II Curso de Fisiopatología Clínica

SOCEMI 2009

INSUFICIENCIA RENAL
AGUDA

Dr. S. CLARENSE CAMPOS BULEJE

“UNSLG”
 CASO CLINICO

Historia clínica
– Paciente varón de 43 años con historia de
diarreas abundantes acuosas , aproximadamente
15 cámaras de ± 600cc,
600cc, es traído a emergencia.
emergencia.

Examen clínico:
– PA 100/60 P:110 x min, FR: 22 x min.
Somnoliento, deshidratado severo, resto de
examen sin alteraciones.
– Volumen urinario de 400 cc / dia

Laboratorio:
– creatinina 3.4 mg / dl, Urea 90mg/dl (Azoemia)

¿Cual es el diagnostico del problema renal del paciente?

 CASO CLINICO

1. La azoemia se debe a daño en el riñón

2. El paciente tiene un diagnostico de Azoemia
pre - renal
3. El paciente tiene diagnostico de Insuficiencia
renal aguda
4. El paciente tiene diagnostico de Insuficiencia
renal crónica
5. Hay que pedir otras pruebas para determinar
la causa del daño renal
 CASO CLINICO

1. La azoemia se debe a daño en el riñón

2. El paciente tiene un diagnostico de Azoemia Dx

pre - renal
3. El paciente tiene diagnostico de D
Insuficiencia renal aguda I
4. El paciente tiene diagnostico de
F
Insuficiencia renal crónica

5. Hay que pedir otras pruebas para

determinar la causa del daño renal
IRA: FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO

AZOEMIA

IRA IRC
1
HIPOPERFUSION

AZOEMIA IRA
PRERENAL ESTABLECIDA

2 3 4 5 6
UROPATIA GLOMERULO NEFRITIS OBSTRUCCION
NEFROTOXICOS
OBSTRUCTIVA NEFRITIS INTERSTICIAL VASCULAR
 AZOEMIA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VS CRONICA

IRA IRC
Antecedentes - DBT,
HTA,UPO
Facies - Abotagadas
Anemia ± Palidez terrosa
Tolerancia a la - +
uremia
Tamaño Renal Normal Pequeño
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
GENERALIDADES

Definición :
Perdida brusca de la función renal
(filtración glomerular), lo que origina un
incremento en sangre de urea y
creatinina (azoemia).
(azoemia).

Incidencia: 5% de la población hospita
Incidencia: hospita--
lizada..
lizada

Mortalidad:: promedio de 50
Mortalidad 50%
%.
RELACION ENTRE CREATININA Y
FILTRACION GLOMERULAR

9
8 3
7 5
6 8
5 10
Relación
4 15
3 25
2
50 70 80 90 Rango
1 normal
0
0 20 40 60 80 100
FILTRACION GLOMERULAR (Dep. Creat.)
 IRA : CAMBIOS OBSERVADOS EN EL
TIEMPO
Causa de la IRA
Autor año n Cirugía Medica Obstet Mortalidad

BEAMAN 87 250 47 50 3 44
KLEINKNECH 90 493 28 70 2 44
TURNEY 91 398 44 55 1 51
STEVENS 92 1852 61 38 1 52
LIANO* 93 100 27 73 0 46
CHERTOW 95 132 64 35 1 70
BRIVET* 96 360 22 78 0 58

* Estudio prospectivo
IRA: FLUJOGRAMA DE DIAGNOSTICO

AZOEMIA

IRA IRC
1
HIPOPERFUSION

AZOEMIA IRA
PRERENAL ESTABLECIDA

2 3 4 5 6
UROPATIA GLOMERULO NEFRITIS OBSTRUCCION
NEFROTOXICOS
OBSTRUCTIVA NEFRITIS INTERSTICIAL VASCULAR
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INCIDENCIA H. ARZOBISPO LOAYZA

CAUSAS %

Hipoperfusión:
única causa 18
multifactorial 53
Nefrotóxicos 12
Uropatía Obstructiva 7
Nefritis Intersticial 5
Glomerulonefrítis 5
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
CAUSAS

1. Hipoperfusión:
Pre Renal I RA Establecida
2. Nefrotóxicos
3. Uropatía Obstructiva
4. Glomerulonefrítis
5. Nefritis Intersticial
6. Obstrucción vascular
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
CAUSAS : HIPOPERFUSION

HIPOVOLEMIA
– Hemorragia
– Perdidas Gastrointestinales (vómito, diarrea)
– Tercer Espacio:Peritonitis, quemaduras
– Diuréticos

DISMINUCION DE LA FUNCIÓN CARDIACA
– Insuficiencia cardiaca
– Miocarditis

VASODILATACIÓN PERIFERICA
– Sepsis
– Drogas hipotensoras

SINDROME HEPATO RENAL
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR
HIPOPERFUSION: ESPECTRO CLINICO

AZOEMIA PRE RENAL:

– Disminución de la filtración glomerular ocasionada
por hipoperfusión renal, que revierte rápidamente si
se soluciona la hipoperfusión.
hipoperfusión.
– No existe daño estructural

IRA ESTABLECIDA :
– Disminución brusca y sostenida de la función renal
renal..
– Ocasionada por diversas causas (hipoperfusión,
nefrotoxicos, UPO, GN, NI, Obst.
Obst. Vascular)
– daño estructural
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA :
INDICES URINARIOS

Azoemia IRA
Prerenal Establecida
Sedimento de normal cilindros
orina granulosos
Osmolaridad > 500 < 350
urinaria
Sodio en orina < 10 > 40

Ex Frac sodio < 1 > 1

Normalización
de creatinina 24 a 48 hs semanas
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR
HIPOPERFUSION: ESPECTRO CLINICO
Diagnostico Patogenesis Reversión

Azoemia Pre renal Perfusion 24 a 48 hs

cortical

SEVER IDAD
Síndrome intermedio Perfusion 3 a 7 días
medular
IRA establecida
- No Oligurica 2 a 3 semanas
Isquemia
- Oligurica medular 3 a 4 semanas

- Necrosis cortical Isquemia > de 1 mes

cortical
 PATOGENESIS DE LA
INJURIA ISQUEMICA
ANORMALIDAD HEMODINAMICA

INJURIA TUBULAR

CONTRACCION CONSTRICCION CONGESTION OBSTRUCCCION BACKLEAK

MESANGIAL VASCULAR MEDULAR TUBULAR TUBULAR

O2
MEDULA
EXTERNA
COEFICIENTE FLUJO
FILTRACION PLASMATICO

DISMINUCION DE LA FILTRACION GLOMERULAR

 BIOLOGIA MOLECULAR
DE LA INJURIA ISQUEMICA
DISMINUCION
DE OXIGENO

DISFUNCION CELULAR ALTERACION CITOESQUELETO

• DISMINUCION DE ATP
• VOLUMEN CELULAR
•DEPLECCION DE ACTINA
• CALCIO IC
• PERDIDA BORDE EN CEPILLO
• ACIDOSIS IC
• PERDIDA PÒLARIDAD
• ACTIVACION ENZIMATICA
(FOSFOLIPASA, PROTEASA)
• INJURIA OXIDATIVA

INJURIA
SUBLETAL
MUERTE CELULAR
(NECROSIS TUBULAR)
 BIOLOGIA MOLECULAR
INTEGRINAS
Na / K ATP asa
DE LA INJURIA ISQUEMICA
ISQUEMIA
• Aumenta Calcio
LUZ • Especies O2
• Fosfolipasas

Perdida de polaridad
y del borde en cepillo

RECUPERACION

Muerte celular
•Apoptosis
•Necrosis

•Obstrucción tubular
Proliferación celular •Backleak
Restablecimiento polaridad
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
HIPOPERFUSION: TRATAMIENTO

Diagnóstico diferencial

Azoemia pre renal :
– hidratación agresiva
– Control de Presión arterial, PVC, Presión capilar
pulmonar, diuresis

IRA Establecida :
– No oligurica

Manejo: conservador vs diálisis

– Oligurica:

Reversión de oliguria:

– Diuréticos
– Dopamina
– Anaritide (Factor atrial natriuretico)

Diálisis
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
CAUSAS

1. Hipoperfusión
2. Nefrotóxicos
3. Uropatía Obstructiva
4. Glomerulonefrítis
5. Nefrítis Intersticial
6. Obstrucción vascular
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR
NEFROTOXICOS : CAUSAS

EXOGENOS
– Antibióticos: aminoglucósidos
aminoglucósidos,, anfotericina
– Sustancias de contraste
– Anestesicos: metoxifluorano
– Analgesicos: ASA, AINES
– Quimioterapicos

ENDOGENOS
– Pigmentos: bilirrubina, hemoglobina,
mioglobina,
– Cristales: ácido urico, oxalato
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
CAUSAS

1. Hipoperfusión
2. Nefrotóxicos
3. Uropatía Obstructiva
4. Glomerulonefrítis
5. Nefritis Intersticial
6. Obstrucción vascular
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR
UROPATIA OBSTRUCTIVA

Clinica:
anuria, prostatismo (tacto rectal),
ginecorragia ( evaluación ginecologica),
globo vesical (sonda)

Laboratorio: Ecografía ,Radiografía, TAC

Tratamiento: Tratamiento quirúrgico precoz

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
CAUSAS

1. Hipoperfusión
2. Nefrotóxicos
3. Uropatía Obstructiva
4. Glomerulonefrítis
5. Nefritis Intersticial
6. Obstrucción vascular
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR
GLOMERULONEFRITIS

Clinica : Paciente con síndrome nefrotico o

nefrítico ocacionada por GN primaria o
secundaria (LES, VASCULITIS), que presenta
azoemia.

Laboratorio: C3, ASO, AAN, DNA, ANCA,

crioglobulinas , Ab Anti membrana basal.

Tratamiento: Corticoide, inmunosupresores

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
CAUSAS

1. Hipoperfusión
2. Nefrotóxicos
3. Uropatía Obstructiva
4. Glomerulonefrítis
5. Nefrítis Intersticial
6. Obstrucción vascular
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR
NEFRITIS INTERSTICIAL

Clínica:
– Infecciones: Pielonefritis, leptospirosis, TBC
– Drogas:Penicilina, sulfas, rifampicina, AINES
Paciente con fiebre, eritema en piel,
eosinofilia, eosinofilos en orina

Laboratorio:: Cultivos, serologia
Laboratorio
Eosinofilos en orina

Tratamiento: Antibioticos
Retirar droga
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA:
CAUSAS

1. Hipoperfusión
2. Nefrotóxicos
3. Glomerulonefrítis
4. Nefrítis Intersticial
5. Uropatía Obstructiva
6. Obstrucción vascular
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA POR
OBSTRUCCION VASCULAR

Clínica:
Clínica:
Sospechar obstrucción de vena renal en paciente
con síndrome nefrotico con azoemia e incremento
de la proteinuria
Sospechar obstrucción arterial en paciente con
riesgo de embolismo arterial, dolor lumbar,
hematuria.

Laboratorio:Venocavografia,
Laboratorio :Venocavografia, eco-
eco-doppler
Arteriografia

Tratamiento:
trombosis venosa anticoagulación
obstrucción arterial cirugía de urgencia
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO
• MANEJO CONSERVADOR:
•Monitorización clínica
Control de : Funciones vitales
Estado de hidratación
peso diario
balance hídrico
Búsqueda de focos infecciosos
Prevención de sangrado digestivo.

•Monitorización bioquímica
Urea, creatinina, hemoglobina
electrolitos, gases arteriales
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
INDICACION DE DIALISIS

Uremia: Nauseas , vómitos

Encefalopatía

Hipercalemia severa y/o progresiva

Acidosis Metabólica

Sobrecarga de fluidos

Sangrado digestivo

IRA hipercatabólica

Pericarditis
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
TRATAMIENTO
• DIÁLISIS

HEMODIALISIS HEMODIAFILTRACION

FACILIDADES TECNOLOGICAS
ESTADO DEL PACIENTE

DIALISIS PERITONEAL
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
MORTALIDAD

De acuerdo a la causa
– médica : 10 a 30%
– quirurgica : 30 a 70%

Edad

Tipo de IRA oligurica vs No oligurica

Falla multiorganica
 Insuficiencia Renal Aguda
Terapia con Agentes Vasoactivos

Dopamina

Norepinefrina

Factor natriurético auricular

Bloqueadores de canales de calcio

Oxido nítrico

Endotelina

Teofilina
 Insuficiencia Renal Aguda
Tratamiento

IRA Intrinseca
– Diuréticos :

Combierten IRA oligúrica en no oligúrica

No mejoran el pronóstico
– Dopamina
– Evitar nefrotóxicos
– Regulación de dosis de fármacos
– Fluidoterapia
– Hiperalimentación parenteral
– Diálisis
 Insuficiencia Renal Aguda
Manejo de Complicaciones

Restricción de agua y sal

• Sobre carga
Diuréticos
de volumen Ultrafiltración
• Hiponatremia Restriccíón de fluidos
Restricción de potasio en la dieta
Glucosa + insulina
• Hiperkalemia Bicarbonato de sodio
Gluconato de sodio
Resinas de intercambio iónico
Diálisis
 IRA : Manejo de la Hiperkalemia
Inicio Duración
Modalidad Dosis efectos efectos
Gluconato de 10-
10-30 ml EV en 5 min <5 min Minutos
calcio al 10%
Insulina y Glucosa 50% y 5-5-10 U de insulina 10 Min Horas
Glucosa regular en 3-
3-5 min
Glucosa 10% y 20 U de insulina regular
a 50-
50-100 ml/hr
Bicarb. de Na 44-
44-132 mEq en 5 min 10-
10-15 min Horas
Albuterol 10-
10-20 mg en 15 min en aerosol o 0.5 10-
10-30 min Minutos
mg/100 ml de dextrosa 5% en 15 min
Kayexalate 30 g. V.O. En 100 ml de sorbitol al 20% 2 hrs Varias
o 60 mg en 100 ml de agua como horas
enema 30 min. Hrs o días
Según lo requerido
 Insuficiencia Renal Aguda
Manejo de Complicaciones

Restricción proteica
• Acidosis Metabólica Bicarbonato de sodio
Diálisis
• Hiperfosfatemia Restricción de fósforo de dieta
Fijadores de fósforo
• Hipocalcemia Carbonato o gluconato de calcio
• Hipermagnesemia Retiro de antiácidos con Mg++
Restricción proteica
• Nutrición Carbohidratos
Nutrición enteral o parenteral
Insuficiencia Renal Aguda
Indicaciones de Diálisis

Evidencia clínica de uremia

Sobrecarga de volumen intratable

Hiperkalemia y/o acidosis severa

resistente a tratamiento conservador

Diálisis profiláctica
 Insuficiencia Renal Aguda
Factores Predisponentes

Edad avanzada

Depleción de volumen

Uso de diuréticos

Insuficiencia cardíaca o renal previas

Proteinuria

Mieloma múltiple

Diabetes mellitus
 Insuficiencia Renal Aguda
Prevención

Control estricto del estado de hidratación

Mantenimiento de un gasto cardíaco
suficiente

Tratamiento eficáz de las infecciones

Utilización cuidadosa de fármacos
nefrotóxicos

Manejo adecuado de contrastes radiológicos
 Insuficiencia Renal Aguda
Modalidades Terapéuticas en Experimentación

Tto con hormonas que promueven la mitosis y el crecimiento
celular
– Tiroxina

Suministro de ATP en exceso
– ATP
ATP-- MgCl

Promoción de la alcalinización celular
– TRIS (tris-
(tris-hidroximetil
hidroximetil--aminometano)

Factores de crecimiento
– Factor de crecimiento epidérmico
– Factor de crecimiento similar a insulina Tipo I
– Factor de crecimiento de hepatocitos
PRONOSTICO DE SOBREVIDA EN
PACIENTES CON IRA

100
90
80
70
60
50
Pacientes
40
30
20
10
0
0 1 2 3 4
Número de organos comprometidos
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PREVENCION

Evitar hipoperfusión

Evitar nefrotóxicos

Tratamiento preventivo (contraste,
pigmentos)
– Hidratación optima
– Infusión de cloruro de sodio con
manitol para lograr diuresis de 100ml
por hora
MUCHAS GRACIAS