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Manual de Pediatra

SIBILANCIAS RECURRENTES EN LACTANTES

Dr. Ignacio Snchez D.
Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms frecuente de consulta tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son tambin causa frecuente de hospitalizacin en los Servicios de Pediatra del pas, hecho que es ms acentuado en los meses ms fros de cada ao. Adems de una alta incidencia de cuadros agudos, el sindrome bronquial obstructivo (SBO) del lactante puede presentarse en forma recurrente o recidivante, constituyendo una patologa crnica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o secuelas a largo plazo. El SBO plantea problemas en la determinacin del diagnstico etiolgico debido a la similitud de la forma de presentacin y a la gran variedad de causas que pueden producirlo (alrededor de 20 causas, siendo 6 a 8 las ms frecuentes). Las infecciones virales son el factor gatillante ms comn de los episodios obstructivos, sin embargo varios otros factores son tambin responsables de la gran frecuencia de estos cuadros. Dentro de estos factores se cuentan la contaminacin intradomiciliaria, en especial es necesario mencionar la importancia que tiene el tabaquismo familiar y el uso de tipos de calefaccin con combustin impura como son el brasero y las estufas de parafina. Por otra parte, en los ltimos aos la contaminacin ambiental en las grandes ciudades ha jugado un rol agravante muy importante en los cuadros obstructivos del lactante. Existen marcadas diferencias anatmicas entre la va area del lactante y del adulto, que favorecen la elevada incidencia de sntomas y signos obstructivos en los nios pequeos. Dentro de estas diferencias es necesario recalcar las siguientes: los lactantes poseen una va area superior ms corta y estrecha, un menor dimetro relativo del rbol bronquial que determina importantes diferencias en el lumen de la va area y una mayor tendencia a colapsarse durante la espiracin, un mayor ndice de glndulas mucosas, responsables de la caracterstica hipersecrecin bronquial, hecho muy frecuente a esta edad. Por ltimo, se ha descrito en lactantes un estado de hiperreactividad bronquial que se va perdiendo con los aos. Todos estos factores son los responsables del mayor nmero de episodios obstructivos a esta edad. Estudios recientes han demostrado que la gran mayora de los nios que presentan sibilancias en el primer ao de vida tienen un nivel de funcin pulmonar inferior que los nios no sibilantes. La teora previa de que la funcin pulmonar disminuida era secuela de las infecciones virales ha sido modificada a la luz de las nuevas investigaciones que demostraron disminucin de los flujos espiratorios forzados previo al episodio de infeccin viral en los nios que haran un episodio obstructivo sibilante. Estos factores se corrigen con el crecimiento y desarrollo del nio, lo que explica el buen pronstico a largo plazo en la gran mayora de lactantes sibilantes.

Definicin:

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Se identifican tres grupos principales de cuadros obstructivos en lactantes: i. asociado a virus, destacando el primer episodio como cuadro clnico de bronquiolitis (ver captulo en este tema), posterior a ste pueden existir episodios recurrentes de sibilancias desencadenados por sucesivas infecciones respiratorias virales (rinovirus, parainfluenza); 2. asma bronquial del lactante, en donde destacan los antecedentes de atopia familiar y personal. El cuadro inicial es indistinguible del anterior, por lo que la evolucin ser fundamental en el diagnstico definitivo. Se ha estimado que alrededor de un tercio de los lactantes sibilantes seguir presentando episodios obstructivos despus de los 6 aos de edad; 3. obstruccin bronquial secundaria: corresponde a causas precisas, este grupo es poco frecuente (menos de 10% del total) y se debe a causas tales como fibrosis qustica, displasia broncopulmonar, etc. En la evaluacin se debe tener presente adems los siguientes aspectos: factores epidemiolgicos: poca del ao, contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo, calefaccin), contaminacin ambiental, asistencia a sala cuna, epidemias virales. antecedentes personales y familiares: edad gestacional, estado nutricional, lactancia materna, atopia, malformaciones congnitas.

Fisiopatologa: El SBO es un desafo clnico frecuente en el lactante y como su nombre lo indica no es una enfermedad en s, sino la manifestacin clnica de la obstruccin de la va area intratorcica manifestada como espiracin prolongada y sibilancias. La sibilancia es un sonido musical de alta tonalidad generada por el flujo de aire a travs de la va area intratorcica estrechada durante la espiracin activa. Los mecanismos fisiopatolgicos que determinan reduccin del dimetro de la va area son: edema (inflamacin) de la va area y tejido peribronquial, contraccin del msculo liso bronquial, obstruccin intraluminal (secreciones, cuerpo extrao) y anomalas estructurales (compresin extrnseca, malacia).

Caractersticas clnicas: Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por sntomas y signos clnicos caracterizados por tos, sibilancias, espiracin prolongada, aumento de dimetro anteroposterior del trax, retraccin costal, hipersonoridad a la percusin. Estos hallazgos al examen fsico son inespecficos y no nos orientan hacia una etiologa determinada. La tabla 2 detalla algunas caractersticas clnicas que hacen sospechar algunas etiologas.

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Exmenes radiolgicos y de laboratorio: La radiografa de trax es el examen ms importante a realizar ya que por una parte permitir confirmar los elementos clnicos de hiperinsuflacin y por otra permitir descartar patologa asociada. Dentro de los hallazgos ms frecuentes se destacan la hiperinsuflacin (hipertransparencia, aplanamiento diafragmtico, aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias. Otros estudios radiolgicos y de imgenes pueden ser tiles cuando los antecedentes sugieran una etiologa determinada (radioscopa, esofagograma, estudio radiolgico de deglucin, ecografa, TAC pulmonar, resonancia nuclear magntica). Dentro de los exmenes de laboratorio se encuentran los exmenes generales que se realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiolgico (VRS, adenovirus), precisar el grado de alteracin de la funcin respiratoria: hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetra de pulso. Existen tambin exmenes especficos que se pueden realizar como estudio de un sndrome bronquial obstructivo recidivante: determinacin de inmunoglobulinas, pHmetra esofgica, fibrobroncoscopa (biopsia, lavado broncoalveolar), ECG, ecocardiografa. El test del sudor debe solicitarse siempre, nica forma de pesquizar precozmente fibrosis qustica.

Diagnstico diferencial: Entre de las causas ms comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquiolitis aguda de etiologa viral VRS (+), la hiperreactividad bronquial secundaria, hipersecrecin bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis qustica, aspiracin de cuerpo extrao, laringotraqueomalacia, malformaciones congnitas del rbol bronquial, anillo vascular, fstula broncoesofgica, asma bronquial del lactante, bronquiectasias, atelectasias, cardiopatas congnitas y otras mltiples causas menos frecuentes que es necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. En la tabla 1 se presentan las condiciones congnitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en lactantes. La tabla 2 detalla las diferentes causas de los cuadros obstructivos secundarios y algunas caractersticas clnicas y de laboratorio que son tiles para orientar al diagnstico. TABLA 1. Condiciones congnitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en nios pequeos. Frecuentes Poco frecuentes Raras Masas mediastnicas (tumores, TBC) Inmunodeficiencias Disquinesia ciliar Bronquiolitis obliterante
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Infecciones virales

Fibrosis qustica

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(SAIV) bronquiolitis: 1er episodio episodios recidivantes Asma bronquial

Displasia broncopulmonar Cardiopatas congnitas Cuerpo extrao en va area

Bronquiectasias Sndromes aspirativos Malformaciones: anillo vascular malf. adenomatoide qustica quiste broncgenos

TABLA 2. Causas de Sndrome bronquial obstructivo secundario y algunas caractersticas orientadoras en su etiologa. Etiologa Displasia broncopulmonar Caractersticas prematurez SDRI del RN ventilacin mecnica perodo RN dependencia de oxgeno > 28 das Search Here Fibrosis qustica desnutricin sndrome de malabsorcin neumopatas a repeticin Cardiopata congnita soplo insuficiencia cardaca Aspiracin cuerpo extrao episodio asfctico brusco signos pulmonares asimtricos radiologa ECG ecocardiografa, doppler radiologa broncoscopa rgida radiologa pH metra Trastornos de la deglucin Malformaciones neumopata recurrente o prolongada dao neurolgico hallazgo radiolgico ecografa prenatal
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Laboratorio radiografa de trax

electrolitos en sudor

Reflujo gastroesofgico vmitos recurrentes

cintigrafa de aspiracin pulmonar

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pulmonares

radiografa de trax TAC angiografa resonancia nuclear magntica

Malformacin vascular

estridor

radiologa, esofagograma endoscopa eco doppler angiografa resonancia nuclear magntica

Disquinesia ciliar

patologa sinusal situs inverso

radiologa biopsia epitelio respiratorio

Evaluacin de la gravedad: Se debe considerar grave el cuadro que presenta un episodio que requiere de terapia intensiva, hospitalizacin y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador frecuente, oxgeno, corticoides, coneccin a ventilacin mecnica, etc). Los puntajes de evaluacin clnica han sido desarrollados con el propsito de entregar una evaluacin objetiva del grado de obstruccin bronquial del lactante, lo que tendr una gran importancia en la decisin de tratamiento de ste. Junto a lo anterior, es una herramienta muy til en la evaluacin de la respuesta al tratamiento broncodilatador utilizado. Tambin estos puntajes clnicos nos permiten comparar series de pacientes con diferente grado de obstruccin bronquial y han sido ampliamente utilizado en trabajos de investigacin en los cuales se les ha comparado con la medicin de mecnica pulmonar. La subjetividad y variabilidad inherente a este tipo de mediciones ha sido descrita y ha demostrado ser reproducible al realizarse estudios controlados. En la literatura existen muchos tipos de puntajes clnicos, los que difieren fundamentalmente en el nmero de signos clnicos a analizar. Consideramos que el ms til, reproducible, objetivo y fcil de determinar es el modificado por Tal y colaboradores, basado en el publicado por Bierman y Pierson, que es el que presentamos a continuacin, con la correccin realizada en la evaluacin de la frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad del paciente (Tabla 3). Es fundamental realizar el puntaje clnico en condiciones basales y posterior a la intervencin realizada (medicamentos, etc), con el fin de objetivar en forma rigurosa su efecto. Lo anterior se debe complementar con la medicin de saturacin arterial de oxgeno cuando se pueda disponer de este examen, que ha sido avalado ampliamente en la literatura como muy efectivo para evaluar obstruccin bronquial en lactantes y para determinar la respuesta a tratamiento. La gravedad tambin puede estar determinada por la presencia de episodios recurrentes de obstruccin bronquial, los que pueden estar presentes en todas las causas de SBO secundario, mientras el factor desencadenante no se haya corregido. En este sentido, se ha sugerido que la presencia de ms de tres episodios de obstruccin bronquial que requieran de tratamiento mdico
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en el primer ao de vida se cataloga como SBO recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinacin de recurrencia no implica asignarle un diagnstico definitivo al paciente. Es as como los pacientes con hiperreactividad secundaria a infeccin precoz con VRS sumado a una va area pequea, tabaquismo, exposicin a sala cuna, etc, puede presentar cuadros a repeticin en igual nmero a las presentadas por un lactante con asma bronquial en que el diagnstico est avalado por la historia familiar de asma, historia personal de atopia, crisis obstructivas en primavera, relacin a alergenos, IgE elevada, etc. La evaluacin clnica completa nos permitir orientarnos en el diagnstico etiolgico del paciente con SBO recidivante.

Evolucin y pronstico: Durante los ltimos aos ha existido un inters creciente en evaluar la asociacin entre sibilancias en el primer ao de vida y la presencia de asma en la niez, que se puede certificar por la presencia de obstruccin bronquial reversible en las pruebas de funcin pulmonar que se realizan a partir de los 6 aos de vida. En este sentido se han postulado definiciones arbitrarias que dan importancia al nmero de cuadros obstructivos en la certificacin de asma, lo que no parece lgico de seguir ya que otros cuadros etiolgicos muy diferentes a asma bronquial pueden presentar repeticin de episodios de obstruccin bronquial (fibrosis qustica, etc). Martinez y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo en que evaluaron los factores que predisponan a la presencia de sibilancias antes de los tres aos de vida y su relacin con la presencia de asma a los seis aos de vida. Lograron seguir a 826 recin nacidos, con estudios de niveles de Inmunoglobulina E srica de cordn umbilical, pruebas de funcin pulmonar con el mtodo de compresin torcica durante los primeros meses de vida, previo a la existencia de infeccin respiratoria viral, IgE srica a los nueve meses y cuestionarios completados por los padres al ao de edad de los lactantes. La evaluacin a los seis aos de edad incluy Ig E, pruebas de funcin pulmonar y test cutneo de alergenos. Los resultados del estudio demostraron que cerca del 50% de los nios no presentaron nunca un episodio de sibilancias. En un 20% existi al menos un episodio obstructivo dentro de los primeros aos de vida, pero ausencia de sntomas a los 6 aos, en un 15% los episodios se iniciaron despus de los tres aos y en otro 15% de los nios en seguimiento la obstruccin bronquial estuvo presente en forma precoz y se mantuvo a la edad de seis aos. Los nios con sibilancias precoces y buena evolucin, tenan una funcin pulmonar disminuida en la evaluacin de lactantes y no presentaban factores de riesgo de asma. En cambio los nios que persistieron con sibilancias a los seis aos tuvieron antecedentes familiares de asma, elevacin de Ig E a los nueve meses de vida y alteracin en los valores de funcin pulmonar a los seis aos de edad. Estos y otros investigadores concluyen que solo en una minora de pacientes los episodios de sibilancias en el primer ao de vida estn relacionados a predisposicin asmtica. En los ltimos aos existen publicaciones que proponen la hiptesis que las infecciones respiratorias frecuentes en los lactantes pueden influenciar el proceso de seleccin clonal de linfocitos T. Es as como las infecciones virales se acompaan de niveles altos de interfern gama y bajos niveles de interleukina 4, lo que estimula al linfocito B a la produccin de Ig M, Ig G, Ig A, y suprime la Ig E. Al contrario, los linfocitos T con mayor exposicin a alergnos, o con bajo nivel de interfern gama, provee al linfocito B para la produccin de una mayor cantidad de Ig E. Del balance de
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estos factores depender el nivel de IgE y el componente algico futuro que tendr influencia en los cuadros obstructivos. En resumen, en la actualidad varios estudios sugieren que los lactantes con funcin pulmonar disminuida, ya sea por factores congnitos o adquiridos, estn en riesgo de presentar obstruccin bronquial grave durante los episodios de infeccin viral, y a pesar de esto la gran mayora no presenta sntomas obstructivos a los 5 aos de vida. No existen evidencias que sugieran que infecciones respiratorias virales precoces en la vida puedan por s mismas desencadenar el cuadro de asma bronquial. En los casos de lactantes sibilantes con predisposicin alrgica, sensibilizados precozmente en la vida, tienen mayor riesgo de tener sntomas obstructivos recurrentes y desarrollar asma, la que se correlaciona en forma significativa con los niveles de IgE srico y con pruebas cutneas positivas. Es necesario destacar que la gran mayora de los lactantes obstruidos superarn este problema en los dos primeros aos de vida sin dejar secuelas a largo plazo (alrededor del 70%), solo el 30% restante evoluciona con cuadros obstructivos en el seguimiento (2/3 de ellos slo hasta los primeros 5 a 6 aos de vida) y es el resto el grupo que persistir presentando sntomas y signos de obstruccin bronquial compatibles con asma bronquial. Sera necesario pues, lograr identificar a este grupo para poder tratarlo en forma ms enrgica y prolongada y poder as evitar las complicaciones a largo plazo.

BIBLIOGRAFIA: 1. Morgan WJ, Martinez FD. Risk factors for developing wheezing and asthma in childhood. Ped Clin N Am 1992;39:1185-1203. 2. Martinez FD, Morgan WJ, Wright AL, et al. Initial airway function is a risk factor for recurrent wheezing respiratory illnesses during the first three years of life. Am Rev Respir Dis 1991;143:312-316. 3. Tal A, Bavilski C, Yohai D, et al. Dexamethasone and salbutamol in the treatment of acute wheezing in infants. Pediatrics 1983; 71:13-18. 4. Tepper RS, Rosenberg D, Eigen H. Airway responsiveness in infants following bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 1992;13:6-10. 5. Godden DJ, Ross S, Abdalla M, et al. Outcome of wheeze in childhood. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:106-112. 6. Martinez FD, Wright AL, Taussig L, et al. Asthma and wheezes in the first six years of life. N Engl J Med 1995;332:133-138.

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