafo: El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en a relacin interpersonal y el trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (excepto otra disfuncin sexual) y no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia p.ej., drogas, frmacos, etc. o a una enfermedad mdica. Puede ser de toda la vida o adquirido; general o situacional y debido a factores psicolgicos o debido a factores combinados. Un alto porcentaje de la poblacin padece de DP. Los varones consultan ms por problemas en la ereccin y la falta de control en la eyaculacin y las mujeres consultan ms por falta de inters y de placer. Etiologa: pueden ser producidos por factores psicolgicos, orgnicos, farmacolgicos o la interaccin de ambos. Tienen como caracterstica comn la ansiedad individual y/o de su pareja. PARAFILIAS.- Tambin llamadas desviaciones o perversiones sexuales, se caracterizan porque el sujeto requiere de fantasias, objetos o acciones que son extraas, poco naturales, y bizarras para lograr excitacin sexual. Estas tienen un carcter compulsivo, la conducta parafilica es exclusiva o preferencial frente a alternativas ms normales, y en algunos casos provoca dao a s mismo o a los dems. Su presencia aislada y no daina es considerada normal. En su acepcin ms amplia se caracteriza por obtener una excitacin sexual a travs de estmulos que no se consideran normales (desde el punto de vista estadstico). Se ha considerado desde siempre que existen unas conductas sexuales anormales, a las que se les ha dado distintos calificativos en funcin de las ideologas imperantes en cada poca, p.ej., perversiones, aberraciones, desviaciones, vicios, conductas degeneradas, etc. Modernamente, los trminos clsicos se han ido sustituyendo por otros que intentan ser ms neutros y desprovistos de cualquier enjuiciamiento p.ej., conducta sexual, otras preferencias sexuales y parafilias. Segn el DSM-IV-TR, la caracterstica esencial de la parafilia es la presencia de repetidas e intensas fantasas sexuales de tipo excitatorio, de impulsos o de comportamientos sexuales que por lo general engloban objetos no humanos, nios u otras personas que no consienten o el sufrimiento o humillacin de uno mismo o de la pareja; para su diagnstico se requiere una duracin de 6 meses como mnimo No suelen diagnosticarse entre las mujeres, salvo el masoquismo, que constituye una excepcin, pero an as, la proporcin se sita en 20 varones por cada mujer.
CLASIFICACIN DE LAS PARAFILIAS PROPUESTA POR HERNANDEZ SERRANO Nombre Grupo Descripcin Abasiofilia Amputados Excitacin sexual solo se produce cuando la pareja es coja Acomoclitismo Atracciones Excitacin por los genitales depilados Acrofilia Preferencias por personas Personas que se excitan slo cuando sus parejas son muy altas Acrotomofilia Amputados Fetichismo por los miembros amputados Actirastia Excitacin sexual proveniente de la exposicin a los rayos del sol Acucullofilia Partes delcuerpo Excitacin sexualpor lospenes circuncidados Agonophilia Prcticas sexuales Excitacin proveniente de una lucha con la pareja Agrexofilia Exhibicionismo Exc por el lecho de que la actividad sexual sea oida por otras pers Albutofilia Fantasas Excitacin pensando en baos y duchas calientes Algofilia Masoquismo Excitacin producida por el dolor sin componente ertico Agorafilia Exhibicionismo Atraccin x actividad sex. o exhibicionismo en lugares pblicos Alopelia Voyeurismo Experimentar un orgasmo slo viendo a otros teniendo una RS Alorgasmia Fantasas Excitacin al fantasear durante la RS con otra persona Alveofilia Prcticas sexuales Atraccin por tener relaciones sexuales en una baera Alvinolagnia Partes del cuerpo Atraccin sexual slo por los estmagos Amaurofilia Preferencias por personas Pasin por las personas ciegas o con los ojos vendados Amelotasis Amputados Atraccin sexual hacia personas con ausencia de algn miembro Amiquesis Excitacin sexual al reascar a la pareja durante elacto sexual Amokoscisia Sadismo Excitacin por el deseo de castigar a la pareja Amomaxia Exhibicionismo Excitacin sloal realizar una RS dentro de un automovil Anastimafilia Preferencias por personas Personas a las que les ecita el sobrepeso de los dems Androginofilia Preferencias por personas Atraccin sexual por personas andrginas Androidismo Fetichismos Excitacin con robots o muecos con aspecto humano Andromimetofilia Atracciones Atraccin por mujeres vestidas de hombres que hacen de activas Anisonogamia Preferencias porpersonas Atraccin por una pareja sexual mucho ms jven o mucho mayor Anofelorastia Prcticas morbosas Excitacin al profanar objetos considerados sagrados Antolagnia Excitaciones olfativas Excitacin por oler flores Apotemnofilia Masoquismo Excitacin por la idea de ser amputado Aracnofilia Bestialismo Juego sexual con araas Astenolagnia Atraccin x la humildad, humillacin o la debilidad sexual ajena Asfixiofilia (estrang, ertica) Sadismo Exc. Al estrangular, asfixiar o ahogar a la pareja durante la RS Audiolagnia Prcticas orales El estmulo principal proviene de la audicin Autagonistofilia Exhibicionismo Estmula al ser visto por otras personas durante el acto sexual Autoabasiofilia Amputados El estmulo es estar o volverse cojo Autoasasinofilia Fantasas Fantasa masoquista de ser asesinado Autoasfixiofilia Masoquismo El estmulo es ser asfixiado durante el acto sexual Automisofilia Atraccin por ser ensuciado o corrmpido

Autonepiofilia Autopederasta Autoungulafilia Avisodoma Bestialismo Axilismo Masturbacin Balloning Barosmia Excitaciones olfativas Basoexia Excitaciones Belonefilia Sadismo Biastofilia Dominacin Blastolagnia Preferencias por personas Bukkake Prcticas sexuales Candalagnia (candaulismo) Voyeurismo Capnolagnia (capnogalia) Cataflico Dominacin Cateterofilia Fetichismos Chezolagnia Choreofilia Cinefilia Bestialismo Ciprieunia Prcticas sexuales Clastomona Clismafilia Coitolalia Prcticas orales Consuerofilia Masoquismo Coprofemia Prcticas orales Coprofilia (coprolagnia) untndose Coprolalia Prcticasorales Corefalismo Coreofilia Cratolagnia Crematistofilia Prcticas Criptoscopofilia Voyeurismo Crurofilia Partes del cuerpo Cronofilia Prefencias por personas Cyesolagnia Preferencias Dacryfilia (dacrilagnia) Dendrofilia Dipoldismo Sadismo Dysmorfofilia Preferencias por personas Dogging Exhibicionismo Dorafilia Ecdemolagnia Ecdiosis Exhibicionismo Efebofilia Preferencias por personas Elefilia Fetichismo Electrofilia Sadismo Emetofilia Enditofilia (enditolagnia) Fetichismos Erotofonofilia Prcticas orales Erotolalia Prcticas orales Escopofilia (mixoscopia, Voyeurismo sexual Escoptolagnia) Espectrofilia Juegos sexuales Estigmatofilia Fetichismos Exofilia (neofilia) Juegos sexuales Falofilia Partes del cuerpo Flatofilia Excitaciones olfativas Fisting Prcticas sexuales Formicofilia Bestialismo Fratrilagnia Frotismo (froteurismo) Frtling Gerontofilia Preferencias por personas Gimnofilia (nudomana) Excitaciones Ginemimetofilia Fetichismos Gonfipotismo Partes delcuerpo Grafolagnia (iconolagnia, pictofilia) Gregomulcia Harpaxofilia Hebefilia Preferencias por personas Hemotigolagnia Fetichismos Hibristofilia Fantasias Hierofilia Fetichismos Hifefilia

El estmulo es utilizar paales y ser tratado como beb Encontrar slo placer introduciendo el pene en su propio ano Conseguirplacer rascndose sus propios genitales Relacin sexual con aves Masturbacin dentro de la axila de la pareja Exc al ver mujeres manipulando o jugando con globos Excitacin por el olfato Excitacin producida slo por los besos Excitacin producida por el uso de agujas Exc sex al asaltar a alguien contra su voluntad Persona atraida por personas muy jvenes Excitacin sexual slo cuando le eyaculan encima Ver a la pareja copulandocon otra persona Exc. Sexual por ver la manera en que la otra persona fuma Exc. Sex se produce slo cuando el hombre se somete a su pareja Excitacin sexual por el uso de algn tipo de cateter Slo logra excitarse al masturbarse durantre la defecacin Excitacin sexual al bailar Excitacin al tener relaciones sexuales con perros Excitacin sexual slo con prostitutas Obsesin por romperle a la pareja la ropa que lleva puesta Placer sexual al inyectar lquidos a la cavidad anal (enemas) Excitacin producida al hablar durante el acto sexual Voserse zonas de la piel con aguja e hilo para obtener placer sex Placer sexual proveniente de decir obsenidades en pblico Uso de excremento en la RS observando como defeca o Estimulacin sexual mediante el uso de malas palabras Excitacin sexual slo practicando sexo anal con nias Excitacin a travs del baile ertico Excitacin provocada por la fuerza de la pareja Excitacin producida al pagar por sexo Exc al contemplar la conducta de otras personas en su hogar Atraccin sexual por las piernas Atraccin de personas jvenes por personas de ms edad Excitacin sexual slo con embarazadas Excitacin sexual por ver lgrimas en los ojos de la pareja Cuando la exc sexual slo se produce al frotarse con los rboles Excitarse propinando golpes en las nalgas de los nios Atraccinpor personas deformadas (jorobazas, mastectomizadas) Exc al ser observados o mirar a otros practicando sexo en pblico Excitacin al tocar pieles de animales, sintticas o de cualquier tip Excitacin proveniente de viajar o estar lejos del hogar La excitacin slo se produce al desnudarse ante desconocidos Atraccin de una persona madura hacia adolescentes varones Obsesin sexual por los tejidos Excitacin al usar suaves choques elctricos durante la RS Excitacin sexual proveniente del acto devomitar La excitacin slo se produce al ver a la pareja vestida Exc., al realizar llamadas telefnicas utilizando lenguaje ertico Estimularse sexualmente solamente hablando de sexo Excitacin al mirar abiertamente a otras personas en el acto no subrepticiamente como el voyeurismo Excitacin producida pr la imagen en el espejo Exc ante tatuajes, agujeramientos, piercing, sacrificios o cicatrices Excitacin sexulante lo inusual o bizarro Atraccin por los penes grandes Exc proveniente del olor de los latos propios o de la pareja Exc al introducir la mano en el ano o la vagina de la pareja Exc al caminar animales pequeos sobre los genitales Atraccin por las RS incestuosas o al imaginar RS con su Hno Placer alrestregar sus genitales contra personas desconocidas Exc al meter un dedo en la zona genital de una foto o dibujo Atraccin de una jven por un hombre mayor Excitacin por la desnudez La excitacin slo se producirsi la pareja es un travesti Excitacin provocada por los dientes El estmulo se produce slo ante fotos o cuadros erticos Exc x ser manoseado x una persona desconocida en una multitud Experimentar placer al ser robado Atraccin por nias pberes Atraccin sexual por los tampones usados Excitacin sexual al fantaseas con tener RS con un violador Atraccin sexual por las cruces Exc depende de la posesin de algn objeto ajeno, ropa, cabello et

Higrofilia Hipnofilia Hirsutofilia Partes del cuerpo Homiliofilia Latronudia Jactitafilia Prcticas orales Knismolagnia Lactafilia Partes del cuerpo Lectolagnia Prcticas orales Lygofilia Preferencias Urofilia (ducha/lluvia dorada, ondinismo) Macrofilia Preferencias por personas Maieusiofilia Preferencias por personas Masoquismo (duololagnia) Masoquismo Matronolagnia Preferencias por personas Melolagnia Menstruofilia (menofilia) Merintofilia Masoquismo Microfilia Preferencias por personas Microgenitalismo Partes del cuerpo Misofilia Fetichismos Morfofilia Preferencias por personas Moriafilia Prsticas orales Nafefilia Ipsofilia Narratofilia Prcticas orales Necrofilia Nepirastia Ninfofilia Preferencia por personas Nosolagnia Oclofilia (Ochlofilia) Exhibicionismo Odaxelagnia Odofilia Ofidiofilia Bestialismo Omolagnia Excitaciones Olfactofilia Excitaciones olfativas Ozolagnia Excitaciones olfativas Partenofilia Preferencias porpersonas Pediofilia Fetichismos Pedofilia Preferencias por personas Picacismo Pigmalionismo (agalmatofilia Fectichismos galateismo o monumentofilia) Pigofilia Excitaciones Pigotripsis Excitaciones Podofilia (podolatra) Fetichismo Polyiterofilia Psicrofilia Excitaciones Pubefilia (ginelofilia) Partes del cuerpo Pungofilia Masoquismo Quinunolagnia Rabdofilia Masoquismo Renifleurismo Excitaciones olfativas Retifismo Fetichismos Sadismo Sadismo Salirofilia Saliromana Somnofilia Prcticas sexuales Sudorofilia Excitaciones Tafefilia Prcticas morbosas Thlipsosis (zlipsosis) Masoquismo Toucherismo Prcticas Triolismo Voyeurismo Tripsofilia (tripsolagnia) Urofilia (urolagnia,ondismo) Vampirismo Masoquismo Vincilagnia Masoquismo Voyeurismo Voyeurismo Xenofilia Preferenciasporpersonas Zoofilia (bestialismo) Bestialismo

Exciacin producida por cualquier tipo de fluido corporal Excitacin al contemplar personas dormidas Atraccin por el vello Exc por predicar una religin a una persona sensilla y convencible Exc por desnudarse ante elmdico fingiendo una enfermedad Excitacin producida por el relato delas propias hazanas sexuales Excitacin sexual producida por las cosquillas Excitacin por los pechos en periodo de amamantamiento La excitacin proviene de la lecturadetextos decontenidoertico Deseo de estar en lugares oscuros y lgubres La nica excitacin proviene de orinar o ser orinado por la pareja El nico estmulo son las personas grandes y rollizas Atraccin por mujeres embarazadas Exc al ser humillago, castigado, etc con contenido ertico Exc. Sexual provocada slo por mujeres mucho mayores Exc provocada por la msica no necesariamente ertica Atraccin sexual por una mujer menstruando Excitacin sexual provocada por estar atado Atraccin sexual por las personas pequeas oenanas Excitacin por lospenes pequeos Atraccin sexual por la ropa sucia Fijacin por personas slo rubios, solo gordas, etc Excitacin provocada por chistes sexuales Excitacin por tocar o ser tocado Exc, slo por uno mismo, no es igual a masturbacin Excitacin sexual al escucharnarraciones erticas Atraccin sexual por los cadveres Excitacin proveniente de tener alzado a un beb Atraccin sexual de un adulto por una adolescente Exci proveniente de saber que la pareja tiene una enf terminal Excitacin ante una multitud depersonas reunidas Excitacin al morder o ser mordido por la pareja Excitacin producida por losviajes Excitacin provocada por serpientes Excitacin provocada por la desnudez Exc debida al olor de la transpiracin especialm de los genitales Excitacin sexual por olores fuertes Atraccinsexual por las vrgenes Atraccinsexual porlasmuecas Atraccin hacia los menores Poner alimentos en cuerpo pa que la pareja los saque con la boca atraccin sexualpor estatuas o maniques desnudos Excitacin por el contacto con las nalgas Excitacin por rozar o masajearlasnalgas excitacin por los pies humanos (lamer, oler, tocar, ver, etc) Necesitan una serie de parejas sexuales antes de llegar al orgasmo Excitacin debida la fro o a ver personas con fro Excitacin producida al contemplar el vello pubiano Necesidad de ser pinchado con el fin de obtener placer sexual Excitacin sexual por ponerse en situaciones de peligro Excitacin al ser flagelado Excitacin debida al olor de la orina Fetiche porlos zapatos Exc al provocar dolor fsico o humillacin a la pareja Excitacin al ingerir la saliva de la pareja Ensuciar o daar la ropa de la pareja Acariciar y realizar sexo oral a una persona dormida y despestarla Atraccin por el sudor de la pareja Excitacin proveniente de ser enterrado vivo excitacin proveniente de los pellizcos La atraccin slo se produce al tocar a personas desconocidas Exc al observar a la propia pareja teniendo RS con un tercero Excitacin por ser masajeado o por hacerse lavar el cabello Excitacin exclusivamente con el uso de orina durante la RS Excitacin sexual proveniente de la extraccin de sangre Excitacin por hacerse atar Exc al ver otras personas dedicadas al sexo de manera subrepticia La excitacin slo se produce ante parejas de distintos paises La excitacin sexual se produce solamente con animales.

Las ms frecuentes son: Exhibicionismo.- desviacin sexual en la cual el hombre muestra sus genitales a una mujer en un lugar y/o situacin social absolutamente inapropiada, hecho que vive con excitacin. Tambin la mujer puede

mostrar sus genitales al hombre, p. e., paran dos coches ante el semforo rojo, el hombre voltea para ver a la mujer que maneja el otro coche y sta le muestra sus senos. Entonces es la exposicin de los propios genitales a un extrao que no lo espera. Fetichismo.- desviacin sexual en la que el sujeto logra la exitacin y el placer sexual, sustituyendo la pareja por un objeto inanimado, ya sea un zapato, o generalmente alguna prenda de vestir. Satiriasis.- excesivo deseo y necesidad de ralizar elcoito,en los hombres. Ninfomana.- excesivo deseo y necesidad de realizar el coito, en mujeres Frotteurismo.- tocamiento y/o frotamiento genital contra una persona que no consiente. Bsqueda del orgasmo frotndose con desconocidos en aglomeraciones. Pedofilia o paidofilia.- desviacin sexual en la cual la excitacin sexual se logra a ravs de fantasa, utilizacin o contactos sexuales con nios o prepberes. Masoquismo sexual.- desviacin sexual que se caracteriza porque el individuo logra excitacin sexual cuando es psicolgica o fsicamente maltratado por su pareja o por s mismo, p. e., acto de ser humillado, golpeado, atado o de sufrir de cualquier manera como medio de conseguir excitacin sexual. Sadismo.- desviacin sexual en la cual la gratificacin y la excitacin sexual se logra al inflingir dolor o humillacin a su pareja, actos en los que el sufrimiento psicolgico o fsico de la vctima es sexualmente excitante. Fetichismo transvestista.- acto por el que vestirse con ropas del sexo opuesto (en un varn heterosexual) produce excitacin sexual. Voyeurismo.-acto de observar ocultamente a personas desnudas, que se estn desnudando o que se encuentran en plena actividad sexual, sin ser l visto, con lo cual el individuo logra excitacin sexual o se masturba. zoofilia.- desviacin sexual en lacual, ya sea en fantasa o en la realidad, los animales son usados para lograr excitacin sexual. Mucho menos frecuentes son: Gerontofilia.- obtencin de placer ertico con personas seniles Necrofilia.- obtencin de placer ertico con cadveres Klismafilia.- erotismo con el uso de enemas. Urolagnia o urofilia.- erotismo con la manipulacin de orina Coprofilia o coprolagnia.- erotismo con la manipulacin de las heces. Osmalagnia.- erotismo asociado a los olores nauseabundos Ofolagnia.- erotismo provocado por canciones o ruidos erticos Vampirismo.- erotismo provocado con la sangre de las heridas Cleptolagnia.- placer ertico que se despiesrta por el hecho de robar. Pirolagnia.- placer ertico asociado a los incendios. Dendrofilia.- erotismo con plantas, rboles y vegetales Pigmalionismo.- bsqueda de satisfaccin sexual con las estatuas. Escatologa telefnica Parcialismo.- atencin centrada exclusivamente en una parte del cuerpo; otros autores la incluyen en el fetichismo. HOMOSEXUALIDAD.- Orientacin y conducta sexual con personas del mismo sexo. La forma egosintnica de homosexualidad es considerada por la sexologa como una alternativa de la sexualidad humana normal, esgrimiendo argumentos biolgicos (la filogenia ofrece muchos casos de homosexualidad animal); histricos y socioculturales (la homosexulalidad ha sido ampliamente practicada de manera respetable en muchos pueblos); psicolgicos (no existe diferencia significativa entre la psicopatologa del heterosexual y del homosexual); y sexolgicos (ningn comportamiento sexual placentero y no nocivo puede ser considerado anormal). La homosexualidad ha dejado de considerarse un trastorno mental. La homosexualidad se da en todas las sociedades, al margen de que est permitida o sancionada por la ley. No se puede dicotomizar la conducta sexual en homosexualidad y heterosexualidad, sino que ambas constituyen los dos extremos de un continuum, a lo largo del cual se van ubicando todos los individuos, de forma no inamovible. La homosexualidad exclusiva es mucho menos frecuente en las culturas permisivas y sera debida a un efecto de polarizacin social. En estudios post morten se ha encontrado que algunas zonas del hipotlamo anterior tienen menor tamao en los varones y mujeres homosexuales comparados con los heterosexuales. La mayora de autores concluyen que en la manifestacin de la homosexualidad interviene una combinacin de causas ambientales y biolgicas; aunque en el caso de las mujeres, hay ms probabilidad de que sea un rasgo adquirido. Actualmente se acepta que los homosexuales y las lesbianas, presentan, durante su infancia, conductas discordantes con su sexo ms frecuentemente que los heterosexuales.

Recientemente se ha dicho que podra existir un marcador gentico de la homosexualidad ubicado en la mitad inferior del cromosoma X. Desde el punto de vista psicolgico, hay indicios de que los homosexuales presentan ms problemas de soledad, baja autoestima, depresiones e ideas suicidas, debidos sobre todo a la baja de tolerancia social. No existe un perfil de personalidad especfico del homosexual. El hecho de estar bien visto por los que le rodean, el no disimular por miedo al escndalo y especialmente el disfrutar de una relacin afectiva duradera proporcionan al homosexual un equilibrio psicolgico adecuado. MASTURBACIN.- Estimulacin manual o instrumental de los rganos sexuales con el fin de lograr orgasmo. En si es un acto natural, forma parte del proceso de maduracin psicosexual del individuo, y es considerada como conducta alternativa de satisfaccin sexual. Es anormal cuando se realiza como forma exclusiva de satisfaccin sexual, pudiendo satisfacerse sexualmente con otro. 11. PSICOPATOLOGA DEL ALCOHOLISMO Y DROGODEPENDENCIAS

El trmino alcoholismo, acuado por Magnus Huss en 1849, se emplea como un sinnimo de la adiccin al alcohol. La adiccin consiste en la dependencia o en el abuso de esta sustancia. La dependencia es el trastorno adictivo ms grave y mejor definido. El abuso es la categora diagnstica residual que se utiliza ante los pacientes que nicamente sufren alguna complicacin social, psicolgica o fsica. Criterios diagnsticos para la dependencia del alcohol
CIE 10 Sntomas Al menos 3 de los siguientes sntomas tienen que haber estado presentes, en algn momento, durante el pasado ao: 1. Tolerancia.- aumento en las cantidades de alcohol que se requieren para conseguir los efectos originales producidos por menores cantidades de alcohol. 2.Abstinencia.- cuadro sintomtico que aparece en un sujeto dependiente debido a la disminucin de los niveles en sangre de una droga. Se produce a las pocas horas de la abstinencia de sta. En el caso del alcohol se caracteriza por temblores, hiperactividad autonmica, ansiedad, irritabilidad, inquietud e insomnio. Pueden aparecer tambin procesos alucinatorios. 3. Deterioro del control.- dificultades para controlar la bebida en relacin con su comienzo, finalizacin o niveles de uso. 4. Negligencia en las actividades.- abandono progresivo de placeres o intereses a favor de la bebida, o tiempo utilizado en la bebida (aumento en la cantidad de tiempo necesaria para obtener el alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos). 5. Bebida a pesar de los problemas.- uso persistente del alcohol a pesar del evidente dao fsico o de sus consecuencias psicolgicas. 6. Compulsin.- fuerte deseo o compulsin a beber con incapacidad para cumplir con las obligaciones. 7. Uso daino. 8. Problemas legales.

DSM IV
Sntomas Patrn desadaptativo de uso del alcohol que conduce a un deterioro significativo o a distrs, y que se manifiesta por algunos de los siguientes sntomas: 1. Necesidad de incrementar considerablemente las cantidades de alcohol para conseguir el efecto deseado o intoxicacin; clara disminucin de los efectos con el uso continuado de la misma cantidad de alcohol o funcionamiento normal a dosis o niveles sanguneos de alcohol que producen un deterioro significativo en el bebedor casual. 2. Sndrome de abstinencia del alcohol. 3. El alcohol, a menudo, se consume para aliviar o evitar sntomas de abstinencia. 4. Un deseo persistente o uno o ms esfuerzos intiles para suprimir o controlar la bebida. 5. El uso de alcohol se hace en mayor cantidad o por un periodo ms largo de lo que el sujeto pretenda. 6. Abandono o reduccin a causa de la bebida de actividades sociales, ocupacionales o recreativas. 7. Una gran parte del tiempo se utiliza en actividades necesarias para obtener alcohol, consumirlo o recuperarse de sus efectos. 8. Uso continuado del alcohol a pesar de ser consciente de tener problemas recurrentes que son estimulados por dicho uso. 9. Consumo recurrente de alcohol que produce incapacidad para cumplir con las obligaciones en el trabajo, escuela o casa. 10. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las cuales existe peligro. 11. Problemas legales o interpersonales relacionados con el consumo recurrente de alcohol. Criterios de duracin 1. Algunos sntomas de la alteracin han persistido un mes como mnimo o han aparecido repetidamente durante un periodo repetido de tiempo. 2. Ningn criterio temporal especificado

Criterios diagnsticos para el abuso del alcohol CIE 10 DSM IV

Sntomas Un patrn de bebida que ha causado realmente dao psicolgico o fsico. Criterio de duracin No est presente ningn criterio concurrente para la dependencia del alcohol

Sntomas Patrn desadaptativo de uso del alcohol que conduce a un deterioro significativo o a distrs, y que se manifiesta por alguno de los siguientes sntomas: 1. Consumo recurrente de alcohol, que produce incapacidad para cumplir con las obligaciones en el trabajo, escuela o casa. 2. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las cuales existe peligro. 3. Abandono o reduccin, a causa de la bebida, de actividades sociales, ocupacionales o recreativas. 4. Problemas legales o interpersonales relacionados con el consumo recurrente de alcohol. Criterios de duracin 1. Algunos sntomas de la alteracin han persistido un mes como mnimo o han aparecido repentinamente durante un periodo repetido de tiempo. 2. Ningn criterio temporal especificado. 3. No est presente ningn criterio concurrente para la dependencia al alcohol

El espectro clnico de la dependencia de alcohol es muy amplio. Ningn criterio diagnstico es necesario o suficiente y, por tanto, pueden existir importantes diferencias clnicas entre las numerosas combinaciones de tres o ms tems que pueden formarse. La presencia de fenmenos de tolerancia y abstinencia debe ser especificada como dependencia fisiolgica porque proporciona una informacin suplementaria de gran significacin clnica y teraputica. La dependencia fisiolgica indica la existencia de procesos neuroadaptativos. Influye sobre los patrones de consumo, se asocia con recadas frecuentes y suele requerir un tratamiento especfico. Los criterios que definen la dependencia y el abuso de alcohol integran un conjunto de comportamientos, sntomas y fenmenos biolgicos que conforman el cuadro clnico del alcoholismo: 1. Patrn desadaptativo de consumo de alcohol; debe ser explorado en cada caso con el fin de valorar adecuadamente el grado de exposicin a la sustancia, y los fenmenos de intoxicacin y tolerancia. 2. Intoxicacin: sus manifestaciones clnicas estn presentes muchas veces cuando se entrevista a los pacientes que sufren alcoholismo. 3. Tolerancia: este fenmeno biolgico determina que aumenten las cantidades de alcohol consumidas. La magnitud de la tolerancia se puede deducir al contrastar el consumo realizado con la intensidad de la intoxicacin. 4. Abstinencia: puede constituir una urgencia mdica y adems es un motivo de importancia decisiva para beber alcohol y consumir otras sustancias psicoactivas. 5. Deterioro de la capacidad de control de la ingesta: este sntoma permite comprender que se mantenga el consumo, a pesar de que existen graves complicaciones sociales, fsicas y psicolgicas. 6. Complicaciones sociales: los patrones de consumo desadaptativo de alcohol deterioran profundamente el funcionamiento social de las personas afectadas. 7. Complicaciones fsicas: el consumo de cantidades excesivas de alcohol tiene un poderoso efecto txico para una amplia variedad de tejidos y sistemas funcionales del organismo. Adems, la intoxicacin por esta sustancia se acompaa de una elevada incidencia de accidentes. 8. Complicaciones psicopatolgicas: los efectos biolgicos del alcohol sobre el SNC pueden inducir en el sujeto nuevos trastornos mentales y agravar los preexistentes. CAUSAS DEL ALCOHOLISMO.- La ingesta de alcohol es una conducta aprendida y los factores ambientales tienen un importante papel, independientemente de cuales sean los factores biolgicos que influencien el desarrollo del alcoholismo; para explicar ste, se han propuesto numerosas teoras que utilizan en su elaboracin variables como caractersticas de la personalidad, aspectos socioculturales y cualidades inherentes al alcohol. As tenemos: 1. Desarrollo de dependencia fsica y evitacin del sndrome de abstinencia.- el uso de alcohol se inicia por curiosidad, presin social o por el deseo de obtener los efectos placenteros atribuidos al consumo de alcohol. El consumo prolongado de alcohol produce tolerancia a sus efectos, por lo que el sujeto tiene que aumentar la cantidad y la frecuencia de ingesta para lograr el mismo efecto. Las clulas nerviosas compensan gradualmente la presencia de alcohol con el fin de tener un funcionamiento relativamente normal, incluso en la presencia del alcohol. Esta adaptacin no es necesariamente daina y es la causa de la tolerancia y dependencia. Si el alcohol se retira rpidamente del sistema, habr un tiempo de desajuste entre la retirada y la vuelta a la normalidad de las clulas nerviosas. El sistema tendr que compensar por algo que ha cesado de estar presente. La consecuencia es una alteracin en la funcin, opuesta a la que el

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alcohol caus en primer lugar. Esto se llama sndrome de abstinencia, que puede ser psicolgico o fsico, o ambos, leve o grave, corto o largo, y que depende de una multitud de factores individuales, ambientales y sociales. El sndrome de abstinencia puede ser tan intenso y agresivo que los sujetos afectados mantendrn la ingesta con el fin de evitar estos sntomas. Mecanismos de recompensa.- los individuos se hacen dependientes de los efectos positivos del alcohol. El valor de recompensa del alcohol se define por su efectividad de mantener la conducta de ingesta. El alcohol podra ser as un reforzador sin la necesidad de recurrir a modelos donde, deliberadamente, disfunciones psicolgicas o estrs fueran las causas subyacentes a la conducta dependiente. El alcohol se bebera por su capacidad de recompensa. Los beneficios percibidos por el sujeto explicaran la dificultad de la abstencin en ausencia de los sntomas de abstinencia. Hiptesis adaptativa.- considera la dependencia al alcohol como un intento del consumidor de reducir el malestar que exista antes de que comenzase la ingesta del alcohol. Para que se desarrolle la dependencia son necesarias tres condiciones: el alcohol se emplea para adaptarse al malestar, el consumidor no advierte medio mejor de adaptacin y el uso del alcohol lleva a la larga a un incremento del malestar general. Predisposicin gentica.- los datos de que disponemos hasta ahora no parecen apoyar un modelo mendeliano de transmisin, pero apoyan la posibilidad de que una parte de la varianza del alcoholismo sea explicada por los factores genticos, a travs de, tasas de concordancia (probabilidad de desarrollar un trastorno dado que un familiar lo tiene) observadas en estudios con gemelos monocigticos y dicigticos y estudios con familias adoptivas y biolgicas de individuos alcohlicos. Tasa de concordancia entre gemelos monocigticos: 26 a 70 %, y en gemelos dicigticos: 11 a 32 %. Los hijos biolgicos de padres alcohlicos tienen 3 a 4 veces ms probabilidad de convertirse en alcohlicos que los hijos de no alcohlicos o los hijos adoptivos. 2/3 partes de los hermanastros alcohlicos tiene un padre biolgico alcohlico frente al 20 % de los hermanastros no alcohlicos. Una posibilidad es que se hereden formas diferentes de enzimas que metabolizan el alcohol, otra posibilidad es que los sistemas dopaminrgicos y serotoninrgicos sean deficientes.

DESARROLLO Y CURSO EVOLUTIVO DEL ALCOHOLISMO.- El alcoholismo es un trastorno progresivo, con aparicin sucesiva de distintos sntomas. Manifestaciones y complicaciones a medida que la ingesta excesiva de alcohol aumenta. El curso evolutivo del alcoholismo refleja un deterioro progresivo en aspectos psicolgicos, sociales y fisiolgicos. El consumo de bebidas alcohlicas se inicia en la adolescencia y progresa lentamente hasta constituir un verdadero problema hacia la mitad o al final de los veinte aos. Aunque hay excepciones, y en algunos adolescentes el proceso del alcoholismo se produce ms rpidamente. Es frecuente encontrar largos periodos de latencia desde la primera vez que el sujeto ingiere alcohol hasta que su consumo se convierte en un verdadero problema. Con fines didcticos menciono las fases de Jellinek: 1. Fase prealcohlica.- la ingesta de alcohol va progresando de una actividad social y agradable a una panacea para aplacar las tensiones de cada da. La tolerancia al alcohol aparece relativamente pronto. El sujeto muestra una avidez creciente por el alcohol. Nunca olvida llevar bebidas a las fiestas y es el ltimo en abandonar el local. Empieza a beber alcohol antes y despus de ingerirlo socialmente. Necesita beber cada vez mayor cantidad y con ms frecuencia para obtener los efectos psicotrpicos deseados, tanto para ponerse ms alegre como para, en algunos casos, sentir alivio ante tensiones o frente a estados depresivos. Alcoholismo temprano.- suelen comenzar a presentarse episodios cortos de amnesia (blackouts). Se trata de fallas de memoria durante o tras el consumo excesivo de alcohol. No obstante, muchos alcohlicos progresan a estadios ms avanzados de dependencia del alcohol sin experimentar este tipo de amnesias. Los sntomas de abstinencia empiezan a aparecer y el sujeto inicia cada vez ms tempranamente la ingesta de alcohol, no siendo infrecuente que inicie la jornada tomando los primeros tragos del da. Algunos sujetos empiezan a padecer de trastornos del sueo, desesperndose durante la noche. La tolerancia y los sntomas de abstinencia indican que ha ocurrido una neuroadaptacin como respuesta a la ingesta de alcohol. El alcohol pasa a ser fuente de creciente preocupacin para el sujeto e interfiere cada vez ms en su vida cotidiana y el sujeto percibe que su conducta le roba tiempo y dinero. Pronto se acompaan sentimientos de culpa que llevan a que la bebida se efecte de una forma ms escondida. La conducta tpica de mantener botellas escondidas en lugares cotidianos tales como la casa, el coche o la oficina se manifiestan en esta fase. El bebedor se muestra extremadamente defensivo y hace todo lo posible por negar, a s mismo y a los dems, sus problemas con el alcohol.

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Fase crucial.- empieza cuando en el sujeto aparece el fenmeno de la prdida de control, o sea se ha convertido en un adicto al alcohol. No obstante, el bebedor generalmente no est completamente fuera de control y la ingesta de alcohol no siempre, invariablemente, progresa hasta la embriaguez. Puede aparecer el fenmeno de la tolerancia reducida, por lo que el sujeto puede alcanzar la intoxicacin con cantidades menores de alcohol que anteriormente no producan tal efecto. El sujeto lucha por mantener el control y establece un rgimen, p.ej., no beber solo en casa, beber solamente cerveza o vino, beber solamente cuando se est de buen humor, etc. Desde el punto de vista social, su vida comienza a desintegrarse, siendo frecuentes los conflictos, tanto en la esfera familiar como laboral que pueden llegar a divorcio y prdida de empleo. Son frecuentes los cambios del estado de nimo, desde la irritabilidad y eventuales explosiones de ira hasta sospechas paranoides y celotipias que en la vida familiar se traducen en discusiones y agresiones, en tanto que en la vida social se traducen en aislamiento del entorno con la prdida de amistades. El deseo de dejar de beber motiva al sujeto, pero le resulta ya imposible dejarlo. Si ste interrumpe una fase de abstinencia y vuelve a beber, casi siempre se reinstalar el sndrome de dependencia. Los sntomas de abstinencia se incrementan, pudiendo acontecer episodios de delirium tremens, sntomas depresivos e intentos suicidas. Fase crnica.- supone la derrota total ante el alcohol. Se caracteriza por que el sujeto puede permanecer ebrio durante una semana o ms. Abandona cualquier esfuerzo por mantener una fachada de respetabilidad mostrndose incapaz de realizar esfuerzo alguno por restituir su vida familiar o laboral. Bebe cualquier cosa que contenga alcohol. Presenta lesiones fsicas del hgado, cerebro, desnutricin, dficit vitamnicos, particularmente de tiamina (B2), desinters por el cuidado personal, coma etlico y muerte.

Todo el proceso de la dependencia al alcohol no se produce necesariamente de la forma descrita. No todo alcohlico sigue un proceso progresivo coincidente con las mencionadas 4 fases, habiendo mltiples y diferentes formas de desarrollar la dependencia alcohlica. Tampoco todo alcohlico invariablemente culmina el proceso hasta el completo deterioro; algunos consiguen moderar su consumo de forma que no desestructuran su entorno familiar y social. En las fases tempranas, la dependencia al alcohol a veces es reversible, bien logrando ajustarse a un consumo equivalente al socialmente aceptable, o bien mediante una franca disminucin del nmero y la frecuencia de los excesos. PATRONES DE USO.- Algunos alcohlicos se emborrachan muy raramente, pero carecen de capacidad de abstinencia y no consiguen dejar de beber nunca del todo. Otros se mantienen abstinentes durante das, pero no tienen capacidad de control cada vez que beben y entonces sufren graves intoxicaciones. A veces se observa una combinacin de los dos patrones. Otros alcohlicos beben diariamente, las ingestas se repiten varias veces al da sin llegar a intoxicarse, pero paulatinamente surgen sntomas de abstinencia matutina. Otros consumen los fines de semana, producindose una intoxicacin importante y durante el resto de la semana se mantienen abstinentes recuperndose de este episodio. INTOXICACIN.- la intoxicacin suele ser un sntoma de dependencia o abuso, aunque tambin se puede producir en personas que no sufren alcoholismo. Se produce cuando la cantidad de alcohol ingerida supera la capacidad de tolerancia. Puede ser episdica y autolimitada por cese del consumo, o crnica. Durante la intoxicacin, una de las funciones mentales que se ve ms afectada es la memoria en forma de blackouts que es la amnesia lacunar para los hechos ocurridos durante el estado de intoxicacin. A veces el individuo recuerda tales hechos cuando vuelve a estar intoxicado, aunque sea incapaz de hacerlo mientras se encuentra sobrio. Este fenmeno se ha explicado como un aprendizaje estado - dependiente , es decir, un aprendizaje dependiente del estado de intoxicacin. Aunque el alcohol se considera un depresor del SNC, al principio de la intoxicacin se observa una activacin del comportamiento. Si la ingesta contina, se producen, en primer lugar, agitacin y agresividad, y posteriormente, sedacin e incluso la muerte. El trmino embriaguez patolgica o intoxicacin alcohlica idiosincrsica se usa para describir cuadros de intoxicacin alcohlica con cantidades de alcohol que se juzgan insuficientes para superar la tolerancia del individuo. TIPOLOGAS 1. 2. Alfa = bebedor enfermo psquico,. No existe dependencia fisiolgica. Se desarrolla por factores psicolgicos. Beta = bebedor excesivo regular.- No existe dependencia fisiolgica. Los factores socioculturales son los determinantes del trastorno

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Gama = bebedor alcoholmano.- Existe dependencia fisiolgica. Los factores psicolgicos son determinantes. Grave reduccin de la capacidad para controlar la cantidad ingerida. Delta = bebedor alcoholizado.- Existe dependencia fisiolgica. Los factores sociales son determinantes. Reduccin de la capacidad para conseguir periodos continuados de abstinencia. Mantiene el control sobre las cantidades ingeridas. psilon = bebedor episdico = dipsomana.- El estado habitual de abstinencia o consumo moderado se interrumpe por episodios de ingesta masiva de alcohol.

Tipo A o 1.- Inicio tardo. Menor gravedad de dependencia. Escasez de factores de riesgo durante la infancia. Baja incidencia de complicaciones mdicas, sociales y psicopatolgicas. Limitado por el medio ya que slo aparecer si la predisposicin gentica se acompaa de la exposicin ambiental. Las caractersticas de personalidad son: tendencia a la evitacin del dolor y obtencin de recompensa. Tipo B o 2.- Inicio precoz. Existen alteraciones psicopatolgicas previas. Extrema gravedad de la adiccin. Sobrecarga de antecedentes familiares de alcoholismo. Consumo de otras SPA. Historia ms prolongada de tratamientos a pesar de la corta edad. Mayor evidencia de acontecimientos vitales estresantes y de complicaciones de todo tipo. Indiferente al contexto ambiental. Acompaado de conducta antisocial. Las caractersticas de personalidad son: bsqueda de la novedad y de nuevas sensaciones. CLNICA DEL ALCOHOLISMO Medida de consumo = Vol (ml) x grado x peso especfico = 0.8 / 100 Consumo perjudicial: hombre: > 60 gr./d. Lmites normales: 40 a 60 gr. /d. Mujer : > 40 gr. / d. Lmites normales: 20 a 40 gr. / d. Intoxicacin alcohlica idiosincrsica o embriaguez patolgica.- la que ocurre despus de ingerir cantidades de alcohol que se juzgaron insuficientes para superar la tolerancia del individuo. TOLERANCIA.- Las concentraciones elevadas de alcohol en sangre inducen importantes alteraciones de las funciones mentales cuando no se ha desarrollado tolerancia. La desinhibicin del comportamiento aparece con una alcoholemia de de 0,5 g/l (igual a 0,25 mg/l en aire espirado). Ataxia y descoordinacin con 2 g/l. Confusin y estupor con 3 g/l. El coma e incluso la muerte por depresin respiratoria o aspiracin del vmito se observan con alcoholemias de 4 5 g/l. Los pacientes que han desarrollado tolerancia pueden presentar niveles elevados de alcoholemia sin los correspondientes trastornos descritos. La ausencia de signos de afeccin cerebelosa, como incoordinacin motora y ataxia, con una alcoholemia de 1,5 g/l demuestra que existe tolerancia. La tolerancia se desarrolla por mecanismos farmacocinticos y farmacodinmicos. Los mecanismos farmacocinticas de tolerancia reducen la cantidad de alcohol que accede al SNC. La ingesta repetida de alcohol induce el sistema de oxidacin microsomal (MEOS) y de este modo aumenta la metabolizacin heptica. La menor toleranciaa en mujeres y en muchas personas de raza oriental, se ha relacionado con una menor capacidad de las enzimas hepticas para oxidar el alcohol. La gastrectoma tambin reduce la tolerancia farmacocintica, porque determina una absorcin ms rpida del alcohol. La tolerancia farmacodinmica tiene lugar en el SNC y consiste en una reduccin de la respuesta neuronal a los efectos del alcohol. Esta neuroadaptacin al consumo excesivo de alcohol se produce porque cambia la elasticidad de la membrana neuronal, la funcin celular relacionada con varios tipos de receptores (GABA a, NMDA, 5HT3 y noradrenrgicos), la actividad de los canales de intercambio inico y los mecanismos intracelulares de transduccin de la seal y de expresin gentica. ABSTINENCIA.- las dos manifestaciones clnicas de la neuroadaptacin son la tolerancia (mientras se consume alcohol) y la abstinencia (cuando se interrumpe la ingesta). Al faltar el alcohol se invierte la direccin de los cambios neuroadaptativos que prevalecen mientras esta sustancia tiene contacto con las neuronas. Los antecedentes de elevada tolerancia al alcohol predicen la aparicin de sntomas de abstinencia graves. Las manifestaciones del trastorno de abstinencia, principalmente el temblor, suelen presentarse 4 12 horas despus de interrumpir la ingesta. Los sntomas alcanzan su mxima intensidad entre 24 48 horas ms tarde y tienden a desaparecer al cuarto o quinto da. La abstinencia grave puede cursar con convulsiones generalizadas tnico clnicas (5 a 15 %) y con alucinaciones sobre todo visuales (3 a 10 %) que pueden durar unas horas o ms raramente semanas. La aparicin de temblor y nuseas matutinos seala la instauracin de los primeros sntomas de abstinencia por la interrupcin nocturna de la ingesta. Si uno de los primeros actos del da consiste en beber alcohol para suprimir el malestar, las nuseas y el temblor, el diagnstico de dependencia es altamente probable.

CAPACIDAD DE CONTROL.- la falta de control se hace evidente cuando el paciente no consigue beber de la manera que previamente haba planificado. Casi siempre que la persona entra en el bar toma ms de lo que haba pensado o interrumpe la ingesta horas despus de lo que tena previsto. Este sntoma tambin se hace patente cuando la persona desea reducir o interrumpir el consumo de alcohol y no lo consigue. COMPLICACIONES SOCIALES.- el alcoholismo causa profundo deterioro en esta rea. Ocupa cada vez ms tiempo y no da lugar para el desarrollo de otras actividades. Al principio la ingesta de alcohol se puede limitar a los periodos de descanso. Despus aparecen las resacas o los sntomas de abstinencia matutinos y se producen accidentes, enfermedades o complicaciones psiquitricas, que complican y deterioran gravemente el rendimiento laboral y originan graves problemas econmicos. El comportamiento agresivo, la labilidad emocional, el deterioro de la capacidad de juicio y la sexualidad inapropiada (que caracterizan la intoxicacin por alcohol) afectan directamente a las relaciones interpersonales. El alcoholismo es la principal causa de violencia intrafamiliar y extrafamiliar. Las complicaciones sociales no solo afectan a las personas adictas, sino que tambin el resto de la comunidad sufre directa o indirectamente el problema. El 30 a 50 % de los accidentes de trfico con vctimas mortales se atribuyen a la ingesta excesiva o inadecuada de alcohol. COMPLICACIONES FSICAS.a nivel del sistema digestivo, cardiovascular, hematolgico, osteomuscular, neurolgico y metablico, complicaciones infecciosas y oncolgicas y sndrome alcohlico fetal. COMPLICACIONES PSICOPATOLGICAS Y TRASTORNOS MENTALES INDUCIDOS POR EL ALCOHOL.- los efectos biolgicos del alcohol sobre el SNC pueden inducir nuevos trastornos mentales y agravar los ya existentes. Adems, los alcohlicos sufren con frecuencia otras adicciones. A su vez, estos trastornos mentales concomitantes al alcoholismo, independientemente de su origen, influyen de un modo negativo sobre la evolucin de este trastorno adictivo. El crculo vicioso descrito causa un grave deterioro del estado psicopatolgico. Muchas personas que carecen de domicilio sufren un trastorno dual compuesto por el alcoholismo y un trastorno psictico. Entre los pacientes que fallecen por autolisis el 15 a 45 % sufren de alcoholismo y el 15 % de alcohlicos consuman el suicidio Dentro de los principales trastornos mentales inducidos por el alcohol tenemos: DELIRIUM.- puede aparecer por intoxicacin o abstinencia de alcohol. En este ltimo caso se denomina delirium tremens. Este trastorno suele comenzar entre 3 y 4 das despus de interrumpir la ingesta y puede evolucionar hacia la remisin competa o hacia la muerte. La muerte se produce en el 20% de los casos no tratados y en el 2 % de los tratados. El delirium tremens se acompaa de temblor en manos o lengua, sudoracin, ansiedad y taquicardia. Los trastornos perceptivos visuales vvidos y corpreos poseen muchas veces un contenido terrorfico y suscitan una intensa reaccin emocional. Son caractersticas de este delirium, las zoopsias y el delirio ocupacional. Las zoopsias son alucinaciones visuales de animales (generalmente pequeos). El delirio ocupacional consiste en que el paciente, en plena alteracin de su nivel de conciencia, acta y gesticula como si estuviese realizando su trabajo habitual. Durante la intoxicacin o la abstinencia de alcohol concurren con frecuencia determinadas patologas que tambin pueden causar delirium p.ej.: hipoglicemia, traumatismo craneoenceflico, hematoma subdural, hemorragias digestivas, encefalopata heptica, neumona y dficit de tiamina. El delirium originado por esta ltima causa se denomina sndrome de Wernicke. La presencia de las alteraciones referidas siempre deben ser investigadas para identificar la causa o causas del delirium. DEMENCIA.- se admite que el efecto txico de alcohol puede producir demencia. Sin embargo, es necesario descartar otras etiologas que son muy frecuentes entre la poblacin general como la enfermedad de Alzheimer,, o entre los mismos pacientes alcohlicos, como las carencias nutricionales. Ms del 60 % de los alcohlicos desintoxicados sufren un deterioro cognitivo leve que no se puede considerar demencia. Este deterioro mejora de forma notable durante los 2 primeros meses de abstinencia y luego se recupera lentamente. TRASTORNO AMNSICO PERSISTENTE INDUCIDO POR EL ALCOHOL.- el sndrome de Wernicke que no remite en forma espontnea o no es tratado oportunamente con tiamina evoluciona hacia un sndrome amnsico que se denomina sndrome de Korsakoff. El paciente que sufre esa alteracin presenta un trastorno de la memoria a corto plazo y. adems, puede sufrir confabulaciones y alteraciones del estado de nimo. El blackout tambin es una amnesia antergrada, pero se limita a los periodos de intoxicacin, mientras en el sndrome de Korsakoff la alteracin mnsica es constante e independiente de la ingesta alcohlica. TRASTORNO PSICTICO INDUCIDO POR EL ALCOHOL.- si en la clnica de la psicosis inducida por el alcohol predominan las alucinaciones, el trastorno se denomina alucinosis alcohlica. Esta alucinosis suele consistir en alucinaciones auditivas de voces que amenazan gravemente al paciente. Este

se siente asediado y muchas veces se defiende o reacciona con comportamientos muy peligrosos para s mismo y para los dems. Cuando predominan los delirios, la psicosis alcohlica suele denominarse paranoia alcohlica. La celotipia alcohlica es el delirio de celos inducido por el alcohol. Otras veces el delirio tiene como temas la persecucin y el perjuicio. OTROS TRASTORNOS MENTALES INDUCIDOS POR ELALCOHOL.- son la disfuncin sexual y los trastornos afectivos, de ansiedad y del sueo. El consumo de alcohol determina que los pacientes sufran con mucha frecuencia sntomas depresivos, trastornos por angustia o ansiedad generalizada, deseo sexual inhibido, impotencia sexual, insomnio y pesadillas. OTRAS ADICCIONES.- las personas alcohlicas presentan frecuentemente adicciones a otras SPA como la nicotina, tranquilizantes, cocana y opiceos.

DROGODEPENDENCIAS Desde la antigedad, el deseo de modificar el nivel de conciencia y el estado de nimo han sido factores que han contribuido al consumo de sustancias psicoactivas (SPA). En las culturas primitivas exista una limitacin y socializacin del uso de estas sustancias que quedaba restringido a determinadas ceremonias de tipo ritual y religioso y no cumplan los criterios de abuso y dependencia por la pequea concentracin del principio activo, por el uso por va oral (absorcin lenta y progresiva que facilitaba su absorcin, metabolizacin y eliminacin). En el momento actual, las sustancias objeto de abuso y dependencia siguen siendo el alcohol y la nicotina, pero, mltiples factores de tipo sanitario, econmico y legal han determinado que la atencin y preocupacin social se centren en SPA de consumo ilegal y de administracin preferentemente parenteral La mayora de drogas ilegales fueron utilizadas inicialmente como medicamentos, aunque rpidamente se desecharon por su capacidad adictiva, aunque algunas todava tienen indicaciones teraputicas: opiceos, cocana, anfetaminas, barbitricos, cannabis, etc. Las sustancias que alteran los procesos mentales se han usado a travs de toda la historia de la humanidad y en todas las partes del mundo, su consumo masivo es un fenmeno social. El uso y abuso de sustancias psicoactivas (farmacodependencia o drogodependencia) es una enfermedad crnica que sobrepasa los lmites socioeconmicos, polticos, culturales y educacionales, constituyendo por esto un problema de salud pblica. Haciendo un anlisis retrospectivo comprobamos que la droga (agente) exista en las plantas (papaver somnferum, cannabis sativa, eritroxilon coca, lephophora williamsii, etc.) antes de que se desarrolle la vida humana en nuestro planeta. Cuando el hombre primitivo (husped) aparece, ste comienza a usar los principios activos de dichas plantas con fines medicinales. Al formarse las culturas primitivas (ambiente): chinos, egipcios, aztecas, incas, etc., comienzan a usar las plantas con accin psicoactiva en rituales mgico religiosos practicados por la nobleza y los sacerdotes. Tuvieron que pasar muchos siglos para que progresivamente se desarrollen y finalmente surjan las condiciones histrico sociales que crean la necesidad de consumo masivo e drogas psicoactivas. As las drogas pasaron a ser usadas con fines hedonistas por la nobleza durante el esclavismo y el feudalismo y por las clases aristocrticas de las sociedades capitalistas. A comienzos del siglo XX se superponen los intereses lucrativos que son los que promocionan su uso masivo en nuestra sociedad con fines hedonistas. En el Imperio de los Incas chaccharon la coca con fines mgico religiosos, en ceremonias de la nobleza imperial. Los espaoles transformaron este ritual con sentimientos msticos en toxicomana para explotar ms al indio, surgiendo as el coquismo. A partir de 1902, en USA, por accin del mercado internacional de drogas se extiende al resto del mundo la toxicomana masiva del clorhidrato de cocana conocida como cocainismo cuya modalidad de consumo es la aspiracin nasal. En la dcada del 60, la dependencia a hipnticos, barbitricos y marihuana, se hace evidente en la poblacin peruana. En 1971, el Per aporta al mercado de las drogas la PBC y comienza en nuestro medio la toxicomana llamada pastomana cuya modalidad de consumo es fumando la PBC mezclada con tabaco en cigarros(tabacazo). A partir de 1975, la PBC ha sido cada vez ms consumida por la juventud peruana y ha ido desplazando a la marihuana como droga preferida despus del alcohol, no obstante, el uso mltiple de drogas es la regla y van pasando por diferentes drogas cada vez con efectos ms poderosos. Actualmente las sustancias de mayor uso en el Per son: alcohol, nicotina, cafena, frmacos automedicados (tranquilizantes, hipnticos), PBC, marihuana, clorhidrato de cocana, inhalantes (terokal).

El farmacodependiente tiene caractersticas de personalidad inmadura, tiene poca estima, se siente incapaz para afrontar las dificultades de la vida y sus respuestas estn en estrecha relacin con su historia personal. La droga ejerce un efecto de placer que lo aleja de la realidad dolorosa y lo acerca a un mundo particular que reta al mundo originario que aparentemente lo ha herido. Gradualmente llega a la ruptura con la familia, el abandono del estudio o trabajo, al comportamiento delincuencial, la depresin, etc., en consecuencia se degrada la personalidad del sujeto. En el acercamiento al farmacodependiente hay que tener en cuenta 3 elementos determinantes: a) El individuo con sus implicancias biolgicas, psicolgicas, sociales, econmicas y culturales, b) El ambiente y c) El tipo y calidad de sustancia psicoactiva que se consume. Cada vez ms sectores de la poblacin estn siendo afectados por esta enfermnedad. Aquellos sectores que en la dcada pasada se consideraban de bajo riesgo (mujeres, nios y adultos) hoy su riesgo es alto, por mayor participacin en esta actividad. Se ha incrementada la produccin de hojas de coca. En 1980 se cultivaba 40.534 H, en 1989, 120.416 H; y en la actualidad ms de 200.000 H. El Per aporta ms del 60 % de la produccin mundial. Segn CEDRO, el 85 % de la poblacin peruana entre los 12 y 60 aos consume alguna sustancia psicoactiva, de este porcentaje, el 40 % consume ms de 2 drogas y de esta poblacin, el 20 %, es decir, un milln de personas tendran abuso o dependencia de drogas. Estos estudios nos demuestran la necesidad urgente de tomar acciones preventivo promocionales, programas de tratamiento y rehabilitacin en el campo de la farmacodependencia. En el Per, las drogas ms usadas y por las que se solicita atencin son: alcohol, pasta bsica de cocana, marihuana, y tabaco. La combinacin de drogas para consumo ms frecuentes son: PBC ms alcohol y PBC ms marihuana. La edad promedio de consumo es de 16 a 40 aos. Los grupos de poblacin que solicitan atencin son de la clase socio-econmica media y baja, desempleados, provenientes de familias patolgicas, con rechazo y abandono sociofamiliar, con problemas judiciales, con secuelas mdicopsiquitricas, con trastornos de personaldad y desadaptacin. TERMINOLOGA Y CONCEPTOS Droga.- toda sustancia farmacolgicamente activa sobre el SNC que, introducida en un organismo vivo, puede llegar a producir alteraciones de las funciones psquicas bsicas y del comportamiento. Esta acepcin incluye determinados medicamentos capaces de producir estados de abuso o dependencia, sustancias de uso legal como el tabaco y el alcohol y sustancias de uso laboral o domstico como los disolventes voltiles. El trmino castellano droga se utiliza, actualmente, como sinnimo de SPA que tiene un efecto daino para el sujeto que la consume. Si esta misma sustancia es prescrita por un mdico, con propsitos teraputicos, pasa a denominarse frmaco o medicamento. El trmino ingls drug se refiere indistintamente a medicamento o a droga, por lo que debe ser interpretado en el contexto de la frase. Droga dura = induce dependencia fsica. Droga blanda = induce dependencia psquica. Sustancia txica, hbitos txicos, toxicomana.- son sinnimos de droga, conductas de consumo y dependencia de drogas, respectivamente. Los trminos toxicmano y toxicomana van siendo desplazados progresivamente por los de drogodependiente y drogodependencia que tienen menos connotaciones morales y legales y permiten un uso cientfico ms especfico. Sustancias psicoactvas (SPA).-Son sustancias que una vez introducidas en el organismo vivo son capaces de modificar el rendimiento psicolgico y la conducta individual, induciendo cambios funcionales u orgnicos en el SNC. Algunas de ellas producen dependencia y otras son usadas con fines mdicos para aliviar el dolor, disminuir la tensin o suprimir el apetito. Abuso de SPA.- El DSM-IV-TR, mantiene el concepto de abuso de SPA como una categora diagnstica residual que se aplica a aquellos modelos desadaptativos del uso de estas sustancias que no lleguen a cumplir los criterios de dependencia. Se caracterizan por: a) El uso continuado de sustancias psicoactivas a pesar de que el sujeto sabe que tiene un problema social, laboral, psicolgico o fsico persistente o recurrente, provocado o estimulado por el uso de la sustancia; b) Uso recurrente de la sustancia en situaciones en que ste resulta fsicamente arriesgado, p. e., conducir estando intoxicado. Se requiere que el consumo de SPA haya sido efectuado repetidamente durante un periodo de 12 meses. Un modelo desadaptativo de uso de SPA se refiere al consumo continuado de alguna de ellas, a pesar de que el individuo sabe que le producen consecuencias fsicas, psicolgicas o sociales, que pueden ser consideradas como dainas, o bien cuando su uso repetitivo implique riesgos fsicos importantes. Una definicin operativa es: Se entiende por abuso cualquier consumo de droga que dae, o amenace con daar, la salud fsica, mental o el bienestar social de un individuo, de diversos individuos o de la sociedad en general. Asimismo, se considera abuso el consumo de cualquier sustancia clasificada como ilegal. Quedan claramente incluidos en esta definicin el uso peligroso de drogas legales como el alcohol y el tabaco, el empleo incorrecto e indiscriminado de medicamentos y el consumo de sustancias ilegales.

Distintas situaciones vitales como la senectud, el embarazo, la lactancia, y determinadas enfermedades pueden transformar un consumo normal en una situacin de abuso. Adiccin.- trmino acuado a inicios del siglo XIX. Sustituy a otro trmino, embriaguez, que se haba venido usando para designar, los efectos conductuales producidos por el uso continuado de alcohol, opio, morfina, cloroformo, ter y otros depresores del SNC. En el siglo XX, el trmino adiccin, al igual que el de toxicomana, ha ido incorporando a su significado cientfico una serie de connotaciones morales y legales siendo reemplazado por el de dependencia. En la actualidad se usa el trmino drogodependiente para designar al individuo anteriormente denominado toxicmano o drogadicto. Conductas adictivas.- existen nexos psicolgicos y neurobiolgicos comunes entre los trastornos por abuso y dependencia de sustancias qumicas y un heterogneo grupo de conductas patolgicas: ludopatas, sexo compulsivo, ejercicio fsico extenuante, compras sin control, bsqueda patolgica de sensaciones extremas, etc., que se denominan adicciones comportamentales y que se caracterizan por la necesidad imperiosa de ser repetidas, a pesar del evidente dao psquico y fsico que generan. Actualmente, se considera que podran existir un amplio grupo de conductas adictivas con unos mecanismos etiopatognicos comunes que se transformaran en conductas adictivas a sustancias txicas o conductas adictivas comportamentales en funcin de la idiosincrasia del individuo que las padece o de condicionantes medio-ambientales que an no han podido ser totalmente delimitados. No se descarta la posibilidad de que un paciente pueda pasar de un tipo de trastorno adictivo a otro, tanto qumico como comportamental, si las circunstancias personales y medio-ambientales varan. Uso sin sancionar.- Se refiere al uso de SPA que no es aprobado por la sociedad, pero que no es sancionado por el Estado. Uso peligroso.- Describe el consumo que puede resultar nocivo para el organismo, p. e., cigarro para los fumadores. Uso disfuncional incapacitante.- Indica que ha habido trastorno de las funciones psicolgicas o sociales, p. e., dificultades con el trabajo o en el matrimonio. Uso nocivo.- Implica que ha ocurrido dao mental o trastorno orgnico en el organismo del usuario. Drogodependencia.- segn el DSM-IV-TR, es una categora diagnstica caracterizada por la presencia de signos y sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos que indican que el individuo ha perdido el control sobre el uso de SPA y las sigue consumiendo, a pesar de sus consecuencias adversas. Criterios: Patrn desadaptativo que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un periodo continuado de 12 meses: 1. Tolerancia 2. Abstinencia 3. La sustancia es consumida con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. 4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. 5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia. 6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. 7. Se contina tomando la sustancia, a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes que parecen causados o exacerbados por su consumo. Es solamente necesaria la presencia de tres de estos sntomas durante un periodo mnimo de un mes o que se hayan presentado repetidamente durante un periodo largo de tiempo, para poder efectuar el diagnstico. En el DSM-IV, la gravedad de la dependencia no se valora en funcin del tipo de droga, cantidad consumida o presentacin del sndrome de abstinencia, sino a partir de la presencia de los sntomas citados, del deterioro conductual y del grado de interferencia que estos sntomas producen en la vida laboral y social del individuo. La tolerancia y/o abstinencia slo participan en el diagnstico como dos sntomas ms del conjunto de criterios que se utilizan ara el diagnstico de dependencia. Dependencia de drogas.- Segn la OMS: Es un estado psquico y a veces fsico causado por la interaccin entre un organismo vivo y la SPA, caracterizado por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones que comprenden siempre un impulso incontrolable por dicha sustancia, en forma continua o peridica, a fin de experimentar sus efectos psquicos y a veces para evitar el malestar producido por su supresin. Dependencia fsica.- Se define por la presencia de un estado fisiolgico alterado que se pone en evidencia cuando se suprime bruscamente el txico y aparecen intensos trastornos fsicos (sndrome de abstinencia agudo) que desaparecen con la reanudacin del consumo de la misma sustancia o de otras de accin farmacolgica parecida.

Dependencia psicolgica.- Es un estado producido por una SPA que se experimenta como placentero, asociado a un impulso que lleva al individuo a consumirla peridica o continuamente para experimentar placer o evitar un malestar. El sujeto experimenta una necesidad incoercible de buscar, obtener y reiniciar el consumo de la sustancia objeto de dependencia, a pesar de los elevados costes personales que ello supone (no presenta el sndrome de abstinencia agudo). Dependencia social.- consiste en la necesidad de consumir txicos como signo de pertenencia a un grupo social que proporciona claros signos de identidad. La abstinencia puede generar en los drogodependientes graves crisis relacionales capaces de provocar la reanudacin del consumo con el fin de restablecer el equilibrio social en el que se encontraban confortables. Trastorno por uso de mltiples spa .- Consumo repetido durante un periodo de 6 meses, de un mnimo de tres SPA (excluyendo nicotina y cafena) sin que el consumo de ninguna de ellas predomine sobre el de las dems. Es indispensable la dependencia al conjunto de SPA. El trmino politoxicomana define el uso simultneo de ms de una droga, ya sea con el fin de aumentar o contrarrestar los efectos caractersticos de las dems o como forma catica de consumo, indiscriminado y masivo. En la prctica clnica se ve cada vez con mayor frecuencia los consumidores de mltiples sustancias (alcohol, cannabis, cocana, psicofrmacos) que han adquirido una dependencia ms marcada a alguna de ellas, generalmente al alcohol, la cocana o la herona, y que solicitan tratamiento especfico para esta droga. Sin embargo, tambin presentan abuso o dependencia de las otras SPA. Tolereancia.- Proceso farmacocintica y farmacodinmico que obliga a aumentar progresivamente la cantidad de sustancia consumida con el fin de conseguir un determinado efecto psicoactivo. Actualmente se considera que el proceso de disminucin del efecto previsto, que aparece al consumir una misma cantidad de SPA de forma repetida, est asimismo determinado por fenmenos de condicionamiento ambiental. Un cambio en las condiciones ambientales en que un drogodependiente se administra la sustancia, asociado a una situacin ansigena, puede hacer disminuir o desaparecer el fenmeno de tolerancia, con lo cual la cantidad de droga que habitualmente el individuo consume pasa a ser excesivamente elevada. Ello puede traducirse en fenmenos de intoxicacin o, incluso, muerte por sobredosificacin. Tolerancia cruzada.- Describe la disminucin del efecto de una determinada dosis de SPA como consecuencia del consumo continuado de otra distinta. La tolerancia cruzada a una droga produce tambin tolerancia a otra del mismo tipo o a veces de otro grupo conexo, p. e., la herona produce tolerancia cruzada a la morfina y viceversa; el consumo de alcohol produce tolerancia cruzada con otras sustancias depresoras (benzodiacepinas, barbitricos, etc.) Tolerancia metablica.- Determinada por la capacidad del hgado para eliminar una droga. En relacin al alcohol est calculada en 1 onza por hora. Esta tolerancia se incrementa gradualmente (al comienzo), pudiendo el individuo consumir cantidades que superan la dosis letal para sujetos no consumidores, con el uso continuo y crnico la tolerancia va disminuyendo. Tolerancia farmacodinmica.- Se desarrolla a nivel cerebral y se manifiesta a travs de una necesidad creciente de consumir mayores dosis para obtener los mismos efectos. Neuroadaptacin.- Complejo proceso de adaptacin neuronal a la presencia de una SPA, es decir, la sensibilizacin producida a nivel de la sinapsis, en donde se comprometen los mecanismos de neurotransmisin. La sensibilizacin parece ser un proceso irreversible, basta que el drogadicto o ex drogadicto se exponga a un estmulo que haba experimentado antes como asociado a su consumo para que experimente inconscientemente todas las vivencias pasadas y regresione a esa etapa de consumo. Este trmino est reemplazando a los conceptos de dependencia fsica y psicol.gica. Sndrome de abstinencia.- conjunto de signos y sntomas que aparecen al dejar de consumir una droga de la que el sujeto es dependiente. Existen tres tipos: Sndrome de abstinencia agudo.- es un conjunto de signos y sntomas orgnicos y psquicos que aparecen inmediatamente despus de interrumpir el consumo de una SPA de la que el sujeto es dependiente. Cada grupo de SPA produce un caracterstico sndrome de abstinencia agudo fcilmente diferenciable del de los restantes grupos. La intensidad y gravedad de este sndrome dependen del tipo y de la cantidad de sustancia habitualmente consumida. El sndrome de abstinencia agudo producido por el alcohol y los barbitricos con extremadamente peligrosos debido a las disregulaciones orgnicas que generan, el sndrome de abstinencia agudo inducido por los opiceos a pesar de ser muy espectacular, no acostumbra poner en peligro la vida del paciente, distinguindose claramente un componente orgnico no controlable y un componente psicolgico fcilmente modificable. Algunos pacientes viven de forma muy angustiosa la aparicin de este cuadro clnico, llegando a desarrollar un miedo irracional que les puede inducir a realizar actos delictivos con el fin de conseguir la SPA de la que son dependientes y evitarlo. Dura de 4 a 12 das y da paso al tardo.

Sndrome de abstinencia tardo.- conjunto de desregulaciones del sistema nervioso neurovegetativo y de las funciones psquicas bsicas, que persisten durante un largo periodo de tiempo, meses o aos, despus de conseguir la abstinencia. Este cuadro causa mltiples trastornos fsicos y psquicos al paciente, le dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autnoma, y contribuye a precipitar los procesos de recada en los hbitos txicos. Sndrome de abstinencia condicionado.- consiste en la aparicin de sintomatologa tpica de un sndrome de abstinencia agudo en un individuo, que ya no consume, al ser expuesto a los estmulos ambientales que fueron condicionados, a travs de un proceso de aprendizaje de tipo pauloviano, al consumo de la sustancia de la que era dependiente. Este sndrome acostumbra crear un gran desconcierto en el paciente, provocndole cuadros de gran ansiedad y miedo que pueden propiciar un nuevo consumo txico como forma de evitar la situacin displacentera en que se encuentra. Sndrome amotivacional.- cuadro caracterizado por astenia, apata, falta de inters por prcticamente todo lo que no sea conseguir el txico, reduccin generalizada de cualquier actividad y dficit en las funciones psquicas bsicas. Suele persistir durante largo tiempo despus de que se ha dejado de consumir el txico y dificulta enormemente todo el proceso de deshabituacin y reinsercin social del paciente. En el caso concreto del cannabis, la frecuente aparicin de este cuadro en individuos jvenes, asociado a creencias y prctica de religiones y ritos de tipo oriental o esotrico, justifica por s solo el que esta sustancia deba ser considerada como una droga con un gran potencial destructivo para el consumidor. Refuerzo positivo y refuerzo negativo en el proceso de dependencia .- el deseo de obtener placer y bienestar con el uso de la sustancia objeto de dependencia puede actuar como un reforzador positivo, que propicie un incremento en la frecuencia de administracin y un aumento en la dosis consumida. El intento de evitar la aparicin del sndrome de abstinencia, o de suprimir su sintomatologa cuando ya est instaurado, puede actuar como un reforzador negativo que genere, asimismo, un aumento en la dosis consumida o un incremento en la frecuencia de administracin del txico. Recada.- Proceso por el cual un paciente abstinente reanuda el consumo del txico del que anteriormente haba sido dependiente. Una recada no implica forzosamente la reanudacin de la dependencia y la subsiguiente desestructuracin de la conducta del individuo. Es raro que en el proceso teraputico no se tenga recadas, actualmente se considera que estos episodios de consumo, si son breves y espordicos, no deben ser interpretados como un fracaso del tratamiento instaurado, sino como una fase ms del proceso teraputico. Sin embargo, las recadas facilitan y propician la instauracin de la dependencia. Son mltiples los factores que pueden provocar una recada, p.ej. el sndrome de abstinencia tardo, la aparicin de un sndrome de abstinencia condicionado ante una reexposicin no controlada del paciente a un medio ambiente o a una situacin intensamente relacionada con el consumo del txico, la persistencia de un cuadro amotivacional no resuelto, la existencia de una patologa psiquitrica asociada y estar inmerso en un medio socio-familiar marginalizado y hostil. Patologa dual.- Presentacin simultnea de patologa psiquitrica y adictiva que interactan modificando el curso y evolucin de cada una de ellas. Tanto la patologa psiquitrica como la adictiva pueden ser causa o resultado de la otra. VAS DE ADMINISTRACIN.- Es importante porque condiciona la velocidad con que la SPA llega al cerebro, modifica el riesgo de dependencia y tiene un papel predominante en la aparicin de cuadros de intoxicacin. Ingestin.- Es la va ms lenta y la que comporta menor riesgo de intoxicacin y dependencia. El efecto final de la SPA est muy mediatizado por su obligado primer paso heptico. Mascado.- La entrada de la SPA se efecta por medio de la ingestin y de la absorcin a travs de la mucosa bucal. El efecto es ms rpido que la simple ingestin. Inhalacin.- Permite que la SPA llegue en 7 10 segundos al cerebro. Genera cuadros de dependencia muy graves y de instauracin rpida. Intranasal.- La SPA es absorbida a travs de la mucosa nasal. Intravenosa.- Es la forma que produce un mayor rendimiento costo efecto para el consumidor, existe riesgo de sobredosificacin, intoxicacin e infeccin. Junto con la va inhalatoria es la ms rpida en crear dependencia. Intramuscular o subcutnea.- Son utilizadas en las primeras fases de la adiccin cuando el paciente no sabe, o teme, usarla va intravenosa y tambin en las fases finales, cuando es muy difcil encontrar un vaso sanguneo practicable. ETAPAS DE LA DEPENDENCIA DE DROGAS Experimenta.- Inicio del consumo de drogas probndola una o varias veces, sin continuar usndola despus. Una minora de experimentadores pasan a las siguientes fases.

Habituacin.- Es el acostumbramiento al uso de la droga, as como el ritual de consumirla y la integracin a la subcultura de la misma. El consumo presupone una reduccin fisiopatolgica de la capacidad de reaccin del individuo a la droga, el consumo, en esta etapa, es frecuente, considerable y peligroso. Dependencia.- Se caracteriza por una compulsin o apetencia incontrolable y presencia del sndrome de abstinencia tras la disminucin o supresin de la droga. Comprende 3 subetapas: a) Antisocial, psicopatizacin o comportamiento desadaptativo: manipulacin, mentira psicoptica, conducta delictiva, cinismo, agresividad, insensiblidad, crueldad, potencialidad homicida y sntomas de degradacin de la personalidad; b) Deterioro somtico: por desnutricin; c) Psicosis txica: trastorno secundario del juicio, delirio de persecucin, agresividad, suspicacia, ideas de referencia, anublamiento de la conciencia y percepcin distorsionada de la realidad, principalmente en la intoxicacin aguda y en la fase de intoxicacin crnica severa. Desenlace Terminal.- Son las vas comunes de los adictos no sujetos a tratamiento precoz y adecuado, se caracteriza por: a) Anomia social: delinque, marginalidad socio familiar; b) Mendicidad: conducta mendicante en la va pblica para conseguir dinero y comprar la droga; c) Prisin: por transgresin de las leyes; d) Confinamiento o aislamiento coercitivo del paciente por la familia: por su peligrosidad social o bien para protegerlo de su autodestruccin.; e) Occisin o muerte violenta del paciente: vctima de un asesinato, por sobredosis o suicidio, etc.; f) Remisin espontnea o cese del consumo compulsivo de la droga sin ayuda profesional. FENOMENOLOGA CLNICA DEL ENTORNO FAMILIAR Paralelamente a la adiccin, el entorno familiar experimenta una evolucin psquica que se relaciona con las etapas de la historia natural de la dependencia de las drogas, y es la siguiente: En la etapa experimental.- La familia presenta indicadores de alto riesgo: modelos educativos inadecuados, alienacin sociocultural, trastorno de la comunicacin, inmadurez de las figuras significativas, simbiosis, desafecto, fcil disponibilidad de dinero, liberalismo excesivo, etc. Desde la habituacin hasta el desenlace Terminal.- Pasa por las siguientes etapas: a) Ciega: los familiares desconocen el consumo de drogas; b) Encubrimiento: los familiares ocultan el consumo; c) Negacin: la familia se resiste a aceptar que tienen un familiar drogadicto o al drogadicto; d) Marginacin del paciente: rechazan o ignoran al drogadicto; e) Crisis emocional o quiebra afectiva que la familia: angustia, depresin, temor, frustracin e impotencia ante la incapacidad para controlar la grave conducta antisocial del enfermo; f) Endosamiento: los familiares de manera abierta o encubierta tratan de liberarse del paciente, p. e., facilitan viajes, propician un vnculo conyugal sin informar a la pareja de la adiccin, etc., g) Bloqueo cognoscitivo: bloqueo intelectual por el insoportable comportamiento antisocial del adicto, h) Desenlace Terminal: destino final de la familia que no encontr ayuda mdica oporuna, caracterizado por: desorganizacin con quiebra total de los roles, homeostasis patolgica (la familia enferma est a merced del comportamiento abusivo o perverso del adicto), desintegracin o ruptura del grupo familiar y ajuste espontneo sin ayuda profesional. CLASIFICACIN.- Existen varias formas declasificacin: 1. Por los efectos que produce sobre el organismo y la conducta del individuo consumidor. Depresores del SNC: alcohol, opio y derivados (morfina), hipnticos, tranquilizantes, sedantes (babitricos) Estimulantes del SNC: coca, cocana, PBC, cafena y bebidas que la contienen, anfetaminas y derivados, tabaco. Sustancias psicodlicas o alucingenas: dietilamina del cido lisrgico (LSD), peyote, mescalina, hongos alucingenos (psilocibina), alucingenos sintticos (DMT, DET, DPT, STP), marihuana. Otras sustancias: inhalables y solventes (terokal), antiparkinsonianos, analgsicos. 2. Por su estructura qumica Benzodiazepinas Barbitricos, etc 3. Segn que su origen sea natural o sinttico Opio Morfina, etc. 4. Por su condicin de legalidad o ilegalidad, etc. El DSM-IV-TR, distingue 11 clases de SPA asociadas a abuso y dependencia: 1) alcohol, 2) alucingenos, 3) anfetamina o simpaticomimticos de accin similar, 4) cafena, 5) cannabis, 6) cocana,

7) fenciclidina y arilciclohexilaminas de accin similar, 8) inhalantes, 9) nicotina, 10) opiceos,, 11) sedantes, hipnticos y ansiolticos. La escuela britnica las clasifica en cinco grupos: GRUPO I: OPICEOS. Este grupo incluye un gran nmero de sustancias de origen natural, como el opio y la morfina, algunas semisintticas, como la herona y otras ms recientes y totalmente sintticas como la metadona, que tiene la caracterstica comn de acoplarse a los receptores opioides del SNC. El trmino opioide se utiliza actualmente para designar en general a las sustancias de origen endgeno o exgeno que se acoplan a dichos receptores opioides, reservndose el trmino opiceo para las sustancias derivadas del opio que son, asimismo, capaces de acoplarse a estos receptores. Los ms importantes son: El opio, exudado del Papaver somniferum, contiene ms de 20 alcaloides, el ms representativo es la morfina, polvo cristalino e incoloro que en forma de sal resulta soluble en agua. La codena, alcaloide obtenido del opio, es usada ampliamente usada en medicina como analgsico moderado, antidiarreico y antitusgeno. Aunque es objeto de abuso, tiene poca relevancia en la problemtica actual de la dependencia a opiceos. La herona, o diacetilmorfina, es un derivado semisinttico de la morfina, ms liposoluble y con mayor poder analgsico que sta. Es la sustancia que ha propiciado, a travs de su consumo por va inhalatoria o parenteral, la actual epidemia de adiccin a opiceos en el mundo occidental. No se sabe su mecanismo de accin. Se cree que es una pro droga que se transforma en el torrente circulatorio en monoacetilmorfina y morfina, que seran las sustancias que atravesaran la barrera hematoenceflica. La metadona es un opiceo sinttico que se puede administrar por va oral y en forma de monodosis diaria, debido a su larga vida media. La buprenorfina es un opiceo de sntesis, posee efectos agonistas antagonistas sobre el receptor opioide. En los ltimos aos se ha popularizado su consumo, produciendo cuadros de dependencia. El hecho de que su uso no sea ilegal ha favorecido que muchos toxicmanos la utilicen como sustituto de la metadona o de la herona. No tiene riesgos de sobredosificacin ni presenta efectos timolpticos. El LAAM (levo-alfa-acetil-metadol) es un opiceo de sntesis similar a la metadona. Vida media de ms de 72 horas. El ao 2000 fue retirada del mercado europeo por producir alargamiento del QT en el ECG. Intoxicacin por opiceos.- la administracin intravenosa de herona produce un cuadro de euforia que puede durar de 10 a 30 minutos. Posteriormente aparece letargia, somnolencia y apata, o disforia, que puede durar de 2 a 6 horas. En la sobredosis se produce depresin respiratoria y edema agudo de pulmn que pueden provocar la muerte. La naloxona revierte el cuadro en forma inmediata. Abuso y dependencia de opiceos.- aunque el primer consumo de un opiceo puede ser por prescripcin mdica correcta o iatrognica, el abuso y la dependencia acostumbran iniciarse a travs del proselitismo de otros toxicmanos. En el proceso de adquisicin de la dependencia intervienen el propio frmaco y su va de administracin, las caractersticas fsicas y psicopatolgicas de cada individuo, y los factores ambientales. Cuando uno de los factores citados es de gran intensidad contribuye decisivamente en el consumo; cuando el factor desaparece, el consumo remite, salvo en aquellos individuos en los que otro factor siga teniendo un peso suficiente como para seguir mantenindolo. Una vez instaurada la dependencia, el individuo vive nicamente para adquirir la sustancia y consumirla. El heroinmano sufre un deterioro fsico, psicolgico y social progresivos. Las complicaciones txicas e infecciosas, y las conductas marginales pueden llevarle a la muerte. Sndrome de abstinencia agudo.- Se inicia de 6 a 8 horas despus de la ltima administracin, de la interrupcin o de la administracin de un antagonista. Se caracteriza por una serie de comportamientos que el paciente puede controlar: 1) sintomatologa subjetiva de abstinencia, 2) deseo de consumir de nuevo el opiceo, 3) quejas, 4) splicas 5) gritos, 6) llanto, 7) agresividad; y por sntomas no controlables provocados por una activacin excesiva del sistema noradrenrgico: 1) rinorrea, 2) lagrimeo, 3) bostezos, 4) sudoracin, 5) temblor, 6) piloereccin, 7) anorexia, 8) agitacin, 9) emesis, 10) midriasis, 11) hiperpnea, 12) aumento de la presin sistlica, 13) fiebre, 14) prdida de peso. Estos sntomas se intensifican el segundo y tercer da de abstinencia, remitiendo posteriormente hasta su completa desaparicin en 8 a 10 das. Los opiceos de accin corta como la meperidina, provocan una abstinencia ms breve (4-5 das), aunque ms intensa, cursan con una sintomatologa ms leve, pero ms duradera (de 10 a 14 das) y aparece 1 a 2 das despus de la ltima dosis. Este sndrome, independientemente del opiceo utilizado, no es igual para todos los pacientes y existen una serie de variables que influyen en su intensidad: 1) dosis diaria utilizada, 2) va de administracin, 3) antigedad en el uso del txico, 4) nmero de sndromes de abstinencia padecidos, 5) estado fsico del paciente, 6) expectativas reales de resolucin del problema. Psicopatologia en la intoxicacin por opiceos

Cambios conductuales desadapativos: euforia inicial seguida de apata, disforia, enlentecimiento psicomotor, deterioro de la capacidad de juicio, deterioro de la actividad social o laboral. Miosis (o midriasis debida a anoxia tras grave sobredosis). Somnolencia. Lenguaje incoherente. Deterioro de la capacidad de atencin. Deterioro de la memoria. La muerte puede presentarse por coma, shock, depresin respiratoria y paro respiratorio. Este sndrome puede ser reversible si se administra rpidamente un antagonista opiceo (naloxona, nalorfina o levalorgan) por VEV antes de la anoxia cerebral. El sndrome de abstinencia de opiceos se produce tras la interrupcin del consumo abundante o moderado durante un periodo prolongado (varias semanas) o tras la reduccin de la cantidad de opiceos consumida o tras la administracin de un antagonista y se caracteriza por: necesidad del opiceo, nuseas o vmitos, diarrea, bostezos, dolor muscular, lagrimeo o rinorrea, dilatacin pupilar, piloroereccin, sudoracin, fiebre e insomnio. El sndrome de abstinencia para morfina y herona se inicia a las 6 u 8 horas, alcanza su punto mximo a los 2 3 das y desaparecen a los 7 10 das. El de meperidina se inicia de 8 a 12 horas y dura de 4 a 5 das. La muerte es poco frecuente, salvo enfermedad fsica grave como la enfermedad cardaca. GRUPO II: DEPRESORES. Este trmino se utiliza para describir un grupo de sustancias que tienen en comn el hecho de disminuir la actividad cerebral y, por lo tanto, inducir sedacin y somnolencia. Paradjicamente en las primeras fases del consumo pueden producir excitacin y estimulacin como consecuencia de un proceso de desinhibicin generalizado. Pertenecen a este grupo el alcohol, los barbitricos, el hidrato de cloral, el paraldehdo y el clormetiazol. Ya se hablo del alcohol, como representante, en la clase anterior. GRUPO III: TRANQUILIZANTES. Se independizan estos psicofrmacos del grupo de los depresores, debido a que producen un tipo de dependencia que puede diferenciarse claramente del que producen las sustancias depresoras. La familia de las benzodiacepinas (Randall 1960) es la principal representante. Su uso actual es abusivo y desproporcionado con las reales necesidades teraputicas de la mayora de los pacientes que las consumen. En los ltimos aos las benzodiacepinas (BDZ) pueden ser objeto de abuso y dependencia. Debe diferenciarse una dependencia teraputica.- vendra dada por la necesidad de consumir, de forma mdicamente controlada, BDZ, durante un largo periodo de tiempo como nica forma de conseguir una calidad de vida adecuada; y una dependencia patolgica.- definida por la necesidad no justificada de consumir estas sustancias como forma de enfrentarse a las situaciones conflictivas que genera la vida cotidiana. Es extremadamente raro el uso recreacional, o el abuso, de BZD en pacientes a los que se ha efectuado una correcta indicacin de estos frmacos. La dependencia puede desarrollarse en pacientes que toman dosis teraputicas de BZD durante largos periodos de tiempo. Esta dependencia puede llegar a contribuir a perpetuar el su uso, pero no acostumbra acompaarse de un incremento de dosis. La sintomatologa de abstinencia puede ser desagradable, pero pocas veces es severa y puede minimizarse con una reduccin gradual de la dosificacin. GRUPO IV: ESTIMULANTES Anfetaminas.- sintetizadas en 1887, forman parte del gran grupo de las feniletilaminas sustituidas, junto con la dextroanfetamina y la metanfetamina. En los aos treinta se las usaba como descongestionantes nasales, posteriormente se las recetaba para tratar la narcolepsia, la hipercinesia infantil, los cuadros depresivos moderados y la obesidad, su uso se extendi como estimulantes en todos aquellos trabajos que requeran un aumento sostenido de la capacidad de concentracin y grandes esfuerzos fsicos o mentales. Deportistas, estudiantes, conductores de largas distancias fueron usuarios habituales de estos frmacos. A partir de 1960 estuvieron directamente ligadas a distintos movimientos juveniles que reaccionaban a las normas imperantes, aumentando espectacularmente el nmero de individuos dependientes y apareciendo, al mismo tiempo, mltiples casos de cuadros psicticos orgnicos, principalmente cuando los consumidores efectuaron, con la aparicin de la metanfetamina, el paso de la va oral a la inyectable y asociaron su uso con opiceos y alucingenos. Actualmente su uso ha disminuido significativamente debido, en parte, a las severas restricciones existentes en su prescripcin mdica y, principalmente, al gran incremento del abuso de cocana. Las feniletilaminas provocan en el SNC, la liberacin de dopamina y noradrenalina a nivel sinptico, actuando, adems, como inhibidores de la recaptacin de estas aminas. En menor medida presentan una estimulacin directa de los receptores catecolaminrgicos y una inhibicin de la enzima MAO. La liberacin de catecolaminas cerebrales por accin de una dosis de anfetamina no es suficiente para reducir la concentracin cerebral normal de estas aminas. Esto es debido a que la sntesis de catecolaminas se produce generalmente de una forma tan rpida que la amina desplazada por la

anfetamina es rpidamente reemplazada. Sin embargo, su administracin continuada puede dar lugar a un trastorno por deplesin de catecolaminas. Los efectos conductuales de las anfetaminas son antagonizados especficamente por los neurolpticos (excepto la reserpina). Los efectos observados tras la administracin de anfetaminas tiene relacin con la va de administracin y la dosis. La va de administracin es normalmente la oral, aunque se utiliza tambin la intravenosa o, para la metanfetamina, la intranasal. A dosis bajas, estas sustancias producen sensacin de relajacin, de energa y autoconfianza, disminuyen la fatiga, el sueo y el hambre y, al mismo tiempo, facilitan el aprendizaje. Estos efectos van aumentando de intensidad con la dosis, hasta un mximo a partir del cual, dentro de una gran variabilidad individual, provocan cambios conductuales desadaptativos y sintomatologa psiquitrica. El consumo abusivo puede ser de tipo episdico, los fines de semana, perodo de exmenes, etc., seguidos de periodos de abstinencia, o bien de tipo crnico y diario, con aumento progresivo de la dosis, dando lugar a la aparicin de alteraciones de la atencin y la memoria y cuadros de depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa e ideacin paranoide. El consumo por va intravenosa puede desarrollar una dependencia difcil de diferenciar de la que genera la cocana. La necesidad de sustancias sedativas para mitigar los efectos disfricos conduce con frecuencia al abuso de bebidas alcohlicas o medicacin tranquilizante. A dosis elevadas pueden llegar a producir una ideacin paranoide y autorreferencial, con alteraciones perceptivas y conductas auto y heteroagresivas. Despus de un cuadro de intoxicacin o tras el consumo sostenido de altas dosis de anfetaminas , aparece, al interrumpir el consumo de la sustancia, un efecto de rebote que puede cursar con un estado de nimo disfrico, ansiedad, irritabilidad, fatiga y depresin, que pueden durar varios das. En los cuadros de intoxicacin grave aparecen sntomas fsicos de intoxicacin, como dilatacin pupilar, taquicardia, aumento de la tensin arterial, sudoracin o escalofros, nuseas y vmitos, y cambios conductuales desadaptativos, consistentes en un estado de alerta y agitacin psicomotora, sentimientos de omnipotencia y grandiosidad, agresividad y violencia. Se ha descrito un sndrome de abstinencia por anfetaminas que comprende un estado de nimo disfrico (depresin, irritabilidad, ansiedad) junto a fatiga, insomnio o hipersomnia y, en ocasiones, agitacin psicomotriz que puede derivar a conductas violentas tendentes a la obtencin del txico. Este cuadro es, en la mayora de las veces, difcil de diferenciar del efecto rebote descrito anteriormente. Se ha descrito tambin un cuadro de delirium por anfetaminas que puede aparecer en las 24 horas siguientes al uso de estas sustancias, presentando alucinaciones tctiles y olfativas, junto con labilidad afectiva. Con frecuencia se produce una conducta violenta o agresiva que requiere contencin. La constatacin del alto riesgo de abuso y dependencia que provocan las anfetaminas y las sucesivas normas reguladoras de su uso, ha hecho aparecer en el mercado de productos adelgazantes, (una de las principales formas de inicio actuales a este tipo de dependencia), nuevos frmacos: dietilpropiona, fentermina, fenfluramina, metilfenidato, pemolina, etc., con una supuesta menor capacidad adictiva. Sin embargo, ninguno de ellos est libre del riesgo de generar abuso y dependencia. Cocana.- es un alcaloide procedente de las hojas del Eritroxilon coca, un arbusto que se cultiva en las altiplanicies de los Andes y ceja de selva, en una extensa rea que abarca Per, Bolivia y Colombia. Las culturas precolombinas la usaban por masticacin o en infusin por sus efectos vigorizantes, por combatir el hambre, la fatiga y sus supuestas propiedades mgicas. El alcaloide fue aislado en 1859 por Albert Niemann. Se indicaba como estimulante, en trastornos digestivos, en el tratamiento de la adiccin a la morfina y al alcohol, en el asma, en anestesia local y como afrodisaco. Sin embargo, la posterior evidencia de que posea efectos txicos y su potencial adictivo determinaron que su uso se limitara a la anestesia local, fundamentalmente en otorrinolaringologa, y a la investigacin farmacologica. La primera epidemia de consumo de cocana en Europa tuvo lugar entre 1886 y 1891; resurgi entre 1894 y 1899, afectando esta vez, tanto a Europa como a Estados Unidos, y apareci de nuevo en este pas entre 1021 y 1929. A partir de los aos sesenta, se observa una expansin que an persiste. Actualmente, el consumo de cocana se extiende da a da, asocindose al de otras SPA, como alcohol, tranquilizantes, hipnosedantes, herona y metadona. Se encuentra en el mercado en diferentes presentaciones. La pasta bsica de cocana (PBC) se obtiene al tratar las hojas de coca con solventes orgnicos como el keroseno o la gasolina combinada con cido sulfrico. Esta pasta contiene sulfato de cocana en un 40 70 % y se consume fumada en pipa o en cigarillos mezclada con tabaco o Cannabis. La PBC tratada con ter y cido clorhdrico da lugar a una sal cida en forma de polvo blanco, el clorhidrato de cocana. Muy soluble en agua, su va de utilizacin es la endovenosa o intranasal. Si se procesa el clorhidrato de cocana con bicarbonato de sodio y ter, se eliminan los otros alcaloides de la coca, los solventes y los residuos, obtenindose el alcaloide cocana o free base. Esta base no es soluble, por lo que se utiliza fumada. Durante el proceso de obtencin de la

base libre se forman unas piedrecitas (rocks), que crepitan (crack), de una pureza altsima y que reciben el nombre de cocana crack o rock. Se consume tambin fumada y es actualmente una de las formas de consumo que se extiende con mayor rapidez, principalmente en Estados Unidos y Canad. La cocana tiene dos acciones farmacolgicas fundamentales, como anestsico local y como estimulante del SNC; este ltimo efecto, se considera que lo realiza actuando a travs del bloqueo del transportador de dopamina presinptico inhibiendo la recaptacin de este neurotransmisor. Este hecho se traduce en un efecto inmediato de aumento de la neurotransmisin de los sistemas catecolaminrgicos y particularmente el dopaminrgico. Sin embargo, su consumo continuado provoca una deplecin cerebral de dopamina y noradrenalina, que redundan en una disminucin funcional de la actividad catecolaminrgica con la subsiguiente aparicin de fenmenos de hipersensibilizacin de los receptores dopaminrgicos postsinpticos. Tiene una vida media corta. Este hecho hace que sus efectos euforizantes sean breves y vayan seguidos de un estado disfrico, muy desagradable, que intensifica el contraste con la sensacin de bienestar que anteriormente ha producido. Todo ello conduce a una pauta de conducta de autoadministracin reiterada y frecuente. El efecto reforzador positivo de la cocana es el que impulsa a repetir la experiencia de consumo. El animal de experimentacin que ha sido convertido en adicto a la cocana prefiere seguir administrndose esta sustancia antes, incluso que consumir agua o alimentos, llegando a morir por inanicin. Al igual que ocurre con los opiceos, la cocana puede tambin actuar como reforzador negativo, es decir, como sustancia capaz de aliviar determinadas situaciones de malestar psquico y, sobre todo, el sndrome de abstinencia que se produce tras la supresin de su consumo continuado. En el hombre podemos distinguir dos patrones diferentes de consumo de cocana, el uso episdico y el crnico. Cuando la cocana se fuma o se consume por va intravenosa, la progresin desde el consumo ocasional hasta el abuso y la dependencia es muy rpida, generalmente de das o semanas. En la administracin por va intranasal, la progresin hasta la dependencia puede no ser tan evidente hasta meses o aos despus de iniciado el consumo. Cuando est establecida la dependencia, se producen una serie de cambios conductuales y psicolgicos que incluyen depresin, irritabilidad, anhedonia, falta de energa y aislamiento social. Tambin pueden existir alteraciones de la atencin y problemas de memoria, disfuncin sexual e ideacin paranoide. La intoxicacin por cocana se caracteriza por la presencia de euforia, alerta, agitacin psicomotriz, deterioro de la capacidad de juicio, as como de la actividad laboral o social, agresividad y sensacin de grandiosidad. Si la administracin ha sido por va intravenosa, se acompaa de una sensacin repentina caractrstica (rush) de bienestar y confianza que puede llegar a la euforia. En casos graves puede haber confusin, locuacidad o lenguaje incoherente, ansiedad y crisis de angustia. La intoxicacin a dosis altas se puede acompaar transitoriamente de ideas autorreferenciales, ideacin paranoide, aumento del inters sexual y sensacin de ver o sentir insectos y parsitos en la piel. Si las ideas delirantes o las alucinaciones persisten, el cuadro se diagnostica como de trastorno delirante por cocana. El diagnstico diferencial de intoxicacin por cocana debe establecerse con trastorno de ansiedad, trastornos afectivos, esquizofrenia paranoide e intoxicacin por anfetaminas. La clave para el diagnstico radica en la historia de uso reciente de cocana y presencia de sus metabolitos en la orina. No esta aclarada la aparicin de tolerancia con su consumo continuado. Los animales, no la presentan. Por el contrario, presentan un aumento de sensibilidad a sus efectos traducida como hiperactividad, hipertermia, disminucin del umbral convulsivo y de la dosis letal. Tras la interrupcin o reduccin brusca del consumo abundante y prolongado de cocana se presenta un estado de nimo disfrico (ansiedad, depresin, irritabilidad) junto con sntomas de fatiga, insomnio o hipersomnia, o bien agitacin psicomotriz; lo que se conoce como sndrome de abstinencia por cocana. Segn Gawin y Clber, el sndrome de abstinencia por cocana, consta de tres fases: Fase 1. Crash.- de 9 horas a 4 das. Al finalizar un episodio de abuso continuado de cocana que puede haber durado varios das, se produce el crash o estado de gran abatimiento que cursa con: depresin, anhedonia, insomnio, irritabilidad, ansiedad y deseo imperioso de volver a consumir cocana. En esta primera fase el estado de fatiga se acenta hasta llegar a la letargia y anergia. De la anorexia inicial se pasa a la bulimia y del insomnio a la hipersomnia y el deseo de consumir inicial va desapareciendo. Se pueden presentar tambin ideas paranoides y de autlisis. Fase 2. Abstinencia.- de 1 a 10 semanas. Se inicia a partir del quinto da despus del ltimo consumo de cocana. Cursa con anhedonia, cierta disforia, anergia, ansiedad, irritabilidad, sensacin de intenso aburrimiento y craving (deseos de consumo), en relacin con determinados estmulos ambientales o internos que han quedado condicionados al consumo de cocana y pueden consucir a la recada. Fase 3. Extincin.- duracin indeterminada. Recuperacin del estado afectivo de base con una respuesta hednica renormalizada. Los estmulos condicionados pueden, sin embargo, desencadenar un estado de necesidad y bsqueda de droga que precipita la recada.

Con esta diferenciacin los autores precisan que el estado de abstinencia quedara limitado a la segunda y, quiz, sera ms apropiado denominarlo con el trmino general de neuroadaptacin. GRUPO V. ALUCINGENOS Son sustancias que se caracterizan por producir, a dosis subtxicas, alteraciones de las funciones psquicas bsicas, de la sensopercepcin y de los procesos cognoscitivos. Junto al nombre de alucingenos, relacionado con su capacidad para producir alucinaciones, estas sustancias han recibido otras denominaciones, como psicomimticos basado en el hecho de que muchos de los sntomas que producen son similares a los que pueden encontrarse en los trastornos psicticos, y psicodlico, denominacin acuada ms recientemente aludiendo a su supuesta capacidad de favorecer los procesos de introspeccin del individuo que los consume. Otros trminos ms antiguos, aplicados a estas drogas son: sustancias fantsticas, psicotgenos y psicodislpticos. Algunos alucingenos son extractos de plantas consumidas desde la antigedad por sus actividades psicoactivas. La mescalina se obtiene del cactus mexicano peyote, la psilocibina, y su derivado activo la psilocina, de los hongos sagrados de Amrica Central, la datura, sustancia con actividad anticolinrgica, del estramonio, etc. Otros como el LSD 25 (dietilamida del cido lisrgico), derivado del cornezuelo del centeno, o las anfetaminas alucingenas son sustancias que se obtienen por sntesis qumica. La fenciclidina (PCP o polvo de ngel) es una sustancia clasificada como agente alucingeno atpico, ya que si bien provoca cambios en la percepcin de la imagen corporal, distorsin visual, auditiva y perceptiva, rara vez da lugar a alucinaciones verdaderas. El uso de estas sustancias suele ser episdico, siendo, por tanto, ms comn el abuso que la dependencia. Una utilizacin ms frecuente provocara un rpido desarrollo de tolerancia y la aparicin de graves cuadros txicos que limitaran automticamente su consumo. Los alucingenos adquirieron gran auge en todo el mundo occidental durante los aos sesenta. Diversos movimientos juveniles contribuyeron a su difusin, sobre todo el psicodlico, mientras artistas y otros grupos intelectuales los utilizaron para explorar e investigar nuevos mtodos de introspeccin y como instrumentos para potenciar su creatividad. En los ltimos aos se ha producido un resurgimiento de la utilizacin de este tipo de sustancias, de forma que el nombre popular de la LSD, cido, se ha incorporado, aunque a veces desprovisto de contenido, a la denominacin de determinadas actividades juveniles como los acid party o acid music. Actualmente los alucingenos ms importantes, tanto por su nivel de consumo como por la intensidad de los efectos txicos asociados a su uso, son la LSD y las nuevas drogas de sntesis. La fenciclidina (PCP), ampliamente extendida en Estados Unidos y Canad, es prcticamente desconocida en Europa. La LSD es el prototipo de los derivados del cido lisrgico y produce unos efectos clnicos virtualmente idnticos a los de la mescalina y la psilocibina, aunque con una potencia muy superior. La LSD presenta tolerancia cruzada con la mescalina y la psilocibina, pero no con las anfetaminas o la PCP. El consumo de cualquiera de estas sustancias da lugar a la aparicin de un cuadro caracterizado por la presencia de sntomas somticos y sntomas psquicos. Entre los primeros destacan vrtigo, debilidad muscular, temblores, nuseas, somnolencia, parestesias y visin borrosa. Entre los segundos, alteraciones de las funciones psquicas bsicas, con graves alteraciones del humor tendentes a la euforia o a la depresin; trastornos de la sensopercepcin con hiperreactividad a la estimulacin sensorial y fenmenos alucinatorios mltiples; trastornos de la construccin y curso del pensamiento; fenmenos de despersonalizacin y vivencias de tipo delirante. El cuadro clnico tiende a seguir un patrn secuencial, de tal forma que aparecen en primer lugar los sntomas somticos y siguen posteriormente los cambios psquicos, aunque en general suele existir una cierta superposicin entre las dos fases. Los efectos psquicos indeseables de la LSD y del resto de alucingenos son las crisis de pnico, las alteraciones del estado nimo de tipo depresivo y los episodios paranoides, que pueden abocar al individuo a conductas auto y heteroagresivas o a iniciar un trastorno psiquitrico de larga duracin, difcilmente diferenciable de los de etiologa endgena. Se presupone, aunque no est demostrado, que estas reacciones adversas aparecen como resultado de una predisposicin personal del individuo que las sufre, teniendo poca relacin con el tipo de alucingeno utilizado o la dosis consumida. La sintomatologa psquica caracterstica producida por los alucingenos puede volver a aparecer, sin nueva ingesta de sustancia activa, mucho tiempo despus del ltimo consumo. Es lo que se ha popularizado con el nombre de flashbacks (trastorno perceptivo persistente por alucingenos). Estas recurrencias espontneas que no acostumbran durar ms de unos segundos, aunque su frecuencia de aparicin es muy variable, son referidas por ms del 20% de los consumidores y pueden perturbar seriamente el equilibrio psquico del individuo. GRUPO DE FRMACOS NO CLASIFICABLES.

Cannabis.- el Cannabis sativa o marihuana es una planta que contiene una gran cantidad de alcaloides con efectos psicoactivos. El principal de ellos es el delta-9-tetrahidrocannabinol o THC del que derivan ms de 80 metabolitos, de los que algunos siguen poseyendo efectos sobre el SNC. Existen bsicamente tres formas de presentacin: 1. La marihuana, que se obtiene de las eflorescencias. Normalmente contena del 1 al 5 % de THC. Sin embargo, la marihuana actual contiene de 10 a 15 % de THC. 2. La resina seca de hachs o kif que contiene del 6 al 10 % de THC. 3. El aceite de hachs que contiene un 50 % o ms de THC. El Cannabis fue introducido en teraputica en el siglo XIX, con diferentes indicaciones, como los tratamientos de la tos, la fatiga, el reumatismo, la migraa, etc. Si bien el uso fue decreciendo con la introduccin de los hipnticos y los analgsicos, descontinuando su uso desde 1941. Desde 1990 se conoce la existencia de receptores cannabinoides especficos en el SNC y de ligandos endgenos, las anandaminas, conformando el sistema de neurotransmisin neuromodulacin endocannbico. La marihuana ha sido a veces clasificada como un alucingeno, ya que produce muchos de los fenmenos asociados al consumo de los LSD y sustancias afines: por ejemplo, percepcin distorsionada de las diferentes partes del cuerpo, distorsin temproespacial, despersonalizacin, sugestionalidad, aumento de la sensibilidad al sonido, sensacin de claridad mental y reacciones paranoides. Sin embargo, existen diferencias importantes entre la marihuana y los alucingenos del tipo LSD, que hacen dudosa su inclusin en el mismo grupo. El Cannabis tiende a producir sedacin, mientras que la LSD y afines pueden producir largos periodos de insomnio e incluso inquietud. A diferencia de la LSD, la marihuana no produce dilatacin pupilar, aumento de la tensin arterial ni incremento de la temperatura corporal. Es cuestionable si produce alucinaciones. Otra diferencia importante es el hecho de que con las drogas del tipo LSD se desarrolla tolerancia rpidamente, mientras que con el Cannabis ocurre muy rara vez. Por ello se ha sacado a la marihuana del grupo de los alucingenos. Es la SPA ilegal ms ampliamente consumida entre la poblacin general, asocindose con frecuencia su consumo al de otras SPA como alcohol, tabaco y otras drogas ilegales. Generalmente el abuso suele ser episdico y se puede acompaar de conductas desadaptadas, como conducir en estado de intoxicacin. La intoxicacin por Cannabis se caracteriza por la presencia de euforia, ansiedad, ideas paranoides, distorsin del sentido del tiempo, aumento de la sensibilidad para estmulos externos, deterioro de la capacidad de juicio o retraimiento social. Los efectos sensoriales se acompaan de un deterioro de la vigilancia, la memoria y el rendimiento psicomotor. Pueden producirse crisis de angustia o trastornos de disfricos. Los sntomas fsicos son principalmente irritacin conjuntival, sequedad de boca, taquicardia y aumento del apetito. La dependencia del Cannabis est asociada a un consumo que tiende a ser diario y con tolerancia a algunos de sus efectos psicoactivos, lo que provoca una escalada en la frecuencia de administracin. Existe disminucin de la capacidad de atencin, del rendimiento intelectual y del aprendizaje, junto con anhedonia, un sndrome amotivacional y letargia. Asimismo se seala la presentacin de deterioro en la actividad laboral y social, aunque rara vez la persona solicita tratamiento por este motivo Fenciclidina (PCP).- sintetizada hace 50 aos, fue utilizada como anestsico local, interrumpindose su uso en humanos al descubrirse que produca graves trastornos psquicos y cuadros pseudoalucinatorios. La quetamina (ketalar) es una arilciclohexilamina de accin similar. En 1967 empez su consumo ilegal en Estados Unidos con la denominacin de polvo de ngel, bajo mltiples formas de presentacin (comprimidos, lquido, polvo, cristales, etc.) y diferentes vas de administracin (oral, inhalatoria y parenteral). Un hecho importante es la dificultad existente para establecer cual es la dosis txica, ya que existe una gran variabilidad individual, pero se acepta que una dosis superior a 20 mg puede provocar la muerte, otro hecho es su capacidad para producir efectos distintos en funcin del individuo que la consume, al parecer, debido a la existencia de dos tipos de receptores para la PCP en el SNC, lo cual podra explicar esta diversidad de efectos. El consumo de PCP acostumbra iniciarse de forma indirecta al encontrarse como contaminante de muchas otras SPA ilegales. Suele utilizarse de forma episdica a dosis elevadas: de 5 a 15 mg, en forma de experiencias que pueden durar varios das. Tras unos consumos iniciales, para conocer sus efectos, generalmente se abandona su uso o bien se evoluciona rpidamente hacia la dependencia con consumos diarios. No est aclarada la existencia de tolerancia y de sndrome de abstinencia agudo para esta sustancia. Los sntomas fsicos incluyen vrtigo, disartria, ataxia, nistagmus vertical y horizontal, ptosis, taquicardia, aumento de la tensin arterial, sudoracin e hiperreflexia. A dosis altas pueden aparecer convulsiones y depresin respiratoria. Los efectos psquicos son alteracin de la imagen corporal y desorientacin, junto a dificultad para integrar estmulos sensoriales. Pueden presentarse cuadros de

agresividad e impulsividad. Se han descrito tambin conductas suicidas y automutilaciones. A altas dosis produce alteraciones del estado de nimo, trastornos psicticos orgnicos muy similares a la esquizofrenia y delirium. La presencia de hipertensin, desorientacin, nistagmus, ataxia y otros sntomas neurolgicos, as como la historia toxicolgica y determinacin plasmtica y urinaria de PCP ayudan al diagnstico diferencial con otros trastornos mentales orgnicos. Inhalantes.- durante siglos, mltiples culturas han utilizado la inhalacin de vapores de sustancias orgnicas con finalidades iniciticas, msticas o en rituales mgicos. Sin embargo, su uso como droga es reciente, siendo en los siglos XVIII y XIX cuando algunos anestsicos, como el xido nitroso, el ter y el cloroformo, empezaron a utilizarse buscando una sensacin de bienestar o con propsitos ldicos o de diversin. Actualmente los inhalantes constituyen, junto con el tabaco, la marihuana y el alcohol, las sustancias de abuso ms frecuentes entre los adolescentes. Existen varios factores determinantes del gran abuso: son fciles de obtener, son baratas y producen efectos que se experimentan y se disipan muy rpidamente. Su inhalacin se realiza directamente a partir del frasco, a travs de un tampn embebido que se mantiene junto a la nariz, o bien vertiendo el producto en una bolsa de plstico que se aplica a la cara. Una vez inhaladas, pasan rpidamente de los pulmones a la sangre y alcanzan los tejidos fuertemente vascularizados, como el cerebro y el hgado. Todos atraviesan la barrera placentaria. Los inhalantes constituyen un grupo heterogneo de compuestos orgnicos que incluyen sustancias tan diversas como disolventes de pinturas, colas, desengrasantes, aerosoles, anestsicos o pegamentos. Se clasifican en cuatro grupos: 1. Colas.- contienen acetona, acetato de etilo (depresores del SNC sin toxicidad crnica), metilacetona (puede ocasionar neuritis ptica retrobulbar), hexano (ocasiona polineuritis) y benceno (txico para la mdula hematopoytica). 2. Disolventes.- estn integrados por quitamanchas y diluyentes de pintura que contienen acetona, tolueno y acetatos alifticos. 3. Anestsicos voltiles.- el ter y el tricloroetileno son los ms comunes. 4. Aerosoles.- compuestos generalmente a base de flurocarbono. Los gases anestsicos as como el nitrato de amilo y de butilo (de accin corta y susceptibles de ser utilizados como sustancias de abuso) producen un cuadro clnico totalmente diferente del generado por otras sustancias voltiles. El inicio de la intoxicacin es casi inmediato hasta 90 minutos despus de dejar de inhalar. Como ocurre son los depresores del NC, los primeros signos son de desinhibicin y posteriormente de sedacin. Pueden aparecer ilusiones as como alucinaciones visuales y auditivas. Los sntomas fsicos son parecidos a la embriaguez alcohlica cursando con mareos, nistagmus, lenguaje farfullante, enlentecimiento psicomotor, incoordinacin motora, marcha inestable, etc., que pueden llegar al estupor o al coma. Otros sntomas asociados son picor alrededor de la nariz, mal aliento, irritacin de los ojos y de las vas respiratorias, nuseas y cefaleas. Los cambios conductuales son variados, incluyendo apata, trastornos de las funciones psquicas bsicas, dificultad en la capacidad de razonamiento, irritabilidad, agresividad, etc. Las complicaciones asociadas a su consumo son los accidentes y traumatismos, la muerte por depresin cardiorrespiratoria, la muerte sbita por fibrilacin ventricular y la asfixia. El consumo puede iniciarse en edades tempranas (7-8 aos) afectando a nios que acostumbran mostrar dificultades de adaptacin escolar o laboral y viven en barrios con grupos marginales muy dominantres. En la dependencia, el consumo suele ser diario, con varios periodos de intoxicacin al da, pudiendo persistir durante aos. Las complicaciones del consumo crnico variarn en funcin de cada producto. Los que ms dao neurolgico ocasionan son el tolueno y el hexano (trastornos de memoria, deterioro intelectual permanente, cefaleas), alteraciones hepticas, renales, hematolgicas, etc. Desarrollan tolerancia los compuestos a base de tolueno. No hay acuerdo unnime si producen sndrome de abstinencia; unos dicen que no producen, otros describen un sndrome de abstinencia similar al delirium tremens. Producen dependencia psquica. Drogas de sntesis o de diseo.- son sustancias qumicas de sntesis con una gran potencia y rapidez de accin, muchas veces mayores que las de los alcaloides naturales, cuyos efectos mimetizan. Estas sustancias provienen de tres orgenes distintos: a) frmacos utilizados en teraputica que son derivados al mercado ilegal; b) psicotropos sintetizados inicialmente por la industria farmacutica con propsitos teraputicos que pasan al mercado ilegal sin ser comercializados como medicamentos; y, c) SPA sintetizadas con el nico objetivo de ser introducidas en el mercado ilegal. A pesar de que actualmente la designacin de drogas de sntesis parece sinnima de psicoestimulantes, es preciso recordar que la mayora de los modernos alucingenos son drogas de sntesis y que, tambin, existen derivados opiceos englobables en este grupo:

1.

2.

Derivados opiceos.- MPPP (1-metil-4propionoxi-4-fenilpiridina, II) conocida como herona sinttica, se obtiene a partir de un ligero cambio estructural de la meperidina. MPTP(1-metil-4fenil.1.2.3.6-tetrahidropiridina,I) esta sustancia extremadamente peligrosa se forma como producto secundario de la sntesis de la MPPP, por lo que puede encontrarse como impureza en sus preparaciones. Causa en el hombre un sndrome parkinsoniano irreversible, muy similar en su perfil neuropatolgico, a la enfermedad de Parkinson idiomtica. Fentanilo es un potente analgsico de accin extremadamente rpida y con un alto potencial de abuso. Es aproximadamente 100 veces ms potente que la morfina y ha sido utilizado como plantilla para sintetizar nuevas sustancias anlogas no controladas, tales como el alfa-metil.fentanilo (900 veces ms potente que la morfina), el 3-metil-fentanil (1.100 veces ms potente que la morfina) y el para-fluoro-fentanilo (100 veces ms potente que la morfina). Derivados anfetamnicos.- tienen especial inters en la actualidad las feniletilaminas sustituidas, ya que son los psicoestimulantes ilegales que ms consumen los jvenes. De ellas destacan: NDA o droga del amor (3,4-metilendioxianfetamina). NDMA, Adn o extasis (3,4-metilendioximetanfetamina). MDEA, MDE, o Eva (3,4metilendioxietanfetamina). Incluidas en el grupo de entactgenos; este trmino, se refiere a las sustancias usadas para obtener la experiencia subjetiva de sentirse emocionalmente cerca de la persona o personas con las que el individuo se relaciona. De todas stas destaca, en estos momentos, la MDMA o extasis, fue sintetizada en 1912 por los laboratorios Merck y patentada en 1914 sin que se llegara a comercializar. En 1953, el ejrcito de Estados Unidos se interes por ella y realiz estudios toxicolgicos, que fueron publicados 20 aos despus. En los aos setenta se consigui un procedimiento para resintetizarla y en 1976 se public el primer artculo cientfico. Con ello se inici su consumo recreativo en Estados Unidos. Al mismo tiempo, se efectuaron ensayos clnicos atpicos por parte de psicoterapeutas interesados en aumentar la introspeccin y facilitar la comunicacin de sesiones de terapia individual y de grupo. En la dcada de los 90 se extendi el uso a Europa. La dosis oral efectiva es de 75 a 150 mg. Los efectos se inician a los 30 min., apareciendo ansiedad leve, taquicardia, aumento de la presin arterial, bruxismo y tensin mandibular, hipertermia, hipercinesia, euforia y vivencia de una mayor introspeccin. Los efectos txicos son mltiples, destacando crisis hipertrmicas, deshidratacin, arritmias, taquicardia, colapso cardiovascular, crisis convulsivas, coagulacin intravascular diseminada, rabdomiolisis, insuficiencia renal y muerte. 12. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA)

Los TCA se han convertido en las ltimas dcadas en un importante foco de inters para la investigacin bsica y clnica porque afectan a sectores importantes de la poblacin. La profundizacin en el estudio clnico de los diferentes TCA (obesidad, anorexia nerviosa y bulimia nerviosa) ha permitido conocer su tendencia a la cronicidad, su resistencia a las diferentes estrategias teraputicas, la alta comorbilidad con otros trastornos psicopatolgicos y el alto ndice de mortalidad que acompaa los casos crnicos. Por otra parte, el hecho de que el inicio de los cuadros ocurra habitualmente en la adolescencia o al inicio de la vida adulta favorece a que el impacto personal y sociofamiliar de estos trastornos sea profundamente negativo. La conducta alimentaria normal y sus desviaciones patolgicas slo pueden comprenderse si se estudian bajo el enfoque de los tres niveles organizativos: neurobiolgico, psicolgico y relacional. La concepcin etiopatognica actual de los TCA es biopsicosocial y diacrnica, en el sentido de que tanto los factores biolgicos como los psicolgicos y sociales actan como elementos predisponentes, precipitantes y perpetuantes. CLASIFICACIN. 1. 2. Trastornos cuantitativos, que comprenden las anomalas por exceso de ingesta (bulimia y potomana) y por defecto (rechazo alimentario y anorexia). Trastornos cualitativos o aberraciones alimentarias, que incluyen la pica o alotriofagia y el merecismo o rumiacin.

Segn el DSM-IV-TR los trastornos de la conducta alimentaria se clasifican en: Anorexia nerviosa: tipo restrictivo y tipo compulsivo/purgativo Bulimia nerviosa: tipo purgativo y tipo no purgativo.

Trastorno de la conducta alimentaria no especificado: casos parciales atpicos de anorexia nerviosa, casos parciales atpicos de bulimia nerviosa y trastorno compulsivo (trastorno por atracn). TRASTORNOS POR DISMINUCIN DE LA INGESTA RECHAZO ALIMENTARIO (RA).- Es un sntoma que puede presentarse en muchos casos clnicos psiquitricos y en todas las edades. El reconocimiento del sntoma no siempre es fcil, ya que p.ej., las pacientes con anorexia nerviosa en etapas incipientes del proceso disimulan el rechazo encubrindolo bajo una supuesta anorexia o molestias intestinales posprandiales. Similar actitud de disimulo del sntoma puede verse tambin en pacientes parrandees con ideacin delirante de envenenamiento. El RA no tiene, en la gran mayoria de casos, un tratamiento especfico, y su evolucin va ligada al complejo sindrmico del que forma parte. Una excepcin teraputica la constituye la sitiofobia selectiva, en la que el paciente obsesivo o fbico presenta un temor anormal a ingerir determinados alimentos, y en estos casos las tcnicas de modificacin conductual pueden comportar un rpido alivio sintomtico. En estos casos en los que el RA implica un claro riesgo para la vida del paciente (desnutricin extrema) debe instaurarse realimentacin forzada. ANOREXIA.- Al igual que el RA forma parte de muchos complejos sindrmicos constituyendo la anorexia secundaria, o bien es el elemento central del trastornos conocido como anorexia mental o anorexia nerviosa ANOREXIA NERVIOSA (AN).- Es una enfermedad de etiopatogenia parcialmente conocida, cuya sintomatologa inicial est centrada no en la anorexia, sino en el deseo irrefrenable de delgadez y la consiguiente resistencia a comer o a retener lo ingerido. Este elemento nuclear dar lugar con el paso del tiempo, ms o menos rpidamente segn los casos, a un complejo sindrmico en el que destacan las extravagantes autolimitaciones dietticas, las alteraciones conductuales destinadas a reforzar la conducta de evitacin de la comida, la percepcin distorsionada de la imagen corporal, el intenso miedo a engordar que no disminuye, a pesar de la progresiva delgadez, y diferentes alteraciones psicopatolgicas y fsicas que aparecen como consecuencia de la creciente desnutricin. Criterios diagnsticos para la anorexia nerviosa (DSM-IV) A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (p.ej., prdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el periodo de crecimiento, dando como resultado un peso inferior al 85% del peso esperable). B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteracin de la percepcin del peso o la silueta corporales, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D. En las mujeres pospberes, presencia de amenorrea, p.ej., ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos (se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen nicamente con tratamientos hormonales) Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de AN, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p.ej., provocacin del vmito o a uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de AN, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p.ej., provocacin del vmito o uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas)

Modelo multifactorial de patogenia y etiologa de la anorexia nerviosa

Vulnerabilidad biolgica Gentica Predisposicin fisiolgica

Prdida de peso

Predisposicin psicolgica Experiencias precoces Influencias familiares

CAMBIO DE PERSONALI DAD

Dieta

Anorexia nerviosa

Malnutricin

Cambios fisiolgicos

Cambios mentales

Ambiente social Influenciassociales Expectativassociales

Interaccin secuencial de los factores predisponentes, precipitantes y de mantenimiento en la AN

Factores precipitantes
Cambios corporales Separaciones y prdidas

Rupturas conyugales del padre Contactos sexuales

Factores predisponentes
Factores genticos Edad entre 13 20 aos Sexo femenino Trastorno afectivo Introversin/inestabilidad Obesidad Nivel social medio/alto Incremento rpido de peso Crticas sobre el cuerpo Enfermedad adelgazante

ANOREXIA NERVIOSA

Traumatismo desfigurador Incremento de la actividad fsicaFactores perpetuantes Consecuencias de la inanicin Acontecimientos vitales Interaccin familiar Aislamiento social Cogniciones anorxicas

Actividad Familiares con trastorno afectivo fsica excesiva Familiares con adicciones Familiares con entre trastorno de la aos, en nias o adolescentes sin psicopatologa Yatrogenia La AN se presenta los 13 y 20 previa evidente y sin ingesta acusada, aunque no es infrecuente un discreto sobrepeso o una disconformidad con alguna parte obesidad Obesidad del cuerpo. materna La conducta restrictiva inicial puede ser espontnea y referida a la comida que engorda (hidratos de carbono y grasas) o bien la consecuencia de una dieta prescrita medicamente que la joven deformar de manera paulatina o estar encubierta por una supuesta inapetencia o malestar gstrico. En Valores estticos dominantes esta fase del trastorno, la sensacin de hambre suele estar rgidamente controlada,, aunque en algunas pacientes, sobre todo adolescentes tardas, pueden aparecer episodios de descontrol bulmico que las Factores y de pueden mantenimiento culpabilizan ir o no seguidos de vmitos autoinducidos, y caractersticamente de una

intensificacin de las medidas restrictivas. En un alto porcentaje de pacientes se instaura amenorrea, cuando la perdida ponderal es todava discreta. Es caracterstico, tambin, desde el inicio del cuadro, el despliegue de hiperactividad reflejada tanto en el terreno acadmico o laboral como en el fsico. La conducta alimentaria anormal con pautas dietticas extravagantes, el inters por la cocina y las dietas de los dems, la persistencia de hiperactividad, la fcil irritabilidad ante las reacciones familiares, la prdida progresiva de la sensacin de hambre con sensacin de saciedad ante una ingesta mnima (no siempre) y sobre todo el deseo irrefrenable de continuar adelgazando, pese a la ya acusada prdida ponderal, son sntomas caractersticos de la fase intermedia, en la que la mayora de los pacientes de nuestro medio son remitidas a la consulta mdica. Negacin de enfermedad o reconocimiento de ella con vivencia de incapacidad para superarla, ausencia o mnima reaccin hipocondraca ante la situacin fsica, y progresivas alteraciones psicopatolgicas son tambin elementos clnicos habituales en este periodo, en el que el trastorno de la alimentacin se ha convertido en el centro de la vida de la paciente. Si no tienen un tratamiento adecuado, la paciente sigue un curso de progresiva desnutricin que puede desembocar en estados caqucticos con prdidas ponderales de ms del 50 % respecto a su peso idneo y grave riesgo letal. Otras pacientes se estabilizan en pesos inferiores en 20 25 % al peso idneo intentando llevar un ritmo de vida normal, aunque las repercusiones psicolgicas y fsicas del trastorno las limitan marcadamente. La recuperacin espontnea en esta fase es muy rara. Lo descrito anteriormente corresponde a un cuadro de AN tpico, la atipicidad se refiere a la ausencia de las alteraciones psicopatolgicas nucleares de la AN: a) Distorsin en la percepcin de la imagen corporal con incapacidad de reconocimiento de la progresiva delgadez. b) Percepcin distorsionada de los estmulos provenientes del cuerpo (hambre, fatiga). c) Sentimiento de ineficacia con falta de significacin y autoafirmacin En la sintomatologa clnica bsica de la AN destacan los siguientes factores: a) Actitud hacia la comida.- Lo primario es el deseo irrefutable de delgadez con intenso miedo a engordar, en tanto que la autntica anorexia, si aparece, suele hacerlo tardamente. Sobre la base de la conducta alimentaria se han delimitado dos subgrupos de pacientes: restrictivas y bulmicas. Las restrictivas presentan todas las conductas expresivas de rechazo (deseo de comer sola, lentitud extrema al hacerlo, dieta bordeando el ayuno, ocultacin de la comida, etc.) y mostrarn inapetencia. Las bulmicas alternarn conductas restrictivas con atracones que terminarn ocasionalmente en vmitos autoinducidos, adems tienen frecuente historia familiar de obesidad, frecuente sobrepeso premrbido, descontrol impulsivo, reacciones distmicas, mayor riesgo autoltico y mayor frecuencia de alcoholismo y drogodependencias. b) Alteraciones psicopatolgicas.- En las restrictivas es frecuente encontrar: hiperresponsabilidad, rigidez, dependencia y sentimiento de ineficacia. En las bulmicas: tambin se encuentra lo anterior, pero en forma ms intensa. En ambos est presente un pensamiento concreto y razonamiento dicotomizado todo o nada. La alteracin en la percepcin de la imagen corporal, actualmente no es considerada patognomnica de la AN, pueden tambin presentarla los pacientes obesos, bulmicos e incluso personas sin trastornos de la alimentacin. La cuantificacin del grado de distorsin est en funcin de la tcnica empleada, pero existe una relacin directa entre la gravedad del cuadro y la distorsin. Tambin infravaloran una figura normal, considerando una figura ideal una evidentemente menor que la suya. Es habitual la sintomatologa afectiva, en las etapas iniciales predomina una distimia ansioso irritable que progresivamente pasa a sntomas depresivos graves y el riesgo autoltico es alto. Tambin preserntan hiperactividad, insomnio terminal, pensamiento obsesivoide, retraimiento social y progresiva prdida del deseo sexual. c) Amenorrea.- Es un sntoma caracterstico en ms del 70 % de pacientes incluso con prdida ponderal discreta. Un 20 % la presentan sin previa prdida de peso detectable. Es consecuencia de un hipogonadismo hipogonadotrfico originado por una disfuncin hipotalmica que es producida por la reduccin de la ingesta calrica y la prdida de peso, produciendo una serie de alteraciones del eje hipotlamo hipfiso gonadal, alteraciones neuroendocrinometablicas. Las consecuencias fsicas de la desnutricin, as como el frecuente abuso de diurticos y laxantes, afectan prcticamente a todos los sistemas. Una de las complicaciones ms graves de la AN es la osteoporosis en la cual intervienen los siguientes factores de riesgo: a) dficit estrognico; b) desnutricin con disminucin de la ingesta de calcio; y c) la hipercortisolemia. TRASTORNOS POR EXCESO DE INGESTA

POTOMANA O INGESTA EXCESIVA DE LQUIDO.- Es poco frecuente y suele ir ligado a la histeria. Algunas pacientes con AN presentan ingesta lquidas muy elevadas como mecanismo para producir saciedad o para engaar respecto al aumento ponderal. El lquido usado ms frecuentemente es el agua. BULIMIA NERVIOSA (BN).- El comportamiento bulmico es definido por la presencia de episodios de ingesta incontrolada de gran cantidad de alimentos, es un TCA presente frecuentemente en algunos pacientes obesos y un alto porcentaje de pacientes con AN y con menor frecuencia en cuadros neurolgicos con disfuncin hipotalmica. En 1979 Russell acu el trmino BN caracterizado por: a) Deseos apremiantes e irrefrenables de comer en exceso. b) Evitacin de los efectos engordantes de la comida mediante la autoinduccin del vmito y el abuso de diurticos y/o laxantes. c) Miedo morboso a engordar

Criterios diagnsticos de la bulimia nerviosa (DSM-IV) a) Presencia de atracones recurrentes. Un atracn se caracteriza por: 1) ingesta de alimentos en poco espacio de tiempo, en cantidad superior a la que la mayora de personas ingeriran en un periodo de tiempo similar y en las mismas circunstancias, 2) sensacin de prdida de control sobre la ingesta del alimento (p.ej., sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se est ingiriendo) b) Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocacin de vmito, uso excesivo de laxantes, diurticos, enemas u otros frmacos; ayuno y ejercicio excesivo. c) Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un periodo de 3 meses. d) La autoevaluacin est exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. e) La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de la AN Explicar Tipo purgativo.- durante el episodio de BN, el individuo se provoca regularmente el vmito o usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo.- durante el episodio de BN, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vmito ni usa laxantes, diurticos o enemas en exceso. La BN aparece al final de la adolescencia o al inicio de la dcada de los 20 aos de edad. Un inicio ms tardo no es frecuente, pero tampoco es excepcional. Alrededor del 50 % de las pacientes bulmicas presentan una historia previa de AN. Un 40 % de los casos presentaban un mayor o menor sobrepeso antes del inicio del cuadro. En la mayora de pacientes bulmicas, el inicio del cuadro se relaciona claramente, al igual que en la AN, con una conducta de dieta, y, establecida sta, hay una gran variabilidad individual tanto respecto al tiempo que transcurre hasta que la paciente desarrolla los primeros episodios de descontrol como respecto al inicio de las maniobras compensatorias y el consiguiente desarrollo completo del cuadro clnico. Hay gran variabilidad en cuanto al contenido calrico en los atracones, con un promedio de 1459 Kcal en cada uno de ellos, y suelen ser ms ticos en grasa que en hidratos de carbono. La mayora de pacientes entran en el crculo: dieta atracn maniobra compensatoria en este orden cronolgico, y las circunstancias desencadenantes suelen ser los estados disfricos y ciertas situaciones relacionadas con la comida (estar rodeado de gran cantidad de alimentos prohibidos) o con las condiciones fisiolgicas determinadas por el ayuno total o parcial. En relacin a la prdida de control sobre la ingesta, la sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida es vivida por las pacientes de forma muy negativa y contribuye al desarrollo de una baja autoestima y aislamiento social. Dentro de los mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento ponderal subsiguiente a las sobreingestas, el mtodo ms frecuente es la autoinduccin del vmito, de forma que ms del 70 % lo realizan como mnimo una vez al da. El uso habitual y excesivo de laxantes es muy frecuente, pero pocas veces es el mtodo compensador exclusivo debido a su relativa ineficacia para evitar la absorcin de lo ingerido. Tanto los laxantes como los diurticos provocan deshidratacin con la consiguiente sensacin de prdida poderla, pero al interrumpir su utilizacin se produce una retencin refleja de lquidos y, por tanto, se perpeta el empleo de stos. Otras conductas compensatorias son el ayuno casi total durante gran parte del da, el uso de anorexgenos y el ejercicio fsico exagerado.

Respecto a la preocupacin persistente por el peso y la figura, la mayora de las bulmicas presentan un elevado grado de insatisfaccin corporal que se correlaciona con una gran preocupacin por el peso y la figura corporales, y, por tanto, las pacientes con mayor rechazo por su cuerpo muestran mayor sensacin de gordura, ms conductas restrictivas y mayor grado de alteracin psicolgica. Las complicaciones mdicas, los signos y sntomas estn relacionados con la presencia de vmitos y abuso de laxantes y/o diurticos. Los signos fsicos ms habituales don: a) Signo de Russell, que son callosidades en la base de los dedos como consecuencia de la introduccin repetida de los dedos para provocarse el vmito; b) Hipertrofia de las glndulas salivales en vomitadoras crnicas, que puede estar en relacin con la hiperplasia por irritacin y los dficit nutritivos, y c) Alteraciones orales como gingivitis, glositis, caries y erosiones del esmalte dental. Las anomalas del equilibrio hidroelectroltico se presenta en 50 % de bulmicas y est relacionado al vmito, abuso de diurticos y/o laxantes. La hipopotasemia ( debilidad muscular, alteraciones de la conduccin cardaca, neuropata tubular y rabdomiolisis) es una complicacin severa y se da en 5,5 % de pacientes y suele estar en relacin con un bajo peso y conductas purgativas diarias. La causa fundamental de hipopotasemia es la prdida de cido gstrico producida por el vmito y el paso de potasio del espacio extracelular al intracelular debido a la alcalosis metablica. Tambin el abuso de laxantes provoca diarreas acuosas con prdida de potasio. La disminucin de la densidad mineral sea es frecuente en mujeres con AN restrictiva o BN con antecedente de AN. Tambin se producen complicaciones gastrointestinales, neurolgicas, y endocrinolgicas OBESIDAD La relacin psicopatologa obesidad se establece en 3 niveles. En primer lugar, algunas obesidades tienen en su etiologa un claro factor psicgeno, sin cuya valoracin no podr establecerse un programa teraputico eficaz. En segundo lugar, un alto porcentaje de pacientes obesos desarrollan a lo largo de su vida alteraciones psicopatolgicas reactivas, generalmente no graves, y cuya intensidad no es proporcional a la gravedad de la obesidad. En tercer lugar, un porcentaje valorable de pacientes obesos presentan en el transcurso de tratamientos dietticos y/o farmacolgicos reacciones distmicas. Tipos: leve 20 a 40 % de sobrepeso. Moderada 41 a 100 % de sobrepeso. Grave > 100 % de sobrepeso. Se ha descrito un cuadro de ansiedad flotante, que determina una conducta de ingesta con fines ansiolticos (refuerzo positivo para el acto de comer). 10 % presentan hiperfagia nocturna con disgripnia acompaada de anorexia diurna. El sndrome suele tener un carcter reactivo frente a situaciones estresantes y su curso corre paralelo al de los factores desencadenantes. Algunos obesos son claramente bulmicos con un patrn de ingesta basado en la presencia de episodios de voracidad como los descritos en la BN, pero sin que existan maniobras correctoras de la sobreingesta. La obesidad grave o mrbida provoca incapacidad profesional, rechazo social y deterioro familiar, lo cual produce en los pacientes psicopatologas reactivas leves a moderadas ( no superior a la de otros pacientes hospitalizados no obesos). La calidad de vida de los obesos mrbidos es objetiva y subjetivamente muy deficiente. TRASTORNOS CUALITATIVOS PICA O ALOTRIOFAGIA.- Es un TCA centrado en la ingesta persistente de sustancias no nutritivas. Se considera una conducta anormal a partir de los 18 meses y en general cuando persiste en la infancia tiende a remitir en la adolescencia. La conducta atriofgica en el adulto puede presentarse en psicosis, retrasos mentales y demencia, Las complicaciones se relacionan con la naturaleza de lo ingerido, aunque suele ser frecuente la infeccin parasitaria (por geofagia), las obstrucciones intestinales y la intoxicacin por plomo MERICISMO O RUMIACIN.- Es un trastorno de muy baja prevalencia que se presenta entre los 3 y 12 meses y se define por la regurgitacin repetida de la comida, con prdida de peso o incapacidad para ganar el peso esperado, ya que la comida regurgitada es expulsada o nuevamente deglutida. El proceso se ha atribuido a una relacin materno infantil muy alterada y puede remitir espontneamente. Tiene una tasa de mortalidad del 25 %. 13. TRASTORNOS DEL CONTROL DE IMPULSOS: JUEGO PATOLOGICO Y OTROS

Desde la antigedad se ha constatado la existencia de sujetos que no pueden resistirse a la tentacin de llevar a cabo algn acto. En el siglo XIX Pinel y Esquirol introducen el concepto de impulso instintivo y

el trmino de monomana instintiva para definir conductas como el alcoholismo, la piromana y el homicidio. Esta categora incluye: el trastorno explosivo intermitente, la cleptomana, la piromana, el juego patolgico, la tricotilomana, el trastorno el control de impulsos no especificado, compradores patolgicos, rituales de acicalamiento y adictos a los videojuegos. Son conductas secundarias a la prdida de control de los impulsos. El espectro de la impulsividad estara muy vinculado al obsesivo compulsivo, pero no se debera equiparar impulsividad con compulsividad. Los sujetos incluidos en esta clasificacin se caracterizan por: 1. Manifiestan incapacidad a priori para oponerse al impulso o tentacin de llevar a cabo la accin, que es por principio perjudicial para s mismos o para los dems. Sin embargo, hay que considerar que en ocasiones pueden resistir al impulso y otras veces parece que ste es poco o nada impulsivo, ya que est previamente planeada la accin. 2. Generalmente, antes de iniciar esta accin, notan un aumento de la tensin om activacin. 3. Mientras cometen el acto sienten placer, gratificacin o liberacin. 4. La accin es egodistnica en el sentido de que est en consonancia con los deseos conscientes e inmediatos del paciente. 5. Despus los pacientes pueden sentirse arrepentidos o culpables. En estos trastornos, se ha implicado a la serotonina: Hallazgos tales como las bajas concentraciones de su metabolito 5-hidroxiindolactico (5-HIAA), en LCR, su relacin con las conductas impulsivas y la respuesta positiva a los antidepresivos inhibidores selectivos de la serotonina. No se conocen las causas, desde la perspectiva etiopatognica, porque no estamos hablando de enfermedades propiamente dichas, ya que en algunos casos slo son conductas anmalas asociadas con otros trastornos. Sin embargo, en su gnesis intervienen varios factores: Factores psicolgicos.- se llama impulso a una disposicin vehemente hacia un modo de actuar, que puede tener la finalidad de disminuir la tensin creada por el deseo, bien a causa de la intensidad del impulso o bien por la disminucin del autocontrol. Se ha interpretado que los trastornos del control de los impulsos tienen en comn el intento de derivar experiencias negativas o afectos dolorosos, por medio de la actuacin agresiva sobre el ambiente. La conducta impulsiva esta relacionada con los intentos de control de la ansiedad, la culpa y la depresin por medio de la accin. Para un observador externo, las conductas impulsivas estn muy relacionadas con el alivio del malestar. Factores biolgicos.- el sistema serotoninrgico est implicado en los sntomas ms evidentes del descontrol de impulsos. Se ha relacionado bajas concentraciones de 5-HIAA en LCR y la impulsividad. Tambin los antidepresivos IRSS son efectivos en el tratamiento de estas patologas, planteando la posibilidad de vinculacin entre la patologa de los impulsos, los trastornos afectivos y los obsesivos compulsivos. Asimismo, el sistema dopaminrgico y noradrenrgico tambin se han visto implicados en la impulsividad. Tambin los opioides endgenos estn relacionados con ciertas conductas adictivas. Hay pruebas que implican reas cerebrales especficas como el sistema lmbico, con la actividad cerebral, que lo relacionan con la actividad impulsiva y violenta, al mismo tiempo que otras regiones se asocian a la inhibicin de estas conductas. Tambin algunas hormonas, en especial los andrgenos, se han vidto implicadas en la conducta violenta y agresiva. Se ha observado que los pacientes alcohlicos presentan un mayor porcentaje de trastornos del control de los impulsos, especialmente juego patolgico y explosivo intermitente. Esta comprobada la relacin entre la epilepsia del lbulo temporal y ciertas conductas impulsivas violentas, as como entre la agresividad y las lesiones cerebrales. Se encuentra mayor incidencia de trastornos del control de los impulsos entre los pacientes con antecedentes de trastornos por dficit de atencin con hiperactividad , deficiencia mental congnita o adquirida y epilepsia. Factores psicosociales.- estos factores estn claramente implicados en estas conductas alteradas. Los acontecimientos vitales y los factores parentales (la violencia en casa, el abuso de alcohol, la promiscuidad ylas tendencias antisociales) parece que estn presentes en la mayora de los casos. TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE. Se caracteriza por episodios aislados de prdida de control de los impulsos con agresividad. En 1970, Mark y Ervin describen el sndrome de descontrol, que se caracteriza por a) historia de malos tratos familiares; b) adicciones; c) comportamiento sexual impulsivo; y d) mltiples violaciones a las normas sociales. El grado de agresividad expresado es claramente desproporcionado a la causa desencadenante que hay podido provocar el episodio. La crisis de agresividad puede aparecer en cuestin de minutos y posteriormente remitir rpida y espontneamente. Tras los episodios de descontrol pueden seguir el arrepentimiento y los autorreproches. Entre los episodios explosivos suele haber normalidad de la

conducta. No se cumplen criterios diagnsticos cuando hay esquizofrenia, trastorno antisocial o borderline de la personalidad, ni tampoco de presencia de un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, un trastorno de conducta o una intoxicacin por sustancia. Es ms frecuente en varones (80%) que entre mujeres (20%). En la mayora de los episodios de violencia estaran implicadas alteraciones fisiolgicas en el cerebro, en especial del sistema lmbico. No obstante, un ambiente desfavorable durante la infancia (dependencia del alcohol en los padres, la agresividad de los padres, la mitificacin de la violencia, los malos tratos, las amenazas y la promiscuidad) es tambin importante. Entre los factores predisponentes estn: a) los traumatismos perinatales; b) los traumatismos craneales; c) las encefalitis; d) la disfuncin cerebral mnima; e) la hiperactividad; f) la frustracin temprana; g) la opresin; y h) la hostilidad. Hasta un 65 % de los pacientes diagnosticados de trastorno explosivo intermitente presentan anomalas del SNC y el 55 %, anomalas del EEG. La serotonina est implicada en el control de la conducta induciendo la contencin, por lo que el descenso de actividad serotoninrgica puede favorecer las conductas impulsivas. La restauracin de la actividad serotoninrgica, tanto con los precursores como aumentando los niveles de serotonina en las sinapsis, mejora el autocontrol. Los niveles bajos de 5-HIAA en el LCR se han correlacionado con la agresin impulsiva. El diagnstico debe acres tras un cuidadoso estudio de la biografa del paciente, hay que retrotraerse a la infancia y analizar el medio en que se desarroll la historia conductual. As se podrn identificar los diferentes episodios de prdida de control, asociados a explosiones de agresividad. La historia laboral es irregular, con frecuentes cambios de puestos de trabajo y sin promocin. Concomitantemente se presentan problemas conyugales y conflictos con la ley. Tras el episodio de agresividad y violencia, el sujeto presenta una gran ansiedad, sentimientos de culpa y depresin. El EEG suele ser anormal o presentar alteraciones inespecficas. Los test psicolgicos para detectar organicidad dan resultados negativos Suele iniciarse de los 20 a los 30 aos, pero en los antecedentes del sujeto se encuentra episodios explosivos desde la infancia, tal vez no tan intensos o mejor tolerados por el ambiente. Si se inicia en edades ms tardas puede no ser tan grave, pero exigir un escrupuloso diagnstico diferencial. CLEPTOMANA. La caracterstica esencial consiste en una necesidad o impulso irresistible, recurrente e intrusito de sustraer objetos que no se necesitan y sin nimo de lucro. Los objetos hurtados suelen regalarse, retornarse discretamente u ocultarse. A pesar de ser conocida desde el siglo XIX, no se han realizado demasiados estudios. El robo, trmino utilizado habitualmente para definir la cleptomana, es la conducta de apropiarse mediante la violencia de algo que posee otra persona, mientras que en el hurto no hay violencia. En las personas cleptmanas es indiferente que por sus recursos econmicos puedan comprar los objetos que sustraen de forma impulsiva. La cleptomana tambin se caracteriza por un aumento de la tensin antes de realizar el acto, seguido de gratificacin y disminucin de la tensin, con o sin sentimientos de culpa mientras se hurta. El hurto no est planeado y no participan otras personas. Estos actos se autolimitan si el riesgo de ser descubiertos es alto, pero muchos cleptmanos no siempre consideran la posibilidad y se arriesgan a ser detenidos en una situacin dolorosa y humillante. Los pacientes cleptmanos pueden estar preocupados por la posibilidad de la deteccin, por lo que manifiestan signos de ansiedad y depresin ante esta posibilidad, y sobre todo despus de la accin se sienten culpables y avergonzados de su conducta. Acostumbran tener problemas en sus relaciones interpersonales y a menudo manifiestan alteraciones de la personalidad. La mayora de cleptmanos hurtan en las tiendas, pero pueden hacerlo a miembros de la familia en sus propias casas. Se desconoce cual es la prevalencia exacta de este trastorno. Predomina en el sexo femenino. Se asocia con frecuencia a otros trastornos, como los del estado de nimo (ansiedad, depresin), el trastorno obsesivo compulsivo y los trastornos de la conducta alimentaria (bulimia nerviosa, pero debe diferenciarse de los hurtos de alimentos de las bulmicas, en las que el objeto no es indiferente ni gratuito y est destinado al atracn). Los episodios de hurto tienden a aparecer en momentos de estrs importante, p.ej., prdidas o separaciones. Los factores biolgicos tienen la misma intervencin vista en postrastornos del control de los impulsos. Los nios y adolescentes jvenes cometen robos con caractersticas de cleptomana, pero en la mayora de ellos esta conducta ceder en edad ms adulta. Se sabe poco sobre el curso del trastorno, que parece que se desarrolla de forma intermitente, pero se desconoce la evolucin a largo plazo, ya que estas conductas se mantienen ocultas y slo salen a luz cuando hay detenciones, ante las responsabilidades legales y la posibilidad de encarcelamiento. En algunos casos, para favorecer al detenido por robo, se le puede aplicar este diagnstico de forma complaciente. Esta es la razn de que sea difcil obtener una informacin

objetiva sobre la frecuencia de actos cleptmanos, el tiempo transcurrido entre los diferentes episodios y la evolucin. El pronstico con tratamiento puede ser bueno, y el trastorno no afecta de ningn modo al funcionamiento social y laboral del sujeto. PIROMANA. Se caracteriza por la repetida conducta de planear y provocar incendios sin motivacin y como respuesta a un impulso no controlable. Es difcil delimitar la autntica piromana de otras conductas incendiarias, de las conductas imprudentes o de los incendios provocados por nios fascinados por el fuego. Se presenta asociada a trastornos de dficit cognitivos (cociente intelectual inferior), rasgos antisociales, resentimiento y frustraciones crnicas, disfunciones sexuales y al alcoholismo. Antes de provocar el incendio, el pirmano est excitado emocionalmente y despus se siente fascinado y atrado por las llamas. Disfrutan y suelen ir a ver los incendios. Adems de provocar fuegos,dan con frecuencia falsas alarmas y muestran un gran inters por todo el utillaje relacionado con la extincin del fuego. Son indiferentes a los daos que provocan, sean propiedades o vidas, y carecen de remordimientos. Encuentran satisfaccin en los daos resultantes y pueden dejar pistas obvias de su accin, bien como una forma de provocacin o simplemente porque muchos de ellos presentan retrasos mentales. Son sujetos que estn interesados en todo lo relacionado con el fuego y las actividades y equipos de los bomberos. Sienten placer, gratificacin o alivio cuando provocan incendios, y tambin cuando los observan o de alguna manera participan en su extincin, incluso en los que no han provocado. No se cumplen los criterios de piromana cuando los incendios se provocan por razones econmicas, ideolgicas o como parte de una actividad delictiva, como forma de ira o de venganza o en el contexto de un trastorno psictico. La frecuencia es desconocida. Desde la perspectiva psicoanaltica se ha interpretado el fuego como un smbolo de sexualidad, el calor como equivalente a la excitacin sexual, y la forma y movimiento de las llamas como un falo en actividad. Otras orientaciones psicolgicas interpretan la piromana como una forma de manifestar poder, como una forma de comunicacin patolgica en personas con dificultades sociales o como un factor de venganza. El acto incendiario se interpreta como una forma de dar salida a la ira ante la frustracin causada por los sentimientos de inferioridad social, fsica o sexual. Algunos pirmanos son bomberos que, aparte de la fascinacin que sienten por el fuego, pueden provocar incendios para demostrar valor y eficacia, liderar a sus compaeros o manifestar su poder al extinguirlos. Suele iniciarse en la infancia, pero no es hasta la adolescencia y juventud que se hace ms manifiesto. El pronstico para los nios es bueno con un correcto tratamiento y no tanto para los adultos, ya que es frecuente la asociacin con el alcoholismo y el retraso mental y porque no tienen conciencia de l gravedad de sus actos y de responsabilidad. TRICOTILOMANA. Alopecia causada por el autoarrancamiento del cabello. Existe una tensin creciente antes del arrancamiento de los cabellos y una sensacin gratificante de bienestar o alivio cuando se los est arrancando o despus de hacerlo. Provoca pequeas extensiones focales e irregulares de prdida de pelo sin cicatrices. En la tricotilomana, las uas, manos y pies estn libres de lesiones. Es un trastorno conductual que debe presentarse en ausencia de otras patologas. No hay datos sobre la prevalencia. Es ms frecuente en mujeres. Esta asociada a trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos de personalidad, depresin, trastornos de ansiedad generalizada. Posiblemente sea un trastorno plurideterminado, donde primen los factores estresantes en el inicio del trastorno. Las prdidas, miedos, la depresin o alteraciones parentales parecen que son factores importantes en la aparicin de esta conducta y posteriormente el abuso de sustancias puede potenciarla y condicionarla. Todas las zonas pilosas del cuerpo pueden verse afectadas; lo ms frecuente es que lo sea el cuero cabelludo, seguido de cejas y pestaas, el pecho y vello pubiano. No refieren dolor al arrancamiento, aunque la zona alopcica producida puede estar irritada y provocar prurito.. Suele aparecer en la infancia y adolescencia y rara vez en la adultez ( en estos casos es de buenronstico). JUEGO PATOLGICO. Se caracteriza por ser un trastorno altamente incapacitante que cursa de forma progresiva y crnica, y comporta un deterioro individual, familiar y social. Es uno de los problemas ms serios de salud pblica.

En el DSM-IV se define como un deterioro del control de la conducta de juego, que se manifiesta por un conjunto de sntomas cognitivos, conductuales y fisiolgicos. El sujeto seguir jugando, a pesar de que su conducta distorsiona o lesiona objetivos personales, familiares o profesionales. Los criterios diagnsticos estaran dentro de las siguientes categoras: a) progresin; b) preocupacin; c) intolerancia a las prdidas, y d) indiferencia a las consecuencias. El diagnstico diferencial incluye episodio manaco, juego social o profesional y trastorno antisocial de la personalidad. Proceso.- desde que se inicia en el juego hasta que se convierte en jugador patolgico sigue un proceso similar. En este proceso no slo cambia la manera en la que el jugador juega, la frecuencia, sino que cambian tambin otros aspectos de su vida. De la mano del juego van a evolucionar las relaciones familiares, la situacin laboral del jugador, el concepto que tiene de s mismo y del mundo que le rodea y, su situacin econmica que puede llevarlo a adoptar conductas delictivas. Todo tipo de juego genera una cantidad de estrs y tensin que va a convertirse en el principal factor favorecedor de su mantenimiento. Este estrs se genera principalmente a causa de de las prdidas financieras que el jugador sufre y tambin por el sentimiento de inadecuacin personal y baja autoestima que el jugador experimenta cuando pierde. En caso de ganar, se genera un estado de euforia y una recuperacin de la autoestima que le hacen sentirse como que es una persona respetable, con influencias e importante, lo que le incita a seguir jugando. De este modo, tanto en caso de perder como en caso de ganar, el jugador experimenta un estado de tensin, que le impulsa a continuar el juego y le dificulta poder abandonarlo..Suele iniciarse en la adolescencia con pequeas apuestas (pero puede iniciarse a cualquier edad), despus de ms o menos 5 aos de iniciarse pierde el control. Parece que algunas personas se sienten enganchadas desde el primer momento, sobre todo si tuvieron una gran ganancia, mientras que otras personas parecen haberse implicado en el juego a raz de una dolorosa prdida financiera ocurrida e sus primeros momentos y que les incit a seguir jugando para recuperar. En el proceso se describen tres fases: 1. Fase de ganancia.- al principio, el jugador atraviesa un periodo de suerte en que se producen episodios frecuentes de ganancias. Estos conducen a una mayor excitacin por el juego, con lo que el jugador empieza a apostar con ms frecuencia, creyndose, adems, que l es un jugador excepcional. La mayora de los jugadores sociales no van ms all de esta fase, que puede continuar unos pocos meses ms o varios aos, pero el jugador patolgico invariablemente tiene una historia en la cual ha habido un episodio de una importante ganancia. La ocurrencia de este hecho establece en la mente del jugador que ello puede suceder y le crea expectativas de que puede repetirse en el futuro, con una ganancia incluso mayor. 2. Fase de prdida.- la ocurrencia de una gran ganancia significa el fin de la primera fase y el inicio de la segunda o fase de prdida. El jugador aqu tiene una actitud excesivamente optimista aumentando la cantidad de dinero que arriesga en el juego, lo cual lo va a llevar a fuertes prdidas, difciles de tolerar, y es entonces cuando el jugador empieza a jugar con el propsito de recuperar lo perdido. Jugar con el propsito de recuperar es un patrn de conducta que los propios jugadores han calificado como el pecado capital del juego. Al seguir perdiendo, busca nuevas fuentes (prstamos) de las que obtener dinero para jugar. Los prstamos se convierten en una nueva presin para el jugador, pero sigue jugando porque su propsito consiste ahora no slo en recuperar, sino en recuperar mediante el juego el dinero que debe y poder devolverlo rpidamente. A medida que aumenta su preocupacin por el juego, las relaciones familiares y laborales se van deteriorando. Trata de esconder su problema de juego a su familia, y a causa de sus excusas y engaos se deteriora la relacin con el cnyuge. En su trabajo empieza a disminuir su nivel de productividad y a perder horas de trabajo. Si gana, paga las deudas ms urgentes reservndose la mayor cantidad para seguir jugando. La presin de los acreedores aumenta y se ve obligado a confesar a su familia, rogando se le conceda un voto de confianza y solicitando dinero para poder salir de sus apuros. Esta tregua es perjudicial para el jugador porque no permite que asuma sus responsabilidades, 3. Fase de desesperacin.- el momento de tregua marca el final de la fase de prdida e inicia la fase de desesperacin. En esta fase es probable que se le concedan varias treguas al jugador, desgastndose el inters sincero que los familiares haban puesto en l. Surge un estado de pnico a causa de que el jugador se da cuenta de varios factores: a) una gran deuda; b) un deseo de devolver el dinero rpidamente; c) el sufrimiento que produce el abandono de la familia y amigos; d) el desarrollo de una reputacin negativa en la comunidad; y e) un deseo nostlgico de recuperar las agradables sensaciones de aquellos primeros das de ganancias. Las caractersticas principales de esta fase son la intensidad consumidora que el juego alcanza y el aparente desentendimiento por parte de familiares, amigos o trabajo. Bajo esta presin y falta de dinero disponible o de sistemas legales a los que acudir, se incrementa el riesgo de buscar vas de prstamos ilegales o de delinquir. La falsificacin de los cheques es la va ms comnmente

utilizada. Racionalizan su conducta delictiva, alegando que lo que en verdad pretenden es devolver el dinero que deben. Pocos continan en sus empleos o negocios. El nerviosismo, irritabilidad e hipersensibilidad se incrementan afectando su sueo y su alimentacin. Al final de esta fase la situacin del jugador es desoladora. Factores implicados en la conducta de juego patolgico.- son de tipo biopsicosociales. Dentro de los factores biolgicos se tiene que los trastornos por dficit de atencin (TDA) en la infancia podran ser n posible factor de predisposicin, dado que se han encontrado alteraciones EEG en los jugadores patolgicos, que podran corresponder a una forma residual de TDA. Otros estudios informan que el jugador patolgico posee niveles bajos de serotonina lo que explicara su conducta impulsiva, etc. Respecto a los factores psicolgicos implicados se identifican diferentes aspectos: el estado afectivo, nivel de activacin, bsqueda de sensaciones, impulsividad, relacin entre el juego patolgico y abuso de sustancias, aspectos cognitivo conductuales, personalidad, etc. (est en discusin si son primarios o secundarios). En cuanto a factores sociales, el proceso de socializacin es una variable crtica ene. desarrollo del juego patolgico. El grado con el que el individuo aprende a interactuar competente y eficazmente con el entorno influye en el desarrollo de su yo. Es comn encontrar en el jugador patolgico creencias irracionales acerca de su propia incompetencia. Cree que nada de lo que haga ser suficiente y nunca podr superarse. El juego le ofrece la oportunidad de conseguir un xito espectacular, que le permitir ganar reconocimiento y aprobacin que nunca conseguira de otro modo. Los acontecimientos vitales estresantes: muerte de un pariente, divorcio, nacimiento de un hijo, enfermedad fsica, prdida de un trabajo, etc. tambin tienen influencia en el desarrollo de este trastorno. La reaccin del jugador a estos eventos y los mecanismos que establece para ajustarse a sus consecuencias contribuyen, junto con el estilo de personalidad del individuo, a la aparicin del trastorno. Tipos de jugadores patolgicos: 1. El jugador patolgico sin problemas psicolgicos preexistentes.- este jugador puede presentar sintomatologa depresiva y ansiosa, abuso de sustancias, as como reacciones emocionales. Sin embargo, todo ello ser en gran medida consecuencia del problema de juego. Presentar, asimismo, un nivel de motivacin ms alto para buscar tratamiento, mayor insight, mejor cumplimiento de las pautas teraputicas y mejor pronstico. Este subgrupo de pacientes podr abordarse desde la perspectiva del juego controlado. 2. El jugador vulnerable psicolgicamente. - este grupo se caracteriza por presentar dificultades en el manejo de estrs y de las situaciones de crisis. Puede presentar cuadros depresivos y ansiosos importantes y habitualmente utiliza mecanismos psicolgicos de evitacin y huida a sus problemas. En algunos casos pueden observarse manifestaciones disociativas y percepcin alterada. El juego suele iniciarse en la edad adulta. Presentan graves problemas familiares y laborales. El tratamiento es la abstinencia definitiva. 3. El jugador impulsivo.- este grupo estara formado por un reducido nmero de jugadores, que presentan conductas impulsivas desde la infancia. A menudo pueden haber presentado hiperactividad, problemas de aprendizaje, concentracin y atencin en la escuela, baja tolerancia al aburrimiento y han necesitado estimulacin elevada. Asimismo, se observa consumo de alcohol y txicos desde la adolescencia y/o juventud. Este tipo de jugadores pueden presentar factores de predisposicin biolgicos hacia la impulsividad, alteraciones genticas, inicio precoz de la conducta de juego, rasgos de personalidad antisocial y pobre respuesta al tratamiento. 14. PSICOPATOLOGA DE LA PSICOMOTRICIDAD

En la vida diaria nos formamos una impresin de las dems personas (aunque no las conozcamos) a partir de la observacin de los gestos, posturas, actitudes, mmica, movimientos combinados voluntarios o involuntarios y de los comportamientos en general (psicomotricidad). Esta impresin nos lleva a suponer caractersticas de cmo es o cmo se encuentra una persona determinada, p.ej., si est alegre o triste, si es arrogante o tmida, si est nerviosa o tranquila, etc En consecuencia establecemos un nexo entre aspectos externos (psicomotricidad) y caractersticas internas de la persona (factores psicolgicos). Esta vinculacin entre la psicomotricidad y los factores psicolgicos es ms evidente cuando las personas presentan trastornos psicopatolgicos, los cuales en muchas ocasiones se manifiestan como alteraciones psicomotoras. Las alteraciones psicomotoras pueden considerarse desde la perspectiva neurolgica, como signos neurolgicos, de naturaleza orgnica, y que representan disfunciones de las estructuras y circuitos que gobiernan la psicomoticidad, o desde la perspectiva psicolgica, o sea considerar la psicomotricidad

como reflejo de actitudes y procesos psicolgicos, aunque ambas perspectivas estn ntimamente implicadas. AGITACIN PSICOMOTORA.- Es un estado de importante inquietud psicomotora en el que se produce un aumento incontenible de la motilidad y de la sensacin de tensin interna. En casos extremos se manifiesta como furor. El paciente se mueve constantemente sin objetivo o bien mueve sus miembros sin desplazarse. El paciente puede empujar todo aquello que se le pone por delante, grita, chilla, lloriquea o re. La intensidad vara de leve (inquietud psicomotora) a muy intensa. Puede incluso llegar a la agresin, esto es, una conducta dirigida a apartar, ofender o provocar dao. En otros casos, la actividad es improductiva y repetitiva. No es en s misma un diagnstico, sino una conducta que puede ser manifestacin de un trastorno psiquitrico (trastornos mentales orgnicos, consumo de sustancias, esquizofrenia, trastornos psicticos, trastornos afectivos (mana, depresin agitada), trastornos de personalidad, reacciones psicgenas (agitacin reactiva a circunstancias adversas). Los trastornos mentales orgnicos constituyen una causa frecuente y grave de trastornos de conducta y agitacin. La caracterstica esencial de estos sndromes son anomalas psicolgicas o de conducta que se asocian a una disfuncin cerebral transitoria o permanente. Son trastornos en los que existe una causa orgnica responsable de la alteracin. La causa puede ser primaria, como en el caso de enfermedades, lesiones o daos que afectan al cerebro de un modo directo y selectivo (tumores cerebrales o accidentes cerebrovasculares), o secundaria, como en el caso de enfermedades sistmicas y trastornos que afectan a varios rganos del cuerpo o sistemas del cuerpo entre ellos el cerebro (insuficiencia renal, insuficiencia cardaca o hipercapnia); en estos casos, la agitacin es un sntoma ms de un sndrome confusional o delirium. Otro grupo de causas de agitacin son las relacionadas al consumo de sustancias: El sndrome de abstinencia al alcohol o las intoxicaciones por alcohol, cocana, anfetaminas o fenciclidina. Otro gran grupo son los pacientes con trastornos que cursan con sntomas psicticos (esquizofrenia) en estos casos la agitacin no se relaciona tanto con alteraciones del nivel de conciencia (como en los sndromes confusionales) sino con la presencia de sntomas psicticos, en particular, las ideas delirantes. En los sujetos afectados por trastornos afectivos, en particular la mana, la agitacin puede ser consecuencia de la ideacin delirante de persecucin o de perjuicio y en otras ocasiones puede deberse a un humor tan eufrico que conduce a la excitacin. Es menos frecuente observar una agitacin en las depresiones, aunque tambin puede presentarse (depresin agitada). Otro grupo de sujetos que pueden presentar agitacin son los afectados de trastornos de personalidad (antisocial, lmite e histrinico) y como forma de reaccin ante situaciones vitales estresantes agudas (prdida de un ser querido, o disputa conyugal). ENLENTECIMIENTO O RETARDO PSICOMOTOR.- progresivo enlentecimiento de la actividad mental y motora, evidenciada por una mayor latencia en las respuestas, una disminucin en la velocidad del pensamiento y del habla, una menor actividad motora espontnea, una menor expresividad o reduccin en la mmica (hipomimia y amimia). El trmino bradicinesia es similar, pero enfatiza ms el enlentecimiento motor. La facies es inexpresiva, el parpadeo es mnimo y el lenguaje es montono. Si llega hasta la inmovilidad (acinesia), como ocurre en los casos de estupor, la persona, aunque est vigil, no come, puede dejar de hacer sus necesidades fisiolgicas o tener incontinencia, y su aspecto puede ser tanto de indiferencia como de tensin interna. Se lo observa en encefalitis, enfermedad de Huntington, tumor cerebral, enfermedad de Parkinson, intoxicacin por barbitricos, y depresin grave. MUTISMO.- el paciente se mantiene callado y no emite sonidos. Sin embargo, est vigil, consciente y entiende rdenes. Puede escribir de forma coherente y la expresin corporal puede estar conservada. Puede estar presente en la depresin, estados catatnicos, esquizofrenia y lesiones de la fosa posterior que afectan al cerebelo. El mutismo acintico = coma vigil, es una forma de mutismo asociada a un estado de inmovilidad, aunque la persona se mantiene alerta (aspecto que se evidencia por los movimientos de seguimiento de los ojos), lo que lo diferencia del estupor; se puede presentar en tumores dienceflicos o del tronco cerebral (por afectacin de la formacin reticular), lesiones bilaterales del lbulo frontal y mesodienceflicas o en el cerebelo, en la hidrocefalia obstructiva, en la enfermedad de Creutzfeldt Jacob, en ACV, en leucoencefalopata multifocal progresiva asociada a VIH o inducido por baclofeno. Es un estado de aparente alerta junto con una ausencia de casi todas las funciones motoras, incluyendo lenguaje, gestos y expresin facial. La mirada sigue a los objetos, tambin puede dirigirse hacia ruidos, y el paciente puede aparentar realizar un esfuerzo para hablar pero no habla o slo pronuncia algunos monoslabos; ante la repeticin de rdenes sencillas, en ocasiones realiza algn movimiento, lento, para

ejecutarlas. El mutismo acintico puede formar parte o evolucionar hacia un sndrome aptico: el paciente est en coma vigil, no sigue con la mirada los objetos, no existe ningn tipo de respuesta a los estmulos y tiene patrones motores primitivos como chupeteo o automatismos. El mutismo acintico puede parecerse a la catatona pero carece de manierismos, esterotipias, flexibilidad crea y la oposicin catatnica. En el mutismo electivo o selectivo, las personas, habitualmente nios, rehusan hablar en determinadas situaciones sociales, lo que se puede asociar con timidez. NEGATIVISMO.- se refiere a aquella actitud por parte del paciente de oposicin a los movimientos que se le ordenan. Hay un negativismo pasivo, en el que la resistencia no es activa (p.ej., mantiene los ojos cerrados ante las preguntas) y un negativismo activo, en el que el paciente mustra una oposicin y resistencia activa haciendo incluso lo contrario de lo que se le pide. Con frecuencia, el negativismo tiene como fundamento una consciencia de actividad del yo amenazada. ESTUPOR.- es un estado de disminucin de la reactividad a los estmulos que se puede acompaar de una cierta disminucin de la conciencia del entorno. Cuando no hay alteracin de la conciencia, a veces se utiliza de forma equivalente a mutismo. Pueden aparecer cuadros estuporosos en diversos trastornos: trastornos mentales orgnicos (clsicamente conocidas como reacciones exgenas agudas), catatona, depresin, situaciones estresantes, de terror o pnico. CATATONA.- es un estado estuporoso que se caracteriza por un importante enlentecimiento psicomotor con inmovilidad. Una caracterstica importante es la presencia de la rigidez catatnica, en la que la postura se mantiene fija, de forma continuada, con rigidez muscular asociada y resistencia al cambio. El paciente se mantiene vigil y parece ser indiferente al entorno. Se asocia a negativismo y se opone con fuerza a los intentos de forzar movimientos pasivos por parte del examinador, aunque en algunos casos presenta obediencia automtica, en la que el paciente cambia la postura si se le ordena. Existe la catatona agitada, en la que el paciente est extremadamente agitado, inquieto, hiperactivo, sin propsito u objetivo definido en esta hiperactividad y no se ve influido por el entorno. Tambin existe la catatona letal de Stauder, en la que el paciente presenta agitacin psicomotriz, conductas autolesivas, obnuvilacin de la conciencia, que evoluciona en pocos das hacia un estado de postracin, rigidez muscular y mutismo que puede desenvocar en la muerte en pocos das. En la actualidad el concepto de catatona se ha ampliado para referirse a estados con diversas e importantes anormalidades psicomotoras. En este concepto ampliado se incluyen manifestaciones de laguno de los sntomas siguientes: inmovilidad motora en forma de estupor o de catapleja, actividad motora excesiva equivalente a la agitacin catatnica y en la que al contrario de lo que sucede en la inmovilidad, se produce un estado de agitacin sin objetivo aparente y que no se ve infludo por estmulos externos, negativismo externo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares como estereotipias, manierismos, adopcin de posturas extravagantes o gesticulacin exagerada, ecolalia o ecopraxia. La catatona no es un diagnstico en s, sino que puede aparecer en diversos trastornos: esquizofrenia, depresin, trastorno bipolar, psicosis manaco depresiva, encefalitis, sndrome neurolptico maligno, hipertermia maligna y distonas musculares. MANIERISMOS.- son posturas o movimientos voluntarios realizados en forma repetida cuyo resultado final resulta extravagante, afectado o idiosincrsico. Las posturas o los movimientos tienen una finalidad, pero son tan pronunciados, extravagantes o afectados, que un observador externo los considera como inusuales p.ej., movimientos inusuales de la mano al saludar a otros o al escribir, o el uso extrao de palabras o expresiones. ESTEREOTIPIAS.- son repeticiones continuadas de movimientos (gestos, posturas) o palabras o frases que no tienen finalidad. Las palabras o frases pueden ser comprensibles o no tener significado aparente. Los movimientos pueden ser simples (como golpear son los dedos, balancearse con el cuerpo) o complejos, pero tambin carecen de una finalidad aunque pueden ser reminiscentes de alguna. Los movimientos son intencionales pero sin finalidad aparente y no son funcionales. Se asocian con frecuencia a esquizofrenia, episodios manacos, demencia, encefalitis, estados confusionales agudos, retraso mental, autismo, trastornos generalizados del desarrollo (como el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil o el trastorno de Asrger), consumo de txicos y estimulantes del SNC (anfetamina, cocana, etc.). En algunos nios las estereotipias pueden ser tan importantes que se diagnostican como trastorno de movimientos estereotipados, el cual se caracteriza por un comportamiento motor repetitivo, aparentemente impulsivo, y no funcional, y las estereotipias pueden incluir agitar las manos, balancearse,

jugar con las manos, golpetear con los dedos, girar objetos, dar cabezazos, morderse, pincharse la piel o los orificios corporales, o golpear distintas partes del cuerpo, y a veces, puede dar lugar a lesiones corporales. La diferencia entre una estereotipia y un tic es que en la primera subyace un carcter ms intencional y, aunque sin finalidad expresa, recuerda movimientos con finalidades concretas aunque sean simples, suelen tener un movimiento ms rtmico, los movimientos no son tan simples como en los tics, mientras que en el segundo, el movimiento es repetitivo, simple y no intencional (se considera movimiento involuntario). CATALEPSIA.- en raras ocasiones se observa que un paciente adopta una postura y se mantiene durante largo tiempo inmvil. El mantenimiento rgido de una postura no natural durante mucho tiempo se ha denominado catalepsia o estereotipia postural. Estos pacientes pueden perseverar en posiciones peculiares en las que se les ha colocado mediante un movimiento pasivo y se comportan como si fuesen de cera, por lo que se ha denominado flexibilidad crea. Es muy rara en la actualidad, se la ve en la esquizofrenia. ECOPRAXIA.- imitacin de movimientos y gestos de la persona que el paciente est observando PARKINSONISMO.- se caracteriza por la presencia de bradicinesia, temblor de reposo, rigidez muscular e inestabilidad postural. La bradicinesia se manifiesta por una disminucin de la actividad motora con enlentecimiento, disminucin de los movimientos espontneos, facies con aspecto de mscara, hipommica, reduccin del parpadeo espontneo y dificultad en el inicio de la marcha. El temblor de reposo es lento (3 a 6 ciclos por segundo), empeora con la tensin emocional y afecta a extremidades, cabeza, labios y lengua. La rigidez muscular puede ser continua o en forma de rueda dentada cuando la extremidad es movida de forma pasiva. La combinacin de bradicinesia y rigidez muscular puede dar lugar a micrografa, hipotona, sialorrea y alteraciones en la marcha con dificultades en el inicio de la misma y posterior propulsin. ACATISIA.- es una sensacin interna de inquietud que se manifiesta por la necesidad de estar en constante movimiento. El paciente no puede estar sentado y tiene la sensacin de tensin muscular, por lo que constantemente mueve las piernas, y se asocia una desagradable sensacin interna de tensin e inquietud. Generalmente est causada por un efecto adverso extrapiramidal de los antipsicticos, aparece a los pocos das o a las pocas semanas. DISTONA.- es una contraccin tnica involuntaria de un grupo muscular que provoca una postura anormal sostenida, aunque inicialmente las contracciones pueden ser intermitentes. Las distonas pueden afectar grupos musculares variados, y pueden ser idiomticas o estar asociadas a otros trastornos neurolgicos (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson o la intoxicacin por monxido de carbono), a efectos extrapiramidales de los antipsicticos. Suele aparecer en forma brusca a las pocas horas o das del inicio o del aumento de la dosis antipsictica por el bloqueo de los receptores dopaminrgicos. Las distonas ms comunes son las de cuello (tortcolis), de la lengua, de la mandbula, de los ojos (desviacin de la mirada hacia arriba = crisis oculgiras), de los msculos paraespinales (opisttonos). COREA.- es un movimiento hipercintico, de una velocidad intermedia entre la atetosis (ms lenta) y la mioclona (ms rpida). Consiste en sacudidas de una extremidad que parecen incorporadas en movimientos intencionados. Aparecen movimientos coreiformes en la corea de Huntington, la corea de Sydenham y en la neuroacantosis. ATETOSIS.- movimientos lentos, retorcidos, reptantes y sinuosos de las extremidades, generalmente asociadas con lesiones cerebrales perinatales. BALISMO.- habitualmente aparece como hemibalismo y est relacionado a lesiones del ncleo subtalmico. En el hemibalismo aparecen movimientos violentos, de gran amplitud, unilaterales, de una extremidad que parece dispararse desde la pelvis o el hombro. DISCINESIA TARDA.- se refiere de forma general a la dificultad o alteracin en la realizacin de movimientos musculares involuntarios. La discinesia tarda es un trastorno del movimiento que puede aparecer en sujetos sometidos a tratamientos prolongados con antipsicticos. Se caracteriza por movimientos anormales involuntarios, sin intencionalidad, repetitivos, que el individuo puede suprimir voluntariamente durante un periodo transitorio. Los movimientos son de naturaleza coreoatetsica y distnica, y afectan predominantemente a la regin orofacial. Los movimientos tpicos son de protrusin

de lengua, fruncimiento y chasquido de labios, movimientos de masticacin, movimientos laterales de la mandbula, movimientos similares a soplar, hacer muecas, parpadeos o fruncir el entrecejo. Tambin puede afectar a otras regiones como las extremidades superiores (reas distales) e inferiores, cuello, tronco, etc. Los movimientos aumentan con la tensin emocional, se reducen con la relajacin y desaparecen durante el sueo. MIOCLONAS.- son breves contracciones musculares, rtmicas o arrtmicas, de suficiente intensidad como para mover una extremidad. Pueden aparecer en la enfermedad de Creutzfeldt Jacob, en la epilepsia mioclnica, en alteraciones del sueo (mioclonas nocturnas, sobre todo en las extremidades inferiores), en el uso de algunos antidepresivos y puede ser hereditaria. TEMBLOR.- son movimientos involuntarios de oscilacin regular, ms o menos amplia, en general reducida, de forma rtmica y regular, que afectan a las partes distales de las extremidades. El temblor de reposo (4 a 6 Hz) es tpico de la enfermedad de Parkinson, desaparece en el sueo, esta presente cuando el paciente est alerta e inactivo, y es suprimido por el movimiento voluntario. Los temblores posturales, no estn presentes en el reposo y aparecen cuando se mantienen actividades posturales (como mantener los brazos estirados en frente de uno o al escribir). Los temblores fisiolgicos (10 a 12 Hz), se deben a estados diversos como la fatiga muscular, la ansiedad, la hipoglicemia, el hipertiroidismo, a frmacos (litio, antidepresivos, simpaticomimticos). El temblor esencial (10 a 12 Hz), puede aparecer en forma espordica o tener un componente hereditario. Temblor intencional o temblor cintico, se atribuye a una afeccin cerebelosa. TIC.- son movimientos o vocalizaciones, repetitivos, rpidos, no rtmicos, que reproducen gestos de la vida diaria (parpadeos, tos, guios). Aunque se experimentan como irresistibles, pueden ser suprimidos voluntariamente de forma temporal. Los tics, tanto motores como vocales, pueden ser simples (girar la cabeza, levantar los hombros, hacer guios o muecas faciales, parpadeos, carraspeos de la voz, toser, realizar inspiraciones) o complejos (gestos faciales, gestos relacionados con el aseo, saltar, tocar, repetir palabras o frases fuera de contexto, coprolalia, palilalia, ecolalia). Los tics son muy variados y en muchas ocasiones las formas son transitorias. El trastorno de Gilles de la Tourette cursa con tics motores mltiples y tics fonatorios. Se exacervan con el estrs. Aparecen como consecuencia del consumo de frmacos (levodopa) o de forma secundaria a enfermedades neurolgicas postencefaltica o a intoxicacin por monxido de carbono. PSICOMOTRICIDAD EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS.- los estados confusionales (delirium) pueden manifestarse tanto con agitacin como con inhibicin, con mutismo o incluso con estupor. En las demencias pueden aparecer apraxia, estereotipias y patrones motores arcaicos; en casos avanzados los pacientes pueden mostrarse inquietos o agitados o, por el contrario, evolucionar a cuadros de importante inhibicin que pueden llegar al mutismo. En estados de intoxicacin o de abstinencia de sustancia: conducta ms desinhibida, incoordinacin motora, marcha inestable, estados de agitacin, estupor y coma, temblor distal (manos) y generalizado en los casos graves. En esquizofrenia: alteraciones psicomotoras que van desde los estados de agitacin hasta inhibicin psicomotora incluso con mutismo, catatona manierismos, estereotipias, ecopraxia, posturas extravagantes y discinesias. En trastornos afectivos: agitacin o inhibicin, p.ej., en la mana hay aumento de la actividad psicomotora que puede llegar a una agitacin extrema en los casos graves, conducta desinhibida, alegra y euforia, irritabilidad. En los trastornos de personalidad ms que alteraciones psicomotoras, se observan patrones de comportamiento que concuerdan con los rasgos de personalidad subyacentes, p.ej., las personalidades esquizoides son retradas y en la esquizotipia predominan las conductas peculiares o excntricas. 15. ESTRS En condiciones de equilibrio el organismo vive bajo la actividad normal de sus funciones biopsicosociales moduladas por los ritmos de sueo y vigilia. Bajo estas condiciones, el funcionamiento fisiolgico y psicolgico est sometido a niveles de activacin que se consideran normales. Esta activacin flucta segn las vivencias diarias y ordinariamente est asociada a emociones (ira, tristeza, alegra, etc.) El estrs se produce cuando ocurre una alteracin en este funcionamiento normal por la accin de algn agente externo o interno. El organismo, en estas circunstancias, reacciona de forma extraordinaria realizando un esfuerzo para contrarrestar el desequilibrio. La respuesta de estrs es extraordinaria, implica ESTRS Y TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO

esfuerzo y produce una sensacin subjetiva de tensin (presin). Esto suele suponer, adems, un incremento de la activacin o inhibicin y, por tanto, un cambio en los estados emocionales. La teora del estrs es uno de los principales conceptos originados en el siglo XX. En esta teora se expresa la idea de que el equilibrio de los organismos vivos est dinmicamente defendido de las demandas excesivas del medio (estmulos causantes de estrs o estresores) por un conjunto de mecanismos inherentes (defensas), de manera tal que se refuerza la capacidad de adaptacin y la supervivencia. Las respuestas dinmicas frente a esos estmulos son tanto somticas como psicolgicas. La teora del estrs contradice, por lo tanto, la idea clsica de la divisin entre mente y cuerpo. En su componente corporal, las defensas relacionadas con el estrs estn destinadas a proteger funciones fisiolgicas vitales de la degradacin impuesta por condiciones fsicas extremas, como la fiebre o la anoxia cerebral. Por analoga, las defensas mentales, generalmente denominadas mecanismos de afrontamiento, estn destinadas a proteger y conservar funciones mentales vitales contra el efecto desintegrador de demandas psicolgicas extremas, como la capacidad para pensar claramente y para actuar de manera organizada. Las respuestas frente al estrs estn firmemente relacionadas con el aprendizaje, que actuando como mecanismo secundario de supervivencia, mejora la respuesta a estresores subsiguientes. Tanto el cuerpo como la mente aprenden de las experiencias estresantes para poder estar mejor preparados en los encuentros futuros con la adversidad. El estrs es un concepto popularizado por Hans Selye para referirse a una respuesta estereotipada del organismo (fisiolgica) a estmulos inespecficos con propiedades de alterar la homeostasis (equilibrio interno) de ste. Esta respuesta implica bsicamente una activacin anormal del sistema hipotlamo hipfiso suprarrenal, del sistema autnomo simptico y mdulo adrenal, e inhibicin de la glndula tmica. Este concepto supone entender el estrs en trminos de respuesta.
AGENTE ESTRESOR Hipotlamo CRF

Hipfisis

SNA

ACTH H catecolam

Presin sangunea Metabolismo Sistema nervioso central

ulceras corticoides
Gluconeognesis Timo Ganglioslenfticos Clulas sanguneas Reacciones inmunes Inflamacin

suprarrena l

Patrn de respuesta al estrs. Vas principales que median la respuesta del organismo al estrs. CRF= factor liberador de ACTH; ACTH= hormona adrenocorticotropa; SNA= sistema nervioso autnomo TEORA DEL ESTRS DE SELYE BASADA EN LA RESPUESTA El estrs se trata de respuestas inespecficas del organismo a las demandas hechas sobre l. En algunos aspectos, demanda hecha sobre el organismo es nica, es decir, especfica, p. ej., el calor produce sudoracin, el ejercicio produce activacin muscular y cardaca, etc. Todos estos agentes, sin embargo, poseen una cosa en comn: incrementan la demanda de ajuste del organismo (necesidad de reequilibrarse). Segn esta teora cualquier estmulo puede ser estresor siempre que provoque en el organismo la respuesta inespecfica de necesidad de reajuste o estrs. Esta respuesta es una respuesta estereotipada que implica una activacin del eje hipotlamo-hipfiso-suprerrenal (con activacin de corticoides) y del sistema nervioso autnomo. Si tal activacin persiste produce un sndrome de estrs caracterstico, consistente en: hiperplasia suprarrenal, involucin de la glndula timo y desarrollo de lcera pptica. El estrs no es algo que por s mismo deba ser evitado; puede estar asociado tanto a

experiencias o estmulos desagradables como agradables (la carencia total de estrs significara la muerte). Cuando se afirma que un individuo sufre de estrs significa que ste es excesivo, es decir, implica un sobreesfuerzo del organismo al sobreponerse al nivel de resistencia de ste. La teora de Selye tiene la ventaja de ofrecer una definicin operativa del estrs basada en la accin de dos tipos de fenmenos objetivables: el estresor que es cualquier demanda que evoca el patrn de respuesta del estrs referido y puede ser un estmulo fsico, psicolgico, cognitivo o emocional (miedo, ira, amor, pensamientos, etc.) y la respuesta al estrs que est constituido por un mecanismo tripartito que se denomina sndrome general de adaptacin (SGA). El SGA es la consideracin de la respuesta de estrs mantenida en el tiempo. Cuando esta persiste se produce un sndrome estereotipado, caracterizado por hiperplasia suprarrenal, atrofia del timo y ganglios linfticos y signos de lcera de estmago, junto con otros cambios orgnicos que se producen paralelamente. El desarrollo completo del SGA incluye 3 etapas: 1. Reaccin de alarma.- reaccin del organismo cuando es expuesto repentinamente a diversos estmulos a los que no est adaptado. Tiene 2 fases: (1) la fase de choque, constituye la reaccin inicial e inmediata al agente nocivo. Son sntomas tpicos de esta fase la taquicardia, la prdida del tono muscular, la disminucin de la temperatura corporal, la hipotensin y empieza la liberacin de adrenalina, corticotropina (ACTH) y corticoides. (2) La fase de contrachoque, es una reaccin de rebote (defensa contra el choque) caracterizada por la movilizacin de una fase defensiva, durante la cual se produce hiperplasia de la corteza suprarrenal con signos de hiperactividad (aumento de corticoides), involucin rpida del sistema timo-linftico y signos opuestos a los del choque p.ej., hipertensin arterial, hiperglicemia, diuresis, hipertermia, etc. 2. Etapa de resistencia.- si se sobrevive a la etapa anterior, viene sta, en que se produce adaptacin del organismo al estresor junto con la consecuente mejora y desaparicin de los sntomas, as mismo, la mayora de los cambios morfolgicos y bioqumicos presentes durante la primera fase, desaparecen durante este periodo, y en algunos casos se invierten. Por ej., mientras que en la reaccin de alarma se observan, en general, fenmenos catablicos, durante la fase de resistencia se evidencias signos de anabolismo. 3. Etapa de agotamiento.- si el organismo contina expuesto al estresor prolongadamente, (y si ste es severo), pierde la adaptacin adquirida en la fase anterior y pasa a esta tercera fase en que reaparecen los sntomas caractersticos de la reaccin de alarma, lo que puede significar la muerte del organismo. Sndrome General de Adaptacin
Contra choque

Choque Nivel de resistencia normal

RA

ER

RA

RA: reaccin de alarma, ER: etapa de resistencia. EA: etapa de agotamiento Esta teora fue seguida y mejorada por otros autores, p. ej., Mason, demostr que el organismo responda, desde el punto de vista hormonal, de forma totalitaria a los estmulos estresantes, implicndose muchos otros sistemas neuroendocrinos adems de los sealados por Selye. Adems, constat que los estmulos psicolgicos posean mayor propiedad estresante que los estmulos fsicos sugeridos por Selye. El grupo de Holmes, elabor una nueva orientacin sobre el estrs centrndose en el estmulo ms que en la respuesta, que se denomin orientacin psicosocial o de los sucesos vitales, parte de que ciertos acontecimientos vitales inducen algn tipo de cambio en el organismo, lo cual produce en ste cierta necesidad de reajuste. Por esto, los sucesos vitales se han denominado tambin cambios vitales. El efecto potencial de los sucesos vitales sobre la salud se ha medido en unidades de cambio vital, asignndose a ciertos sucesos ms unidades de cambio vital que a otros. El estrs, desde este enfoque, es considerado

como una variable independiente, en contraste con el enfoque centrado en la respuesta que representa una variable dependiente. Entre las diversas crticas interpuestas al enfoque psicosocial destaca la relacionada con la ponderacin de los sucesos. Al no contemplar el impacto diferencial que cada evento puede ejercer sobre los diferentes sujetos, se reduca significativamente la capacidad predictiva del estrs sobre el estado de salud. Progresivamente surgieron nuevos desarrollos de la perspectiva psicosocial que incluyeron diversas dimensiones de evaluacin de la situacin, tales como el impacto del estrs (estrs percibido), la controlabilidad, la predecibilidad, la novedad, la valencia (positivo versus negativo) y la dependencia / independencia. El concepto de suceso vital significa que se trata de un evento de notable impacto sobre el individuo, y que generalmente ocurre en limitadas ocasiones: Sin embargo, otro tipo de sucesos, denominados sucesos menores ( en contraste con los anteriores que se entienden como sucesos mayores o sucesos vitales), de ocurrencia diaria y menos impactantes sobre el sujeto fueron propuestos como mejores predoctores de la salud, ya que ocurren de forma ms frecuente y poseen mayor proximidad respecto a la vida del individuo. Los sucesos diarios se han operativizado tanto en trminos negativos como positivos respecto a la salud. En el primer caso se trata de los denominados hassles (contrariedades, fastidios); los de tipo positivo se han denominado uplifts (placeres, satisfacciones). Ms importante que pensar en una superioridad del estrs diario sobre los sucesos vitales en cuanto a la capacidad para relacionarse con el estado de salud es la idea, documentada empricamente de que ambos tipos de sucesos interaccionan, ya que los sucesos mayores pueden potenciar la ocurrencia de sucesos diarios. Un enfoque que en cierto modo integra los puntos de vista centrados en la respuesta y en el estmulo es el que concibe el estrs como un proceso interactivo o transaccional entre el individuo y la situacin. Esta propuesta fue originalmente formulada por Lazarus y constituye el enfoque terico del estrs ms aceptado actualmente. Para enfatizar el carcter interactivo del estrs, Lazarus define el estrs como un encuentro que implica relaciones particulares entre la persona y su entorno. Uno de los aspectos centrales de la teora interaccional es la relevancia de la evaluacin cognitiva como mediador esencial de las reacciones de estrs a los estmulos potencialmente estresantes. Tal punto de vista confiere mayor relevancia al individuo, siendo ste considerado como un elemento activo que procesa informacin y valora las demandas de la situacin y sus propios recursos para afrontarla. Un concepto de importancia capital en el enfoque interaccional del estrs es el afrontamiento. Bajo este modelo, el afrontamiento se entiende habitualmente como un proceso consciente, que consiste en esfuerzos cognitivos y/o conductuales dirigidos a dominar el estrs, bien tratando de modificar las fuentes inductoras del mismo, o bien para reducir o suprimir el estado de malestar asociado a la respuesta de estrs (fatiga y/o distrss). Por tanto, debe tenerse en cuenta que afrontamiento (coping) generalmente no significa habituacin o supresin del estrs, tal como se ha sealado en algunos contextos. Las diferentes estrategias de afrontamiento se han categorizado segn su focalizacin (problema / situacin versus emocin), si bien tambin pueden ordenarse atendiendo al mtodo (activo versus evitacin) y a la diferenciacin cognitivo versus conductual. El afrontamiento puede entenderse tambin como un estilo personal (p. ej., estilo represor) o rasgo que explicara la tendencia a emplear determinados tipos de estrategias de afrontamiento. Recientemente se ha puesto nfasis en un modelo tripartito que enfatiza tres categoras de estrategias bsicas: 1) orientacin hacia la tarea / situacin, 2) orientacin hacia la emocin, y 3) orientacin hacia la evitacin /escape. Tomando como base el enfoque interaccional, as como tambin otras perspectivas tericas y metodolgicas Belloch, propone un modelo procesual del estrs. Este modelo incluye las siete etapas o componentes siguientes: 1) demandas psicosociales, 2) evaluacin cognitiva, 3) respuesta de estrs, 4) estrategias de afrontamiento, 5) apoyo social, 6) disposiciones personales y, 7) estado de salud. Tambin distingue: 1) variables situacionales estresantes (sucesos vitales y sucesos menores), 2) variables mediadoras (evaluacin cognitiva primaria y secundaria, y modos de afrontamiento), 3) respuestas de estrs (emocionales y fisiolgicas), 4) variables moduladoras (disposiciones personales y apoyo social) y, 5) el estatus de salud como resultante del estrs. Cada uno de estos componentes desempea funciones importantes en el proceso del estrs. De hecho, es muy probable que todos ellos cumplan algn tipo de funcin durante un momento de estrs especfico, variando la relevancia que cada uno puede tener en los diferentes momentos (o diferentes encuentros / transacciones, empleando la terminologa de Lazarus). La respuesta de estrs.- se entiende bsicamente en trminos de cambios fisiolgicos y emocionales. Las reacciones fisiolgicas, se han descrito primariamente como modificaciones neuroendocrinas y autnomas (principalmente activacin del sistema nervioso simptico). Otros cambios fisiolgicos

asociados al estrs podran ser secundarios a los cambios hormonales y simpticos. Los componentes emocionales de la respuesta del estrs son del tipo de emociones negativas, tales como la ansiedad, la ira y la depresin. Los cambios hormonales (p.ej., incremento de glucocorticoides) parecen responsables de posibles alteraciones asociadas al funcionamiento del sistema inmune bajo estrs. El apoyo social.- se ha sugerido como factor modulador del estrs, ya que puede amortiguar el efecto de ste, particularmente el apoyo percibido por el individuo. Sobre este aspecto existen dos teoras paralelas, la moderadora y la supresora. Por otra parte, existe evidencia emprica sobre un posible efecto directo del apoyo social sobre la salud independientemente del estrs (hiptesis de efectos directos). Otro tipo de variables moduladoras son las relacionadas con las disposiciones personales. Sobre este aspecto se han propuesto mltiples variables, unas favorecedoras de la salud (resistencia hardiness-, optimismo, autoestima, etc.) y otras perjudiciales (conducta tipo A, conducta tipo C, alexitimia, etc.) Tambin se destacan los tipos psicosociales de reaccin al estrs (tipos 1 al 6), particularmente el papel de los tipos 1 (predispuestos al cncer) y 2 (predisposicin a los trastornos cardiovasculares), as como tambin el tipo 4 (tipo saludable, en el cual predomina la autonoma personal). El estatus de salud.- no depende nicamente de un tipo de variables entre los 6 diferentes, sino ms probablemente de la interaccin de todos ellos. As mismo, es preciso considerar que el estrs puede inducir afectos perjudiciales sobre la salud tambin a travs de la facilitacin de conductas relacionadas con la salud (CRS) negativas (estrategias nocivas de afrontamiento), como el fumar, ingerir alcohol o efectuar conductas de riesgo, o bien inhibiendo las CRS positivas (p. ej., reduccin del ejercicio fsico). Algunos modelos recientes (Rosenstok) han enfatizado los determinantes personales de las CRS. TRMINOS CLAVE Aforntamiento (coping).- Esfuerzos conductuales y cognitivos que utiliza el individuo para hacer frente a las situaciones estresantes, as como para reducir el estado de malestar inducido por el estrs. Alexitimia.- Dificultad para describir y comunicar verbalmente las experiencias emocionales; tambin suele incluir reduccin de imaginaciones y fantasas, y una orientacin externa del pensamiento. Anabolismo.- Proceso metablico de tipo constructivo y asimilativo. Apoyo social.- Se define como los recursos emocionales (p. ej., apoyo), instrumentales (p. ej., ayuda material) e informativos (p. ej., consejo) que nos aportan las dems personas. Atenuador (blunting).- Estilo de afrontamiento caracterizado predominantemente por la evitacin o transformacin cognitiva de la informacin relativa a la situacin amenazante. Estilo opuesto a incrementador. Catabolismo.- Proceso metablico de tipo destructivo, desasimilativo y desintegrativo. Conducta tipo C.- Patrn de conducta que refleja dificultad para expresar la emocin, particularmente las emociones negativas (en especial la ira), junto a otras caractersticas como la baja asertividad, defensividad, docilidad y bsqueda de armona. Se ha propuesto como tipo personal de vulnerabilidad al cncer. Evaluacin cognitiva.- Valoracin que hace el individuo sobre las demandas de la situacin (evaluacin primaria) y/o sobre los propios recursos para hacer frente a las mismas (evaluacin secundaria). Hardiness (resistencia).- Indica resistencia o dureza personal ante el estrs. El concepto incluye los tres aspectos siguientes: compromiso (commitment), desafo y control. Incrementador (monitoring).- Estilo de afrontamiento en el que predomina la vigilancia y sensibilizacin respecto a la informacin relacionada con la situacin amenazante. Estilo opuesto a atenuador. Respuesta al estrs.- Conjunto de manifestaciones fisiolgicas y psicolgicas caractersticas asociadas a sobreesfuerzo o gravamen impuesto al funcionamiento normal del individuo. Suelen producirse cuando la persona valora las demandas externas como peligrosas para el propio bienestar y como algo que agrava o excede a sus propios recursos. Sndrome general de adaptacin.- Patrn fisiolgico de respuesta de estrs constituido, temporalmente, por una reaccin de alarma, una etapa de resistencia y una etapa de agotamiento. Suceso menor (suceso diario).- Suceso de ocurrencia cotidiana que contrasta con el suceso ,mayor por ser ms frecuente, ms prximo al individuo y por ejercer contrariedades o fastidios (hassles) son sucesos negativos definidos como demandas irritantes y frustrantes. Las satisfacciones (uplifts) son sucesos positivos, consistentes en experiencias placenteras. Suceso vital.- Experiencia subjetiva extraordinaria que altera la actividad habitual del individuo, causando cambio y necesidad de reajuste orgnico o conductual. Tipos de reaccin interpersonal.- Tambin denominados tipos psicosociales o tipos de reaccin al estrs, se refieren a tendencias personales de reaccionar ante situaciones estresantes; denotan vulnerabilidad a los trastornos psicosomticos. Han sido definidos los seis tipos siguientes: 1)

hipoestimulacin; predisposicin al cncer, 2) hiperexcitacin; predisposicin a enfermedades vasculares, 3) ambivalente, 4) autonoma; saludable, 5) racional antiemocional; predisposicin a depresin y/o cncer y 6) antisocial; predisposicin a consumo de drogas. Unidades de cambio vital (UCV).- Estimacin del grado de cambio o reajuste que potencialmente produce un suceso vital especfico. La suma de UCV determina el riesgo del individuo a enfermar. TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO (TEPT) Las personas que son vctimas de sucesos aversivos inusuales de forma brusca, tales como las consecuencias de la guerra, las agresiones sexuales, los accidentes o las catstrofes, pueden sufrir el TEPT. As mismo, la victimizacin (el hecho de ser vctima de un delito) puede causar repercusiones psicolgicas muy negativas en la estabilidad emocional de las personas afectadas, especialmente en el caso de las vctimas de violacin. El desarrollo del TEPT como consecuencia de cualquier delito lo experimenta el 25 % de todas las vctimas, pero este porcentaje puede ascender hasta el 50 60 % en el caso de las mujeres agredidas sexualmente. El TEPT se caracteriza por: a) La persona ha experimentado un acontecimiento traumtico previo b) El acontecimiento traumtico es revivido de manera persistente (intrusin de pensamientos y sentimientos) Intrusin reiterada de recuerdos perturbadores del acontecimiento Sueos perturbadores reiterados Se acta o siente como si el acontecimiento traumtico fuese a ocurrir de nuevo Angustia intensa frente a seales internas o externas que simbolizan o evocan un aspecto del acontecimiento Reactividad fisiolgica frente a seales internas o externas que simbolizan o evocan un aspecto del acontecimiento c) Evitacin y embotamiento afectivo Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones relacionados con el tema del trauma Esfuerzos por evitar actividades, lugares o personas que despierten recuerdos del trauma Incapacidad para recordar aspectos importantes del trauma Inters o participacin pronunciadamente disminuida en actividades importantes Sentimiento de retraimiento o desapego de los dems Amplitud restringida del afecto Sentimiento de un futuro reducido d) Sntomas de incremento de la excitabilidad Dificultad en quedarse o permanecer dormido Irritabilidad o arranques de ira Dificultad en concentrarse Hipervigilancia Respuesta de alarma exagerada El TEPT es un trastorno de conducta que aparece cuando la persona ha sufrido o ha sido testigo de una agresin fsica o una amenaza para la vida de uno mismo o de otra persona y cuando la reaccin experimentada implica una respuesta intensa de miedo, horror o indefensin. La definicin del cuadro clnico se centra en la reaccin de la persona. Los sntomas presentes son bsicamente la reexperimentacin del suceso traumtico, la evitacin conductual y cognitiva de los estmulos asociados a dicho suceso y la hiperactivacin fisiolgica. Todo ello conlleva a una interferencia significativa en el funcionamiento social y laboral, a una prdida de inters por lo que anteriormente resultaba atractivo desde el punto de vista ldico e interpersonal y a un cierto embotamiento afectivo. Si bien el TEPT puede manifestarse tras una catstrofe natural o tras un accidente, los sujetos ms afectados por este cuadro clnico son los ex combatientes, y las vctimas de agresiones sexuales, as como las mujeres maltratadas. Los ex combatientes y mujeres adultas que en la infancia han sido vctimas de abuso sexual, pueden aparecer algunos sntomas especficos adicionales, como las amnesias selectivas y los fenmenos disociativos y algunos otros trastornos asociados: depresin, alcoholismo, dependencia a drogas, etc. El curso del TEPT es crnico y de larga duracin y puede conducir a las vctimas a situaciones de aislamiento.

En cuanto a las modalidades clnicas, el TEPT puede presentarse de una forma aguda, cuando la antigedad de los sntomas es inferior a tres meses o de una forma crnica, cuando la duracin de los mismos es superior a este periodo temporal. Una variante es la presentacin de este trastorno con un comienzo diferido, que se caracteriza por el inicio de los sntomas mucho tiempo despus, al menos seis meses, de haber sufrido el trauma. En cuanto a etiologa, los modelos de condicionamiento posibilitan una explicacin adecuada de los miedos y de las conductas de evitacin conductual y cognitiva- presentes en el TEPT. La teora de laindefensin aprendida posibilita la explicacin de la depresin, de la prdida de inters por las actividades significativas y de las conductas de apata. La teora del procesamiento de la informacin posibilita la explicacin de la reexperimentacin de los acontecimientos traumticos. Este cuadro clnico requiere una evaluacin cuidadosa. La naturaleza misma de los sntomas especialmente la evitacin por parte del paciente de cualquier estmulo o referencia asociados al trauma experimentado -, as como la existencia de fenmenos disociativos, pueden inducir al clnico a no ver la conexin entre los sntomas pasados y presentes ansiedad, depresin, irritabilidad, consumo abusivo de alcohol, etc.- y la experiencia del trauma, y, en ltimo trmino, a no ofrecer el tratamiento adecuado.

FRC

TARGET ORGANS

ACTH

A
CORTISOL

Esta figura representa el eje cortisol hipotalmico-pituitario-suprarrenal: a continuacin del estrs, neuronas especializadas del hipotlamo segregan el factor liberador de corticotrofina (FRC) y lo transfieren a la glndula pituitaria, donde ese factor induce la secrecin de la hormona adrenocorticotrofina (ACTH) en la sangre. La adrenocorticotrofina activa la glndula suprarrenal, que subsiguientemente segrega cortisol dentro de la corriente sangunea. En ese momento, los niveles sanguneos de cortisol reducen la regulacin de la secrecin del factor liberador de corticotrofina (FRC) y de adrenocorticotrofina (ACTH) (autorregulacin negativa) y as acaban con la respuesta al estrs. En el TEPT el eje hipotlamo-pituitario-suprarrenal, es hipersensible a los niveles sanguneos de cortisol en reposo se mantienen a valores ms bajos y las respuestas al estmulo fisiolgico estn exageradas.

16.

PSICOPATOLOGA DE LOS SNDROMES CLNICOS DE LA ANSIEDAD

La ansiedad constituye un elemento central en psicopatologa. Est presente en la mayor parte de los trastornos psicolgicos y psicosomticos. Los trastornos de ansiedad representan el problema mental ms frecuente entre los trastornos psiquitricos. La ansiedad es una de las principales causas de consulta al mdico de atencin primaria. La ansiedad est asociada al uso de diversos trminos relacionados como miedo, fobia, angustia y estrs.

Los trminos de ansiedad y angustia derivan de la raz indogermnica ng., que significa estrechez y constriccin, y tambin malestar o apuro. A partir de la influencia latina, se distingui entre ansietas y angor, y posteriormente mediante la influencia francesa, se diferenci entre anisete (malestar e inquietud del espritu) y angoisse (sentimiento de constriccin epigstrica, dificultades respiratorias e inquietud). As se estableci la separacin entre ansiedad (predominio de componentes psquicos). Estado emocional consistente en reacciones de miedo o aprensin anticipatorios de peligro o amenaza, acompaados de activacin del sistema nervioso autnomo. Algunos autores proponen separar la ansiedad (miedo inespecfico) del miedo propiamente dicho en el que la amenaza se asocia a objetos o situaciones especficos, y angustia (predominio de componentes fsicos). La distincin entre ansiedad y miedo, (aunque operativamente se usa ambos trminos indistintamente), es la siguiente: Ansiedad No se asocia a ningn tipo de estmulo externo amenazante e identificable, se trata de un estado emocional ms difuso y sin una fuente externa de amenaza reconocible. Es un estado emocional de miedo no resuelto o un estado de activacin que no posee una direccin especfica tras la percepcin de amenaza. Es una combinacin difusa de emociones (estructura cognitivo afectiva) orientada hacia el futuro. Es fundamentalmente de naturaleza cognitiva y de marcada orientacin ms hacia el futuro, es decir, es de naturaleza anticipatoria (la respuesta de ansiedad posee la capacidad de anticipar o sealar un peligro o amenaza para el propio individuo) Miedo Se asocia a algn tipo de estmulo externo amenazante identificable.

Motiva la conducta de evitacin (o escape) ante la percepcin de un estmulo de amenaza. Consiste en una alarma primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por elevada activacin y alto afecto negativo. Se caracteriza por presentar componentes mas primigenios, biolgicos y en cierto modo automticos (reacciones de alarma/defensa), y una orientacin hacia el presente.

Las fobias, para ser conceptuadas como tales deben cumplir los siguientes requisitos: 1. 2. 3. 4. 5. Existencia de miedo desproporcionado en relacin con el carcter amenazante de la situacin. Es decir, el miedo es claramente superior al que cabra esperarse dadas las demandas situacionales. El miedo conduce necesariamente a la evitacin (o escape) de la situacin temida. No existe una posible explicacin lgica del fenmeno. Esto denota el carcter irracional de las fobias (la persona es consciente de esa irracionalidad). Sobrepasa el posible control voluntario. Producen cierto grado de malestar o sufrimiento.

El concepto de ansiedad tienen muchos significados que no son precisamente de tipo clnico, por lo que es preciso tener en cuenta qu se entiende por ansiedad patolgica o ansiedad clnica : la que es excesiva, frecuente y persistente, aparece en forma irracional, esto es, producindose ante situaciones de escaso peligro objetivo, o bien que carecen de peligro real (respuesta desadaptativa), y, demanda tratamiento. La ansiedad, tanto la normal como la subclnica o clnica, no es un concepto unitario. Posee diversos componentes que han sido sistematizados histricamente mediante el llamado triple sistema de respuesta: los componentes bsicos de la ansiedad se organizan en torno a las dimensiones subjetivo cognitiva, fisiolgica somtica y motor conductual. Se han demostrado importantes implicaciones clnicas relacionadas con el triple sistema de respuesta. Las ms significativas se relacionan con la asociacin entre perfiles de respuesta, adquisicin y tratamiento de las fobias. La eficacia teraputica puede mejorarse si se aplica en consonancia con los perfiles de respuesta predominantes. Tambin se han constatado relaciones entre la concordancia de los niveles de respuesta y el pronstico teraputico. No

debe confundirse, no obstante los sistemas de evaluacin con los sistemas de respuesta. As, por ejemplo, los tres sistemas de respuesta (cognitivo, somtico y conductual) pueden evaluarse utilizando un solo sistema de evaluacin como, por ejemplo, el autoinforme. Normalmente, sin embargo, el componente fisiolgico de la ansiedad suele evaluarse mediante el sistema de evaluacin fisiolgico. Un fenmeno caracterstico de los trastornos de ansiedad es la frecuente comorbilidad con que ocurren. Comorbilidad tanto desde el punto de vista sintomatolgico como diagnstico. Los diferentes trastornos de ansiedad poseen muchos sntomas comunes. Una misma persona puede poseer simultneamente varios trastornos de ansiedad (varios diagnsticos). La ansiedad tambin presenta comorbilidad con la depresin (trastornos del estado de nimo), tanto en lo que respecta a los sntomas como al diagnstico. Pueden tener sntomas comunes o configurar un trastorno comn, o trastorno mixto ansioso depresivo La comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los trastornos depresivos es elevada. Es frecuente que los pacientes con trastorno obsesivo compulsivo, o con trastorno de ansiedad generalizada, cumplan tambin los requisitos para diagnstico de depresin mayor o distimia. A veces no resulta difcil establecer el diagnstico principal y los diagnsticos secundarios. A veces, sin embrago, coexisten sntomas de ansiedad y depresin y resulta extremadamente difcil, sino imposible, establecer un diagnstico primario de ansiedad o depresin. Clark y Watson (1991) proponen un modelo tripartito de ansiedad depresin, constituido por: 1) afecto negativo (o distress afectivo general, no especfico), 2) hiperactivacin fisiolgica, y 3) anhedonia (disminucin del afecto positivo). El primer componente es comn en la ansiedad y en la depresin; el segundo (hiperactivacin) es especfico de la ansiedad; finalmente, el bajo efecto positivo o anhedonia (apata, prdida de entusiasmo, prdida de inters, etc.) es especfico de la depresin. Clark y Watson sugieren que la presencia de niveles elevados de afecto negativo es un indicador comn de los trastornos de ansiedad y depresivos. Los pacientes cuyos sntomas predominantes no son especficos (distress, irritabilidad, prdida de apetito, alteraciones del sueo, quejas somticas vagas, etc.) y muestran niveles moderados en ambos factores especficos deben ser diagnosticados como trastorno mixto de ansiedad depresin, moderado. Cuando los pacientes refieren niveles muy elevados, no slo en afecto negativo, sino tambin en anhedonia e hiperactivacin psicofisiolgica, deben diagnosticarse como trastorno mixto de ansiedad depresin, severo. El modelo tripartito de Clark y Watson se basa en el concepto de afecto positivo y afecto negativo como dos dimensiones de la afectividad independientes. Ansiedad y depresin: aspectos comunes y aspectos especficos (Clark y Watson) DEPRESIN ANSIEDAD Bajo afecto positivo - Tristeza - Anhedonia - Prdida de inters - Apata - Tendencias suicidas - Baja activacin simptica - Prdida de apetito - Inhibicin psicomotora - Sentimientos de inutilidad - Percepcin de prdida Desesperanza Alto afecto negativo - Irritabilidad - Preocupacin - Baja concentracin - Insomnio - Fatiga - Agitacin psicomotora - Llanto - Sentimientos de inferioridad - Culpa - Baja autoestima Indefensin Hiperactivacin fisiolgica - Miedo - Pnico - Nerviosismo - Evitacin - Inestabilidad - Alta activacin simptica - Tensin muscular - Hipervigilancia - Percepcin de amenaza/peligro Incertidumbre

Si bien la ansiedad est presente en muchos trastornos psicolgicos y orgnicos, el trastorno de ansiedad se define por la presencia predominante de sntomas de ansiedad, siendo stos irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para el paciente. Slo en los trastornos de ansiedad el cuadro clnico est dominado por reacciones de ansiedad, las cuales constituyen las caractersticas primarias del trastorno (no son, por ejemplo, reacciones secundarias a otro trastorno presente en el individuo). Las reacciones de ansiedad pueden presentar diferentes formas de manifestacin, dando lugar, as mismo, a distintos cuadros clnicos o categoras de trastorno de ansiedad.

El trastorno de pnico, con o sin agorafobia, posee como caracterstica central la presencia recurrente de ataques de pnico. El ataque de pnico es un estado de ansiedad que presenta ciertas peculiaridades, como la aparicin brusca de intenso miedo (se dice que es la forma de mayor intensidad de ansiedad) acompaada de una serie de sntomas somticos que, a veces, se denominan sntomas del ataque de pnico (el DSM-IV refiere trece sntomas asociados al ataque de pnico), aunque todos estos sntomas suelen ocurrir en la mayora de los ataques de pnico, se ha visto que unos ocurren con ms frecuencia que otros. Parece que no todos los sntomas ms frecuentes son los que mejor diferencian el estado de pnico de otros estados de ansiedad, como el estado producido por las reacciones ante un estmulo fbico. Una importante innovacin en el campo de los trastornos de ansiedad se ha producido con la introduccin de los tipos de ataques de pnico. Existe evidencia de que los ataques de pnico son bastante frecuentes en otros trastornos de ansiedad, adems de estar presentes en los trastornos de pnico. Lo que se discute es si el perfil de los sntomas de ataque de pnico es comn para los tres tipos de ataques, o si existen diferencias sustanciales entre ellos. Algunos autores, basndose en evidencias indirectas (p. ej., respuesta al tratamiento) sugieren que el ataque de pnico inesperado y el predispuesto situacionalmente constituyen un grupo nico de ataques de pnico, de origen ms bien biolgico y, en ltimo trmino, base del trastorno de pnico (con o sin agorafobia), diferente cualitativamente del ataque de pnico limitado situacionalmente (ataque caracterstico den las fobias especficas). Sin embargo, hay por lo menos dos tipos de hechos que dificultan la validez de esta hiptesis. Un primer hecho es la evidencia emprica directa que demuestra la no diferenciacin de perfiles de respuestas fisiolgicas entre tales tipos de ataques de pnico. Un segundo hecho es que el tipo de ataque de pnico predispuesto situacionalmente no es privativo del trastorno de pnico con agorafobia, sino que se evidencia tambin en los diferentes tipos de fobias (en particular en las fobias sociales). Un elemento de particular relevancia en el trastorno de pnico y en el trastorno de agorafobia sin historia de trastorno de pnico es la existencia de ansiedad anticipatorio al grupo de situaciones agorafbicas. El concepto de ansiedad anticipatorio equivale al tradicional concepto de miedo al miedo, esto es, miedo a tener sntomas de miedo, o lo que es lo mismo, miedo a tener sntomas somticos al confrontarse con las situaciones agorafbicas. La ansiedad anticipatorio es un sntoma comn en el trastorno de pnico y en la agorafobia. Se trata, por tanto, de una ansiedad anticipatorio inducida por estmulos interoceptivos (sensaciones corporales). Debe distinguirse entre trastorno de pnico con agorafobia y trastorno de pnico sin agorafobia. En la primera categora existe conducta de evitacin a situaciones agorafbicas (es decir, existe agorafobia). Esta evitacin puede revestir diferentes grados (leve, moderado o grave) que inciden sobre la gravedad y curso clnico. Adems, es importante tener en cuenta que la agorafobia tambin puede ocurrir independientemente del pnico (sin historia de ataques de pnico y/o trastorno de pnico), constituyendo el sndrome clnico denominado agorafobia sin historia de trastorno de pnico. Las fobias o trastornos fbicos, se conceptan en base a la existencia de estmulos (objetos, situaciones, etc.) asociados a las reacciones excesivas e irracionales de miedo. Las fobias deben implicar siempre la conducta de evitacin (activa o pasiva), en clnica, se asume que basta con que el paciente tolere con dificultad la presencia del estmulo fbico (p. ej., presencia de excesivo miedo, necesidad de un acompaante, etc.) Las fobias se caracterizan en base al tipo de estmulos que desencadenan las reacciones de ansiedad. Se diferencian tres categoras de fobias: agorafobia ( sin historia de trastorno de pnico), fobia social (circunscrita o generalizada) y fobia especfica. Esta ltima tiene cuatro tipos clnicos (animal, ambiental, sangre/inyeccin/herida y situacional). El trastorno de ansiedad generalizada contrasta con los trastornos fbicos porque en l no existen estmulos, ms o menos especficos, a los que el paciente asocie sus sntomas. Se trata de una forma difusa y crnica de ansiedad, uno de cuyos sntomas ms caractersticos es la preocupacin excesiva e incontrolable por el sujeto. La ansiedad por separacin, se considera a ciertas edades como algo normal y adaptativo. Afecto negativo.- Estado afectivo caracterizado por sensaciones de estados emocionales aversivos como nerviosismo, miedo, disgusto, culpa e ira. Se trata de una dimensin general de distress (malestar emocional) y participacin no placentera. El bajo afecto negativo es un estado de calma y serenidad. Afecto positivo.- Estado afectivo caracterizado por sensaciones de entusiasmo y de estar activo (a) y alerta. El alto afecto positivo es un estado de elevada energa, buena concentracin y participacin placentera. En el bajo afecto positivo predomina la tristeza y el letargo. Anhedonia.- Prdida notoria de la capacidad para experimentar placer con objetivos o situaciones fsicas (anhedonia fsica) o a travs de la interaccin con otras personas (anhedonia social).

Comorbilidad.- Cuando concurren sntomas semejantes en diferentes trastornos (comorbilidad de sntomas), o cuando concurren diferentes diagnsticos en una misma persona (comorbilidad de diagnsticos). Diagnstico principal o primario.- Diagnstico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo los requisitos (criterios) para ser diagnosticados como sndrome especfico (eje I en DSM), produce mayor perturbacin al paciente que otros trastornos comrbidos. Diagnstico secundario.- Diagnstico efectuado respecto a un trastorno que, cumpliendo los criterios para ser diagnosticados como sndrome especfico (eje I en DSM), produce menor grado de perturbacin que otro trastorno (diagnstico principal). Histeria.- En la tradicin psicoanaltica designa de forma general un trastorno psicgeno que mimetiza los trastornos orgnicos (por ejemplo, la ceguera histrica), pero sin que exista ningn tipo de lesin somtica. La prdida de funcin orgnica (ocurre en la histeria de conversin) se explica a partir de conflictos psquicos inconscientes. Neurastenia.- Sndrome neurtico caracterizado por sensaciones de fatiga, agotamiento y debilidad general, particularmente asociado al sistema nervioso (astenia nerviosa). Neurosis.- Trastorno mental definido por la teora psicoanaltica en trminos de sntomas emocionales, cognitivos o somticos que actan a modo fe protectores contra la ansiedad inconsciente (causa de los sntomas neurticos). Est intacto el sentido de la realidad y el comportamiento neurtico no implica violacin de las normas sociales. Se emplea habitualmente para referirse a los trastornos emocionales, diferentes sustancialmente de las psicosis y de los trastornos de personalidad. Neuroticismo.- Rasgo de personalidad asociado estrechamente a la hiperfuncin del sistema nervioso autnomo; se identifica con labilidad emocional y se ha sugerido como el principal factor de predisposicin a padecer los trastornos neurticos. Posee algn solapamiento con el afecto negativo. Ataque de pnico.- Es un estado de muy intenso miedo, aprensin o terror, de comienzo brusco (repentino) y acompaado de reacciones automticas (primigenias) de alarma defensa (huida, escape, desmayo, etc.) Comnmente se producen reacciones fuertes de activacin del sistema nervioso autnomo (taquicardia, sensacin de ahogo o asfixia, sudoracin, etc.) y sensacin de catstrofe inminente (miedo a morir, miedo a perder el control, etc). Trastorno de ansiedad.- Sndrome clnico en el que la ansiedad es la perturbacin predominante (central). Puede caracterizarse, bien por ansiedad manifiesta, como en el pnico o en la ansiedad generalizada, bien por conductas de evitacin para reducir la ansiedad, como en las fobias. Agorafobia (miedo a los lugares pblicos).- Se trata de una categora de fobia, cuyo miedo/evitacin se asocia a situaciones donde resulta difcil escapar o es embarazoso, o donde resulta difcil recibir asistencia caso de que le ocurriese un ataque de pnico o sntomas tipo pnico. Estas situaciones tienden a configurar un conjunto particular de estmulos comnmente denominados agorafbicos, tales como salir solo de casa, los restaurantes, cines, teatros, supermercados, la silla de la peluquera, cruzar puentes, etc. Se da en el trastorno de pnico con agorafobia y en el trastorno de agorafobia sin historia de trastorno de pnico. Ansiedad de evitacin.- Excesiva conducta de evitacin de mantener contacto con personas desconocidas, que contrasta con el claro deseo de relacionarse con personas conocidas como familiares o amigos. Cuando se da en edades tempranas e interfiere de forma significativa en la vida del individuo se diagnostica como trastorno de evitacin de la infancia / adolescencia. Actualmente se considera una forma de fobia social (o trastorno de ansiedad social). Ansiedad de separacin (trastorno de).- Trastorno especfico de la infancia o adolescencia, consistente en ansiedad excesiva e inapropiada para la edad como respuesta a la separacin del hogar o de las personas ligadas afectivamente al nio. Es el nico trastorno de ansiedad que se considera especfico de la infancia / adolescencia. Ansiedad generalizada (trastorno de).- Trastorno fe ansiedad caracterizado por manifestar un estado crnico o difuso de ansiedad (ansiedad no focalizada), asociado a preocupacin excesiva e incontrolable. Fobia (miedo, pavor).- Reacciones de intenso miedo a situaciones u objetos no justificadas por la amenaza real de stos, siendo dichas respuestas desadaptativas y consideradas irracionales por el propio sujeto. Fobia especfica.- Trastorno fbico en el que las reacciones de ansiedad se asocian a un objeto o situacin. Existen cuatro tipos: animal, natural/ambiental, sangre/inyeccin/herida y situacional. Fobia social.- Trastorno fbico generado por miedo a situaciones sociales donde la persona es expuesta a la evaluacin y enjuiciamiento de los dems. El individuo teme sufrir una situacin embarazosa, ponerse nervioso o ser humillado. Hiperansiedad (trastorno de).- Trastorno consistente en ansiedad o preocupacin excesiva o no realista. Actualmente se diagnostica como trastorno de ansiedad generalizada.

Pnico inesperado.- Modalidad de ataque de pnico que, al menos tericamente, ocurre de forma totalmente espontnea (como llovido del cielo), por lo que no est asociado a ningn tipo de situacin (seal) disparadora. Pnico limitado situacionalmente.- Tipo de ataque de pnico que siempre ocurre asociado a la situacin (seal) disparadora. Tras la exposicin a la seal suel ocurrir de forma casi invariable el ataque de pnico. Pnico predispuesto situacionalmente.- Tipo de ataque de pnico intermedio entre el limitado situacionalmente y el inesperado. Se asocia a varias situaciones en las que habitualmente ocurre, pero no siempre se produce el ataque tras la exposicin a las situaciones. Trastorno de pnico.- Trastorno de ansiedad producido por la existencia de ataques de pnico recurrentes e inesperados, acompaados de malestar, preocupacin o cambios comportamentales relacionados con los ataques (pasados o futuros). 17. PSICOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS SOMATOFORMES, PSICOSOMTICOS Y DISOCIATIVOS

Los trastornos somatoformes estn constituidos por la presencia de sntomas fsicos que no pueden explicarse en su totalidad por una condicin mdica general. En este grupo reincluyen: el trastorno por somatizacin, el trastorno somatoforme indiferenciado, el trastorno de conversin, el trastorno de dolor, la hipocondra y el trastorno corporal dismrfico o dismorfofbico corporal. Desde un punto de vista integrativo, se puede agrupar estos seis tipos de trastornos en dos categoras ms amplias en base a algunos de sus aspectos ms representativos. Por una parte, en los cuatro primeros trastornos sealados se constata una prdida real o una alteracin del funcionamiento fsico, lo que supone una gran dificultad para distinguirlos de los problemas que poseen una base orgnica. En cambio en la hipocondra y en el trastorno dismorfofbico corporal las alteraciones del funcionamiento fsico es mnima, ya que el ncleo central de ambos trastornos es la preocuipacin con posibles problemas corporales. Uno de los grandes retos que surgen en la prctica psicopatolgica al enfrentarnos con los trastornos somatoformes, en particular con el trastorno por somatizacin, el dolor y la conversin, va dirigido a establecer su diferenciacin con respecto a los denominados tradicionalmente trastornos psicosomticos (lceras, artritis reumatoide, asma, etc) A pesar de que el desencadenante psicolgico, a la vez que los sntomas fsicos, son elementos comunes en ambos tipos de trastornos, la diferenciacin entre ellos radica en que, mientras en los trastornos psicosomticos existe una lesin en el sistema fisiolgico correspondiente, en los trastornos somatoformes no se presenta una patologa orgnica demostrable (p. ej., lcera de estmago) o un proceso patofisiolgico conocido (p. ej., dolor de cabeza tensional). Los trastornos somatoformes (especialmente el trastorno de conversin, y en segundo lugar el trastorno por somatizacin y la hipocondra) despertaron un gran inters en el siglo XIX y principios del siglo XX. Sin embargo, en la actualidad estos tipos de trastornos se han investigado con menor profusin que otros problemas psicopatolgicos. Quiz el nivel de implicacin sobre determinadas cuestiones en el contexto de las ciencias de la salud (medicina, psicologa, etc.) se halla, en ocasiones, asociado a mayor o menor frecuencia de aparicin de un trastorno en la poblacin general, as como en relacin con la mayor o menor permisividad de dicho trastorno. En este sentido, los trastornos somatoformes son relativamente infrecuentes comparados con los problemas de ansiedad o depresin; de ah que su campo de estudio haya sido tan reducido hasta el momento. No obstante, a partir de la dcada de los ochenta se ha demostrado la relevancia de a hipocondra en el campo de la psicopatologa al referir que un 20 a 84 % de pacientes que solicitan atencin mdica primaria presentan como problema central sntomas hipocondracos y/o fobias a la enfermedad y, por otra, que muchos casos de hipocondra se solapan con trastornos de ansiedad tales como pnico y obsesin-compulsin. Incluso en los ltimos aos se ha visto que un elevado nmero de condiciones diagnosticadas como orgnicas son en realidad sntomas de conversin. La hipocondra se caracteriza por preocupacin, miedo o creencia de tener una enfermedad grave como resultado de interpretar errneamente las sensaciones corporales como signo de enfermedad, entonces los puntos clave son: miedo a la enfermedad (fobia a la enfermedad) y la creencia de tener una enfermedad (conviccin de enfermedad). Desde el enfoque psicodinmico, la hipocondra se entiende como una defensa del individuo contra la ansiedad que provocan los deseos (impulsos) inconscientes inaceptables. Por otra parte, el modelo cognitivo propone conceptualizar este trastorno en base a una alteracin localizada a nivel perceptivo y/o cognitivo. En concreto la hipocondra proviene de un estilo cognoscitivo que implica malinterpretar y exagerar las sensaciones corporales normales , llevando a cabo, a su vez,

interpretaciones catastrficas de algunos sntomas menores. En cambio, la perspectiva sociocultural refiere que la hipocondra se dara por las recompensas que el sujeto obtiene por el hecho de adoptar el rol de enfermo. El trastorno de conversin consiste en la prdida o alteracin real del funcionamiento motor o sensorial (ceguera, parlisis, etc.) que no est apoyado por la evidencia mdica, puesto que el rgano se encuentra libre de cualquier tipo de lesin. Existe un acuerdo bastante generalizado a la hora de considerar los eventos estresantes traumticos (p. ej., situaciones blicas, muerte de un famliiar, etc.) y los conflictos personales (p. ej., divorcio, separacin, etc.) como elementos desencadenantes del trastorno. Pese a ello, cabe la posibilidad de que los pacientes con trastorno de conversin tengan algn tipo de anormalidad cerebral. Esta ltima consideracin se descarta con la anestesia de guante y la belle indiffrence. En el trastorno por somatizacin, el sujeto exhibe mltiples y recurrentes quejas somticas para las que no es posible encontrar una condicin mdica. Las quejas se refieren a sntomas gastrointestinales, de dolor, cardiopulmonares, pseudoneurologicos y sexuales. En contraste con los hipocondracos, que informan de muy pocos sntomas y se centran en una enfermedad concreta (p. ej., cncer), en el trastorno por somatizacin las quejas son mltiples y variadas, siendo descritas a menudo en trminos dramticos. De ah que este tipo de pacientes reciban operaciones quirrgicas innecesarias. An cuando el trastorno por somatizacin ha sido junto con la hipocondra uno de los trastornos somatoformes ms investigados, su etiologa permanece por el momento ambigua. Al igual que ocurre con la conversin, los modelos etiolgicos formulados para este trastorno han concedido nfasis a los factores ambientales (eventos estresantes y situaciones traumticas). Los componentes socioculturales y la contribucin neuropsicolgica tambin son relevantes en el inicio de este trastorno. Trminos clave Anestesia en guante.- Sntoma tpico del trastorno de conversin, en el que el sujeto advierte sobre el entumecimiento o falta de sensibilidad de una de sus manos desde la punta de los dedos hasta la terminacin de la mueca. Conducta de enfermedad.- Trmino que designa la forma en la que los sntomas son percibidos, evaluados y representados. Desde un punto de vista amplio, las conductas incluidas en esta condicin se circunscriben a verbalizaciones de malestar, visitas al mdico, tomar medicacin, permanecer en casa sin acudir al trabajo, etc. Las personas comprometidas en estas conductas tienden a adoptar el rol de enfermo y, en este sentido, tienden a buscar ayuda mdica ante situaciones fsicas triviales. Los trastornos somatoformes podran considerarse como una variante especial de la conducta de enfermedad. Ganancia primaria.- Aplicado al trastorno de conversin alude a un mecanismo de carcter freudiano que explica el desarrollo del sntoma conversivo como resultado de mantener fuera de la conciencia un conflicto patolgico. Ganancia secundaria.- En el trastorno de conversin es el beneficio que se obtiene al evitar llevar a cabo una actividad que es nociva para el individuo, o bien obtener un apoyo que de otra forma no se conseguira y que se produce en ambos casos como resultado de manifestar el sntoma de conversin. Hipocondra.- Trastorno somatoforme cuyo marco de referencia se centra principalmente en la preocupacin con respecto a posibles problemas corporales. El aspecto definitorio esencial implica el miedo exagerado o creencia (no delirante) injustificada de padecer una enfermedad fsica importante (p. ej., sida, cncer, etc.) a pesar de la informacin mdica tranquilizadora. La belle indiffrence.- Fenmeno caracterstico del trastorno conversivo en el que el paciente exhibe una absoluta despreocupacin ante la manifestacin y gravedad de sus sntomas. Sndrome hipocondriaco.- Conjunto de posibles condiciones clnicas hipocondriacas a partir del cual la hipocondra se entiende bien como una enfermedad diagnstica independiente (hipocondra primaria), bien como una condicin secundaria a algn otro trastorno psicopatolgico (hipocondra secundaria). Somatizacin.- Tendencia a expresar el malestar (distress) psicolgico en forma de sntomas somticos que el sujeto interpreta errneamente como signo de alguna enfermedad fsica severa y, en consecuencia, solicita asistencia mdica para ellos. Trastorno corporal dismrfico o dismorfofbico corporal o dismorfofobia.- Preocupacin por un defecto imaginado en la apariencia fsica. En caso de que exista unaligera anomala fsica real, la preocupacin del sujeto sobre ella es extraordinariamente excesiva. Trastorno de conversin.- Prdida o deterioro de alguna funcin motora o sensorial para la que no existe una patologa orgnica demostrable. Antiguamente a esta alteracin se la consideraba como una forma de histeria. La CIE 10 la clasifica como Trastorno Hstero-Conversivo, e. DSM-IV como Trastorno. de conversin

Trastorno de dolor.- Presencia de dolor localizado en distintas zonas corporales, el cual alcanza una severidad suficiente como para justificar la atencin clnica. Se considera que los factores psicolgicos juegan un papel significativo en el inicio, mantenimiento e incremento del dolor, ya que ste ocurre en ausencia de una causa orgnica identificable. Trastorno por somatizacin.- Originalmente se lo consideraba como histeria o sndrome de Briquet. Consiste en un patrn de quejas somticas mltiples y recurrentes, cuya edad recomienzo se produce antes de los 30 aos, relativas a una combinacin de dolor y sntomas gastrointestinales, sexuales y pseudoneurolgicos. Tales quejas somticas no pueden explicarse a partir de una condicin mdica general. Trastornos somatoformes.- Grupo de trastornos mentales caracterizados por la 114ntomas114 de 114ntomas fsicos, que no se explican por una condicin mdica general y que, sin embargo, se encuentran relacionados con factores psicolgicos (p. ej., acontecimientos traumticos). OJO Los desrdenes somatomorfos provienen de un conjunto de trastornos derivados del concepto de neurosis histrica. Se caracterizan por la presencia de sntomas fsicos, tales como dolor, ceguera, parlisis, etc. en los que no es posible identificar una patologa o disfuncin orgnica aparente, aunque es evidente su vinculacin con factores psicolgicos. Se clasifican en trastornos de somatizacin, hipocondra, conversin, dolor somatoforme y dismorfofobia. Principales caractersticas de los trastornos somatomorfos ms relevantes Somatizacin Hipocondra Conversin Quejas sobre mltiples sntomas fsicos (desmayos, nuseas, debilidad, problemas urinarios, etc.) los cuales no se fundamentan en causa orgnica alguna Preocupacin, miedo o creencia de padecer una enfermedad grave que surge tras interpretar los signos corporales (bultos, dolor, etc.) incorrectamente Prdida o alteracin en el funcionamiento fisiolgico (p. ej., parlisis, sordera, ceguera) que sugiere un trastorno fsico, para el que no existe patologa orgnica subyacente Dolor severo y prolongado que, o bien es inconsistente con la distribucin anatmica del sistema nervioso, o bien no puede ser explicado a partir de una patologa orgnica Preocupacin excesiva por algn defecto imaginario sobre la apariencia fsica

Dolor somatoforme

Dismorfofobia

Estos cinco tipos de trastornos, pueden agruparse en dos categoras ms generales, por una parte, el trastorno de conversin, el desorden de somatizacin y el trastorno de dolor somatoforme implican una prdida real o una alteracin del funcionamiento fsico, lo que supone una gran dificultad para distinguirlos de los problemas que poseen una base orgnica; dichos trastornos se engloban bajo la denominacin comn de desrdenes histricos somatoformes. Otra categora est conformada por la hipocondra y la dismorfofobia que comparten caractersticas de preocupacin con respecto a posibles problemas corporales, en este caso la alteracin o la prdida del funcionamiento fsico es mnima. 18. PSICOPATOLOGA DE LA DEPRESIN

La clasificacin y descripcin de los trastornos afectivos ha evolucionado en los ltimos 20 aos en busca de mayor precisin terminolgica y una mejor agrupacin de los diferentes sndromes observables en la clnica. De conceptos globales como melancola hemos pasado a trastornos manaco-depresivos hemos pasado a una concepcin mucho ms especfica y clara de etos trastornos. La distincin fundamental diagnstica consiste primero, en determinar si un cuadro afectivo tiene origen orgnico o no. Para averiguar esto normalmente nos valemos de la historia clnica (cundo aparecieron

los sntomas, si son paralelos con una posible enfermedad mdica, etc.).A veces pueden emplearse pruebas diagnsticas de laboratorio para confirmar la sospecha de una enfermedad que pudiera ser la causa del cuadro afectivo. Descartada una causa orgnica concreta, debemos tomar una importante decisin: comprobar si se trata de un cuadro depresivo (trastorno depresivo mayor o distimia) o bien de un cuadro bipolar (bipolar I, bipolar II o ciclotimia): El criterio bsico es comprobar si en la historia clnica presente o pasada del sujeto ha habido una fase manaca o hipomanaca. Si es as, se trata de un cuadro bipolar. Esta distincin entre trastornos depresivos y trastornos bipolares surge desde los anos cincuenta. Existen diferencias entre ambos trastornos en trminos de edad de comienzo, sexo, nmero de episodios, historia familiar y respuesta al tratamiento. Otras dicotomas diagnsticas (p. ej., trastornos afectivos psicticos vs neurticos, o trastornos endgenos vs reactivos) no han resultado tiles para agrupar subtipos de pacientes. Respecto a la epidemiologa de estos trastornos en la poblacin general se ha determinado que aunque todos experimentamos ocasionalmente momentos de tristeza ms o menos intensa, normalmente no llegamos a sufrir los sntomas completos e intensos de un trastorno depresivo. Hay mucha variabilidad en prevalencia de estos trastornos, con una tendencia a elevarse a nivel mundial en los ltimos aos. Asi en Espaa (1995) se ha encontrado que los trastornos afectivos afectan a un 8 % de la poblacin en el transcurso de sus vidas (aproximadamente un 4 a 5 % sufre trastornos depresivos mayores o graves y un 3 % sufre trastornos distmicos).Los trastornos bipolares son mucho menos frecuentes y parece que en general afectan a un 1 %de la poblacin en el transcurso de su vida. En Puno, el ao 2003, encontramos que el 65 % de la poblacin urbana presenta algn tipo de depresin, siendo leve en 30 %, moderada en 27 % y grave en 8 %, este estudio fue hecho aplicando el Test de Depresin de Zung que sirve para tamizar la probable depresin en la poblacin general. La evaluacin de la depresin exige una doble aproximacin. Por un lado hay que valorar la intensidad, gravedad o frecuencia de los sntomas. Para esta primera aproximacin dimensional existen multitud de escalas e instrumentos que pueden utilizarse en diferentes circunstancias. Pero esta valoracin no debe nunca sustituir a una aproximacin categorial que determine (normalmente a travs de entrevistas) si efectivamente se trata de un trastorno del estado de nimo y, de ser as, del subtipo concreto (p. ej., episodio manaco simple): En este mismo eje categorial hay que situar el diagnstico diferencial. La presencia de sntomas comlpletos de un episodio de depresin o mana no implica automticamente que el cuadro sea un trastorno anmico. Por el contrario, existen muchos cuadros (esquizofrenia, paranoia, trastorno esquizoafectivo, etc.) que son motivo de exclusin diagnstica de los trastornos del estado de nimo; as mismo, existen muchos cuadros que pueden parecer inicialmente trastornos afectivos (alcoholismo, trastornos de ansiedad, trastornos del sueo, etc.), pero un examen minucioso puede determinar si se trata o no de un trastorno primario del estado de nimo o ms bien de problemas anmicos que complican ese otro cuadro. Los trastornos del estado de nimo pueden interferir significativamente con la vida cotidiana de las personas afectadas. El caso ms crtico es el suicidio. Un porcentaje muy alto de los suicidas o personas que intentan suicidarse, ha padecido o padece un trastorno depresivo o bipolar. Esto requiere que la evaluacin detallada del suicidio sea un elemento indispensable en la valoracin de cualquier paciente con estas caractersticas psicopatolgicas. Se han propuesto muchas teoras psicolgicas de los trastornos del estado de nimo. Las primeras surgieron del psicoanlisis y subrayaban la baja autoestima como sntoma clave del trastorno y como una reaccin a la prdida del objeto amado. Esta prdida provocara deseos hostiles hacia ese objeto que, sin embargo, seran dirigidos hacia uno mismo como consecuencia de la introyeccin del objeto, dando lugar a un exceso de autorreproches y sentimientos de culpa. Las teoras psicodinmicas ms recientes siguen postulando la prdida del objeto amado como factor clave de la depresin, pero no comparten la hiptesis de la ira interiorizada. Para estos tericos, las personas vulnerables a la depresin sera aquellas que desde la infancia, debido a prdidas tempranas del objeto amado, normalmente por rechazo, separacin o muerte de los padres, han desarrollado una autoestima excesivamente dependiente de la aprobacin y el afecto de los dems de tal modo que se ven incapaces de superar la frustracin cuando por cualquier circunstancia son rechazados, criticados o abandonados. En los aos 60, la teora conductual, recalca la relacin generalizada en la frecuencia de las conductas como principal sntoma de la depresin, segn esta teora, esta reduccin y por tanto la depresin, sera la consecuencia de una prdida de refuerzos positivos contingentes a la conducta o de una prdida en la afectividad de tales reforzadores. A su vez, tales prdidas podran deberse a la combinacin de diversos factores tanto ambientales (p. ej., la ruptura de un noviazgo) como interpersonales (p. ej., falta de habilidades sociales).

En los aos 70, la teora cognitiva dirigi su atencin a los sntomas cognitivos de la depresin y subrayaron la idea de que la depresin depende de cmo el individuo ve e interpreta los acontecimientos que le ocurren. Este enfoque es el que domina actualmente la conceptualizacin psicolgica de la depresin, existiendo una gran variedad de teoras que sealan distintos elementos cognitivos como crticos en la explicacin de la depresin, aunque entre todas ellas destacas dos: la teora de Beck y la teora de la desesperanza. Para Beck, la depresin se caracteriza por un procesamiento negativamente distorsionado de la informacin del entorno, procesamiento que se concreta con una visin negativa del yo, del mundo y del futuro (trada cognitiva negativa), que sera responsable del mantenimiento y exacerbacin del resto de sntomas depresivos. Este tipo de procesamiento tendra lugar tras la aparicin de un suceso estresante en aquellas personas que tienen actitudes disfuncionales para interpretar la realidad y que adems exageran el valor de ciertos acontecimientos vitales. La teora de la desesperanza lleva hasta su ltimo extremo la importancia dada a los sntomas cognitivos postulando una nueva categora de depresin: la depresin por desesperanza. Este tipo de depresin aparecera en aquellos individuos que experimentan desesperanza cuando les ocurre un suceso vital negativo, desesperanza a la que es ms probable que lleguen las personas con un estilo atribucional global, estable e interno para los sucesos negativos (estilo atribucional depresgeno). Las influencias cognitivas tambin alcanzaron a las teoras conductuales, resultando teoras explicativas de la depresin que combinan ambos postulados, p. ej., se seala que la depresin surge como una respuesta a la reduccin de reforzadores positivos, pero esta reduccin slo tiene efectos depresgenos en aquellas personas que manifiestan un dficit de conductas de autocontrol, incluyendo aqu aspectos totalmente cognitivos, como por ejemplo, conductas de autoobservacin y autoevaluacin, mientras que tales efectos tambin dependeran de una variable mediadora cognitiva, la autoconciencia. ltimamente las teoras psicolgicas de la depresin estn nuevamente dando importancia a los factores interpersonales. Estas teoras, an partiendo de alguno de los enfoques anteriores (psicodinmico, conductual o cognitivo), resaltan el papel de las primeras experiencias infantiles de apego en la configuracin de factores de vulnerabilidad a la depresin; consideran como uno de estos factores las habilidades interpersonales que el sujeto ha aprendido y que influyen en la cantidad de acontecimientos estresantes que afrontar en su vida, y, por ltimo, sealan la importancia que tiene la respuesta de las personas significativas del entorno en la duracin y gravedad del trastorno. Por todo esto se ha llegado a la conclusin de que las teoras unifactoriales de la depresin difcilmente podrn explicar la complejidad y heterogeneidad de los trastornos depresivos, y que las teoris ms tiles son las que integran diferentes factores cognitivos, conductuales, ambientales, biolgicos, etc., en modelos ditesis-estrs. Entonces, la depresin es el resultado final de la intteraccin de mltiples factores constitucionales, evolutivos, ambientales e interpersonales, que modifican las pautas de neurotransmisin entre los hemisferios cerebrales y el sistema lmbico, y alteran de manera reversible los circuitos cerebrales de recompensa y castigo. El principal sustrato neuroqumico de esta alteracin es una desregulacin de las monoaminas neurotransmisoras noradrenalina y serotonina y posiblemente tambin de la acetilcolina y de las endorfinas. La disfuncin central de la neurotransmisin, adems de su repercusin en la conducta, origina alteraciones neurovegetativas y endocrinas, sobre todo en la secrecin de cortisol, hotrmona tiroidea y hormona de crecimiento. El estado depresivo influye a su vez en las relaciones interpersonales, el entorno y las pautas de gratificacin, creando situaciones depresgenas con experiencias de prdida, indefensin y estrs, que influyen de nuevo negativamente en la actividad de los neurotransmisores, cerrando as un crculo vicioso de retroalimentacin positiva que tiende a mantener indefinidamente el proceso. Trminos clave Ciclador rpido.- Caracterstica que sepuede aadir alos trastornos bipolares cuando en un periodo de 12 meses sepueden diagnosticar al menos 4 episodios (depresivos,manacos o hipomanacos) Ciclotimia.- Estado en el que aparecen periodos vitales con sntomas hipomanacos y periodos con sntomas de depresin (sin que su gravedad llegue a ser la de un episodio depresivo mayor).Nunca ha habido un episodio manaco. Depresin atpica.- Episodios depresivos que se caracterizan por sntomas tipicos (normalmente sntomas por exceso: hipersomnia, agitacin o aumento del apetito) Depresin doble.- Trmino empleado en protocolos de investigacin no en sistemas diagnsticos oficiales- para denotar condiciones en las que coexiste un trastorno depresivo mayor y un trastorno distmico.

Depresin mayor.- Trastorno caracterizado por un episodio depresivo mayor, en el que nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco, y que no es un trastorno esquizofrnico o psictico de otro tipo Depresin menor.- Trastorno de una duracin semejante al que define un episodio depresivo mayor, pero con una presencia menor de sntomas (no se especifican cules) Depresin neurtica.- Trmino inadecuado, por su impresicin conceptual, cuyo significado ms habitual es el de distimia. Depresin psictica.- Cualquier episodio depresivo, se d en un trastorno depresivo o en un trastorno bipolar, en el que aparezcan alucinaciones o delirios. No debe emplearse como sinnimo de depresin grave o con cualquier otro sentido que no sea puramente sintomatolgico. Depresin reactiva.- Trmino inadecuado por su vaguedad. Se ha empleado indistintamente para designar depresiones neurticas, debidas a estresores, o menos graves. La presencia detectable de un estresor causal de un trastorno de anmico debera considerarse dentro de la categora diagnstica de Trastorno de ajuste. Distimia.-Estado de nimo depresivo de larga duracin (al menos dos aos continuados) acompaado de otros sntomas propios del episodio depresivo mayor. El trastorno es menos intenso que el episodio depresivo mayor y no se trata de un estado de remisin parcial de un episodio depresivo. Duelo normal.- Reaccin de abatimiento tras la muerte de un ser querido. No debe diagnosticarse como trastorno depresivo a no ser que: a) sea una reaccin extraordinariamente grave, o b) su intensidad cumpla todava los criterios diagnsticos completos a los 2 meses desde la prdida. Episodio depresivo atpico.- Cualquier episodio depresivo mayor (se d en un trastorno depresivo o en un trastorno bipolar) en el que se observen sntomas que no son los ms habituales en el tpico paciente depresivo. Seran atpicos sntomas de naturaleza inversa (p. ej., hipersomnia o aumento de peso/apetito), relaciones interpersonales dificiles de larga duracin y reactividad del estado de nimo (es decir, mejora del estado de nimo en respuesta a sucesos positivos reales o potenciales). Episodio depresivo catatnico.- Cualquier episodio depresivo mayor (se d en un trastorno depresivo o en un trastorno bipolar) en el que se observen sntomas motores muy relevantes (estupor, agitacin, ecolalia, negativismo, etc.). Tambin puede calificarse como catatnico un episodio manaco Episodio depresivo mayor.- Presencia durante al menos 2 semanas de intensa tristeza y/o anhedonia, acompaada de al menos 5 sntomas depresivos ms. Debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a una enfermedad mdica ni a ingesta de sustancias. Puede estar presente en trastornos depresivos y en trastornos bipolares. Episodio hipomanaco.- Presencia durante al menos 4 dias de un estado de nimo expansivo y/o irritable, acompaado de al menos 3 sntomas manacos ms (p. ej., actividad excesiva o disminucin de la necesidad de dormir), que suponen un cambio apreciable en el modo se ser habitual de esa persona. El episodio no llega a interferir con la vida cotidiana e la persona y no se debe a una enfermedad mdica ni a la ingesta de sustancias. Episodio maniaco.- Presencia durante al menos una semana de estado de nimo expansivo y/o irritable acompaado de al menos 3 sntomas manacos ms (p. ej., actividad excesiva o disminucin de la necesidad de dormir). Debe interferir con la vida cotidiana de la persona y no se debe a una enfermedad mdica ni a ingesta de sustancias. Estado de nimo deprimido.- A veces reemplea el trmino depresin para describir esta situacin de elevada tristeza y abatimiento. Es un trmino inespecfico y un concepto aplicable a casi todas las situaciones de padecimiento psicolgico (sea un trastorno depresivo o no). Manaco-depresivo.- Trmino antiguo que designaba estados de depresin graves. A veces se ha empleado para designar exclusivamente trastornos cclicos. En la actualidad debera emplearse el trmino de Trastorno Bipolar y especificar exactamente el subtipo. Melancola.- Trmino hipocrtico que designaba cualquier estadote inhibicin generalizada (incluyendo la depresin). En su sentido ms moderno se refiere a una depresin con sntomas ms vegetativos y ms anhedonia. No debe hacer referencia a supuestas causas probables (biolgicas) del trastorno. Recada.- Acentuacin de los sntomas de una persona que todava no se haba recuperado totalmente de un episodio previo. Supone el agravamiento de una fase de la que an no haba mostrado plena recuperacin. Recuperacin.- Se considera que una persona muestra una recuperacin total de un trastorno del estado de nimo cuando permanece durante 6 meses sin mostrar signos o sntomas significativos del trastorno. Recurrencia.- Cuando una persona vuelve a mostrar un sndrome psicopatolgico tras haber pasado una fase de plena recuperacin. Trastorno afectivo primario.- Trastorno afectivo en el que no hay una historia de enfermedades mdicas o cuadros psicopatolgicos que compliquen dicho trastorno. Trastorno afectivo secundario.- Trastorno afectivo en el que existen historias de enfermedades mdicas o cuadros psicopatolgicos que complican el cuadro afectivo y su manejo clnico

Trastorno anmico estacional.- Trastorno depresivo mayor recurrente o trastorno bipolar que tengan una tendencia casi sistemtica a aparecer peridicamente en ciertas pocas del ao (p. ej., otoo) y a disiparse en otras pocas (p. ej., primavera) Trastorno anmico postparto.- Trastorno depresivo o trastorno bipolar cuyo inicio se haya producido en las 4 semanas inmediatas al parto Trastorno bipolar.- Trastorno del estado de nimo en el que exista o haya existido alguna vez un episodio manaco o hipomanaco. Actitudes disfuncionales.- En la teora cognitiva de Beck, creencias tcitas y reglas vitales estables del individuo acerca de s mismo y del mundo que son de carcter rgido y poco realista, y que en la depresin establecen contingencias casi imposibles para la autovala, mientras que en la mana exageran los aspectos positivos y elevan la autoestima. Autoconciencia.- Estado transitorio y sutuacional de autofocalizacin. Cuando se habla de una tendencia estable a la autofocalizacin se utiliza en trmino muy similar, autoconciencia. Autocontrol.- Proceso de regulacipon de la propia conducta que implican la manipulacin de aspectos situacionales y la disposicin de contingencias y consecuencias alternativas para as obtener metas a largo plazo, y que suelen incluir 3 fases: autoobservacin, autoevaluacin y autorreforzamiento Autofocalizacin.- Proceso que consiste en dirigir la atencin sobre cualquier aspecto de s mismo (p. ej., las propias sensaciones fsicas, emocionales o pensamientos, o las metas que uno se ha establecido) y ser consciente de la informacin generada internamente, en contraposicin a dirigir la atencin a los estmulos ambientales y tomar conciencia de la informacin del exterior obtenida a travs de los receptores sensoriales. Autonoma.- En la teora de Beck, dimensin de personalidad que incluye actitudes y creencias que implican una consideracin muy elevada de la independencia, la libertad de accin, la autodeterminacin y el logro de las propias metas. Causa contribuyente.- Un factor etiolgico que incrementa la probabilidad de que un conjunto de sntomas aparezca, pero que no es ni una causa suficiente ni necesaria para que tales sntomas se den. Causa necesaria.- Un factor etiolgico que debe estar presente o debe de haber ocurrido para que un conjunto de sntomas aparezcan, de forma que los sntomas no pueden aparecer si ese factor etiolgico esta ausente o no ha ocurrido, pero esto no implica que siempre que este factor est presente o haya ocurrido deban aparecer los sntomas. Causa suficiente.-Un factor etiolgico cuya presencia u ocurrencia garantiza la aparicin de un conjunto de sntomas aunque no es necesario para que los sntomas aparezacan que este factor est presente o haya ocurrido. Depresin anacltica.- Tipo de depresin en el que el paciente est fundamentalmente preocupado por las relaciones interpersonales y muestra una excesiva dependencia emocional de los dems. El trmino es sinnimo de depresin dominada por el otro, depresin dependiente o depresin sociotrpica. Depresin introyectiva.- Tipo de depresin en el que el paciente est fundamentalmente preocupado por cuestiones de logro, autodefinicin, independencia y autovala. El trmino es sinnimo de depresin dominada por las metas, depresin autocrtica o depresin autonmica. Desesperanza.- En la teora de la desesperanza, la espectativa negativa acerca de la ocurrencia de un suceso valorado como muy importante unida a sentimientos de indefensin sobre la posibilidad de cambiar la probabilidad de ocurrencia de ese suceso. Distorsin cognitiva.- Un juicio o conclusin que no est de acuerdo o es inconsistente con alguna medida comnmente aceptada de realidad objetiva y que por lo tanto se considera errnea respecto a esa realidad objetiva. Segn la teora de Beck, los individuos depresivos presentan una distorsin negativa en su percepcin de s mismos, del mundo y del futuro, de forma que, p. ej., errneamente infieren que son personas que no valen para nada en ausencia de datos que apoyen tal conclusin o incluso cuando los datos contradicen tal conclusin. Errores cognitivos.- En la teora cognitiva de Beck, errores sistemticos en la forma de procesar la informacin (p.ej., inferencias arbitrarias, abstraccin selectiva) que en los trastornos emocionales aparecen con mayor frecuencia y resultan en pensamientos e ideas disfuncionales (p. ej., pensamientos automticos) que son congruentes con las actitudes disfuncionales que subyacen a dichos trastornos. Esquemas cognitivos depresgenos.- En la teora cognitiva de Beck, estructuras cognitivas latentes que se dirigen a la percepcin, codificacin, organizacin y recuperacin de la informacin del entorno y que, al contener almacenadas actitudes disfuncionales de contenido depresivo, hacen vulnerables a la depresin a los individuos que las poseen, inducindoles a errores cognitivos. Estilo atribucional depresgeno.- La tendencia a atribuir los sucesos incontrolables y aversivos a factores internos, estables y globales, tendencia que en la Teora reformulada de la indefensin aprendida y en la Teora de la desesperanza es un factor de vulnerabilidad cognitiva de la depresin

Indefensin aprendida.- Patrn de cambios conductuales que se producen cuando a un sujeto se le expone a una situacin donde no existe relacin alguna entre sus respuestas y la aparicin de consecuencias ambientales negativas, y que se caracteriza fundamentalmente por la dificultad en aprender nuevas respuestas que producen una mejora de la situacin Introyeccin.- En la teora de Freud, el proceso por el que una persona deprimida se identifica con la persona u objeto amado que ha perdido interiorizando una representacin de ese objeto. Mecanismos de defensa.- En la teora psicoanaltica, procesos inconscientes que el yo emplea para defenderse de conflictos dolorosos (que le provocan ansiedad). Esos procesos implican autoengao y distorsin de la realidad y son, p. ej., la racionalizacin, la proyeccin o la regrsin. Modelo de ditresis-estrs.- Un modelo terico que propone que ciertas caractersticas especficas de algunos individuos hacen a stos ms propensos a un trastorno psicopatolgico tras la aparicin de acontecimientos ambientales estresantes. Esas caractersticas seran factores de vulnerabilidad (ditesis). Pensamientos automticos.- En la teora cognitiva de Beck, ideas o imgenes de contenido negativo en la depresin y de contenido excesivamente optimista en la mana, que son estereotipadas, de aparicin repetitiva e involuntaria, difciles de controlar, dainas psicolgicamente, y que son plausibles al individuo en el momento de su aparicin. Reforzamiento.- En el condicionamiento operante, la presentacin de recompensas (reforzamiento positivo o entrenamiento de recompensa) o la retirada de castigos (reforzamiento negativo o entrenamiento de escape/evitacin) para incrementar la probabilidad de una respuesta. Regresin.- Un mecanismo de defensa que consiste en la vuelta a un nivel evolutivo anterior, a un modo de comportamiento ms infantil, cuando el individuo se encuentra ante alguna frustracin o situacin de estrs. Sesgos cognitivos.- Tendencias a realizar inferencias y juicios de forma sistemtica y consistente a lo largo de momentos y situaciones especficas. Por ejemplo, segn las teoras cognitivas de la depresin, el individuo depresivo se caracteriza por un sesgo cognitivo negativo o tendencia a extraer conclusiones negativas sobre s mismo, sin tener en cuenta las circunstancias particulares. Es importante sealar que muchas teoras cognitivas (p. ej., la teora de Beck) no han distinguido claramente entre sesgo cognitivo y distorsin, utilizando ambos trminos de manera indsiscriminada. Un juicio sesgado negativamente no es necesariamente un juicio distorsionado, sino que en ciertas situaciones puede, por el contrario, coincidir con la realidad objetiva. Sociotropa.- En la teora de Beck, dimensin de la personalidad que incluye actitudes y creencias que implican una consideracin muy elevada de las relaciones interpersonales y una alta dependencia emocional de los dems. Trada cognitiva negativa.- En la teora cognitiva de Beck, cogniciones que implican una visin negativa del yo, del mundo personal y del futuro, y que formaran parte intrnseca de la depresin constituyendo, adems una causa suficiente prxima al trastorno. Trada cognitiva positiva.- En la teora de Beck, cogniciones que implican un avisin grandiosa y excesivamente optimista del yo, del mundo personal y del futuro, y que formaran parte intrnseca de la mana. Variable mediadora.- Es una variable que representa el mecanismo por medio del cual una variable independiente (p. ej., un factor etiolgico) influye sobre una variable dependiente (p. ej., un conjunto de sntomas) Catecolaminas.- Sustancias derivadas de la fenilalanina, un aminocido esencial que debe necesariamente ser ingerido por la dieta, y que intervienen en la neurotransmnisin cerebral. Las ms importantes en este aspecto son la noradrenalina y la dopamina. La hiptesis catecolaminrgica postula el dficit de catecolaminas en la depresin. Crculo vicioso de la depresin.- Factores encadenados a travs de un mecanismo de retroalimentacin (feedback) positivo que, una vez establecido, tienden a automantenerse. Algunos de los factores son biolgicos, como la deplesin de neurotransmisores, otros psicolgicos, como el desinters, el desvalidamiento o la indefensin, y otros psicosociales, como las prdidas que originan duelo o estrs. Constituye la base de la hiptesis circular de la depresin. Depresin.- Trastorno afectivo caracterizado por tristeza, tendencia al llanto, prdida de energa, desilusin, desnimo, sentimiento de desvalorizacin, alteraciones del sueo, del apetito y del deseo sexual. Test de supresin de la dexamentasona.- La dexametasona es un corticoide sinttico de alta potencia cuya administracin normalmente inhibe la secrecin de ACTH por un mecanismo de feedback negativo, y, en consecuencia, de cortisol. Este efecto supresor desaparece en ciertos enfermos depresivos con hiperactividad del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal, por lo que se ha utilizado como prueba diagnstica. Neuromodulador.- Similar al neurotransmisor, pero no acta directamente sobre receptores transmitiendo informacin interneuronal, sino sensibilizando estos o modulando (inhibiendo o

potenciando) los efectos de los neutrotransmisores. Modifica de manera inespecfica la excitabilidad de las membranas nerurolnales, potenciando o inhibiendo la accin de los neurotransmisores. Neuropptido.- Sustancia de naturaleza peptdica producidas en el SNC y cuya concentracin es particularmente elevada en el sistema lmbico y en hipotlamo. Su funcin principal es la neuromodulacin. Neurotransmisor.- Sustancia producida por las neuronas y liberada en la sinapsis por la neurona presinptica, cuya unin al receptor de la neurona postsinptica modifica el estado de polarizacin de su membrana y produce as su activacin. Psiconeuroendocrinologa.- Estudio de las correlaciones y repercusiones mutuas entre procesos psicosociales, neuronales y endocrinos. Precede del estudio del efecto de las emociones en la secrecin de las glndulas endocrinas. Serotonina.- Es una indolamina metabolizada a partir del tiptfano, un aminocido esencial. Desempea un papel importante en la neurotransmisin cerebral. Se postula que en la depresin esta disminuida y en la mana aumentada.

19.

PSICOPATOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofenia tiene un complejo y variado cuadro clnico, comparte sntomas con otros trastornos mentales, fundamentalmente con los trastornos afectivos y con algunos trastornos de causa orgnica. La esquizofenia supone fundamentalmente un trastorno bsico de la estructura y fisiologa cerebrales y ello repercute tanto en los procesos emocionales y cognitivos (psicolgicos) del enfermo como en la interaccin social del mismo. En la esquizofrenia se alteran en mayor o menor grado todas las esferas mentales (pensamiento, percepcin, afectividad, atencin, etc) fundamentalmente el pensamiento. Para vincular los aspectos biolgicos y clnicos de la esquizofrenia se propone que en esta existe una alteracin del procesamiento de la informacin que puede conducir a la sintomatologa esquizofrnica. Se sugiere que hay un debilitamiento de la influencia de los recuerdos almacenados y de las regularidades del imput previo sobre la percepcin actual y por lo tanto representa una ruptura en la integracin del material almacenado y el imput sensorial. Esta propuesta lleva a la explicacin de que en ciertas circunstancias los esquizofrnicos pueden desempearse mejor que los sujetos normales. La anormalidad cognitiva nuclear puede ser el resultado de una alteracin en cualquiera de las estructuras cerebrales implicadas en la prediccin del imput sensorial posterior. Est implicado el hipocampo y reas relacionadas. La interaccin de este circuito con el sistema dopaminrgico mesolmbico hace posible entender la naturaleza episdica de mucha sintomatologa esquizofrnica y es consistente con el modelo generalmente aceptado de vulnerabilibidad-estrs del trastorno. Despus de ms de un siglo de investigaciones, la etiologa de la esquizofrenia sigue siendo un enigma por resolver, pese a los innumerables estudios realizados sobre aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. Se han invocado como causa de la esquizofrenia alteraciones genticas y bioqumicas (relacionadas con la dopamina principalmente), alteraciones cerebrales estructurales (dilatacin ventricular, asimetra hemisfrica, hipofrontalidad), procesos infecciosos tempranos (virus lentos), alteraciones del sistema inmunolgico, etc. La gentica afirma que la herencia est presente y aunque los datos actuales no pueden explicar por qu se hereda el riesgo de padecerla, la aplicacin de tcnicas de gentica molecular y los modelos polignicos ofrecen un marco ms amplio de investigacin. Estos modelos proponen que la esquizofrenia puede estar causada por una combinacin de un nmero especfico de genes en interaccin y ciertos factores ambientales que actan en algn momento del desarrollo. A nivel bioqumico, el inters giro durante varias dcadas en torno a las alteraciones dopaminrgicas. Hoy se postula que el fenmeno responsable de tales alteraciones puede ser un incremento de los receptores dopaminrgicos postsinpticos, pero se estuidia tambin la interaacin de la dopamina con los neuropptidos (colecistoquinina, neurotensina, somatostatina, entre otros) porque stos pueden modular la actividad normal dopaminrgica. As mismo se pretende integrar los aspectos neuroqumicos con las alteraciones cerebrales detectadas por las tcnicas de neuroimagen, puesto que los sistemas de proyeccin dopaminrgica comprometen estructuras corticales y subcorticales, y hay evidencias que constatan la presencia de alteraciones funcionales en el crtex frontal y en los ganglios basales de algunos pacientes esquizofrnicos.

El estudio de las alteraciones cerebrales (tanto microscpicas como macroscpicas) es hoy la clave en la investigacin de la esquizofrenia. Son muchas las aportaciones realizdas desde esta perspectiva y se espera que los hallazgos se vayan ensamblando como piezas de un rompecabezas y permitan generar hiptesis que identifiquen regiones cerebrales ms especficas, p. ej., el crtex prefrontal dorsolateral y estructuras tmporo lmbicas. Ante el cmulo y la variabilidad de datos, hoy se puede afirmar que la esquizofrenia surge por la interaccin de mltiples factores causales, y tanto investigadores como clnicos estn de acuerdo en que para que se desarrolle un trastorno esquizofrnico es necesaria una combinacin de factores genticos y de factores ambientales. La hiptesis de trabajo ms probable en relacin con la esquizofrenia sugiere que no se trata de una enfermedad nica causada por un slo proceso patofisiolgico o por un grupo de mecanismo claramente identificados, sino que en la esquizofrenia conviven un grupo heterogneo de trastornos que comparten algunas caractersticas clnicas comunes pero que pueden ser etiolgicamente diversos, por eso se habla del grupo de las esquizofrenias. TRMINOS CLAVES Abulia.- Carencia de motivacin que se puede expresar como una incapacidad para tomar decisiones Afecto.- Experiencia subjetiva de la emocin que acompaa a una idea o representacin mental. La palabra afecto se utiliza cuando se habla con poca exactitud, como trmino genrico para designar el sentimiento, la emocin o el estado de nimo. Afecto y emocin son trminos comnmente utilizados indistintamente. Afecto aplanado.- Ausencia o casi ausencia de cualquier signo de expresin del afecto. Afecto inapropiado.- Expresin de la emocin en forma inapropiada y disonante con la realidad Ajuste social (adaptacin social).- Capacidad de vivir o expresarse de acuerdo con las restricciones sociales y las demandas culturales Alucinacin.- Percepcin sensorial en ausencia de un estmulo real externo. Puede pertenecer a cualquiera de los sentidos Anhedonia.- Incapacidad de obtener placer de actividades que habitualmente producen sensaciones o sentimientos agradables. Lo contrario es hedonismo Apata.- Carencia de sentimientos, emociones, intereses o preocupaciones Bloqueo.- Interrupcin sbita del flujo del pensamiento o del habla, percibida como una ausencia o deprivacin del pensamiento. Catatona.- Estado de inmovilidad con rigidez muscular o inflexibilidad y, en ocasiones, excitacin. Delirio.- Creencia falsa, mantenida firmemente a pesar de la evidencia incontrovertible en contra. Debe ser una acreencia no aceptada por el resto de miembros de la cultura o subcultura a la que pertenece el individuo que delira. Discinesia tarda.- Aparicin tarda de alteraciones del movimiento. Se refiere al complejo variado de movimientos coreicos o atetsicos que se desarrollan en pacientes expuestos a frmacos antipsictcos. Los movimientos tpicos son torsin o protrusin de la lengua, masticacin, fruncin labial, movimientos coreiformes de los dedos y caderas, traqueteo de piernas o movimientos des cuello, tronco y pelvis. Estos movimientos pueden ser leves o graves y pueden presentarse combinados o aislados. Ecolalia.- Repetir involuntariamente una palabra o frase que acaba de pronunciar la misma persona u otra persona en su presenica. Evcopraxia.- Repeticin o imitacin de los mismos movimientos que realiza otra persona. Puede observarse en la esquizofrenia catatnica. Estereotipia.- Repeticin persistente y mecnica de una actividad motora o del leguaje = esquizofrenia Flexibilidad crea.-Condicin presente en laesquizofreniacatatnicaen laqueelbrazoolapierna delpacientesequedadurantetiempoenlaposicin en laque se coloca. Folie a deux.- Circunstancia en laque dos personas relacionadas estrechamente, habitualmente pertenecientes a lamisca familia, comparten una ideacin delirante. Ideacin paranoide.- Sospecha o creencia no delirante de que se esta siendo perjudicado, perseguido o tratado injustamente. Ideas de referencia.- Interpretacin incorrecta de incidentes causales y de acontecimientos externos como si se refirieran directamente a uno mismo. En grado intenso pueden constituir ideas delirantes. Mutismo.- Rechazo a hablar por razones conscientes o inconscientes. Negativismo.- Oposicin o resistencia a sugerencias o advertencias externas = Esquizofrenia. Paranoia.- Condicin poco frecuente caracterizada por el desarrollo gradual de un sistema de pensamiento elaborado, intrincado y complejo basado en la mala interpretacin de un hecho real (suele derivarse de forma lgica a partir del suceso). El individuo con una paranoia suele considerarse as mismo

como investido de una capacidad nica y superior. A pesar de tratarse de un trastorno de curso crnico, no parece que interfiera con el pensamiento y la personlidad. Debe distinguirse de la esquizofrenia de tipo paranoide. Prodromo (precursor).- Sntoma precoz o premonitorio de una enfermedad o trastorno Psicosis.- Trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que produce un deterioro en la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse. El deterioro es suficientemente grave como para que interfiera en gran medida con la capacidad del individuo afecto para resolver las demandas cotidianas de su vida. A menudo se acompaa de conducta regresiva, de un estado de nimo inapropiado, de una disminucin del control de los impulsos, y de un contenido mental alterado, manifiesto en forma de delirios y alucinaciones. Este trmino se aplica a varias condiciones dentro de un amplio rango de gravead y duracin. Alto riesgo.- Individuos que son considerados como de alto riesgo para el desarrollo de un trastorno, ya sea por las relaciones que mantienen con un individuo que ya lo presenta o por las puntuaciones que obtienen en medidas que se suponen indican vulnerabilidad. Anormalidades cognitivas.- Consideradas muy frecuentemente como el ncleo de la alteracin en la esquizofrenia. Hay problemas para especificar con precisin la naturaleza de tales alteraciones, si bien un aspecto muy comn es el fracaso para integrar el material ya almacenado con la informacin sensorial que se halla presente actualmente. Estrategias de afrontamiento.- Procesos regulatorios conscientes e inconscientes que se utilizan para limitar las demandas que se plantean a un sistema con el fin de ajustar la capacidad adoptiva que se halla accesible en ese momento. Inhibicin latente.- Disminucin de la capacidad de asociabilidad que tiene un estmulo, como consecuencia de una repetida preexposicin no reforzada. Esta alterada en la esquizofrenia Modelo neuropsicolgico.- El intento por conectar las anormalidades cognitivas observadas con sus respectivas bases neurolgicas. Utiliza modelos animales con frecuencia. Proceamiento automtico de informacin.- Conlleva la activacin de secuencias fijas de operaciones mentales como respuesta a una configuracin estimular concreta. Tiene acceso directo a la memoria a largo plazo,no consume capacidad de procesamientoy se produce sin el concurso de la consciencia consciente.Seconsidera alterado en la esquizofrenia. Procesamiento controlado.- Necesita atencin consciente y capacidad de procesamiento, que es limitada. Es flexible, pero est bajo la influencia de interferencias que se producen por la concurrencia de otros procesamientos controlados simultneos. Sesgos de respuestas.- Son provocados por la informacin espacial y temporal. Actan tanto inhibiendo ciertas categoras de informacin de entre aquelllas que alcanzan la consciencia, como facilitando otras. Estos sesgos utilizan la redundancia espacial y temporal para reducir las necesidades de procesamiento de la informacin. Est alterada en los esquizofrnicos. Vulnerabilidad.- El grado en que un individuo puede ser propenso a desarrollar un trastorno bajo la accin de determinados estresores ambientales Aminas bigenas.- Sustancias orgnicas de gran inters por su posible actuacin en el funcionamiento cerebral. Se subdividen en catecolaminas (p. ej., adrenalina, dopamina, noradrenalina) e indolaminas (p.ej., triptfano, serotonina) Concordancia.- En estudios genticos alude a la similaridad entre un par de gemelos respecto a la presencia o ausencia de un rasgo o de una enfermedad. Dopamina.- Neurotransmisor del grupo de las catecolaminas. Se sintetiza a partir del aminocido tirosina por la enzima tirosina hidroxilasa. Se encuentra en varias vas neuroqumicas del cerebro (vas nigroestriatada, mesolmbica y mesocortical). Los dficit o la hiperactividad de este neurotransmisor han sido relacionados con la Enfermedad de Parkinson y con la esquizofrenia Estudio de gemelos.- Mtodo que investiga el grado relativo de variacin fenotpica que puede atribuirse a factres genticos y a factores transmisibles o no del ambiente, p. ej., las diferencias entre gemelos monocigticos comparadas con las diferencias en la conducta de los hermanos no gemelos o de los gemelos dicigticos. GABA (cido gamma aminobutrico).- Aminocido ampliamente distribuido en el SNC, particularmente en la corteza cerebral, que desempea el papel de neurotransmisor inhibidor.

25.

PSICOPATOLOGA DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (PSICOPATA)

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por una disfuncin global de los patrones de comportamiento y sentimiento del individuo. Constituyen por lo tanto patrones maladaptativos de la personalidad, que se manifiestan desde la adolescencia y acompaan al individuo durante toda su vida y

producen una clara limitacin en su funcionalidad. La diferencia entre una personalidad peculiar y una personalidad trastornada es la limitacin funcional,(que se da en la segunda), que afecta las relaciones interpersonales, su desarrollo personal y su calidad de vida. Antiguamente a los trastornos de personalidad se los llamaba psicopatas o personalidades psicopticas. TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD. Los individuos con este trastorno se caracterizan por la suspicacia y la desconfianza hacia los dems y tienden a ignorar sus responsabilidades y faltas y a atriburselas a los otros. Interpretan las acciones de los dems como amenazantes, insultantes o malintencionadas lo que conlleva un deterioro de las relaciones sentimentales y laborales. Son patolgicamente celosos y cuestionan la lealtad de amigos y colaboradores. Su nimo predominante es la irritabilidad y la clera, son poco cordiales y tienden a provocar temor y generar conflictos. Tienen ideas de referencia . Adems de la desconfianza, son hipersensibles y tienen la propensin a dar significado a los detalles ms nimios, desde la presuncin de una exagerada autoimportancia, que puede o nos ser confirmada por la realidad o los hechos. Son proclives a la autorreferencia y al entendimiento malvolo y hostil de las personas y las circunstancias, y no suelen tener ningn amigo, puesto que siempre andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos. Son rectos, justicieros, racionales y normativos (rgidos) y propenden a moralizar y a ser muy radicales en cuestiones de orden. Sus relaciones personales suelen basarse en la subordinacin, ubican a las personas por encima o por debajo de ellos, y suelen ser desconsiderados y despticos con los que consideran inferiores (esposas). Carecen de flexibilidad y de sintona afectiva para relativizar los conflictos y acuden a los tribunales para hacer valer sus derechos con tozudez y beligerancia. Acaban viviendo solos sin ms apoyo social que el que obtienen de su medio laboral, aunque lo frecuente es que tambin litiguen contra su empresa y se enemisten con todos los compaeros de su trabajo. No sienten nunca la necesidad de tratamiento y son atendidos a indicacin de familiares o jefes. En la entrevista se muestran racionales y lgicos, con pensamiento organizado y dirigido hacia un fin. Suelen estar tensos, serios y carecen de sentido de humor. Hay dos versiones de personalidad paranoide: una dura, afirmativa y litigante y otra blanda sensitiva y sufriente, en la que predominan la hipersensibilidad, el rencor y el sentimiento de ser tratado de manera desconsiderada o peyorativa. El diagnstico se sospecha a veces por las ideas de referencia y por la tendencia a la crtica generalizada y a la proyeccin de impulsos agresivos. El diagnstico definitivo lo dan las informaciones concordantes de familiares y compaeros del entorno. TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD. Su rasgo ms caracterstico es el aislamiento social, ya que se encuentran molestos en la interaccin con los dems. Son introvertidos con afectividad restringida y a las que los dems califican como excntricos y solitarios. Se muestran silenciosos, distantes e insociables sin necesidad de mantener vnculos emocionales con otras personas. Se desempean bien en trabajos en los que no hay mucho trato con los dems, dedican gran parte del tiempo a actividades como las matemticas o las ciencias que no implican carga afectiva. Rara vez tienen vida en pareja y les es difcil alcanzar la madurez sexual. Parecen indiferentes a las relaciones sociales, no invitan a la interaccin personal por su frialdad y su nula expresividad emocional y suelen dar la impresin de vivir ensimismados y ausentes, como si su atencin estuviese permanentemente dirigida las vivencias internas. Pero el mundo interior de los esquizoides no parece tener nada de interesante, como lo demuestran sus frecuentes quejas de vaco y la falta de temas para comunicar o intercambiar en una conversacin. Esta incapacidad para las relaciones sociales suele ir acompaada de vivencias autorreferenciales, fobias mltiples, mecanismos psicolgicos de evitacin y alta disconformidad con la autoimagen, lo que lo condena a la soledad y lo hace vulnerable a los estados distmicos, a las reacciones desadaptativas, al consumo de txicos e incluso a episodios delirantes de corta duracin. Se diferencia del esquizotpico por la introversin, el aislamiento, la vida al margen de la estructura familiar (no sufren por su soledad) TRASTORNO ESQUIZOTPICO DE LA PERSONALIDAD. Presentan un pensamiento y una forma de comunicarse alterados y extravagantes. Tienen ideas peculiares, pensamiento mgico, ideas de referencia y desrealizacin y dificultad para identificar sus propios sentimientos, son supersticiosos y creen tener poderes especiales en relacin con el pensamiento, muchos de ellos estn relacionados con cultos y prcticas extraas. Tienen relaciones sociales pobres o escazas. Tanto el pensamiento como el discurso es extrao y a veces no tiene sentido para los dems. A veces tiene ilusiones perceptivas o macropsias o la idea de que ven personas muertas. Son los ms raros entre los sujetos extraos, son personas que ya llaman la atencin por su aspecto externo, desaliado y extravagante, son fros e impenetrables como los esquizoides, con frecuencia hablan solos de temas ininteligibles y sostienen puntos de vista estrambticos, resultado de un tipo peculiar de pensamiento,

prximo a lo primitivo y a lo mgico. Aunque los esquizotpicos comparten con otros ciudadanos crdulos numerosas convicciones en torno al imperio de la paranormal, telepata, clarividencia, poderes ocultos, extraterrestres, etc., es evidente su anormalidad y tan llamativa su psicologa que casi siempre es etiquetado socialmente como enfermo psquico. Suelen ser hospitalizados psiquitricamente en algn momento de su vida por presentar ideacin paranoide y autorreferencial, estados distmicos o episodios psicticos breves, que una vez que remiten con el tratamiento dejan al esquizotpico tan mal como estaba antes de la complicacin psiquitrica sobreaadida. Es frecuente en mendigos, vagabundos, marginados, y afiliados a sectas esotricas. Se caracterizan entonces por la rareza de su conducta, de su discurso y de su pensamiento. TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD (DISOCIAL, PSICOPTICO, AMORAL). Se caracteriza por la repeticin de actividades antisociales y criminales, con una incapacidad de adaptacin a las normas sociales. Su apariencia externa puede confundir al profesional debido a una conducta sosegada y formal pero esconden una gran carga de hostilidad e irritabilidad. Desde la infancia son frecuentes las mentiras, las fugas del hogar, los robos, las peleas, el abuso de sustancias, etc., y no se corrigen ni se acongojan cuando reciben castigos. Son mentirosos y con frecuencia hay promiscuidad y abuso de los nios y cnyuge. No muestran sentimientos de ansiedad o depresin y carecen de remordimientos en sus acciones. Tienen buen nivel de inteligencia verbal, carecen de pensamientos irracionales o delirios y son muy manipulativos. Constituyen el caso ms llamativo de anomalas en la adquisicin de los aprendizajes normativos y acostumbran crear trastornos de todo tipo en las personas que los rodean. Se expresa a travs de conflictos con las normas ya desde la infancia. Destacan por su frialdad y su falta de miedo, son extrovertidos, de alta impulsividad y parecen regularse exclusivamente por su sensibilidad a las seales de recompensa y a la gratificacin inmediata, de ah que no estn motivados para el esfuerzo sostenido y acaben desinteresndose de todo lo que no reporte estimulacin contingente. Son inconstantes y volubles, por mucho que a veces sean sinceros con sus entusiasmos, y como tienden a ser seducidos por la novedad, a veces se conducen insensatamente, sin reparar en las consecuencias. Es frecuente el uso de anfetaminas, alcohol, marihuana, cocana. Parece que maduran sensiblemente con el paso de los aos. TRASTORNO LMITE (BORDERLINE O FRONTERIZO) DE LA PERSONALIDAD. Presentan una extraordinaria inestabilidad emocional, as como en su conducta, en sus relaciones y en su autoimagen. Tienen frecuentes cambios de humor, con alternancia entre enfados, depresin, o incluso ausencia de sentimientos. Su conducta es imprevisible y tienen frecuentes y repetidas conductas autolesivas e intentos autolticos.. Sus relaciones con los dems estn marcadas por la dependencia y la hostilidad, manteniendo relaciones muy conflictivas y difciles. A menudo tienen arrebatos de hostilidad hacia los seres ms cercanos, sin embargo, no soportan la soledad y buscan de forma desesperada interacciones con los dems aunque estas puedan resultar dolorosas, llegando a aceptar a extraos como amigos o a ser promiscuos. Califican a las personas en dos polos opuestos: los idealizan totalmente y son capaces de cubrir todas sus expectativas o , por el contrario, son sdicas y perseguidoras capaces de abandonarles cuando ellos les necesitan. No poseen un sentido de la identidad consistente y a menudo refieren sentimientos de vaco y de aburrimiento y de falta de sentido en sus vidas. Es una de las perturbacines psiquitricas ms temibles, porque da lugar a sintomatologa alternante: histrinica, obsesiva, antisocial y psictica, a una velocidad que hace inoperantes los tratamientos. Es un trastorno definido por una pauta generalizada de inestabilidad respecto a la vivencia de la propia imagen, de las relaciones interpersonales y del estado de nimo, que hace ingobernable la vida psquica y la conducta. Son jvenes menores de 20 aos, por lo general mujeres, que a veces presentan comportamientos absurdos de tipo antisocial o psictico, o mecanismos histrinicos muy llamativos, o estados disfricos incomprensibles o rigideces del pensamiento de apariencia obsesiva, o intentos suicidas por pequeeces. Y van recibiendo diagnsticos diversos y no responden al tratamiento, a pesar de que pueden adherirse patolgicamente a los terapeutas. Pueden consumir txicos, frecuentar ambientes marginales, perpetrar delitos, prostituirse, etc. que hace difcil su convivencia, puesto que cada explosin de ira intensa o de conducta agresiva por descontrol va seguida de arrepentimientos y splicas de ayuda o de amenaza de suicidio por temor al abandono. TRASTORNO HISTRINICO DE LA PERSONALIDAD. Se caracterizan por una conducta exagerada y extrovertida, siendo adems personas muy excitables, emotivas y egocntricas. Emplean un lenguaje muy florido con una exagerada gesticulacin y vocalizacin. Aunque el componente afectivo aparece muy marcado por su conducta, en realidad carecen de relaciones profundas y duraderas. Su conducta tiene como finalidad captar la atencin constante de los

dems, exagerando la importancia de los sucesos as como de los sentimientos, y utilizando si es necesario lloros, rabietas y dems manifestaciones un tanto infantiles. Son muy seductores y cargados de fantasas sexuales sobre personas con las que tienen alguna relacin, sin embargo, la seduccin en la mayora de los casos no pasa de ah, y en muchos pacientes pueden aparecer disfunciones sexuales, como anorgasmia en la mujer o impotencia en los hombres. Son muy distraibles. En las biografas de estas personas no faltan incidentes, desgracias y traumas de naturaleza sexual, que o se deben a la mala suerte, porque, al ser extrovertidos y al estar insaciablemente necesitadas de afecto y de atencin, las personalidades histrinicas son clidas y seductoras, establecen con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten seales equivocadas, que dan pie a malos entendimientos y a confusiones en el receptor, que toma por incitacin grosera lo que e una manifestacin ambigua por exceso de expresividad. Por esta razn , o por otras desconocidas, las personalidades histrinicas acaban teniendo los o conflictos con todo el mundo y es fcil que se enemisten con parientes, vecinos y amigos, con los que pueden pasar en cuestin de muy poco tiempo de la intimidad ms insensata al distanciamiento ms fro. Son personas incapaces de modular, viven los acontecimientos con subjetividad total, suelen ser hipersensibles y suspicaces, y carecen de estabilidad emocional. No es extrao que envenenen las relaciones interpersonales con rencillas, afrentas y rencores, puesto que nunca son neutros respecto a las personas que los rodean y otorgan significado afectivo a todos los detalles que, por otra parte, captan con extraordinaria intuicin. En clnica, este trastorno se expresa muchas veces a travs de episodios distmicos que son consecuencia de la fragilidad emocional, de intentos suicidas instrumentales, de sntomas de conversin y de trastornos de conducta que se inician en la adolescencia o la edad juvenil. Este trastorno puede surgir en un marco familiar de sobreproteccin, ero tambin en condiciones de privacin afectiva, lo que hace difcil establecer una relacin causal entre el tipo de educacin recibida durante la infancia y el desarrollo del trastorno en la vida adulta. Destaca por su exuberancia, por sus bruscos cambios de humor a partir de la percepcin de pequeeces, por su teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, por su tendencia a deformar la realidad y a refugiarse en lo fantstico, y por su facilidad para resultar herida en la interaccin personal. No es de extraar que esta dificultad para vivir la realidad compartible con los otros nos haga pensar en la supervivencia de mecanismos infantiles de funcionamiento como resultado directo de alteraciones especficas de los procesos de socializacin. TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD. Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad, hipersensibilidad a la valoracin de los dems y de autoimportancia. Se consideran personas especiales y esperan que las dems las traten como tales. No toleran las crticas y reaccionan ante ellas con enfado o indiferencia. Tienen la sensacin de que estn autorizadas para casi todo, negndose en muchos casos a seguir normas de conducta convencionales. Son ambiciosos y buscan la fama y la grandiosidad y valoran excesivamente aspectos como la belleza, la juventud y la fuerza. Con frecuencia explotan a los dems, en muchas ocasiones son incapaces de mostrar sentimientos verdaderos y cuando lo hacen suele ser para conseguir algo en su propio beneficio. Tienen relaciones interpersonales poco consistentes y en muchos casos producen una sensacin de rechazo en los dems. Tienen una autoestima muy dbil y poseen gran tendencia a la depresin. Muchas veces presentan tambin otro trastorno de personalidad como el lmite, el histrinico o el antisocial. Son personas carentes de empata, sin capacidad para la generosidad y el intercambio con los que le rodean. Se consideran merecedores de trato privilegiado y se embarcan de fantasas de xito, de belleza y de prestigio, tienen una necesidad exhibicionista de atencin y de admiracin y son envidiosos y descalificadotes con las personas que han conseguido buena reputacin social. Son sujetos que parecen vivir a travs de la fantasa, sin aceptar las reglas de la realidad ni los propios defectos o limitaciones, y acaban tiranizando a los familiares, a los que consideran responsables de sus frustraciones y de sus fracasos. Tienden a autocontemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que reflejan un alto status social. Son presumidos, fatuos, egostas y poco dados a inspirar afecto o aprobacin, de manera que acaban viviendo a solas con sus fantasas y nicamente son capaces de una relacin afirmativa con los que toleran sus desconsideraciones. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIN. Se caracteriza por hipersensibilidad al rechazo que lleva a estos pacientes a mantener una vida aislada, mostrndose tremendamente tmidos. Desean intensamente las relaciones interpersonales y el contacto humano, sin embargo, evitan a los dems por el miedo al rechazo y a las crticas. Frente a los dems se muestran ansiosos, tensos y muy vulnerables a las opiniones que estos emiten de ellos, y ofrecen una imagen llena de incertidumbre, inseguridad y falta de confianza. En ocasiones pueden llegar a malinterpretar a los dems creyendo que sus comentarios son ridiculizantes o vergonzantes para ellos.

Tienen temor de hablar en pblico o redirigirse a los dems. Son comunes las fobias, sobre todo la fobia social. Carecen de amigos ntimos o relaciones cercanas y se dedican a trabajos solitarios con poco trato con otras personas. Temen la evaluacin negativa de los dems, no toleran la menor crtica, les horroriza hacer el ridculo y necesitan garantas de aprobacin incondicional para establecer relaciones con el prjimo. Como su temor al contacto social impide la adquisicin gradual de habilidades de afrontamiento, lo habitual es que carezcan objetivamente de recursos para la interaccin personal: no saben qu hacer, ni qu decir, ni cmo hablar, ni dnde mirar cuando estn con la gente, de modo que recurren a estrategias de evitacin para librarse del penoso trance de sentirse examinados por las personas, a las que atribuyen hostilidad y malevolencia. Son, pues, individuos que tienden a vivir aislados desde muy jvenes y aprovechan cualquier excusa para evitar el contacto con los dems, recurriendo a elementales mecanismos psicolgico de negacin y proyeccin, sin un discurso intelectualmente presentable. Desde el punto de vista social, las incapacidades de estas personas son muy notorias, pues, adems de carecer de aprendizajes elementales, desaprovechan oportunidades laborales por temor a la responsabilidad y no tienen apoyos sociales, con lo que hay un alto riesgo de invalidez, de dependencia familiar y de autoinculpaciones agresivas, que generan problemas sobreaadidos y consolidad la patologa fbica. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA. Se caracteriza por una conducta de dependencia y sumisin a los dems subordinando sus propias necesidades. Son incapaces de asumir sus propias decisiones lo que les lleva a dejar que los dems las tomen por ellos incluso cuando se trata de responsabilidades importantes en sus vidas. Sienten intenso malestar cuando estn solos y buscan constantemente personas de las que puedan depender y sus relaciones se basan sobre todo en la necesidad de estar unidos a alguien. Son pesimistas, pasivas, dudan de s mismos, incapaces de expresar sentimientos hostiles o deseos sexuales. Son poco constantes en sus tareas a no ser que estn acompaados. Buscan trabajos de poca responsabilidad en los que no tengan que asumir el papel de lder y en las relaciones personales son capaces de aguantar parejas abusivas o infieles con tal de no estar solos. Tienen miedo a la soledad, son hipersensibles a la desaprobacin y se consideran incapaces de vivir por cuenta propia. Como estrategia para defenderse de esos temores se adhieren de un modo dependiente y sumiso a otras personas, buscando consejo o proteccin y pueden llegar a extremos increbles de subordinacin y obediencia. Sienten horror a la discrepancia o a la tensin interpersonal y son capaces de cualquier cosa (cambiar de opinin, sacrificarse por los dems o aceptar que se equivocan) con tal de no perder la estima y la aprobacin ajenas. La autoestima en estas personas es nula, y puesto que son escasas sus fuentes de gratificacin y abundantes sus sentimientos de insuficiencia, son candidatas a presentar depresiones y estados distmicos por acontecimientos banales, como indecisiones a la hora de comprar o discusiones menores con la persona protectora. Es frecuente que este trastorno se asocie con sintomatologa histrinica, esquizotpica, narcisista y fbica, y suele circunscribirse en su expresin clnica al mbito de la vida familiar, ya que las relaciones sociales de estas personas son casi nulas. La aparicin de este trastorno es bastante temprana y suiere la existencia de alteraciones biolgicas precoces en relacin con los procesos de impregnacin (imprinting), de maduracin neural y de socializacin. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD. Son personas normativas, perseverantes y parsimoniosas, estn muy preocupadas por el perfeccionismo y por los rendimientos, necesitan orden, limpieza y meticulosidad y tienden a dudar sistemticamente, por lo que recurren a continuas repeticiones y comprobaciones. An as no consiguen una adecuada sensacin de seguridad, porque no toleran la menor incertidumbre y siempre especulan con posibilidades catastrficas o con problemas de impredecible aparicin. Tienen miedo a todo y viven atrincherados en un mundo a la defensiva sin esperar que la realidad dictamine los verdaderos trminos en los que va a plantearse cada problema. Son escrupulosos con el orden social, les aterra la posibilidad de transgresin y nunca experimentan estados placenteros, siempre estn sospechando moralmente. Son demasiado buenas personas (pusilnimes) y evitan cualquier tensin interpersonal que pueda sumarse a la ansiedad derivada de sus constantes incertidumbres. Especulan en lugar de actuar y se privan de los efectos adaptativos y homeostticos de la accin. Tienden a usar ms mecanismos psicolgicos de defensa que estrategias conductuales de afrontamiento: se vale de la racionalizacin para tranquilizarse y a veces se acogen a la supersticin o a la delegacin de las decisiones en otros; en cambio, suelen ser conductualmente muy desorganizados: lentos, reiterativos, rgidos, imprcticos, y slo se fian del valor

del esfuerzo, de manera que son disciplinados y tenaces cuando saben a qu atenerse y nunca se arriesgan a improvisar.