MANEJO TERAPEUTICO DE LAS ALERGIAS

INMUNOLOGA DE LAS REACCIONES ALRGICAS Alergeno es cualquier sustancia extraa que puede desencadenar una reaccin alrgica. Los antigenos o alergenos son variados (inhalatorios como el polen, pelos de animales, polvos de casa que contiene caros; o ingeridos como alimentos o medicamentos; aplicados tpicamente como sustancias qumicas usadas en la higiene personal o ropa; inyectados como picaduras de insectos o medicamentos inyectados). Estos alergenos o antigenos van a ser reconocidos como sustancias extraas por la clula presentadora de antigenos, que en su mayor parte son macrfagos. Estos macrfagos fagocitan al alergeno y lo modifican, ofrecindolo a travs de receptores de superficie a las celulas T y celulas B. En este caso cobra importancia, la clula B, la que se convierte en clula plasmtica. Esta conversin es facilitada por citoquinas (IL4-5-6) fabricadas por las celulas t helper. Una vez que la clula B se ha convertido en clula plasmtica es capaz de fabricar inmunoglobulinas, en el caso de la rpta alrgica tipo 1, se fabrica la Ig E. esta Ig E, tiene la caracterstica de ser especfica para la reaccin antgeno-anticuerpo que le dio origen. Esta Ig E circula unos das por sangre y luego se fija a mastocitos, tejidos y a los basfilos en sangre. Los tejidos que tiene abundancia de mastocitos son la piel, las mucosas internas (sobretodo la nasal), rganos como intestino, y los basfilos de la circulacin sangunea. Es as, que en estas zonas son mayores las manifestaciones alrgicas. Se fija la Ig E a los mastocitos y basfilos, y pasadas unas 3 semanas del ingreso del ag, este pcte se encuentra sensibilizado. Todo este proceso ocurre de forma asintomtica. Una vez se produce un nuevo ingreso del alergeno, se provocara una reaccin muy rpida, en la cual el alergeno se encuentra con el anticuerpo Ig E y a nivel de la membrana del mastocito y basfilo se produce el ingreso de calcio inico. Este calcio tiene capacidad de provocar secrecin, ya sea por mecanismo de exocitosis o degranulamiento del mastocito. Es as que se libera histamina, serotonina y otras sustancias como factores quimitcticos y heparina. El mismo ingreso de calcio y su unin a calmodulina activan a la fosfolipasa A2 lo que genera FAP, Pg, leucotrienos, que son liberados de manera inmediata. De igual modo se activa el sistema de las calicreinas, que forman bradiquinina y calicreina, las que actan en los tejidos vecinos a la zona de liberacin. Es por esto, que hay reacciones alrgicas localizadas y generalizadas como el

shock anafilctico. Cuando el pcte ya se encuentra sensibilizado, ocurren en pocos segundos hasta horas del ingreso del alergeno.

Las reacciones alrgicas tiene una fase inicial y una tarda, esta ultima fase es mas notable en el asma bronquial o shock anafilctico. En urticaria no es tan notable. Por ultimo recordar, que las reacciones de tipo alrgico corresponden bsicamente a las reacciones de tipo I, ya que las otras son reacciones por hipersensibilidad y no de tipo alrgico. FARMACOS Y FUNCION DE LOS ANTIHISTAMINICOS Los antihistamnicos; bloqueadores de los receptores, se clasifican en 2 generaciones. 1.- 1 era Generacin: Aqu tenemos a la Clorfenamina, Dimenhidrinato, Hidroxicina (que se dejo de usar hace unos aos, pero actualmente esta siendo empleada por su utilidad en urticarias crnicas), Difenhidramina, Ciproheptadina.

2.- 2da Generacin: Los primeros en utilizarse (Terfenadina) fueron retirados del mercado por su capacidad de producir arritmias cardiacas. Actualmente se encuentran en el mercado la Loratadina, Cetirizina (que tb pueden producir arritmias cardiacas, pero en mucho menor proporcin), metabolitos como Fexofenadina, Desloratadina. Estos metabolitos presentan ventajas, ya que no presentan interaccin farmacolgica con otras drogas.

La accin antihistamnica es ms o menos igual en ambos tipos de generaciones. Los de 1era generacin adems de la accin antihistamnica (til sobretodo en la urticaria, edema angioneurotico y rinitis alrgica; siendo menos til en asma y shock anafilctico), presentan accin antiserotoninergica, como es el caso de la Ciproheptadina. En cambio los de 2da generacin no poseen esta accin. De igual modo, los de 1era generacin tienen accin central sobre el SNC; que produce depresion, sedacin y somnolencia (la Hidroxicina la ms sedante), siendo menor este efecto en los antihistamnicos de 2da generacin. Dentro de la 2da g. el mas sedante es la Cetirizina, en menor potencia la Loratadina y Desloratadina. Es incorrecto decir que los de 2da g. no tienen accin

sedante, lo que sucede es que esta accin es mucho menos notable que en comparacin con los de 1era generacin. Estos efectos agregados en los antihistamnicos de 1era g. no siempre son adversos, ya que pueden ser utilizados en el tto del Parkinson, por la accin anticolinergica central; de igual modo pueden usarse en la cinetosis (vmitos, nauseas). Solo hay inyectables en los antihistamnicos de 1era generacin de modo que el efecto cardiovascular tras la inyeccion muy rpida de antihistamnicos, solo se produce con los de 1era g. En conclusin los antihistamnicos de 2da generacin, son solo antihistamnicos en su accin. Mientras que los de primera generacin; actan como sedantes, antihistamnicos, antiserotonnicos, antiparkinsonianos, anticolinrgicos, anticinetsicos. Esta accin anticolinergica en los de 1era generacin, tb puede producir efectos adversos como son la sequedad de boca, visin borrosa, aumento de la presin intraocular, dificultad miccional, etc. De modo que en el momento de elegir el antihistamnico de eleccin en un pcte con glaucoma o prosttico, sabremos que debemos optar por los de 2da generacin que no poseen esta accin. De igual modo, la ocupacin es un factor importante en el momento de decidir el medicamento, ya que si involucra el manejo de maquinarias pesadas es mejor usar los de 2da generacin por su menor efecto sedante y por lo tanto menores riesgos. En cuanto a la farmacocintica, los de 1era generacin duran de 4 a 6 horas en su accin excepto en el caso de la Hidroxicina que dura 12 h; los de 2da generacin duran 24 horas. En cuanto a la ligazn a protenas; los de 2da generacin no son sedantes porque no entran al SNC, ya que estn ligados en alto porcentaje a las protenas plasmticas en 80-90%, en cambio la Clorfenamina que es de 1era generacin casi no tiene ligazn. Todos pasan placenta; en diferente proporcin, por lo que es mejor evitar su uso en el embarazo sobretodo en el 1er trimestre porque se ha demostrado en animales de experimentacin que son teratognicos (un ejemplo, la Talidomida que es un antihistamnico de 1era generacin muy teratognico). Todos eficaces por VO, habiendo solo inyectables en el caso de los de 1 g; se piensa que esto seria por razones de mercadotecnia, ya que ambas generaciones son solubles. 1era generacin:

Clorfenamina: es el antihistamnico mas econmico y el mas utilizado. En el mercado se puede encontrar el producto genrico con el mismo nombre o el de marca llamada CLOROTRIMETON, CLOROALERGAN). Se presenta en ampollas de 10mg por va EV o IM, tabletas de 4mg, en jarabe de 2mg por cucharadita o de 2.5mg. Se utiliza si por va Parentera1 a dosis de 10mg cada 6-8 h, va EV en casos de urgencia. Por VO 1 tableta cada 6 a 8 horas. Dimenhidrinato: (GRAVOL, DRAMASAN, DRAMAMINE) esta disponible en tabletas y ampollas de 50mg. Las ampollas pueden colocarse por va IM o EV. Presenta accin anticinetsica y antiemtica. En el caso de la cinetosis debe darse media hora antes del viaje, para que tenga un efecto preventivo., Hidroxicina: (ATARAX), no hay presentacin genrica. Se presenta en tabletas de 25mg, administrndose 1 tableta cada 8 a 12horas.

2da generacin: todas de administran 1 vez al dia. Loratadina: (LORISTAL) y la Loratadina genrica. Se encuentra en tabletas de 10 y en jarabe 5mg por cucharadita. Cetirizina: (ZYRTEC) el que produce mayor somnolencia en este grupo. Se presenta en tabletas de 10 mg, jarabe 25 mg por cdita. Desloratadina: (AVIANT) se presenta en tabletas de 5mg. Fexofenadina: (ALLEGRA), se presenta en tabletas de 60-120180 mg, las de 60mg se administran 2 veces al dia, las de 120 y 180mg una sola al dia. Su mayor utilidad es en el tto de alergia, urticaria, rinitis alrgica, edema angioneurotico y en el caso de asma acompaada de rinitis alrgica (en el asma puro, no usar). En shock anafilctico solo si ha aparecido una urticaria importante, sino no hay necesidad.

CUADRO CLNICO DE URTICARIA Hay urticarias agudas, cuando es menor de 6 semanas y crnicas cuando es mayor de 6 semanas. Al hablar de alergias nos referimos a las que presenta reaccin antgeno anticuerpo. Sin embargo, puede haber cuadros

urticarianos idnticos al de base alrgica y que no son alergias. Se deben a degranulacin del mastocito, pero no inducida por una reaccin ag-ac. Ciertas drogas como morfina o ag fsicos como frio o calor o picaduras de insectos, producen la degranulacin del mastocito. Un claro ejemplo, es la reaccin urticariana que se produce despus de consumir pescado mal conservado; se piensa que el pcte es alrgico, pero lo que ha sucedido es que el alimento estuvo mal conservado y se contamino con bacterias que fabricaron toxinas y degranularon al mastocito, sin ser la persona alrgica al pescado. Felizmente, el tto en estos casos es igual a de la reaccin alrgica.

RINITIS ALRGICA El nombre es incompleto, porque da a entender que solo se afecta la mucosa nasal, pero no es as, tb se afecta la mucosa farngea, ocular, del conducto auditivo externo, pero es ms notorio en la mucosa nasal. Hay 2 formas: la estacionaria y la perenne o permanente. Como aqu no son tan marcadas las estaciones, es difcil que se presenta la estacionaria. En este caso los alergenos son inhalatorios como el polen, pelos animales, caros del polvo de la casa, la contaminacin ambiental. La inhalacin de estos produce una reaccin inmediata en la mucosa nasal. Frecuentemente coexiste con asma porque su fisiopatologa es muy parecida.

EDEMA ANGIONEUROTICO La caracterstica fundamental la presencia de habones o ronchas. Presenta la misma fisiopatologa de la urticaria, solo que mientras que esta afecta la dermis superficial, el edema Angioneurotico afecta la dermis profunda sobretodo hipodermis (TCSC) donde se produce el edema. En la urticaria hay la presencia de habones o ronchas, muy pruriginosos. En este

caso, se conserva el color normal de la piel, no hay ronchas, ni prurito; pero si se produce un grave edema que deforma rpidamente la zona. El edema de cara algunas veces puede comprometer la va respiratoria; obstruyendo sobretodo la glotis, lo que se denomina edema angioneurotico de Quincke y que constituye una emergencia aguda, debindose tratar de inmediato puesto que puede llevar a la asfixia. Afortunadamente la mayora de veces no afecta la va respiratoria. Puede presentarse en manos, pies, genitales, etc.

SHOCK ANAFILCTICO Manifestaciones mltiples siendo los ms importantes los que afectan la va respiratoria y cardiovascular. Se produce obstruccin respiratoria con broncoespasmos severos y marcada hipotensin arterial, llevando a un estado de shock. El shock anafilctico es un shock que cursa con hipovolemia por la gran magnitud de la vasodilatacin y la exudacin del plasma hacia el espacio perivascular lo que produce que el volumen plasmtico caiga dramticamente. De modo, que hay perdida de volumen y debe reponerse. La instalacin del cuadro se da de manera muy rpida, a veces a los pocos segundos de la introduccin del alrgeno. Por ejemplo despus de una inyeccion de ATB como es la Penicilina, se puede presentar a los 10-20 segundos. Casi siempre dentro de los primeros minutos. No debe confundirse con reacciones muy parecidas, por ejemplo las que ocurren al dar ciertas drogas que degranulan mastocitos y que liberan histaminas, como es el caso de los radio contrastes yodados. Estos no son cuadros alrgicos, ya que no hay reaccin antgeno anticuerpo, siendo solo una reaccin de degranulacin por el yodo. Para que el paciente sea realmente alrgico al yodo, tendra que haber recibido antes, haberse sensibilizado y posteriormente hacer la reaccin y en este caso puede presentarlo desde la primera vez tipo shock anafilctico, siendo solo esta una reaccin de tipo inmunolgica.

MANEJO TERAPEUTICO 1.- Rinitis alrgica

El antihistamnico oral no es muy bueno para la obstruccin nasal, pero es muy til para los estornudos y rinorrea. El hecho de que el antihistamnico no sea muy efectivo para la desobstruccin nasal, es la razn por la que se le combina con un descongestionante nasal va oral, que es la pseudoefedrina, por su efecto descongestionante vasoconstrictor en la va nasal. Lamentablemente la pseudoefedrina tb produce alza de la presin arterial, por lo que hay que ser cuidadosos en su administracin a pacientes hipertensos. Cuando los antihistamnicos de 2da generacin se combinan con pseudoefedrina debe darse dos veces al dia. Esto se debe a que la pseudoefedrina dura mximo 12 horas y para solucionar este problema se pone en la misma tableta 120 mg pseudoefedrina con la mitad de la dosis diaria del antihistamnico y se dan cada 12 horas. Todos los antihistamnicos tienen la marca original, un guion y una D, lo que nos indica que vienen preparados de este modo. Sino quisiramos administrar pseudoefedrina, por ejemplo en un pcte hipertenso que no le conviene, se da el antihistamnico en dosis completas una vez al dia, pero teniendo en cuenta que la obstruccin nasal no va a mejorar. En este caso, el efecto del corticoide tpico en la obstruccin nasal es bastante bueno (+++). De modo que el pcte hipertenso que no puede recibir pseudoefedrina obligatoriamente se le coloca un corticoide tpico. La fluticasona es buena, dosis en cada fosa nasal por las maanas, lo que lo mantiene bastante bien las 24 horas. Su desventaja es su accin prolongada. Hay otras dos drogas, el cromoglicato y los antileucotrienos. El cromoglicato es una droga preventiva que impide la degranulacin de los mastocitos, por lo que se le podra dar de forma tpica por inhalacin nasal (lo que hace que los mastocitos no se degranulen), siendo mas eficaz en la prevencin de una rinitis alrgica ya establecida. Los leucotrienos son sustancias mas relacionadas con el asma, que con la rinitis, pero a veces el dar antileucotrienos previene las manifestaciones clnicas de la rinitis alrgica, actuando tb como un anti preventivo. Cuando el cuadro esta bien establecido lo mejor es un antihistamnico asociado con pseudoefedrina cada 12 horas y un corticoide tpico. En cacos extremos, que el paciente no mejore, a veces hay que dar corticoterapia oral por cortos periodos, 5 das de prednisona 30 a 60 mg diarios por 3 a 5 das y se corta bruscamente sin riesgo de insuficiencia suprarrenal.

Los antihistamnicos con pseudoefedrina no son recomendables en nios porque pueden producir hasta convulsiones, siendo recomendable desde los 12 aos para arriba. Se debe insistir en el tto no farmacolgico de la rinitis alrgica, es decir evitar la exposicin a alergenos como los peluches, las alfombras, limpiar diariamente las cortinas, etc. 2.-Shock anafilctico Se basa fundamentalmente en el uso de adrenalina. La adrenalina o Epinefrina es una ampolla pequea de color caramelo, nunca es de color transparente. La ampolla tiene 1ml, una solucin al 1 x 1000, es decir 1mg viene en este mililitro. La dosis estndar es la mitad de la ampolla, media ampolla, que se pueden poner por va subcutnea o por va sublingual (en el caso de no tener una jeringa y que se necesita un efecto rpido). Cuando el shock anafilctico es muy violento y requiere de una accin mas rpida, en ese caso se da de modo EV, pero nunca tal y como viene la ampolla. Se debe diluir la ampolla de 1ml en 9ml de solucin salina, lo que nos da 10ml, siendo ahora una solucin al 1 sobre 10 mililitros. Ponemos 5ml por va ev, 1ml cada 30 a 60 minutos segn necesidad. Muy lentamente por el riesgo de provocar fibrilacin ventricular. Tambin se puede dar los 5ml por el tubo endotraqueal, en el caso en que el pcte se encuentre entubado, de este modo llega muy rpido a la circulacin a travs del endotelio alveolar. La adrenalina es el pilar fundamental en el manejo del shock, en este caso no hay contraindicaciones en su uso, porque de no dar se el pcte muere. En el caso de ser hipertenso se le tendr que dar lo mas lentamente controlando la FC. Pero es importante recordar que es la nica medida de tto En el caso de Salbutamol por va inhalatoria, se requiere dosis mayores, habiendo una solucin de nebulizacin que viene 5mg de salbutamol por mililitro. Se toma medio mililitro que es 2.5 mg y se combina con 3ml de solucin salina y esa nueva solucin se pone en el nebulizador, se conecta a la corriente y al balo de oxigeno y se debe inhalar como x 10 minutos. Esto produce una broncodilatacion, que vencer el broncoespasmo producido por el shock anafilctico. De ser la obstruccin muy severa, esto no es suficiente, debiendo ponerse tubo endotraqueal y dar oxigeno al 100% y a travs del mismo tuvo se puede hacer esa misma nebulizacin.

En el manejo del shock, lo primero que se hace es evaluar funciones vitales, principalmente se compromete la funcin respiratoria y la presin arterial. Para el compromiso de la va respiratoria, se usara la Epinefrina que produce broncodilatacion, el salbutamol nebulizado, el tubo endotraqueal y el oxigeno, dependiendo de la gravedad del cuadro. Se debe atender la presin arterial posteriormente. Lo principal es atender el compromiso de vas respiratorias, porque el pcte no puede estar sin respirar, ya despus se puede atender el compromiso de presin arterial. En el caso de que puedan atenderse a la vez, mucho mejor. Se da solucin salina los primeros 10min a 15min, medio litro y luego bajar el goteo y pasarlo cada media hora o cada tres cuarto de hora. Si despus de pasar el litro la presin arterial sigue baja, esto quiere decir, que ya se repuso el volumen pero que los vasodilatadores siguen actuando y debemos dar drogas vasopresoras como dopamina a dosis latas, dosis vasoconstrictoras que son por encima de 10 microgramos por kilo. En el shock hay dos fases, una reaccin temprana y una reaccin tarda. Para evitar la reaccin tarda se debe dar corticoides, siendo los mejores los de accin rpida como la hidrocortisona y la metilprednisolona. La hidrocortisona 500mg por va ev y la metilprednisolona 125mg por va ev, cualquier de las dos se debe repetir cada 6 a 8 horas. Posteriormente, se puede cambiar por un corticoide ms lento como la dexametasona y la betametasona de 4 a 8mg. Al comienzo damos los de accin rpida y se aconseja no repetirlos por su alto costo, en cambio los de accin lenta son mucho ms econmicos. Los antihistamnicos en el manejo del shock anafilctico no son tiles, a no ser que tenga una severa urticaria agregada al cuadro. En este caso si es til, debiendo darse, 10mg de Clorfenamina x va ev.

3.-Urticaria El Tto es de 6 meses en el caso de urticaria crnica. Urticaria aguda: la ms fcte. Es el pcte que ha ingerido alimentos o medicinas o se ha expuesto a alguna sustancia, se enrroncha severamente y va a emergencia por el malestar. Lo 1 ero que debemos hacer es observar funciones vitales. La mayor parte no compromete las funciones vitales, es decir no produce broncoespasmo o hipotensin. Entonces apenas llega el pcte

tomamos la PA y se evala la respiracin, de encontrarse normal, que es lo mas comn, podemos actuar con un poco mas de calma. Se le debe preguntar en 1er lugar cual fue la posible causa del cuadro y en 2do desde hace cuanto tiempo atrs que sufre de urticaria (1er episodio o ya es a repeticin). En el caso de ser el primer episodio, y de encontrarse con mucho malestar y no tener comprometida las funciones vitales, lo primero que debemos hacer es dar un antihistamnico inyectable. Esto aliviara el malestar de modo rpido, lo mas comn es dar Clorfenamina 1 ampolla de 10mg por va IM o EV (siendo mejor esta ultima por su facilidad al encontrarse en el hospital). Se administra no muy rpidamente y se observa como reacciona, se queda en observacin de emergencia. Se espera si hubo respuesta alrededor de una media hora a 1 hora. Una vez que mejore, se le da de alta con algunas indicaciones de 2 tipos: farmacolgicas y no farmacolgicas. Indicaciones no farmacolgicas: Medidas dietticas: a pesar de no haber sido causada por alimentos. Porque es importante recordar, que hay alimentos que liberan histamina y eso agrava el cuadro. Se le debe quitar por aproximadamente una semana alimentos como carne de cerdo, embutidos, pescados y mariscos, alimentos conservados, ctricos, jugo y fruta entera, evitar el consumo de golosinas, almendras, man, nueces, huevo, lcteos, chocolates. Todos estos por su capacidad de liberar histamina. Tan solo se restringen por una semana, pero de ser alguno de estos alimentos la causa o un medicamento ya definido, se den eliminar para siempre. Tb puede ser un articulo de uso personal y en este caso debe evitar usarlo o cambiar de marca, lo mismo con el evitar ropas de algn material que cause el cuadro.

Indicaciones farmacolgicas: Se debe preguntar cual es la ocupacin del pcte, para decidir que generacin de antihistamnico dar. Siempre son mejores los de 2da generacin, peor tb son mas caros. En el caso de no trabajar en nada peligroso, se le puede dar antihistamnicos de 1era generacin, de no ser as se opta por los de 2da. En el caso de usar de 2da generacin se opta por la Loratadina o Cetirizina 10mg por 5 das. En el caso de usar de 1era generacin, damos la Clorfenamina 4mg 3 veces al dia, por 3 a 5 das va oral.

Todo esto es el manejo de la urticaria aguda que llego a emergencia y respondi a la primera inyeccion de Clorfenamina. En el caso del pcte que despus de 30 a 60 min de haberle administrado la Clorfenamina inyectada sigue con las manifestaciones de la urticaria, se procede a colocar un corticoide inyectable tb por va EV. Lo ms comn es usar dexametasona o betametasona 4mg va EV. Como son corticoides de accin lenta, se evala su accin alrededor de las 2 horas. En el 99% de los casos responde con esta medida y de no responder se ira a casa con una serie de indicaciones. Sino respondi al corticoide, hay 2 opciones: 1. De ser un pcte en buen estado, no hipertenso, no diabtico; se le puede dar Epinefrina 0.3 ml, la tercera parte por va subcutnea y en el plazo de 15 a 20 min la urticaria desaparece por completo. 2. De no poder darse Epinefrina por el estado de salud del pcte, se da otra dosis de corticoides Estos pctes irn a la casa con indicacin de antihistamnicos y medidas dietticas. En el manejo d la urticaria crnica, la situacin es diferente. El pcte se encuentra con ms de 6 semanas de fastidio y no mejora con ningn tto. En este caso lo primero que debemos hacer es excluir factores dietticos como los causantes. Pero ello se administra la llamada dieta de exclusin, que consiste en que por 7 das no comer nada ms que arroz y carne de cordero en desayuno, almuerzo y cena. Si pasados estos 7 das, no hay mejora y sigue con la alergia sabremos que la causa no es diettica. Esta dieta va acompaada de antihistamnicos de 1era generacin en dosis estndar. De no mejorar, se retira la dieta de exclusin y se pasa a comer alimentos no alergenos acompaados de antihistamnicos de 1era generacin por la noche y de 2da generacin por la maana. Si no hay rpta, se agrega bloqueadores de histamina de tipo 2, porque en la vasodilatacin inducida por histamina participan tanto los receptores 1 y 2. Es por esto que algunas veces el dar antihistamnicos de tipo 2, como la ranitidina 150 mg cada 12 horas junto con el antihistamnico tipo 1, mejora los sntomas. Se observa al pcte por dos semanas, y si despus de este tiempo no hay respuesta se da una droga: Doxepina, que es un antidepresivo tricclico con accin antihistamnica, til en la urticaria crnica. Se

administra 25mg 2 veces al dia. El problema es que en muchos pases esta droga no se fabrica. De no existir esta droga en el mercado, se utiliza como ultima medida corticoides por periodos cortos, 5 das 30 a 60mg de prednisona. En este caso se puede suspender bruscamente el corticoide, sin riesgo de falla suprarrenal y eventualmente se puede dar otros ciclos de corticoides. En la mayor parte casos de urticaria crnica no se encuentra el alergeno. 4.- Edema angioneurotico El tto ser segn afecte la va respiratoria o no. En el caso de afectarla y de haber asfixia, se dar adrenalina va subcutnea, sublingual o EV diluida 10 veces, de manera inmediata. De no mejorar y el pcte continua ciantico s ele debe hacer una traqueostoma. No se puede colocar tubo endotraqueal por el gran tamao de la lengua y porque la glotis esta cerrada. Recordar que nunca se debe cortar la traquea sin poner previamente atropina 0.5 mg EV, porque de no ser as el pcte nos puede hacer un paro cardiaco por el reflejo vagal que genera el corte de la traquea. Incluso se puede poner la atropina sacar la aguja e inmediatamente cortar la traquea. Cortar con aguja numero 14, dimetro 3mm hasta q la Epinefrina desedematiza. Adems, se debe dar corticoides de accin rpida 500mg EV de hidrocortisona o 125mg EV de metilprednisolona y la 3era medida es antihistamnicos va EV: Clorfenamina 10mg y despus se le sigue en casa con los antihistamnicos. Si el edema angioneurotico es de otra zona, por ejemplo zona genital, en esta caso no se da Epinefrina o adrenalina, se da corticoides de accin lenta como la dexametasona o betametasona por va EV y antihistamnicos va EV, y posteriormente se maneja con antihistamnicos orales cada 8 horas si es de 1era generacin o cada 24 horas si es de 2da generacin. En el pcte con edema angioneurotico, y obstruccin respiratoria a repeticin se debe dar la droga Danazol, la que puede prevenir el edema angioneurotico. Se administra 1 tableta de 50 mg alrededor de 10 mg diarios de forma permanente. Esta es un andrgeno y en el caso de ser mujer puede haber cierta virilizacin, pero no muy marcada. Se debe aconsejar al pcte con edema angioneurotico a repeticin que camine con su jeringa y ampolla de Epinefrina,

ensearle a colocrsela por va subcutnea, lo que le dar tiempo a llegar a un hospital.