28 Interaccion Polimedicado Naira Valencia Mayo14

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN EL PACIENTE AMBULATORIO POLIMEDICADO: ADULTO MAYOR
Naira Yadira Valencia Acosta Qumico Farmacutico Msc Atencin Farmacutica
www.sanvicentefundacion.com
AGENDA
1. Definiciones 2. Epidemiologa 3. Generalidades adulto mayor e interacciones medicamentosas 4. Interacciones Medicamentosas ms comunes en el adulto mayor
5. Aspectos a tener en cuenta para prevenir las interacciones medicamentosas
PACIENTE POLIMEDICADO
Se denomina paciente polimedicado a aquel que consume ms de 3 medicamentos simultneamente durante mnimo 240 das al ao; y polimedicacin mayor a ms de 5 medicamentos durante el mismo periodo de tiempo.
Como Investigar el uso de los medicamentos por parte de los consumidores. Organizacin Mundial de la Salud y Universidad de Amsterdam. 2004
PACIENTE POLIMEDICADO
Tambin hay variaciones culturales, tnicas, socioeconmicas y educativas, lo cual no permite, en gran medida, definir lineamientos farmacolgicos que puedan generalizarse.
MEDICACIN INNECESARIA
Se define como aquella que no debe darse, que se da en dosis excesivas o por tiempo mayor al requerido, esto se presenta ms en pacientes cuyo cuidado es realizado por s mismo a nivel ambulatorio, y en personas con baja autopercepcin de salud.
COMN DENOMINADOR:
ADULTO MAYOR CON ENFERMEDADES CRNICAS = ALTO CONSUMO DE MEDICAMENTOS
RIESGOS DE LA POLIMEDICACIN
Variaciones en el comportamiento y efecto de los medicamentos Mayor incidencias de Reacciones Adversas (RAM) Riesgos y aumento de Interacciones Medicamentosas
Prescripcin Inapropiada
.Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001;38:666670
RIESGOS DE LA POLIMEDICACIN
Fallas en el cumplimiento del rgimen teraputico
Aumento en el consumo y el gasto sanitario

Aumento de la morbimortalidad
Disminucin de la funcionalidad del paciente
.Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001;38:666670
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS (IM)

Las publicaciones sobre IM en el mbito ambulatorio son escasas, a pesar de ser el lugar donde se prescriben el 85% de los medicamentos; sin embargo, el impacto sobre la salud de los pacientes puede ser importante.
Marn Lluch P et al. Interacciones medicamentosas en la prctica asistencial de un equipo de Atencin Primaria. SEMERGEN 2007, 33(4):167-170
GENERALIDADES (IM)
En el anlisis matemtico, si un paciente est tomando 5 medicamentos, existe la probabilidad de 50% de una interaccin importante clnicamente. Y, cuando son 7 los medicamentos por paciente, la posibilidad se incrementa al 100%;
20% de ellos podran ser con manifestaciones de efectos adversos severos.
Debemos tener presente el consumo de alcohol, hierbas medicinales y tabaco.
Delafuente JC. Understanding and preventing drug interactions in elderly patients. Critical Rev Oncol/Hematol 2003;48:133-143
EPIDEMIOLOGA
Las eventos adversos debidos a la polimedicacin son responsables del 10% de las hospitalizaciones en el adulto mayor. En el mundo real, las interacciones medicamentosas son causantes de 4,4% de todas las hospitalizaciones atribuidas a medicamentos y representan 4,6% de todas las reacciones adversas medicamentosas (RAM) en pacientes hospitalizados .
Del 65 a 90 % de los adultos mayores en una poblacin consumen medicamentos.(OMS)
Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001;38:666 870 Tuneu A et al. Tratamientos sistmicos en el anciano. Interacciones medicamentosas. Piel. 2007;22(3):151-6
EPIDEMIOLOGA
Por cada 1000 adultos mayores, el 6% de las hospitalizaciones
son atribuidas a las interacciones medicamento-medicamento y ms del 12% tienen interacciones medicamentosas significativas al momento de la hospitalizacin.
Estos datos son especialmente relevantes ya que el 80% de los

mayores de 65 aos consume medicamentos a diario y de stos, el
34% consume ms de 3 especialidades farmacuticas.

Hohl CM, Dankoff J, Colacone A, Afilalo M. Polypharmacy, adverse drug-related events, and potential adverse drug interactions in elderly patients presenting to an emergency department. Ann Emerg Med 2001;38:666 870 Tuneu A et al. Tratamientos sistmicos en el anciano. Interacciones medicamentosas. Piel. 2007;22(3):151-6
PATOLOGIAS PREVALENTES EN ADULTOS MAYORES DONDE SE PRESCRIBEN 2 MAS MEDICAMENTOS

CARDIOPATA ISQUMICA (52,40 %) DIABETES MIELLITUS (36,10 %)
PATOLOGA PSIQUITRICA (32,20 % )

HIPERTENSIN ARTERIAL (28,10 %)
NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 2000. (Por cada 1000 pacientes)
CARACTERISTICAS GENERALES DEL ADULTO MAYOR

POBLACION HETEROGENEA Por edad Patologa previa Por estado funcional POLIPATOLOGIA Consulta ambulatoria: 3.5 patologas (promedio) Hospitalizacin: 5 a 6 patologas (promedio) FACTORES SUBYACENTES Nutricionales Mdicos Psicolgicos Farmacolgicos (Polimedicacin) Sociales
CARACTERISTICAS DEL ADULTO MAYOR QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO Variaciones Farmacocinticas
CARACTERISTICAS DEL ADULTO MAYOR QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Alteraciones Farmacodinmicas
MEDICAMENTOS CON MAYOR RIESGO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN EL ADULTO MAYOR

INDICE TERAPUTICO ESTRECHO Aminoglucosidos, Digoxina, Warfarina VOLUMEN DE DISTRIBUCIN (Tienen un menor volumen de distribucin para medicamentos hidrosolubles) Teofilina ALTO PORCENTAJE DE UNIN PROTENAS PLASMTICAS (principalmente a la albmina) Acido Valproico, A.I.N.E.S., Fenitoina
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR
CLASIFICACIN CLNICA DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTO - MEDICAMENTO

CATEGORA DE INTERACCIN MEDICAMENTOSA (DDIS: DRUGDRUG INTERACTIONS) IMPORTANCIA CLNICA EJEMPLO
Interaccin medicamentosa de tipo A(A- Sin importancia clnica DDIs : A-drug drug interactions) Interaccin medicamentosa de tipo B (B-DDIs : B-drug drug interactions Interaccin medicamentosa de tipo C (C-DDIs : C-drug drug interactions) Efecto clnico de interaccin no ha sido establecido
Ranitidina / Dilltiazem
Tetracicilinas / Anticonvulsivantes
Interaccin medicamentosa de tipo D (D-DDIs : D-drug drug interactions)
Posibles cambios en el efecto Digitlicos / Verapamilo teraputico o con efectos adversos, pero que puede evitarse con ajuste de dosis de forma individual Efectos adversos severos, ausencia Warfarina/AINEs de efectos teraputicos o ajuste de dosis individuales son difciles. Se recomienda evitar la asociacin de dichos medicamentos
* FASS (Pharmaceutical Specialities in Sweden). Stockholm: INFO Lakemedelsinformation AB (Drug information), 1997. URL: http://www.fass.se (Swedish). www.sanvicentefundacion.com
INTERACCIN DIGOXINA DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO (ESPIRONOLACTONA) DIGOXINA - VERAPAMILO CODEINA - BENZODIAZEPINAS DIURTICOS DE ASAAINE IECAS - ANTICIDO WARFARINA - OMEPRAZOL FUROSEMIDA- IECAS IECAS - ASA BETABLOQUEADORES - AINES IECA-AINES ANTIDIABTICOS ORALES DIURETICOS TIAZIDICOS
NATURALEZA
SIGNIFICANCIA CLNICA MAYOR
TOXICIDAD POR DIGOXINA
TOXICIDAD POR DIGOXINA DEPRESIN RESPIRATORIA DISMINUCIN DEL EFECTO DIURTICO DISMINUYE EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO POTENCIACIN DEL EFECTO ANTICOAGULANTE HIPOTENSIN POSTURAL (PRIMERA DOSIS) DISMINUYE EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO DISMINUYE EL EFECTO ANTIHIPERTENSIVO AUMENTO DE LA PRESIN ARTERIAL DISMINUYE EL EFECTO ANTIDIABTICO
MAYOR MAYOR MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA
Requieren necesariamente ajuste de dosis (interaccin medicamentosa de tipo c)

Bjorkman IG, Fasbom J., Schmidt I, Bernsten CB y Pharmaceutical Care of the Elderly in Europe Research (PEER) Group. Drugdrug Interactions in the Elderly. Ann Pharmatother 2002; 36: 1675-81. POR CADA 1600 PACIENTES. Marn Lluch P et al. Interacciones medicamentosas en la prctica asistencial de un equipo de Atencin Primaria. SEMERGEN. 2007;33(4):167-70
DIGOXINA VERAPAMILO
Las concentraciones sricas de Digoxina aumentan un 40% cuando se administran 160 mg/da de Verapamilo y un 70% con dosis de 240 mg/da. Pueden aparecer efectos txicos si las dosis de Digoxina no se reducen adecuadamente. Se han descrito fallecimientos durante el
tratamiento concomitante.
DIGOXINA
CALCIOANTAGONISTA
3A4
Modificado de: www.biolex.es/publica/articulo/arti_4.htm

DIGOXINA
Efectos teraputicos
Respuesta
Toxicidad
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
Digoxina srica (ng/mL)
DIGOXINA TOXICIDAD
MAS GRAVES Y QUE LLEVAN A LA MUERTE:
Bloqueo auriculoventricular Arritmias ventriculares CONFUNDEN
Gastrointestinales: nuseas, diarrea, anorexia, vmito, salivacin

Neuromuscular: Fatiga, debilidad Psiquitricas: Depresin, labilidad emocional, confusin, alucinaciones visuales, delirium
INTERACCIN DIGOXINA VERAPAMILO
NATURALEZA Toxicidad por Digoxina (arritmias cardacas).
SIGNIFICANCIA CLINICA Mayor (Pone en riesgo la vida y / o requiere intervencin mdica para minimizar o prevenir los efectos adversos graves)
MANEJO Monitorizar respuesta la clnica
del paciente y los niveles sricos de Digoxina, suspender inmediatamente ante sospecha toxicidad. la de
INTERACCIN DIGOXINA DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO (ESPIRONOLACTONA)
NATURALEZA Toxicidad por Digoxina (nuseas, arritmias vmitos, cardacas).
SIGNIFICANCIA CLINICA Mayor (Pone en riesgo la vida y / o requiere para minimizar o adversos graves)
MANEJO Monitorizar respuesta la clnica
del paciente y los Digoxina para
intervencin mdica niveles sricos de prevenir los efectos ajustar la dosis (bajas) de esta.
El mecanismo no es claro, algunos estudios reportan que se

aumentan los niveles de Digoxina otros reportan MEJOR NO COMBINARLOS.
que la
Espironolactona afecta la prueba de medicin de niveles.
INTERACCIN CODEINA BENZODIAZEPINAS DEPRESORES DEL SNC+DEPRESORES DEL SNC
NATURALEZA Depresin respiratoria
SIGNIFICANCIA CLINICA Mayor (Pone en riesgo la vida y / o requiere para minimizar o prevenir los efectos adversos graves)
MANEJO Suspensin y/o
reduccin de la dosis de uno o medicamentos pueden necesarios. ser
intervencin mdica ambos
Membrana Neuronal
OTROS RECEPTORES
OPIODES BENZODIA CEPINAS
CANAL GABA
Receptor
INICO ACOPLADO A CLORO
DEPRESION NEURONAL
DEPRESORES DEL SNC+DEPRESORES DEL SNC

En los adultos mayores se presenta una depresin
acumulada del SNC, que flucta desde la somnolencia
leve hasta un estupor desconcertante que puede

dificultar o incluso imposibilitar la ejecucin de tareas .
Se
han
descrito
fallecimientos
durante
el
tratamiento concomitante.
IECAS - AINE Los AINES (Indometacina pueden producir un aumento de la presin arterial significativo) Aumenta el riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia
ANTIDIABETICOS DIURETICOS TIAZIDICOS Los diurticos tiazidicos disminuyen el efecto de los antidiabeticos y alteran el control de la diabetes debido a que incrementan la glucemia.
Por lo general se relaciona con dosis de diurticos altas.
WARFARINA - OMEPRAZOL Potenciacin del efecto anticoagulante de Warfarina
Monitorizar INR permanentemente durante el tratamiento
DIURTICOS DEL ASA AINES Los AINEs (incluido los coxibs) disminuyen el efecto antihipertensivo y diurtico. El uso concomitante puede exacerbar la insuficiencia cardiaca congestiva y aumentar el riesgo de hospitalizacin.
FUROSEMIDA IECAS
Hipotensin con la primera dosis: mareo, vrtigo, y desmayo. En particular si la dosis del diurtico es alta.
El riesgo es mayor cuando la dosis del diurtico es superior o equivalente a 80 mg/da, debe considerarse la suspensin temporal de la administracin del diurtico o la reduccin de la dosis durante unos das antes de aadir el IECA
IM QUE SE DEBEN EVITAR EN EL ADULTO MAYOR (Tipo D)

* Bjorkman IG, Fasbom J., Schmidt I, Bernsten CB y Pharmaceutical Care of the Elderly in Europe Research (PEER) Group. Drug-drug Interactions in the Elderly. Ann Pharmatother 2002; 36: 1675-81. (Por cada 1000 pacientes ).
INTERACCIN: Verapamilo+ Antagonistas de los receptores B-adrenrgicos IMPORTANCIA: Los efectos cardiopresores son aditivos y beneficiosos.
En ocasiones se presenta asistolia, paro sinusal)

MANEJO:
cardiodepresin grave (bradicardia,
La combinacin solo debera administrarse bajo estricto control. Si la terapia concomitante es necesario, vigilar la funcin cardiaca especialmente en pacientes predispuestos a insuficiencia cardaca.
CALCIO ANTAGONISTAS Mecanismo: Disminucin de calcio intracelular Efecto:
Frecuencia cardiaca
NODO AV
BRADICARDIA Y PARO CARDIACO
BETABLOQUEDORES Mecanismo: Bloqueo directo receptor Efecto:
Frecuencia cardiaca
INTERACCIN: Warfarina+ Acido Acetil Saliclico (ASA)
IMPORTANCIA:
Dosis bajas de ASA (75 325 mg/da) aumenta el riesgo de hemorragia de 1,5 a 2.5 veces. Dosis altas de ASA (4 g/da ms) puede aumentar el tiempo de protrombina aunque es raro. MANEJO: El uso de ASA y Warfarina no es una contraindicacin absoluta, pero ASA no se considera un analgsico o antiinflamatorio adecuado en pacientes que toman anticoagulantes. El Acetaminofen es un analgsico ms seguro en estos casos. Si la terapia concomitante es necesaria vigile cuidadosamente el tiempo de protrombina (TP). Indicacin clara de anticoagulacin con Warfarina: antecedentes de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar asociado a enfermedad cardiovascular.
CASCADA DE COAGULACIN
Warfarina
Luellmann, Color Atlas of Pharmacology 2005 Thieme
NO FORMACIN DE COGULOS
TROMBOGNESIS (Vaso sanguneo)
Warfarina ASA
INTERACCIN: Warfarina+ AINES IMPORTANCIA: Incrementa el riesgo de hemorragia gastrointestinal MANEJO:
Evitar el empleo concomitante innecesario de AINE cuando es suficiente con los analgsicos simples.
Si la terapia concomitante es necesaria se deben adoptar medidas adicionales.
LOS AINES SON SUSTRATOS DE LA DE LA ISOENZIMA CYP2C9 DEL CITOCROMO P450
WARFARINA
AINES
2C9
INTERACCIN: Bromuro de Ipratropio + Salbutamol IMPORTANCIA: Glaucoma de ngulo cerrado Aumento en la presin intraocular MANEJO: Aunque es excepcional debe evitarse el uso concomitante en pacientes predispuestos al glaucoma. Cuando se administren nebulizados tener cuidado al usar la mascarilla para evitar el escape de gotitas
Ipratropio, tono esfnter pupilar Salbutamol estimula receptores , humor acuoso

INTERACCIN: Anticidos + Tetraciclinas Es raro IMPORTANCIA:
Las concentraciones sricas y por lo tanto la eficacia de las tetraciclinas pueden disminuir radicalmente o resultar abolidas por anticidos que contienen Aluminio, Bismuto, Calcio o Magnesio.
MANEJO: NO se deben administrar concomitantemente, en caso de ser estrictamente necesario separar las dosis 2 3 horas con el fin de evitar su mezcla en el intestino.
INTERACCIN:
Cimetidina + Teofilina IMPORTANCIA: Aumento de las concentraciones sricas de Teofilina (nuseas, vmito, palpitaciones y convulsiones) MANEJO: Las concentraciones de Teofilina srica deben ser estrechamente supervisadas y se debe suspender o realizar cambios en la dosificacin. Los niveles usuales de teofilina en plasma son de 10 a 20 mg / L. TEOFILINA TEOFILINA
TEOFILINA TEOFILINA
CIMET IDINA
DECRECE EL METABOLISMO HEPTICO DE LA TEOFILINA
INTERACCIN: Cimetidina + Metformina IMPORTANCIA:
Aumento de las concentraciones

plasmticas de Metformina que lleva a
que se presente acidosis lctica

MANEJO: Ajustar dosis de Metformina
MEDIDAS DE PREVENCIN DE PROBLEMAS RELACIONADOS CON MEDICAMENTOS CAUSADOS POR INTERACCIONES MEDICAMENTOMEDICAMENTO EN ADULTOS MAYORES
1. Identificar paciente en riesgo

En pacientes adultos mayores con medicacin habitual de Warfarina, inhibidores ECA, Digoxina o Teofilina, antes de agregar algn medicamento tener en cuenta la posibilidad de interaccin.
2. Identificar tipo de interaccin y empezar con dosis graduales

En el caso de encontrar un interaccin tipo C o tipo D, regular la dosis o cambiar uno de los medicamentos respectivamente, para evitar efectos adversos.
3. Precaucin con medicamentos nuevos

Al prescribir un medicamento de reciente aparicin en el mercado (menos de 7 aos) siempre considerar la posibilidad de interaccin no reportada pero potencialmente severos.
4. Si
una interaccin medicamentomedicamento no ha sido reportada no quiere decir que no exista.
Regla de Oro
Es imposible conocer todas las interacciones medicamentosas y todos los efectos secundarios documentados

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN EL PACIENTE AMBULATORIO POLIMEDICADO: ADULTO MAYOR

Naira Yadira Valencia Acosta Qumico Farmacutico Msc Atencin Farmacutica

5. Aspectos a tener en cuenta para prevenir las interacciones medicamentosas

Aumento en el consumo y el gasto sanitario

Disminucin de la funcionalidad del paciente

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS (IM)

20% de ellos podran ser con manifestaciones de efectos adversos severos.

Debemos tener presente el consumo de alcohol, hierbas medicinales y tabaco.

Estos datos son especialmente relevantes ya que el 80% de los

34% consume ms de 3 especialidades farmacuticas.

PATOLOGIAS PREVALENTES EN ADULTOS MAYORES DONDE SE PRESCRIBEN 2 MAS MEDICAMENTOS

PATOLOGA PSIQUITRICA (32,20 % )

NATIONAL CENTER O HEAHTH STATISTICS, 2000. (Por cada 1000 pacientes)

CARACTERISTICAS GENERALES DEL ADULTO MAYOR

CARACTERISTICAS DEL ADULTO MAYOR QUE COMPLICAN EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

MEDICAMENTOS CON MAYOR RIESGO DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS EN EL ADULTO MAYOR

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MS COMUNES EN EL ADULTO MAYOR

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTO - MEDICAMENTO

Interaccin medicamentosa de tipo D (D-DDIs : D-drug drug interactions)

SIGNIFICANCIA CLNICA MAYOR

TOXICIDAD POR DIGOXINA

Requieren necesariamente ajuste de dosis (interaccin medicamentosa de tipo c)

Modificado de: www.biolex.es/publica/articulo/arti_4.htm

Digoxina srica (ng/mL)

Gastrointestinales: nuseas, diarrea, anorexia, vmito, salivacin

INTERACCIN DIGOXINA VERAPAMILO

NATURALEZA Toxicidad por Digoxina (arritmias cardacas).

MANEJO Monitorizar respuesta la clnica

INTERACCIN DIGOXINA DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO (ESPIRONOLACTONA)

NATURALEZA Toxicidad por Digoxina (nuseas, arritmias vmitos, cardacas).

MANEJO Monitorizar respuesta la clnica

del paciente y los Digoxina para

El mecanismo no es claro, algunos estudios reportan que se

Espironolactona afecta la prueba de medicin de niveles.

INTERACCIN CODEINA BENZODIAZEPINAS DEPRESORES DEL SNC+DEPRESORES DEL SNC

NATURALEZA Depresin respiratoria

MANEJO Suspensin y/o

reduccin de la dosis de uno o medicamentos pueden necesarios. ser

intervencin mdica ambos

INICO ACOPLADO A CLORO

DEPRESORES DEL SNC+DEPRESORES DEL SNC

leve hasta un estupor desconcertante que puede

Por lo general se relaciona con dosis de diurticos altas.

WARFARINA - OMEPRAZOL Potenciacin del efecto anticoagulante de Warfarina

Monitorizar INR permanentemente durante el tratamiento

IM QUE SE DEBEN EVITAR EN EL ADULTO MAYOR (Tipo D)

En ocasiones se presenta asistolia, paro sinusal)

cardiodepresin grave (bradicardia,

CALCIO ANTAGONISTAS Mecanismo: Disminucin de calcio intracelular Efecto:

BRADICARDIA Y PARO CARDIACO

BETABLOQUEDORES Mecanismo: Bloqueo directo receptor Efecto:

INTERACCIN: Warfarina+ Acido Acetil Saliclico (ASA)

Luellmann, Color Atlas of Pharmacology 2005 Thieme

Luellmann, Color Atlas of Pharmacology 2005 Thieme

TROMBOGNESIS (Vaso sanguneo)

Luellmann, Color Atlas of Pharmacology 2005 Thieme

INTERACCIN: Warfarina+ AINES IMPORTANCIA: Incrementa el riesgo de hemorragia gastrointestinal MANEJO:

LOS AINES SON SUSTRATOS DE LA DE LA ISOENZIMA CYP2C9 DEL CITOCROMO P450

Luellmann, Color Atlas of Pharmacology 2005 Thieme

INTERACCIN: Anticidos + Tetraciclinas Es raro IMPORTANCIA:

DECRECE EL METABOLISMO HEPTICO DE LA TEOFILINA

INTERACCIN: Cimetidina + Metformina IMPORTANCIA:

Aumento de las concentraciones

que se presente acidosis lctica