PREECLAMPSIAECLAMPSIA

Directorio
Consejo de Salud del Estado de Mxico

Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico Presidenta del Consejo de Salud Dra. Mara Cristina Chaparro Mercado Secretaria Tcnica del Consejo de Salud Lic. Israel Raymundo Gallardo Sevilla Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Poniente IMSS Vocal Q.F.B. Jos Sigona Torres Delegado Estatal del Instituto Mexicano del Seguro Social Zona Oriente IMSS Vocal Lic. Victoria Reyes Reyes Delegada Estatal del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado ISSSTE Vocal Dr. Osvaldo Santn Quiroz Director General del Instituto de Seguridad y Social del Estado de Mxico y Municipios ISSEMYM Vocal C.P. Pedro Xavier Lazcano Daz Director General del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de Mxico DIFEM Vocal DR. Filiberto Cedeo Domnguez Director del Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico IMIEM Vocal Dr. Roberto Camacho Beiza Director de la Facultad de Medicina UAEM Vocal L.A.E. Arturo Vilchis Esquivel Director General de Proteccin Civil Vocal Mtro. Guillermo Velasco Rodrguez Secretario del Medio Ambiente Vocal Ing. Mara Cristina Moctezuma Lule Secretaria Tcnica del Consejo Estatal de Poblacin Vocal Lic. Mara Guadalupe Monter Flores Secretaria de Educacin Vocal Dr. Tomas I. Azuara Salas Comisionado de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico Invitado Especial Dr. Jos Fernando Martnez Rangel Presidente de la Academia de Salud Pblica del Estado de Mxico Invitado Especial E.E. Laura Martnez Lpez Presidenta del Colegio de Enfermeras del Estado de Mxico A.C. Invitada Especial Dr. Jaime Meja Orteja Presidente de la Academia Mexiquense de Medicina Invitado Especial

Comit Tcnico
Dr. Roberto Martnez Poblete Coordinador de Salud ISEM Dr. Vctor Manuel Villagran Muoz Coordinador de Servicios de Salud ISSEMYM Dra. Rosalinda Flores Moguer Directora de UMF 191 IMSS, Zona Oriente Dr. Abraham S. Pantoja Hinojosa Coordinador Estatal de Enfermedades Crnico Degenerativas DIFEM

Dra. Elizabeth Dvila Chvez Director de Servicios de Salud ISEM

L.A.E. Miguel ngel Medina Jimnez Coordinador de Calidad Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domnguez ISEM

M.A.S.S. Olga M. Flores Bringas Jefa de la Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad ISEM

Dra. Guadalupe Miramon Prez Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM

Dr. ngel Salinas Arnaut Subdirector de Atencin Mdica ISEM

Dra. Mara Cristina Prez Hernndez Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM Dra. Alejandrina Vzquez Arroyo Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM

Dr. Jos Meneses Caldern Director del Hospital Materno Infantil Josefa Ortiz de Domnguez ISEM y Coordinador Tcnico de Gua Dr. Jess Carlos Briones Garduo Director de Enseanza e Investigacin del Hospital de Gineco Obstetricia IMIEM y Coordinador Tcnico de Gua

Dra. Miriam Ovando Aldana Responsable Estatal de Programa Subdireccin de Prevencin y Control de Enfermedades ISEM

Dr. Alfonso G. Carrera Rivapalacio Subdirector Mdico del Hospital General Dr. Salvador Gonzlez Herrejn Atizapan de Zaragoza ISEM

Dr. Jos Rubn Alcntara Daz Subdirector de Afiliacin Proteccin Social en Salud ISEM

Dra. Roco Vega Prez Consultor Mdico Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico Dr. Martn Rodrguez Roldn Jefe de Terapia Intensiva, Hospital materno infantil Josefa Ortiz de Dominguez, ISEM Mdico Adscrito, Hospital de Gineco-Obstetricia 221 IMSS, Zona Poniente Dra. Cecilia Armendriz Gonzlez Directora de la U.M.F. 182 IMSS, Zona Oriente

P.M.A.S.S. Jos Alberto Valds Ziga Coordinador Estatal de Capacitacin para el Desempeo en Hospitales, Unidad de Enseanza, Investigacin y Calidad ISEM Dr. Benito Zamarripa Ayala Asesor Mdico, Coordinacin de Salud y Coordinador de Logstica ISEM

Dra. Mara Luisa Garca Alcntara Asesor Mdico, Coordinacin de Salud y Coordinadora de Logstica ISEM

PRESENTACIN
El Consejo de Salud del Estado de Mxico, atento a tomar medidas que redunden en un mejor estado de salud y en una mejor atencin a la enfermedad en los mexiquenses, ha acordado desarrollar Guas Clnico Teraputicas para diversas entidades nosolgicas.

Es pertinente destacar el importante papel, que para desarrollar estas Guas Clnicas interinstitucionales, ha jugado el Consejo de Salud del Estado de Mxico y las instituciones que lo forman. Cada una de ellas ha proporcionado los servicios de sus expertos, quienes en un equipo multidisciplinario han aportado sus conocimientos y experiencia. Cuando analizamos el trabajo cotidiano en nuestras instituciones, observamos la amplia variabilidad profesional que se presenta a la hora de abordar los diferentes problemas de salud; aunado al hecho de que carecamos de una plataforma clnica bsica comn que nos soportara. Ello nos llev a un acuerdo para desarrollar estas Guas que apoyen nuestra prctica diaria, mejorando la calidad asistencial y disminuyendo la variabilidad no justificada. Esta accin representa en primer lugar, el cumplimiento de una responsabilidad plasmada en una poltica pblica: El Compromiso con tu salud; y simultneamente, una forma prctica de presentar al personal de la salud recomendaciones clnicas y metodolgicas desarrolladas de forma sistemtica para ayudarles en su toma de decisiones, seleccionando las opciones diagnsticas o teraputicas ms adecuadas, ante un problema de salud o ante una condicin clnica especfica. Cada Gua Clnica apoya a nuestros profesionales para: Responder ante la variabilidad de recursos, con una estrategia comn para el abordaje de condiciones patolgicas especficas. Tener mayor certidumbre en la determinacin de los resultados clnicos esperados. Incrementar la eficiencia de los recursos clnicos con los que cuentan. Asimilar de un modo crtico el gran volumen de informacin que se publica en la literatura cientfica. En la construccin de nuestra Guas Clnicas hemos buscado que cuenten con los criterios de calidad que las hagan aplicables para el fin propuesto. Por lo mismo, los expertos que las han elaborado, han buscado que las mismas tengan validez, fiabilidad, flexibilidad, reproducibilidad y aplicabilidad. Contar con estos apoyos, que habamos esperado por mucho tiempo, se ha podido concretar ahora por la responsabilidad asumida por cada una de las instituciones componentes del Consejo y nos va a llevar a que no slo tengamos las guas en nuestras bibliotecas, sino a que las mismas sean base de procesos de capacitacin para nuestro personal y a que en versin bsica de bolsillo, se entreguen a todo el personal de la salud que colabore con nosotros, especialmente al de nuevo ingreso, a fin de que las utilicen de forma rutinaria.

Slo me queda agradecer a quienes han elaborado cada una de estas Guas, a instituciones y expertos, quienes vern el xito de su trabajo reflejado en la mejor atencin de nuestros pacientes. Dra. Mara Elena Barrera Tapia Secretaria de Salud y Presidenta del Consejo de Salud del Estado de Mxico.

NDICE

I II III IV V VI VII VIII

MARCO LEGAL INTRODUCCIN OBJETIVOS DIAGNSTICO CLASIFICACIN TRATAMIENTO CONCLUSIONES CONTROL PRENATAL TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRCTICA MDICA REFERENCIAS ANEXOS HOJA DE ACTUALIZACIN

7 9 10 11 11 12 17 17

IX

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X XI XII XIII

24 26 29 34

MARCO LEGAL
CDIGO ADMINISTRATIVO DEL ESTADO DE MXICO LIBRO SEGUNDO DE LA SALUD, CAPTULO TERCERO DE LA SECRETARA DE SALUD.

Artculo 2.4.- La Secretara de Salud del Estado de Mxico, ejercer las atribuciones que en materia de salud le correspondan al titular del Ejecutivo Estatal de acuerdo a la Ley General de Salud, el presente Cdigo, sus reglamentos y dems disposiciones legales aplicables. Asimismo, en materia de salubridad general compete a la Secretara de Salud, ejercer conforme a lo dispuesto en este Libro, las atribuciones correspondientes en materia de salubridad local. El ejercicio de las atribuciones anteriores corresponde tambin al Instituto de Salud. Cuando en la Ley General de Salud haga referencia a atribuciones competencia de la Federacin a favor de autoridades sanitarias, las ejercer el Instituto. CAPTULO QUINTO DEL CONSEJO DE SALUD DEL ESTADO DE MEXICO

Artculo 2.10.- El Consejo tendr las funciones siguientes: V. Unificar criterios para el correcto cumplimiento de los programas de salud pblica; XI. Promover la investigacin en materia de salud en el Estado; XII. Las dems que sean necesarias para el cumplimiento de su objeto. TTULO SEGUNDO DE LOS INSTITUTOS ESPECIALIZADOS EN MATERIA DE SALUD DEL ESTADO DE MXICO

Artculo 2.13.- Los Institutos Especializados de Salud son organismos pblicos descentralizados, con personalidad jurdica y patrimonio propios, que tienen por objeto la investigacin, enseanza y prestacin de servicios de alta especialidad. B. Los Institutos para el cumplimiento de su objeto, tiene las atribuciones siguientes: I. Promover y desarrollar investigaciones cientficas y tecnolgicas en las reas biomdicas, clnicas sociomdicas y epidemiolgicas;

III.

Publicar los resultados de las investigaciones y trabajos que realice, as como difundir informacin tcnica y cientfica sobre los avances que en materia de salud registre; Formular y ejecutar programas de estudio y cursos de capacitacin, enseanza, especializacin y actualizacin de personal profesional, tcnico y auxiliar, en sus reas de especializacin y afines, as como evaluar y reconocer el aprendizaje; CAPTULO SEGUNDO DEL SISTEMA ESTATAL DE SALUD

V.

Artculo 2.21.- El sistema de salud tiene los objetivos siguientes: VI. Impulsar un sistema racional de administracin y desarrollo de los recursos humanos para mejorar la salud;

Artculo 2.22.- La coordinacin del sistema estatal de salud estar a cargo de la Secretara de Salud, quien tendr las atribuciones siguientes: VII. X. Impulsar las actividades cientficas y tecnolgicas en el campo de la salud; Coadyuvar a que la formacin y distribucin de los recursos humanos para la salud sea congruente con las prioridades del sistema estatal de salud;

Otras: LEY GENERAL DE SALUD. LINEAMIENTOS HUMANOS. PARA LA FORMACIN DE RECURSOS

MODELO DE ATENCIN A LA SALUD DEL ESTADO DE MXICO (MASALUD). PROGRAMA ESTATAL DE SALUD 2005 - 2011 (PROESA). LNEA DE ACCIN 10.2. PROGRAMA ARRANQUE PAREJO EN LA VIDA.

Este documento no sustituye a las Normas Oficiales Mexicanas, por el contrario las fortalece

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INTRODUCCIN
La Eclampsia fue descrita hace ms de cien aos y a pesar del inters mundial an no tenemos conocimiento de su etiologa y el concepto de su fisiopatologa no est totalmente esclarecido. La preeclampsia-eclampsia es un trmino utilizado para describir una enfermedad de la mujer embarazada que se caracteriza por el desarrollo secuencial de acumulacin de lquido en el intersticio tisular (edema), hipertensin arterial y excrecin de grandes cantidades de protena por orina, que se presenta habitualmente despus de la semana 24 de gestacin antes en las formas atpicas, as como tambin en el puerperio. La preeclampsia-eclampsia ( enfermedad hipertensiva aguda del embarazo) junto con la hemorragia y los procesos infecciosos son la causa ms comn de muerte materna en el embarazo tardo, particularmente en pases en vas de desarrollo. La Organizacin Mundial de la Salud, en 1990 estim que cerca de 500,000 mujeres mueren cada ao como resultado del embarazo, de las cules ms de noventa por ciento corresponden a pases en vas de desarrollo, con un riesgo calculado de morir de 1:44; en contraste con una probabilidad de 1:9,850 en pases desarrollados, lo que refleja las grandes disparidades en materia econmico, social y tecnolgico. En Mxico la tasa de mortalidad materna muestra una tendencia descendente con una distribucin y magnitud que vara en nuestro pas con respecto a los diferentes estados de la repblica, que de acuerdo con un anlisis de regresin Poisson se definieron en cuatro regiones: baja, media, alta y muy alta; de tal forma que la probabilidad de morir durante el embarazo, parto o puerperio depende de la regin geogrfica en dnde suceda el evento obsttrico. Durante los ltimos cien aos las causas de muerte no se han modificado, slo ha variado la prevalencia a travs del tiempo, ya que para la dcada de los veinte la causa ms frecuente era por septicemias, seguida por hemorragias y despus por hipertensin. Actualmente se cuenta con antibiticos, hemotransfusin y tcnicas quirrgicas-anestsicas depuradas, logrando con esto que las causas de muerte materna slo se modifiquen en su frecuencia, destacando ahora la preeclampsia-eclampsia, y en menor escala los problemas hemorrgicos e infecciosos. En la poblacin general se estima una tasa de mortalidad materna de 57 a 90 x 100,000 nacidos vivos y en el Instituto Mexicano del Seguro Social se calcula de 29.9 x 100,000 nacidos vivos, coincidiendo en 11

que la principal causa de morbimortalidad es la preeclampsia-eclampsia, que representa alrededor de un 36%, no slo en Mxico sino tambin en pases desarrollados, relacionndose con una alta prevalencia de complicaciones que llevan a la muerte a la mujer; se agrega adems la muerte perinatal tarda del neonato, implicando un alto costo al individuo, la familia, la institucin y la sociedad. Del anlisis realizado por un Comit de Mortalidad Materna se observ que hasta en un 85% de las muertes son potencialmente previsibles, destacando que el factor de responsabilidad ms comnmente involucrado fue el juicio clnico y quirrgico errado, seguido de escasez de recursos a nivel hospitalario, y que las principales complicaciones asociadas con la muerte en la paciente con preeclampsia-eclampsia son: hemorragia cerebral, sndrome de HELLP (H=hemlisis, EL=enzimas hepticas elevadas, LP = plaquetopenia) y coagulacin intravascular diseminada.

OBJETIVOS
General:
Contar con un instrumento de apoyo para el Sistema de Salud Estatal, que permita estandarizar y orientar las acciones para el diagnstico y tratamiento adecuado de la Preeclampsia-Eclampsia.

Especficos: 1. Incrementar la deteccin oportuna de pacientes con factores de riesgo para Preeclampsia. 2. Establecer criterios clnico teraputicos para el manejo de Preeclampsia -Eclampsia. 3. Establecer criterios correspondiente.
de referencia y contrarreferencia al la nivel

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DIAGNSTICO
El diagnstico clnico se basa en la presencia de hipertensin, presin arterial media (PAM) mayor a 106 mmHg hipertensin diastlica igual o mayor a 110 mmHg (fase IV de Korotkoff), asociada a proteinuria cuantificada como albuminuria mayor a 0.5 g/L en orina de 24 horas, y el edema de magnitud variable (desde edema distal pretibial hasta anasarca); en los casos de eclampsia, la existencia de convulsiones tnicoclnicas o prdida del estado de alerta, o bien en parmetros subclnicos que permiten valorar la magnitud y el impacto a rganos blanco, para establecer un manejo mdico-quirrgico-perinatal que culminar con la interrupcin de la misma gestacin, que es la nica forma de resolver en forma definitiva sta grave complicacin del embarazo, admitiendo la posibilidad en casos seleccionados de manejo conservador con el objeto de mejorar el pronstico perinatal.

CLASIFICACIN
La clasificacin de hipertensin y embarazo de acuerdo con el Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia, ubica a la preeclampsiaeclampsia como el principal grupo de ste contexto: a. b. Preeclampsia-eclampsia. Hipertensin crnica ms preeclampsia-eclampsia.

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c. d.

Hipertensin crnica. Hipertensin transitoria.

Actualmente reconocemos dos variedades de presentacin en cuanto a severidad del cuadro clnico (considerando cifras de tensin arterial, grado de albuminuria cuantitativa, magnitud del edema y variables de laboratorio alterado, hematolgico, heptico, renal, metablico, hemodinmica, etc.) esto es: a. PREECLAMPSIA LEVE,

b. PREECLAMPSIA SEVERA y dentro de ste rubro distinguimos la ECLAMPSIA, cuando se agrega al cuadro previo la sintomatologa neurolgica caracterstica, la convulsin tnico-clnica o la prdida del estado de alerta (preeclampsia convulsiva o comatosa respectivamente).

TRATAMIENTO
Idealmente la paciente debe ingresar a la Unidad de Cuidados Intensivos Obsttricos o a Cuidados Intermedios; se instala por medio de puncin y venodiseccin un catter central (se corrobora por radiografa), se coloca sonda de Foley para cuantificar diuresis horaria, y se realiza monitoreo continuo: cardaco, respiratorio, tensin arterial, oximetra, etc. Se debe contar con muestras para exmenes de laboratorio: (biometra hemtica, tiempos de coagulacin, qumica sangunea, enzimas, gases y electrolitos en todas las pacientes), estudios de gabinete como radiografas, ultrasonido, pruebas peridicas de condicin fetal, electrocardiogramas en reposo, tomografa craneal computada o resonancia magntica, electroencefalogramas, Doppler transcraneal, biopsias, etc., individualizando cada caso en particular. El tratamiento definitivo de la preeclampsia-eclampsia es la interrupcin de la gestacin. El problema fundamental es decidir el momento oportuno para hacerlo. Tomando en cuenta que esta patologa con frecuencia se presenta en embarazos menores a 34 semanas de gestacin y que esto implica inmadurez fetal, sobre todo a nivel pulmonar, la decisin de

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interrumpir un embarazo, se debe basar en tres aspectos fundamentales: a. b. c. Respuesta al manejo mdico. Repercusin materna. Repercusin fetal.

Como respuesta al manejo se considera: control de la presin arterial, lograr un adecuado gasto renal y la ausencia de datos clnicos ominosos multiorgnicos. La repercusin materna se valora monitorizando los rganos ms vulnerables mediante: exploracin neurolgica, cardiopulmonar, hemodinmica, renal, heptico-metablico y hematolgico, as como la repercusin fetal, mediante la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal (fcf), ultrasonido obsttrico y prueba de condicin fetal sin estrs (PCFSS). Es importante recalcar que en todos los casos de Eclampsia en su variedad convulsiva o comatosa, se debe proceder a dar manejo mdico intensivo y multidisciplinario, a fin de compensar estabilizar (control de la hipertensin, restablecer un gasto renal, corregir alteraciones hematolgicas-hemostticas e impregnar con frmacos para proteger rganos blanco), y posteriormente se valora la resolucin obsttrica (interrupcin del embarazo), individualizando cada caso, valorando expeditamente estos aspectos. MANEJO MDICO El manejo mdico tiene TRES objetivos fundamentales (ABC): A. B. C. A. Reexpander el volumen circulante. Controlar las resistencias vasculares incrementadas. Proteger rganos blanco. Reexpander el volumen circulante:

Aproximadamente el 30% de las pacientes con preeclampsia-eclampsia mejoran con slo reexpander el volumen intravascular depletado; el 70% restante requieren adems manejo con antihipertensivos. a. Cristaloides y expansores plasmticos a razn de 125 a 150 ml/hora. Se puede utilizar solucin salina al 0.9%, solucin mixta, solucin Hartman, Gelatina polimerizada o Almidn al 6 o 10%. (Basar su infusin de acuerdo a PVC y previa prueba de reserva cardiaca, de Max Harry Weil). b. Coloides (albmina o plasma) 50 ml de albmina humana al 25%, 15

diluida en Sol. Hartman (250 a 950 cc) y administrar de acuerdo a parmetros establecidos 15 ml/Kg de plasma cada 6 a 8 horas (mejoran la autoinyeccin al incrementar la presin coloidosmtica, valorar su utilizacin de acuerdo con el clculo de la presin coloidosmtica y pruebas de coagulacin). B. Controlar resistencias vasculares incrementadas (tratamiento de la hipertensin): Aproximadamente en el 30% de los casos al reexpander el volumen circulante, disminuye la hipertensin, en el 70% restante se requerirn adems antihipertensivos (frmacos parenterales en fase aguda y orales para control posterior). Frmacos antihipertensivos orales VASODILATADORES ARTERIALES: Hidralazina (Apresolina), la dosis vara de 10 a 50 mg. cada 6 horas, se recomienda no utilizar dosis mayores a 400 mg. /da (puede haber taquicardia y cefalea). FALSOS NEUROTRANSMISORES: Alfa Metil Dopa (Aldomet), la dosis oral de 250 a 500 mg. cada 6 8 hrs. No rebasar 3 grs. en 24 hrs.; se debe valorar la funcin heptica, puede causar anemia hemoltica autoinmune. CALCIO-ANTAGONISTAS: Nifedipina (Nimodipina), por va sublingual puede tener efectos indeseables por hipotensin sbita no controlable e impredecible, por lo que su utilizacin es limitada; la dosis sublingual u oral varia de 10 a 20 mg. c/8 hrs. No rebasar de 60 mg. en 24 hrs. BETABLOQUEADORES: Propranolol (Inderalici) la dosis oral de 20 a 120 mg/.da; Metoprolol (Seloken) de 100 a 200 mg/.da, dividido en 2 dosis; pueden asociarse a hidralazina, alfa metil dopa o nifedipina (doble o hasta triple esquema antihipertensivo). VASODILATADORES VENOSOS: Nitratos (Isorbide) a dosis de 5 a 40 mg/ da (puede haber taquicardia y cefalea). VASODILATADORES MIXTOS: Nitroglicerina (Nitradisc) indicado en caso de toxemia severa asociada a edema agudo pulmonar, dosis de 5 a 20 mg/.da. Frmacos antihipertensivos parenterales (fase aguda): Hidralazina (Apresolina): vasodilatador directo, inotrpico y cronotrpico positivo, recomendado en la preeclampsia-eclampsia, de administracin endovenosa rpida (bolos); su efecto se observa entre el minuto 10 al 20, 16

con duracin de accin de tres a seis horas; aforar un mpula en 20 ml. de solucin salina al 0.9%. Dosis 5 a 10 mg. I.V. cada 20 minutos, no rebasar 400 mg. en 24 hrs. (si no hay efecto despus de sta dosis utilizar otro frmaco). Se puede observar hipotensin, sufrimiento fetal, taquicardia, cefalalgia, nusea, vmito, tromboflebitis local, por lo que se recomienda cambiar sitio de aplicacin cada 12 horas. Isoxuprina (Vadosiln): agonista beta, inotrpico y cronotrpico positivo, recomendado en el manejo de la preeclampsia-eclampsia, administracin en infusin intravenosa diluida en solucin glucosada al 5% (10mg. /50 mL de solucin glucosada 5%, 0.2 mg/.mL, microgotero o bomba de infusin), iniciar 10 ml./hr. Su efecto se observa entre el minuto 5 al 10, con una duracin aproximada de 10 a 20 minutos; se maneja a dosis-respuesta, se puede observar discreta taquicardia materna, en los productos pretrmino puede mejorar la sntesis de surfactante, no se ha demostrados efectos adversos sobre el binomio. Diazxido (Hyperstat): vasodilatador directo que no tiene efecto en circulacin venosa, se puede observar retencin de sodio y agua e incremento en glucemia y gasto cardaco, se utiliza mediante goteo intravenoso o infusin rpida (bolos), inicia efecto entre el minuto uno al cinco, duracin de accin de seis a doce horas, dosis: 1 3 mg./Kg. I.V. en 20 segundos, no exceder 150 mg. en cada bolo; la dosis puede repetirse cada 5-15 minutos; se puede observar hipotensin, taquicardia, nusea, vmito, retencin de lquidos, hiperglicemia, puede empeorar la isquemia del miocardio, insuficiencia cardiaca diseccin artica. A veces se necesita un beta-bloqueador en forma simultnea. Nitroprusiato de sodio (Nitropress): relaja el msculo liso arterial y venoso, de uso por microgotero o bomba de infusin endovenoso, de inicio inmediato con una duracin de dos a tres minutos. Diluir en 250 ml. de solucin glucosada 5% y proteger de la luz el frasco y equipo de venoclisis. Dosis: 0.1 a 0.3 mcg/kg/minuto (dosis inicial 0.25 mcg/kg/minuto en eclampsia e insuficiencia renal); se puede observar hipotensin, nusea, vmito, aprensin, la toxicidad de los tiocianatos y el cianuro aumentan en caso de insuficiencia renal y heptica, respectivamente;Toxicidad de cianuro/tiocianato: Metabolizado en eritrocitos hasta formar cianuro, Metabolizado en hgado hasta formar tiocianato, Se acumula en caso de usarse en infusin duradera o a dosis altas. Proteccin a rganos blanco":

C.

Los rganos ms vulnerables son el encfalo, rin e hgado, territorio microvascular y hemorreolgico.

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Neuroproteccin: Sulfato de Magnesio por va endovenosa a travs de catter largo: 4 grs. diluidos en 250 ml. de solucin glucosada al 5% para infusin en 20 minutos, puede repetir dosis, 1 gr. cada hora. La dosis mxima es de 12 grs. en 24 horas (es recomendable cuantificar niveles de Mg en sangre). Fenitona o difenilhidantoinato de sodio (DFH), dosis de impregnacin: 3 ampolletas en 250 ml. de solucin salina 0.9%, administrar en 20 minutos. Dosis de mantenimiento: 125 mg. c/ 8 hrs. I.V., 100 mg. c/8 hrs. V.O. Fenobarbital (Sevenal): oral a razn de 100 mg./da o parenteral 0.33 mg. intravenoso cada 8 cada 12 horas (individualizar); es la alternativa cuando no hay Fenitona. Tiopental (Pentothal): 1.5 a 3.5mg./Kg en bolos. Diacepam (Valium): solamente se utiliza para yugular la crisis convulsiva a razn de 10 mg. intravenoso lentamente (tener presente la posibilidad de requerir intubacin y ventilacin mecnica asistida, al igual que con los frmacos anteriormente descritos). No tiene utilidad como profilctico anticonvulsivo. Cloropromazina (Largactil): de uso limitado (disminuye el umbral a la convulsin) la dosis es de12.5 mg. intravenoso y 12.5 mgrs. intramuscular (dosis nica). Dexametazona (Alin): Dosis de impregnacin: 32 mg. intravenoso, posteriormente 8 mg. cada 8 horas (durante 24 a 48 horas). El fundamento para utilizarlo es favorecer la sntesis de surfactante pulmonar fetal, manejo protector del endotelio vascular y como manejo antiedema cerebral (controvertidos sus resultados). Proteccin renal: Diurticos: de utilidad (diurticos de uso comn, como furosemide) en el manejo del edema cerebral, insuficiencia renal aguda, cardaca y pulmonar aguda. Los diurticos osmticos como el manitol al 20% se utilizan en casos de edema cerebral e insuficiencia renal aguda. Furosemide (Lsix) secretada activamente en el tbulo proximal Inhibe la resorcin de cloruro de sodio del lado luminal de la porcin ascendente del asa de Henle Bloquea la entrada acoplada de sodio, potasio y cloruro. Manitol al 20% (Osmorol) Polisacrido que se filtra libremente en el glomrulo, no se reabsorbe, carga abrumadora de solutos y lquidos para el tbulo distal y el conducto colector.

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Proteccin Heptico-microvascular-hemorreolgica: Antiagregantes plaquetarios como el dipiridamol (Persantn): 60 80 mg diluidos en sol. mixta cada 6 horas, a razn de 125 150 ml./hr. Tiene efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario mejorando la microcirculacin y hemorreologa (puede provocar cefalea intensa). Agonistas de receptores dopa como la dopamina (Clorpamina Andromaco): a dosis (2-4 gamas/Kg/min) mejora la microcirculacin esplcnico-renal, indicado en casos de disfuncin o falla renal aguda. Anticoagulantes como la heparina (Inhepar): a dosis profilctica 5,000 a 10,000 unidades en infusin cada 24 horas (inhibe el complejo protrombnico, evitando la conversin de fibringeno a fibrina, mejorando con esto la microcirculacin y la hemorreologa). Vigilar actividad con TTP en rangos fisiolgicos. En algunos casos se puede utilizar va subcutnea 5,000 unidades cada doce horas. MANEJO OBSTTRICO (Resolucin del evento obsttrico): Antes de proceder al manejo obsttrico-quirrgico, en todos los casos se dar manejo mdico previo (en la Unidad de Cuidados Intensivos Obsttricos o en Cuidados Intermedios); siempre deber individualizarse cada caso en particular, inclinando la balanza en su mayora por la va abdominal (operacin cesrea) haciendo revisin sistemtica del rea heptica, utilizando tcnica-quirrgica depurada (hemosttica) y contemplando la posibilidad de complicaciones quirrgicas (como la ruptura heptica, sangrado incoercible por atona uterina, inserciones anmalas de la placenta, ruptura uterina, etc.) que requerirn de maniobras quirrgicas alternas o simultneas (como la compresin tipo Mickulikcs, para contener sangrado de tipo venosos la ligadura de vasos hipogstricos hepticos, para cohibir sangrados arteriales). El decidir una resolucin vaginal depender de que las condiciones obsttricas as lo permitan y la vigilancia obsttrica estrecha. ANALGESIA/ANESTESIA OBSTTRICA: Uno de los mayores hallazgos fisiopatolgicos en la preeclampsia es la vasoconstriccin ocasionada por un incremento en la concentracin de catecolaminas en el plasma, con la consecuente hiperactividad del sistema nervioso simptico. Schobel y colaboradores reportaron que la actividad simptica posganglionar del msculo liso vascular se incrementa por medio de electrodos intraneurales en mujeres preeclampticas. Khatam y colaboradores encontraron que el plasma de mujeres con preeclampsia tiene un efecto exitotxico en el sistema nervioso simptico, produciendo una despolarizacin de la membrana axoplsmica y, por lo tanto, un incremento en la secrecin de noradrenalina, la cul fue bloqueada por la bupivacaina. Kanayama y colaboradores sugieren que la vasodilatacin en 19

la parte baja del cuerpo puede mejorar las condiciones de la paciente con preeclampsia. El bloqueo epidural lumbar mejora la hipertensin arterial dado que bloquea el sistema simptico abdominal con la consiguiente vasodilatacin perifrica. La tcnica epidural lumbar tiene muchas ventajas que mejoran las condiciones generales de las pacientes con esta patologa: facilita el control y la estabilizacin de la tensin arterial, mejora la circulacin tero-placentaria, disminuye los niveles circulantes de catecolaminas, mantiene funcin renal y el gasto cardaco, propicia relajacin y cooperacin materna, alivio completo del dolor obsttrico, no produce depresin neonatal, disminuye los requerimientos maternos de oxgeno, minimiza el riesgo de vmito y bronco aspiracin, previene la hiperventilacin materna. La tcnica epidural ofrece la posibilidad de brindar anestesia y analgesia con un solo procedimiento en tres periodos diferentes; trabajo de parto, cesrea y postoperatorio inmediato. El bloqueo epidural lumbar es una tcnica muy utilizada actualmente para la analgesia y anestesia obsttricas; los anestsicos locales ms utilizados son la lidocana, ropivacana y bupivacaina. En los casos convulsivos-comatosos o con trastornos hemostticos se debe valorar la anestesia general endovenosa con apoyo ventilatorio mecnico. ASISTENCIA PEDITRICA: los productos de madres con toxemia severa nacen en condiciones desfavorables (fetopata toxmica), por lo que requieren de atencin especializada.

CONCLUSIONES
La preeclampsia-eclampsia es la causa nmero uno de muerte materna. La muerte por preeclampsia-eclampsia es previsible en 85 a 90%. El diagnstico temprano y el envi oportuno son la base de previsibilidad. El diagnstico temprano se basa en el reconocimiento de los factores de riesgo y una exploracin clnica completa. El envi oportuno intuye aplicacin de medidas generales. El ABC del tratamiento mdico debe ser del dominio del equipo de salud.

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El equipo de salud incluye enfermera, gineco-obstetra, pediatra y anestesilogo. El Instituto Materno Infantil del Estado de Mxico ofrece los cursos de capacitacin para el equipo de salud, a travs de los diplomados de: MEDICINA CRTICA EN OBSTETRICIA Y Autnoma del Estado de Mxico. PREECLAMPSIAECLAMPSIA, avalados por la Facultad de Medicina de la Universidad

CONTROL PRENATAL
La atencin prenatal debe ser peridica, sistemtica y primordialmente clnica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendo como objetivo fundamental, la bsqueda intencionada de factores de riesgo y de signos y sntomas para identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y as incrementar la vigilancia del embarazo. En el siguiente cuadro se sealan los factores de riesgo que se deben identificar en cada paciente: FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA

Preeclampsia en embarazo anterior. Periodo intergensico mayor a 10 aos . Hipertensin arterial crnica. Enfermedad renal previa. Diabetes Mellitus . Trombofilias. IMC 30 kg/m.2 Mujeres mayores de 40 aos. Historia familiar de preeclampsia, diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica crnica e infertilidad. Primipaternidad. Factor paterno positivo para preeclampsia en pareja anterior.

Las pacientes con IMC menor de 20.0 kg/m 2 o mayor de 25.0 kg/m2 necesitan mayor atencin para su requerimiento diettico.

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FACTORES DE RIESGO CONCEPCIONALES PARA PREECLAMPSIA

La magnitud del riesgo depende del nmero de factores presentes: Infeccin de vas urinarias recurrente. Presin arteria media igual o mayor a 90 mm Hg. en el segundo trimestre. Ganancia excesiva de peso a lo esperado a edad gestacional. Diabetes gestacional. Sospecha de restriccin en el crecimiento intrauterino (RCIU). Embarazo mltiple. Hidrops/degeneracin hidrpica de la placenta.

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En la primera consulta se debe realizar la historia clnica completa de la paciente con nfasis en la identificacin de factores de riesgo, de acuerdo al modelo de control prenatal de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la NOM 007-SSA. Para la atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. En las consultas subsecuentes efectuar y registrar las siguientes actividades:

Calcular la edad gestacional. Investigar presencia de cefalea, acfenos y fosfenos. Peso de la paciente. Medicin de la presin arterial. Medicin de la altura del fondo uterino. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal. Valorar reflejos osteotendinosos. Investigar presencia de edema. Analizar estudios bsicos de laboratorio (biometra hemtica, glicemia, examen general de orina) realizados en etapa inicial del embarazo y los que se soliciten en consultas subsecuentes de acuerdo al criterio mdico.

La medicin de la presin arterial deber realizarse en el brazo derecho a la altura del corazn con la paciente sentada. Preferentemente se utilizar el esfigmomanmetro de mercurio. La presin arterial sistlica corresponde con el primer ruido de Korotkoff y la presin arterial diastlica con el quinto ruido de Korotkoff. A. Suplementos

En la actualidad se encuentran en investigacin diferentes estudios con respecto a la utilidad de administrar diferentes suplementos y antioxidantes durante el embarazo, para lograr prevenir la preeclampsia, sin embargo, estos estudios multicntricos no han demostrado an su evidencia preventiva.

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TRATAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA EN PRIMER NIVEL DE ATENCIN A. Preeclampsia leve

El mdico del primer nivel de atencin, realizar el diagnstico presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo, sin prescripcin de medicamentos antihipertensivos, para evitar confusiones al momento de clasificar la enfermedad antihipertensiva. Se efectuar la referencia de la paciente a un segundo nivel de atencin, con historia clnica perinatal completa y nota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolucin del embarazo. Referencia y contrarreferencia Se debe insistir a la paciente y a sus familiares sobre la gravedad, para que acuda al segundo nivel de atencin el mismo da de realizada la referencia, para disponer de los servicios necesarios para su evaluacin y manejo oportuno. La contrarreferencia del tercer o segundo nivel al primero, cumplir los criterios de solucin definitiva y completa de la paciente que haya presentado cualquier trastorno hipertensivo en su embarazo, sin presencia de secuelas o patologa subyacente. Las pacientes con antecedente de eclampsia, preeclampsia severa y otras complicaciones deben continuar su seguimiento preferentemente en el segundo nivel de atencin, por tratarse de pacientes con factor de alto riesgo para embarazos subsecuentes. B. Preeclampsia severa

La referencia y traslado de una paciente con preeclampsia severa debe realizarse con urgencia y preferentemente en ambulancia hacia el 2 y 3er nivel de atencin, al respecto se consideran las siguientes medidas teraputicas:

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Medidas Generales:

No alimentos por va oral. Reposo en decbito lateral izquierdo. Vena permeable con venoclisis: Pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en 10 a 15 minutos. Continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas. Colocacin de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva. Medicin de la presin arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.

Medicamentos para la crisis hipertensiva:

ANTIHIPERTENSI VOS Nifedipina

INDICACIONES Administrar 10 mg. por va oral (vaciar contenido y deglutir) y pasar simultneamente carga de solucin cristaloide. *Slo en casos de continuar la presin arterial diastlica mayor o igual de 110 mm Hg, se repetir la dosis cada 30 minutos, por misma va. Dosis mxima: 50 mg. Administrar un bolo inicial de 5 mg. IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis mxima: 30 mg. Iniciar con 20 mg. IV seguido de intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada mxima de 220 mg. Tambin se puede usar una infusin continua IV de 1 a 2 mg./min en lugar de la dosis intermitente.

Hidralazina Labetalol

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Una vez estabilizada la paciente (cifra diastlica 100 mm Hg) continuar con tratamiento de mantenimiento mediante:

Alfametildopa: 250 a 500 mg. VO. cada 6 a 8 horas. Hidralazina: 30 a 50 mg. VO. cada 6 a 8 horas.

Nifedipina: 10 mg. VO cada 8 hr.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE LA PACIENTE El traslado de estas pacientes es una urgencia y debe ser preferentemente en ambulancia y con personal mdico acompaante, continuando con las medidas generales antes mencionadas. El embarazo se deber interrumpir en el segundo nivel de atencin en un plazo no mayor a 6 horas. C. ECLAMPSIA Las siguientes medidas generales y teraputicas deben realizarse en forma urgente y sincronizada. Medidas generales: Mantener las vas respiratorias superiores permeables y la ventilacin (puede utilizarse la cnula de Guedel). Evitar la mordedura de la lengua. Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva. Aspirar secreciones de las vas respiratorias superiores. Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rpida 250 cc de solucin (cristaloide) mixta, fisiolgica o Hartmann en 10 minutos y continuar con solucin cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas. Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria). Medicin de presin arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloracin de la piel y conjuntivas, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, presencia de equimosis o petequias, y estado de la conciencia. No alimentos por va oral.

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PREVENCIN DE CRISIS CONVULSIVAS Sulfato de Magnesio Impregnaci n Mantenimie nto Administrar 4 gr. IV diluidos en 250 ml de solucin glucosada, pasar en 20 minutos. Continuar con 1 gr. por hora. La dosis de mantenimiento slo se debe continuar, si el reflejo patelar esta presente, la frecuencia respiratoria es mayor de 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas. La prdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia. El Sulfato de magnesio se debe continuar por 24 a 48 horas del posparto, cuando el riesgo de recurrencia de las convulsiones es bajo.

En caso de no contar con sulfato de magnesio, utilizar cualquiera de los dos siguientes:

Fenobarbital Difenilhidantoin a sdica

Administrar una ampolleta de 330 mg. IM o IV cada 12 horas. Impregnacin: 10 a 15 mg./kg administrar a una velocidad no mayor de 50 mg. por minuto. (Con pruebas de funcionamiento heptico normales). Mantenimiento: 5 a 6 mg./kg dividido en tres dosis.

CRITERIOS DE REFERENCIA DE LA PACIENTE El traslado de estas pacientes es una urgencia, la cual debe ser preferentemente en ambulancia y con personal mdico y enfermera acompaante, continuando con las medidas generales antes mencionadas. El embarazo se debe interrumpir en un plazo no mayor a seis horas.

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RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRCTICA MDICA

El mdico siempre ha buscado mejorar el ejercicio de las doctrinas mdicas, siendo la relacin que se establece con el paciente, la que se constituye en el ncleo del ejercicio de la medicina. Esta relacin, en un principio era de tipo paternalista y se ha ido transformando a travs del tiempo por los mltiples factores que intervienen en ella. El mdico es el poseedor de los conocimientos tcnico-cientficos necesarios y el paciente est cada da mejor informado a travs de los medios de comunicacin y de una cultura de salud creciente, por lo que es necesario que el mdico establezca una relacin emptica con su paciente y le informe siempre de la manera ms simple, con el uso mnimo de terminologa tcnico-mdica y ajustndose cada vez ms al nivel cultural de su paciente; este es el arte ms refinado de la comunicacin que deber cultivar en alto grado el mdico, ya que de aqu es de donde nacer la confianza que dar como resultado una mejor y ms firme relacin mdico-paciente, que repercutir siempre en forma positiva en cuanto a los resultados teraputicos y establecer las bases de un ejercicio ms humanstico de la medicina. Es preocupacin por dems importante de la Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico (CCAMEM) que el cuerpo mdico retome los principios tico-deontolgicos en el ejercicio de la medicina, ya que debido a la tecnificacin, masificacin e intentos de predominio de intereses comerciales de la industria farmacutica y de las compaas aseguradoras, se ha venido devaluando en detrimento del profundo sentido humanstico que debe poseer como paradigma para el ejercicio adecuado de la medicina. Cabe destacar que todas las actividades mdicas llevan implcita una carga de responsabilidad, la cual est regida por disposiciones legales (legislaciones, normas y reglamentos) y que el personal de salud debe apegarse fielmente a ellas. Desde su creacin la Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico, ha procurado por la mejora de la calidad de la imparticin de los servicios de salud y a travs de su experiencia es que se pueden hacer las siguientes observaciones: 28

Se ha encontrado que en las quejas recibidas, dos de las principales causas de controversia son la deficiencia en la comunicacin y la relacin mdico-paciente, por lo que se recomienda mantener una comunicacin clara, veraz y oportuna usando un lenguaje sencillo, entendible y acorde a las condiciones fsicas, mentales y anmicas del paciente, evitando el empleo de terminologa tcnica que suele producir confusin. Resulta conveniente enfatizar la importancia del establecimiento de una corriente emptica del mdico con sus pacientes y sus familiares para que logren enfrentar la carga de sus padecimientos. La Comisin ha detectado en todos los sectores que imparten servicios de salud, de manera general, una deficiente integracin del expediente clnico, por lo que es pertinente recordar que su elaboracin es una obligacin legal y tica del mdico, toda vez que es una herramienta de apoyo y tomando en cuenta que es un derecho del paciente que este documento se encuentre debidamente integrado. Por lo que se exhorta a dar cumplimiento a lo estipulado en la NOM-168-SSA1-1998, para la elaboracin y manejo del expediente clnico. Uno de los principios que debe observar el mdico, es no hacer nada ms all de lo que sabe hacer y para lo que legalmente est autorizado, por lo tanto deber reconocer sus limitantes en conocimientos y prctica profesionales as como de infraestructura con la que cuenta en el nivel de atencin a que est asignado y refiera en el momento oportuno a su paciente, quien tiene siempre el derecho a sujetarse a una segunda opinin y a ser atendido en el nivel de atencin que corresponde a su padecimiento. El mdico de primer contacto deber fortalecer los conocimientos, aptitudes y actitudes de los pacientes y familiares para participar de manera corresponsable en el auto-cuidado de su salud y as optar por estilos de vida saludables, facilitando el logro y la conservacin de un adecuado estado de salud individual y colectiva, mediante actividades de participacin social, comunicacin educativa y educacin para la salud. Tambin se ha observado que con alguna frecuencia existe una mala relacin entre los propios profesionales de la salud. Los mdicos deben conservar siempre la amistad y el compaerismo, lo cual es til para conseguir el xito en el tratamiento de los enfermos. Obtener el reconocimiento de los compaeros estimula la utilidad de la aplicacin de sus conocimientos en pacientes futuros, pero sobre todo es indispensable la comprensin frente a los fracasos, los cuales son frecuentemente inevitables en la prctica de la medicina, por lo que se debe evitar hacer comentarios negativos de los errores cometidos en el diagnstico y el tratamiento. Ser benevolente enaltece al ser humano. No podemos olvidar que la prctica mdica est basada en evidencias cientficas, aplicadas con principios ticos y morales, bajo el marco legal establecido para su ejercicio y con apego a los derechos de los humanos, sin embargo es recomendable que todo el personal de salud considere como una necesidad imperiosa conocer a fondo estos aspectos y a su vez se mantenga en actualizacin continua.

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La Comisin de Conciliacin y Arbitraje Mdico del Estado de Mxico es una instancia que basa su actuar en los principios de imparcialidad, confidencialidad, conciliacin y buena fe para coadyuvar en el mejoramiento de la imparticin de los servicios de salud y que se mantiene abierta a todo el personal que requiera de los servicios que esta Institucin les pueda brindar.

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ANEXOS

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PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

Diagnstico - Clasificacin
Complicada Complicada (ms de una (ms una disfuncin de orgnica) disfuncin orgnica)

Alto riesgo Alto riesgo de muerte de muerte

No complicada complicada (sinNo disfuncin orgnica) (sin disfuncin orgnica)

Sobreviviente Sobreviviente

Falla orgnica Falla orgnica mltiple mltiple Hemorragia Hemorragia cerebral cerebral Monitoreo Monitoreo Alto riesgo Alto riesgo de muerte de muerte HELLP HELLP MATERNO MATERNO FETAL FETAL

UCI UCI

Tratamiento Tratamiento

VOLUMEN VOLUMEN

ANTI ANTI HIPERTENSIV HIPERTENSIV O O

Proteccin Proteccin Farmacolgica Farmacolgica

Disfuncin Disfuncin respiratoria respiratoria IRA IRA Favorable Favorable Manejo Manejo Hgado Hgado agudo agudo graso graso Conservado Conservado r r Resolucin Resolucin Obsttrica Obsttrica Control de Control de puerperio puerperio No Conservador No Conservador Valorar Valorar Respuesta Respuesta

CID CID

No Favorable No Favorable

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

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CUADROS SINPTICOS PREECLAMPSIA ECLAMPSIA

DEFINICIN
La preeclampsia-eclampsia es un trmino utilizado para describir una enfermedad de la mujer embarazada que se caracteriza por el desarrollo secuencial de acumulacin de lquido en el intersticio tisular (edema), hipertensin arterial y excrecin de grandes cantidades de protena por orina, que se presenta habitualmente despus de la semana 24 de gestacin antes en las formas atpicas, as como tambin en el puerperio. a) b) c) d)

CLASIFICACIN Hipertensin Gestacional. Preeclampsia-Eclampsia . Hipertensin Crnica. Hipertensin Crnica Preeclampsia-Eclampsia agregada.

ms sobre

TOLUCA Ciudad Sede T tratamiento. O organizado. L lineamientos. U utilizando. C criterios. A adecuados.

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MANEJO MULTIDISCIPLINARIO GINECO-OBSTETRA. INTENSIVISTA. ANESTESIOLOGO. PEDIATRA NEONATOLOGO. A-B-C DEL TRATAMIENTO A.- Reexpander volumen circulante. B.- Antihipertensivos. C.- Proteccin rganos blanco.

En el expediente mdico debern registrarse las notas mdicas de cada especialista.

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A1.- Cristaloides: Solucin salina 0.9%. Solucin Mixta. Solucin Hartman. Solucin Rehomacrodex. Solucin Glucosada 5%. Administrar 125-150 ml / hr. (Se puede utilizar cualquiera de las anteriores).

A2.- Coloides: Albmina humana 1 fco. al 25% diluida en Solucin. Hartman (250 a 950 cc) y administrar de acuerdo a parmetros establecidos. Almidn al 6% o 10%, 500 ml. c/12 24 hrs. Poligelina al 4%, 500 ml c/ 8 -12 hrs. Plasma fresco congelado 15 ml./kg.

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B1.- Antihipertensivos parenterales (crisis hipertensiva): Hidralazina, amp. 10 mg. Aforar un mpula en 20 ml. de solucin salina al 0.9%. Dosis 5 10 mg. I.V. c/20 mins., no rebasar 400 mg. en 24 hrs. Ixosuprina, amp. 10 mg. Diluir 2 amp. en 100 ml solucin glucosada 5%, microgotero o bomba de infusin, iniciar 10 ml/ hr. Diazoxido, amp. 20 ml con 300 mg. (15 mg./ml.) Dosis 1 - 3 mg./kg. I.V. en 20 seg., no exceder 150 mg. en cada bolo; la dosis puede repetirse c/5-15min. Nitroprusiato de Sodio, frasco amp. 5 ml con 50 mg. Diluir en 250 ml de solucin glucosada 5% y proteger de la luz frasco y equipo de venoclisis. Dosis 0.1-0.3 mcg./kg/min

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B2.- Antihipertensivos orales (una vez controlada la crisis hipertensiva): Hidralazina, tabletas 10 y 50 mg. Dosis 10 50 mg.V.O. c/6hrs. No rebasar 400 mg. en 24 hrs. Alfametildopa, tabletas 250 mg. Dosis 250-500 mg. c/6 8 hrs. No rebasar 3gr. en 24 hrs. Nifedipina capsulas 10 mg. Dosis 10 - 20 mg. c/8 hrs. No rebasar 60 mg. en 24 hrs. ADD. Si se utiliza la va sublingual, deber ser posterior a la reexpansin de volumen circulante. Metoprolol, tabletas 100 mg. Dosis 100 200 mg. en 24 hrs., dividido en 2 dosis.

C1.- Proteccin a rgano blanco: Sulfato de magnesio amp. 1 gr. Dosis 4 gr. diluidos en 250 ml. solucin glucosada 5% administrar en 20 min. Difenilhidantoinato de Sodio, (DFH), amp. 250 mg. Dosis impregnacin, 3 amp. en 250 ml. solucin salina 0.9%, administrar en 20 min. Dosis mantenimiento 125 mg. c/8 hrs. I.V. 100 mg. c/8 hrs. V.O. Dexametazona, amp. 8 mg. Dosis impregnacin 32 mg. I.V. Dosis mantenimiento 8 mg. I.V. c/8 hrs. (6 dosis) Dipiridamol, amp. 10 mg. Dosis 60 80 mg. en 1000 ml de solucin cristaloide, a razn de 125 150 ml / hr. Reserva Cardaca: Catter Central Catter largo: venopuncin o venodiseccin. Catter corto: puncin subclavia, supraclavicular o yugular. Deber corroborarse punta de catter en posicin central por Rx. Prueba de Max-Harry-Weill. a). Tomar PVC basal. b). Administrar carga rpida solucin cristaloide 350 ml. (5 ml/kg). c). Tomar PVC poscarga. 40

* Buena reserva: diferencia de PVC < 5 cm. H2O, no requiere apoyo inotrpico. * Baja reserva: diferencia de PVC > 5 cm. H2O, si requiere apoyo inotrpico.

Hoja de Actualizacin Guas Clnico Teraputicas Interinstitucionales, Toluca, Mxico, septiembre de 2007.

Guas Clnico Teraputicas Interinstitucionales

Responsable de su elaboracin: Comit Tcnico Interinstitucional. Responsable de su integracin: Instituto de Salud del Estado de Mxico.

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Coordinacin de Salud.

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