Educ Med Salud, Vol. 27, No.

3 (1993)

TFENDENCIAS E POSSIBILIDADES
DA INVESTIGAAO DE RECURSOS HUMANOS EM SAUDE NO BRASIL
2 Lilia Blima Schraiber e MarinaPeduzzi 3

INTRODUAO Os recursos humanos tm sido objeto privilegiado de interesse na sade, principalmente quando, nas polticas pblicas para o setor, se discute a organizaao dos servios em termos da qualidade de suas prticas. A recente Reforma Sanitria Brasileira, procurando reorientar a intervenao para os principios da universalidade, equidade, integridade das aes e participao popular nos servios, tambm exemplo disto. Como realidade dos servios e momento do trabalho em sade, dos recursos humanos ainda no armazena, contudo, conhecio campo mento capaz de responder substantivamente a tal interesse. Esses recursos constituem-se mais em "obstculo" reorientaao dos servios e em preocupaao da poltica de sade que em apoio imediato ou referencial para mudana. neste sentido que, enquanto objeto de interveno, os recursos humanos surgem como um desafio, e enquanto rea de conhecimento, como uma reiterada problemtica para a investigacao. Com o objetivo de ampliar a discusso e contribuir para a reflexo nesta esfera, trazemos algumas consideraoes acerca da investigaao cientfica sobre a realidade dos recursos humanos em sade, particularmente no Brasil, e ressaltamos a relevancia, assim como certos limites, dos vrios recortes terico-metodolgicos pelos quais o conhecimento no campo se tem produzido. Com grande parte dessa produo voltada para as quesTexto elaborado com o apoio da Organizaao Pan-Americana da Sade (OPAS), representaao do Brasil, junho de 1992. Professora da Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP), Departamento de Medicina Preventiva, So Paulo, Brasil. Assistente de Direao e Enfermeira do Centro de Sade Samuel B. Pessoa (Butant), Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Departamento de Medicina Preventiva, So Paulo, Brasil.

295

296

/ Educacin Mdica y Salud

Vol. 27, No. 3 (1993)

tes da capacitaao profissional - mais restritamente pensada, em geral, como capacitaao escolar - e com uma pondervel produo mais recente, que trata os recursos humanos desde a dimenso de forja de trabalho no mercado, estes j configuram um campo de conhecimento estabelecido. Nossa pretensao renovar este campo ao redefinirmos esses recursos dentro da perspectiva da realidade do trabalho no setor. A sugesto que trazemos busca, assim, inovar os quadros explicativos acerca dos recursos humanos, direcionando sua interpretaaio para a dimenso em que se realizam, tais como: constituinte do processo de trabalho, participante da organizao dos servios e sujeito de prticas sociais (de sade). RECURSOS HUMANOS COMO AGENTES DE TRABALHO O campo de estudo de se notar o fato de que os recursos humanos apaream constantemente problematizados no interior da questo sade, frequentemente ganhando destaque e, nao poucas vezes, sendo tratados como se conformassem, em si, uma questo. Enfocados em uma aproximao que os autonomiza e isola da condio mais geral das prticas em sade, tal como neste ltimo caso, ou tratados como constituintes parciais de uma totalidade maior - suas questes especficas so sempre consideradas relevante campo problemtico, seno o mais significativo deles, quando as prticas em sade encontram-se em situaes crticas. Essa importancia creditada aos recursos humanos no recente; podemos registr-la desde os movimentos por reforma mdica dos anos 50, nos Estados Unidos da Amrica, por exemplo, nos quais toda uma recomposio da prtica mdica era esperada a partir de mudanas projetadas para as escolas de medicina. Esses movimentos que produziram a emergencia da Medicina Integral, da Medicina Preventiva e da Medicina Comunitria, e que alcanaram proposi6es de natureza anloga, mas especficas realidade do Brasil nas dcadas de 60 e 70, objetivavam reorientar o ato mdico atravs da recomposiao do processo ensino/ aprendizagem em torno de conhecimentos, habilidades e atitudes de carter novo: a abordagem integral do doente, que deveria ser visto como um "todo bio-psico-social", e a capacidade de reconhecimento e transformao de demandas tecnologicamente simples mas epidemiologicamente expressivas, tal como deveriam ser tomadas as "reais necessidades de sade da populaao". 4
4

Os termos entre aspas so conceituaces formuladas nos referidos movimentos reformadores.

Tendencias e possibilidades da investigacao de recursos humanos em sade / 297 Encontramos uma reedio dessa importancia referida aos recursos humanos quando, em anos recentes, propsito da Reforma Sanitria, todo um esforo transparece para situar os recursos humanos no novo contexto institucional e de produao de servios que ento se desencadear. O tratamento especial dado para este componente das prticas em sade, e mesmo a relevancia que Ihe atribuda no interior das vrias questes que este movimento reformador suscita, pode ser evidenciado na preocupao rapidamente manifesta acerca da necessidade de forjar um recurso com novas caractersticas, novo ator, como denominado, para fazer frente aos novos conceitos que deverao fundamentar a prtica futura, assim que se implantar a reforma. O que mais nos chama a ateno neste caso a natureza antecipatria dessa preocupao, ao tentar intervir sobre os recursos humanos por anterioridade relativamente as mudanas que se operaro sobre os demais constituintes das prticas em sade, e no exatamente sua constataao da necessidade de intervir. No por apontar para uma reorientao obrigatria dos recursos humanos diante das mudanas propugnadas pela Reforma que identificamos neste alerta a reediao de antigos questionamentos. E na urgencia que esta atual preocupao invoca, base de sua motivao, que nos faz ver uma espcie de retorno: novamente espera-se que os recursos humanos, por sua importancia como componente das prticas, atuem, atravs de sua transformaao, como "agente de mudana" da prpria prtica. Todavia, as semelhanas encerram-se por aqui, uma vez que o significado do "ser agente de mudana" possui diferentes conota6es em cada uma dessas proposi6es. E, porque esta diferena conceptual faz emergir uma produtiva ruptura metodolgica para a apreenso da complexa natureza do que significa "ser recurso humano" no interior das prticas em sade, devemos explor-la um pouco mais. Com isto poderemos conhecer novas possibilidades de captar a realidade da existencia social desses recursos. Examinemos em primeiro lugar o que ambas as proposies tem em comum: Instrumento de transformao da sociedade a concepo do que representam os recursos humanos como componente das prticas de sade subjacente a essas proposioes. No movimento reformador do primeiro caso, a problemtica em questo referiu-se intensa fragmentao instaurada na ateno sade, sobretudo vinculada prtica mdica, a partir de sua progressiva especializaao. Esta, ademais, ao associar-se macia incorporao de equipamentos, produziu uma atenao cada vez mais elitista, em razo do alto custo em seu consumo, instaurando-se problemas dos seguintes tipos:

298

Educacin Mdica y Salud

Vol. 27, No. 3 (1993)

1. acesso aos servios - acesso que progressivamente se mostra diferenciado qualitativa e quantitativamente pelos diversos segmentos populacionais e, como um todo, insuficiente; 2. capacidade "resolutiva" dos servios, isto , capacidade de serem satisfatoriamente responsivos as necessidades de sade, seja pela qualidade intrnsica do ato produzido, seja pelos bruscos cortes na sequencia de atos necessrios para completar a assistencia, produzindo, por conseqencia, a 3. descontinuidade da assistncia, pela ausencia de "redes assistenciais" bem conformadas para todas as diversas capacidades de acesso, ou de compra, dos servios. Em certo sentido, portanto, ausencias de universalizao, equidade e integralidade das aoes em sade estavam inscritas como problema. Contudo, foram problematizadas em torno da capacitaao fragmentria do futuro agente das prticas; da capacitaao que excluiu conhecimentos das ciencias humanas e da capacitao que desqualificou, como aprendizado, o central das necessidades de sade, qual seja, a demanda usual dos servios. Em outros termos, a traduo da exigencia de se realizar positivamente aqueles pressupostos da atenao sade deu-se na forma de principios de organizaao da prtica nos quais a qualificaaio do agente, tomada como sendo sua capacitaao escolar, emergiu como condio tecnolgica essencial - condio necessria e, principalmente, suficiente. Em razo de ter sido esta a definio de "condiao tecnolgica essencial" que podemos compreender o movimento reformador como tendo se aproximado de suas questes por meio da noaio de que a formaao escolar relaciona-se de modo to independente com a produo dos servios que conseguiria presidi-la de fora, presidi-la: a formao dos recursos humanos, ou ao menos do mdico em especial, seria sempre realidade anterior e de maior valor que todos os componentes da produo dos servios. A base material, objetiva na qual se insere o agente, que inclusive produto desses componentes, fica subordinada ao conjunto de conhecimentos de que o agente portador, tudo se passando, pois, como se o agente, de posse desses conhecimentos e por meio de desempenhos a eles adequados, tambm conseguisse a eles adequar os demais componentes da prtica, transformando, ento, toda a produao do servio. Assim, por exemplo, componentes tais como os equipamentos de trabalho efetivamente disponveis, as condi6es de prtica do mdico e demais trabalhadores em razo de seus efetivos regime e jornada de trabalho, as condi6es do local de trabalho ou, ainda, o uso efetivo dos servios que faz sua clientela em razo da modalidade de sua insero em termos de acesso s vrias a6es assistenciais, seriam todos eles componentes menores, subordinados e, se necessrio, adaptveis na direao da melhor pr-

Tendencias e possibilidades da investigaco de recursos humanos em sade / 299 tica, pelo desempenho tecnicamente correto do mdico. Este desempenho, portanto, estaria na dependencia estritamente pessoal deste agente. A qualificaao do trabalhador, por sua qualificaao escolar, passa, consequentemente, a ser o principio de organizao do trabalho correlato s diretrizes polticas e ideolgicas embutidas naqueles primeiros pressupostos, o que orientar a resolubilidade do servio e, assim, sua qualidade por referencia as necessidades, para o mbito da responsabilidade privada do agente. E estes so outros pressupostos, agregados aos anteriores, tambm presentes nesta concepao tecnolgica. A recente proposta reforma sanitria partilha de alguns destes pressupostos pois, alm de reiterar que da universalizao, da equidade e da assistncia integral, devam derivar principios de organizaao das prticas que exigem toda uma renovao dos recursos humanos, o acolhimento da necessidade de se estabelecer uma imediata poltica neste sentido supe, igualmente, uma demanda j dada: a necessidade de capacitar o agente das prticas estaria configurada antes da traduo dessas diretrizes em procedimentos operatrios que as concretizariam em tecnologias de trabalho. Isto equivaleria possibilidade de recortar a necessidade de transformaao dos agentes, especificando sua demanda virtual em uma demanda objetivamente caracterizvel, antes mesmo da constituio desses agentes no interior da condio de trabalho concretamente operada. Neste caso, as qualificaes de tal demanda teriam que fundamentar-se em uma necessidade idealizada: necessidade subjetivamente dada, mas objetivamente desconhecida, posto ser conhecida apenas em sua dimenso de valor e no em seu substrato tecnolgico. Pode-se fazer, neste sentido, uma analogia com o movimento reformador anterior, quando este apia sua proposta na consecuao de uma mudana de atitude do agente, diante das condioes adversas no trabalho, a partir de sua formao escolar. Centrando o instrumento maior de reforma na atitude do agente, aquele movimento evidencia sua crena no pressuposto de que a inculcaao de valores, alm de poder derivar simplesmente da transmisso de certos conhecimentos, tem maior poder transformador da prtica do que reformula6es nas bases materiais e objetivas do trabalho no qual o agente se insere. Trata-se, pois, de uma proposio que, consoante com seu quadro interpretativo global, aposta nas dimensoes mais subjetivas do desempenho do trabalhador. Contudo, por aqui terminam as semelhanas entre os mencionados movimentos reformadores, uma vez que, se o agente das prticas continua sendo componente substantivo da produo do servio, e sua qualificaao, condiato tecnolgica necessria, j nao se a toma por suficiente, como tampouco se reduz a qualificao a produto exclusivo de uma capacitaao escolar. Na atual proposio de reforma sanitria so tambm

300

/ Educacin Mdica y Salud

Vol. 27, No. 3 (1993)

consideradas: as condies de estruturao instituional das prticas, as modalidades empresariais de sua disposiio no mercado, as conexoes da rea pblica e privada na produao social dos servios e as formas correspondentes da institucionalizaao da clientela, alm da constituio do trabalho coletivizado em sade, remetendo a resolubilidade e a responsabilidade dos servios para espaos progressivamente pblicos. Afinal, a aproximao dos recursos humanos como forja de trabalho, tal como se deu nos anos da prpria Reforma na dcada de 80, ultrapassou sua apreenso mais aparente de "profissional" e permitiu compreender a produao das prticas como um trabalho social, lanando definitivamente a noao de "trabalhadores em sade" para inscrio no interior desse movimento reformador. A noao emergente j no pode se satisfazer com a mesma representaao anterior e praticamente resumir a tecnologia de trabalho condio de seu agente, menos ainda reduzir esta ltima a especificidades da formao escolar: enquanto trabalhador, o agente identifica-se como um dos constituintes do processo de trabalho. Ser recurso deste significar, necessariamente, uma realidade parcial do trabalho, realidade que se realiza no mbito do trabalho e, por isso, neste mbito se qualifica, alm de realidade que se inscreve como parte de um todo maior. O trabalhador em sade Que valor detem agora os recursos humanos, por referencia sua apreenso anterior? Que valor assume esta realidade parcial que o trabalhador neste caso das prticas em sade? De que maneira se vincula com as demais partes para constituir o trabalho em sade? Atravs de que caractersticas se passa a especificar o recurso humano em razo desta conexo? E a partir dessas especificidades, como ento se qualificam para realizar os pressupostos da universalidade, equidade e integralidade nos servios? Estas so perguntas obrigatrias devido as mudanas ocorridas na maneira de encarar os recursos humanos cujas respostas, porm, mal comeam a ser encaminhadas, posto que demandam o estudo do que "ser trabalhador", realidade que no mais se capta pela dimenso to somente do ser profissional, ou mesmo fora de trabalho disposta no mercado. Nesse sentido, poderamos acrescentar que sequer sabemos que outras perguntas necessitamos para a produo desse conhecimento. a exigencia dessa produo que inscreve a brecha metodolgica antes referida, pois o espao de investigaco que por esta via se abre o da busca de novos significados para os recursos humanos em sade. So eles contedos adicionais desta realidade que recortamos do interior das prticas, o recurso humano-trabalhador. E apontamos para o fato de tratarse de contedos adicionais porque, se a partir desta abordagem emerge

Tendencias e possibilidades da investigaco de recursos humanos em sade /

301

uma nova compreenso do que ser recurso humano em sade, a inovao s pode ser pensada como produto histrico dos processos anteriores de conhecimento acerca desses agentes. Isso quer dizer que, metodologicamente, passemos a relativizar, porm sem anular, aquelas caractersticas que serviram de referenciais para o conhecimento passado e que, ento, se apreenderam como estatutos absolutos da condiao de existencia daqueles agentes. Desse modo, no se trata de negar aspectos de profissionalismo dos trabalhadores em sade, nem tampouco as caractersticas que adquirem em sua disposiio enquanto forja de trabalho em mercado. Estas so efetivamente ocorrncias na realidade dos agentes do trabalho em sade e, portanto, participam tambm da substancia de suas situaes qualificandoas. No entanto, da perspectiva de "trabalhador" so recompostas em outras especificidades, requalificadas nos atributos que as condi6es concretas do trabalho impoem a seu agente. Vale dizer, por exemplo, que estes so trabalhadores exercendo profiss6es. Trata-se, porm, de um certo exerccio profissional, e nao pura ou simplesmente o exerccio da profisso que projetaram no decorrer de suas capacitaes escolares, imagem idealizada de prtica no interior da qual se formaram. O exerccio concreto tal que, dadas as suas determina6es de trabalho social, no corresponde - para o conjunto dos agentes ou mesmo para casos mais especiais, como os mdicos - tradicional noo de profisso, ao menos no sentido preciso do conceito em que domina a condiao autnoma e intelectual do sujeito-agente. Alis, este termo "sujeito-agente" alude exatamente ao destaque da condio de sujeito privado sobre a de agente de trabalho (sujeito tcnico-social), situaao em que o juzo tcnico, socialmente determinado, subordinar-se-ia a esfera pessoal das decis6es, tal qual concebido na idia de profisso. Essa noo de profissao foi historicamente cunhada no sculo XIX, momento em que, construindo seu trabalho enquanto prtica liberal, o mdico conseguiu estabelecer uma condiao tecnolgica de ampla autonomia de desempenho, sobretudo em contraste com sua situao atual. Tal condiao objetiva permitiu a construo de um conceito pelo qual a independencia tcnica do trabalhador sups tambm dever estar sob o total controle deste as dimenses de natureza extra-biolgica (ticas, sociais) de sua prtica. Interpretadas como virtuais impeditivos da "correta" realizao da tcnica, no apenas se ampliou a concepao de autonomia nessa direao, como tambm o conceito expandido foi sendo estatuido com a qualidade de exigencia intrnseca da profisso: a prtica adequada deveria reter, como garantia de qualidade, a condio de sujeito pleno para o mdico, em sua relao com o paciente e com o mercado de trabalho. Por consequencia, o contedo que essa noo de profisso abarca j muito se distancia da si-

302

/ Educacin Mdica y Salud

Vol. 27, No. 3 (1993)

tuao real desse trabalhador e no a representa, deixando de encerrar alguns de seus significados enquanto produtor direto de um trabalho coletivizado e institucionalizado, ao mesmo tempo que expande outros como a autonomia e o controle sobre o processo de trabalho - os quais esto, de fato, cerceados nessa sua condiao. Da mesma forma, o quadro geral das especificidades da forja de trabalho em sade, que o estudo das disposies dos agentes em mercado pode fornecer, ser essencial para a compreenso desse momento da compra e venda da forja de trabalho, mas pouco dir das condioes sob as quais esta forja estar sendo posta em operaao, ou mesmo das transformaes que este processo produz sobre as qualificaes originais do agente enquanto fora de trabalho, deixando de incorporar essas outras questoes como parte da problemtica atinente aos recursos humanos em sade. Antes de proseguirmos, observemos que o presente tratamento conjunto de ambas as proposies acerca dos recursos humanos em sade, apenas tem o intuito de constrast-las por referencia tomada daquele recurso como trabalhador, no significando a identificao de ambas como se fossem uma mesma interpretao da realidade, posto que constituem, efetivamente, quadros tericos opostos. A primeira, fundamentando-se na noo do trabalho em sade como exerccios autnomos de profiss6es, pressupe, no grau de independencia que atribui aos agentes, o trabalho como ao liberta sobretudo do determinismo que a estrutura social define, praticamente assumindo o trabalho em sade como uma espcie de "notrabalho". D destaque, assim s dimenses "humansticas" e intelectuais do trabalho, deslocando sua tecnificaaio e as amarras que esta produz sobre aqueles sentidos. A segunda proposiao, ao contrrio, destaca no trabalho seu compromisso de prtica social, alinhando-se como precursora da prpria tomada dos recursos humanos como trabalhadores diretos, sem necessariamente problematiz-los nesta direo. Sua denncia da determinao social sobre o trabalho em sade faz aproximar seu quadro interpretativo daquele que informa a presente reflexo 5, ainda quando deva ser relativo, exatamente pelo resgate da "autonomia e independencia relativas do agente-sujeito" do trabalho o qual detm, em graus variveis por suas diversas categorias, maior ou menor liberdade de atuajo 6.

5 A aproximafo desses quadros fundamenta-se na base terica comum que representaram os estudos pioneiros de Maria Cecilia Ferro Donnangelo, enfocando o trabalho mdico enquanto prtica social: Medicina e Sociedade (Pioneira, So Paulo, Brasil, 1975, e Sade e Sociedade (Duas Cidades, So Paulo, Brasil, 1976), este ltimo com relevante contribuiio do Professor Luiz Pereira. 6 Aqui invertemos, propositalmente, a denominao: ao invs de "sujeito-agente" trata-se agora do "agente-sujeito", o trabalhador que exerce, por consciencia de sua condijao de trabalhador social, uma tcnica na qual inscreve e percebe inscrito seu projeto de vida social, politizando-se pelo exerccio consciente desta subjetividade.

Tendencias e possibilidades da investigafo de recursos humanos em sade /

303

Todavia, resgatemos a historicidade dessas duas abordagens examinadas, o recurso humano como profissional (sujeito-agente) e como forfa de trabalho. Observemos que nem em um nem em outro caso, trata-se de formulaoes falsas, senao de apreenses parciais da realidade dos recursos humanos em sade, nas quais ora se revela a dimenso de "sujeito pleno da ao", como no primeiro, ora a dimenso de "agente subordinado" a organizao social da produao e distribuio dos servios, como no segundo. A relevancia eleita, porm, trar consigo uma explicaao acerca daquela realidade que desloca contedos mais substantivos para sua explicitao como realidade na qual o recurso humano , antes de tudo, agente do trabalho, especificando-se como produtor direto, o que no deixar de ser tambm um dado (e relativo) ngulo de apreenso o qual, porm, em razo do considerado, poder nos ser agora epistemologicamente mais produtivo. Mas antes de examinarmos esta possvel maior vantagem de conhecimento, consideremos que se os mencionados recortes anteriores deixam ocultas qualifica6es que redimensionariam este trabalhador - relativizando seja a independencia do sujeito, seja o determinismo do social -, a possibilidade de suas formulaoes fundou-se nos concretos histricos que fizeram da "qualidade de trabalho intelectual", aderida intervenao em sade, ou da "face mercantil" desta interveno, suas questes mais candentes nos diferentes contextos em que estas especificidades foram geradas como problemtica do trabalho em sade. As seguintes questes, enquanto impasses objetivos na realizao do trabalho, nao foram superadas: * a tenso entre a especializao, com sua correlata coletivizao do trabalho, e o domnio sobre o projeto e a execuo do trabalho por seu agente direto, enquanto trabalhador intelectual e simultaneamente operador tcnico; a tenso entre a qualidade da prtica, como conjunto de atos e como produo individualizada de cada ato, e as determinaes sobre estes atos produzidas pelo mercado de servios e suas modalidades empresariais de organizar a produo.

Essas tensoes, com a passagem da prtica liberal para a atual medicina especializada e empresariada, so radicalizadas atravs da intensa incorporao de equipamentos materiais. Devem agora ser reelaboradas como carctersticas objetivas de uma prtica na qual o agente se dispe como um trabalhador social de natureza extremamente peculiar: ao lidar com a recuperaao dos doentes, seja por via da manuteno de seus corpos, seja pela promoao da sade, esse trabalhador detm, de modo exclusivo, enquanto "trabalhador coletivo", a capacidade de definir, executar e avaliar seu trabalho. Por reter o monoplio de produao de conhecimentos cientficos acerca de seu objeto e o monoplio de prtica, instaura-se, de fato,

304

/ Educacin Mdica y Salud

Vol. 27, No. 3 (1993)

como agente, no geral, de ampla "autonomia no trabalho", para alm da "autonomia tcnica" que a ultra-especializaao pode conferir. A explicitaao dos contedos desse autonomia no trabalho e o conhecimento das formas de sua disposio, frente s situa6es de trabalho desiguais, constitui enfoque importante, mas no exclusivo, da presente proposio de um novo recorte da realidade "recurso humano em sade". Isto porque o recorte que globalmente situamos na investigaao das "situaoes concretas do trabalho" em sua dupla determinaao (tcnica e social) e, em especial, o estudo da autonomia no trabalho, permite que nos aproximemos daqueles recursos enquanto parte da organizaao social das prticas em sade e, ao mesmo tempo, coloca em destaque exatamente a face mais interna, tcnica, dessa organizaao, por obrigar-nos a abordar a insero do trabalhador direto no processo de trabalho desde a atividade do trabalho, isto , no momento de sua articulaao dinminca com a prtica. Ademais, do ponto de vista histrico, este enfoque, ainda quando parcial, representa a explorao de um dos produtos mais relevantes do desenvolvimento das forcas produtivas deste trabalho ainda pouco examinado. Trata-se da contradio entre as vrias dimenses internas que existem sob a aparencia simples e una da autonomia: conduta de relaao tcnica, estratgia de poder e projeto de vida pblica e privada. 7 Nessa escolha metodolgica combinam-se, portanto, os valores da vida social e do trabalho em sade com as tecnologias de trabalho, combinao que, repita-se, no ser qualidade exclusiva do estudo da autonomia, mas, por inscrever-se de modo imediato neste estudo - posto tratar-se do prprio estudo da realizao da subjetividade do agente no trabalho - permitir, de modo privilegiado, resgatar os principios da universalizaao, equidade, integraao e participao poltica em sade para o tecnolgico, buscando suas possveis tradu6es neste plano, o que consideraremos sinteticamente a seguir. A presena definitiva da autonomia deriva da qualificaao intelectual do trabalho em sade, e dir respeito ao controle sobre a proposiao da intervenao, domnio das decises que cercam a formulaao do plano de aes assistenciais. Trata-se da dimenso em que o agente, colocando-se como sujeito da aao futura, reflete sobre a intervenao que propor e na qual combina, em um julgamento que bastante complexo, todas as informaes que dispe (ou cr serem relevantes) para firmar uma prtica duplamente satisfatria - na eficcia biolgica e na social do produto. Desse modo, a posse do projeto assistencial que chama a atenao no caso, posse esta que plenamente se configura neste trabalho coletivo
7 Para maior aprofundamento, ver Schraiber, L.B. Medicina Liberal e Incorporaado de Tecnologia.

Tendncias e possibilidades da investigacao de recursos humanos em sade /

305

que vimos tratando, ocorrendo tambm, ainda que em graus variveis, no mbito individual de cada um dos trabalhadores parcelares. O grau varivel em questo dir respeito maior ou menor autoridade tcnica, socialmente legitimada e no apenas tecnicamente estabelecida, que detm os diversos trabalhadores parcelares a partir da diviso horizontal e vertical do trabalho em sade. No obtante esta variabilidade interna ao trabalho, com referencia ao paciente (sujeito que tem sido historicamente sempre subordinado ao agente do trabalho, todos os trabalhadores de sade detem parcelas significativas do poder decisrio. Este o trao peculiar do trabalho em sade, diante da real impossibilidade de aes de projetos assistenciais conseguirem definiao nica e totalmente precisa as ltimas consequencias. Isto , na intervenao em sade nada totalmente definitivo antes da execuo, tendo sempre o agente direto uma possibilidade de exercitar algum grau de deciso sobre o projeto geral da intervenao. Porm, a autoria do projeto ou o maior poder de participao de um dado agente em sua formulaao, aps a intensa especializao da intervenao em sade, no mais implica para esse trabalhador igual poder para controlar sua execuao, o que certamente ocorrer na aao de carter parcelar assentada na ultra-especializao do trabalho. Nesta, o agente direto deter o controle absoluto sobre o projeto de seu trabalho parcelar, mas no necessariamente o mesmo grau de controle sobre planos de intervenao de que sua aao especfica parte. Com isto, mesmo quando constitua uma intervenao apenas parcial na ateno sade requerida, manter-se- o monoplio de saberes e prticas ultra-especializadas sob a guarda exclusiva desses trabalhadores, garantindo-lhes uma autonomia tambm nesta dimenso da execuo tcnica. A condiao de autonomia possui, portanto, diversas facetas, muito embora genericamente constitua qualificao tradicional do trabalho do mdico e, de certo modo, estendeu-se, em variadas propor6es, para os demais trabalhos que, historicamente, foram conformando um mesmo coletivo de interveno em sade. Cabe aqui notar que incluimos a intervenao em sade pblica como pertencendo ao coletivo "trabalho mdico", nesta aproximaao to extensiva que dele ora fazemos. De fato, na histria, a individualizaao do cuidado mdico, de um lado, e da prtica sanitria, de outro, como intervenoes complementares porm separadas, constitui uma das primeiras segmentaes da medicina moderna com sua intensa medicaao do social. Por isto, este to antigo paralelismo de servios, conformando a rede de assistencia mdica bastante isolada da sanitria, parece-nos denotar uma total independencia entre ambas. Dado haver uma profunda distino entre as situa6es de autonomia no trabalho que apresentam, a admisso da sumarssima apreciaao aqui feita deve ser muito cautelosa por requerer

306 / Educacin Mdica y Salud Vol. 27, No. 3 (1993) relexo mais precisa. Alm disso, estando esse paralelismo at certo ponto superado no caso brasileiro,j expresso na proposio de um Sistema nico de Sade (SUS), a cautela interpretativa deve ser redobrada. No entanto, como abordagem preliminar e guia de futuras investigao6es, podemos considerar a apreciaao pertinente, j que o aspecto da condio de autonomia que mais queremos destacar est no fato de ter sido conferido tcnica, ao trabalho manual, uma competencia intelectual, uma capacidade complexa de julgar e decidir, sendo esta o fundamento do poder poltico e social da autoridade tcnica. O quanto a autonomia consegue inscrever-se objetivamente na esfera de cada situao de trabalho particular, institucional ou individual do trabalhador, e o quanto seu pleno exerccio gera situaoes contraditrias no trabalho, so aspectos a considerar em anlises das condi6es concretas dos trabalhadores. Elas mostraro, sem dvida, a intensa heterogeneidade das prticas que abarcamos no trabalhador coletivo em sade. Entretanto, para a qualificaao mais geral que queremos apontar, a qual - ganhando determinaes a partir da organizao social da produao e distribuio dos servios, mas tambm participando da formulaao desta organizao atravs de suas peculiaridade tecnolgicas abre a possibilidade de trs abordagens do recurso humano-trabalhador, que apenas analiticamente podemos separar: * * * a dimenso em que o trabalhador se realiza enquanto "mentor do trabalho"; a dimenso em que se realiza enquanto "produtor direto" e aquela em que se realiza, at certo ponto, enquanto "gerente" e '"juiz" de seu prprio trabalho, adaptando a primeira condiao segunda.

Essas trs posies do agente no trabalho nao se apresentam sempre nas mesmas proporoes para as diferentes situafes, estando, ao contrrio, na dependencia das caractersticas particulares da situaao concreta em que se insere o trabalhador. Ser por isto que a definiao do modo de produzir os servios determina qual a posiao dominante ocupada pelo agente no processo, isto , determina qual a combinao adequada e necessria entre essas tres possibilidades para o exerccio da interveno. Mas ser pelo fato simultneo de que, mesmo em propores variveis, sempre estar presente a dimenso em que o trabalhador mentor e administrador de seu trabalho que, por outro lado, a posiao efetiva do agente pode, com limites, ser construida por ele mesmo. Conhecidos os limites, pode-se resgatar do trabalhador direto sua margem de criao pessoal quando passa a interferir na intervenao que opera enquanto trabalhador manual direto, segundo a concepo que detm sobre a sade e sobre sua prpria prtica neste mbito. Neste espao

Tendencias e possibilidades da investigaco de recursos humanos em sade /

307

restrito, porm real, caber rediscutir seus valores, sobre o social e sobre o trabalho. Contudo, para tanto, falta-nos ainda algo essencial: conhecer aqueles limites da liberdade do sujeito-agente do trabalho assim como novas e imperiosas possibilidades de investigao acerca dos recursos humanos em sade. Neste momento da reflexo, e atravs do conhecimento que propusemos, reintroduzimos a possibilidade de, at certo ponto, traar um perfil para o agente de trabalho por antecipao a um futuro tecnolgico que, sem a definiio concreta deste, ficar entretanto incuo para que logremos sua realizao em termos prticos. Panorama das pesquisas e reflexo terica sobre recursos humanos em sade A poltica de extenso de servios e de expanso da capacidade do setor sade, sobretudo a partir da dcada de 70, significou importante investimento na construo de novas unidades de sade, na reforma da rede existente e na incorporao de tecnologia. Porm, esses investimentos se mostraram insuficientes quando consideramos o impacto do sistema de sade no atendimento das necessidades da populaao. Se pensarmos nos servios de sade de forma esquemtica enquanto conjunto de tres momentos apenas separveis como recurso analtico, ou seja, a aquisio de recursos, a produao de servios e o consumo de servios, observaremos que o investimento acima referido deu-se atravs da aquisiao de recursos materiais e tecnolgicos, e que estes no tiveram desdobramentos qualitativos no padrao assistencial ou no modelo de produo e de consumo dos servios, e sim incrementos quantitativos referidos a uma mesma modalidade de produzir. No que se refere aos recursos humanos, no mesmo perodo houve tambm notvel aumento do contingente de trabalhadores, sem que isto tivesse representado melhoria na qualidade do trabalho por eles realizado, j que observamos nos mesmos dificuldades e insuficiencias na capacitao e nas motiva6es para o atendimento dos usurios. Tambm aqui a aquisiao de recursos, enquanto um agregado de quantidades, no resolve a problemtica dos trabalhadores em sade. Tal situao tem impulsionado a reflexo e o debate em torno da poltica de sade e, particularmente, da poltica de recursos humanos e do modelo assistencial, e tem demonstrado a necessidade de maior investimento na rea da pesquisa, sobretudo no campo de recursos humanos no qual ainda se buscam referenciais tericometodolgicos que possibilitem anlises explicativas. Com o intuito de identificar as tendencias da investigao de recursos humanos em sade no Brasil, realizamos um levantamento bi-

308

Educacin Mdica y Salud

Vol. 27, No. 3 (1993)

bliogrrico da produo terica neste campo, tendo como fontes de informaao: * * * * Biblioteca Regional de Medicina (BIREME, SP); Biblioteca da Faculdade de Sade Pblica/USP, SP; Biblioteca da Fundao do Desenvolvimento Administrativo (FUNDAP, SP); Depoimentos pessoais de pesquisadores tradicionalmente vinculados temtica de recursos humanos nas Faculdades de Medicina USP, Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia, Cincias Mdicas de Botucatu/UNESP, Escola Paulista de Medicina; Trabalhos apresentados no VI Encontro de Enfermeiras da Regio Sul, Florianpolis, 1992, cujo tema central foi o estudo do trabalho em enfermagem.

Neste levantamento buscamos o perodo das dcadas de 70 e 80, quando a questo dos recursos humanos em sade reconhecida oficialmente como elemento fundamental para o setor. A partir do material encontrado (aproximadamente 500 textos), estabelecemos seis categorias para a sua classificao, delimitando os estudos acerca de: * * * * * * profissionais de sade; formao/capacitaao de recursos humanos em sade; administrao de recursos humanos em sade; mercado de trabalho em sade; poltica de recursos humanos em sade e agente do trabalho em sade.

Verificamos que a produo terica concentra-se significativamente nas duas primeiras categorias pois, na primeira, profissionais de sade, encontramos mais de um terco da produao e, na segunda, formao/capacitaao, aproximadamente outro terco da mesma, perfazendo todas as demais apenas o outro terco dos estudos produzidos. Na categoria "profissionais de sade", a abordagem d-se sob a tica da profisso ou prtica profissional, isto , o exerccio de atividade ou ocupaao especializada, sob formas determinadas de organizao da produo dos servios de sade, do qual se pode tirar os meios de subsistencia e, sobretudo, tem-se o controle. Esta conceituao, tal como explicitado, representa uma das abordagens da condiao de trabalho que assume o recurso humano, enfoque que, a nosso ver, no retm nesta aproximaao o central da explicao do "ser trabalhador", isto , o fato de que este seja apenas uma parte do processo de trabalho. Assim sendo, o tema recursos

Tendencias e possibilidades da investigaco de recursos humanos em sade / 309 humanos em sade analisado e discutido de diferentes maneira: como rol de atividades, de atribuies e/ou funoes profissionais; como papis profissionais, com a incorporao de novas tecnologias s prticas de sade; ou ainda como escolha vocacional, ideologia profissional, tica profissional e regulamentaao das profiss6es. Nesta abordagem, trs questes chamam nossa ateno. A primeira, que o profissional mdico aparece claramente como eixo do sistema de sade e, mesmo no ignorando a posiao nuclear que este ocupa na assistncia sade, no podemos deixar de considerar a crescente coletivizao do trabalho decorrente da especializao do trabalho do mdico e da emergencia de outros trabalhadores de sade, enquanto trabalhos parcelares e complementares totalidade do processo de diagnstico e teraputica. Entendemos que esta nfase dos estudos no profissional mdico reflete sua posio historicamente hegem6nica mas, considerando que os servios de ateno a sade resultam de aes conjugadas de mdicos e outros profissionais, desponta a necessidade de reflexo sobre os recursos humanos enquanto trabalhadores coletivos. Isto nos leva segunda questo, baseada no fato de que quando so investigados outros trabalhadores parcelares deste trabalhador coletivo, so eles tratados, conforme a prpria conceituaao de profisso, como recurso independente e profissionais isolados. A terceira questo diz respeito ao fato de que, por serem estudados enquanto profissionais com suas respectivas competencias tcnicocientficas, os recursos humanos iriam imprimindo diferentes caractersticas e qualidades prtica dos servios de sade, como se a prtica de sade se resumisse a uma tcnica resultado de um conjunto de conhecimentos, atividades, atribuio6es e funes. Por isso, principalmente a dimenso tcnica do exerccio profissional que se destaca como problema, mesmo quando se trata de explicar impasses no trabalho relacionados as questes da administraao institucional ou at da poltica da sade. Na segunda categoria, "formao/capacitao", os estudos tratam do processo educacional nos seus diferentes matizes: formao escolar, graduao e ps-graduao, estgios, residencia, aperfeioamento profissional, treinamento em servio, educao continuada, reforma curricular e integraao docente-assistencial. O significativo nmero de estudos nesta categoria demonstra a enfase que tem sido atribuda esfera da capacitao profissional na rea de recursos humanos em sade, em parte, porque o processo educativo tomado como esfera que deve responder aos modelos de organizaao dos servios de sade. Esses estudos tendem, assim, a buscar a adequao profissional do recurso humano no sentido de executarem o trabalho conforme o preconizado tcnico-cientificamente. Observamos aqui, novamente, a nfase na dimensao tcnica da questo educacional, o que reduz a educaao a

310

/ Educacin Mdica y Salud Vol. 27, No. 3 (1993)

apenas a reproduao e transmisso do conhecimento, ou seja, ao ensino do saber. 8 Conforme colocamos inicialmente, os estudos produzidos nas demais categorias so, em conjunto, bastante reduzidos se comparados com as duas anteriores. No que se refere categoria "administraao de recursos humanos em sade", grande parte da abordagem , sem dvida, mais tcnica e normatizadora. Neste sentido, vrias questes no foram consideradas, tais como: dimensionamento de pessoal; parmetros quantitativos de recursos humanos para os diferentes servios; critrios para recrutamento e seleo de pessoal; superviso e avaliao de recursos humanos; planos de cargos, carreiras e salrios e administrao de servios de sade. De maneira geral, percebe-se uma nfase nos estudos orientados para a produtividade e o rendimento dos recursos humanos em detrimento da investigao de modelos operativos que garantam a qualidade do trabalho. Salientamos, porm, que nos ltimos anos, principalmente a partir da VIII Conferencia Nacional de Sade, encontramos produes tericas nas quais a administrao de recursos humanos tem sido crescentemente analisada de modo integrado poltica de sade e questo do modelo assistencial, portanto, de forma bem mais dinmica. Certo nmero de estudos produzidos na categoria de "mercado de trabalho em sade", est intimamente ligado anterior, ou seja, administrao dos recursos humanos. Esses estudos dizem respeito oferta de trabalhadores face s possibilidades de absoro e utilizaao dos mesmos e aos procesos de legitimaao, definiao de competencias e normatizao6es para o credenciamento dos profissionais. Neste sentido, alguns estudos demonstram a importancia de entidades da sociedade civil e entidades profissionais no estabelecimento de regras para o ingresso no mercado de trabalho, assim como demonstram a crescente monopolizao dos profissionais mais qualificados, especialmente os mdicos, apesar de se manter mais da metade da forja de trabalho em sade ocupada por trabalhadores de nvel mdio e elementar menos qualificados. No entanto, alguns estudos nesta categoria tm uma orientao terica diversa, por utilizarem o conceito de fora de trabalho tal como consagrado pela economia poltica e, particularmente, pela vertente marxista, e por pesquisarem o mercado de trabalho na sua articulaao com as demais instancias sociais. Na categoria "poltica de recursos humanos em sade", incluimos textos que diretamente se referiam s diretrizes e propostas polticas para
8

Tomamos aqui enquanto aspectos educacionais que analiticamente podemos individualizar, a distinao entre a transmisso do conhecimento e a aculturajo nos valores dominantes de construio da vida social, respectivamente designados por ensino do saber e reproduo da ideologia que faz Schraiber L.B., Educafao Mdica e Capitalismo.

Tendencias e possibilidades da investigao de recursos humanos em sade /

311

o setor sade, relatrios de grupos de estudo e/ou trabalho de rgos oficiais, planos de ao e documentos oficiais. No constituem, portanto, investigao sobre os recursos humanos mas sim o produto mediato destas, na elaboraao de principios e referenciais para a organizaao das posioes relativas dos agentes nas prticas de sade. No levantamento bibliogrfico realizado, encontramos alguns estudos que introduzem um modelo explicativo diverso para a rea de recursos humanos em sade, sobretudo o estudo de Donnagelo, 1975, que introduz uma nova leitura atravs da compreenso do quanto o modelo scio-econmico interfere no desenvolvimento da prtica dos profissionais e as contradioes existentes no interior da mesma. A autora prope um recorte no qual a medicina apreendida como prtica tcnica e prtica social e, assim, enquanto trabalho socialmente determinado. Nessa vertente, que ampliada pela prpria autora, Donnagelo, 1979, e por Mendes Goncalves, 1979, o que se pode mostrar so as articulaes do trabalho em sade com os demais trabalhos na sociedade da perspectiva, tambm, da dimenso tcnica deste trabalho, relevando as articulaes tanto externas quanto internas, examinando a prtica enquanto processo de trabalho. Entendemos ser esta uma vertente interessante para a investigao dos recursos humanos em sade, pois tomando-os como "agentes do trabalho" no prprio desenvolver destes (anteriormente classificada como categoria "agentes do trabalho em sade"), ou seja, tomando-os no processo de trabalho em sade, evidenciam-se as relaoes dos agentes com os diversos momentos desse processo, como o uso do saber cientfico, conformando um saber operatrio, o objeto, os instrumentos e a finalidade do trabalho. Dessa forma, possvel articular a formaao/capacitao com sua aplicaao concreta em uma prtica, momento em que traduzida em tecnologias e atividades com as quais intrumentalizamos o trabalho para o atendimento das necessidades sociais, finalidade do processo que se opera atravs da produao e consumo de servios. Esta vertente vem encontrando desdobramentos em suas dire6es. Uma, em que o estudo do trabalhador feito diretamente no interior do ambiente de trabalho, investigando-se a esfera do trabalho da perspectiva do conhecimento acerca da inscrio de seu agente no processo laboral. A outra vertente em que se estuda o trabalhador sendo capacitado para o trabalho e, portanto, no ambiente do processo educacional. Esta segunda modalidade encontra apenas algumas reflexes de natureza terica, carecendo, at o momento, de investigaoes empricas diretas que explicitem as caractersticas dos diversos processos de capacitao escolar relativamente s necessidades do plano do trabalho, ou da produo dos servios assistenciais de modo geral. Quanto ao primeiro desdobramento mencionado, j existem alguns trabalhos que se desdobram tanto na apreensao do trabalhador como

312

/ EducacinMdica y Salud * Vol. 27, No. 3 (1993)

um tipo especfico de agente institucional - o servidor pblico, por exemplo - quanto em abordagens que encaram o trabalhador como agente genrico do trabalho, ainda que estudado quase sempre na condiao institucional de trabalhador do setor pblico. No primeiro destes casos, tratase de estudo que busca conhecer a identidade do funcionrio pblico enquanto um agente particular do trabalho em sade, dentro de um quadro interpretativo que releva o conhecimento da cultura institucional como base do prprio desempenho desse trabalhador. No segundo caso, amplia-se a abordagem, buscando-se o conhecimento do trabalhador em sade, de modo geral, como parte do processo de trabalho e como produto especfico de processos institucionais particulares, sejam eles no setor pblico de organizao dos servios ou no. Deste ltimo caso necessrio distinguir os estudos que se aplicam ao trabalho em sade como conhecimento de seu processo. Estes, mais numerosos, so estudos que muito se aproximam dos dirigidos para os recursos humanos, tangenciando-os e fornecendo-lhes imensos subsidios de natureza terica e emprica. Contudo, no constituem estudos que tomam por objeto o agente de trabalho, seno estudos que tambm pem o agente em relevo por buscarem conhecer o trabalho, seu objeto prprio de investigao. Ser importante considerar a diferena entre tais estudos e os aqui propostos sobre o recurso humano como trabalhador pelo aprofundamento e preciso que estes ltimos podem oferecer ao lidar com as questes particulares dimenso do agente no trabalho. Por isto, os estudos sobre o trabalho em sade sao relevantes e complementares investigao acerca do recurso humano trabalhador, mas no so superpostos nem podem substitui-la. E para esta, descortina-se toda uma nova e ampla perspectiva de trabalho. BIBLIOGRAFIA
Arouca, A. S. O Dilema Preventivista: contribuiao paraa compreensao crtica da Medicina preventiva. (Tese de Doutorado, 1975) Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), S5o Paulo, Brasil. Clark, K. G. Preventive Medicine in Medical Schools Report of Colorado Springs Conference. J Med Educ 28(10), 1953. Donnangelo, M. C. F. Medicina e Sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho. Pioneira, So Paulo, Brasil, 1975. Donnangelo, M. C. F. e Pereira, L. Sade e Sociedade; Duas Cidades, So Paulo, Brasil, 1976. Mendes Gonalves, R. B. Medicina e Histria: raizes sociaisdo trabalho mdico. (Dissertao de Mestrado, 1972). Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (USP), So Paulo, Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Geral. Secretaria de Modernizao Administrativa Recursos Humanos. Sistema nico de Sade. Diretrizes para a formulafo de polticas de recursos humanos. Brasilia, Brasil, 1989. Schraiber, L. B. Medicina Liberal e Incorporafo de Tecnologia: as transforma5es histricas da autonomia profissionaldos mdicos em So Paulo. (Tese de Doutorado, 1988). Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo, Brasil.

Tendncias e possibilidades da investigafdo de recursos humanos em sade /

Schraiber, L. B. Educafo Mdica e Capitalismo, um estudo das relafoes educafao e prtica mdica na ordem social capitalista, HUCITEC, Sao Paulo, Brasil, 1989.

313

Vidal, C. Medicina Comunitaria: nuevo enfoque de la medicina. Educ Med Salud 9(1), 1975.