Historia clnica

Anamnesis
Nombre: Johanna Quispe Tito Edad: 11 aos Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Arequipa Lugar de procedencia: Arequipa Ocupacin: Estudiante Domicilio: Alto Selva Alegre Bella Esperanza Mz. U Lt. 8 Religin: catlico Fecha: 08/05/2012 Presupuesto: 6860

1. Sntoma principal o motivo de la consulta El paciente refiere dolor en la parte posterior derecha del maxilar inferior a la hora de ingerir alimentos. 2. Historia de la enfermedad actual El paciente refiere presentar dolor aproximadamente hace 1 semana, el dolor se presenta por periodos cortos, aumenta al comer y tambin por el acumulo de la comida en la zona posterior, ha tomado medicamento para aliviar el dolor durante la semana. Acude a la consulta odontolgica al no cesar el dolor. Antecedentes personales 1. Antecedentes personales fisiolgicos: Paciente refiere por indicaciones maternas: Nacimiento: parto eutcico, naci al termino (9 meses) Lactancia materna durante un ao. Erupcin dentaria a los seis meses Camin al ao de nacida Pronunci sus primeras palabras a los seis meses Recibi todas las vacunas Escolaridad: Empezo a los 5 aos, no tuvo dificultades en el aprendizaje. 2. Antecedentes personales patolgicos Historia mdica anterior: El paciente refiere no haber sufrido de ninguna enfermedad a lo

largo de su vida.

Intervenciones quirrgicas El paciente refiere no haber tenido operaciones a lo largo de su vida. El paciente refiere no haber sufrido ninguna lesin que haya necesitado atencin mdica. Lesiones El paciente refiere haber sufrido cadas, golpes que sanaron normalmente sin ninguna complicacin. Intervenciones odontolgicas El paciente refiere no haber intervencin odontolgica. tenido ninguna

3. Revisin sistmica 1. Estado general del paciente El paciente refiere dormir entre 8 y 9 horas sin interrupciones. Ingiere alimentos 3 veces al da con una dieta variada. No presenta variacin en su peso y no presenta dificultad para recordar lo que se le pregunta. 2. Piel: paciente refiere no presentar escozor ni reacciones al sol. No presenta alergias. 3. Cabeza: Paciente refiere no padecer de mareos, desmayos, ni dolores de cabeza. 4. Ojos: Paciente refiere no usar lentes, ni presentar ardor, lagrimeo ni lagaas al levantarse. 5. Nariz: El paciente refiere no presentar obstrucciones, ni dolor ni hemorragias al momento de respirar. 6. Garganta: El paciente refiere no presentar dolor a la deglucin, ardor o escozor, ni problemas para emitir palabras y sonidos. 7. Aparato respiratorio: El paciente refiere no tener molestias ni dificultad al respirar ni toser, no ronca ni presenta sangrado. 8. Aparato cardiovascular: El paciente manifiesta no presentar cansancio al momento de subir gradas o realizar esfuerzo, fatiga.

9. Aparato gastrointestinal: El paciente refiere no presentar ardor o nauseas. Las deposiciones presentan un color normal, consistencia normal, sin sangrado. 10. Aparato genitourinario: El paciente hace manifiesto de no presentar dolor ni ardor al momento de miccionar. 11. Sistema musculo esqueltico: El paciente refiere no presentar ningn tipo de dolor ni espasmos en las articulaciones. 12. Sistema nervioso: No presenta tics, temblores, convulsiones ni parlisis. Realiza normalmente los movimientos. 4. Antecedentes familiares Los padres del paciente se encuentran vivos PADRE: Jesus Quispe Tito. Tiene 45 aos, aparentemente sano. MADRE: Irma Mamani Calcina. Tiene 42 aos, aparentemente sana. El paciente tiene 2 hermanos: Ricardo Quispe Mamani. Tiene 8 aos, aparentemente sano. Jennifer Quispe Mamani. Tiene 5 aos, aparentemente sana. Hbitos sociales y tipo de vivienda La vivienda del paciente es de material noble, cuenta con los servicios de luz, agua y desage, 5 habitaciones y 2 ambientes; vive con sus padres, vive solo en una habitacin. Cuenta con buena ventilacin. 1. Sumario de impresiones: Paciente colaborador. Aparentemente sano, por lo que es un paciente apto para cualquier tipo de intervencin.

Examen Fsico

II. Examen Fsico General 1. Signos Vitales - Pulso: 88 Pulsaciones por minuto. - Presin Arterial: 110/80mmHg. - Frecuencia Respiratoria: 17 Respiraciones por minuto. - Temperatura: 36.5 C - Peso: 35 Kg. - Talla: 1. 40mts.

1. Estado general del paciente: paciente bien nutrido (come 3 veces al da), duerme 8 a 9 horas diarias sin interrupcion, orientado en tiempo y espacio. 2. Piel: Tez Morena, sin presencia de nevus, con humedad y elasticidad adecuada. Sin cicatrices ni tumoraciones. 3. Cabeza: Mesocrneo, con buena cantidad y distribucin de cabello. 4. Ojos: Paciente no usa lentes, visin conservada. Buen reflejo fotomotor. Esclerotidas claras. 5. Nariz: Normorinea, permeable sin plipos ni adenoides. No presenta desviacin del tabique. 6. Cara: Simetrica, tumoraciones. de forma oval, sin cicatrices ni

7. ATM: movimientos normales sin ruidos. Sin chasquidos ni desviaciones durante el cierre y apertura bucal. 8. Torax y abdomen: simtricos, sin cicatrices ni tumoraciones. Ruidos cardiacos normofoneticos. Expansible y depresible a la respiracin. 9. Extremidades Superiores: Movilidad palmas de manos rosadas sin sudoracion. conservada,

10. Extremidades Inferiores: Movilidad conservada, no presenta hinchazn en tobillos ni varicosidades. II.2 EXAMEN FISICO REGIONAL O BUCAL 1. Labios De color rosa coral, delgados, lisos, humedad adecuada. Presenta buen cierre labial. 2. Vestbulos De color rosa coral, delgados, de textura lisa, hmedos. Frenillos superiores de insercin media y frenillos inferiores de insercin media 3. Carrillos De color rosa coral, gruesos, lisos, hmedos, brillantes. Presencia de inflamacin alrededor de pieza 4.7 4. Paladar duro De color rosa plido, grueso, de textura rugosa, hmedo. Sin presencia de Torus Palatino. 5. Paladar Blando

De color rosa coral, delgado, liso, hmedo, brillante, mvil y depresible. Sin inflamaciones ni tumoraciones. 6. Pilares Anteriores y Amgdalas De color rosa coral, lisos, hmedos y brillantes. Sin inflamaciones ni tumoraciones. 7. Lengua De color rosa coral, mvil, de textura spera, gruesa, hmeda. Tamao mediano y frenillo lingual de insercin baja. 8. Piso de Boca: De color rosa coral, hmedo, delgado, liso y brillante. Presencia de frenillo lingual cort. Conducto de warton permeable. 9. Encas De color rosa coral, hmedas, no presentan inflamacin ni sangrado. 10. Oclusin El paciente presenta oclusin Clase I 11. Higiene Bucal: Buena se cepilla 3 veces al da 11. Odontograma

12.

Auxiliares:

I.

DIAGNSTICO Operculectomia Pieza: 4.7

II. PRONSTICO Favorable IV.- TRATAMIENTO

REPORTE OPERATORIO OPERCULECTOMIA 1. Maniobras Previas

Preparacin del instrumental, materiales y campo operatorio: El material previamente esterilizado contaba de los siguientes instrumentos: Jeringa carpule Mango de bistur Hoja de bistur N15 Tijera de ciruga

Pinza Legra Algodonero y Porta residuos Clorhexidina al 2% Agua Oxigenada

1. Preoperatorio El procedimiento fue iniciado con la debida antisepsia de la cavidad oral con clorhexidina al 0.12 %.

Anestesia Local: Se aplico la anestesia tpica e infiltrativa en la zona retromolar en vestibular y lingual con Lidocana al 2%

2. Operatorio Se realizo la incisin con bistur y lamina N15. La incisin sigui el reborde gingival de la zona a intervenir con la remocin del tejido gingival que recubra el diente, exponiendo totalmente la cara oclusal en el sentido mesio-distal.

Se realizo la irrigacin y la hemostasia tamponando con gasa esterilizada.

3. Post Operatorio El paciente fue orientado a no tocar la herida e instrucciones post operatorias de rutina fueron preescritas y entregadas al responsable.

Se le prescribi al paciente: Paracetamos de 500mg. Reposo relativo durante 3 dias, dieta blanda por 5 dias. Control a los 7 dias de la intervencin.