Emergencias en Pediatria PDF

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL
DE SEGUROS DE SALUD
DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO MDICO
DE EMERGENCIAS
EN PEDIATRA
Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida
Bolivia 2008
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Tcnico de Salud.
Gestin 2008.
Depsito Legal: 4 - 1 - 230 - 08 P.O.
ISBN: 978 - 99905 - 995 - 6 - 5
Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproduccin total o parcial
a condicin de citar la fuente y la propiedad.
AUTORES:
SOCIEDAD PACEA DE PEDIATRIA
Dr. Victor Urquieta Clavel
CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Johnny Picolomini
Dr. Yuri Saldaa Imaa
Dr. Wilfredo Mostajo
Dra. Ayda Panoso
CAJA DE SALUD DE CORDES
Dra. Viviana Deheza Valda
CAJA DE SALUD DE CAMINOS
Dra. Evelng Valda Careaga
SEGURO SOCIAL UNIVERSITARIO
Dr. Javier Mizutany Solano
CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD
Dr. Abel Camacho
CORPORACIN DEL SEGURO SOCIAL MILITAR
Dr. Lucio Pereyra Zamora
CAJA DE SALUD DE LA BANCA PRIVADA
Dr. Wilson Antonio Azzi
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
COORDINACIN TCNICA GENERAL
Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga
EDICION:
DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD - INASES
Dr. Edgar Cceres Vega
Dra. Debbye Ivonne Macias Quiroga
Correccin de Estilos y Fotografas
Lic. Karlo Dante Ledezma
Comunicacin, Relaciones Pblicas y Difusin INASES
SOCIEDAD PACEA DE PEDIATRA
Dr. Victor Urquieta Clavel
INSTITUCIONES PARTICIPANTES:
Ministerio de Salud y Deportes (MSD)
Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES)
Sociedad Pacea de Pediatra
Caja Nacional de Salud (CNS)
Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES)
Seguro Social Universitario (SSU)
Caja de Salud de CORDES (CORDES)
Caja de Salud de Caminos (CSC)
Corporacin del Seguro Social Militar (COSSMIL)
Caja de Salud de la Banca Privada.
INASES - Diagnstico y Tratamiento Mdico de Emergencias en Pediatra
INDICE
Nombre Pgina
1. Abdomen agudo ...................................................................................................................... 7
2. Anaflaxia ................................................................................................................................... 9
3. Arritmias cardiacas ...............................................................................................................11
4. Cetoacidosis diabtica ........................................................................................................16
5. Crisis asmtica ........................................................................................................................19
6. Cuerpo extrao en va area o respiratoria .................................................................22
7. Estatus convulsivo ................................................................................................................26
8. Insufciencia cardiaca ..........................................................................................................29
9. Intoxicaciones en pediatra ...............................................................................................32
10. Laringitis aguda, laringotraqueitis ..................................................................................40
11. Quemaduras ...........................................................................................................................42
12. Trauma abdominal ...............................................................................................................45
13. Trauma torxico ......................................................................................................................47
14. Traumatismo crneo enceflico .......................................................................................49
15. Valoracin y estabilizacin del enfermo politraumatizado ....................................51
16. Violencia infantil .....................................................................................................................54
17. Referencias bibliogrfcas. ..................................................................................................57
1. ABDOMEN AGUDO
I. Definicin
Cuadro de aparicin brusca con dolor intenso, localizado o difuso en la cavidad abdominal de
etiologa diversa y patologa clnica o quirrgica.
II. Etiologa
Obstructivo mecnico.
Inflamatorio.
Miscelneas.
Traumtico.
III. Clasificacin
Tabla N 1
Abdomen agudo mdico Abdomen agudo quirrgico
Neumona basal derecha
Adenitis mesentrica
Fiebre Tifoidea, enfermedad diarreica aguda
leo paraltico
Prpura anaflactoide (Henoch-Schenlein)
Intoxicacin alimentaria
Sndrome urmico-hemoltico
Pielonefritis, litiasis ureteral, epididimitis.
Pancreatitis aguda
Epilepsia abdominal
Enfermedad lcero-pptica
Enfermedad de Hirschsprung
Enterocolitis necrosante
Enfermedad infamatoria intestinal
Enfermedad infamatoria plvica Mittelschmerz.
Tumores abdominales
Porfria intermitente aguda
Intoxicacin por plomo.
Apendicitis
Perforacin de vscera hueca
Ruptura de vscera maciza
Invaginacin intestinal
Vlvulo
Oclusin intestinal por scaris u otras causas.
Infarto intestinal
Trombosis de la vena mesentrica
Diverticulitis
Hernia inguinal incarcerada
Herida penetrante en abdomen.
Gastrosquisis
Onfalocele
Torsin testicular u ovrica
Embarazo ectpico.
IV. Manifestacionesclnicas
Dolor abdominal.
Vmitos.
Constipacin o diarrea.
Fiebre.
Compromiso variable del estado general.
Fascies dolorosa.
Posicin antilgica.
Signos de irritacin peritoneal.

Puntos dolorosos especfcos.
Sangrados trans-vaginales.
Sntomas respiratorios.
Sntomas urinarios.
V. Exmenescomplementarios
Hemograma completo.
PCR cuantitativo.
Examen general de orina.
De acuerdo a patologa sospechada:
Radiologa de abdomen (de pie y en decbito).
Radiologa de trax.
Ecografa abdominal y plvica.
Paracentesis.
TC de acuerdo al caso en particular.
Endoscopa y/o colonoscopa.
VI. Diagnstico
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.
VII. Diagnsticodiferencial
Ver entidades mencionadas en la tabla N 1.
VIII. Tratamiento
Mdico:
- No usar analgsicos, antiespasmdicos, antes de la defnicin del diagnstico.
- Ayuno.
- Acceso venoso.
- Manejo de desequilibrio hidro-electroltico.
- Va area permeable.
- Oxigenacin adecuada.
- Sonda nasogstrica, sonda vesical y uso de antibiticos segn el cuadro.
Quirrgico:
- Laparotoma.
IX. Complicaciones
Perforacin intestinal.
Peritonitis.
Necrosis intestinal.
Hemoperitoneo.
Septicemia.
Choque.
Abscesos.
Coagulacin intravascular.
Fstulas.
X. Criteriosdehospitalizacin
Todo paciente con sospecha de abdomen agudo debe ser internado.
XI. Criteriosdereferencia
Sospecha de abdomen agudo quirrgico referir a 2 o 3 nivel.
Presencia de complicaciones.
XII. Controlyseguimiento
De acuerdo a criterio mdico.
XIII. Criteriosdealta
Resuelto el cuadro agudo.
Ausencia de complicaciones.
2. ANAFILAXIA
I. Definicin
Es un sndrome clnico de hipersensibilidad inmediata, caracterizado por una reaccin aguda de
afectacin multiorgnica, que pone en peligro la vida del paciente.
II. Etiologa
Alimentos: leche, huevo, pescado, legumbres (lenteja, garbanzo), frutos secos (nuez, avellana),
mariscos, frutas (kiwi, manzana, pltano) apio, alimentos con moho, ctricos.
Medicamentos: antibiticos (betalactmicos, macrlidos, tetraciclinas, cefalosporinas), AINE,
ASA, vacunas, miorelajantes, anestsicos.
Veneno de himenpteros: abeja, avispas, avispones, hormigas.
Fsicos: ejercicio, fro.
Parsitos: quiste hidatdico.
Idioptica.
Otros: ltex, contraste radiolgicos, transfusiones.
III. Manifestacionesclnicas
Las reacciones comienzan a los 30 minutos posteriores a la exposicin del agente causal, pero
pueden retrasarse 60 120 minutos.
Prodrmica: prurito palmo-plantar, pabellones auriculares, nasal, estornudos, parestesias,
intranquilidad, malestar general.
Cutneas: eritema, prurito, urticaria, angioedema.
Respiratorias:
- Larngeas: prurito sensacin de opresin de garganta, disfagia, disfona, ronquera, tos
seca, angioedema gltico.
- Pulmonares: disnea, opresin torcica, tos ronca, sibilancias.
- tico-nasales: congestin nasal, prurito nasal y del pabelln auditivo externo, rinorrea,
estornudos.
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Orales: prurito de labios, lengua, paladar, edema de labios y lengua.
Gastrointestinales: dolor abdominal, vmitos, diarrea.
Cardiovasculares: dolor torcico, sncope, arritmia, hipotensin, choque.
Otras: afectacin del estado general, conjuntivitis, incontinencia, diaforesis.
IV. Exmenescomplementarios
Son tiles para el diagnstico diferencial y diagnstico etiolgico y se deben tomar una vez
estabilizado el paciente, de acuerdo al nivel de atencin.
V. Diagnstico
Clnico: debe coexistir la afectacin de al menos dos rganos de choque.
VI. Diagnsticodiferencial
Cuerpo extrao.
Croup laringeo.
Sincope vasovagal.
Epilepsia.
Hipoglucemia.
Pnico, histeria.
VII. Tratamiento
Fase aguda
Medicas generales:
- Valorar la extensin y gravedad de los sntomas.
- ABC de reanimacin cardiopulmonar.
- Mantener al paciente en decbito supino con los pies elevados.
- Torniquete en la zona proximal de una extremidad, en caso de inyeccin o inoculacin del
alergeno. Siendo afojado tras la mejora o cada tres minutos.
Tratamiento farmacolgico inmediato:
- Adrenalina: 0,01 ml/kg/dosis, (1ml/1mg de adrenalina), subcutneo o intramuscular (dosis
mxima 0,5 ml). Hasta 3 veces, cada 15 minutos.
- Fluidoterapia intravenosa:
3 Soluciones cristaloides (salina 0,9%, Ringer normal o lactato) 20 ml/kg en 5 - 20 minutos.
Repetir hasta 3 bolos a requerimiento. En caso de disfuncin cardiaca o edema pulmonar
administrar 5 - 10 ml/kg.
3 Expansores plasmticos, si persisten signos de hipoperfusin luego de 3 bolos de
cristaloides:
H Coloides proteicos.
H Plasma fresco 10 ml/kg/dosis.
H Albmina 0,5 1g/kg/dosis hasta un mximo de 6 g/kg/da.
H No proteicos.
H Dextrano (Dextran70) 10 20 ml/Kg da en varias dosis.
H Poligelina (Haemacel) 10 20 ml/Kg da en varias dosis.
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Tratamiento farmacolgico posterior:
- Broncoespasmo, cuando ste persiste: Salbutamol: en aerosol, con aerocmara, 2 puf
cada 15 minutos por una hora, de acuerdo a respuesta, luego mantener cada 4 horas.
- Antihistamnicos, agonistas H1: clorfeniramina 5mg a 20mg (dosis mxima 40mg cada 24
horas), intravenoso, subcutneo o intramuscular dosis nica; luego por va oral a 0,35mg/
kg/da cada 4 a 6 horas.
- Corticoides:
3 Hidrocortisona: 7-10mg/Kg IV, seguido de 5mg/Kg cada 6 Hrs.
3 Metiprednisolona: 2mg/Kg, IV, en bolo, seguido de igual dosis repartida cada 6 horas.
3 Prednisona 2mg/kg en un bolo va oral 1 vez al da.
Tratamiento quirrgico.
- Considerar traqueostoma en caso de insufciencia respiratoria progresiva refractaria al
tratamiento.
VIII. Complicaciones
Choque anaflctico refractario.
Muerte sbita.
IX. Criteriosdehospitalizacin
Todos los pacientes con sospecha de anaflaxia
Observacin del paciente internado durante 24 horas en todos los casos.
X. Criteriosdereferencia
Referir a 2 3 nivel de atencin, previa estabilizacin.
XI. Controlyseguimiento-manejoalargoplazo
Referencia al alerglogo.
Medidas preventivas.
Proflaxis farmacolgica.
Educacin al paciente.
XII. Criteriosdealta
Resuelto el cuadro agudo y sus complicaciones.
3. ARRITMIAS CARDACAS
I. Definicin
Enfermedades que se caracterizan por alteraciones en la frecuencia o el ritmo cardaco, con
patrones electrocardiogrfcos propios y distintivos de cada tipo. Pueden hallarse desde la vida
fetal hasta la adolescencia y prolongarse hasta la vida adulta.
II. Etiologa
Se producen por alguno de los siguientes mecanismos:
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Generacin anormal del impulso elctrico (sinusal o no sinusal, rpido o lento: taqui o bradicardia).
Conduccin anormal del impulso elctrico (vas accesorias de conduccin, bloqueos).
Combinacin de ambos mecanismos.
III. Clasificacin
Por el origen del ritmo cardaco:
A. Ritmos que nacen en el nodo sinusal o Arritmias sinusales: presencia de una onda P normal,
que precede a un complejo QRS y un intervalo PR normales. Se deben tomar en cuenta los
rangos de frecuencia cardiaca (FC) para cada edad.
Arritmia sinusal respiratoria (fsiolgica).
Taquicardia sinusal: causada por febre, anemia, emociones, estmulo farmacolgico,
tirotoxicosis, etc.
Bradicardia sinusal: fsiolgica o patolgica, estmulo vagal, intoxicacin por digital,
hipertensin endocraneana, hipoxia, hipotermia, etc.
Pausa sinusal.
Enfermedad del nodo sinusal o Sndrome taquicardia-bradicardia.
B. Ritmos que nacen en las aurculas o Arritmias auriculares: presencia de una onda P anormal,
en forma o nmero, que precede a un complejo QRS casi siempre normal, y un PR anormal.
Extrasistolia auricular (contracciones auriculares prematuras): causadas por inmadurez,
post operados e intoxicacin digitlica.
Fibrilacin auricular: (con conduccin ventricular lenta o rpida) sugiere patologa cardiaca
importante y elongacin de la pared auricular.
Flutter atrial: causas similares a las arriba citadas.
Marcapaso migratorio: aparece en vagotnicos y deportistas.
Taquicardia supraventricular: auricular ectpica, nodal y de reentrada: causada por
sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) y cardiopatas malformativas complejas.
Parasistolia auricular.
C. Ritmos originados en el nodo atrioventricular o arritmias nodales o de la unin: onda P
ausente o anormalmente invertida que precede a un complejo QRS casi siempre normal.
Extrasistolia nodal: se ve en post operados e intoxicacin por digital.
Escape nodal.
Ritmo nodal o de la unin: el nodo AV asume la funcin de marcapaso secundario.
Taquicardia nodal (reentrada - TPSV).
D. Ritmos originados en los ventrculos o arritmias ventriculares: complejo QRS amplio y
aberrante, que puede ser precedido o no por una onda P, y una onda T de polaridad invertida
respecto al QRS. Las causas incluyen miocarditis, Infarto miocrdico, tumores cardacos,
sndromes de QT largo, hipoxia, uso de estimulantes, ciruga, intoxicacin con digital, etc.
Extrasistolia ventricular (contraccin ventricular prematura) tiene pausa compensadora
completa, y puede ser mono o polimorfos, o aparecer en duplas, tripletas o salvas.
Fibrilacin ventricular: ECG con ondas irreconocibles, signo de muerte inminente con
signos de bajo dbito y muerte sbita.
Taquicardia ventricular: extrasstoles consecutivas monomorfas o bien polimorfas
(conocida como Torsade des pointes): signo de disfuncin ventricular severa.
Parasistolia ventricular.
Ritmo idioventricular: ritmo ectpico originado en ventrculo izquierdo.
E. Anomalas en la conduccin aurculo-ventricular: se conocen como bloqueos de conduccin
A-V. Las causas incluyen: febre reumtica, miocardiopatas, cardiopatas malformativas,
toxicidad por digital y ciruga.
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Bloqueo de primer grado: prolongacin del intervalo PR ms all del valor para la edad.
Bloqueo de segundo grado: no todas las ondas P son seguidas por un QRS. Se describen
algunas variantes:
- Tipo I de Mobitz: el intervalo PR se prolonga paulatinamente hasta que un estmulo no
se transmite.
- Tipo II de Mobitz: conduccin alternante de los estmulos.
- Tipo 2:1 o 3:1, o ms: se produce un QRS despus de dos o tres (o ms) ondas P.
Bloqueo de tercer grado: disociacin de la actividad elctrica entre aurcula y ventrculo.
F. Sndromes de QT prolongado
Cuando el QTc es mayor a 0,45 seg. Puede estar asociado bloqueo AV de segundo grado.
Sndrome de Romano Ward: autosmico dominante.
Sndrome de Jervel y LangeNielsen: autosmico recesivo (se asocia a sordera congnita,
sncope e historia familiar de muerte sbita).
Intoxicacin por frmacos: antiarrtmicos de clase I y III (amiodarona), fenotiazinas,
antidepresivos tricclicos, organofosforados, etc.
Hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia.
Hipoxia con dao neurolgico.
Infeccin HIV.
IV. ManifestacionesClnicas
Palpitaciones.
Nuseas o vmitos.
Bradicardia o taquicardia.
Pulso irregular o ausente.
Fatiga.
Dolor precordial.
Sncope (Stokes-Adams-Morgagni).
Hipotensin.
Choque.
Signos neurolgicos secundarios a accidente vascular o hipoxia.
Tromboembolismos.
Antecedentes de sordera.
Antecedentes de muerte sbita en otros miembros de la familia.
Hydrops fetal.
V. ExmenesComplementarios
Electrocardiograma (ECG), patrones electrocardiogrfcos distintivos de cada tipo de arritmia
o trastorno de la conduccin.
De acuerdo a nivel de atencin:
Radiografa de trax.
Ecocardiografa.
Estudio electrofsiolgico en casos seleccionados.
Prueba de esfuerzo.
Bateras metablicas especfcas (hormonas tiroideas, diabetes, toxicologa, etc.).
Ecocardiografa fetal (en arritmias fetales).
Holter (ECG dinmico de 24 horas).
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VI. Diagnstico
Clnico.
Laboratorio.
Gabinete.
VII. DiagnsticoDiferencial
Crisis convulsivas.
Trastornos metablicos.
VIII. Tratamiento
En ambiente hospitalario y bajo la supervisin de un especialista.
Oxigenoterapia y apoyo ventilatorio.
Reanimacin cardiopulmonar, de ser necesaria.
Acceso venoso para manejo de medicamentos parenterales.
Tratamiento secuencial especfco segn el tipo de arritmia:
A. Arritmias sinusales
Generalmente no requieren tratamiento.
En pacientes sintomticos se debe tratar la causa desencadenante.
Bradicardia sintomtica: Adrenalina en 0,01 mg/Kg/dosis, IV o ET.
Bradicardia sintomtica de origen vagal: Atropina 0,04 mg/Kg/dosis, IV.
Enfermedad del seno:
Betabloqueantes en fase de taquicardia.
Adrenalina en fase de bradicardia.
Marcapasos defnitivo.
B. Arritmias auriculares
Generalmente no requieren tratamiento.
En pacientes sintomticos se debe tratar la causa desencadenante.
Flutter auricular:
Digoxina 2,5 10 ug/Kg/da VO. (ver anexo1).
Amiodarona 5 mg/Kg/dosis IV, BID, luego disminuir paulatinamente.
Cardioversin elctrica (2 Joul/Kg), previa anticoagulacin con warfarina si la arritmia
es crnica.
Fibrilacin auricular:
Anticoagulacin con warfarina sdica (dosis personalizada, en fbrilacin de mas de 48
horas de duracin).
Digoxina.
Cardioversin elctrica.
Amiodarona 5 mg/Kg IV en infusin por 1 hora.
Taquicardia supraventricular (paroxstica):
Maniobras vagales: masaje de seno carotdeo, provocar nuseas, maniobra de Valsalva.
Bolsa de hielo en la cara.
Adenosina 0,1 0,2 mg/Kg/dosis en bolo IV rpido.
Cardioversin 0,5-2 Joul/Kg.
Amiodarona 5 mg/Kg/dosis IV en infusin por 1 hora.
Propanolol 2-4 mg/Kg/dia VO dividida cada 6-8 horas, como proflaxis de recidiva.
Taquicardia paroxstica supraventricular fetal:
Digoxina (en esquema de digitalizacin para adulto) a la madre, con controles de
digoxinemia. El manejo debe ser supervisado por Cardiologa Peditrica.
1
Otros frmacos segn indicacin de Cardiologa Peditrica, cuando no exista
contraindicacin materna para su administracin.
C. Arritmias nodales
Ritmo nodal.
Atropina.
Marcapasos.
Taquicardia de la unin.
- Amiodarona.
D. Arritmias ventriculares
Extrasistolia ventricular frecuente.
- Lidocana 1 mg/Kg/dosis IV, luego 20 50 ug/Kg/min en infusin.
- Atenolol 1-2 mg/Kg/da cada 24 horas VO.
- Amiodarona.
Taquicardia ventricular.
Cardioversin sincronizada urgente.
Lidocana.
Sulfato de magnesio 25-50 mg/Kg en bolo IV.
Fibrilacin ventricular.
- Desfbrilacin inmediata con 2 Joul/Kg.
E. Bloqueos de conduccin
Bloqueo AV de primer grado:
Tratar solo si la causa es intoxicacin digitlica.
Bloqueo de segundo grado.
Tratamiento de la causa primaria.
Marcapaso.
Bloqueo de tercer grado.
Atropina o isoproterenol.
Marcapaso, transitorio o defnitivo.
F. Frmacos para situaciones especiales
Cloruro de calcio: para hipocalcemia e hiperpotasemia, intoxicacin por bloqueantes de
canales de calcio: 20 mg/Kg/dosis, en bolo IV lento. (Equivale a 60-100 mg/Kg/dosis de
Gluconato de calcio).
Sulfato de magnesio: en taquicardia ventricular polimorfa (Torsades de pointes) 25 50
mg/Kg en bolo IV (pasar en 10-20 minutos).
Bicarbonato de sodio: en hiperpotasemia, intoxicaciones por antidepresivos tricclicos, acidosis
metablica que inhiba efecto de catecolaminas. 1 mEq/Kg por dosis en infusin IV.
Otros frmacos bajo supervisin e indicacin de Cardiologa peditrica.
Hipotensin.
Sncope.
Choque.
Insufciencia cardaca.
Taquicardia sostenida.
Deteccin de ritmos de colapso (Fibrilacin ventricular, Taquicardia ventricular sin pulso,
actividad elctrica sin pulso y asistolia).
Uso parenteral de frmacos.
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Todo paciente con arritmia, sintomtica o no, debe ser evaluado clnica e instrumentalmente por
Cardiologa peditrica, para la tipifcacin y manejo correspondiente.
XI. Controlyseguimiento
Control peridico de medicacin.
Control de anticoagulacin.
Controles por cardiologa peditrica (clnico e instrumental).
Resuelto el cuadro agudo y las eventuales complicaciones.
Anexo1
Digital (Digoxina): Dosifcacin personalizada. Contraindicada en cardiomiopata hipertrfca,
BA-V completo o taponamiento cardaco.
Edad
Dosis Digitalizacin Total
(ug/Kg) va oral***
Dosis Mantenimiento Diario**
(ug/Kg) va oral***
Prematuros 20 30 5 7,5
RN a trmino 25 35 6 10
1 mes a 2 aos 35 60 10 15
2 5 aos 30 40 7,5 10
5 a 10 aos 20 35 5 10
> 10 aos 10 15 2,5 5
* Para digitalizacin iniciar con 50% de la DDT y seguir con dos dosis equivalentes al 25% de la DDT a intervalos de 6 a 12 horas, seguir con DMD.
** Dos tomas diarias en menores de 10 aos, luego 1 toma diaria.
*** Las dosis intravenosas disminuyen en 75% respecto a la dosis oral.
4. CETOACIDOSIS DIABTICA
I. Definicin
Descompensacin aguda de la diabetes mellitus tipo I, potencialmente letal, caracterizada por
hiperglucemia, deshidratacin y acidosis metablica.
II. Etiologa
Causas precipitantes.
Debut de la diabetes (25%).
Tratamiento inadecuado (20%).
Infecciones.
Estrs quirrgico, traumtico, emocional.
Falta de control dietario.
1
Medicamentos: Hidroclorotiazida, corticoides, bloqueantes de canales de Ca., beta
bloqueadores.
Alcohol.
Endocrinopatas asociadas: acromegalia, sndrome de Cushing, tirotoxicosis, feocromocitoma.
Sntomas:
- Nauseas.
- Vmitos.
- Sed.
- Poliuria.
- Debilidad.
- Anorexia.
- Dolor abdominal.
- Alteraciones visuales.
- Somnolencia.
Signos:
- Taquicardia.
- Hipotensin.
- Deshidratacin de 10 a 15%.
- Piel caliente y seca.
- Polipnea, o respiracin de Kussmaul.
- Alteracin de la conciencia.
- Coma.
- Olor a cetonas.
IV. Exmenescomplementarios(deacuerdoadisponibilidad)
Glucemia.
- Hiperglucemia: mayor a 250mg/dl.
Gasometra.
- Acidosis metablica: pH arterial < 7.30.
- Bicarbonato srico: menor 15 mmol/L.
Electrolitos (Na, K, Cl).
Otros exmenes segn la consideracin clnica del caso.
V. Diagnstico
Clnico.
Laboratorio .
Deshidratacin.
Meningitis.
Abdomen agudo.
Sepsis.
Anomalas tubulares renales.
Hiperglucemia de otra etiologa.
Coma de otra etiologa.
1
VII. Tratamiento
Medidas generales:
- Evaluar grado de hidratacin y estado de conciencia del paciente.
- Controlar signos vitales mas PA.
- Establecer de preferencia dos vas venosas permeables.
- Ayuno.
Tratamiento mdico:
- Hidratacin.
3 Solucin salina 0.9% a razn de 10 a 20 ml/kg, en una hora.
3 Restituido el volumen circulatorio indicar soluciones cristaloides, de mantenimiento
para 24 horas, segn requerimientos basales por Holliday Segar o 1500-2000 ml/m2/
da, ms el dfcit hdrico estimado:
3 Mayor de 2 aos:
H Deshidratacin Leve 30 ml/kg.
H Deshidratacin Moderado 60 ml/kg.
H Deshidratacin Severa 90 ml/kg.
3 Menor 2 aos:
H Deshidratacin Leve 50 ml/kg.
H Deshidratacin Moderado 100 ml/kg.
H Deshidratacin Severa 150 ml/kg.
- Es recomendable pasar el 50% de lquidos calculados en las primeras 8 horas y el resto
entre 36 a 48 horas. No sobrepasar un aporte diario de 350 ml/Kg/da o 3500 ml/m2/da.
- Cuando la glucemia se encuentre igual o menor a 250 mg/dl utilizar solucin mixta salina
0.9% ms solucin glucosada 5% (1:1).
Insulina: Debe ser paralela al manejo hidroelectroltico o comenzar luego del primer bolo de lquidos:
- Insulina cristalina, IV a razn de 0.1 UI/kg/hora en infusin contnua o bolos hasta alcanzar
una glucemia de 250 mg/dl (Dilucin: solucin fsiolgica 100 ml mas 10 UI de insulina
rpida, equivale a 1 ml=0,1UI).
- Continuar luego con insulina cristalina a razn de 0.2-0.5 UI cada 4 horas va subcutnea
de acuerdo a monitoreo de glucemia capilar.
Electrolitos.
- En caso de hipernatremia utilizar solucin mixta glucosa 5% ms salina 0.9% 2:1 3:1.
- La administracin de potasio debe darse una vez se confrme una adecuada funcin renal
a razn de 40 mEq/m2/da en la forma de cloruro de potasio 2 a 3 mEq/kg/da.
Alteraciones cido base.
- El estado cido base deber valorarse de preferencia superado el estado de choque.
- El uso de bicarbonato slo se justifca en pH menor a 7.1 a razn de 1-2 mEq/kg en 12
horas y suspenderlo cuando la gasometra reporte pH 7.2.
- Realizar gasometra a las 4 horas de la primera.
VIII. Complicaciones
Hipoglucemia.
Hipokalemia.
Edema cerebral.
Acidosis hiperclormica.
Todo paciente con sospecha diagnstico de Cetoacidosis diabtica.
1
Todo paciente con cetoacidosis debe pasar a UTIP una vez estabilizado.
Todo paciente debe ser valorado por endocrinologa.
La monitorizacin de la glucemia deber ser horaria hasta un valor de 250 mg/dl.
Luego deber ser cada 3- 4 horas hasta la estabilizacin del paciente.
Glucosuria a la presentacin de cada miccin hasta su negativizacin.
Electrolitos cada 4 6 horas.
Paciente que requiere control de acuerdo a criterio de especialista.
XII. Altahospitalaria
Resuelto el cuadro agudo y complicaciones.
5. CRISIS ASMTICA
I. Definicin
Episodio agudo de tos, polipnea, sibilancias, y/o empeoramiento progresivo de difcultad
respiratoria, secundaria a obstruccin bronquial.
II. Etiologa
Causas desencadenantes.
Infecciones respiratorias, sobre todo vrica.
Supresin brusca de corticoides.
Ingesta de ASA o AINE.
Alergenos.
Ejercicio.
Factores txicos ambientales.
Tensin emocional.
Factores endocrinolgicos.
III. Clasificacindegravedad
ESCALA DISPONIBLE N 1: Escala de Wood-Downes.
0 1 2
Cianosis no con aire con FiO2 > a 40%
Murmullo inspiratorio normal desigual disminuido-ausente
Sibilancias espiratorias no moderada marcada
Musc. Respirat. accesoria no moderada mxima
Funcin cerebral normal deprimido coma
agitado
pO* 70-100 mmHg <70 mmHg <70 mmHg
20
Puntuacin mayor o igual a 5: hay que tener precaucin, y si adems la pCO2 es mayor de 55
mmHg valorar el ingreso a UTIP.
Puntuacin igual o mayor a 7: con pCO2 de 65 mmHg, estamos frente una insufciencia
respiratoria severa, con inminente fracaso respiratorio.
* Opcional.
ESCALA DISPONIBLE N 2
0 1
Frecuencia cardiaca aumentada para la edad aumentada para la edad
Frecuencia respiratoria aumentada para la edad aumentada para la edad
Disnea ninguna o mnima moderada o grave
Uso de msculos accesorios ninguna o mnima moderada o grave
Sibilancias ninguna o al fnal de la espiracin presente
Puntuacin: igual o mayor de 5 es GRAVE o SEVERA.
Tos.
Disnea.
Cianosis o palidez.
Taquipnea.
Sibilancias o ausencia del murmullo vesicular.
Letargia.
Uso de msculos accesorios.
V. Exmenes complementarios (de acuerdo a nivel de atencin, disponibilidad, criterio
mdico y estado del paciente)
Oximetra de pulso.
Gases en sangre.
Radiografa de trax.
VI. Diagnstico
Clnico.
Gabinete.
Sndrome infeccioso de vas respiratorias (bronquiolitis, laringotraqueitis, epiglotitis,
bronconeumona, traqueobronquitis).
Sndrome de aspiracin broncopulmonar (refujo gastroesofgico, aspiracin de cuerpo extrao).
Alteraciones cardiovasculares (cardiopatas congnitas, Insufciencia cardiaca izquierda y
edema pulmonar agudo).
Alteraciones pulmonares no infecciosas (neumotorax, atelectasia, neumomediastino).
VIII. Tratamiento
Correccin de hipoxemia: para todos los niveles de atencin y todos los estados de gravedad.
- Oxigeno, mantener saturacin de oxgeno mayor a 90% en la altura, 95% a nivel del mar.
Correccin rpida de la obstruccin.
- Crisis leves.
21
3 Broncodilatador: Salbutamol en aerosol, con aerocmara, 2 puf cada 15 minutos por
una hora.
H Si la respuesta es buena administrar broncodilatador cada 4 horas y continuar
tratamiento ambulatorio.
H Si no hay respuesta continuar el mismo esquema por una hora mas.
H Si la respuesta es mala reevaluar la crisis, y se administra el tratamiento de acuerdo
a la nueva clasifcacin.
- Crisis Moderadas.
3 Terapia de rescate con broncodilatador igual que en crisis leve.
3 Corticoides: Prednisona 2 mg/Kg/da, va oral (dosis mxima 80 mg).
H Si la respuesta es buena continuar con corticoide de 0,5 a 1 mg/kg/da cada 12 horas
por 3 a 5 das, ms salbutamol en aerosol 2 puf, cada 4 6 horas, ambulatorio.
H Si no hay respuesta o si la respuesta es mala pasar a manejo de crisis asmtica grave.
- Crisis grave o severa.
3 Broncodilatador: se mantiene.
3 Corticoides: Metilprednisolona 2 mg/Kg/dosis cada 6 horas, intravenoso o intramuscular
(dosis mxima 80 mg).
H Si la respuesta es buena proceder como el manejo de crisis moderada o leve.
H Si no mejora o empeora pasar a UTIP o tratamiento alternativo.
Tratamiento alternativo.
- Adrenalina 1/1000 (0,1 0,2 ml/kg/dosis, va sub cutnea, c/15-20 min. por 3 dosis.
- Aminoflina 3- 5 mg/k/dosis diluido en 100 ml de solucin glucosada al 5% en 30 minutos,
luego dosis de mantenimiento 0,8 1 mg /kg /hora en goteo continuo.
IX. Complicaciones
Falla respiratoria.
Neumotorax.
Enfsema sub cutneo.
Atelectasia.
Crisis actual con criterios de gravedad.
Respuesta inadecuada despus de 1 - 2 horas de tratamiento en urgencias.
Crisis prolongada antes de consultar al servicio de urgencias.
Obstruccin bronquial persistente con PEF < 70%.
Antecedentes de hospitalizaciones por crisis de asma grave, sobretodo si han requerido
ventilacin mecnica.
Antecedente de asma grave en tratamiento corticoidal sistmico o inhalatorio en altas dosis.
Dudas de factibilidad en el cumplimiento de las indicaciones.
Condiciones sociales, culturales o de transporte inadecuadas.
Indicadores funcionales.
- SaO2 < 92% a nivel del mar.
- SaO2 < 90% > a 2000 m. sobre nivel del mar.
Transferencia a nivel superior de atencin de acuerdo a gravedad del cuadro o fracaso del
tratamiento.
22
Sospecha de complicaciones.
Crisis grave a UTIP.
Antecedente de crisis de asma severa o grave.
Igual que en norma 16 (asma bronquial).
Crisis asmtica resuelta.
Ausencia de complicaciones.
ANEXO:
- FRECUENCIA RESPIRATORIA EN LOS NIOS DESPIERTOS.
EDAD FRECUENCIA NORMAL
< de 2 meses < 60/min
2 a 12 meses < 50/min
1 a 5 aos < 40/min
6 a 8 aos < 30/min
- FRECUENCIA CARDIACA EN LOS NIOS.
EDAD FRECUENCIA NORMAL
2 a 12 meses < 160/min
1 a 2 aos < 120/min
2 a 8 aos < 110/min
6. CUERPOS EXTRAOS EN VIAS
AEREAS O RESPIRATORIAS
I. Definicin
Cuadro de asfxia o insufciencia respiratoria de instalacin sbita en la infancia secundario
a la aspiracin de elemento extrao en vas areas, en forma accidental o por procedimiento
mdico.
CUERPOS EXTRAOS EN NARIZ
Cuerpo extraos mas frecuentes: papel higinico, trozos de goma de borrar, tapitas de los lpices,
semillas diversas, botones, pilas, plastilina, bateras de reloj (extraccin antes de 48 Hrs. ), etc.
II. Clnica
Salvas de estornudos, inicialmente.
Dolor facial o nasal.
Obstruccin nasal.
Epistaxis.
23
Rinorrea purulenta unilateral ftida.
Halitosis.
Cefala.
III. Exmenescomplementarios
Radiografa de cavum (opcional).
IV. Diagnstico
Clnico: rinoscopia anterior y/o rinoscopia posterior.
V. Diagnsticodiferencial
Rinosinusitis.
Fstula buco-sinusal.
Tumores nasales.
Atresia de coanas.
Adenoiditis.
Plipos nasales.
VI. Tratamiento
Extraccin del cuerpo extrao con material apropiado.
En paciente colaborador: en forma ambulatoria.
Si no colabora: bajo anestesia.
Despus de la extraccin, bsqueda de otros cuerpos extraos.
Instilacin de solucin salina y/o antibiticos en ungento local (opcional).
Paracetamol 10 mg/kg/dosis PRN.
VII. Complicaciones
Sinusitis.
Infamacin local e irritacin.
Lesin de la mucosa por corrosin (bateras de litio con forma de botn).
Cicatrices y sinequias.
Paro cardiaco refejo.
Migracin de cuerpo extrao a laringe.
VIII. Criteriosdehospitalizacin
En caso de extraccin bajo anestesia o sedacin.
Criterios de referencia.
Todo paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel (al otorrinolaringlogo).
Falta de equipo o material para la extraccin.
Cuerpo extrao en zona de difcil acceso.
Intentos fallidos.
IX. Criteriosdealta
Resuelto el caso.
Resueltas las complicaciones.
24
CUERPO EXTRAO EN FARINGE, LARINGE, TRAQUEA
OVACE (Obstruccin de Via Area por Cuerpo Extrao)
I. Clasificacin
Cuerpos extraos orgnicos.
Cuerpos extraos inorgnicos.
II. Manifestacionesclnicas
Signos universal de asfxia (el nio se toma el cuello con el pulgar y el ndice).
Imposibilidad de hablar o llorar audiblemente.
Tos dbil inefcaz.
Sonidos agudos o ningn sonido al inspirar.
Difcultad respiratoria creciente.
Cianosis.
III. ExmenesComplementarios
En caso de obstrucciones parciales, segn criterio clnico y con paciente estable:
Radiografa de trax PA y Lat.
Rx lateral de cuello.
Radioscopia.
IV. Diagnstico
Clnico.
V. Diagnosticodiferencial
Laringotraqueitis vrica.
Cruz espasmdico.
Epiglotitis.
Absceso retrofarngeo.
Angioedema.
Ingesta de custicos.
Tumores.
Otras disneas respiratorias de origen pulmonar.
VI. Tratamiento
Medidas generales.
No necesita actuar si la vctima tose enrgicamente o puede hablar, qudese con la vctima
y controle su estado.
Extraccin de cuerpo extrao por laringosopa o broncoscopa por personal entrenado,
segn disponibilidad.
En caso de paciente consciente menor de un ao:
Determinar si hay signos de obstruccin aguda de la va area (difcultad respiratoria).
Lactante en decbito ventral sobre el antebrazo del reanimador, con la cabeza inclinada
hacia abajo, sujetando la mandbula y girando la cabeza hacia un lado. Aplicar cinco golpes
en la espalda.
Si no responde, cambiar a decbito dorsal sobre el otro antebrazo del reanimador y
efectuar cinco compresiones torcicas.
2
Abrir la boca con el ndice y el pulgar, extraer el cuerpo extrao slo si se lo visualiza. No
intentar barrido a ciegas.
Si persiste la obstruccin repetir la secuencia hasta la expulsin del objeto o que el lactante
pierda el conocimiento.
No efectuar la maniobra de Heimlich.
Paciente inconsciente menor de un ao:
Permeabilizar la va area, retirar el cuerpo extrao slo si se lo ve. No intentar barrido a
ciegas.
Efectuar dos respiraciones de rescate; si no son efectivas, se debe reposicionar la cabeza y
administrar otras dos ventilaciones.
Aplicar cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torcicas hasta eliminar el cuerpo
extrao y la va area est permeable. Mantener esta maniobra no menos de un minuto.
Si se mantiene inconsciente, verifcar signos de circulacin y continuar con reanimacin
cardiopulmonar.
Paciente consciente mayor de un ao:
Observar signo universal de asfxia.
Verifcar si hay paso de aire (puede toser, llorar o hablar).
Comunicar a la persona afectada que se van a realizar maniobras para ayudarla.
Maniobra de Heimlich: colocarse por detrs del paciente y comprimir el abdomen por
debajo del xifoides, con un movimiento rpido y brusco, utilizando las dos manos (una
empuada con el pulgar dirigido hacia el abdomen y la otra cubriendo a la primera). La
presin debe efectuarse hacia adentro y hacia arriba.
Repetir la maniobra hasta la expulsin del cuerpo extrao o hasta que el paciente pierda
la conciencia.
Paciente inconsciente mayor de un ao:
Cuando hay un nio inconsciente que no puede ser ventilado durante la RCP, a pesar de
abrir la va area en forma correcta, se debe sospechar obstruccin por cuerpo extrao.
Posicionar al paciente en decbito dorsal con la cabeza girada a un lado. Arrodillarse a un
costado o a horcajadas.
En el mayor de 8 aos se recomienda abrir la boca traccionando el mentn con el pulgar
e ndice, tratando de extraer el cuerpo extrao si es visible. No realiza un barrido a ciegas
con el dedo.
Realizar cinco compresiones con ambas manos entrelazadas, colocando el taln de una de
ellas sobre el abdomen del paciente, por encima del ombligo y debajo de la parrilla costal.
Verifcar permeabilidad de la va area con la maniobra de traccin de mentn y lengua y
retirar el cuerpo extrao slo si se lo ve.
Si no responde, repetir el ciclo y planifcar traslado a nivel superior.
Tratamiento quirrgico (en caso de obstruccin respiratoria persistente).
Cricotirotoma.
Traqueostoma.
Toracotoma.
VII. Complicaciones
Obstruccin respiratoria total, por progresin del cuerpo extrao al momento de extraerlo.
Broncoespasmo, hemorragia, edema larngeo y subgltico, cuando el procedimiento debe ser
repetido en varias oportunidades.
Paro cardaco refejo, arritmias.
26
Atelectasia.
Neumona.
Erosin de la traquea y bronquios.
Absceso pulmonar.
Dao cerebral por hipoxia.
Cuerpo extrao residual.
Edema de glotis.
VIII. Criteriosdehospitalizacin
Todo paciente diagnosticado o con sospecha.
IX. CriteriosdereferenciaaUTIP
Extraccin fallida.
Cuerpo extrao intrabronquial.
X. Controlyseguimiento
Observacin por 24 horas una vez extrado el cuerpo extrao.
XI. Criteriosdedealta
Resuelto el cuadro y las complicaciones.
7. STATUS CONVULSIVO
I. Definicin
Crisis epilpticas que se prolongan durante ms de 20 minutos, o tres crisis en este lapso de
tiempo, que se suceden sin recuperacin de la conciencia o del estado neurolgico previo.
II. Etiologa
Vara de acuerdo a la edad, en los menores de 2 aos la causa mas frecuente es la febre o la
sintomtica aguda, mientras que en los mayores es mas frecuente la idioptica. Las causas
reportadas segn la frecuencia son:
Epilepsia: 32-35%.
Idioptica: 24%.
Convulsin febril atpica: 13-24%.
Sintomtica aguda: 23%.
- Infeccin de SNC.
- Anoxia.
- Infarto/Hemorragia.
- Intoxicacin.
- Metablica (hipoglucemia, alteracin hidroelectroltica, dfcit de piridoxina).
- Suspensin de medicacin anticonvulsivante.
Encefalopata progresiva: 6%.
2
III. Clasificacin
Status tnico-clnico generalizado.
Status clnico.
Status tnico.
Estatus mioclnico.
Espasmos infantiles.
Status de ausencia.
Status atnico.
Status parcial simple.
Status parcial complejo.
Status unilaterales.
Movimientos involuntarios generalizados o focalizados.
Alteracin de la conciencia de grado variable.
Compromiso de esfnteres.
V. Exmenescomplementarios(segndisponibilidad)
Hemograma.
PCR.
Glucemia.
Electrolitos sricos.
Calcio, magnesio.
Estado acido base.
Urea creatinina.
Anlisis de LCR (si procede).
Pruebas toxicolgicas.
Orina: cuerpos reductores.
Niveles sricos de anticonvulsivantes.
Otros: (EEG, TC, RM de acuerdo a complejidad del caso).
VI. Diagnstico
Clnico.
Laboratorio.
Gabinete.
Sincope (vasovagal, cardaco, ortosttico).
Trastornos del movimiento (distonas, tics, ataxia paroxstica, refujo gastroesofgico).
Psicgenas (hiperventilacin, espasmo del sollozo, ataques de pnico).
Migraas.
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
- Evitar ropa apretada.
- Va area permeable (cnula de Mayo).
- Aspirar secreciones.
2
- Instalar va venosa perifrica o central.
- Mantenimiento hemodinmico.
- Tratamiento agresivo de la hipertermia.
- Oxigeno para mantener saturacin > a 95 %.
- Control y mantenimiento de constantes vitales.
- Equipo necesario para Intubacin y reanimacin cardiopulmonar.
Tratamiento mdico:
- Diazepam 0,3 mg/kg/dosis intravenoso lento; si no se cuenta con va venosa permeable
administrar va rectal por sonda a 0,5mg/Kg/dosis.
3 Si no responde en los primeros 5 minutos: repetir la dosis hasta completar 3, con un
intervalo de 5-10 minutos. No pasar de 1520 mg.
3 Si no responde al cabo de las 3 dosis:
- Fenobarbital o fenitoina: dosis de ataque 15-20 mg/Kg/dosis intravenoso LENTO, (hasta un
mximo de 300mg).
3 Si no responde:
- Considerar ingreso a UTIP o tratamiento alternativo.
3 Si responde: Fenobarbital o fenitoina a dosis de mantenimiento.
Drogas de mantenimiento:
Fenobarbital 5 mg/Kg/da intravenoso cada 8 -12 horas .
Difenilhidantoina 5 10 mg/Kg/da intravenoso cada 8 horas.
Estatus pilptico refractario:
Manejo en UTIP.
Tratamiento alternativo:
Midazolam 0,05 a 0,2 mg/Kg/dosis intravenoso (dosis mxima 5mg).
IX. Complicaciones
Encefalopata hipxica.
Edema cerebral.
Broncoaspiracin.
Parada cardiorrespiratoria producida por medicamentos.
Todos los pacientes diagnosticados.
Todos los pacientes con status deben referirse tercer nivel de atencin.
De acuerdo a criterio de especialidad.
Resuelto el cuadro agudo y las complicaciones.
2
8. INSUFICIENCIA CARDIACA
I. Definicin
Es un sndrome clnico que resulta de la incapacidad del corazn para bombear sangre sufciente
para satisfacer las necesidades metablicas del organismo.
II. Etiopatogenia
Sobrecarga de volumen.
Sobrecarga de presin.
Falla en contractilidad miocrdica.
Alteraciones en el ritmo cardaco.
III. Etiologa
A. Edad fetal:
Anemia: hemoltica, hipoplsica, transfusin feto-fetal feto-placentaria.
Arritmias: taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV), fbrilacin auricular (FA), taquicardia
ventricular (TV), bloqueo A-V completo (BAVC).
Sobrecarga de volumen: regurgitacin atrio-ventricular masiva, cierre precoz del ductus
arterioso; fstulas arterio-venosas, secuestro pulmonar.
Miocarditis: infecciosas, fbroelastosis endocrdica.
La manifestacin usual es el hidrops fetalis.
B. Neonatos:
Cardiopatas congnitas:
- Sobrecarga de presin: coartacin o estenosis artica, estenosis pulmonar, interrupcin
de arco artico.
- Sobrecarga de volumen: shunt izquierda a derecha, persistencia del conducto arterioso
(PDA), comunicacin interventricular amplia, regurgitacin atrio-ventricular, canal
atrioventricular comn, anomala de Ebstein, retorno venoso pulmonar anmalo.
- Alteraciones estructurales: D-transposicin de grandes arterias, anomalas coronarias,
tronco arterioso, atresia tricuspdea, corazn izquierdo hipoplsico.
- Arritmias: BAVC, TPSV, FA.
Alteraciones metablicas:
- Hipoglucemia, anemia, policitemia, alteraciones hidroelectrolticas.
Cardiopatas adquiridas:
- Miocarditis, pericarditis, cardiomiopatas, cor pulmonale (displasia broncopulmonar).
Otras causas:
- Hipoxia perinatal, isquemia miocrdica transitoria, sndrome hipxico-isqumico, hipoventilacin
central, sepsis, hipertensin pulmonar persistente del neonato, sobrehidratacin.
C. Infancia (lactantes y preescolares)
Sobrecarga de volumen.
- Cortocircuitos de izquierda a derecha: comunicacin interauricular ventricular, PDA,
cardiopatas complejas hasta ahora bien balanceadas.
Alteraciones miocrdicas.
- Fibroelastosis, enfermedad de Kawasaki, enfermedades de depsito y mitocondriales,
miocarditis infecciosas o postinfecciosas.
ICC Secundaria.
- Hipertensin arterial, nefropata, sepsis, hiper o hipotiroidismo.
30
D. Nios mayores (escolares, pberes y adolescentes)
Cardiopatas paliadas (corregidas parcialmente).
Regurgitacin de vlvulas atrioventriculares.
Fiebre reumtica.
Miocarditis vrales.
Pericarditis (infecciosa o TB).
Endocarditis infecciosa.
Secundaria a cuadros sistmicos (farmacolgica, Cor pulmonale y otras).
Soplo cardaco, frmito, cianosis, palidez, ictericia, ortopnea.
Congestin pulmonar: (falla izquierda) tos, disnea, taquipnea, aleteo nasal, estertores basales
y sibilancias.
Congestin sistmica: (falla derecha) hepato-esplenomegalia, ingurgitacin yugular, edema
(palpebrales o en zonas declives), ascitis.
Falla miocrdica: taquicardia, ritmo de galope, hipotensin, pulsos disminuidos de intensidad.
Generales: falla del crecimiento y desarrollo, irritabilidad fatiga fcil, diaforesis, disnea al succionar.
Laboratorio:
Hemograma.
Ionograma.
Calcemia.
Glucemia.
Urea.
Creatinina.
Gasometra arterial.
Enzimas cardacas (AST, CPK-MB; Troponinas, LDH).
Acido lctico.
Gabinete:
Tele radiografa de trax.
Electrocardiografa.
Ecocardiografa y tcnicas auxiliares (eco contraste, Doppler, etc.).
VI. Diagnstico
Clnico.
Laboratorial.
Gabinete.
Sepsis.
Meningitis.
Neumopata aguda o crnica.
Sobrecarga hdrica.
Trastornos hemodinmicos.
Sndrome hipxico-isqumico.
Hipotiroidismo.
Hepatomegalia de otra etiologa.
Insufciencia renal de otra etiologa.
31
Intoxicaciones.
Otras alteraciones metablicas.
Otras enfermedades de acuerdo al grupo etareo.
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
- Oxgeno hmedo. No tiene indicacin en caso de cardiopatas congnitas ciangenas
ducto - dependientes.
- Posicin semisentado.
- Ambiente tranquilo.
- Sedacin en caso necesario:
- Morfna 0,1 mg/kg/dosis intramuscular, endovenoso o subcutneo.
- Midazolam 0,05 0,2 mg/kg/dosis intravenosos.
- Restriccin hdrica (60 80% del requerimiento basal).
- Control de peso diario y balance hdrico.
- Tratar factores predisponentes y precipitantes (febre, anemia, infecciones, hipertensin
arterial).
- Aporte calrico adecuado.
- Fisioterapia respiratoria.
- Monitoreo invasivo y no invasivo.
Especfco:
- Mantener Ritmo y frecuencia cardiaca.
3 Adrenalina.
H 0,1 mL/kg/dosis de sol. 1/10.000 intravenoso.
H 0,1 mL/kg de sol 1:1000 ET. Repetir a requerimiento (ver Reanimacin).
H 0,01 mL/kg de sol 1:1000 va subcutnea.
H Infusin continua desde 1ug/kg/min. (dosis respuesta).
- Lidocaina 1 mg/kg/dosis, repetir PRN.
- Propranolol 0,5 - 1 mg/kg/dosis cada 6 a 12 horas va oral o intravenoso.
Manejo de la precarga (diurticos y expansores).
- Furosemida 1-2 mg/Kg/dosis, cada 6 -24 horas intravenoso o va oral segn respuesta clnica.
- Hidroclortiazida + Amilorida 1 - 2 mg/Kg/dosis va oral cada 24 horas.
- Cristaloides y coloides segn necesidad.
- Paquete globular en caso de anemia.
Manejo de la postcarga (vasodilatadores).
- Nitroprusiato de Sodio 0,5 5 ug/kg/min en infusin, regular dosis segn respuesta.
- Enalapril 0,2 1 mg/Kg/da va oral cada 24 horas (funcin renal adecuada).
Manejo de la contractilidad miocrdica (intropos).
- Digital (Digoxina): Dosifcacin personalizada. Contraindicada en cardiomiopata
hipertrfca, BA-V completo o taponamiento cardaco.
Edad Dosis Digitalizacin Total (ug/Kg) va oral*** Dosis Mantenimiento Diario ** (ug/Kg) va oral***
Prematuros 20 30 5 7,5
RN a trmino 25 35 6 10
1 mes a 2 aos 35 60 10 15
2 5 aos 30 40 7,5 10
5 a 10 aos 20 35 5 10
> 10 aos 10 15 2,5 5
* Para digitalizacin iniciar con 50% de la DDT y seguir con dos dosis equivalentes al 25% de la DDT a intervalos de 6 a 12 horas, seguir con DMD.
** Dos tomas diarias en menores de 10 aos, luego 1 toma diaria.
*** Las dosis intravenosas disminuyen en 75% respecto a la dosis oral.
32
Dopamina en infusin continua 3 20 ug/kg/min.
3 Dosis intermedia (beta): alfa: 5 a 15 ug/kg/min.
3 Dosis alta (alfa): mayor a 20 ug/kg/min.
3 Mxima dosis recomendada: 20 a 50 ug/kg/min.
Dobutamina en infusin continua 2.5 15 ug/kg/min (dosis respuesta).
Milrinona dosis de carga: 50 ug/kg/min pasar en 15 minutos. Seguida de 0,5 1 ug/kg/min
en infusin continua (dosis respuesta).
De la causa subyacente; ciruga correctiva o paliativa.
IX. Complicaciones
Edema pulmonar cardiognico.
Choque cardiognico.
Insufciencia renal aguda.
Dao neurolgico.
Muerte.
X. Criteriosdealta
Resuelto el episodio agudo y controlada la causa primaria.
9. INTOXICACIONES EN PEDIATRA
I. Definicin
Exposicin por contacto o ingestin, accidental o voluntaria, de substancias de uso domestico,
mdico, agrcola o industrial, que producen alteraciones mltiples de diversa gravedad.
II. Etiologa
Toda sustancia puede ser txica.
Substancias que generalmente no son toxicas al ser ingeridas en forma aguda. (Excepto si son
aspiradas, pudiendo causar una neumona qumica).
Adhesivos Champ (Pequeas cantidades) Polietilenglicol
Aceites minerales Detergentes de casa Pasta dental
Aceite de motor Endulzantes artifciales Peridicos
Anticonceptivos Fsforos (Menos de 20) Oxido de zinc
Anticidos Glicerol Sulfato de Bario
Crema de afeitar Grafto Sales de yodo
Crayones Plastilina
Silica gel (material granular que absorbe humedad en
cajas de remedios, equipos electrnicos, zapatos, etc.)
Chicles Juguetes para la baera Tinta de 1 lpiz pasta
Cosmticos Lpiz labial Tiza para pizarrn (Carbonato de calcio)
Cloro para casa, 5 a
7% (lavandina)
Masilla de modelar Velas
Corticoides
Mercurio del termmetro (si no se ingiere con
pedazos de vidrio, ya que casi no se absorbe
con mucosa intestinal sana)
Vaselina
Oxido de titanio (baterias) Vitaminas para nios (Sin hierro)
33
III. Clasificacin
Por el mecanismo de exposicin:
Accidental.
No accidental (adicciones, intencional y criminal).
Manifestaciones generales:
- Alteracin aguda de la conciencia.
- Comportamiento anormal.
- Convulsiones.
- Olor inusual.
- Arritmias.
- Acidosis metablica.
- Vmitos intensos.
- Diarrea.
- Cianosis.
- Distres respiratorio.
- Otros Signos y sntomas tiene relacin con el toxico ingerido (ver tabla).
Manifestaciones especifcas.
Ver en tabla de intoxicaciones especifcas.
Dependen de la sustancia ingerida, y de la disponibilidad de la prueba en cada centro de atencin,
para su identifcacin.
VI. Diagnstico
Clnico: Historia.
- Sospechar en caso de: Inicio brusco de los sntomas , historia incosistente, historia previa
de ingestin.
- Comprobar, recogiendo datos de la familia para confrmar el tipo, dosis y tiempo de la
exposicin.
- Identifcacin del txico: conseguir la botella o el envase de la sustancia ingerida, identifcar
los medicamentos habidos en su domicilio.
Laboratorial (de acuerdo al txico y disponibilidad).
Trastornos metablicos.
Sepsis.
Trastornos de conducta.
VIII. Tratamientomdico
El soporte inicial: ABC, mas apoyo vital.
En caso de traslado inmediato a un centro de nivel superior: colocado en posicin "de coma
para traslado": en posicin ventral con la cabeza hacia un lado y cubierto para evitar la prdida
de calor.
Detoxifcacin:
- Prevencin de la absorcin.
3 Descontaminacin de piel y fanreos:
34
H Sacar la ropa, lavar rpidamente con agua la zona afectada.
H Tambin se debe lavar el personal de salud si ha tocado al paciente.
H Indicaciones: insecticidas, hidrocarburos aromticos (tolueno, benceno, trementina)
y otros derivados del petrleo (kerosn, ter, bencina blanca, bencina comn).
H NOTA. En caso de los ojos: lavado profuso y a presin por 15 a 30 minutos, hasta
llegar a un servicio de urgencia, tratar primero y examinar despus, con solucin
salina o agua.
3 Lavado gstrico:
H Con sonda nasogstrica gruesa en volmenes de 15 a 20ml solucin salina por ciclo,
hasta un mximo de 200ml ciclo, dentro de la primera hora de la ingestin.
H Puede recogerse la primera extraccin para anlisis toxicolgico.
H Contraindicaciones: ingestin de custicos, corrosivos, hidrocarburos o coingestin
de objetos cortantes.
H NOTA: colocar tubo endotraqueal para proteccin de la va area en los pacientes
con alteracin del estado mental.
3 Catrticos:
H Se utilizan 2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg/Kg/dosis, dosis mxima: o
lactulosa 0,3 a 0,6 ml/kg, dosis.
H Contraindicaciones: lactante menor (riesgo de deshidratacin, hiponatremia e
hipocalcemia), insufciencia renal, diarrea, leo adinmico.
- Adsorcin.
3 Carbn activado:
H Dosis: 1 a 2 g/kg mas 100-200 ml de agua va oral o por SNG. Si el paciente vomita
antes de una hora, la dosis debe repetirse.
H Es ms efectivo seguido de lavado gstrico.
H Contraindicaciones: leo, obstruccin intestinal, sin refejo de defensa de va area.
H No til en: hierro, litio cianuro, cidos o bases fuertes, alcoholes simples.
H Mltiples dosis en: salicilatos, teoflina, fenitoina, meprobamato, fenobarbital,
carbamazepina. Dosis inicial 0,5 g/kg/dosis cada 2-4 horas, por 24 a 48 horas.
- Aumento de la eliminacin.
3 Diuresis forzada:
H Administrar inicialmente por una hora, Solucin fsiolgica o Ringer 20-30 ml/kg/hora.
H Furosemida 1mg/kg/dosis, intravenosos y lograr diuresis a 2 a 5ml/kg/hora.
3 Modifcacin del pH urinario:
H Administrar a los lquidos calculados mas cloruro de potasio 40 a 60 mEq/L:
bicarbonato de sodio, 1-3 mEq/kg/da, intravenosos alcalinizar la orina (pH > 7,5).
H Contraindicaciones: edema pulmonar, cerebral e insufciencia renal.
H Si se trata de bases dbiles como las anfetaminas, hay que acidifcar la orina con cido
ascrbico a 0,5 - 1g/dosis intravenoso, sin embargo existe el riesgo de acidosis.
3 Dilisis peritoneal o hemodilisis:
H Cuando fracasa el tratamiento mdico conservador.
H Realizarse en UTIP, para niveles sericos elevados de: paracetamol, cido valproico,
aluminio, barbitricos, teoflina, salicilatos, anfetaminas, anilinas, atenolol,
carbamazepina.
- Antdotos: Ver tabla de intoxicaciones especifcas, de acuerdo a disponibilidad.
Medidas especfcas: segn el toxico ingerido ver en la tabla de intoxicaciones especifcas.
IX. Complicaciones
Referidas al tipo de intoxicacin producida.
Broncoaspiracin.
Neumotorax.
3
Neumomediastino.
Perforaciones intestinales.
Choque anaflctico.
Muerte.
Insufciencia heptica y/o renal.
Todo paciente intoxicado se interna.
XI. Criteriosdereferencia (a centro de nivel superior o UTIP)
Falta de capacidad o medios para la resolucin del cuadro.
Todo paciente complicado.
De acuerdo a evolucin y toxico ingerido.
XIII. Altahospitalaria
Resuelta el cuadro y sus complicaciones.
Tabla 1: INTOXICACIONES ESPECIFICAS
INTOXICACIN SIGNOS Y SINTOMAS MANEJO Y TRATAMIENTO
Alcoholes
Etanol (a menudo mayor al 50% en
enjuagues bucales, colonias y lociones
de afeitar), isopropanol, metanol
(lquido para limpiar persianas),
etilenglicol (anticongelante).
Ceguera (metanol), embriaguez, depresin del
SNC, convulsiones, coma, hipoglucemia, acidosis
metablica, insufciencia renal (etilenglicol).
NOTA: las pruebas toxicolgicas para productos
voltiles en sangre y los niveles especfcos son
tiles en el diagnstico.
1. Determinar el anion gap.
2. Dextrosa IV, por riesgo de hipoglucemia, en ingesta
importante de etanol.
3. Hemodilisis en casos graves de metanol, etilenglicol.
(fallo renal, ceguera, acidosis metablica grave refractaria
al bicarbonato).
Anticolinrgicos
Antihistaminicos, agentes
antiparkinsonianos, escopolamina,
alcaloides de la belladona, plantas
(algunos hongos), midriticos
oftlmicos, difenoxilato/atropina,
fenotiazinas, glucopirrolato,
antiespasmdicos, relajantes
musculares, antidepresivos
tricclicos y carbamazepina,
Membranas mucosas secas, difcultades para
la deglucin, disminucin de la motilidad
GI, sed, visin borrosa, fotofobia, midriasis,
rubor cutneo, taquicardia, febre, retencin
urinaria, delirio, alucinaciones, colapso
cardiovascular.
1. En los casos leves solo tratamiento de soporte.
2. Administrar carbn activado.
3. Benzodiacepinas para controlar la agitacin.
4. No fenitoina para las convulsiones.
5. Fisostigmina: 0,02mg/Kg/dosis, IV lento, cada 5 a 10
min, hasta conseguir efecto deseado (mximo 2mg).
En caso de taquicardia supraventricular, compromiso
hemodinmico, agitacin intensa o falta de respuesta al
tratamiento de soporte.
Antidepresivos tricclicos
Amitriptilina, desipramina,
doxepina, imipramina,
nortriptilina.
Agitacin, delirio, psicosis, convulsiones,
letargia, coma, anomalas de la conduccin,
disrritmias, hipotensin, sntomas
anticolinrgicos. Los sntomas de toxicidad
pueden aparecer 4 horas luego de la
ingestin.
1. Cualquier ingestin debe observarse al menos 6 horas.
2. Lavado gstrico.
3. Benzodiacepinas para las convulsiones, seguir con
fenobarbital si persisten. (No usar fenitona).
4. Monitorizacin continua con ECG, incluso en pacientes
asintomtico.
5. Para las anomalas de la conduccin cardiaca, disrritmias
e hipotensin:
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le /. .c.//. .lc.../.e c /.|. |ee . ,/ e|e
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c e,cle .e,c e '//
6. Fisostigmina, fumazenilo y antidisrtmicos de tipo 1 y 1c
estn contraindicados.
36
Barbitricos
Fenobarbital.
Secobarbital, amobarbital
Pentobarbital.
Ataxia, letargia, cefalea, vrtigo, coma,
hipotermia, edema pulmonar, depresin
respiratoria, hipotensin, bullas cutneas.
2. Alcalinizacin urinaria.
3. Hemodilisis o hemoperfusin en toxicidad grave por
fenobarbital (niveles mayores a 100mg/L).
4. Control estricto del Glasgow.
Benzopiazepinas
Alprazolam, clorazepato,
clordiaxepoxido, clorazepam,
diazepam, furazeopam,
lorazepam, midazolam.
Oxacepam.
Vrtigo, ataxia, habla confusa, depresin
respiratoria, y coma.
1. Asegurar va aerea y respiracin.
3. Flumazenilo (antidoto especifco).
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B-bloqueantes
Atenolol, esmolol, labetalol,
metoprolol, nadolol, propanolol,
timolol.
Broncoespasmo, (en pacientes con
enfermedad broncoespstica previa),
depresin respiratoria, bradi - disritmias,
(como bloquea AV), hipotensin,
hipoglucemia, alteracin del estado mental,
alucinaciones, convulsiones y coma.
1. Lavado gstrico.
3. Glucagn 0.05 a 0.1mg/kg en bolo, seguidos de 0.1
mg/kg/hr en infusin. Dosis de adulto 3-5 mg en bolo
seguidos de 1 a 5 mg/hora en infusin.
4. Si la bradicardia y la hipotensin persisten trasladar a UCIP.
Bloqueantes del canal de
calcio
Amlidipino, bepridil, dialtiazem,
felodipino, nicardipino, nifedipino,
nimodipino, verapamilo,
isradipino.
Hipotensin, bradicardia, alteracin del
estado mental, convulsiones, hiperglucemia,
anomalas de la conduccin AV (bloqueo
AV, anomalas del ndulo sinusal, ritmos
idioventriculares o asistolia).
1. Carbn activado para las intoxicaciones agudas y graves.
2. Cloruro clcico 20 mg/kg al 10% Gluconato de calcio
100mg/Kg al 10%, para la hipotensin y bradi disritmia.
3. Glucagn (ver antes).
4. irrigacin Dilisis gastrointestinal.
NOTA: los niveles sricos se correlacionan poco con la toxicidad.
Carbamazepina
Ataxia, midriasis, nistagmo, taquicardia,
alteracin del estado mental, coma,
convulsiones, nauseas, vmitos, depresin
respiratoria, hipotensin o hipertensin,
postura distnica y ROT anormales.
El ECG puede mostrar prolongacin de los
intervalos PR, QRS, QT aunque las disrritmias
malignas son raras. La toxicidad crnica
puede das lugar a bloqueo AV y si SIHAD.
1. Carbn activado en dosis multiples para las
intoxicaciones agudas graves .
2. Diuresis forzada.
3. Dilisis peritoneal en casos graves.
4. Los niveles sericos se correlacionan poco con la
toxicidad.
Digoxina
Quinidina, amiodarona y la mala
funcin renal pueden aumentar
sus niveles.
Sntomas generales: sudoracin, palidez,
indiferencia, midriasis, desorientacin,
somnolencia, fatiga, debilidad.
Sntomas cardiacos: disrritmias.
Sntomas gastrointestinales: anorexia,
nauseas y vmitos, hipo rebelde.
Sntomas neurolgicos: visin borrosa y
alteraciones de la visin de los colores
como un halo amarillo alrededor de la luz,
convulsiones.
Se exacerba la toxicidad con la hipokaliemia,
medicamentos que modifcan metabolismo
del calcio (diurticos, anfotericina b, succinil
colina).
1. Supresin del digital .
2. Lavado gstrico y carbn activado (incluso varias horas
despus de la ingestin).
3. Determinar el nivel srico de la digoxina, (nivel teraputico:
0,5-2ng/ml).
4. Determinar electrlitros (K,Mg) .
5. Monitorizacin con ECG.
6. Corregir las anomalas electrolticas:
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7. Trastornos del ritmo cardiaco. (ver norma de arritmias).
Fenitoina
Ataxia, disartria, somnolencia, temblor,
nistagmo, convulsiones y coma
hiperglucmico no cetsico. Las
preparaciones intravenosas pueden causar
bradicardia, disrritmia e hipotensin. ( los
sntomas anteriores se ven con niveles en
suero >20mg/l).
1. Benzodiacepinas o fenobarbital para las convulsiones.
2. Se puede administrar insulina (ver tratamiento en
Cetoacidosis diabtica).
3. Hidratacin.
4. Monitorizacin de glucemia.
5. Carbn activado: considerar la administracin de dosis
mltiples.
3
Fenotiazinas y butiferona
Clorpromazina, haloperidol,
prometazina, tioridazina.
Sntomas (pueden retrasarse 6-24Hrs despus
de la ingestin): depresin neurolgica,
letargia, coma, miosis, hipotensin,
disrritmias. (prolongacin de QTC y a veces
del QRS).
Signos extrapiramidales: (crisis oculogiras,
disfagia , temblor rigidez, tortcolis,
opisttonos, trismus).
Sndrome neurolptico maligno(febre,
diaforesis, rigidez, taquicardia, alteracin del
estado mental).
Sntomas anticolinrgicos.
1. Carbn activado.
2. Realizar ECG.
3. Sntomas extrapiramidales:
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4. Sndrome neurolptico maligno:
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/. /,e|e. ..e , /. le ../.
l /.|c/ec , cc,|. ,.ele ..e e .c
e/ec.lc le |c\l.l ..e.
Hidrocarburos
Alifticos: gasolina, queroseno,
aceite mineral, gas para
encendedores, alquitrn, aceites
lubricantes.
Aromticos: benceno, tolueno,
alcanfor, trementina.
Halogenados: tetracloruro de
carbono, cloruro de metileno,
tricloroetano, percloroetileno.
Taquipnea, disnea, taquicardia, cianosis,
quejido, tos, aliento tpico, letargia,
convulsiones, coma, fallo heptico agudo,
disrritmias.
Los hidrocarburos alifticos presentan un
mayor riesgo de aspiracin y toxicidad
pulmonar(neumonitis qumica). Los de tipo
aromtico tienen toxicidad sistmica.
1. Descontaminacin: NO EMESIS, NI LAVADO GSTRICO,
excepto si el hidrocarburo contiene una sustancia
txica (insecticida, alcanfor, metal pesado en cantidad
toxica), previa intubacin endotraqueal.
2. Realizar Rx de torax y una gasometra arterial en los
pacientes con sntomas pulmonares.
3. Observar al paciente durante 6 Hrs:
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e c./ l./e ./|.
e|l .|cl|c ,ec /. /\ e .c./ e /c
e. ,.. ce..c , c/c e l.l ./|. e ,.ele
..|. . e.e|c le e.
e|l |cl|c lee |e.e
4. Tratar la neumonitis con O2 y PEEP.
5. No antibiticos ni corticoides.
Hierro
1ra etapa: toxicidad GI ( 30min a 6 Hrs despus
de la ingestin). Nauseas, vmito, diarrea, dolor
abdominal, hematemesis y melena, orinas en
vino tinto. Raramente puede evolucionar en
esta fase a shock, convulsiones y coma.
2da etapa: periodo latente (6-24Hrs despus
de la ingestin) mejora y a veces resolucin de
sntomas clnicos.
3ra etapa: toxicidad sistmica (6-48 Hrs
despus de la ingestin). Lesin o fallo
heptico, hipoglucemia, acidosis metablica,
hemorragia, shock, coma, convulsiones, y
muerte.
4ta etapa: complicaciones tardas (4-8sem
despus de la ingestin). Estenosis pilrica o
astral.
1. Lavado gstrico.
2. Determinar concentracin srica de hierro 2-6 Hrs despus
de la ingestin. El hierro se elimina rpidamente del plasma
y se distribuye, por lo tanto las cifras obtenidas luego del
pico mximo pueden no expresar el grado de toxicidad.
3. Nivel de hierro srico y toxicidad: < 100ug/dl :
insignifcante, 100-300ug/dl: gravedad mnima, 300-
350ug/dl: moderada, 500-1000ug/dl: grave, mayor a
1000ug/dl: potencialmente mortal.
4. Cantidad de hierro ingerido y toxicidad: < 20mg/Kg:
insignifcante, 20 a 60mg!Kg: moderada, > 60 mg/Kg:
potencialmente letal.
5. Antidoto: desferroxamina: 15mg/Kg/hr IV, se puede
administrar 40mg/Kg IM si a intoxicacin es menos grave,
continuar la administracin hasta obtener orinas claras.
6. Lquidos IV durante las primeras 24 Horas, mantener fujo
urinario > a 2ml/Kg/Hr.
7. Tratamiento de la acidosis metablica.
Ingestin de custicos
Acidos y lcalis fuertes: productos
para estirar el cabello, limpiadores
de desages y hornos, lavaplatos,
limpia cristales, antioxidantes,
limpiadores de inodoros.
Estridor, ronquera, disnea, afona, dolor
torcico, dolor abdominal, vmitos (a
menudo con sangre y tejido), babeo,
salivacin persistente.
Existe el riesgo de tumefaccin de la va
area, o perforacin esofgica, incluso si no
hay sntomas inicialmente o quemaduras
orofarngeas.
1. Estabilizar la va area, la intubacin puede traumatizar;
puede ser necesaria una cricotirotoma urgente.
2. Rx de trax (puede mostrar perforacin esofgica o aire libre
intraperitoneal).
3. NPO. El lavado esta contraindicado.
4. Consulta quirrgica, para una endoscopa. No SNG.
5. Discutido los corticoides IV. En casos de compromiso de la
Via area, estridor, puede indicarse. (Metilprednisolona 2mg/
Kg/24Hrs dividida cada 6-8Hrs).
6. Pilas de botn o disco:
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/. /\ .e|. /. ,/. e ec|.c e|ce e l. e\|.c
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e e.e|. . .//l le/ ec|.c e ,.ele l. ./|. ./
,.e|e , e ,e. e|.lc .lc/cc le e.e|c
/. ,/. c e /. e\,./.lc le,.e le +. l/.
l /.. ./ ,/. >2` le lle|c e e./. e|.lc le /\ . /. +3/
3
Metahemoglobinemia
Exposiciones a sulfonamidas,
quininas, fenacetina, benzocaina,
nitratos, nitritos, colorantes
de anilina, naftaleno (bolas de
naftalina). Tambin en acidosis
por gastroenteritis.
Sntomas asociados con el porcentaje de
hemoglobina total:
<10%: no sntomas.
10-20%: cianosis.
20-30%: ansiedad, vrtigo, cefala, taquicardia.
30-50%: disnea, mas taquicardia, vrtigo, fatiga,
confusin.
50-70%:letargia grave, estupor, coma,
convulsiones, arritmias, acidosis.
>70%: muerte.
Saturacin de O2 baja, por pulsioximetra. Puede
haber pulxiometra normal.
1. deteccin rpida laboratorial, con niveles de
metahemoglobina.
2. Tratamiento:
. <` c e}.ee |.|.e|c
`. ../ le e|/ec 2/// le .. c/.c
./ /v l..|e e ,.ele e,e| /. lc //
c .. lc l\. le ./ |cl../. ,e|e /c
/|c. ./ .c le .. /c.
e|. ..ee|e e|ec , c e,cle ./ |.|.e|c
c\ec /,elc c e\..ec |.|.c
Monxido de carbono
Fuego, emisiones de gases de
combustin de automviles, motores
que funcionan con gasolina, o propano
en espacios cerrados, hornos y estufas
de gas descompuestas, quemadores
de carbon, disolvente de pinturas con
cloruro de metileno.
En casos leves o moderados: cefalea, vrtigo,
nauseas, confusin, dolor torcico , disnea,
gastroenteritis, y debilidad. Las exposiciones
graves pueden provocar sincope, convulsiones,
coma, isquemia miocrdica, disrritmias, edema
pulmonar, bullas cutneas y mioglobinuria.
La Pulsioximetra puede ser falsamente normal.
1. Administrar oxgeno al 100%.
2. Garantizar va area, evitar hipercapnea.
3. Considerar intoxicacin concomitante con cianuro en caso
de incendios.
4. RX de trax para descartar neumonitis, atelectasias y edema
pulmonar.
5. ECG para descartar disrritmias y isquemia miocrdica.
Opiaceos
Codena, fentanilo, herona,
hidromorfona, meperidina,
metadona, orfna, oxicodona,
propoxifeno, dextrometorfano,
difenoxilato, loperamida.
Depresin del estado mental, pupilas
puntiformes, depresin respiratoria, e
hipotensin.
1. Administrar naloxona 0,1mg/Kg/dosis, IV (dosis mxima
2mg) si hay depresin respiratoria o del SNC; se puede re-
petir cada 2 min. si es preciso, para mejorar el estado respi-
ratorio y metal. Pueden ser necesarias dosis mayores para la
ingestin de opioides sintticos (Ej: fentanilo).
2. Lavado gstrico y carbon activado y catrtico segn norma
3. Monitorizacin del paciente.
Organofosforados
Pesticidas.
Agitacin, somnolencia, convulsiones, ataxia,
cefalea, depresin respiratoria, diarrea,
enuresis, miosis, broncoespasmo, emesis,
lagrimeo, salivacin, mialgias, fasiculaciones,
calambres.
1. Descontaminacin: retirar las ropas afectadas.
2. Lavado gstrico.
3. Administrar atropina: Dosis peditrica: 0,015-0,05mg/
Kg/dosis. IV. Dosis adulto: 2-5mg/dosis IV. Se puede
repetir cada 10 a 30 min. hasta conseguir datos de
atropinizacin.
4. Antdoto pralidoxima: dosis peditrica: 20 a 50mg/Kg/
dosis, IV ( en solucin al 1% con solucin fsiolgica
en 15 a 30 min.) o IM o SC. Dosis adolescentes: 1 a 2
g/dosis. Se puede repetir en 1 a 2 horas si no reduce la
debilidad muscular, luego se espacian las dosis cada 6
a 8 horas por 24 a 48 horas.
Paracetamol
Primeras 24Hrs. Despus de la ingestin:
nauseas, vmitos, malestar 24-36 hrs despus
de la ingestin: mejoran los sntomas,
evidencia clnica de disfuncin hepatica.
AST e INR detecta hepatotoxicidad. La
muerte puede producirse por fallo heptico
fulminante.
1. Evaluar con dosis nica > de 60 150mg/kg.
2. Determinar: pruebas de funcin heptica, gasometra y
paracetamol en plasma 4 horas despus de la ingestin.
3. n- acetilcisteina (NAC) es efectiva si se administra en las
primeras 8 a 12 horas despus de la ingestin, aunque debe
darse durante las primeras 24 hrs, si el tiempo es mayor a 24
hrs, la NAC se indica si existe hepatotoxicidad. Se dosifca de
la siguiente forma:
. v. c./ c / (c/c /e|c c |.c c|..' / ./ 2
l/.l. + e .. el. .c. cc .. lc le .|.}.e
+// , le,.e .// .l. +/ /.|. . lc
/e|c/c,.l. lc,elc/ . cl.e|c cc
.|ee|c
4. Carbn activado adsorbe la NAC oral, ambos pueden darse
juntos separados por 1 hr.
5. Puede darse una pauta corta de NAC si:
. e/ .e/ le ,..e|.c/ e le|e|./e /.ec le `c /
/. |.... , e/ /// c c./e
3
Salicilatos
Agudos: vmitos, hiperepnea, tinitus, letargia,
hipertermia, convulsiones, coma.
1. Establecer gravedad de ingestin, dosis de 150mg/kg es
toxica, la sobredosis crnica se da con dosis menores.
2. Carbn activado, en dosis multiples si los niveles sricos
siguen aumentando despus de 6 hrs.
3. Monitorizar lquidos, electrolitos, calcio, gasometra arterial,
glucosa, pH y densidad de orina y coagulograma.
4. Vitamina K a 1 mg/kg /dosis cada 12-24 horas.
5. Alcalinizacin y diuresis forzada.
6. Hemodilisis:
. c .e/e ec .,ce . c /l/ ./e , . `
/l/ ./ .c le c /c.
./|. le e,.e|. ./ |.|.e|c c .c.|c
/ee. le .|e. e./ /e,l|. c .l..
Sndrome serotoninrgico
Sertralina, fuoxetina, paroxetina,
fovoxamina, clomipramina.
Trada clsica: alteracin del estado
mental, disfuncin autonmica, anomalas
neuromusculares.
Agitacin, delirio, coma, midriasis, diaforesis,
hipertermia, taquicardia, fuctuacin de
la presin sangunea, mutismo, temblor,
rigidez, mioclono convulsiones.
1. Tratamiento de soporte.
2. Se resuelve en 24-72 hrs.
3. Medidas externas de enfriamiento, sedantes, parlisis,
ventilacin mecnica.
4. Considerar: ciproheptadina, metisergida,
benzodiazepina.
Teoflina
Vmitos, hematemesis, dolor abdominal,
diarrea sanguinolenta, taquicardia, disrritmias,
hipotensin, paro cardiaco, convulsiones,
agitacin, coma alucinaciones, acidosis
metablica, hipopotasemia, hiperglucemia,
leucocitosis.
1. Determinacin inmediata de niveles de teoflina, esta-
blecer patrn de absorcin al cabo de 1 a 4 horas, pue-
de retrasarse de 13 a 17 horas luego de la ingestin.
2. Niveles mayores a 20ug/ml: clnica de toxicidad, niveles
mayores a 40ug/ml o toxicidad neurolgica deben
ingresar a UTIP.
3. Determinacin de electrolitos, glucosa y gasometra.
4. Carbn activado seguido de catrtico, independientemente
del tiempo despus de la ingestin.
5. En intoxicacin grave: dosis mltiples de carbn activad.
6. Metroclopramida u ondansetron: en caso de vmitos.
7. Monitorizacin cardiaca.
8. Benzodiazepina y fenobarbital: en caso de convulsiones.
9. Hemodilisis en toxicidad grave.
10. Exanguineo tranfusion en neonatos con toxicidad grave.
FARMACOS DE ABUSO
Anfetaminas
Pupila dilatadas y reactivas, midriasis, hipertensin,
taquicardia, hipertermia, disritmias cardiacas,
boca seca, diaforesis, temblores, sensorio confuso
o hiperagudo, ideacin paranoidea impulsividad,
hiperactividad, convulsiones, agotamiento.
1. Carbon activado y lavado gastrico, con sospecha de
coingestion, en ingestas via oral.
2. Benzodiacepina o haloperidol: para agitacin y/o
convulsiones.
3. Manejo de hipertensin e hipetermia.
Cocana
Excitacin, intranquilidad, euforia, aumento
de actividad motora, disminucin de
sensacin de fatiga, temblores, convulsiones,
taquipnea, taquicardia, hipertensin, febre,
escalofros, angina infarto de miocardio
en exposiciones agudas, taquiarritmias,
hiperexia, rabdomiolisis.
1. Monitorizacin cardiaca.
2. Manejo mutltidisciplinario de intercurrencias de
acuerdo a norma.
Inhalantes
Euforia, vertigo, hiperactividad,
ataxia, alucinaciones, alteracin del
estadomental:coma, depresin respiratoria,
broncoaspiracion, cardiotoxicidad:
disrritmias, asfxia.
1. Tratamiento de disrritmias.
2. Estudio metabolico: Ca, P, Mg, amilasa. Hepatograma,
CPK, EGO.
3. Tratamiento de metahemoglobinemia.
4. Betagonistas para sntomas respiratorios.
Marihuana
Los sntomas duran de 4 a 6 horas:
Euforia, relajacin, alteracin de la memoria
a corto plazo, aumento del apetito, bocas
seca, alteracin en la percepcin del tiempo,
alucinaciones, ilusione,s paranoia, taquicardia,
hipertensin, e inyeccin conjuntival.
1. Benzodiacepinas para psicosis y/o delirio.
40
10. LARINGITIS AGUDA LARINGOTRAQUEITIS
I. Definicin
Infamacin aguda de la laringe subgltica y de la traquea. Es la causa ms frecuente de obstruccin
de la va area y estridor inspiratorio en nios de 6 meses a 3 aos.
II. Etiologa
Viral: Parainfuenza I, II, III, Infuenza A B, VRS, Adenovirus, Rhinovirus.
Bacteriana (ocasional): Estreptococos, Estaflococos, H. infuenzae.
III. Clasificacin
No tiene.
Generalmente precedido de sntomas gripales.
Fiebre.
Disfona (ronquera, llanto ronco, tos crupal o perruna).
Estridor inspiratorio y tiraje de intensidad variable.
Signos de hipoxemia.
Alteracin del estado de conciencia.
Grados de obstruccin larngea:
- Grado I: Disfona, estridor inspiratorio.
- Grado II: Disfona, estridor permanente (en reposo y llanto), tiraje leve.
- Grado III: Disfona, estridor permanente y ms acentuado, tiraje intenso, polipnea signos
de hipoxemia (inquietud, palidez, sudoracin y taquicardia), disminucin de la expansin
pulmonar y del murmullo vesicular.
- Grado IV: Disfona, estridor permanente y muy acentuado, tiraje universal, cianosis y
compromiso de la conciencia.
Paciente internado:
Hemograma - PCR.
Hemocultivos seriados si se sospecha epiglotitis.
Radiografa AP y lateral de cuello si se sospecha cuerpo extrao.
VI. Diagnstico
Clnico.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Crup Diftrico.
Epiglotitis.
Sarampin.
Angioedema.
Absceso retrofaringeo.
41
Medidas generales.
- Ambiente Tranquilo.
- Reposo en posicin semisentado.
- Ropa suelta.
Especfco.
- Grado I: Tratamiento ambulatorio.
3 Alimentacin fraccionada.
3 Vaporizacin.
3 Manejo de la febre.
3 Control por consultorio en 24 hrs.
3 Pautas de alarma.
- Grado II.
3 Adems de las medidas anteriores.
3 Dexametasona 0,6 mg/Kg./dosis intramuscular (dosis mxima 10 mg).
3 Nebulizaciones: Adrenalina solucin 0,05 ml/Kg./dosis + agua destilada 3 ml repetir en
30 min segn respuesta (dosis mnima 0,3ml, dosis mxima 1ml).
3 Si la respuesta es favorable, control por consultorio en 24 horas.
3 Si a las 2 horas. No hay buena respuesta se interna.
- Grado III. Paciente Internado.
3 Adems de las medidas anteriores.
3 Vigilancia estricta. Evitar exmenes y procedimientos innecesarios.
3 No despertar al nio si duerme.
3 Considerar instauracin de va venosa perifrica.
3 Monitorizacin por oximetria de pulso.
3 Oxigenoterapia en carpa de vapor fri.
3 De acuerdo a evolucin , si no mejora derivar a UTI peditrica.
- Grado IV.
3 Manejo en UTI Peditrica para soporte ventilatorio.
IX. Complicaciones
Asfxia por obstruccin.
Neumotrax.
Sobreinfeccin bacteriana.
Grado II con evolucin desfavorable.
Grados III y IV.
Condiciones adversas en el hogar , que no garanticen cumplir el tratamiento.
Grados III y IV a Terapia Intensiva Peditrica.
A criterio del especialista, segn evolucin y grado.
XIII. Criteriosdealtamdica
Solucionado en cuadro agudo.
Resueltas las complicaciones.
42
11. QUEMADURAS EN NIOS
I. Definicin
Es una agresin cutnea producida por diversos agentes: fsicos, qumicos, biolgicos y radiacin.
II. Etiologa
Agentes fsicos: fuego, agua caliente, fro, lquidos infamables, electricidad.
Agentes qumicos: cidos o lcalis.
Biolgicos: peces elctricos.
Radiacin: sol, rayos infrarrojos, ultravioleta, horno microondas.
III. Clasificacin
Segn el grado de profundidad:
Primer grado: afecta epidermis.
Segundo grado o de espesor parcial: afecta epidermis y dermis, respeta anexos drmicos.
3 Superfcial: epidermis y dermis.
3 Profundo: epidermis dermis y parte de hipodermis.
Tercer grado o de espesor completo: afecta epidermis, dermis, hipodermis y anexos drmicos.
Cuarto grado: afecta epidermis, dermis, hipodermis, tejido muscular superfcial, profundo
y tejido seo.
Segn en el grado de extensin:
Regla de los 9: (a partir de los 10 aos) cabeza : 9%, extremidades superiores 9%, tronco
anterior y posterior 18%, extremidades inferiores 18%, genitales 1%.
Valoracin de la quemadura por edad y rea de superfcie total quemada:

Area Zona RN 1 ao 1-4 aos 5-9 aos 10-14 aos > 15 aos
Cabeza 19 17 13 11 9
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13
43
Nalga derecha 2 2 2 2 2
Nalga izquierda 2 2 2 2 2
Genitales 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4
Brazo izquierdo 4 4 4 4 4
Antebrazo derecho 3 3 3 3 3
Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3
Mano derecho 2 2 2 2 2
Mano izquierda 2 2 2 2 2
Muslo derecho 5 6 8 8 9
Muslo izquierdo 5 6 8 8 9
Pierna derecha 5 5 5 6 6
Pierna izquierda 5 5 5 6 6
Pie derecho 3 3 3 3 3
Pie izquierdo 3 3 3 3 3
Quemaduras de primer grado: Lesin superfcial eritematosa y dolorosa.
Quemaduras de segundo grado:
Superfcial: lesin eritematosa exudativa, fictenas, dolor. Respeta apndices cutneos.
Profundo: lesiones blancas e indoloras.
Quemadura de tercer grado: lesin de apariencia seca o crea, no presenta fictenas y es indolora.
V. Diagnstico
Clnico:
Determinar profundidad de quemaduras.
Determinar la superfcie corporal quemada (SCQ).
No incluir las de primer grado.
Sndrome de Stevens Jhonson.
Bullas estafloccicas.
Algunos tipos de fotodermatitis.
VII. Exmenescomplementarios
En quemaduras extensas y segn el grado de afectacin.
En las primeras 24 horas:
Hemograma completo, grupo sanguneo y Rh.
Glucemia.
Creatinina.
NUS.
Ionograma.
Gases en sangre segn gravedad y disponibilidad.
Siguientes 48 a 72 horas:
Proteinograma completo.
Electrolitos.
Gases en sangre (segn gravedad y disponibilidad).
Radiografas de trax ( inhalacin de humos txicos).
44
Repetir posteriormente estos exmenes al 2do, 5to y 7mo da.
Primera semana:
Cultivo y antibiograma de las lesiones (BIOPSIA ) realizada por especialista.
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
Estabilizacin aguda: ABC.
Evaluar dao neurolgico.
Exponer toda la superfcie corporal.
Pesar al paciente, determinar m2sc.
Primeros auxilios.
Aplicar toallas limpias humedecidas con agua fra si la quemadura es <10% de SCQ.
Aplicar toallas limpias secas si la quemadura es >del 10% de SCQ.
Lavado con abundante agua durante 20 min. en quemaduras qumicas.
Tratamiento ambulatorio: para quemaduras de segundo grado que afectan menos de 10%
SCQ y quemaduras de tercer grado que afectan menos 2 % de SCQ.
Limpiar con suero tibio eliminando piel necrtica, con tcnica asptica.
Las fictenas se dejan intactas.
Las ampollas abiertas y tejido necrtico se debrida.
Aplicar cremas antispticas (sulfadiazina argntica o yodo povidona de acuerdo a
disponibilidad y criterio), en capa fna y cubrir con gasa estril.
Curaciones planas diarias o en das alternos.
Considerar inmunoproflaxis para ttanos (ver inmunizaciones).
Analgsicos del tipo AINES, VO.
Tratamiento hospitalario:
Colocar catter venoso ( va central de preferencia ), SNG, sonda Foley de acuerdo a criterio
y gravedad.
Monitorizacin ( PA, FC, FR. Diuresis horaria: entre 1- 2 ml/kg/hora).
Hidratacin:
3 Primeras 24 horas: Frmula de PARKLAND (primeras 24 horas) Ringer Lactato 3 - 4 ml
/kg de peso X % SCQ ms lquidos bsales. Administrar: 50% del volumen obtenido en
las primeras 8 horas, el 50% restante en las 16 horas.
3 No administrar potasio en las primeras 24 a 48 horas.
3 Segundas 24 horas: administrar el 50 75 % de los requerimientos del primer da.
Balance hdrico diario o de acuerdo a necesidad, determinando el peso, electrolitos, fujo
urinario, dbitos por SNG, etc.
Considerar adicin de Albmina: 1g/kg/da, despus de 18 a 24horas para mantener
albmina srica por encima de los 2g/dl.
Introduccin precoz de alimentacin enteral.
3 Requerimientos calricos diarios aproximados:
H <2 aos 80 cal/kg/% quemado;3-6 g proteina/kg/da.
H >2 aos 60 cal/kg/% quemado; 2-8 protena /kg/da.
Suplementar los alimentos con multivitaminas fortalecidas en hierro, cinc y cido ascrbico.
Prevencin de las lceras de Curling: anticidos y ranitidina 3 a mg/Kg/da intravenoso cada
8 horas.
Por especialista cirujano plstico (Escarotoma, Limpiezas quirrgicas, etc).
IX. Complicaciones
Hemorragia digestiva alta.
Insufciencia renal aguda.
4
Choque hipovolmico.
Disfuncin orgnica mltiple(grandes quemados).
Secuelas ( funcionales, estticas , psicolgicas).
Ulcera pptica.
Sepsis.
Trombofebitis.
Neumonas.
Escaras por decbito.
Quemaduras de segundo grado que afectan entre el 10 y 20 % de SCQ.
Quemaduras con lesiones asociadas (TEC, cardipatas, nefropatas, endocrinopatas).
Lesin de partes blandas, traumatismos.
Patologas de tracto respiratorio (humos txicos).
Quemaduras de tercer grado que afectan entre 2 y el 10% de SCQ.
Quemaduras de segundo grado en la cara, el perin, las manos o los pies, regiones articulares.
Quemaduras de profundidad no determinada.
Apoyo familiar inadecuado.
Sospecha de maltrato infantil.
XI. Criteriosdereferencia:acentrodemayorniveldeatencinodeespecialidad.
Quemaduras de segundo grado ms del 20 % de SCQ.
Quemaduras de tercer grado mas de 10 % de SCQ.
Quemaduras de tercer grado en la cara, el perin las manos y pies.
Lesiones del tracto respiratorio.
Traumatismo grave asociado.
Enfermedades coexistentes graves.
Quemaduras qumicas o elctricas.
Todas las complicaciones.
Debe recibir atencin multidisciplinaria (cirujano plstico, psiclogo y fsioterapeuta).
El seguimiento ser de acuerdo a la gravedad de la lesin, segn criterio del especialista.
Tratamiento de secuelas (por especialista).
Prevencin: 86% son accidentes domiciliarios en los nios, por lo tanto requieren programas
de prevencin.
XIII. Criteriosdealtahospitalaria
Resuelto el cuadro y las complicaciones.
12. TRAUMA ABDOMINAL
I. Definicin
Lesin de diverso grado accidental o intencional, que afecta el abdomen, que puede
comprometer la vida del paciente.
46
II. Etiologa
Accidentes automovilsticos, domsticos.
Traumas punzo cortantes son los menos frecuentes en edad peditrica.
III. Clasificacin
Cerrados.
Abiertos o penetrantes.
Dolor abdominal y /o hipersensibilidad.
Nauseas, vmitos.
Distensin abdominal.
Peristaltismo intestinal variable.
Masas palpables.
Hematomas, equimosis y abrasiones en pared abdominal.
Rigidez abdominal.
Datos de choque hipovolmico.
Evisceracin.
Heridas.
Hemorragia en traumas abiertos.
V. Exmenes complementarios (segndisponibilidad)
Radiografa de abdomen simple de pi.
Radiografa de trax y pelvis.
Ecografa abdominal.
Tomografa abdominal.
Hemograma.
Coagulograma.
Amilasa.
Electrolitos.
Glucemia.
Puncin y lavado peritoneal (por especialidad).
VI. Diagnstico
Clnico (antecedente de trauma abdominal).
Gabinete.
Otras causas de abdomen agudo, quirrgico o mdico.
VIII. Tratamiento
Medidas generales:
- Ver medidas generales del politraumatizado.
Tratamiento mdico:
- Ayuno.
- Colocacin de SNG u orogstrica.
- Manejo hidroelectroltico.
4
- Antibiticos: cefotaxima 100 a 200mg/Kg/da, intravenoso cada 6 u 8 horas; y metronidazol
30mg/Kg/dia, intravenoso cada 6 horas, en caso perforacin de vscera hueca, peritonitis o
trauma abierto.
Tratamiento quirrgico:
- Laparotoma exploradora.
- Reparacin quirrgica de acuerdo a lesin y rgano afectado.
IX. Complicaciones
Choque hemorrgico irreversible.
Peritonitis.
Sepsis.
Falla multiorgnica.
Todo paciente diagnosticado.
A centro de mayor complejidad de acuerdo a poder de resolucin (previamente estabilizado y
monitorizado).
De acuerdo al cuadro, por especialidad.
Resuelto el cuadro y complicaciones.
13. TRAUMA TORXICO
I. Definicin
Lesin de diverso grado que afecta el trax y que puede comprometer la vida del paciente.
II. Clasificacin
Clasifcacin A:
Cerrados.
Abiertos o Penetrantes.
Clasifcacin B:
Rpidamente letales: Con muerte en el instante o a los pocos minutos.
3 Obstruccin de la va area.
3 Neumotrax a tensin.
3 Neumotrax abierto.
3 Hemotrax masivo.
3 Trax inestable.
3 Taponamiento cardiaco.
4
Potencialmente letales: Con fallecimiento del 50% a las pocas horas por sepsis o falla
multiorgnica.
3 Contusin pulmonar.
3 Ruptura artica.
3 Ruptura traqueo bronquial.
3 Ruptura de esfago.
3 Ruptura diafragmtica.
3 Contusin miocrdica.
No necesariamente letales.
3 Grados tolerantes de hemotrax o neumotrax.
3 Lesiones de tejidos blandos.
3 Cuerpos extraos intratorcicos.
3 Fracturas seas.
III. Clnica
Datos de insufciencia respiratoria.
Lesiones de pared torcica.
Dolor torcico.
Abolicin de murmullo vesicular.
Timpanismo o matidez torcica.
Signos de choque.
Enfsema subcutneo.
IV. Exmenescomplementarios
Radiografa de trax AP y lateral.
Hemograma, coagulograma, grupo y factor Rh.
V. Diagnstico
Clnico.
Gabinete.
Asma.
Neumotrax espontneo.
Otras enfermedades que produzcan insufciencia respiratoria.
Insufciencia cardiaca congestiva.
Embolismo.
Neumona con derrame.
VII. Tratamiento
Medidas generales.
Manejo inicial del politraumatizado.
Ayuno.
SNG a cada libre.
Antibiticos (segn el caso).
Manejo del dolor: paracetamol 15mg/Kg/dosis, metamizol: 15mg/Kg/dosis.
Medidas especifcas.
Manejo especializado de acuerdo al tipo de lesin.
Ver normas de paciente politraumatizado.
4
14. TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO (TCE)
I. Definicin
Es toda lesin que afecta a estructuras de la cabeza, desde piel hasta encfalo, que puede causar
alteraciones estructurales y/o funcionales, pasajeras o defnitivas.
II. Etiologa
Traumatismo directos (accidentes de trfco, cadas, maltrato fsico).
Traumatismo indirectos (contragolpes).
III. Clasificacin
Segn escala de Glasgow.
TCE. Leve de 13 a15 de Glasgow.
TCE moderado de 9 a 12 de Glasgow.
TCE grave menor a 8 de Glasgow.
Alteracin del estado de conciencia (escala de Glasgow).
Cefalea y/o vmitos.
Convulsiones.
Otorragia y/o otorraquia.
Signos de focalizacin.
Compromiso de pares craneales.
Inestabilidad en el patrn respiratorio.
Refejos osteotendinosos alterados.
ESCALA DE GLASGOW ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA LACTANTES
Actividad Respuesta Actividad Respuesta
Ocular
Apertura de ojos
Espontnea
Al Hablarle
Con dolor
Ausencia
4
3
2
1
Apertura de ojos
Espontnea
Al grito
Con dolor
Ausencia
4
3
2
1
Motora
Obedece rdenes
Localiza dolor
Retirada al dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
Mov. espontneos
Retirada al tocar
Retirada dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Ausencia
6
5
4
3
2
1
Verbal
Orientado
Confuso
Palabras inadecuadas
Sonidos inespecfcos
Ausencia
5
4
3
2
1
Balbuceo
Irritable
Llanto al dolor
Quejido al dolor
Ausencia
5
4
3
2
1
Radiografa de crneo AP y lateral y proyecciones especiales (segn criterio mdico).
Tomografa computarizada, criterios:
0
- Antecedente de prdida de conocimiento y deterioro del nivel de conciencia y/o alteracin
de la funcin neurolgica.
- Focalidad neurolgica.
- Fractura deprimida de crneo.
- Cefala y/o vmitos persistentes.
- Crisis convulsivas postraumticas.
Otros exmenes segn criterio mdico.
VI. Diagnstico
Clnico.
Gabinete.
Infecciones del SNC.
Intoxicaciones.
Coma y choque de otra etiologa.
Masa intracraneana.
Maltrato infantil.
Sndrome convulsivo de otra etiologa.
Medidas generales:
- Mantener ABC de reanimacin cardiovascular.
- Mantener equilibrio hidroelectroltico y metablico.
- Posicin de la cabeza a 30 grados e inmovilizar columna cervical.
- Valoracin de la conciencia (Glasgow) cada 30 minutos a 2 horas.
- Control de signos vitales, buscar Triada de Cushing (bradicardia, hipertensin, respiraciones
anormales).
- TEC leve con Glasgow 15.
3 Observacin domiciliaria por 48 horas: Instruccin a la madre sobre pautas de alarma
para reconsulta inmediata en caso de:
H Presencia de vmitos explosivos.
H Cefalea persistente.
H Alteracin del patrn respiratorio.
H Alteracin del estado de conciencia.
H Alteracin de la marcha.
H Alteracin del habla.
H Presencia de convulsiones.
H Irritabilidad.
- TEC leve con Glasgow 13-15.
3 Internacin para observacin por 24 a 48 horas.
3 Valorar signos y sntomas tardos de lesin intracraneal.
- TEC moderado con Glasgow 9 a 12.
3 Internacin.
3 Medidas generales.
3 Ayuno.
3 Valoracin por especialidad.
3 Considerar traspaso a UTIP.
- TEC severo con Glasgow igual o menor a 8.
3 Internacin y manejo a UTIP.
1
Medidas especfcas:
- Tratamiento del edema cerebral: manitol al 20% de 0,5 a 1,5 g/kg/dosis intravenoso a
goteo lento en dos hora y luego de 0,25 a 0,5 g/kg/dosis PRN.
- Fusosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis intravenosos en bolo y luego PRN.
- Otras drogas de acuerdo al especialista.
- Tratamiento del sndrome convulsivo segn norma.
- Proteccin gstrica con ranitidina 3 a 5 mg/kg/dia intravenoso cada 8 horas.
Tratamiento quirrgico (de acuerdo a criterio de especialidad).
- Hematomas.
- Hemorragias.
- Fracturas con hundimiento craneano mayor a 5 mm.
IX. Complicaciones
Hipertensin endocraneana.
Neuroinfeccin.
Fstula de LCR.
Hemorragia digestiva alta.
Broncoaspiracin.
Paro cardiorespiratorio.
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica.
lcera de decbito.
Secuelas neurolgicas.
Se hospitaliza todo paciente con TCE moderado y grave.
Pacientes con TCE leve Glasgow menor a 15 se interna para observacin.
Todo paciente con diagnstico de TCE moderado a grave.
TCE leve reconsulta a las 48 horas de observacin.
TCE moderado y severo segn criterio del especialista.
15. VALORACIN Y ESTABILIZACIN DEL
ENFERMO POLITRAUMATIZADO
I. Definicin
Lesiones traumticas que involucran varias extremidades o regiones del cuerpo. La mayora se
deben a fuerzas contusas, no penetrantes, se afecta la oxigenacin y la ventilacin. El compromiso
circulatorio es menos comn, pero es un signo de mal pronstico.
2
II. Etiologa
Lesiones en pasajeros de vehculos automotores.
Lesiones de peatones.
Lesiones en bicicleta.
Ahogamientos por inmersin.
Heridas por arma blanca y armas de fuego.
Otros.
Dependiendo de la regin afectada:
Equimosis.
Aumento de volumen y/o deformidad.
Solucin de continuidad.
Limitacin a la movilidad.
Alteracin del estado de conciencia.
Otros, de acuerdo a la regin afectada.
IV. Valoracindelpaciente
Examen primario inicial.
Va Area: evaluar y estabilizar.
Buena respiracin: evaluar y estabilizar.
Circulacin: evaluar y estabilizar.
Discapacidad: evaluar el estado neurolgico.
Control de Exposicin y el entorno: exponer la piel del paciente para buscar lesiones
ocultas, medidas para prevenir estrs por fri y la hipotermia.
Examen secundario.
Historia traumatolgica abreviada.
Examen clnico completo y detallado.
Plan de atencin defnitiva en orden de prioridades.
Escala 1: ndice Traumtico*
ndice traumtico revisado Escala de Glasgow PA sistlica (mmHg) Frecuencia Respiratoria rpm.
4
3
2
1
0
13 - 15
9 - 12
6 - 8
4 - 5
3
> 89
76 - 89
50 - 75
1 - 49
0
10 -29
> 29
6 9
1 5
0
*(RM. Barkin, P. Rosen: Urgencias en Pediatra, Madrid, 1996, Mosby).
Cada variable se valorar de 0 a 4 y luego se sumarn (intervalo: 1 12). Una puntuacin igual
o menor a 11 indica traumatismo potencialmente grave.
Escala 2: ndice De Trauma Peditrico (ITP O PTS) Propuesto por Tepas y laboradores.
Componentes Puntaje 2 Puntaje 1 Puntaje < 1
Peso > a 20 k 10-20 k <10k
Va Area normal sostenible insostenible
PAS >90 mmHg. 90-50 mmHg <50 mmHg
SNC Lucido Obnubilado Coma
Heridas no menor mayor o penetrante
Fracturas no cerradas expuestas o mltiples
0 a 2 puntos: Mortalidad 100%.
3 a 6 puntos: mortalidad 36%.
7 a 9 puntos: mortalidad menor a 10%.
3
De acuerdo a criterio.
Laboratorio: Hemograma, grupo y factor sanguneo, coagulograma, otros segn el caso.
Gabinete: Radiografa AP y lateral de la regin afectada.
VI. Tratamiento
Tratamiento inicial: establecer las prioridades esenciales.
Va area:
3 Establecer va area permeable.
3 Estabilizacin e inmovilizacin de la columna cervical.
3 Contraindicada la maniobra de extensin de la cabeza elevacin del mentn.
3 Aspirar secreciones.
3 Extraer cuerpos extraos.
3 Administrar ventilacin y oxigenacin efcaces.
3 Posibles indicaciones de intubacin (seguir norma de intubacin):
H Paro o insufciencia respiratoria.
H Obstruccin real o potencial de la va area.
H Coma.
H Facilitar la hiperventilacin aguda cuando este indicado.
H Necesidad previsible de apoyo ventilatorio prolongado.
H Choque descompensado.
Columna cervical:
3 Considerar fractura, mientras no se demuestre lo contrario.
3 Inmovilizar cabeza y cuello con bolsas de arena.
3 Colocar collar semirrgido (cuello ortopdico).
Columna dorsal y lumbar:
3 Colocar al paciente en decbito supino, sobre base dura.
3 Si es necesario movilizarlo utilizar un tablero o camilla combada, no hacer rodar al
paciente.
3 Fijar adecuadamente al paciente , para transportarlo (fjar a la tabla en 3 puntos
anatmicos: hombros, pelvis y muslos).
Circulacin:
3 Evale en forma rpida y reiterada datos de perfusin sistmica.
3 Establecer acceso venoso perifrico seguro. Si no es posible considere acceso intra seo.
3 Hemorragia externa: compresin directa.
3 Sospeche hemorragia interna, ante signos de choque inicie reposicin de volumen.
(seguir norma de choque hipovolmico).
Lesiones torcicas potencialmente fatales:
Tratamiento inicial.
3 Neumotorax a tensin.
H Ejecutar el ABC.
H Realizar la descompresin rpida del espacio pleural.
H Colocacin de tubo de drenaje.
H Manejo por especialidad.
3 Hemotrax:
H Ejecutar el ABC.
H Realizar descompresin rpida del espacio pleural.
H Introducir un tubo torcico.
H Administrar lquidos en bolo.
4
3 Trax inestable:
H Ejecutar el ABC.
H Suministrar ventilacin con presin positiva.
H Considerar tubo torcico si hay neumotrax o hemotrax asociado.
3 Taponamiento cardiaco:
H Ejecutar el ABC.
H Drenar el pericardio (Pericardiocentesis).
H Administrar lquidos en bolo.
3 Neumotrax abierto:
H Ejecutar el ABC.
H Colocar vendaje oclusivo.
H Realizar descompresin del espacio pleural.
H Introducir tubo torcico.
VII. Criteriosdehospitalizacin
Todo paciente diagnosticado.
VIII. Criteriosdereferencia
A centro de mayor complejidad, previa: Estabilizacin y monitorizacin constante.
Requisitos para la transferencia.
Derivacin consensuada.
Trasporte efciente.
Recepcin adecuada.
IX. Criteriosdealta
16. VIOLENCIA INFANTIL
(Maltrato al Menor)
I. Definicin
Son malos tratos fsicos, emocionales, abuso sexual, descuido o negligencia, o explotacin
comercial o de otro tipo que originen un dao real o potencial para la salud del nio/nia
o adolescente, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relacin de
responsabilidad, confanza o poder.
Referencia Legal.
Ley N 1403/93. Cdigo del Nio Nia y Adolescente. Seccin II, Derecho al Respeto y a la
Dignidad. Artculo 108.- Maltrato.
II. Clasificacin
Maltrato fsico.
Maltrato emocional o psicolgico.

Abuso sexual.
Descuido o negligencia (explotacin).
Sndrome de Mnchausen por poderes (por delegacin; by Proxy).
III. Etiologa
Factores de riesgo: ocurre en todos los niveles socioeconmicos, educativos y sociales.
Nio:
Discapacidad.
Temperamento o comportamiento
difcil.
Padres:
Drogadiccin.
Depresin.
Otra enfermedad mental.
Poca capacidad de sobrellevar situaciones difciles.
Defciencia intelectual.
Impulsividad.
Control defciente del enojo.
Antecedentes de haber sido maltratado.
Madre adolescente.
Exceso de mando o poder por parte de los padres.
Familia:
Violencia domstica.
Pobreza.
Progenitor nico.
Mltiples hijos.
Estrs.
Falta de seguro de salud.
Alimentacin inadecuada.
Falta de apoyo.
Sociedad:
Pobreza.
Delincuencia.
Violencia.
Drogadiccin.
Aislamiento social.
Falta de apoyos.
IV. Manifestacionesclnicasdesospecha
Trastornos de conducta.
Lesiones sin explicacin o con explicacin poco convincente.
Hematomas, equimosis.
Fracturas principalmente en huesos largos.
reas de alopecia.
Marcas de quemaduras con huellas de instrumentos u objetos.
Traumatismos crneo enceflicos.
Lesiones en reas genitales o anales sugerentes de violacin.
Omisin de cuidados (nio descuidado).
(La descripcin de las lesiones debe ser detallada en dimensin y regin topogrfca).
De acuerdo al nivel de atencin, disponibilidad, criterio mdico:
Exmenes de sangre.
Radiografas (crneo, parrilla costal y huesos largos).
Tomografa computarizada.
Ecografa.
Prueba de embarazo.
VI. Sospechadiagnstica
Anamnesis (antecedentes).
Examen fsico.
Laboratorio y gabinete.
6
Aparte de la lesin fsica consignar como diagnstico cualquiera de las siguientes opciones:
Sndrome del nio maltratado.
Sospecha de violencia intrafamiliar.
Violencia Intrafamiliar en estudio.
Violencia Intrafamiliar a descartar.
Violencia Intrafamiliar por referencia del/la paciente.
Caso probable de violencia intrafamiliar.
VII. Diagnosticodiferencial
Politraumatismo por accidente.
Patologas seas.
Lesiones drmicas por reaccin adversa a sustancia desconocida y patologas onco hematolgicas.
Enfermedad psiquitrica.
Autolesiones.
Dependiendo de la gravedad del cuadro, habr necesidad de medicacin y/o curacin.
El personal de psicologa y trabajo social debe intervenir para contencin emocional, en
lugares donde no exista el profesional correspondiente interviene el mdico y/o enfermera.
Es obligatorio derivar a salud mental.
Es obligatorio derivar a trabajo social.
Denuncia: la denuncia no involucra al profesional.
- Ley N 1674/95. Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica. Articulo 24. (Obligatoriedad
de Denunciar).
- Reglamento a la Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica Decreto Supremo N
25087 de 6 de Julio de 1998. Artculo 13. (Obligacin de denunciar de los proveedores
de salud).
- Ley N 1403/93. Cdigo del Nio Nia y Adolescente. Artculo 110.- Obligacin de Denunciar.
Entrega de certifcado mdico cuando sea requerido.
- Ley N 1674/95, Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica. Articulo 37. (Certifcados
Mdicos).
- Reglamento a la Ley Contra la Violencia en la Familia o Domstica Decreto Supremo N
25087 de 6 de Julio de 1998. Artculo 16.- (Certifcados mdicos).
Todo caso de violencia (sospechosa o confrmada) es internada en centros de 2 y 3 nivel.
Nio o nia maltratada con o sin signos de alarma, con o sin sospecha de abuso sexual deben ser
derivados al segundo o tercer nivel para su manejo multidisciplinario.
Por equipo multidisciplinario.
Resuelto el caso, el alta debe ser autorizado y coordinado preferentemente con el concurso de
servicio social del centro.
17. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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Maltrato emocional o psicolgico.

17. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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