Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa)

Serie Biomecnica clnica. 3 (4): 22-44, 2011

ISSN: 1989-5305

Biomecnica clnica Biomecnica de la Columna Vertebral Exploracin de la Columna Toracolumbar

M Teresa Angulo Carrere. Ana lvarez Mndez. Yolanda Fuentes Pearanda
E.U. de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Universidad Complutense de Madrid. Avenida Complutense s/n. 28040-Madrid anguloca@enf.ucm.es anaalvarez@enf.ucm.es yfuentes@enf.ucm.es

Resumen: Descripcin anatmica de los componentes articulares de la columna torcica y lumbar: estructura, ligamentos y articulaciones que la constituyen. Introduccin a la anatoma palpatoria de la columna torcica y lumbar. Exploracin funcional y mecnica del segmento toracolumbar de la columna y movimientos que tienen lugar en ella en condiciones de normalidad. Pruebas exploratorias especficas de la columna tracolumbar. Palabras clave: Torcica. Dorsal. Lumbar. Sacro. Vrtebra. Apfisis articulares. Articulacin costovertebral. Articulacin costotransversa. Articulaciones costocondrales. Esternn. Costilla. Apfisis xifoides. Flexin. Extensin. Inclinacin. Rotacin. Prueba de McKenzie. Prueba de Lasgue. Prueba de Bragard. Prueba de Lermitte. Prueba de Cram. Prueba del estiramiento del nervio femoral. Abstract: Anatomical description of the joint components of the thoracolumbar spine: structure, ligaments and joints. Introduction to palpatory anatomy of the thoracolumbar spine. Functional and biomechanical examination of thoracoumbar spine, and movements in normal conditions. Specific screening test of thoracolumbar spine. Keywords: Thorax. Dorsal. Lumbar. Sacrum. Vertebra. Articular processes. Costovertebral joint. Costotransverse joint. Costochondral joint. Sternum. Rib. Xiphoid process. Flexion. Extension. Lateral flexion. Rotation. McKenzie test. Lasgue test. Bragard test. Lermitte test. Cram Test. Femoral nerve stretch test.

LA COLUMNA TORACOLUMBAR

La regin toracolumbar de la columna vertebral est constituida por dos segmentos vertebrales bien diferenciados (Fig. 1): 22

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Regin Dorsal o Torcica, es la continuacin del segmento cervical y est formada por 12 vrtebras. Regin Lumbar, sigue a la anterior y est constituida por 5 vrtebras, la ltima de las cuales se articula con el hueso sacro.

Figura 1. Segmento dorsal o torcico (A) y segmento lumbar de la columna vertebral (B)

El primero de ellos, el segmento torcico se extiende desde la 1 vrtebra torcica hasta la 12 vrtebra dorsal. Adems de las uniones interapofisarias que generan el movimiento de este segmento de la columna, posee uniones con las costillas a travs de las articulaciones costovertebrales y costotransversa, responsables de los movimientos realizados durante la respiracin. La vrtebra tipo de esta regin posee apfisis espinosas largas (proyectadas hacia caudal) y sus carillas articulares interapofisarias poseen orientacin prxima al plano frontal, lo que favorece el movimiento de inclinacin o flexin lateral (Fig. 2).

Figura 2. Vrtebra tipo del segmento torcico: cuerpo (1), carillas articulares costovertebrales (2), carillas articulares costotransversas (3), apfisis espinosa (4), carillas articulares intervertebrales (5).

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Las apfisis espinosas de las vrtebras torcicas se observan como prominencias seas situadas en la lnea media de la espalda al realizar una flexin del tronco (Fig. 3).

Figura 3. Apfisis espinosas torcicas: prominencias que se palpan en la lnea media del tronco al flexionarse hacia delante.

La 1 vrtebra torcica se sita inmediatamente por debajo de la apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical, la cual se localiza en la lnea media la porcin inferior del cuello, y se corresponde con la prominencia ms sobresaliente de esa zona (Fig. 4). Al realizar la extensin del cuello, la apfisis espinosa de la 1 vrtebra torcica, es la ms prominente en la lnea media de la base del cuello.

Figura 4. Apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical.

Las costillas, huesos que constituyen la caja torcica, pueden palparse fcilmente a ambos lados de la columna torcica cuando el sujeto realiza una elevacin del brazo (Fig. 5).

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Figura 5. Costillas, quedan resaltadas entre los espacios intercostales de la caja torcica.

Desde la columna, las costillas siguen una direccin hacia abajo y hacia delante. Se denominan costillas verdaderas al grupo de la 1 costilla hasta la 6 costilla, todas ellas realizan su unin con el esternn a travs de un cartlago costal individual para cada una (Fig. 6 A). Las costillas falsas, son un grupo formado por la 7 costilla hasta la 10, que se unen al esternn de forma conjunta a travs de un mismo cartlago costal (Fig. 6 B).

Figura 6. Costillas verdaderas () y su palpacin (A) y costillas falsas () y su palpacin (B).

Por ltimo, las costillas 11 y 12, no tienen articulacin en su extremo anterior con el esternn, por lo que se denominan costillas flotantes. Ambas costillas flotantes se palpan slo en la cara posterior del trax, por debajo de la 10 costilla (Fig. 7), solicitando al paciente realizar una flexin del hombro.

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Figura 7. Costillas flotantes () y su palpacin.

En la cara anterior del trax, formando parte de la caja torcica, encontramos un hueso impar denominado esternn. Se localiza en la lnea media y anterior del trax y, en l podemos distinguir varias partes: manubrio esternal, cuerpo y apfisis xifoides. La porcin craneal de esternn, correspondiente al manubrio esternal, se palpa desde el borde craneal del hueso hasta el borde superior de la 2 costilla (Fig. 8 A). La apfisis xifoides es el extremo caudal del esternn, que puede palparse como una ligera protrusin o bien estar retrado (Fig. 8 C). El cuerpo del esternn, se sita entre ambas porciones (Fig. 8 B).

Figura 8. Esternn (): manubrio esternal (A), cuerpo (B) y apfisis xifoides (C).

El segmento lumbar de la columna posee los cuerpos vertebrales ms grandes de toda la columna. Los discos intervertebrales son tambin mayores debido al mayor peso corporal que deben soportar. La orientacin que presentan las carillas articulares est prxima al plano sagital, por lo que este segmento tiene favorecido el movimiento de flexo-extensin (Fig. 9).

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Figura 9. Vrtebra tipo del segmento lumbar: cuerpo (1), apfisis articulares (2), procesos costiformes (3), apfisis espinosa (4).

Las apfisis espinosas se encuentran ms horizontales en la zona lumbar. La 5 vrtebra lumbar se articula caudalmente con la 1 vrtebra sacra, formando la charnela lumbosacra (Fig. 10).

Figura 10. Unin entre la 5 vrtebra lumbar y la 1 vrtebra sacra.

Para palpar la apfisis espinosa de la vrtebra L5, se localizan primeramente las crestas iliacas, rebordes seos situados por debajo de la cintura. Se colocan las manos sobre ambas crestas ilacas, colocando los pulgares en lnea con las manos, y dirigidos hacia la columna lumbar. En esa posicin, los pulgares sealaran la apfisis espinosa de la 4 vrtebra lumbar. Descendiendo hacia caudal, se puede palpar la apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar (Fig. 11). Tomando como referencia la apfisis espinosa de la 4 vrtebra lumbar, inmediatamente por encima se localizan sucesivamente las apfisis espinosas de las vrtebras L3, L2, L1 y T12.

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Figura 11. Apfisis espinosa de la 5 vrtebra lumbar.

Adems de los relieves seos, en la exploracin de la regin posterior del tronco podemos palpar los msculos: elevador de la escpula, porcin inferior del trapecio, romboides mayor, dorsal ancho, serratos posteriores, erector spinae y cuadrado lumbar. El msculo Elevador de la Escpula o Angular del Omplato, aunque es el responsable de ascender la escpula en el trax, su palpacin es ms sencilla en el cuello. Se explora con el paciente sentado y, mientras realiza un movimiento de giro con inclinacin lateral de la cabeza contra la resistencia del examinador, se palpa su vientre en cara lateral del cuello, posterior al fascculo clavicular del msculo esternocleidomastoideo (Fig. 12).

Figura 12. Msculo elevador de la escpula (1), por detrs del msculo esternocleidomastoideo (2).

Caudal al msculo elevador de la escpula, localizamos el msculo Omohioideo. Con el paciente sentado, con la cabeza girada hacia el lado contralateral, se le solicita que realice un movimiento de elevacin del hombro contra la resistencia del examinador. Su vientre muscular se palpa en la parte lateral de la fosa supraclavicular, 28

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por detrs del fascculo clavicular del msculo esternocleidomastoideo, y por delante del fascculo ascendente del msculo trapecio (Fig. 13).

Figura 13. Msculo omohioideo (1), por detrs del msculo esternocleidomastoideo (2) y por delante del msculo trapecio (3).

El msculo Trapecio posee tres fascculos o porciones: ascendente (forma parte de la musculatura del cuello), horizontal y descendente (que junto con la porcin ascendente participan en los movimientos del hombro). Para valorar la porcin ascendente del msculo trapecio, se coloca al paciente en decbito contralateral, con el hombro y el codo en flexin de 90. Se le solicita que realice un movimiento de abduccin del hombro contra una resistencia aplicada en la cara lateral del brazo. Se palpa en la zona postero-superior del trax (Fig. 14-1).

Figura 14. Msculo trapecio: porcin ascendente (1); porcin transversa (2); porcin descendente (3).

La porcin transversa del msculo trapecio se encuentra caudal a la porcin ascendente del mismo msculo, se palpa medial a la escpula. Para ello, el paciente se coloca tambin en decbito lateral, con flexin de 90 ambos hombros, mientras se le solicita un movimiento de extensin-abduccin horizontal de hombro contra la resistencia del examinador aplicada en cara lateral del brazo (Fig. 14-2). La porcin descendente del msculo trapecio se palpa realizando la misma maniobra que para la porcin horizontal del msculo. El paciente se coloca en decbito lateral, con el

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hombro y el codo en flexin 90, y se le solicita realizar un movimiento de extensinabduccin horizontal del hombro contra la resistencia del examinador. El vientre muscular se palpa entre la escpula y la columna vertebral (Fig. 14-3). El msculo Romboides se palpa entre el borde medial de la escpula y el fascculo transverso del msculo trapecio (Fig. 15). Para ello, el paciente debe colocarse en decbito lateral y debe realizar un movimiento de abduccin del hombro que obliga a una bscula lateral de la escpula.

Figura 15. Palpacin del msculo romboides (1).

En la regin lateral del trax, se localiza el msculo Dorsal Ancho. Se puede palpar a la altura de la axila, con el paciente colocado en bipedestacin y con el hombro en abduccin de 90, a la vez que realiza un movimiento de aduccin del hombro contra la resistencia del explorador (Fig. 16).

Figura 16. Vientre del msculo dorsal ancho (1).

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El msculo Erector Spinae est formado por un conjunto de msculos paravertebrales situados en el plano profundo de la musculatura dorsal del tronco. Se extienden desde la regin cervical hasta el sacro. Sus fibras estn estrechamente imbricadas entre s y ocupan los canales paravertebrales. Est compuesto en la regin torcica por los msculos: transverso espinoso, espinoso del trax o epiespinoso, largo del trax o longuisimo torcico e iliocostal torcico. En la regin lumbar, se encuentran los msculos: espinoso lumbar, iliocostal lumbar, longissimus lumborum y sacrolumbar. De caudal a craneal, encontramos los msculos Transversos, Espinoso, Longssimus lumborum y Sacrolumbar, que se renen en la porcin inferior formando un tendn comn. Este tendn o masa comn, se palpa en la regin postero-inferior del tronco, a nivel lumbar, al lado de las apfisis espinosas y sobre las lminas y apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Su exploracin debe realizarse con el paciente en decbito prono, la cabeza apoyada en las manos, mientras realiza una extensin del tronco (Fig.17).

Figura 17. Tendn comn de los msculos transversos, espinosos, longssimus y sacrolumbar (1).

El vientre muscular formado por las fibras de los msculos Iliocostal Lumbar y Longssimus Lumbar, igualmente se palpan con el paciente en posicin de decbito prono, con la cabeza apoyada en las manos, mientras realiza un movimiento de extensin del tronco (Fig. 18).

Figura 18. Vientre muscular comn de los msculos iliocostal lumbar y longusimo lumbar (1).

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Los msculos Ilicostal Torcico y Longissimus Torcico (Dorsal Largo), se localizan ms fcilmente, con el paciente en decbito prono, manteniendo la cabeza apoyada sobre las manos, pidindole al paciente que realice un movimiento de extensin del tronco. Se palpa el vientre formado por ambos msculos siguiendo el trayecto ascendente del msculo erector spinae, craneal a la regin de palpacin de los msculos iliocostal lumbar y longssimus lumbar (Fig. 19).

Figura 19. Vientre muscular comn de los msculos iliocostal torcico y longssimus torcico (1) y de los msculos iliocostal lumbar y longssimus lumbar.

Por ltimo, se puede localizar el msculo Cuadrado Lumbar en la cara posterolateral de la regin lumbar. Se palpa inmediatamente por debajo de la 12 costilla, con el paciente en decbito lateral, cuando este realiza una inclinacin homolateral del tronco, movimiento que puede ser resistido por el explorador para facilitar su localizacin (Fig. 20).

Figura 20. Palpacin del vientre muscular del cuadrado lumbar.

En la pared anterior del trax, podemos localizar la siguiente musculatura: msculo pectoral mayor, oblicuo externo o mayor, intercostales externos, recto del abdomen y psoas ilaco.

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El primero de ellos, el msculo Pectoral Mayor, se localiza en la parte anterior del trax, encima de la parrilla costal y a la altura de la regin mamaria. Forma el pliegue axilar anterior y se palpa con el paciente sentado y en posicin de abduccin de 90 del hombro. Se le pide al paciente que realice un movimiento de aproximacin con rotacin interna de la extremidad superior, contra la resistencia del explorador (Fig. 21).

Figura 21. Localizacin del vientre muscular del pectoral mayor.

El msculo Oblicuo Mayor o Externo se encuentra imbricado en la cara lateral de la parrilla costal con el msculo serrato anterior. Es fcil palpar entre las 7 u 8 costillas cuando el paciente, sentado y en posicin de abduccin del hombro de 90 , realiza una rotacin interna de la extremidad superior contra la resistencia del explorador (Fig. 22).

Figura 22. Localizacin del vientre muscular del oblicuo mayor o externo.

Los msculos Intercostales se palpan en los espacios intercostales del trax cuando el paciente realiza un movimiento de elevacin de ambos brazos (Fig. 23). 33

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Figura 25. Localizacin de los msculos intercostales.

El msculo Recto del Abdomen se palpa a ambos lados de la lnea media del abdomen y est separado de su homlogo contralateral por una depresin que es la denominada lnea alba (Fig. 24). Para facilitar su palpacin el paciente, que se coloca en decbito supino, y se le pide que realice un movimiento de flexin del tronco contra la resistencia del explorador.

Figura 24. Localizacin de los msculos recto del abdomen.

Por ltimo, el msculo Psoas-Iliaco se sita en planos ms profundos. Para acceder a su palpacin, se coloca al paciente en decbito supino. El explorador localiza la espina iliaca antero-superior con el pulgar (Fig. 25 A) y, posteriormente, sita su dedo ndice en el ombligo (Fig. 25 B). Se calcula el punto medio de la lnea imaginaria que une ambos dedos (Fig. 25 C) y se presiona suavemente a ese nivel para localizar el msculo. Por ltimo, se solicita al paciente que realice una flexin de la cadera del lado que se est explorando, lo que permite palpar en esa localizacin la masa muscular del Psoas Ilaco mientras que se contrae (Fig. 25 D).

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Figura 25. Localizacin del msculo psoas-iliaco.

GONIOMETRA DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR

El segmento toracolumbar de la columna vertebral se comporta a nivel mecnico, como una articulacin capaz de realizar movimientos en todos planos del espacio. En el plano sagital, realiza movimientos de flexo-extensin que presentan mayor rango de movimiento en la porcin lumbar. En el plano frontal, realiza movimientos de inclinacin o flexin lateral que es mayor en la porcin dorsal baja, debido a la orientacin de las carillas articulares. Por ltimo, en el plano transverso, realiza movimientos de giro o rotacin hacia ambos lados. Este movimiento es de escasa a amplitud, especialmente en el segmento lumbar. El movimiento en el plano sagital, flexo-extensin del tronco, se puede medir a travs de un inclinmetro, o bien, cuantificarlo mediante una cinta mtrica flexible. Cuando se utiliza este segundo mtodo, se considera normal un incremento de 10 cm, durante la flexin del tronco y, una disminucin de 5 cm en la extensin. Para valorar la flexin del tronco, es importante estabilizar la pelvis para evitar la anteversin de la misma asociada al movimiento de la columna. El paciente debe colocarse en sedestacin, con tronco alineado, tomando como referencia las marcas anatmicas de las apfisis espinosas de la C7 y de la S2, donde se colocan los extremos de la cinta mtrica (Fig. 28 A).

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Figura 28. Valoracin de la flexin del tronco: posicin de partida (A) y posicin final (B).

Para localizar la apfisis espinosa de la S2, se localizan ambas espinas iliacas postero-superiores en los vrtices laterales del Rombo de Michaelis. Trazando una lnea imaginaria entre ambas espinas, en el punto medio, se palpa la apfisis espinosa S2 (Fig. 29).

Figura 29. Localizacin de la apfisis espinosa de la 2 vrtebra sacra.

Se le pide al paciente que realice una flexin mxima del tronco y, tomando como referencia los puntos anteriormente citados, apfisis espinosas de C7 y S2, se mide la diferencia entre la posicin de partida y la posicin final, lo que representa el ROM de flexin (Fig. 28B). Como se ha referido anteriormente, se considera normal un incremento de la distancia inicial de 10 cm. En la medicin de la extensin del tronco, tambin se debe estabilizar la pelvis para evitar el movimiento de retroversin asociado al movimiento de extensin de la columna. La posicin de partida es la misma que para la flexin del tronco, es decir, con los extremos de la cinta mtrica colocados sobre las apfisis espinosas de las 36

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vrtebras C7 y S2 (Fig. 30 A). Se le pide al paciente que realice una extensin mxima del tronco y, tomando como referencia los puntos anteriormente citados (C7 y S2), se mide la diferencia entre la posicin de partida y la posicin final (Fig. 30 B). En condiciones normales, la disminucin de la distancia inicial de 5 cm, se considera normal.

Figura 30. Valoracin de la extensin del tronco: posicin de partida (A) y posicin final (B).

Al ser el movimiento de flexo-extensin mayor en la porcin lumbar del segmento toracolumbar de la columna, tambin se puede valorar su amplitud de este movimiento slo en el segmento lumbar. Para ello, se toma como referencia la apfisis espinosa de la S2, y un punto a 15 cm por encima de sta. El paciente debe estar sentado y con el tronco alineado. Desde esa posicin, si queremos valorar la flexin lumbar, se le pide al paciente que realice una flexin mxima del tronco y, tomando como referencia los puntos anteriormente citados (Fig. 31 A) se mide la diferencia entre la posicin de partida y la posicin final (Fig. 31 B). Se considera normal un incremento de la distancia inicial de 6 cm.

Figura 31. Valoracin de la flexin lumbar: posicin de partida (A) y posicin final (B).

Si se valora el rango de movimiento articular de la extensin lumbar, partiendo de la misma posicin inicial que para la flexin (Fig. 32 A) se le pide al paciente que realice una extensin mxima lumbar. Tomando como referencia los puntos anteriormente 37

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citados, se mide la diferencia entre la posicin de partida y la posicin final (Fig. 32B). Se considera normal una disminucin de la distancia inicial de 1,5 cm.

Figura 32. Valoracin de la extensin lumbar: posicin de partida (A) y posicin final (B).

El movimiento de giro o rotacin de la columna toracolumbar hacia ambos lados, se cuantifica mediante goniometra, siendo los valores normales de rotacin del tronco de 45. En la valoracin de este movimiento se debe estabilizar la pelvis para evitar rotaciones de la misma, as como los movimientos asociados de la columna cervical. El paciente se coloca sentado, con el cuello en posicin anatmica. El fulcro del gonimetro se sita en el centro de la parte superior de la cabeza y, ambos brazos del gonimetro se orientan en lnea con la apfisis acromial del lado que se est examinando (Fig. 33A). Se estabiliza bien la pelvis y la columna cervical para evitar los movimientos asociados y se le pide al paciente que gire al mximo el tronco (Fig. 33B). El rango de rotacin normal es de 45.

Figura 33. Valoracin de la rotacin del tronco: posicin de partida (A) y posicin final (B).

El movimiento de inclinacin o flexin lateral, se puede cuantificar con gonimetro, siendo sus valores normales de 35, o con cinta mtrica en cuyo caso es de 15 cm. Al existir diferencias que dependen de las proporciones corporales, si se utiliza la cinta mtrica, es ms til comparar ambos lados del cuerpo. Para la valoracin goniomtrica, el fulcro se coloca sobre la apfisis espinosa de la S2 y, ambos brazos del gonimetro orientados hacia la apfisis espinosa de la C7 (Fig. 34A). El paciente realiza la inclinacin hacia un lado, manteniendo el gonimetro con el fulcro igual que la posicin de partida y el brazo fijo vertical al suelo, mientras el brazo mvil

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se desplaza junto con el tronco del paciente manteniendo su orientacin hacia la espinosa de C7 (Fig. 34B). El valor normal es de 35.

Figura 34. Valoracin de la inclinacin del tronco: posicin de partida (A) y posicin final (B).

PRUEBAS FUNCIONALES DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR

La exploracin funcional del segmento toracolumbar nos permite sospechar la existencia de trastornos del disco intervertebral, alteraciones estructurales articulares y posibles lesiones nerviosas. En este apartado, vamos a analizar las siguientes pruebas funcionales: Prueba del movimiento repetido de McKenzie (en bipedestacin, en decbito Supino y en decbito prono), prueba de Lasgue, prueba de Bragard, prueba de Lermitte, prueba de Cram y prueba del estiramiento del nervio femoral. La Prueba del movimiento repetido de McKenzie en bipedestacin, es til para diferenciar entre los trastornos del disco y las disfunciones mecnicas de otras estructuras vertebrales. Para realizarla, el paciente se coloca en bipedestacin con los pies separados unos 30 cm (Fig. 35A). Se le solicita que realice inclinaciones hacia delante y hacia atrs de forma repetida, un mnimo de 10 veces seguidas (Fig. 35B y 35C). Se considera positiva cuando el paciente experimenta dolor al alcanzar la posicin extrema cesando el mismo al recuperar la postura inicial. Cuando esto ocurre, indica disfuncin articular de los tejidos blandos. Cuando existe un trastorno del disco, aparece empeoramiento progresivo de los sntomas con la repeticin de movimientos.

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Figura 35. Prueba de McKenzie en bipedestacin: posicin de partida (A) y movimiento repetido hacia delante (B) y hacia atrs (C).

Esta misma exploracin, puede realizarse en decbito supino, prueba de McKenzie en decbito supino. En este caso, el paciente desde la posicin de decbito supino, realiza un movimiento de flexin de la extremidad inferior de forma que, abrazando ambas rodillas, las lleva hacia el pecho (Fig. 36).

Figura 36. Prueba de McKenzie en decbito supino: posicin de partida (A) y movimiento repetido de flexin de la extremidad inferior (B).

Esta prueba indicara disfuncin articular o de los tejidos blandos de la columna toracolumbar, cuando el paciente experimenta dolor en la posicin extrema cesando el mismo al recuperar la postura inicial. El empeoramiento progresivo de los sntomas se produce especialmente con la repeticin de movimientos indicara trastornos del disco intervertebral.

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Por ltimo, para realizar la prueba de McKenzie en decbito prono, se coloca al paciente en posicin de decbito prono con las manos apoyadas en la camilla, llevando el tronco en extensin de manera repetida (Fig. 37). Se considera positiva, indicando disfuncin articular o de los tejidos blandos, cuando el paciente experimenta dolor en posicin extrema cesando el mismo al recuperar la postura inicial. En cambio, el empeoramiento progresivo de los sntomas que se produce con la repeticin de movimientos, indicara patologa del disco intervertebral.

Figura 37. Prueba de McKenzie en decbito prono: posicin de partida (A) y movimiento repetido de extensin traco-lumbar (B).

La prueba de Lasgue valora la afectacin del nervio citico. Se explora con el paciente en posicin decbito supino, el explorador levanta la extremidad inferior pasivamente manteniendo la rodilla extendida, con aduccin y rotacin interna de la cadera homolateral. Habitualmente, al alcanzar los 70 de flexin de la cadera el nervio citico estar en traccin y comenzar a molestar (Fig. 38). Esta prueba se considera positiva cuando los sntomas se reproducen antes de los 70 de flexin de cadera.

Figura 38. Prueba de Lasgue.

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La Prueba de Bragard explora la afectacin del nervio citico. Se valora con el paciente en posicin de decbito supino. El explorador levanta la extremidad inferior homolateral pasivamente con la rodilla extendida hasta un poco por debajo del ngulo de flexin de cadera en el que comienzan los sntomas, una vez alcanzada esta posicin, el explorador realiza una flexin dorsal del tobillo de forma pasiva (Fig. 39). La prueba se considera positiva cuando se reproducen los sntomas al realizar la maniobra.

Figura 39. Prueba de Bragard

Otra prueba funcional que explora la afectacin del nervio citico es la prueba de Lermitte, en este caso evala la afectacin del citico por hernia discal. Para realizar la maniobra, se coloca el paciente en decbito supino. El examinador levanta la extremidad inferior contralateral a la que se pretende valorar. El movimiento se realiza de forma pasiva manteniendo la rodilla extendida (Fig. 40). La prueba es positiva cuando se reproducen los sntomas en la extremidad contralateral o aparece dolor en la espalda al realizar la maniobra.

Figura 40. Prueba de Lermitte.

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La prueba de Cram, tambin denominada prueba de la Cuerda en Arco, valora la afectacin del nervio tibial posterior. Se explora con el paciente en posicin de decbito supino. El explorador levanta la extremidad inferior del lado que se quiere valorar de forma pasiva, con la rodilla en extensin, hasta que el paciente note dolor en el recorrido del nervio (Fig. 41A). A continuacin, el explorador flexiona la rodilla hasta que este dolor desaparezca, manteniendo esa posicin de la rodilla (Fig. 41B). El explorador flexiona la cadera hasta el punto justo antes de que reaparezca el dolor (Fig. 41C). Una vez que se alcanza dicha posicin, el examinador presiona el nervio tibial posterior a su paso por el hueco poplteo (Fig. 41D). Esta prueba es positiva cuando se reproducen los sntomas en la parte final de la prueba.

Figura 41. Prueba de Cram.

Por ltimo, tenemos la prueba del estiramiento del nervio femoral, que valora la afectacin de dicho nervio. Se explora con el paciente colocado en posicin de decbito prono. El explorador flexiona pasivamente la rodilla mientras fija el muslo por la zona proximal a la rodilla, para que no se despegue de la camilla (Fig. 42A). Luego, estabiliza la hemipelvis homolateral mientras extiende la cadera para proporcionar un estiramiento adicional del nervio femoral (Fig. 42B). Se considera positiva la prueba cuando se reproducen los sntomas en el territorio del nervio femoral, o stos aumentan.

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Reduca (Enfermera, Fisioterapia y Podologa)

Serie Biomecnica clnica. 3 (4): 22-44, 2011
ISSN: 1989-5305

Figura 42. Prueba del estiramiento del nervio femoral.

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Recibido: 26 abril 2011. Aceptado: 5 septiembre 2011.

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