TOXOPLASMOSIS OCULAR:

CONGNITA O ADQUIRIDA?

Dra Nieves Martn Begu

Unidad Oftalmologa Peditrica Hospital Universitario Vall dHebron

X CURSO DE INFECTOLOGA PEDITRICA 10 febrero 2011

INTRODUCCIN

Protozoo Toxoplasma gondii Vida intracelular obligada Distribucin universal

zonas hmedas y clidas

3 cepas afectan humanos: I, II, III Seroprevalencia: con la edad

EEUU: 22,5 % Brasil: 85% (98% sur de Brasil) Paris: 44% Espaa: 25-45% (28,6% Catalua)

Ooquiste (esporozoito) Quiste tisular Taquizoto

Quiste tisular (bradizoto)

PRIMOINFECCIN

Congnita (transmisin vertical)

Tasa infeccin 1er trimestre 2 trimestre 3er trimestre 10-15% 30% 60%

Adquirida postnatal
Ingesta quistes tisulares (comer carne cruda) Ingesta ooquistes (verduras, agua, tierra) Transplantes / transfusiones sanguneas Va inhalatoria (?) Contacto directo con gatos (?)

CLNICA SISTMICA PRIMOINFECCIN

(no ocular)

Congnita (segn trimestre infeccin)

Hidrocefalia, microcefalia, calcificaciones intracraneales, hepatoesplenomegalia, retraso psicomotor o mental 75% asintomticos al nacimiento

Adquirida
Inmunocompetentes: asintomtica o cuadro pseudogripal con adenopatas Inmunodeprimidos: enfermedad multiorgnica grave

AVANCES EN LA COMPRENSIN DE LA TOXOPLASMOSIS OCULAR 1923 (Jank J) 1er descripcin de enfermedad ocular en un nio con toxoplasmosis congnita 1939 (Wolf A et al) aceptada como enfermedad en humanos 1951-1952 (Rieger /Wising) reconocida en adultos Toxoplasmosis ocular: congnita o adquirida?
Hasta finales de la dcada de los 90 se consideraba un signo tardo de una infeccin congnita A partir del 2000 se ha establecido de forma concluyente que la mayora (67%) son secundarias a una infeccin adquirida de forma postnatal

TOXOPLASMOSIS OCULAR I
Principal causa de uvetis posterior en nios y adultos
Predileccin por el rea macular (58%) Afectacin bilateral 22-40% (> infeccin congnita: 65-97%)

Riesgo de afectacin ocular

INFECCIN CONGNITA 82-85% (?) Trimestre infeccin Tratamiento madre / RN
NO tratamiento 85% en adolescencia Tratamiento madre + RN 30% a los 12 aos

INFECCIN ADQUIRIDA 1,5-3% (2% EEUU / 17,7% Brasil) 15-35 aos Suele presentarse en la fase crnica de la infeccin (excepto en los ancianos)

Estudio Nacional Dans (Arch Dis Child 2006; 91: 661-5) No dx prenatal. Tratamiento RN x 3 meses Prevalencia : 2,1/10.000 RN vivos 14,9% retinocoroiditis al nacimiento Estudio en Minas Gerais, estado en sureste Brasil (Ophthalmology 2009;116:2199-2205) No dx prenatal. Trat RN x 1 ao Prevalencia: 1 / 770 RN vivos 79,8% retinocoroiditis al nacimiento

TOXOPLASMOSIS OCULAR II

Recurrencias (57-79%)
Patogenia multifactorial (?) 15 - 45 aos > infeccin congnita, > sin tratamiento
Recurrencias toxoplasmosis congnita (Pediatrics 2004;113:1567-1572) NO TRAT 85% afectacin ocular en adolescencia TRAT madre / RN 24% afectacin ocular a los 6 aos

> 1er ao tras episodio activo (21%) 90% en ojos con cicatrices previas Controversia sobre influencia edad / recurrencias

TOXOPLASMOSIS CONGNITA ASPECTO FONDO DEL OJO AL NACIMIENTO

NORMAL

CICATRIZ CORIORRETINIANA

RETINITIS

20% retinocoroiditis a los 6 aos

DIAGNSTICO TOXOPLASMOSIS OCULAR Clnico

Toxoplasmosis ocular primaria: retinitis focal no asociada a ninguna cicatriz coriorretiniana pigmentada en ningn ojo. Toxoplasmosis ocular recurrente: retinitis + cicatrices coriorretiniana en algn ojo.

Serolgico:
Infeccin sistmica aguda: Ig M y/o Ig A Infeccin sistmica crnica: Ig G sin Ig M y/o Ig A

TRATAMIENTO
RETINITIS AGUDA: A quin tratar? -Pirimetamina + Sulfadiazina + cido folnico Taquizoto -Trimetoprima / sulfametoxazol No altera curso enfermedad
No acorta tiempo (6-8s) No disminuye recurrencias

Reduce tamao cicatriz

-Clindamicina + Sulfadiazina -Otras opciones: Espiramicina / Azitromicina* /Atovacuona* BRADIZOTO - Corticoides

In vitro In vivo animales

PROFILAXIS PRIMARIA: solo inmunodeprimidos Trimetoprima-sulfametoxazol diario PROFILAXIS SECUNDARIA: evitar recurrencias inmunocompetentes (?) Trimetoprima-sulfametoxazol intermitente a largo plazo Grupo control: 23,8% / Grupo tratamiento: 6,6%
(Silveria Cl, et al. Am J Ophthalmol 2002;134:41-46)

PROTOCOLO HMI VALL dHEBRON

RETINITIS AGUDA
Cundo tratamos?
SIEMPRE

Pirimetamina: 1er - 2 da 2 mg/Kg/da (mx. 50mg/da) / a partir 3er da 1 mg/Kg/da (mx. 25 mg/da) + Sulfadiazina: 100-200 mg/Kg/da (mx. 6gr/da) + cido folnico 1 comp/3veces/semana Corticoides 1mg/Kg/da (diferirlos 24-48 h)

x 4-6 semanas PROFILAXIS SECUNDARIA

Cundo tratamos?
Tras primer episodio agudo cerca fvea y AV >0,1

Trimetoprima / sulfametoxazol 150 mg/m2/da (mx. 800 mg/da) o Clindamicina 20-30 mg/Kg/da (mx. 150-300mg/da)

Hasta los 18 aos / 21 aos ?

DIAGNSTICO / TRATAMIENTO TOXOPLASMOSIS CONGNITA

Prevenir mejor que curar

Prevencin primaria
(Breugelmans M, et al. J Perinat Med 2004;32:211-214)

1979-1982 1,43% 1983-1990 0,53% 1991-2001 0,09%

Infeccin materna - IgG con baja avidez -Ig M / IgA + -Seroconversin Ig G Cribado de infeccin fetal -PCR lquido amnitico (gestacin > 18s) -Ecografa Infeccin fetal = toxo congnita ESTUDIO DEL RN RN sintomtico y estudio +: Trat 1 ao RN asintomtico y estudio +: Trat 1 ao

Profilaxis transmisin fetal (espiramicina)

Ausencia infeccin fetal demostrable Espiramicina hasta final embarazo Pirimetamina (no<16s) + sulfadiazina + ac folnico hasta el parto

RN asintomtico, estudio - e infeccin 3er trimestre: Iniciar trat

RN asintomtico, estudio - e infeccin 1er trimestre: Observar

Control niveles Ig G

CONCLUSIONES

Toxoplasmosis ocular 2/3 infeccin adquirida Infeccin congnita > riesgo afectacin ocular
PREVENCIN Diagnstico prenatal Tratamiento madre / RN x 1 ao

Gran morbilidad ocular

Localizacin macular Recurrencias

Tratamiento mdico actual TAQUIZOTO

Quimioprofilaxis secundaria para evitar recurrencias
Dosis (?) Duracin tratamiento (?)