Semiologia de Abd

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO
SEMIOLOGIA DE ABDOMEN
SEMIOLOGA DE ABDOMEN El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas: A. Un examen fsico general. B. El examen de las vsceras, propiamente Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede complementar con el examen rectal y el ginecolgico. A. EXAMEN FSICO GENERAL REFERENCIAS ANATMICAS: Algunos puntos de referencia, son:

los rebordes costales el apndice xifoides el ombligo las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado las regiones inguinales el borde superior del pubis
DIVISION TOPOGRAFICA 1. Divisin del abdomen por cuadrantes: Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
superior derecho:hgado y vescula biliar; cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha, partes del tubo digestivo (ngulo heptico del colon).
CTEDRA DE SEMIOLOGIA
Pgina 1
superior izquierdo: bazo, lbulo izquierdo del hgado, cuerpo y cola del pncreas, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, partes del tubo digestivo (ngulo esplnico del colon).
inferior derecho: ciego y apndice; ovario y trompa derecha; polo inferior del rin y urter derecho; otras partes del tubo digestivo (colon ascendente), canal inguinal.
inferior izquierdo: colon sigmoides y parte del colon descendente; ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo, canal inguinal.
2. Divisin del abdomen en nueve regiones: Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores): En el tercio superior: Hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon). Epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior) Hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal) En el tercio medio: Fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal) Hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides). Fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal) En el tercio inferior: Flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente)
CTEDRA DE SEMIOLOGIA Pgina 2
Mesogastrio o Regin umbilical (porcin inferior del duodeno,intestino delgado, aorta, vena cava inferior. Flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente)
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El tercio superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12). Irradiacin de los dolores: Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

De la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio Del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin lumbar.
Del bazo: en el hipocondrio izquierdo Del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen
Del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor
Pgina 3
en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha.
Del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos.
Vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:

una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.
Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

Colocar al paciente en decbito dorsal Examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
Disponer de una iluminacin adecuada En una temperatura ambiental adecuada, tratar de no tener las manos ni el instrumental fros
Pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
Exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin (desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
No olvidar de examinar las regiones inguinales Las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Pgina 4
I.
INSPECCIN. Conviene fijarse en lo siguiente:

La forma del abdomen Identificar reas ms prominentes o asimtricas Cicatrices Hernias Lesiones de la piel Presencia de circulacin colateral Latidos Los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el trax en la inspiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin paradojal.
La forma del abdomen. Puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen
excavado
(escafoide o cncavo).
Si
se
aprecia
abultado
se
habla
de
un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elsticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifestacin de una enfermedad de Cushing. En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner). En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales. El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin. La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta distribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide)
Pgina 6
Hernias: La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja. Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vsceras. Cicatrices: Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se efectan a travs de una laparotomaparamediana derecha infraumbilidal.
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una incisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la pared abdominal)
Pgina 7
Tipos de circulacin venosa colateral: Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre. II. PALPACIN. Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presin suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resulte mejor. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder informacin necesaria para el diagnstico. Si se siente una masa, se debe precisar:

localizacin tamao forma consistencia si es sensible a la palpacin si tiene latido si se desplaza al palparla o con la respiracin si forma parte de una vscera
Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: una vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta? etc. Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.
Pgina 9
Puntos dolorosos: Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del msculo recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser contenido o no. El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla. Puntos tpicos de la apendicitis: Signo de Mac Burney Situado en la unin del tercio externo y los dos tercios internos de la lnea que une la espina ilaca anterosuperior y el ombligo. Es el punto de mximo dolor y signo constante en la apendicitis aguda. Signo de Blumberg Dolor provocado por la descompresin brusca del abdomen. Es un signo til de irritacin peritoneal. Signo del psoas La flexin activa del muslo derecho provoca dolor o lo aumenta. Es til en las apendicitis retrocecales.
Pgina 10
Signo del obturador Consiste en la aparicin del dolor con la rotacin interna pasiva del muslo derecho. til en las apendicitis plvicas. Signo de Klein El punto de mximo dolor se desplaza hacia la lnea media cuando el paciente adopta la posicin de decbito lateral izquierdo. Este signo es positivo en los casos de linfadenitis mesentrica, ya que se desplazan los ganglios mesntericos inflamados. Signo de Rovsing La presin en el cuadrante inferior izquierdo provoca dolor en el cuadrante inferior derecho. Punto de Lanz En la unin del tercio externo derecho con el tercio medio de una lnea imaginaria que va de la espina ilaca anterosuperior a espina ilaca anterosuperior. Signo del taln Se levanta la pierna derecha y se le dan unos 2 o 3 golpes fuertes en el taln con la palma de la mano el paciente refiere dolor en la fosa ilaca derecha. Punto de Morris Se encuentra en la unin del tercio interno con el tercio medio en una lnea que une al ombligo con la espina ilaca anterosuperior. En los padecimientos de hgado y de la vescula, hay ciertos puntos dolorosos que se exploran haciendo presin con la yema de un dedo; son los siguientes: Mackensie Apfisis espinosas de la octava, novena y dcima vrtebras dorsales. Widal Apfisis espinosa de la undcima vrtebra dorsal. Punto escpulo-apexiano En la punta del omoplato derecho. Punto costal (Chauffard) En la extremidad anterior de la dcima costilla derecha. Punto cstico
Pgina 11
En la unin del borde externo del recto anterior con el cartlago de la novena costilla derecha. Punto epigstrico En el punto medio de la lnea que une el ombligo al apndice xifoides.
Puntos Renales Y Ureterales
Punto costo-vertebral En el ngulo formado por la ltima costilla y la columna vertebral. Punto costo-muscular ngulo que forma la ltima costilla con el borde externo de la masa muscular sacro-lumbar. Punto subcostal En la punta de la dcima costilla. Punto uretral superior o para-umbilical En la unin de la lnea transversal que pasa por el ombligo, y el borde externo del msculo recto anterior del abdomen. Punto uretral medio En la unin del tercio externo con el tercio medio de la lnea que une las espinas ilacas anterosuperiores. Punto uretral inferior En la desembocadura del uretero en la vejiga; se explora comprimiendo arriba del pubis a los lados de la vejiga, o mejor por tacto rectal o vaginal. Punto supra-intra-espinoso Inmediatamente adentro y debajo de la espina ilaca anterosuperior. Punto supra-ilaco lateral Inmediatamente arriba de la parte superior de la cresta ilaca. Punto inguinal En el orificio externo del canal inguinal.
Pgina 12
OTROS
Punto doloroso del pncreas El pncreas tiene una orientacin horizontal, transversal, por delante el epipln gastroesplnico. Entonces el dolor del pncreas primeramente es en la parte anterior y se refleja en todo el dorso en forma de cinturn o de faja Punto doloroso del rin Estructura localizada en el retroperitoneo, su cara dorsal descansa sobre el cuadrado lumbar. Por delante estn transitando 2 nervios: abdominogenital mayor y menor, un rin enfermo aumenta de peso por estar edematoso entonces comprime a estos dos nervios y el dolor es referido, el paciente siente dolor en sus genitales. Punto Ovrico Se traza una lnea de la espina iliaca antero superior al tubrculo del pubis, va el ligamento inguinal, el punto medio de este ligamento es el punto doloroso del ovario.
III.
PERCUSIN. Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la distensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.). La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de un decbito lateral al opuesto, vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se
Pgina 13
comprender, al estar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial. - otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a concentrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la periferia.
efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea media del abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la vscera dilatada
la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms adelante).
IV.
AUSCULTACIN. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las
diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones. Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en la lnea media del epigastrio
en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).
Pgina 15
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
B. EXAMEN DE LAS VSCERAS ABDOMINALES: Hgado: El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo izquierdo se proyecta al epigastrio. Al examinarlo se determina:

su lmite superior el borde inferior la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente mediante percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora)
hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el espacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal). Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin. Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde inferior).
Pgina 17
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras caractersticas:

cuntos centmetros se proyecta por debajo del reborde costal qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados cirrticos son ms duros)
cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms cortante)
en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podra llegar a ser posible palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular)
crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo:
en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular. si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin
Pgina 18
en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpacin.
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste en una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado. Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente est ictrico. BAZO: El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en una posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensin portal (que determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin. Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin profunda.
RIONES.
Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene ms posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla costal). Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.). Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la regin lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riones.
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda del uno de los riones se desencadena dolor. PALPACIN DE LA AORTA. Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un
borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la aorta. EXAMEN DE LAS REGIONES INGUINALES. Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de esta regin. Hernias inguinales y crurales. En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del canal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.
Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstruccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad. Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar al paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven ms evidentes. Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir. Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las regiones inguinales. TACTO RECTAL. El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
Con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims)
con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas
estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
estando el paciente boca abajo:

Pgina 23
de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla. en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos) Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos. Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
Pgina 24
La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata. El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se agrega un reactivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color.
Pgina 25

Semiologia de Abd

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Semiologia de Abd

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

Vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

INSPECCIN. Conviene fijarse en lo siguiente:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco izquierdo

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

Puntos Renales Y Ureterales

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

Con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims)

con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

estando el paciente boca abajo:

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNA-PUNO

Potrebbero piacerti anche