Test de Apgar. Al minuto y 5 minutos.

Este test mantiene su plena vigencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina(Tabla 2. 1) Descartar malformaciones mayores. Algunas son emergencias vitales que pueden presentarse inmediatamente o en el curso de las primeras horas y das de vida: atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, e imperforacin anal. La signologa clnica y el examen fsico orientado junto a ciertos procedimientos(p. ej. paso de sonda nasogstrica) permiten descartar las principales malformaciones que conllevan un riesgo vital mayor, si no son oportunamente detectadas Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional- La edad gestacional, el peso y la adecuacin de este a la EG permitirn la clasificacin del RN. Para los padres es muy importante que tengan una informacin rpida del sexo, peso, talla, ausencia de malformaciones y si este tiene un primer examen normal.

Segn el resultado de esta primera evaluacin se indicar el destino del recin nacido:

transicin habitual junto a su madre. cuidado de transicin con una orientacin especfica. Un ejemplo es el caso del RN PEG y del hijo de madre diabtica. En ellos se deber supervisar la glicemia y descartar una poliglobulia. hospitalizacin a cuidado intensivo o intermedio, segn la gravedad del caso

La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Para el detalle de estos, recomendamos ver el Captulo 1: Atencin de enfermera en el perodo de transicin del Manual de Enfermera, Cuidados Intensivos Neonatales (Galleguillos J. y Olavarra M. 1987 Publicaciones Tcnicas Mediterrneo). Los aspectos ms importantes son: a. recepcin del RN en la sala de parto; b. aspiracin de secreciones: c. ligadura y seccin del cordn;

d. e. f. g. h. i. j.

secado del nio y cuidado de la termorregulacin; identificacin del RN; antropometra; paso de sonda nasogstrica; administracin de vitamina K; profilaxis ocular; muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo.

Es responsabilidad compartida de la enfermera y el mdico el registro completo de los antecedentes del RN, de la evaluacin inmediata y de los procedimientos y exmenes efectuados en este momento.

La supervisin del proceso de adaptacin implica deteccin de alteraciones que se salen del rango normal. Estas deben ser evaluadas para precisar si son expresin de una patologa o una variacin del proceso normal. Para esto se requiere una cuidadosa observacin de la alteracin y de las condiciones clnicas globales del recin nacido. Un ejemplo frecuente de esto son las alteraciones de la termorregulacin. Estas pueden ser un hecho transitorio o un signo precoz de una infeccin. El cuidado de todo recin nacido comprende al menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de vida:

la atencin inmediata al nacer, durante el perodo de transicin (primeras horas de vida), al cumplir alrededor de 6 a 24 horas previo a ser dado de alta con su madre del hospital.

1. 2. Cuidado de transicin. Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial de su temperatura, signos vitales y condicin clnica general. Este debe realizarse junto a la madre si el nio no tiene problemas, cuidando que se mantenga un buen control de la temperatura. Esto permite mantener y fortalecer el vnculo madre-hijo en un perodo especialmente sensible e importante y el inicio precoz de la lactancia. En el diseo y organizacin de toda maternidad se debe considerar que se cuenten con las facilidades para que el cuidado de transicin se efecte junto a la madre Si las condiciones no lo permiten, el recin nacido debe quedar en una sala especial con una t de alrededor de 27-28C y ser enviado con su madre en cuanto estabilice su temperatura y se consigne parmetros vitales normales. Esto ocurre habitualmente entre la primera y segunda hora de vida. Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio extrauterino. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer perodo de reactividad (Figura 4.1). En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos con taquicardia transitoria. El paso de meconio puede producir taquicardia o bradicardia transitoria. La aspiracin nasogstrica, generalmente produce bradicardia. Estos perodos se alteran significativamente cuando la madre ha recibido anestesia, calmantes o tranquilizantes.

La supervisin de estas primeras horas requiere el control frecuente cada _ a 1 hora, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono y la actividad. -Emisin de orina y expulsin de meconio. Se debe pesquisar y anotar la emisin de la primera miccin y la expulsin de meconio y deposiciones. Algunos de estos eventos ocurrirn cuando el nio est en puerperio. El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.

3. Atencin del RN en puerperio Pasado el perodo inmediato de transicin el RN permanece junto a su madre en puerperio. Este perodo tiene una gran importancia desde el punto de vista educativo y preventivo. La madre se encuentra en una condicin nica para interesarse y captar conocimientos y contenidos educativos que le facilitarn el cuidado posterior de su hijo.

Alimentacin natural. Las ventajas insustituibles que tiene la leche materna son expuestos en el captulo 14. Este es uno de los momentos para proporcionarle informacin a la madre respecto a la lactancia natural y sus ventajas, Debe recibir apoyo para su inicio y tcnica y ser tranquilizada con respecto a problemas frecuentes que se presentan en el amamantamiento. El apoyo de todo el personal de salud durante su estada en Puerperio es decisivo para una buena lactancia. Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres. Hay una serie de hechos normales propios de este perodo que llaman la atencin de los padre y que pueden provocar ansiedad y alarma si no son bien explicados. Aspecto del meconio y deposiciones de transicin. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y

3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. La madre primigesta requiere de especial atencin en estos aspectos. Color. Y piel . En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y de color algo azulado. Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha mal llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. Ocasionalmente, alguna de las ppulas presentan una pequea pstula en el centro. El aseo con un jabn neutro disminuye la intensidad de este eritema. Se diferencia fcilmente de otras lesiones de la piel de carcter patolgico. Ictericia. La madre debe saber que este es un fenmeno que ocurre en diverso grado en la mayora de los recin nacidos durante los primeros das de vida. Que no es una enfermedad y que solo en casos excepcionales es patolgica. Sin embargo, es tambin importante que sepa que excepcionalmente la ictericia puede ser intensa y que las cifras de bilirrubina pueden llegar a cifras potencialmente peligrosas. Por esta razn debe explicrsele cuando es conveniente que acuda para evaluar la ictericia. Al alta, se le debe indicar que en caso de que la ictericia aumente y las extremidades, debe consultar para que se evale su ictericia y se considere el tratamiento preventivo con fototerapia (Captulo 7). Comportamiento y reflejos. Tanto la posicin y tono del recin nacido como los movimientos reflejos, son hechos que no son familiares para la madre primigesta. Le llama la atencin especialmente el reflejo de Moro que se produce con muy variados estmulos. Todos estos hechos seran muy anormales en un adulto o nio mayor y es necesario explicrselos y tranquilizarla. Efectos hormonales. Hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin. Son fenmenos normales que desaparecen espontneamente.

Evolucin del peso. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto mrgen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio.. Los nios de menos de 3 kg. en general bajan menos, y los de mas de 4 kg. pueden bajar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimiento. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno. Cuidado del ombligo. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, por lo que se debe postergar el bao hasta dos das despus que ste ha cado. El ombligo es una potencial puerta de entrada para infecciones, por esto se debe cuidar su aseo con alcohol u otro antisptico local en cada muda. Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin. Con frecuencia se presenta una hernia umbilical que se hace ms apreciable despus que ha cado el cordn. En la gran mayora de los casos sta no requiere tratamiento y desaparece espontneamente antes de los 4 aos. Vacunas y screening metablico. En Chile se indica vacunacin BCG a todo recin nacido y se realiza un examen de sreening para el hipotiroidismo congnito y la fenilketonuria. Estos exmenes son enviados a la madre posterior al alta. En caso de estar alterados, el laboratorio informar al mdico y a la madre.

El recin nacido es el beb de menos de un mes, por definicin mdica. El recin nacido se encuentra dentro de lo que se llama periodo perinatal, alrededor del momento del nacimiento. Este periodo que suele durar unas semanas o 28 das en nios nacidos a trmino y sanos, es un periodo de adaptacin de la vida intrauterina a la vida extrauterina. Periodo de adaptacin al nuevo medio.

El recin nacido a trmino y sano, es aquel recin nacido que nace a la edad de gestacin y peso que le corresponde, sin que haya sufrido complicaciones durante el parto, ni en las horas o das posteriores. Las pruebas o exmenes mdicos son

positivas, las posteriores valoraciones tambin y los anlisis que le realizan son los caractersticos del recin nacido.

Si es as, es un recin nacido sano. Ni prematuro, ni de bajo peso, ni con malformaciones, ni de alto riesgo, ni de riesgo, ni otro tipo de complicaciones de tipo mdico.

Podemos estimular al recin nacido sano?

- Debemos estimular al recin nacido sano, una baja estimulacin, hipoestimulacin, puede dificultar o hacer ms complicado el desarrollo evolutivo.

- Un exceso de estimulacin puede inhibir el desarrollo

Una estimulacin adecuada, es lo que precisa el recin nacido. Ni una sobreestimulacin, ni una hipo o pobre estimulacin.

Pero la estimulacin del recin nacido sano depende ms que nunca de las caractersticas y ritmos del propio beb, del recin nacido.

El recin nacido tiene su ritmo de adaptacin fisiolgica y psicolgica al nuevo mundo, apresurarle, forzarle o invitarle a realizar pequeos aprendizajes instructivos: visin de colores, audicin de sonidos, msica, programas de entonacin o musicalidad en diferentes idiomas, movimientos y cambios de postura para fortalecer los msculos, tonificarle con masajes, etc. puede ser tan negativo como positivo para un recin nacido.

Qu precisa, que tipo de estimulacin necesita un recin nacido, durante este primer mes de vida, durante este periodo de adaptacin.

Podramos decir que necesita una estimulacin natural, pero ya que no existe una mquina que produzca estimulacin natural y que la estimulacin va a depender de la que le d su mam o pap, o sustitutos parentales, (los tutores) cuando no existen padres, ser necesario informar y asesorar sobre el tipo de estimulacin que necesita un beb.

La estimulacin natural o espontnea es la que dan los padres de forma espontnea, sin saber para qu les sirve o sin un objetivo educativo o preventivo. Por ejemplo, sonren a su beb, dormido o despierto, da igual estn contentos y le sonren, de forma natural al sonrer al beb estando despierto se produce un acercamiento que dar sus frutos ms adelante cuando el beb empiece a sonrer a partir del mes y medio o dos meses, claro que puede responder frunciendo el ceo como una expresin de ... interesante, cuando se acerca a finales del mes. A eso es a lo que se denomina estimulacin natural, las cosas que de forma natural hacen los padres.

Claro que pueden hacer cosas interesantes o cosas no tan interesantes, incluso creyendo que es correcto, ya que de lo contrario sera maltrato infantil. Las pautas de crianza que tienen los padres pueden ser adecuadas o inadecuadas, o incluso contrarias, si es una pareja, uno puede tener unas pautas y la otra persona tener otras pautas de crianza, como veremos ms adelante. O tener pautas de crianza que no estimulan el desarrollo, no producen lesiones o malas relaciones personales, pero lo inhiben. Lo que significa que al igual que se les informa sobre los cuidados bsicos o mnimos mdicos del recin nacido ( temperatura, peso, forma de balarle, signo de alerta) pues lo mismo debemos hacer cuando hablamos de favorecer el desarrollo psicolgico o evolutivo mediante una serie de maniobras, ejercicios o materiales juguetes, ofrecer informacin sobre cundo y como y con qu adems de quienes, deben estimular al beb para favorecer su desarrollo y adems para observar posibles desviaciones, detectarlas, diagnosticarlas y ofrecer un tratamiento adecuado si se produce una desviacin en el desarrollo psicolgico del nio sano, del recin nacido.

Este es un buen momento para estimular adecuadamente al beb, al recin nacido, y continuar la estimulacin a lo largo de los siguientes aos.

Para este primer periodo de vida, neonatal, primer mes de vida, la estimulacin debe ofrecer un conjunto de propuestas que favorezcan los pilares bsicos de la adaptacin al nuevo medio.

En qu se basa la estimulacin del nio sano?

En los conocimientos y aportaciones de las diferentes teoras y enfoques de la psicologa, de la medicina y de otros campos que han trabajado y estudiado el desarrollo humano en estas primeras etapas.

Estudios tan diversos y de disciplinas diferentes como son la medicina, la neurologa, la psicologa, la primatologa, el psicoanlisis, la sociologa, la lingstica, etc, nos aportan suficientes datos para trazar una lnea bsica de conocimientos aplicables y revisados par apoder promocionar y prevenir el desarrollo en las primeras edades.

Teoras que se han estudiado, investigado y aplicado con resultados fiables, desde los enfoques cognitivos como los de Piaget, a pediatras como Brazelton, por nombrar a dos investigadores reconocidos, Piaget y la etapa de los reflejos como conocimiento primero para organizar y crear esquemas de conocimiento, Brazelton con la valoracin del comportamiento neonatal, o el desarrollo de las emociones de Harris, hasta la mmica, o gesto que realiza un recin nacido, la audicin ya sea por imitacin, por reflejos o por reacciones a los tonos de voz (Mehler, Eimas...), la preferencia de un olor, de una intensidad de luz, las formas y distancia que favorece la fijacin ocular, la preferencia de un tipo de fondo y forma, etc., la depresin o angustia infantil (Spitz, Klein, Bolwby ...) ya son muchos los conocimientos que se pueden iniciar y aplicar desde el nacimiento, tanto para favorecer el desarrollo en general como el desarrollo de la personalidad y para tratar de evitar posibles desviaciones y trastornos mentales o de lenguaje, de motricidad, discapacidad, etc.

Las escalas del dolor del recin nacido y lactante y los indicadores de molestia, depresin, de comportamientos deficientes (dficits auditivos no detectados, visuales, autisticos) etc., son muchos los conocimientos actuales que podemos emplear para favorecer y vigilar el desarrollo del nio.

Y esta es la funcin principal de la estimulacin del nio sano: Ayudar al desarrollo psicolgico sano, prevenir trastornos y abrir el campo del aprendizaje.

Lo que debemos hacer es organizar la estimulacin de este primer mes dentro y en funcin de las caractersticas fisiolgicas-psicolgicas individuales de cada recin nacido.

Partiendo de las capacidades del recin nacido y de los puntos claves que permiten potenciar el desarrollo, podemos aplicar una serie de ejercicios o actividades para su salud mental.

Al igual que ofrecemos cuidados y alimentos nutricionales para que crezca sano de forma fisiolgica, lo mismo podemos hacer para que crezca sano psicolgicamente.

Durante este primer mes se recomienda:

- Estimular los reflejos, las capacidades del recin nacido en su uso cotidiano (bao, paales,alimento )

- Estimular los sentidos: visin, olfato, audicin, tacto, gusto

- Posturas-motricidad-movilidad

- Relaciones con otros: Atencin conjunta

- Masajes

Estas son algunas recomendaciones para realizar la estimulacin del recin nacido sano. Es importante saber el tiempo que se le dedica, como presentar los estmulos, y valorar las reacciones del recin nacido.

Es tan importante estimular como valorar la reaccin del beb, si no valoramos la reaccin o respuestas del beb no tenemos indicadores de si le sirve o si le est molestando. Y si el desarrollo avanza adecuadamente, se estanca o se desva.

Aplicar la estimulacin en los momentos cotidianos o habituales de:

- Bao, alimento, y momentos puntuales de vigilia (despierto) - No despertar al nio para estimularle. Es un beb sano, no precisa una estimulacin especial y especfica. No es un medicamento, ni es una necesidad, la necesidad es dormir, alimentarse y una estimulacin normal.

- Atender a los hbitos y a los cambios de rutinas que se establecen durante este primer mes y los siguientes.

- Proponemos estimulacin, no forzamos a realizar los ejercicios o actividades, se le ofrece para que pueda tener un campo estimular rico, pero no de sobrepeso ni anorxico.

Nota: Todos los bebs, los recin nacidos prematuros, bajo peso, o cualquier otra situacin de riesgo, es preciso consultar al mdico y al psiclogo para saber si es el tipo de estimulacin que precisa.

Los recin nacidos con riesgo de discapacidad biolgica, social o psicolgica deben recibir una estimulacin temprana determinada y bajo la direccin de un equipo multidisciplinar o en un Centro de Atencin Temprana.