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MORFINA

NOMBRE QUIMICO: (5,6)-7,8-Didehydro4,5epoxi17methylmorphinan 3,6diol monohydrate ESTRUCTURA QUIMICA: C17H19NO3,H2O=303.4g

NOMBRE COMERCIAL: CLORURO MORFICO BRAUN 1% ACCION TERAPEUTICA: ACCION FARMACOLOGICA: Morfina es el analgsico opiceo prototpico, por lo que se tomara como sustancia de referencia. Los efectos ms importantes de la morfina son los que ejerce sobre el sistema nervioso central y el aparato digestivo, aunque se han descrito numerosos efectos de menor importancia en otros muchos sistemas y aparatos. Efectos en el sistema nervioso central ANALGESIA: La morfina es eficaz en la mayora de los dolores agudos y crnicos aunque los opiceos en general son menos tiles en los sndromes de dolor neuropatico (como el miembro fantasma y otros tipos de dolor por desaferenciacion, la neuralgia del trigmino, etc.) que en los asociados a lesiones, inflamaciones o tumores. Adems de su accin antinociceptiva, la morfina reduce tambin el componente afectivo del dolor. Esto se debe a su accin supramedular, posiblemente sobre el sistema lmbico, que quiz interviene en el efecto euforizante. Frmacos como nalorfina y pentazocina comparten las acciones antinociceptivas de morfina, pero su efecto sobre la respuesta psicolgica al dolor es mucho menor.

EUFORIA: Morfina provoca una intensa sensacin de contento y bienestar que constituye un componente importante de su efecto analgsico, ya que reduce la agitacin y la ansiedad asociadas a una enfermedad o una lesin dolorosa. Si se administran morfina o diamorfina (herona) por va intravenosa, el resultado ser una subida brusca similar a un orgasmo abdominal. La euforia debida a morfina depende en gran parte de las circunstancias. Es pronunciada en los pacientes que sufren, pero en los que se han acostumbrado al dolor crnico, la analgesia se asocia a una euforia escasa o nula. En estos casos, algunos pacientes experimentan inquietud, ms que euforia. DEPRESION RESPIRATORIA: Las dosis analgsicas de morfina o de otros frmacos similares producen depresin respiratoria con aumento de la presin parcial de anhdrido carbnico (PCO2) en la sangre arterial. Tanto la analgesia como la depresin respiratoria dependen de los receptores , y el equilibrio entre estas dos acciones es el mismo para la mayora de los opiceos. El efecto depresor se asocia a una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio de la PCO2. Las neuronas del centro respiratorio del bulbo no parecen experimentar una depresin directa, pero la aplicacin de opiceos a la superficie ventral del bulbo en la regin donde es mxima la sensibilidad al anhdrido carbnico provoca un potente efecto depresor de la respiracin. NAUSEAS Y VOMITOS: Hasta el 40% de los pacientes a los que se administra morfina por primera vez sufren nuseas y vmitos, unos efectos que no parecen separables de la accin analgsica de muchos opiceos. El lugar de accin es el rea postrema (zona gatillo quimiorreceptora), una regin del bulbo en la que estmulos qumicos de muchos tipos pueden hacer que aparezcan vmitos. Las nuseas y los vmitos que surgen tras la inyeccin de morfina suelen ser transitorios y cesan con la administracin repetida. MIOSIS: La contraccin de la pupila es un efecto central causado por la estimulacin del ncleo oculomotor mediada por los receptores y . Las pupilas puntiformes son una caracteristica diagnostica importante en las sobredosis de opiceos, ya que la mayor parte de las restantes causas de coma y depresin respiratoria producen midriasis. Efectos en el aparato digestivo Morfina aumenta el tono y reduce la movilidad de muchas partes del aparato digestivo, lo que se traduce en un estreimiento que puede ser intenso y muy molesto para el paciente. La lentitud del vaciamiento gstrico puede retrasar de manera considerable la absorcin de otros frmacos. Disminucin de la motilidad gastrointestinal con estreimiento. Liberacin de histamina con broncoconstriccion e hipotensin. Los efectos adversos ms problemticos son el estreimiento y la depresin respiratoria. Morfina puede administrarse en inyeccin intravenosa o intramuscular o por va oral a menudo en forma de comprimidos de liberacin lenta. La sobredosis aguda de morfina produce coma y depresin respiratoria.

La morfina se metaboliza a morfina 6-glucuronido (M6G) un compuesto con mayor potencia analgsica. Morfina y M6G son los metabolitos activos de diamorfina y codena.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS No utilizar con los IMAOS. Aumenta la potencia de anestsicos, hipnticos, sedantes y alcohol. Interacciones con alimentacin, alcohol o zumos Alcohol: Potencia los efectos secundarios del alcohol y del frmaco Se aconseja no consumir bebidas alcohlicas durante el tratamiento con Analgsicos Opiceos. La ingesta de Alcohol con frmacos depresores del SNC potencia el efecto depresor, alterndose la actividad psicomotora del individuo, y pudiendo provocar depresin respiratoria. Esta interaccin es especialmente peligrosa porque es motivo de muchos accidentes debido a la falta de percepcin del individuo. Alimentacin: Aumenta la biodisponibilidad del frmaco Se aconseja administrar la Morfina junto a las comidas. Se ha comprobado en la prctica clnica que los alimentos aumentan la biodisponibilidad y es posible que el alivio del dolor aumente, ya que se proporcionan concentraciones sricas ms estables.

EFECTOS SECUNDARIOS Sedacin Depresin respiratoria Estreimiento Nuseas y vmitos Prurito (liberacin de histamina) Tolerancia y dependencia Euforia

DOSIS ADULTOS NINOS 0.1mg/kg o bolos lentos de 0.1mg/kg 2.5-5mg/5min Dosis de mantenimiento 0.03-0.05mg/kg/h 0.02-0.05mg/kg Bolo: diluir 10mg en 10cc Perfusin 30mg en 100 cc de ssf (1mg/ml) de SSF (0.3mg/kg) Dosis inicial

FARMACOCINETICA (LADME) La absorcin de los congneres de morfina administrados por va oral es variable. La de la morfina propiamente dicha es lenta y errtica, por lo que suele administrarse por inyeccin intravenosa o intramuscular en el tratamiento del dolor agudo; sin embargo, en el tratamiento del dolor crnico suele utilizarse morfina oral y existen preparados de liberacin lenta que prolongan la duracin de su efecto. Codena se absorbe bien, por lo que habitualmente se administra por va oral. La mayora de los frmacos morfnicos experimentan un considerable metabolismo de primer paso, por lo que su potencia es mucho menor por va oral que por va parenteral. La semivida plasmtica de la mayora de los anlogos de la morfina es de 3 a 6 horas. El mecanismo principal de inactivacin es el metabolismo heptico, que suele consistir en la conjugacin con cido glucuronidos en los grupos 3-OH y 6OH, y los glucuronidos formados constituyen una fraccin considerable del frmaco existente en la sangre. Sorprendentemente, la accin analgsica de la morfina 6-glucuronido es mayor que la de morfina propiamente dicha, por lo que contribuye de manera sustancial al efecto farmacolgico. Los glucuronidos de morfina se excretan por la orina, por lo tanto las dosis deben ser menores en los pacientes con insuficiencia renal. Los glucuronidos tambin llegan al aparato digestivo con la bilis y all son hidrolizados, con la consiguiente reabsorcin de la mayor parte de la molcula original (circulacin entero heptica).

CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad a la morfina Depresin respiratoria Patologa biliar y pancretica leo paralitico Aumenta la presin intracraneal Administrar con precaucin en hipotiroidismo Insuficiencia respiratoria Sedantes del sistema nervioso central y enfermedad de Addison Bajar la dosis en caso de hepatopata Embarazo en forma ocasional No teratgeno Puede causar depresin respiratoria en RN: contraindicado su uso prolongado a altas dosis a trmino. Lactancia: compatible

MECANISMO DE ACCION

La morfina es un potente agonista de los receptores opiceos . Los receptores opiceos incluyen los (mu), k (kappa), y d (delta), todos ellos acoplados a los receptores para la protena G y actuando como moduladores, tanto positivos como negativos de la transmisin sinptica que tiene lugar a travs de estas protenas. Los sistemas opioides-protena C incluyen el AMP-cclico y el fosfolipasa3C-inositol-1,4,5trifosfato. Los opioides no alteran el umbral del dolor de las terminaciones de los nervios aferentes a los estmulos nociceptivos, ni afectan la transmisin de los impulsos a lo largo de los nervios perifricos. La analgesia se debe a los cambios en la percepcin del dolor a nivel espinal que ocasionan al unirse a los receptores m2, d y k, y a un nivel ms elevado, a los receptores m1 y k3. La morfina, al igual que otros opiceos no muestra un efecto "techo" analgsico. Los opioides actan como agonistas de los receptores k cerrando los canales de potasio voltaje-dependientes y abriendo los canales de potasio calcio-dependientes (agonistas de los receptores m y d) lo que ocasiona una hiperpolarizacin y una reduccin de la excitabilidad de la neurona. La unin de los opiceos a sus receptores estimula el intercambio de guanosina trifosfato (GPT) del complejo de la protena G, liberndose una subunidad de dicho complejo que acta sobre el sistema efector. En el caso de la analgesia inducida por los opioides, el sistema efector es la adenilato ciclasa y el AMP-cclico localizado en la parte interna de la membrana plasmtica neuronal. De esta forma, los opioides disminuyen el AMP-cclico intracelular inhibiendo la adenilato ciclasa, una enzima que modula la liberacin de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, el GABA o la dopamina. Los opioides tambin actan como moduladores de los sistemas endocrino e inmunolgico. As, inhiben la liberacin de vasopresina, somatostatina, insulina y glucagn, todo ello debido al bloqueo de los neurotransmisores GABA y acetilcolina. No se sabe muy bien como los agonistas opiceos estimulan al mismo tiempo procesos estimulantes e inhibitorios. Desde el punto de vista clnico, la estimulacin de los receptores m producen analgesia, euforia, depresin circulatoria, disminucin del peristaltismo, miosis y dependencia. Los mismos efectos son producidos por la estimulacin de los receptores k, que adems producen disforia y algunos efectos psicomimticos (p.j. desorientacin). La miosis es producida por un efecto excitador del segmento autonmico del ncleo del nervio oculomotor, mientras que la depresin respiratoria se debe a un efecto directo sobre el centro que, en el cerebro, regula la respiracin. Los agonistas opiceos aumentan el tono muscular de la porcin antral del estmago, el duodeno e intestino grueso y los esfnteres. Al mismo tiempo, reducen las secreciones gstricas, pancreticas y biliares todo lo cual resulta en constipacin y retraso de la digestin. El tono de la vejiga urinaria tambin aumenta con los agonistas opiceos, al igual que el del msculo detrusor, urteres y esfnter vesical lo que puede

ocasionar retencin urinaria. Otros efectos clnicos que pueden producir los opiceos son supresin de la tos, hipotensin y nuseas/vmitos. Los efectos antitusivos de los agonistas opiceos se deben a una accin directa sobre los receptores del centro de la tos de la mdula y se consiguen con dosis menores que las necesarias para la analgesia. La hipotensin se debe a un aumento de la liberacin de histamina y a una depresin del centro vasomotor de la mdula. La induccin de la nusea es el resultado de una estimulacin directa del sistema vestibular.