El diagnstico diferencial entre problemas emocionales y trastornos especficos de lenguaje

Gina Conti-Ramsden

Los nios con trastornos especficos de lenguaje (TEL) constituyen un grupo heterogneo cuyo sistema de lenguaje, por una razn u otra, no se corresponde con sus capacidades cognitivas. Clnicamente, a este grupo de nios se lo identifica mediante un proceso de exclusin ya que no hay una causa a la que atribuir sus problemas (Beveridge & ContiRamsdes, 1987; Bishop,1997; Leonard, 1998). En otras palabras, los nios con trastornos especficos de lenguaje difieren claramente de otros por sus caractersticas lingsticas. Estas caractersticas incluyen un retraso en la expresin del lenguaje que se evidencia en enunciados cortos y restringidos y/o en un retraso en la comprensin del lenguaje, que incluye la falta de conocimiento de partculas verbales y gramaticales en nios que no tienen problemas cognitivos, fsicos o neurolgicos. En consecuencia, es esperable encontrar una discrepancia entre la edad mental y la edad lingstica de los nios con TEL. Es importante aclarar que este grupo de nios con TEL no incluye nios con problemas exclusivos de habla (dificultades con la pronunciacin y lo que a veces se conoce como dislalias en Suramrica). Para pertenecer al grupo de nios con TEL es necesario tener algo ms que un problema de habla, es esencial tener un problema de lenguaje, sea de expresin, de compresin o de ambos aspectos. No hay duda de existen perfiles de nios con TEL que incluyen problemas de habla, pero siempre stos estn acompaados por dificultades con el lenguaje. Un hecho interesante es que el perfil de habilidades de estos nios puede cambiar a lo largo de tiempo. Nios con TEL que exhiben ciertas dificultades en la niez pueden mejorar o empeorar con el tiempo. En consecuencia, el perfil que presentan a lo largo del desarrollo es dinmico y no siempre estable (Conti-Ramsden & Botting,1999). Las dificultades de los nios con TEL y la variacin en sus perfiles de habilidades a lo largo de su desarrollo puntualizan la necesidad de formular diversas interrogantes sobre la comorbilidad de los problemas de lenguaje con otras dificultades; por ejemplo, problemas emocionales, problemas de atencin y conducta, o problemas sociales / personales. En este dilogo interdisciplinario se espera poder aportar informacin y datos sobre la superposicin entre problemas especficos de lenguaje y problemas emocionales, con la idea de reflexionar sobre la siguiente pregunta: se puede establecer un diagnstico diferencial claro entre los problemas emocionales y los trastornos especficos de lenguaje? Antes de discutir esta pregunta es necesario establecer la superposicin o coincidencia entre los problemas especficos de lenguaje y los problemas emocionales. Lo haremos desde dos puntos de vista: en primer lugar, trataremos de establecer qu proporcin de nios con trastornos especficos de lenguaje tienen dificultades emocionales; y, en segundo lugar, qu proporcin de nios con problemas emocionales tienen dificultades con el lenguaje. Es importante mencionar que mucha de la informacin que vamos a presentar se ha basado en un estudio longitudinal, bastante amplio, realizado en Manchester, Inglaterra, dirigido por Gina Conti-Ramsden y con apoyo financiero de la Fundacin Nuffield, desde el ao 1995 al 2000 (Grant AT251 [OD] y Grant DIR/28) y del Wellcome Trust desde el ao

2000 hasta el 2004 (Grant 060774). Interesaba que este proyecto sea representativo por lo que cubri todo el territorio de Inglaterra. Se determin cuntos nios ingleses de 7 aos de edad y que exhiban TEL asistan a clases especiales de lenguaje (language units). Estas son clases que se encuentran en su gran mayora en colegios ordinarios. El nmero de nios con TEL que encontramos luego de aplicada la encuesta fue 500. Estos nios estaban divididos en 118 clases especiales de lenguaje en diferentes colegios de distintas zonas de Inglaterra. Visitamos entonces todas estas clases especiales de lenguaje y escogimos una muestra al azar de la mitad de los nios con TEL en esta situacin. Finalmente, se seleccion 242 nios para el estudio, 186 varones y 56 nias (ContiRamsden, Crutchley & Botting, 1997). Desarrollamos un cuestionario sobre aspectos emocionales basados en los trabajos de Rutter, Bishop y Goodman (Bishop, 1998; Goodman, 1997 y 1999; Rutter, 1967). Vimos a los nios a los 7, 8 y 11 aos de edad. El cuestionario fue llenado por los padres de familia o las maestras del colegio. A los 11 aos pensamos que los nios eran lo suficientemente maduros para reflexionar sobre su propia situacin; por lo tanto, ellos mismos llenaron tambin el cuestionario (con las adaptaciones necesarias) en esa etapa del proyecto (11 aos). El cuestionario era amplio y cubra diferentes aspectos emocionales. Para ilustrar los temas presentamos algunos ejemplos del cuestionario: el nio es intranquilo; el nio pelea con otros nios; el nio no tiene amigos; el nio anda preocupado, nervioso; el nio se come las uas o se chupa el dedo; el nio tiene miedo a nuevas situaciones; el nio llora en el colegio ante ciertas situaciones; el nio se ausenta del colegio; el nio parece estar descontento; el nio se queja de que le duele algo; el nio miente, hace trampa. El diagnstico clnico de los problemas emocionales involucra una serie de criterios que estn relacionados con la variedad y frecuencia de los comportamientos emocionales problemticos. Estos criterios varan en su especialidad en las distintas sociedades, dependiendo de los diferentes instrumentos que los profesionales clnicos usan y de la cantidad de investigacin e informacin normativa que se tenga sobre los mismos. En Inglaterra hay una variedad de instrumentos (Goodman, 1997 y 1999; Rutter, 1967) que proveen criterios especficos y que tienen una base slida en la investigacin y en la ampliacin clnica. Los resultados de nuestro proyecto indican que, sin duda, una proporcin significativa de nios con TEL presenta problemas emocionales lo suficientemente severos como para merecer un diagnstico clnico. Es interesante resalta que los datos tambin indican que hay un aumento a lo largo del tiempo en la proporcin de nios con TEL que encajan en los criterios que permiten establecer un diagnstico de problemas emocionales. A los 7 aos de edad el 38% de nios con TEL present un perfil clnico de problemas emocionales; a los 8 aos de edad lo fue el 41% de los nios; y, finalmente, a los 11 aos de edad casi dos tercios (64%) de los nios con TEL presentaron un perfil clnico de problemas emocionales. Por lo tanto, los problemas emocionales en los nios con TEL son ms frecuentes de lo que se esperaba. Los nios con TEL, en general, tienen menos amigos, no son populares en el colegio, pasan menos tiempo interactuando con sus pares, tienen tendencia a ser hiperactivos y a presentar problemas de atencin y de conducta. Es interesante hacer

hincapi en que estos nios estn ms en riesgo de desarrollar problemas emocionales que aquellos que solamente tienen problemas de habla. De los nios con TEL, es decir de los que tienen problemas con la expresin, la comprensin o con ambos aspectos, los nios con problemas de comprensin ms severos son los que estn ms en riesgo de desarrollar problemas emocionales. Pasemos ahora a discutir nuestra segunda pregunta: qu proporcin de nios con problemas emocionales tienen dificultades con el lenguaje?. La mayora de los estudios se ha limitado a investigar los aspectos estructurales del lenguaje, es decir, vocabulario y gramtica. No ha habido todava suficiente estudio de los aspectos comunicativos / sociales del lenguaje como la conversacin, la coherencia, la apropiada expresin de pensamientos y deseos (para una excepcin se puede ver el trabajo de Vallance, Im & Cohen,1999) En este campo destaca el trabajo de Cohen y sus colegas en Canad (Cohen, Barwick, Horodesky, Vallance & Im, 1998; Cohen, Davine, Horodesky, Lipsett & Isaacson,1993; Cohen, Menna, Vallance, Barwick, Im & Horodesky, 1998). Estos investigadores estudiaron a 399 nios de 4 a 12 aos que fueron referidos a especialistas para una evaluacin psicolgica debido a problemas emocionales, particularmente agresin y delincuencia. Como parte de la investigacin, el lenguaje de todos los nios fue evaluado. Se encontr que el 33% de los nios presentaba problemas de lenguaje lo suficientemente severos como para merecer un diagnstico clnico de trastornos especficos de lenguaje (TEL). Ninguno de estos nios haba recibido ayuda para sus problemas de lenguaje ya que el inters se haba centrado en sus problemas emocionales y, por lo tanto, los problemas de lenguaje no haban sido detectados. Adems, estos investigadores encontraron que el 25% de los nios que fueron referidos para evaluacin psicolgica tena ya un diagnstico clnico de trastorno especfico de lenguaje. Por lo tanto, el 58% de los nios con problemas emocionales presentaba, al mismo tiempo, un perfil clnico de trastornos especficos de lenguaje. Estos datos se repiten cuando se estudia grupos de nios de mayor edad. Cohen y sus colegas estudiaron a 386 nios de 7 a 14 aos de edad que fueron referidos a especialistas para una evaluacin psicolgica debido a problemas emocionales y de conducta. La metodologa fue la misma que la que se uso en el estudio anterior. Esta vez se descubri que el 40% de los nios estudiados mostraba problemas de lenguaje lo suficientemente severos como para recibir un diagnstico clnico de TEL. Lo que representa un incremento frente al 33% que se observ entre los nios de 4 a 12 aos. Asimismo, estos investigadores encontraron que el 25% de los nios entre 7 y 14 aos que fueron referidos para evaluacin psicolgica tenan ya un diagnstico clnico de TEL; datos idnticos que los que se encontraron en el grupo de 4 a 12 aos de edad. Juntos, encontramos que el 65% de los nios de 7 a 14 aos de edad que fueron referidos a especialistas para una evaluacin psicolgica debido a problemas emocionales tenan problemas de lenguaje. Es interesante constatar que los estudios que se han realizado coinciden, desde perspectivas totalmente diferentes (unos investigadores observando a nios con trastorno especfico de lenguaje, y otros a nios con problemas emocionales) en que entre el 30 y el 65% de estos nios tienen morbilidad asociada entre estas dificultades. Esta claro que los nios con trastornos especficos de lenguaje tienen un riesgo significativo de desarrollar problemas

emocionales, as como que los nios con problemas emocionales tienen un riesgo significativo de presentar trastornos especficos de lenguaje. Qu implicaciones tienen estos datos para el diagnstico diferencial entre problemas emocionales y trastornos especficos de lenguaje? Es mi opinin que el diagnstico diferencial de las dificultades complejas , tales como las dificultades de lenguaje y las dificultades emocionales, requiere de la aplicacin clnica de un sistema terico complejo y dinmico del desarrollo del nio en el que se busque interacciones entre los diferentes aspectos importantes del desarrollo, y superposiciones entre reas de dificultad y donde la comorbilidad entre diferentes comportamientos sea tomada en cuenta. Tal aplicacin requiere de una perspectiva unificadora en la que se trate al nio como individuo, completo y complejo, es decir al nio in loto, y, ms an, se evale a ese nio completo en el contexto sociocultural en el que se est desarrollando. Este enfoque integrador y dinmico tiene varias consecuencias. Se entiende en l que el diagnstico diferencial de las dificultades complejas puede cambiar con el tiempo y el desarrollo del nio. Por ejemplo, puede ser que un nio a los 7 aos de edad presente problemas de lenguaje y de aprendizaje y que, a los 11 aos, ese mismo nio con esos mismos problemas de lenguaje y aprendizaje, presente un cuadro clnico donde el rea ms preocupante no sea sta sino un problema emocional que se ha desarrollado (posiblemente relacionado, pero no exclusivamente, con sus problemas de lenguaje y de aprendizaje). El enfoque integrador y dinmico no otorga ms importancia a un aspecto del desarrollo del nio frente a otro, sino que, por el contrario, trata de buscar interacciones entre diferentes aspectos del desarrollo y de enfocar la relacin entre ellos. Este enfoque acepta que el desarrollo mismo y el pasar del tiempo traen como consecuencia que diferentes aspectos del nio se manifiesten en distinta forma y con diversa fuerza, dependiendo de las circunstancias individuales del caso. El enfoque integrador y dinmico apoya la importancia del contexto sociocultural en el que diagnosticamos y tratamos al nio. Por ejemplo, el comportamiento del nio en el contexto escolar puede ser muy diferente que en el contexto del hogar, o en el del consultorio Esta perspectiva trae retos para nosotros los profesionales interesados en aspectos clnicos del desarrollo del nio. Desde un punto de vista prctico, muchos padres de familia encuentran en un diagnstico la oportunidad de entender la causa de las dificultades de sus hijos. El sistema interactivo y dinmico que estamos apoyando es necesariamente complejo y, por lo tanto, requiere discutir con los padres aspectos asociados o coincidentes de las dificultades de sus hijos. Lo que no quiere decir que como profesional no podamos hacer un diagnstico claro y diferencial. Lo podamos hacer, pero entendiendo que este diagnstico es una simplificacin prctica para poder comunicarnos con otros profesionales y clientes y que la realidad es mucho ms compleja. Esta perspectiva tambin requiere que nosotros como profesionales trabajemos con un enfoque multidisciplinario con otros profesionales especializados en diferentes aspectos del desarrollo del nio. En este trabajo multidisciplinario en equipo es importante tener claro que debe existir un profesional que integre la informacin que proveen los diferentes expertos. Este es el aspecto integrador de nuestro enfoque terico que es esencial para entender y tratar al nio como individuo. No es suficiente que los padres de familia vean a

diferentes especialistas sino que alguien capacitado debe integrar y evaluar los datos que los especialistas proveen. La realidad que encontramos como profesionales es tal que la mayora de los casos que vemos son complejos y presentan sntomas mixtos en los que ms de un rea de desarrollo es problemtica; en ellos la idea es priorizar nuestra intervencin. Cmo lo logramos? En el caso de los trastornos especficos de lenguaje y de los problemas emocionales, debemos priorizar lo emocional, los problemas de lenguaje o trabajar en las dos reas a la vez?. No hay duda de que lo recomendable es trabajar en el rea o las reas en las que, como profesionales, nos sintamos capacitados y con conocimientos. En pases europeos donde tenemos un sistema social de salud gozamos del acceso a especialistas en la rama del lenguaje y en la rama emocional. Esta situacin no es comn en Sudamrica. Por lo tanto, quiz sea necesario capacitarse en el rea de lenguaje para poder trabajar en ella, o coordinar con profesionales especialistas en lenguaje para que esta importante rea del desarrollo del nio no sea olvidada en la intervencin. Para finalizar ofrecemos la idea de que uno de los aspectos ms importantes de nuestro papel profesional es mantener nuestra perspectiva amplia y humilde ante la complejidad del desarrollo del nio con problemas.

Referencias Bibliogrfica

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