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Autismo: Etiologa, evaluacin e intervencin

Rehfeldt, R.A. & Cuvo, A.J.
Center for Autism Spectrum Disorders Southern Illinois University at Carbondale Traducido por: Edgar Salgado Garca ULACIT, San Jos, Costa Rica 2005
Hace veinte aos la palabra autismo tena un significado muy distinto entre el pblico del que tiene ahora. Muchas personas no estaban familiarizadas con el trmino. Para aquellos que s estaban familiarizados, la palabra muchas veces evocaba imgenes de nios que una vez fueron normales, que se tornaron emocionalmente perturbados y retrados dentro de su propio cuerpo para evitar la abrumante estimulacin del mundo que les rodeaba. De hecho, los profesionales frecuentemente vean al autismo con el mismo misterio e intriga con el que se referan a la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, atribuyendo las conductas extraas del nio al rechazo de la madre. Afortunadamente, la realidad del trastorno es ms clara para el pblico y los profesionales hoy da. Se han dejado atrs las primeras conceptualizaciones de los nios trastornados con un cuerpo que no funciona bien. Aunque la conceptualizacin del autismo se ha hecho ms aparente, persisten todava muchas preguntas sin contestar acerca de su etiologa. De igual forma, muchas controversias alrededor de los tratamientos efectivos estn a la orden del da tanto entre padres como profesionales. Por suerte, la ltima dcada ha visto grandes esfuerzos para identificar las variables causales. Instrumentos diagnsticos bien investigados, capaces de detectar el autismo a una edad relativamente temprana, se estn utilizando ampliamente. La evidencia acumulada sugiere que el anlisis conductual aplicado es efectivo para superar los dficits asociados con el trastorno y crece tambin la evidencia de que algunos otros tratamientos no son tan efectivos. As, mucho progreso se ha hecho en un lapso de tiempo relativamente corto, hacia una definicin de la causa, el curso, la evaluacin y el tratamiento del trastorno. Los objetivos de este captulo son: (a) Definir el autismo y sus caractersticas asociadas, (b) describir avances recientes en la investigacin etiolgica, (c) discutir el diagnstico y la evaluacin del trastorno, (d) ilustrar un tratamiento efectivo para el trastorno y (d) describir esfuerzos en la evaluacin y la intervencin que en estos momentos se encuentran en curso en el Sur de Illinois. Definicin y Caractersticas Caractersticas Primarias El autismo es uno de los cinco trastornos categorizados como Trastornos Generalizados del Desarrollo en el Manual Estadstico y Diagnstico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 2000). Todos los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por dficits en el lenguaje y la comunicacin, as como un funcionamiento social limitado. El autismo se considera como el trastorno generalizado del desarrollo ms frecuente, con un rango de 2 a 6 individuos por 1,000 que lo presentan (Centres for Disease Control and Prevention, 2001). Los trastornos generalizados del desarrollo, incluyendo al autismo, se consideran discapacidades del desarrollo, lo cual significa que la condicin es crnica y que un individuo con el trastorno tendr necesidad de apoyo a lo largo de toda su vida. Las caractersticas del trastorno autista, de acuerdo con la American Psychiatric Association (2000), son los siguientes: (a) Interacciones sociales limitadas. Un individuo con autismo puede mostrar dficits en el uso de conducta no verbal como el contacto a los ojos, la expresin facial y la postura. Pueden tambin no establecer relaciones con sus pares apropiadas a su nivel de desarrollo y presentar una ausencia de reciprocidad emocional. (b) Capacidades comunicativas limitadas. Esto puede incluir un retraso o una

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ausencia total del desarrollo del habla expresiva, dificultades para mantener o iniciar una conversacin con otros, uso estereotipado o repetitivo del lenguaje o una ausencia de juego apropiado a su etapa de desarrollo. (c) Intereses y actividades estereotipadas. Un individuo con autismo puede estar preocupado ms de lo usual con una o ms reas de inters, podran adherirse a rituales o rutinas no funcionales o presentar movimientos motores repetitivos como abanicar con las manos. El DSM-IV-TR especifica que los dficits en lenguaje y comunicacin, habilidades sociales y juego imaginativo deben haber tenido un inicio antes de los 3 aos. El autismo y los otros trastornos generalizados del desarrollo se consideran trastornos de espectro, porque las caractersticas pueden ir de ligeras a severas y pueden aparecer en una variedad de combinaciones. Algunos nios con autismo son educados junto con sus compaeros sin discapacidad y pueden, de adultos, alcanzar una vida independiente y empleo. Otros nios con autismo son educados en aulas de educacin especial y requieren, al llegar a adultos, de servicios extensivos de residencia. Caractersticas Asociadas Existe una serie de caractersticas secundarias asociadas con el autismo que pueden o no presentarse en un individuo en particular y que pueden ir desde ligero hasta severo. Las caractersticas asociadas comunes incluyen una adherencia a una rutina u horario especfico; fuertes habilidades viso-motoras que por lo general sobrepasan el funcionamiento intelectual general del individuo; conductas de riesgo, como la autoestimulacin, la auto-lesin, la agresin o la desobediencia; habilidades de savant, o habilidades avanzadas con respecto del nivel general de funcionamiento intelectual del individuo; y distractibilidad (Smith, Belcher, & Juhrs, 1995). Muchos nios con autismo tambin experimentan problemas con el sueo, aversiones y preferencias a ciertos alimentos, as como padecimientos gastrointestinales. Curso Los criterios diagnsticos del autismo establecen que los dficits ya sea en lenguaje y comunicacin, habilidades sociales o juego imaginativo deben haber tenido un inicio previo a los 3 aos de edad. Algunos padres reportan que su hijo(a) pas por una regresin o un periodo de desarrollo aparentemente normal seguido por un deterioro de las habilidades. Los sntomas del autismo cambian con la edad y la etapa de desarrollo. Los nios por lo general tienen mejoras en las habilidades sociales durante la infancia y la adolescencia. Lord (1984) sugiri que al desarrollarse, los nios con autismo pasan por una transicin, desde ser idos hasta volverse pasivos pero que responden, para en ltima instancia volverse activos pero extraos (ver tambin Wing & Gould, 1979). Algunos individuos desarrollan conductas de riesgo que pueden empeorar durante los aos de la adolescencia. Treinta por ciento de todos los individuos con autismo muestran evidencia de una agresin incrementada durante la adolescencia, lo cual puede o no continuar en la etapa adulta (Gillberg, 1984). El aumento en la agresin durante la adolescencia puede deberse al desarrollo de ataques epilpticos durante este periodo, as como al desarrollo de condiciones psiquitricas asociadas, como la depresin y la ansiedad. A pesar de la creciente disponibilidad de apoyos especializados (ver Rehfeldt, 2003), slo un pequeo porcentaje de los individuos con autismo viven y trabajan de forma independiente cuando adultos. Un tercio de todos los individuos alcanzan una independencia parcial (American Psychiatric Association, 2000). Condiciones Asociadas Aproximadamente un 70% de todos los individuos con autismo tambin cumplen con los criterios para la condicin de retardo mental, tpicamente en el rango moderado (Sigman, Ungerer, Mundy, & Sherman, 1987). Se ha reportado la coexistencia de otras condiciones mdicas y psicolgicas varias: Veinticinco por ciento de los individuos con autismo experimentan alguna forma de trastorno epilptico (Volkmar, Klin, & Cohen, 1997), mientras que proporciones ms pequeas (8.1%) experimentan otras condiciones mdicas, incluyendo el sndrome X frgil, sordera bilateral, parlisis cerebral, anormalidades congnitas mltiples y otras anormalidades cromosmicas (Dykens & Volkmar, 1997; Rutter, Bailey, Bolton, & Le Couteur, 1993). La esclerosis tuberosa ocurre a una tasa de entre 0.4% y 2.8%, una frecuencia mayor que la que presenta la poblacin general (Dykens & Volkmar, 1997; ver tambin Smalley, Tanguay, Smith, & Gutirrez, 1992).

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Debido a que las caractersticas del autismo se traslapan con las de otros trastornos, no es sorprendente encontrarse con individuos con autismo que hayan recibido un doble diagnstico, como Sndrome de Tourette, trastorno obsesivo-compulsivo o Trastorno de Dficit de Atencin e Hiperactividad. Los trastornos afectivos como la depresin y la ansiedad tambin son relativamente comunes (ver Wing, 1992). La depresin es particularmente comn entre los adultos con mayores capacidades cognoscitivas, quienes han experimentado aos de relaciones fallidas y rechazo social. Los trastornos psicticos como la esquizofrenia son menos comunes. Es importante que los individuos con autismo reciban tratamiento para su condicin primaria y que los profesionales consideren cuidadosamente las ventajas de un segundo diagnstico. Epidemiologa La prevalencia del autismo ha crecido en los aos recientes, al punto de que a veces se expresa preocupacin de que el trastorno se est convirtiendo en una epidemia. Los estudios epidemiolgicos realizados en los Estados Unidos han arrojado estimados de prevalencia que son al menos el doble durante los ltimos 10 aos de lo que haban sido reportados en dcadas previas (Bryson, 1997). Antes de 1985, la prevalencia estimada era de 4-5 por 10,000, pero hoy da la prevalencia estimada est en el rango de 10-12 y puede ser hasta de 20 nios por 10,000 en los Estados Unidos (Rapin, 1997). Varios estados han realizado sus propios estudios epidemiolgicos. Dieciocho por ciento de los nios diagnosticados con retardo mental nacidos entre 1983-1985 y 1993-1995 en California tambin mostraron caractersticas de autismo (Report to the Legislature, M.I.N.D. Institute, 2002). En el rea metropolitana de Atlanta, se encontr que 34 en 10,000 nios presentaban trastornos del espectro del autismo (Yeargin-Allsopp et al., 2003). En Rhode Island, el nmero de nios con autismo en edad escolar se ha incrementado en un 1,115% entre 1994 y el 2002 (Yazbak, 2002). El autismo parece ser ms comn en los varones, pero la proporcin de hombres a mujeres difiere dependiendo de cmo se defina el autismo: La razn de hombres a mujeres es 4:1 en los casos clsicos de autismo (Rango de C.I. de 50-70), pero 2:1 en aquellos con un funcionamiento intelectual en el extremo menor y ms de 4:1 en aquellos con un funcionamiento intelectual en el extremo ms alto (ver Bryson, 1997). El aumento en los estimados de prevalencia ha sido atribuido, especulativamente, al crecimiento poblacional y a la inmigracin. Parece ms plausible que los mayores estimados de prevalencia reflejen cambios en los criterios diagnsticos y la definicin. El autismo clsico se defini inicialmente a partir de un rango de C.I. de 50-70, pero actualmente la definicin se ha ampliado, incluyendo individuos que funcionan a los extremos menores y mayores. Es posible que individuos con mayores limitaciones cognoscitivas, as como individuos con mayor capacidad cognoscitiva, no fueran incluidos en los estimados anteriores. Adems, hoy da hay ms y mejores mtodos para identificar a los individuos con autismo (ver Fombonne, 2003). Etiologa La presencia de autismo no est correlacionada con un estilo de crianza en particular, el estrato socioeconmico, la raza o la cultura. Los esfuerzos de investigacin se centran, en gran parte, en la identificacin de una anormalidad neurolgica o gentica subyacente. Adems, se ha generado mucha controversia por la hiptesis de que la vacunacin contra el sarampin, paperas y rubola, as como la infeccin por cndida, puedan causar el autismo. Disfuncin del Sistema Nervioso Central (SNC) Por lo general, se acepta que algn tipo de anormalidad neurolgica est detrs del autismo, pero no se ha llegado a un consenso todava sobre la anormalidad especfica. Algunos estudios han encontrado que los individuos con autismo presentan una dominancia del hemisferio derecho, particularmente durante tareas de imitacin motora y lenguaje (Dawson, Warrenburg, & Fuller, 1982, 1983). Las personas con autismo presentan potenciales evocados a estmulos novedosos, pero se ha reportado una deficiencia en el procesamiento posterior de los mismos estmulos (Dawson & Lewey, 1989). Varios estudios han identificado niveles elevados de serotonina perifrica (ver Volkmar & Anderson, 1989).

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Mecanismos Genticos Sin duda, los genes contribuyen a la expresin del autismo, pero no se han comprendido todava sus efectos hasta el momento. Un pequeo nmero de individuos con autismo presenta ciertas enfermedades genticas, como el sndrome de X frgil, esclerosis tuberosa y fenilcetonuria, lo cual sugiere un vnculo gentico. Los hermanos de individuos con autismo tienen, aproximadamente, un 3% de probabilidades de tener autismo, lo cual representa un riesgo 50 veces mayor que el riesgo de la poblacin general (Herbert, Sharp, & Gaudiano, 2002). Si un miembro de una pareja monocigtica de gemelos tiene autismo, sin embargo, el otro miembro tiene slo un 36% de probabilidades de desarrollar el trastorno (se esperara una concordancia del 100% si los factores genticos actuaran por s solos) (Trottier, Srivastava, & Walker, 1999). Los estudios estn examinando actualmente el papel de un gen conocido como HOXA1, el cual reside en el cromosoma 7. Alelos variantes de este gen se encuentran en un 20% de los individuos sin autismo y en un 40% de los individuos con autismo (Rodier, 2000). Por lo tanto, la presencia de este gen duplica la probabilidad de que un individuo presente las caractersticas del autismo. Se ha demostrado que ciertos teratgenos pueden aumentar la probabilidad del autismo, incluyendo la rubola materna y la exposicin al etanol y talidomida (Rodier, 2000). Al presente, este cuerpo de hallazgos sugiere que los genes podran dar pie a una susceptibilidad a la influencia de algn factor ambiental. Vacunacin Recientemente, ha habido mucho debate en torno a si la parte del sarampin en la vacuna de sarampin, paperas y rubola puede causar autismo, a la luz de que la vacuna se administra durante los primeros aos de vida, cuando los sntomas del autismo aparecen tpicamente. Un estudio a gran escala desarrollado en Dinamarca, que evalu a todos los nios nacidos entre enero de 1991 y diciembre de 1998, encontr que los nios que recibieron la vacuna no tuvieron un mayor riesgo para desarrollar autismo que los nios que no recibieron la vacuna. Adems, no se han observado relaciones entre el inicio del autismo y la edad del nio al momento de la vacunacin, el tiempo transcurrido desde la vacunacin o la fecha de vacunacin (Madsen et al., 2002). Infeccin por Cndida La cndida es un hongo que est presente en el cuerpo de forma natural. La infeccin tiene lugar cuando hay una sobreproduccin del hongo. Los estudios de casos han encontrado que los nios con infeccin por cndida ms tarde desarrollaron autismo y que, adems, mostraron mejoras en su funcionamiento y habilidades cuando se les trat la infeccin (Rimland, 1988). A la fecha, cualquier evidencia que sugiera una relacin entre la infeccin por hongos y el autismo es meramente anecdtica y surge en gran parte de reportes de los padres. Evaluacin y Diagnstico Se puede hacer un diagnstico confiable de autismo a una edad aproximada de 30 meses y el trastorno puede ser detectado en un primer momento a una edad temprana, de hasta 18 meses (Gillberg & Ehlers, 1996). La edad promedio de diagnstico actual es de 4 aos. Es importante obtener un diagnstico confiable a una edad temprana, de modo que un tratamiento efectivo pueda implementarse cuanto antes. Las investigaciones han demostrado tambin que los diagnsticos tempranos se correlacionan con mejores resultados en el tratamiento. Varios factores por lo general complican el procedimiento de evaluacin. Primero, muchos instrumentos de evaluacin incluyen tareas que requieren el uso de lenguaje receptivo y expresivo, lo cual presenta dificultades para muchos nios con autismo. Segundo, los instrumentos diagnsticos, histricamente, han sido ms precisos para detectar el trastorno en individuos con retardo mental ligero a moderado; los resultados son ms difciles de interpretar en individuos que se salen de este rango (Lord & Rutter, 1994). Tercero, las caractersticas del autismo son similares a las caractersticas de otros trastornos, como el retardo mental y las discapacidades auditivas. Estas barreras han llevado a Lord (1997) a proponer protocolos ms estandarizados diseados exclusivamente para las personas con autismo. Lord (1997) tambin sugiere que lo ideal son los instrumentos diagnsticos basados en la observacin directa y la evaluacin por parte de padres o maestros.

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El proceso de evaluacin lo inicia usualmente el pediatra del nio, quien lleva a cabo un tamizaje profundo del desarrollo. Si el nio no ha alcanzado ciertos puntos cruciales de desarrollo, es probable que el pediatra refiera al nio y su familia a un equipo multidisciplinario de profesionales para una evaluacin ms detallada. Se pueden solicitar otros exmenes mdicos para descartar otras condiciones. Ya que el pediatra es casi siempre el primer paso, es esencial que l o ella est familiarizado(a) con la sintomatologa del autismo. Algunos reportes sugieren que los profesionales mdicos no estn bien preparados en cuanto a las caractersticas del trastorno. Shah (2001) encontr que los estudiantes de medicina de primer y cuarto ao tenan vacos similares en cuanto a su capacidad para reconocer posibles causas, perfiles de C.I., prognosis y tratamientos para el autismo. De igual forma, Stone (1988) encontr que los profesionales de diferentes disciplinas, incluyendo la pediatra, tenan una serie de concepciones erradas en cuanto a los aspectos sociales, emocionales y cognoscitivos del trastorno. Estos hallazgos sugieren que el diagnstico y el tratamiento del autismo amerita un mayor nfasis en el currculum de las facultades de medicina. Tpicamente, un equipo multidisciplinario se compone de profesionales de disciplinas como neurologa, pediatra, patologa del lenguaje, terapia fsica y ocupacional, psicologa, audiologa y trabajo social. La evaluacin por parte de un equipo multidisciplinario por lo general incluye evaluaciones del funcionamiento cognoscitivo, conducta adaptativa, habilidades comunicativas, habilidades motoras, habilidades de juego y tiempo libre, as como conductas de riesgo. Es importante que los padres asuman un papel activo en el proceso de evaluacin. Es tambin importante que los profesionales que participen en la evaluacin estn bien preparados en la evaluacin de nios con deficiencias cognoscitivas y retrasos en el lenguaje. El profesional debe tener un conocimiento previo de los reforzadores efectivos para el nio, de forma que el nio pueda ser reforzado por su atencin y obediencia durante la evaluacin. La sesin de pruebas debe caracterizarse por una transicin paulatina entre una tarea y la siguiente y las tareas que presentan mayores retos deben intercalarse con tareas ms sencillas, para as mantener el inters del nio y evitar la frustracin (Sparrow et al., 1997). Listas de Verificacin y Escalas de Evaluacin Varios cuestionarios, listas de verificacin y escalas de evaluacin se utilizan ampliamente en la evaluacin y diagnstico del autismo. Tales instrumentos, por lo general para ser contestados por los padres o los docentes, pueden tambin utilizarse convenientemente como instrumentos de tamizaje. La Escala de Evaluacin de Autismo (Childhood Autism Rating Scale, CARS) (Schopler, Reichler, & Renner, 1988) y la Lista de Verificacin de Conductas de Autismo (Autism Behavior Checklist, ABC) (Krug, Arick, & Almond, 1993) son dos instrumentos de uso generalizado. La CARS consiste en una escala de evaluacin de 15 temes que distingue a los nios con autismo de los nios con otros trastornos del desarrollo. Un puntaje total se computa al sumar las evaluaciones individuales en cada uno de los 15 temes. La CARS es conveniente y fcil de aplicar, pero se requiere algn conocimiento previo del desarrollo tpico del nio. Varios estudios han encontrado que la CARS tiene una buena consistencia interna (p. ej., Schopler et al., 1988; Sturmey, Matson, & Sevin, 1992) y se ha demostrado que puede discriminar confiablemente entre nios con y sin autismo (DeLalla & Rogers, 1994). El ABC es una lista de verificacin de conductas maladaptativas, la cual se contesta marcando los nmeros que siguen a las caractersticas que describen con precisin a la persona por evaluar. Un puntaje total se calcula al sumar los nmeros correspondientes a cada conducta. El ABC analiza el puntaje del nio en 5 reas. Estas incluyen los sentidos, las relaciones, el uso del cuerpo y los objetos, lenguaje, rea social y auto-ayuda. El ABC parece ser un instrumento de tamizaje til, pero su valor como instrumento diagnstico ha sido cuestionado, debido a su incapacidad para detectar individuos de alto funcionamiento (Volkmar, 1988). Se ha demostrado que el el CARS es superior al ABC para identificar individuos diagnosticados con autismo (Eaves & Milner, 1993). Instrumentos de Diagnstico Una serie de instrumentos, contestados por los diferentes miembros del equipo multidisciplinario ayudan, al diagnstico de autismo. Usualmente, se incluye una evaluacin del funcionamiento intelectual del individuo, ya que una prueba de inteligencia brinda una imagen vlida de las fortalezas y debilidades de la persona. Los requisitos de lenguaje y las tareas con tiempo limitado que se incluyen en las pruebas de

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inteligencia pueden ser motivo de preocupacin en cuanto a su aplicacin a individuos con autismo. La Batera de Evaluacin de Kaufman para nios (Kaufman Assessment Battery for Children, K-ABC) (Kaufman & Kaufman, 1983) est indicada para esta poblacin, dado su nfasis reducido en las capacidades verbales (Sparrow et al., 1997). Tpicamente, se evala tambin la conducta adaptativa, o el ajuste del individuo a las demandas de la vida cotidiana. Las Escalas de Conducta Adaptativa de Vineland (Vineland Adaptive Behavior Scales) (Sparrow, Balla, & Cicchetti, 1984; 1984b; 1985) son los instrumentos ms ampliamente utilizados para evaluar la conducta adaptativa. La Escala de Conducta Adaptativa viene disponible en tres ediciones: una forma de encuesta, una forma ampliada para uso en el establecimiento de objetivos de aprendizaje y una edicin para el aula, para uso de los docentes. La conducta adaptativa de los individuos con autismo es por lo general mucho menor que su funcionamiento intelectual global. Por esta razn, Sparrow et al. (1997) recomiendan el uso de la forma ampliada. Se aconseja incluir en la evaluacin el funcionamiento socio-emocional, pero los instrumentos proyectivos tradicionales tpicamente utilizados con otras poblaciones no son muy tiles. Las observaciones del juego estructurado y no estructurado pueden brindar informacin ms valiosa. Tambin existen instrumentos que han sido diseados especficamente para la evaluacin del autismo. Un ejemplo es la Escala Diagnstica de Observacin del Autismo Genrica (Autism Diagnostic Observation Scale Generic, ADOS-G) (Lord, Rutter, & DiLavore, 1996), la cual se utiliza para evaluar las conductas sociales y comunicativas de los nios en los cuales se sospecha la presencia de un trastorno generalizado del desarrollo. La ADOS-G es un protocolo estandarizado para observar la conducta social y comunicativa. Incluye observaciones tanto estructuradas como semi-estructuradas. La ADOS-G supera algunas de las barreras inherentes a la evaluacin de nios con autismo que se mencionaron previamente, porque est diseada para utilizarse especficamente con nios con trastornos generalizados del desarrollo y sigue un protocolo estandarizado. En el estado de Illinois, se estn haciendo esfuerzos actualmente para brindar entrenamiento en el uso de la ADOS-G a profesionales afiliados a los Centros de Excelencia de Autismo de las regiones norte, central y sur. (Para mayor informacin sobre el ADOS, se refiere al lector a Lord et al., 1989). Otros instrumentos para evaluar lenguaje, comunicacin y habilidades sociales son utilizados cotidianamente por los terapeutas de lenguaje (ver Sparrow et al., 1997). Evaluacin Funcional Los procedimientos de evaluacin funcional se estn utilizando ampliamente para determinar las variables que controlan las conductas de riesgo que presentan los individuos con autismo. Llevar a cabo una evaluacin funcional incluye la identificacin de la conducta objetivo, la determinacin de los estmulos controlantes antecedentes y consecuentes, el desarrollo e implementacin de una intervencin y la evaluacin de los efectos de la intervencin (ver Powers, 1997). La metodologa del anlisis funcional (Iwata, Dorsey, Slifer, Bauman, & Richman, 1982; 1994), ms especficamente involucra la manipulacin experimental de las variables ambientales de las cuales se hipotetiza que depende una conducta de riesgo. Los procedimientos de anlisis funcional han resultado tiles para identificar las variables del contexto que controlan la conducta auto-lesiva (p. ej., Healey, Ahearn, Graff, & Libby, 2001), la agresin (p. ej., Mueller, Wilczynski, Moore, Fusilier, & Trahant, 2001), el habla psictica (Durand & Crimmins, 1987) y el habla perseverativa (Rehfeldt & Chambers, en prensa) que demuestran los individuos con autismo. Intervencin Farmacolgica Una serie de agentes farmacolgicos han sido utilizados con grados de xito variable en el tratamiento del autismo. Se han investigado ampliamente medicamentos neurolpticos de baja dosis y alta potencia, como el haloperidol, un antagonista de los receptores de la dopamina. Se ha encontrado que el haloperidol reduce la agresin y las estereotipias y se demostr su superioridad al placebo para establecer habilidades de imitacin de palabras en nios con autismo, utilizado en conjunto con terapia conductual (Campbell, Anderson, Perry, Green, & Kaplan, 1982). El haloperidol puede causar sedacin y disquinesia tarda. Se ha demostrado tambin que la risperidona, un agente neurolptico prescrito usualmente para personas con esquizofrenia, tiene efectos deseables similares con menores reacciones secundarias adversas (Purdon, Lit, Labelle, & Jones, 1994).

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Los antagonistas opiceos tambin han sido utilizados en el tratamiento del autismo. La suposicin es que ciertas caractersticas del trastorno, como la insensibilidad al dolor, las conductas motoras repetitivas y la falta de inters social son similares a la adiccin a opiceos (ver Holm & Varley, 1987). La naltrexona es un antagonista opiceo que ha sido correlacionado con reducciones en la desobediencia y las estereotipias (Campbell et al., 1988). Borghese et al. (1991) encontraron mejores puntajes en el CARS de sujetos que tomaron naltrexona comparados con controles placebo, sin mejora alguna en el contacto ocular o las habilidades de interaccin social. La naltrexona tambin produce sedacin, por lo que es posible que los efectos deseables reportados no se deban al frmaco en s, sino ms bien al resultado de la sedacin. Debido a que el autismo ha sido asociado con niveles elevados de serotonina, es comn que se administren inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (SSRIs, por sus siglas en ingls) y los inhibidores no selectivos de la recaptacin de serotonina, como la clomipramina. El hidrocloruro de fenfluramina es un SSRI tradicionalmente utilizado para tratar la obesidad en los adultos. Algunos estudios han mostrado que la fenfluramina es efectiva en la reduccin de los niveles de serotonina en individuos con autismo, as como en la reduccin de las estereotipias y el mejoramiento de las habilidades sociales, de autoayuda y comunicativas (Ritvo, Freeman, Sller, & Yuwiler, 1983). De forma similar, la clomipramina se ha asociado con mejoras en los sntomas obsesivo-compulsivos y en una agresividad y auto-lesin disminuidas (Gordon, 2000). Los efectos secundarios incluyen hiperactividad y/o insomnio y los nios con autismo parecen ser ms sensibles a estos efectos que otras poblaciones (Gordon, 2000). Conductual El anlisis conductual aplicado es la nica intervencin para el autismo validada cientficamente. Lovaas y sus colegas fueron pioneros con sus esfuerzos para extender los principios conductuales al tratamiento de nios con autismo. Ellos desarrollaron un enfoque de enseanza altamente estructurado, el cual hoy da se conoce generalmente como entrenamiento en ensayos discretos (discrete trial training). Los primeros estudios sugeran que los nios que reciban una terapia conductual individualizada e intensiva (tpicamente de 40 horas semanales) presentaban reducciones en la ecolalia y la conducta auto-estimulatoria, as como incrementos en habla apropiada, juego y habilidades de interaccin social (Lovaas, Koegel, Simmons, & Long, 1973). Como dato importante, el cambio conductual se generaliz a ambientes y estmulos nuevos. Estos resultados iniciales se han replicado y ampliado. Smith, Eikeseth, Klevstrand y Lovaas (1997) compararon el C.I. promedio de un grupo de nios que recibi una intervencin conductual intensiva, con el de un grupo de comparacin que recibi solamente un tratamiento mnimo. Al inicio, ambos grupos tenan un C.I. promedio similar, pero en el seguimiento, el grupo de tratamiento tuvo un C.I. promedio mayor. Se demostr tambin que el lenguaje expresivo fue superior en los nios del grupo que recibi el tratamiento. Eikeseth, Smith, Jahr y Eldevik (2002) han reportado grandes mejoras en pruebas estandarizadas en nios que recibieron una intervencin conductual intensiva en relacin con nios que recibieron un tratamiento ms eclctico. A pesar de la significancia de estos resultados, estas investigaciones han sido criticadas sobre la base de que los nios no fueron asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento y control y que las comparaciones no se hicieron en las mismas mediciones de pre y post-test para todos los nios (ver Sallows y Graupner, 1999). Han surgido tambin otras variedades de intervencin conductual. Mientras que el entrenamiento en ensayos discretos se lleva a cabo usualmente de una forma especfica y estructurada, la enseanza naturalista o incidental se realiza con un formato menos estructurado y se enfoca en los intereses y actividades del nio. Durante el entrenamiento en ensayos discretos, el instructor presenta las indicaciones para alguna habilidad previamente identificada y refuerza las respuestas correctas con un comestible o con una actividad deseada. Los ensayos para una habilidad particular se presentan casi siempre hasta que el nio las domine. Con la enseanza naturalista, los requisitos de respuesta se basan en los intereses cambiantes del nio y las consecuencias se relacionan con sus intereses (ver Sundberg & Partington, 1999). Los enfoques de enseanza naturalista e incidental se han mostrado efectivos para mejorar algunos de los dficits asociados con el autismo, incluyendo la ininteligibilidad del habla (p. ej., Koegel, Camarata, Koegel, Ben-Tall, & Smith, 1998), las verbalizaciones imitativas (Koegel, ODell, & Koegel, 1987) y las respuestas sociales (ver McGee, Morrier, & Daly, 1999), as como el mantenimiento de altos niveles de motivacin durante la instruccin (Koegel & Mentis, 1985).

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Otras tcnicas instruccionales basadas en el anlisis conductual aplicado tambin han resultado exitosas con individuos con autismo. Un ejemplo consiste en los horarios de actividades. Los horarios de actividades (activity schedules) (McClannahan & Krantz, 1999) consisten en una secuencia de dibujos, palabras o smbolos que ocasionan una cadena de actividades. Los horarios de actividades por lo general toman la forma de tarjetas emplasticadas o cuadernos, pero se pueden presentar tambin en una computadora (Rehfeldt, Kinney, Root, & Stromer, 2003). Un usuario experimentado de horarios es un individuo cuya participacin o transicin en actividades est sealizada por las pistas visuales que presenta su horario, en vez de las instrucciones de un adulto (p. ej., MacDuff, Krantz, & McClannahan, 1993; Rehfeldt, 2002). Los horarios de actividades tambin han sido efectivos para ensear habilidades sociales, de tiempo libre y comunicativas a los nios (p. ej., Krantz & McClannahan, 1993) y tareas vocacionales y domsticas a los adultos (McClannahan, MacDuff, & Krantz, 2002). De forma similar, el Sistema de Comunicacin de Intercambio de Dibujos (Picture Exchange Communication System, PECS) (Bondy & Frost, 1993; Bondy & Frost, 1994) es una forma alternativa de comunicacin diseada para establecer repertorios de solicitudes1 en nios con autismo. La enseanza con PECS se basa en el anlisis conductual aplicado. Los individuos aprenden a solicitar objetos o actividades (Skinner, 1957) utilizando PECS, al darle un dibujo del tem deseado al cuidador a cambio del objeto deseado. Los dibujos de objetos preferidos se mantienen en un portafolio que la persona lleva siempre consigo. El supuesto bsico del PECS es que el intercambio de dibujos se aproxima al intercambio comunicativo que tiene lugar en la conversacin cotidiana (Bondy & Frost, 1993; Bondy & Frost, 1994). Mucha evidencia apunta a la efectividad de ensear a los nios con autismo a hacer solicitudes utilizando el PECS (p. ej., Bondy & Battaglini, 1992; Bondy & Frost, 1993; ver tambin Chambers & Rehfeldt, en prensa). El aumento en el contacto ocular y las vocalizaciones espontneas tambin se han establecido con el uso del entrenamiento en PECS (Charlop-Christy, Carpenter, Loce, LeBlanc, & Keller, 2002). Tratamientos Invalidados Varios agentes biolgicos son populares actualmente para el tratamiento del autismo, pero las atribuciones de dichos tratamientos han carecido de fundamento cientfico. La secretina, una hormona que regula la digestin, es un ejemplo. La secretina llam la atencin cuando los padres reportaron mejores habilidades lingsticas y sociales en nios a quienes se les recet una dosis nica de su forma sinttica. Sin embargo, ensayos con control placebo revelaron que la secretina no se correlaciona con tales mejoras (Sandler et al., 1999) y sus efectos no covariaron con el nivel cognoscitivo, los sntomas gastrointestinales o con un historial de regresin (Roberts et al., 2001). Lo mismo puede decirse de las dietas libres de gluteno o casena y del uso de vitamina B6 y magnesio. Aunque algunos estudios reportan mejoras despus de tales tratamientos, estos estudios estn plagados de debilidades metodolgicas. Cualquier evidencia de la efectividad de la secretina, dietas libres de gluteno o casena y terapias con vitaminas en el tratamiento del autismo proviene nicamente de reportes anecdticos de los padres. Apoyo a lo Largo de la Vida Aunque la intervencin conductual intensiva temprana se correlaciona con mejores resultados, muchos individuos con autismo tienen una necesidad vitalicia de apoyo. Una pequea proporcin de los nios con autismo alcanzarn una completa independencia en la adultez, pero muchos, con el apoyo apropiado, podrn lograr una independencia parcial en vivienda y empleo. Los individuos pueden necesitar una preparacin intensiva para integrarse a la fuerza de trabajo y apoyos intensivos una vez empleados. El entrenamiento en habilidades sociales puede ser necesario para asegurar el xito de la persona en las actividades del trabajo y la comunidad. Pueden necesitar apoyos tales como entrenadores para el trabajo y el tiempo libre o entrenadores para habilidades vitales. (Una descripcin de las mejores prcticas para los servicios para adultos con autismo, se puede encontrar en McClannahan et al., 2002 y en Mesibov, 1992).

Nota del Traductor: En ingls, mand repertoires. Para el lector no familiarizado con el anlisis de la conducta verbal de Skinner, el mando es una conducta (operante) verbal que solicita un reforzador; es decir, una peticin dirigida a otra persona.
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El Centro para Trastornos del Espectro del Autismo de Southern Illinois University: El Programa Preescolar El programa preescolar es uno de los componentes del Centro de Trastornos del Espectro del Autismo de Southern Illinois University. El programa trabaja bajo la administracin conjunta de los programas de posgrado de Anlisis y Terapia Conductual y Ciencias de la Comunicacin y sus Trastornos, ambos del Instituto de Rehabilitacin. La misin del programa preescolar es desarrollar y divulgar prcticas basadas en la evidencia emprica para trabajar con nios con autismo a partir de la docencia, la accin social y la investigacin. La implementacin de estos objetivos incluye el entrenamiento y la supervisin en conjunto de los estudiantes de posgrado en las disciplinas de anlisis conductual y terapia del lenguaje, incluyendo horas de clase y actividades clnicas, la implementacin de servicios comunitarios basados en la investigacin, para nios con autismo y sus familias, as como la realizacin de investigacin y evaluacin de programas para desarrollar intervenciones adicionales con soporte emprico. Las actividades teraputicas del programa preescolar principalmente abordan los dficits esenciales del autismo: limitaciones en la comunicacin y la interaccin social recproca, as como el repertorio restringido de actividades e intereses. La estructura y los procedimientos del programa son consistentes con los elementos comunes de las intervenciones tempranas efectivas (Dawson & Osterling, 1997). Cuando son referidos, los nios pueden venir ya con un diagnstico de trastorno del espectro del autismo o sus padres pueden solicitar una evaluacin a partir de sus preocupaciones (p. ej., retraso en el lenguaje, retraso global en el desarrollo). Una vez hecha la evaluacin y aceptado al nio para terapia, los nios y sus familias ingresan a uno o ms de los programas teraputicos que se describen a continuacin. Estructura del Programa Preescolar Terapia Individual. Inicialmente, la mayora de los nios entran a un programa de terapia individual, ya sea como la nica modalidad teraputica o como un complemento para uno de los grupos que se describen ms abajo. Los nios que reciben sesiones de terapia individual generalmente tienen de 2 a 3 aos de edad. La duracin de las sesiones se ajusta a cada nio, pero en la medida de lo posible son de 50 minutos. Los objetivos de la terapia individual tpicamente incluyen la identificacin de reforzadores y el entrenamiento de control instruccional, imitacin vocal, verbal y motora, hacer solicitudes al terapeuta, lenguaje receptivo y lenguaje expresivo bsico, as como discriminaciones visuales simples. Adems, la terapia individual puede ser utilizada para terapia de lenguaje tradicional y para complementar la adquisicin, fluidez, mantenimiento y expansin de las clases de respuesta y estmulos para respuestas enseadas en las actividades grupales descritas posteriormente. Las sesiones individuales tambin se aprovechan para promover actividades antes de llevarlas a cabo en el grupo. Adems, se abordan conductas problema encontradas en el hogar o en las sesiones clnicas individuales, con base en una evaluacin funcional. Por lo general, despus de tres meses de terapia individual, el nio avanza hacia el Laboratorio para Promover la Interaccin Social. El Laboratorio para Promover la Interaccin Social. La mayora de los nios en este grupo tienen 3 aos de edad y participan durante 6 a 15 meses. Estos nios han mostrado progreso en las actividades de terapia individual que se citaron anteriormente y ahora tienen, como una meta adicional, aprender a interactuar socialmente con otros nios. Adems de los objetivos sociales, los esfuerzos se concentran en el desarrollo continuo del repertorio comunicativo del nio; no obstante, estos objetivos de comunicacin se abordan en el contexto de las actividades sociales grupales. El nfasis se coloca en el lenguaje en un contexto social. Algunos ejemplos de los objetivos de los nios son el tolerar la proximidad fsica y el contacto, dedicarse a un juego paralelo con juguetes en cercana fsica con otros nios, imitar la conducta motora de sus compaeros, iniciar y responder a las interacciones sociales de otros nios, esperar su turno, jugar de forma cooperativa y hacer solicitudes a los terapeutas. Estas metas se alcanzan por medio de una secuencia de actividades sociales apropiadas a la edad, a lo largo de las sesiones, que han tenido un rango de duracin entre 1 a 3 horas durante varios aos. Para tener sesiones ms largas, en particular, el tiempo se alterna entre actividades teraputicas individuales y grupales. El Laboratorio para Promover la Inclusin Total. Este laboratorio, el cual consiste en el componente ms avanzado del preescolar, se dedica a ensear a los nios a funcionar lo ms independientemente posible ya sea en una escuela de la comunidad o en un programa de guardera. Los nios

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tpicamente tienen entre 4 y 6 aos de edad y pueden estar ya asistiendo a un programa escolar o lo harn dentro de un ao. Estos nios por lo general ya han tenido avances considerables en el Laboratorio para Promover la Interaccin Social y han adquirido las habilidades sociales bsicas y de lenguaje que all se ensean. En este laboratorio, los profesionales continan trabajando en el desarrollo del lenguaje de los nios y en los repertorios de conducta social por medio de actividades sociales adecuadas a la edad. El entrenamiento individual puede intercalarse con las actividades grupales ya sea para alcanzar objetivos individuales en el rea de lenguaje o para brindar oportunidades de aprendizaje adicionales. Como ejemplo de una habilidad ms avanzada de lenguaje pragmtico, el hacer solicitudes se dirige ahora hacia otros nios en el grupo y no hacia los terapeutas. La conversacin entre los nios se convierte tambin en un objetivo, as como la adquisicin de pronombres, preposiciones, la funcin, las caractersticas y las clases de objetos, formular y responder preguntas y el aumento de las verbalizaciones, incluyendo el hablar usando oraciones. Asesora e Intervencin en el Centro Educativo. Los terapeutas que trabajan con los nios en el Laboratorio para Apoyar la Inclusin Total asisten a los centros educativos de los nios para observarlos. En la escuela, se identifican las reas que se trabajarn con el nio en el laboratorio, los terapeutas asesoran a las docentes para ayudar a garantizar la implementacin consistente de los programas conductuales entre el laboratorio y la escuela y los terapeutas y las maestras discuten estrategias de intervencin. Adems, los terapeutas pueden intervenir directamente con el nio en el aula para ayudarle con las actividades de aprendizaje o a controlar conductas problemticas. Los terapeutas tambin pueden ayudar a promover la interaccin entre los nios con autismo y sus compaeros sin autismo, tanto en el aula como en el jardn de juegos. Asesora en el Hogar y Escuela para Padres. El entrenamiento a los padres tiene lugar de forma continua cuando los nios estn en terapia individual o grupal. Los padres observan las sesiones y el personal del centro les explica los fundamentos y las tcnicas de la intervencin que los nios estn recibiendo. A los padres se les puede entrenar tambin para aplicar programas en el laboratorio y se les puede apoyar para implementar los procedimientos en el hogar. Adems, los terapeutas pueden ir al hogar para observar la conducta del nio all y desarrollar un programa especfico para el hogar para que los padres lo apliquen si fuese necesario. Igualmente, el personal del centro puede asesorar a terapeutas que trabajan en el hogar, que hayan sido contratados por la familia. Procesos del Programa Preescolar Modelo Hbrido en un Ambiente Anlogo-Natural. El modelo instruccional combina aspectos de un ambiente tanto anlogo como natural. La terapia individual se estructura alrededor de entrenamiento en ensayos discretos sobre la mesa y en el piso. La terapia grupal involucra entrenamiento en ensayos discretos en un formato grupal, en el cual los nios se turnan para participar. Estos ensayos tienen lugar en el contexto de actividades tanto en el aula como fuera de ella, que estn en un plan escrito basado en el modelo instruccional que se presenta posteriormente. Adems, puede haber enseanza incidental por medio de la estructuracin del ambiente y la anticipacin de oportunidades que surgen para ofrecer ensayos de entrenamiento. Tambin seguimos el propio ritmo del nio y oportunamente introducimos ensayos de entrenamiento de acuerdo con los objetivos del nio en actividades iniciadas por el mismo nio. Dentro de estos contextos, las interacciones entre los nios y los terapeutas pueden tener lugar de varias maneras. Los nios participan en interacciones funcionales recprocas programadas entre ellos en un formato de ensayos discretos bajo la supervisin del terapeuta. Esta interaccin nio con nio se da en el contexto de actividades naturales adecuadas a su edad. Los nios tambin pueden interactuar entre ellos en un formato de operante libre. Adems, los nios interactan individualmente con uno o ms terapeutas en el formato de operante libre. Modelo Instruccional. El siguiente es un bosquejo de la instruccin de cada actividad durante una sesin. Cada uno de los temes numerados en la lista se desarrolla en detalle en cada actividad durante toda la sesin. I. Objetivo Instruccional y Justificacin. II. Objetivo Instruccional Especfico.

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III. Respuestas Objetivo. IV. Materiales Requeridos. V. Procedimientos de prueba. VI. Procedimientos de Entrenamiento en Adquisicin y Fluidez. A. Presentacin de la tarea. B. Mando (instruccin) al estudiante. C. Ayudas y procedimientos de transferencia del control del estmulo. D. Consecuencias de la respuesta. E. Recoleccin de datos. VII. Extensin de las Clases de Respuesta y Estmulos. VIII. Promocin del Mantenimiento de la Respuesta. A continuacin se discutirn algunos de los componentes del modelo instruccional. Seleccin de los Objetivos. Los objetivos instruccionales se derivan, en primera instancia, de los requerimientos conductuales actuales y futuros en los ambientes naturales de los nios. El personal del centro observa a los nios en la escuela e identifica discrepancias en su desempeo. Si son el resultado de un dficit de habilidades, esa habilidad puede ser entrenada ya sea en el laboratorio o en sesiones de terapia individual. Adicionalmente, a los nios se les prepara para las rutinas tpicas del aula escolar, las cuales todava no han experimentado, pero que encontrarn en el futuro cercano. Para los nios ms pequeos que no asisten o no estn cerca de asistir a otro programa educativo, los objetivos se derivan principalmente de instrumentos estandarizados de evaluacin, deficiencias observadas en el laboratorio y en terapia individual, as como normas de desarrollo. Para todos los nios, las preocupaciones de los padres se toman en cuenta seriamente en la identificacin de objetivos. Seleccin y Uso de Estmulos Instruccionales y Reforzantes. Se hacen esfuerzos para elegir estmulos instruccionales adecuados a la edad a partir del ambiente natural, que refuercen la atencin y la participacin del nio en las tareas. Para tal propsito, peridicamente los padres contestan un Cuestionario sobre Actividades Preferidas del Nio (Preferred Child Activities Questionnaire). Adems, las evaluaciones de preferencia de reforzadores (De Leon & Iwata, 1996) se administran cada cierto tiempo para determinar estmulos que podran servir como reforzadores de las respuestas. Los padres tambin llenan una lista de verificacin sensorial para evaluar el tipo de estmulos sensoriales que podran ser reforzantes o aversivos. Estas evaluaciones ayudan a identificar estmulos que podran ser usados de forma teraputica o evitados durante la instruccin. Sobre la base de esta informacin, se crean cajas personalizadas de estmulos para cada nio. El Uso de Operaciones de Establecimiento. Las operaciones de establecimiento (establishing operations) se toman en cuenta de varias formas. Los padres contestan un cuestionario antes de cada sesin, que les hace una serie de preguntas sobre la posibilidad de que las operaciones de establecimiento estn afectando el nio durante la sesin. Adems de esto, a los padres se les solicita no darle a los nios reforzadores como alimentos o actividades preferidas inmediatamente antes de las sesiones. Durante las sesiones de terapia, los estmulos reforzadores se limitan y se retienen para crear ms oportunidades para responder. Ampliacin de las Clases de Respuesta y Estmulos; Mantenimiento de las Respuestas. Todo el entrenamiento est dirigido a producir y mantener clases apropiadas de estmulos y respuestas. Se le presta atencin a miembros de una clase de estmulos relevante al inicio, cuando se establecen los objetivos instruccionales, para luego hacerlo continuamente a lo largo del tiempo mientras los nios adquieren y generalizan las respuestas. Se identifican los miembros de una clase de estmulos y la instruccin se enfoca en la transferencia de esos antecedentes inicialmente neutrales, para que sirvan como estmulos discriminativos y evoquen miembros de la clase de respuestas. Por ejemplo, variamos los aspectos irrelevantes de los estmulos de entrenamiento, el lugar donde tiene lugar la instruccin y el terapeuta que entrena los miembros de la clase de respuesta. Esta variacin tiene lugar al interior de cada sesin y entre sesiones. Adems, se utiliza la enseanza incidental para ampliar las clases de estmulos y respuestas. El entrenamiento a padres y la participacin de los hermanos como modelos, como se discute ms adelante, tambin ayudan a extender las respuestas al hogar.

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Adems de ampliar las clases de estmulos, la instruccin se dirige a la construccin de clases de respuestas funcionales. Cuando se redacta el componente conductual de un objetivo instruccional, se considera la variacin en la respuesta, tanto esperada como aceptable. Tal variacin puede ser enseada verbalmente y modelada y las respuestas que demuestran la variacin son reforzadas de forma contingente. La enseanza de clases de respuestas verbales apropiadamente expansivas es muy importante para los nios con autismo, quienes tienden a utilizar construcciones verbales poco variadas o estereotipadas en presencia de una clase de estmulos. La programacin del mantenimiento de la respuesta tiene lugar de diversas formas, de acuerdo con las mejores prcticas (p. ej., Sulzer-Azaroff & Mayer, 1990). Nosotros utilizamos un criterio muy estricto de adquisicin y avanzamos a lo largo de los ensayos hacia un reforzamiento intermitente. Tambin alternamos respuestas que ya han alcanzado el criterio de adquisicin y fluidez con respuestas que van apenas en el proceso de adquisicin. Para promover el mantenimiento de la respuesta y la ampliacin de clases, los padres tienen una tarea todas las semanas. A ellos se les entrega un formulario impreso que especifica dos respuestas a ensear, as como los procedimientos para ensearlas. A los padres se les pide realizar 10 ensayos de entrenamiento en el hogar y calificar cada uno como sin ayuda, con ayuda o no emitida. Los Compaeros y los Hermanos como Modelos. Se ha incorporado a las sesiones de entrenamiento grupal a compaeros y hermanos de edades similares. Los pares y los hermanos pueden ser modelos efectivos si tienen una edad similar a la de los nios, si son competentes y si han tenido interacciones previas con los nios (Sulzer-Azaroff & Mayer, 1990). Existe un programa formal de entrenamiento para los pares y hermanos que incluye instruccin previa a la participacin e instruccin en vivo en el laboratorio. La instruccin inicial incluye una descripcin verbal de las actividades de entrenamiento, instrucciones y explicaciones verbales acerca de cmo servir de modelo, modelaje por parte del terapeuta para el nio que servir de modelo, juego de roles con o sin guiones, ayudas, retroalimentacin correctiva y elogios como consecuencia de las respuestas. Ms tarde, instruccin adicional tiene lugar en el laboratorio durante las actividades de entrenamiento reales, en donde los pares pueden usar guiones y recibir ayudas si es necesario. Los pares y hermanos han servido durante sesiones enteras en el Laboratorio para Apoyar la Inclusin Total. Ellos han sido modelos efectivos, por ejemplo, para ensear cmo hacer solicitudes a los pares, iniciar y mantener una conversacin y tomar decisiones. Los pares y hermanos pueden tambin participar en la terapia individual para promover respuestas en actividades grupales. Por ejemplo, un par como modelo y el nio con autismo pueden trabajar juntos para practicar cmo iniciar una conversacin y responder apropiadamente. Conclusin Con el paso del tiempo, han ido disminuyendo gradualmente las preocupaciones infundadas sobre la naturaleza y las causas del autismo. Parece prometedora la posibilidad de identificar los mecanismos neurofisiolgicos o genticos subyacentes al trastorno en los prximos aos. El conocimiento del anlisis conductual aplicado como tratamiento para el autismo est ahora ampliamente diseminado entre el pblico en general y una serie de universidades brindan atencin a los nios y sus familias, lo cual sirve tambin como un espacio para la formacin de los estudiantes de posgrado. Resulta crucial que estos esfuerzos continen, con el propsito de satisfacer las necesidades del creciente nmero de nios diagnosticados con este trastorno. Es tambin un imperativo que los profesionales de otras disciplinas adquieran competencia para reconocer las caractersticas del autismo y para formular recomendaciones para el tratamiento. Finalmente, se debe recalcar la necesidad de contar con explicaciones sobre la etiologa y el tratamiento basadas en la evidencia cientfica, lo cual debe ser reconocido por el pblico en general. Referencias American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th-ed., text revision), Washington, DC: Author. Bondy, A. S., & Battaglini, K. (1992). A public school for students with autism and severe handicaps. In S. Christenson & J. C. Conoley (Eds.), Home-school collaboration: Enhancing childrens academic and social competence (pp. 223-242). Silver Spring, MD: NASP. Bondy, A. S., & Frost, L. A. (1993). Mands across the water: A report on the application of the picture exchange communication system in Peru. The Behavior Analyst, 16, 123-128.

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Este artculo form parte del material del curso Apoyos para la inclusin comunitaria de personas con discapacidad a lo largo de la vida, organizado por la Escuela de Psicologa de ULACIT, en julio de 2005, e impartido por el Dr. Anthony J. Cuvo, Director del Center for Autism Spectrum Disorders, Southern Illinois University at Carbondale.