Fertilidad en la Perimenopausia

Dra. Flor Carvallo iquen

Jefe del Servicio de Reproduccin Humana - Hospital San Bartolom Profesora Asociada Facultad de Medicina - UNMSM

Tendencias Reproductivas en el Siglo XXI

Las

mujeres desean tener pocos hijos el inicio de la maternidad

Retrasan

Cambios en la Expectativa de Vida y Menopausia

80

80

60 Edad en Aos

60

40

40

20

20

1850

1900 Ao

1950

2000

Nachtigall, L.E. (1995). The aging woman. In Gynecology and Obstetrics (J.J. Sciarra, ed.) Vol. 1, Chap. 28. Lippincott, Philadelphia.

Razones para Retrasar el Inicio de la Maternidad

1 2 3 Desarrollo Profesional Prosperidad Socioeconmica Uso de Anticonceptivos

Confianza en la TRA

Las variaciones de edad de los varios estadios de la edad reproductiva en un diseo acumulativo
E.R.te Velde and P.L.Pearson
1 100 % Acumulativo 75 50 25 0 21 31 41 46 51 61 Edad (aos) Curva 1: subfertilidad (~31 aos) Curva 2: esterilidad (~41 aos) Curva 3: transicin a ciclo irregular (~46 aos) Curva 4: menopausia (~51 aos) 2 3 4

Edad en Relacin a la Infertilidad Fisiopatologa

Menor calidad de los ovocitos Menor cantidad de los ovocitos

Fertilidad Disminuida

Mayor aneuploidia cromosmica Mayor cantidad de plipos y miomas Mayor probabilidad de tener EPI

Menor frecuencia de relaciones sexuales

EFICIENCIA REPRODUCTIVA
2227 inseminados 85.0 % 59,9 % 1134 De 6 a 8 cl. 39.1 % 741 blastocistos

Mujeres <35 aos

1893 fecundados

9.69 ovocitos por saco

500 blastocistos transferidos

Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida 2005

43.2 % 216 sacos

EFICIENCIA REPRODUCTIVA
1337 inseminados
76.3 %

Mujeres 35 aos, 2005

1020 fecundados

60.0 %
140 criopres.

472 transferidos 14.6 % 69 sacos 69.6 %

Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida 2005

28 ovocitos por bebe

48 bebes

Tasa de embarazo de acuerdo a la edad

70

EMBARAZO
60 50

IMPLANTACION

58.1

Da 5
48.4 41.7 40.9 34.1 25.6 24.8 38.6

40 30 20 10 0

OD

< 35

35 - 39

> 39

EDAD
Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida 2008 - 2010

Tasa de cancelacin FIV-ICSI vs Edad

70.0

60.0
50.0

40.0

%
30.0

25.3 20.1 14.9 10.3

20.0
10.0 0.0

<35 aos

35 - 37 aos

38 -40 aos

>40 aos

EDAD
Mahutte NG y col. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:275-281

Edad en Relacin a la Infertilidad Fisiopatologa

Menor calidad de los ovocitos Menor cantidad de los ovocitos

Fertilidad Disminuida

Mayor aneuploidia cromosmica Mayor cantidad de plipos y miomas Mayor probabilidad de tener EPI

Menor frecuencia de relaciones sexuales

VARIABILIDAD DE LA EDAD REPRODUCTIVA Pool oocitos/folculos

N folculos 1000000 Nacimiento 100000 10000 1000 Fin de Fertilidad Ciclos Irregulares Fertilidad ptima Fertilidad disminuida

18

31
Edad (aos)

37

41

45

51

Menopausia

Faddy y col. (1992)

Nmero de ovocitos segn la edad

N Ovocitos por ciclo
25 20

Ciclos sin ovocitos

23.7%

N 15
8.5 10 3.9% 5 0 5.1

39
Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida 2008 - 2010

>39

Edad en Relacin a la Infertilidad Fisiopatologa

Menor calidad de los ovocitos Menor cantidad de los ovocitos

Fertilidad Disminuida

Mayor aneuploidia cromosmica Mayor cantidad de plipos y miomas Mayor probabilidad de tener EPI

Menor frecuencia de relaciones sexuales

EDAD Y HUSO MEIOTICO

Edad: 20-25 aos 40-45 aos Husos anormales: 17 % 79 %

Aneuploidas vs Edad
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15%

implantacin

Aneuploida*

10%
5% 0% 25-26 27-28 29-30 31-32 33-34 35-36 37-38 39-40 41-42 43-45

Edad

* Aneuploida para X,Y,13,15,16,17,18,21,22 (Munn et al, 2003)

Edad Materna
20 25 30 35 40

Riesgo de Sndrome de Down

1 / 1 667 1 / 1250 1 / 952 1 / 378 1 / 106

Riesgo de Anormalidad Cromosmica

1 / 526 1 / 476 1 / 385 1 / 192 1 / 66

41
42 43 44 45 46

1 / 82
1 / 63 1 / 49 1 / 48 1 / 30 1 / 23

1 / 53
1 / 42 1 / 33 1 / 26 1 / 21 1 / 16

47
48 49

1 / 16
1 / 14 1 / 11

1 / 13
1 / 10 1/8

Maternal Fetal Medicine: Practice and Principles. Creasy and Resnick, eds. W.B. Saunders, Philadelphia, PA. 1994:71

Aborto Espontneo vs Edad

Edad Materna Aborto Espontneo ( % )
15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 10 10 10 12 18 34 53

P.R. Gindoff and R. Jewelewicz. Reproductive potential in the older woman. Fertility and Sterility. 46:989;1986.

Influencias Externas y su Relacin con la Fertilidad

Fumar

Acelera la menopausia en promedio de 2 aos

Ciruga Plvica

Provoca aumento de la FSH embolizacin

Quimio o Radioterapia

La probabilidad de funcin ovrica residual es ms alta en mujeres jvenes

Patologa Plvica

Miomas Polipos Endometriosis Infecciones Plvicas

Puede la Tecnologa de Reproduccin asistida (TRA) compensar la natural disminucin de la fertilidad con la edad?

NO

Como predecir la Edad de la Menopausia

Hormona

Antimulleriana (HAM) sera la

solucin
Un

estudio a largo plazo en mujeres normovulatorias

257

pacientes (21 46 aos) RFA y FSH

HAM, Se

evaluaron en T1 y 11 aos despus T2

Broer S.L. y col. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(8):2532-2539

Como predecir la Edad de la Menopausia

HAM es predictor de la edad menopausia, relacionando el dosaje y la edad se predice el rango de edad de presentacin de la Broer S.L. y col. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(8):2532-2539 menopausia

PERIMENOPAUSIA Opciones Reproductivas

Concepcin Natural

Descripcin de Caso

Record Guiness Mujer de Portland, Oregon (USA) quin tuvo un hijo a los 57 aos y 120 das

Mujer escocesa que tuvo seis hijos despus de los 47 aos, el ltimo a los 62.

FIV - TE

25 aos 30 aos 35 aos 40 aos >44 aos >45 aos

39.6 % 37.8 % 31.8% 16.1% <1% No embarazo

Practice Committe of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2006;86(suppl 4):S248-S252

Opciones Reproductivas en la Perimenopausia y Menopausia

OVODONACIN

DIAGNOSTICO GENETICO PREIMPLANTACIONAL

PGD diagnstico

PGS screening

Aproximadamente el 40% de los PGDs se realizan bajo la indicacin de una edad materna avanzada

ACOG Committe Opinion 430. 2009 Checa y Col. J Assist Reprod Genet 2009 Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida

INDICACIONES PARA PGD

Edad

reproductiva avanzada

Falla

repetida en ciclos de IVF

espontneos recurrentes

Abortos

Antecedentes

familiares de enf. genticas transmisibles.

TASA DE ABORTO

EDAD
Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida

TASA DE EMBARAZO con PGD aos 2009 y 2010

80

TASA DE EMBARAZO

70 60 50 40 30 20 10 0

44.5

48.9

143
110

2009
Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida 2008 - 2010

2010

El screening gentico preimplantacional (PGS), sera una buena herramienta para la seleccin embrionaria. Pero, debemos tener en cuenta, la edad de la paciente y la cantidad de embriones, disponibles para el anlisis

Terapias para mejorar Resultados de Reproduccin Asistida Bajas Respondedoras

Testosterona DHEA Inhibidores LH

aromatasa

recombinante Recombinante de crecimiento

hCG

Hormona

Uso de Andrgenos o Agentes Moduladores de Andrgenos en Pobre Respondedoras

Tipo/va

Dosis 10 mg/da (muslo) 12.5 mg/da (brazo)

Inicio 15-20 das previo a estimulacin ovrica

Duracin

Testosteron a gel 1% / transdermal

15-20 das en el periodo precedente a estimulacin ovrica

21 das (estimulacin ovrica inmediatamente despus)

Da 6 del pretratamiento estrgenoprogestageno

6 semanas antes de estimulacin ovrica

DHEA / oral

75 mg/da

6 semanas

Bosdou J, Venetis C, Kolibianakis E, et al. Hum Reprod Update. 2012 Mar-Apr;18(2):127-45

Uso de Andrgenos o Agentes Moduladores de Andrgenos en pobre respondedoras

En

163 paciente en pretratamiento con testosterona transdrmica de embarazo clnico RD: +15%, 95% IC +3 a +26
de nacidos vivos RD: +11%, 95% IC +0.3 a +22

Aumento

Aumento

Bosdou J, Venetis C, Kolibianakis E, et al. Hum Reprod Update. 2012 Mar-Apr;18(2):127-45

Adicin de DHEA para Pobre Respondedora antes y durante FIV mejora la tasa de embarazo Estudio Prospectivo Randomizado
33 51

mujeres (17 DHEA vs 16 control)

FIV
DHEA
embrionaria entre 1 y 2 (p=0.004)

Grupo

Calidad
Tasa

de nacidos vivos 23.1 vs 4% (p=0.05)

Kokibianakis E, Venetis C, Diedrich K, et al. Hum Reprod Update. 2009;15(6):613-22

INFORME DE PROCEDIMIENTO FIV Nov 2011 (Sin DHEA)

ECA 36 aos Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida

INFORME DE PROCEDIMIENTO ICSI Junio 2012 Post DHEA

ECA 36 aos Grupo PRANOR de Reproduccin Asistida

Adicin de Hormona de Crecimiento a Gonadotrofinas en Pobre Respondedoras

Poltica de transferencia de embrin

Protocolo GH

Todos los embriones de adecuada calidad fueron transferidos en ambos grupos. (no criopreservacin)

0.1 UI/kg peso corporal/da sc, inicio simultneamente con FSH hasta el da de hCG

Todos los embriones fueron transferidos

4 mg (12 UI) sc, desde da 21 del ciclo precedente y hasta el da de hCG

Kokibianakis E, Venetis C, Diedrich K, et al. Hum Reprod Update. 2009;15(6):613-22

Adicin de Hormona de Crecimiento a Gonadotrofinas en Pobre Respondedoras

En

169 paciente

Aumento

de embarazo clnico RD: +16%, 95% IC +4 a +28 de nacidos vivos RD: +17%, 95% IC +5 a +30

Aumento

Kokibianakis E, Venetis C, Diedrich K, et al. Hum Reprod Update. 2009;15(6):613-22

EXPERIENCIA Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom (2009- 2010)

Atenciones por Grupo Etreo 2009 2011

>=40 41%

2318

3348
<40 59%

IIU 2009 - 2010

151 160 140 120 100 80 60 40 20 0 34

<40

>=40

12%
18

3%
1

Total IIU

Embarazos

FIV ICSI
2009 - 2011
79 60

<40
49%
41 39

>=40

50 40 30 20 10 0

17% 7

Total procedimientos

Embarazos

OD
2009 2011
85 60 50 40 30 20 10 0 31

<40

>=40
51%
44

64%
20

Total procedimientos

Embarazos

TEC 2009 2011

60 50 40 30 20 10 0 17 11

<40

>=40

41%
7

36%
4

Total procedimientos

Embarazos

REPRODUCCIN ASISTIDA 2009 - 2010 Complicaciones Maternoperinatales

1337 1400 1200 1000 1205

<40

>=40

800 600 400 200 0

3.4% 5.1%
46 62

Pacientes

Complicaciones

Preeclampsia, neonatimuerto, hiperemesis gravdica, sepsis neonatal, hipoglicemia, PEG

Conclusiones
RFA

y HAM se relaciona a prdida folicular

Cantidad

y calidad de ovocitos se relaciona a la edad y depende de cada mujer de la fertilidad 10 aos menopausia

Prdida

Test

RO mejora modestamente prediccin de fertilidad en relacin a la edad

Conclusiones

Tcnicas de Reproduccin Asistida (TRA) no compensa la infertilidad por la edad

Las TRA compensan 1er embarazo:

50% <30%

30 35 aos 35 40 aos

Advertir TRA no revierten los efectos por la edad embarazos de alto riesgo

HAM se relaciona con la edad de menopausia

Factores genticos vs Menopausia

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