ALTERACIONES DE LA PLACENTA.

a. Defectos en la implantacin Placenta previa Es la implantacin de la placenta en el segmento inferior uterino. Las variedades de placenta previa se definen en funcin de la relacin entre el borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno. 1. Placenta previa marginal: El borde de la placenta llega al orificio cervical interno. 2. Placenta previa parcial: Lo recubre en parte. 3. Placenta previa total u oclusiva: La placenta cubre por completo el orificio cervical interno. Su incidencia vara en relacin a la paridad, se da en una por cada 1500 nulparas y en una de cada 20 grandes multparas. Las causas son desconocidas, pero los trastornos en la vascularizacin del miometrio o las lesiones del endometrio y/o miometrio o una ovulacin tarda son factores de riesgo para esta alteracin. Asimismo, es ms frecuente en pacientes con antecedentes de legrado y de cesrea. Clnica La clnica tpica es la de una hemorragia vaginal indolora, que ser tanto ms precoz cuanto antes se forme el segmento inferior y ms baja sea la placenta. La mayora de las veces el sangrado se desencadena sin ninguna causa clara, aunque a veces el coito, una exploracin o el trabajo de parto son los precipitantes de este cuadro. La edad media del diagnstico son las 32 semanas. Sin embargo, en un tercio de las pacientes se detecta antes de la semana 30 y otro tercio adicional despus de la 36. Diagnstico Menos de la mitad de los sangrados vaginales en una gestante se deben a la placenta previa. Pero es una de las causas que siempre hay que descartar. El diagnstico definitivo se obtiene con la ecografa vaginal, que supera a la abdominal en la precisin diagnstica. Un dato importante es que las placentas en el curso de un embarazo cambian su relacin con el orificio cervical debido al tardo desarrollo del segmento uterino, lo que hace que los diagnsticos de placenta de insercin baja al principio de la gestacin no signifique que posteriormente se tenga una placenta previa, al final del segundo trimestre. Tratamiento Ante toda embarazada que sangra por placenta previa es obligatorio el ingreso hospitalario. Se debe realizar una analtica de sangre, para evaluar la magnitud de la prdida sangunea y tener cruzados concentrados de hemates por si fuesen necesarios. El tero suele estar blando, la presentacin es alta y con frecuencia no es ceflica. Si la paciente est en una etapa precoz del embarazo en muchos casos se puede esperar. En esos casos la paciente debe permanecer en reposo en cama y se deben administrar corticoides para madurar los pulmones fetales por si surge la necesidad de terminar la

gestacin. Si la paciente adems presenta amenaza de parto prematuro hay que individualizar en que casos se intentar detener las contracciones y en que casos se optar por finalizar la gestacin. Si est cerca del trmino, la finalizacin de la gestacin es el tratamiento de eleccin. La cesrea se debe emplear en casi todos los casos salvo en algunos muy concretos como en fetos muertos o con grandes malformaciones, partos de grandes inmaduros, o presentaciones muy encajadas. Acretismo Placentario As se denominan aquellas placentas que penetran demasiado en el tero. El tero presenta tres capas: endometrio, que en el embarazo se denomina decidua, miometrio, es la capa muscular, y serosa , la estructura ms externa. Cuando la placenta se forma, en situacin normal, solo penetra en la decidua (y adems exclusivamente en su porcin ms superficial). De esta forma cuando en el parto el feto sale de la cavidad uterina, los tejidos placentarios son desprendidos gracias a las contracciones uterinas. Si la placenta est muy adherida, esta no se desprender espontneamente. El problema en el alumbramiento ser tanto mayor cuanto ms profundo sea el grado de penetracin. As tenemos las placentas cretas, ncretas y prcretas. La clnica del acretismo placentario es que la placenta no se desprende espontneamente y que la gestante empieza a sangrar en mayor o menor cuanta. En ocasiones si no conseguimos extraerla con la mano, maniobra que requiere a veces la anestesia general, necesitaremos hacer un legrado e incluso en algunas ocasiones raras quitar el tero, intervencin que se denomina histerectoma. b. Desprendimiento prematuro de placenta. Introduccin Es la separacin prematura de la placenta del tero antes del nacimiento del feto. Se da en 1 % de los embarazos y es una importante causa de mortalidad materna y sobre todo fetal. En estos casos la mortalidad fetal es mayor del 15 % y son frecuentes las secuelas sensitivas y motoras en los fetos que sobreviven. El desprendimiento puede ser completo, parcial o afectar solo al borde. El 50 % de los desprendimientos son leves, el 25 % moderados y el restante 25 % graves. Causas y factores de riesgo La etiologa de esta enfermedad es desconocida pero parece que subyace alguna alteracin en la decidua y vasos uterinos que hace que se produzca una rotura de vasos que da lugar a una hemorragia en la decidua basal, con posterior formacin de un hematoma que separa la placenta. Este fenmeno puede darse en una pequea porcin de superficie placentaria y no llegar a diagnosticarse o afectar a toda la placenta, y manifestarse como un cuadro de aparicin brusca con hemorragia vaginal, dolor abdominal, tero muy contrado y sufrimiento e incluso muerte fetal. La hipertensin, tanto en sus formas severas como en las ms leves, est presente en casi el 50% de los casos. Los traumatismos abdominales tambin se han relacionado con este cuadro. Pero hay que precisar que estos deben ser de gran intensidad para ocasionarlo, por ejemplo, los producidos en los accidentes de trfico, sobre todo si la placenta est inserta en la cara uterina anterior.

Las tcnicas invasivas como la amniocentesis o la descompresin brusca del tero, en los casos de hidramnios severos, pueden ser el origen de este cuadro. Tambin puede producirse un desprendimiento prematuro en situaciones en las que no existe ninguna causa evidente. Los hbitos txicos como el fumar y el uso de cocana tambin se relacionan con el aumento de la incidencia de desprendimiento. Por ltimo es importante indicar que el antecedente de un desprendimiento placentario multiplica por 10 las posibilidades de que en sucesivos embarazos este cuadro recidive. Clnica Dolor abdominal, con aumento del tono uterino y hemorragia vaginal no severa, se dan en la mayora de los casos. La hemorragia en el 20 % de los casos no est presente. En ocasiones, debido al despegamiento de las membranas por la sangre que se encuentra a presin entre el tero y la placenta, el lquido amnitico se tie con un color parecido al vino. La importante prdida sangunea en la mujer, aunque sta en gran parte no se exteriorice, puede dar lugar a shock, fracaso renal y alteraciones de la coagulacin por consumo. En cuanto a las repercusiones en el feto suelen estar en relacin con la superficie desprendida y son la anoxia e incluso muerte fetal. Tratamiento Lo ms importante es llegar al diagnstico correcto, sobre todo en los casos leves y moderados donde la clnica no es tan evidente. En relacin a esto, se debe indicar que tras un traumatismo abdominal, si se detectan contracciones regulares cada 10 minutos en un periodo de observacin de 4 horas, el 20 % de estas pacientes presentarn un desprendimiento de placenta. Si esto lo tenemos en cuenta no dejaremos de diagnosticar un buen nmero de estos casos. Si el desprendimiento es muy leve se puede permitir un manejo expectante, con un control estrecho materno y fetal. El parto puede ser va vaginal, aunque si la dinmica no es coordinada a pesar de la oxitocina, hay sufrimiento fetal o aparece una intensa hemorragia, la cesrea debe ser inmediata. En los casos graves la finalizacin del embarazo, de la manera ms rpida es el tratamiento de eleccin. La cesrea es la forma ms segura. Aunque siempre contando con los trastornos hemodinmicos que hacen que el estado de estas gestantes no sea el mejor para una intervencin quirrgica. Por todo lo anterior, se deben preparar como mnimo tres unidades de hemates, se deben obtener muestras de sangre para estudios hematolgicos y de coagulacin ,y se repetirn con frecuencia hasta que la paciente se encuentre estabilizada.

Dra. Irene Prez de Avila Benavides Especialista en Ginecologa y Obstetricia

1. ANORMALIDADES DE LA PLACENTA Y EL CORDON UMBILICALDRA. MIRIAM BAC RII GINERCOLOGIA Y OBSTETRICIAHOSPITAL NACIONAL CHIMALTENANGO

4. Crecimiento placentarioLa placenta aumenta 14 gr por c/100 gr que aumenta el productoPeso a trmino: 500 grs.Hipotrfica:menos de 300 gr.Hipertrofica:mas de 700 gr.

5. Anormalidades placentariasTrastornos de la placenta:Alteraciones en la implantacin: Placenta previaAlteraciones en la penetracin: Placenta acretaAlteraciones en la anatoma placentaria

6. Alteraciones en la insercin placentariaPlacenta previa:Insercin de la placenta en el segmento inferior Previa total Previa parcial Previa marginal Insercin baja

8. Alteraciones en la Penetracin PlacentariaAcreta: las vellosidades llegan al endometrio basal.Increta: penetran el miometrio.Percreta: las vellosidades alcanzan la serosa uterina.Percretadextruens: perforacin de todas las capas uterinas, llegan a vejiga, recto, y ocasiona abdomen agudo.

10. El acretismo placentario puede ser:Focal: solo involucra pequeas reas de la placentaParcial: uno o ms cotiledones se involucran en el procesoTotal: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.

12. TRASTORNOS ANATMICOS PLACENTARIOSPlacenta Central: Cordn umbilical se inserta en su centro. Es lo fisiolgico.Placenta en raqueta: Cordn umbilical se inserta a un costadoPlacenta con insercin velamentosa: Cordn umbilical se inserta en su periferiaPlacenta accesoria: Puede estar bilobulada, accesoria (lobulo accesorio)

14. Placenta extracorinica: Las membranas amniticas se origina por dentro del disco placentario, se asocia con ruptura temprana de membranas y a oligoamnios.Infartos placentarios: Secundarios a trastornos vasculares y hematolgicos

17. CORDON UMBILICAL Formado del pedculo de fijacin2 arterias1 venaGelatina de Wharton40 a 60 cm long.3 a 4 cm de dimetro

18. AnormalidadesCorto: menos de 30 cm ( compromiso fonicular)Largo: mas de 80 cm (circular al cuello )1 arteria: ( 0.25 a 1 %, relacionado con defectos cardiacos del feto)Nudos falsos y verdaderos: (1 %, genera SFA y obito)

19. Los nudos falsos son protuberancias del tejido conectivo y en ocasiones varices de los vasos umbilicales. Los nudos verdaderos son ocasionados por los movimientos del producto dentro del tero, no repercuten clnicamente, la gelatina de Warton evita la compresin de los vasos umbilicales.

20. Circulares del cordn umbilical. Movimientos intrauterinos del producto. Cuello o en alguna de sus extremidades; P. alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal durante el descenso del producto y en casos de brevedad del cordn y circulares multiples, ocasionar una hipoxia fetal severa y sostenida.

21. Son mas comunes en:Polihidramnios.Cordn exageradamente largo.Situaciones transversales.Presentaciones plvicas.

22. Procidencia de cordn (PC) al descenso del cordn a travs del cuello o del orificio cervical cuando las membranas estn rotas.Laterocidencia de cordn es la presencia de cordn umbilical entre la presentacin y el cuello en presencia de membranas ntegras.Procbito de cordn es la presencia del cordn umbilical entre la presentacin y la pared vaginal o el cuello en presencia de membranas integras.

23. EtiologaEstn condicionados por:Polihidramnios. Embarazos mltiples. Situacin transversa. Ruptura prematura de membranas. Presentacin plvica. Presentaciones compuestas. Ruptura artificial de membranas (amniorexis) con presentaciones libres

24. Torsin y acodamientos del cordn. Verdadero prolapso Membranas rotas el cordn se palpa de lado o por delante de la parte presentada. Incidencia 0.4-0.5% Mortalidad el 30-40%

25. GRACIAS!No dejes que termine el da sin haber crecido un poco, sin haber sido feliz, sin haber aumentado tus sueos!