SCOALA POSTLICEALA -B U Z A U DOMENIUL : SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA

SPECIALIZAREA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST FORMA DE INVATAMANT: ZI

PROIECT DE CERTIFICARE
INGRIJIREA PACIENTEI CU PLACENTA PRAEVIA

COORDONATOR:
Prof. Asist. Med.

ABSOLVENT

-BUZAU 2013

MOTTO : ,, Actul medical nu este altceva decit o intalnirea dintre o incredere si o constiinta

Gh. Scripcaru

MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Ingrijirea sanatatii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu imbogatita cu experienta generatiilor anterioare in acest domeniu, devenind o preocupare prioritara a sistemului sanitar. In acest context nursingul s-a dezvoltat si impus ca un nou concept de abordare a pacientului si individului sanatos. Individual, indiferent de starea de sanatate, este abordat holistic, luand in considerare aspectele bio-fiziologice, psihologice, culturale, sociale si spirituale. Aceasta abordare presupune studii multidisciplinare si o pregatire continua a asistentilor. In prezenta lucrare mi-am propus sa ofer principiile care stau la baza procesului de ingrijire a paciententelor cu Placenta Praevia si sa constientizez rolul asistentei medicale, care nu se reduce doar la acela de executant al recomandarilor medicului. Rolul delegat al asistentei medicale este intr-adevar important si nu trebuie sa se renunte la acesta, insa nu este unicul. In timp ce diagnosticul medical si prescrierea tratamentului sunt responsabilitatile medicului, in stabilirea diagnosticului de ingrijire, asistenta medicala este specialistul, exercitandu-si in acest domeniu rolul independent, autonom, rol care este tot atat de important ca si rolul delegat. Modalitatile de abordare a practicii nursing sunt in continua diversificare. Importanta practicii nursing este determinata in mare masura de nevoile pacientului, de profesionalismul asistentei medicale si de standardele organizatiei profesionale.

PLANUL LUCRARII Capitolul 1: Anatomia si fiziologia placentei 1.1. Morfologia placentei 1.2. Structura macroscopica a placentei 1.3. Structura microscopica a placentei 1.4. Circulatia placentara 1.5. Functiile placentei Capitolul 2: Hemoragii in sarcina Capitolul 3: Placenta jos inserata 3.1. Definitii. Frecventa 3.2. Varietati patologice 3.3. Etiopatogenie 3.4. Anatomie patologica 3.5. Manifestari clinice 3.6. Examenul clinic obstetrical 3.7. Explorari paraclinice 3.8. Diagnostic diferential 3.9. Complicatii materno-fetale 3.10. Atitudine terapeutica 3.11. Prognostic Prezentarea cazului I Prezentarea cazului II Prezentarea cazului III Tehnici aplicate -Spalatura vaginala -Clisma evacuatore -Sondajul vezical Bibliografie

CAPITOLUL 1.

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PLACENTEI

1.1. Morfologia placentei Placenta este un organ creat de sarcina , cu structura vasculara spongioasa, de culoare rosie nchisa, plina de sange, care face legatura ntre mama si fat, asigurand schim-burile fiziologice necesare nutritiei si dezvoltarii produsului de conceptie. Din acest motiv patologia placentei se rasfrange asupra sanatatii fatului.

1.2. Structura macroscopica a placentei Formarea placentei ncepe n primele saptamani de sarcina, la 810 zile dupa nidarea oului si ajunge la maturitate net diferentiata morfofunctional catre sfarsitul lunii a 3-a de sarcina. Placenta ia nastere din unirea a doua elemente , unul ovular iar altul matern: -din partea oului participa vilozitatile coriale din zona corionului vilos, intens dezvoltate si ramificate(placenta fetala) - din partea mamei, serotina modificata (placenta materna).Aceasta trimite prelungiri sub forma de septuri, ce patrund n masa vilozitatii coriale, mpartind masa placentara n mai multi lobi numiti cotiledoane. Insertia placentei n uter are loc n segmentul superior, de regula pe peretele posterior. Mult mai rar, placenta se poate insera, partial sau n totalitate, pe segmentul inferior al uterului (placenta praevia) Dimensiuni si greutate Placenta la termen se prezinta ca un organ carnos, de forma circular-discoidala, cu un diametru care variaza intre 18 si 23 de cm (in medie 20 cm). Grosimea placentei este cuprinsa intre 3 si 6 cm; asa cum sugereaza forma discoidala, grosimea placentei scade de la centru spre periferie. Greutatea placentei este dependenta de o serie de factori morfo-fiziologici, influentati de patrimoniul genetic, terenul matern local si general, marimea fatului, sexul, paritatea, etc. Ea reprezinta in medie 1/6 din greutatea fatului, ceea ce ar corespunde unei
6

greutati de 500g la un fat de 3000g. Variatiile pana la 1000g arata o dezvoltare normala a placentei. O greutate sub 300g indica tulburari in dezvoltarea morfologica si in maturarea functionala. Placenta decolata prezinta doua fete: A. fata materna; B. fata fetala. FATA MATERNA este constituita din decidua bazala, clivajul endometrului facandu-se intre stratul spongios si cel compact. Pe fata materna se observa o serie de santuri care delimiteaza formatiuni structurale de forma si marime diferite, cunoscute sub numele de lobi. Lobul placentar reprezinta corespondentul real al structurii macroscopice placentare, care apare la examenul obisnuit al placentei, in timp ce cotiledonul placentar, descris anterior, este o structura vasculara evidentiata pe preparate prin coroziune sau injectare de substante plastoide. FATA FETALA se prezinta ca o suprafata neteda, translucida, permitand vizualizarea desenului vascular. Ea este acoperita de amnios si de partea mai profunda a placii coriale, sub care se afla dispuse vasele ombilicale. Tot pe aceasta fata se afla si insertia cordonului ombilical, care contine vena si cele doua artere ombilicale, insertie cu topografie variabila. Studiul clinic al formei placentare trebuie sa tina seama ca ea este un organ remanent, dezvoltarea functionala a unei zone trofoblastice, la inceput o formatie toatala globuloasa inchisa; forma definitiva reprezinta o condensare morfologica cu maximum de eficienta si care asculta morfogenetic de legi de formare spatiala, care indica forma discoidala ca o forma ideala.

1.3. STRUCTURA MICROSCOPICA A PLACENTEI In morfologia placentei se descriu trei structuri, care vor fi studiate separat: 1. sistemul vilozitar; 2. placa bazala; 3. placa coriala. Spatiul intervilos este un concept morfo-functional al schimburilor materno-fetale. El are dimensiunile unui spatiu capilar si este delimitat ideal de placa coriala, placa bazala si de peretii vilozitari sau septurile intervilozitare. SISTEMUL VILOZITAR. Marimea, structura si numarul vilozitatilor coriale sufera o serie de modificari in cursul evolutiei sarcinii, modificari strans corelate cu varsta sarcinii, cu toate ca nu sant perfect superpozabile cronologic. In structura vilozitatii se descriu, de la exterior spre interior, urmatoarele structuri: 1. sincitiotrofoblastul; 2. citotrofoblastul; 3. membrana bazala; 4. tesutul stromal vilozitar. 1.Sincitiotrofoblastul. Este caracterizat prin aglomerari nucleare in masa citoplasmatica, fara limite celulare. El prezinta o mare variabilitate structurala, strans legata de activitatea lui metabolico-functionala si de varsta gestatiei.

Microscopia optica a aratat o margine in perie a suprafetei sincitiotrofoblastului, identificata la microscopul electronic ca fiind microvilozitati dispuse la intervale de 80 200 m . Aceste microvilozitati nu sunt structuri rigide, lungimea lor variaza intre 1000 si 2000 m, iar diametrul este intre 100 si 250 m. Numarul, forma, aspectul si gradul de complexitate ale microvilozitatilor variaza mult in sincitiul tanar; pot fi lungi si subtiri, scurte si groase, dilatate sferic sau cu aspect de bulb, polipoide sau aglutinate. S-a sugerat ca prezenta microvilozitatilor este asociata cu activitatea functionala locala a sincitiului, activitate cu caracter de fluxreflux periodic. Nucleii sincitiotrofoblastului apar deseori grupati, polimorfi, prezentand un nucleol excentric, cu nucleoplasma granulara neuniform raspandita, au un continut ridicat in DNA si prezinta o membrana nucleara ondulata, cu pori. In citoplasma sincitiotrofoblastului apar mitocondrii numeroase, cu creste neregulate, uneori paralele cu membrana externa. Aparatul Golgi apare dispersat sub forma de cisterne si vezicule. Reticulul endoplasmic este rugos, vezicular foarte abundent, realizand aspectul de panza de paianjen. Citoplasma sincitiului este granulat-vacuolara, cu numeroase incluziuni. Incluziunile sincitiale variaza ca numar si ca tip de la o vilozitate la alta. Incluziunile lipidice, cu contur aproximativ rotund sau neregulat, cu diametrul de 0,5 1 , sunt cele mai numeroase in primul trimestru al sarcinii si scad progresiv cu avansarea gestatiei. In cursul dezvoltarii placentare, incluziunile mari sunt transformate in granule mici, care sunt gasite in special in periferie, in portiunea bazala a sincitiotrofoblastului. Al doilea tip de incluziuni sunt granule mai mici de 0,1 1 , cu densitate optica moderata, cu membrana limitanta si cu matrice fina granulara. Sunt
9

considerate granule de secretie sau hormoni steroizi. Se mai descriu la nivelul citoplasmei alte doua tipuri de incluziuni, carora nu li se acorda o mare semnificatie. Glicogenul a fost semnalat in cantitati variabile, uneori chiar lipsind in sincitiul in sincitiul tanar. Filamente fine, cu diametrul de 60 A0 au fost considerate fie ca citoschelet, fie ca fiind implicate in activitatea metabolica a sincitiului. Apical, citoplasma vacuole mari, cu o membrana limitanta distincta, cu continut granular, vacuole care sunt considerate vezicule pinocitotice sau implicate in procesele de secretie celulara. Hialoplasma sincitiului apare densa la fluxul de electroni, aspect determinat de transportul activ de fier de la acest nivel. In placenta matura au fost puse in evidenta doua zone distincte ultrastructural, zone specializate: - o zona subtire ( 2 14 ), specializata in transport; - o zona groasa (14 16 ), specializata in functii de sinteza. Zonele . Ele alcatuiesc membrana metabolica sincitio-capilara, implicata in schimburile feto-materne. Infrastructural, sunt regiuni lipsite de nuclei, proeminand peste capilarul fetal. La acest nivel, in mod obisnuit lipsesc mitocondriile, aparatul Golgi, reticulul endoplasmic rugos si incluziunile de glicogen, lipidele si granulele de secretie. Sincitioplasma contine vezicule pinocitotice, canalicule apicale, ribozomi, aspect morfologic care sugereaza un proces activ de transport intracelular. Aceste zone apar fie printr-o deplasare activa sau pasiva a nucleilor, fie prin compresiune a capilarelor subiacente. Zonele devin mai evidente si mai numeroase odata cu evolutia gestatiei, aparand mai frecvent in periferia si regiunea bazala a placentei (Kaufmann, 1969).

10

Zonele . Sunt zone care contin numerosi nuclei aglutinati, iar perinuclear o citoplasma relativ saraca in organite, cu filamente fine si reticul endoplasmic rugos, dilatat. La distanta de nuclei, apar mitocondrii, ribozomi, lizozomi, corpi multiveziculari si aparate Golgi bine dezvoltate. In aceste zone au fost localizate procesele de sinteza a proteinelor, acizilor nucleici, glicogenului, acizilor grasi, etc. La nivelul zonelor groase, au fost pusi in evidenta: - noduli sincitiali (knott-uri); noduli proliferativi (bud-uri); punti sincitiale.

Denumirea si semnificatia functionala a acestor aspecte ale sincitiului in zona groasa a trofoblastului au fost mult discutate. Numarul nodulilor sincitiali creste cu evolutia gestatiei. Ei lipsesc la nivelul vilozitatilor tinere, caracterizand trofoblastul vilozitatilor mature, reprezentand 60% din volumul sincitial total al placentei dupa 34 de saptamani. Nodulii sincitiali reprezinta zone ale sincitiului, iar nodulii proliferativi reprezinta evaginari ale grupurilor de nuclei, cu citoplasma inconjuratoare, in spatiul intervilozitar; ei prezinta tendinta de confluare cu nodulii vilozitatilor invecinate, contopire care duce la aparitia puntilor sincitiale. Proiectii ale sincitioplasmei vilozitare catre spatiul intervilos ( sprouts) apar sub forma de inmuguriri ale sincitioplasmei. Capacitatea proliferativa a sincitiului sub forma de sprouts-uri sau pseudopode caracterizeaza trofoblastul vilozitatilor tinere. Ele apar spre varful trunchiurilor vilozitare, dupa a 5-a a 6-a saptamana de gestatie. In saptamanile 10 12, vilozitatile preterminale, prin alcatuirea de sprouts-uri, formeaza noi vilozitati terminale. Aparitia lor diminueaza progresiv dupa 36 de saptamani.

11

La nivelul sincitiotrofoblastului au fost puse in evidenta o serie de enzime, dintre care mentionam: 5-nucleotidaza, fosfataza alcalina, fosfataza acida, succindehidrogenaza , etc. Dintre acestea, 5-nucleotidaza este prezenta in nuclei si in stratul apical al vilozitatilor tinere. Activitatea ei scade dupa 30 de saptamani. Fosfataza alcalina este prezenta la nivelul citoplasmei si absenta in nuclei. Cea mai mare concentratie se afla la nivelul mitocondriilor. Analiza cantitativa a fosfatazelor din placenta umana a aratat ca aceste enzime cresc in cantitate pana la sfarsitul sarcinii si scad rapid dupa 12 14 zile de postmaturitate reala, in corelare cu reducerea functionala a placentei. KAUFMANN (1972) a incercat o secventializare a etapelor morfofunctionale ale sincitiotrofoblastului. Dupa aspectul nucleului, se descriu: (a) sincitiul proaspat rezultat, cu nuclei mari, ovali, cu membrana usor pliata si cromatina partial periferica; (b) sincitiul matur, cu nuclei mici, cromatina moderat situata periferic, citoplasma partial vacuolara, partial omogena; (c) sincitiul predegenerativ, cu nuclei picnotici, citoplasma vacuolizata, considerat ca un stadiu functional compensatoriu; (d) sincitiul puternic regresiv, cu o distributie omogena a cromatinei nucleare; (e) sincitiul degenerativ, caracterizat prin nuclei picnotici, cu cromatina risipita si citoplasma vacuolizata, reprezentand forma functional insuficienta de sincitiu. 2. Citotrofoblastul. In prima jumatate a gestatiei, citotrofoblastul realizeaza un strat continuu (stratul Langhans). Celulele sunt de forma rotunda, ovalara, poligonala sau cubica, cu margini celulare distincte.

12

Au o citoplasma clara, mitocondrii numeroase, mari, rotunde sau ovalare; complexul Golgi este situat juxtanuclear si este alcatuit din cisterne dilatate, cu numeroase vezicule; reticulul endoplasmic este rugos si imbraca aspectul de canalicule inguste, slab dezvoltate; se gasesc abundente granule de ribo-nucleoproteine, care la microscopul optic dau aspectul fin granular. Nucleii celulelor Langhans, rotunzi sau ovali, au membrane tristratificate, ondulate, cu pori si prezinta nucleoli mari, hipercromatici. La contactul dintre citotrofoblast si sincitiotrofoblast s-au descris desmozomi. Intre doua celule Langhans prelungiri catre membrana bazala trofoblastica. In a doua jumatate a gestatiei, citotrofoblastul apare intrerupt, in special la nivelul trunchiurilor vilozitare. Celulele persistente pana la sfarsitul gestatiei au fost numite celule Langhans reziduale. Ele apar izolate si par libere intre sincitiu si membrana bazala, au forma rotunda sau alungita, cu aspect turtit. Citotrofoblastul prezinta o activitate biochimica si metabolica redusa in comparatie cu sincitiotrofoblastul. Se pot gasi cantitati mari de glicogen in citotrofoblastul vilozitatilor mature, glicogen care dispare odata cu dezvoltarea vilozitatilor. Studiile de microscopie electronica au aratat ca celula Langhans prezinta un ciclu celular ce evolueaza spre forma matura de sincitiu, atat in conditii normale, cat si anormale. Formele intermediare intre sincitiotrofoblast si citotrofoblast sunt prezente mai ales in primul trimestru al gestatiei. 3. Membrana bazala. Membrana bazala trofoblastica are un aspect neregulat, discontinuu, cu o grosime de 150 m. Microscopia electronica a pus in evidenta spatii de circa 250 A 0 intre membrana bazala si celulele
13

apar pliuri sub forma de

microvilozitati, iar suprafata bazala a membranei plasmatice trimite

Langhans adiacente, spatii care sunt umplute cu o masa amorfa, avand densitate optica slaba. Membrana bazala este compusa din trei straturi cu densitate optica diferita, cel cu densitate mai slaba fiind situat la mijloc. 4. Tesutul stromal vilozitar. Este constituit din tesut conjunctiv, cu: - structuri celulare; - elemente fibrilare. Structurile celulare sunt de doua tipuri: - elementele stelate; - elemente rotund-ovoidale, cunoscute sub numele de celule Hofbauer-Chaletzky-Neumann (celule H.C.N.). KRANTZ a descris la acest nivel, in stroma vilozitatilor mari (trunchiurile vilozitare), fibre musculare sub forma de fascicule musculare netede, cu aspect discontinuu. (a) Elementele stelate reprezinta structuri celulare mezenchimale fibroblastice, cu numeroase prelungiri si morfologie variabila. Nucleii sunt ovali, polimorfi; in citoplasma apar mitocondrii bine dezvoltate, un reticul endoplasmatic abundent si un aparat Golgi bine dezvoltat. Ultramicroscopia a evidentiat vezicule cu diametrul intre 40 si 120 A0, a caror semnificatie nu este stabilita, atribuindu-li-se un rol metabolic (pinocitoza). (b) Celulele H.C.N. apar in stroma vilzitara dupa a 4-a saptamana de sarcina, ca celule rotund-ovoidale, cu diametrul de 15 30 , prezentand un nucleu excentric. Ele deriva din mezenchimul corionic si corespund histiocitelor ca forma si functie. Ele se gasesc nu numai in prima jumatate a sarcinii, ci sunt prezente si in placenta la termen, dar pentru identificarea lor sunt necesare tehnici speciale. Aceste celule apar sub doua forme: statica si mobila.

14

Cele statice sunt rotunde, cu nucleu excentric si citoplasma granulara vacuolara. Cele mobile prezinta pseudopode si extensiuni celulare, iar citoplasma nu prezinta nici granule, nici vacuole. Exista si forme intermediare intre acestea doua. Forma de celule statice predomina in placenta. Citoplasma celulelor H.C.N. prezinta o varietate de organite celulare. Mitocondriile sunt lamelare, avand o grosime de 200 m si o lungime de 1800 m. Reticulul endoplasmatic este bine dezvoltat, format din canalicule granulare cu diametru variabil. Unele celule mari prezinta cavitati clare in citoplasma. Au capacitatea de a fagocita o serie de substante, cum ar fi meconiul si hemosiderina, si contin un numar relativ mare de enzime, care sugereaza un metabolism intern activ. Elementele fibrilare ale stromei vilozitare sunt slab reprezentate la inceputul gestatiei, aparand sub forma de fibrile subtiri, unele cu o dispozitie neregulata, altele sub forma de retele. Ele cresc progresiv, odata cu evolutia sarcinii, atat ca numar, cat si ca structura. PLACA BAZALA. Notiunea de placa bazala se refera la acea parte din decidua bazala care serveste initial ca pat pentru oul fertilizat, ulterior ca planseu al spatiului intervilos placentar, pentru ca la termen sa reprezinte un strat de tesut de 0,3 2 mm, atasat placentei, dupa separarea acesteia. Desi placa bazala are variatii de grosime si proportie intre elementele constituente, arhitectonic I se atribuie o organizare pe planuri. Astfel, catre spatiul intervilos se afla un invelis discontinuu de sincitiotrofoblast si rare celule Langhans, epiteliu care se sprijina pe un tesut conjunctiv bogat in fibre si

15

lamele, asemanator unei membrane bazale. Sub acest invelis, se afla o patura de 50 - 1 mm de tesut conjunctiv lax, avascular, strabatut de fibrinoidul Rohr si celule predominant fetale (celule poligonal intunecate = celule trofoblastice clare). Partea fetala este mai mult sau mai putin separata de cea materna si cuprinde fibrinoidul Nitabuch, cu un aspect lamelar sau de retea si o grosime de 20 100 . Partea materna reprezinta zona compacta a deciduei bazale, este alcatuita din tesut decidual propriu-zis, invadat de elemente trofoblastice si de formatiuni vasculare. Structural, placa bazala apare ca un mozaic de: 1. celule epiteliale; 2. celule conjunctive (fetale si materne); 3. material intercelular; 4. formatiuni vasculare. 1. Celulele epiteliale. Sunt celulele care alcatuiesc in ansamblul lor trofoblastul bazal, populatie celulara heterogena, aflata in diferite perioade evolutive morfo-functionale. Ciclul biologic al citotrofoblastului bazal cuprinde: (a) citotrofoblastul nediferentiat (celule cu citoplasma clara si nuclei veziculari); (b) citotrofoblastul slab diferentiat (celule clare, cu nuclei intunecati); (c) citotrofoblastul diferentiat; (d) citotrofoblastul predegenerativ; (e) citotrofoblastul degenerativ. In raport cu gradul de complexitate ultrastructurala a citoplasmei, la nivelul citotrofoblastului bazal se descriu celule clare, sarace in organite, celule bazale mari si celule similare spongiotrofoblastelor, cu rol in sinteza

16

proteinelor si glicoproteinelor. In afara formelor celulare de trofoblast bazal, apar elemente gigante dependente de sincitiotrofoblast, cu o sincitioplasma foarte diferentiata, si elemente gigante dependente de citotrofoblast, cu rol nca nestabilit. Histogenetic, se deosebeste un citotrofoblast bazal primar, provenind de la celulele clare care populeaza decidua in stadiul vilozitatilor primare, si un citotrofoblast bazal secundar, diferentiat ulterior de la coloana celulara a vilozitatilor crampon sau de la celulele Langhans ale vilozitatilor libere, incastrate ulterior in placa bazala. 2. Celulele conjunctive, de tipul celulei reticulare, situate in special in portiunea fetala a placii bazale, sunt considerate ca fiind de origine fetala, cu rol nutritiv, in relatie cu transportul de substante. In partea materna a placii bazale, celula reticulata nediferentiata mare, foarte frecventa in stadiile tinere ale placentei, si celula reticulata nediferentiata mica sunt considerate celule susa pentru celulele conjunctive materne autohtone de la nivelul placii bazale. O alta posibilitate de diferentiere este catre celula predeciduala (si deciduala). Polimorfismul celulelor deciduale corespunde unor etape diferite de diferentiere, deosebindu-se in esenta doua tipuri celulare: - celula deciduala mare si - celula deciduala mica. Numarul celulelor deciduale mari este important in placa bazala a placentelor tinere, ele fiind substituite in placenta matura de celulele deciduale mici, a caror forma matura este reprezentata de celulele deciduale clare si cu citoplasma vacuolara. Predominant in regiunea de amestec trofoblast decidua, s-a mentionat prezenta de celule conjunctive vacuolizate, considerate ca un tip specializat de celula stromala, similare celulei H.C.N., ale caror origini si
17

functii sunt nca neunoscute. O alta posibilitate de diferentiere a celulei reticulare materne la nivelul placii bazale este celula granulara endometriala (celula K), care apare frecvent in luna a III-a si rar (degranulata) in lunile VIII IX. Celulele K fac parte din componenta celulara a infiltratelor monosi polimorfonucleare care insotesc necroza deciduala simpla la nivelul placii bazale. Un alt tip de celula libera aflata in ochiurile reticulului celular este celula conjunctiva monocitoida, ca si ce limfocitoida, frecvente in zonele de amestec feto-matern si implicate in raspunsul imun. 3. Matricea intercelulara. Este formata din fibre de colagen, reticulina si cateva fibre elastice. Reticulul fibrilar este foarte redus catre planul de separare si catre marginea libera a placii bazale. Atasate proteinelor fibroase, se afla mucopolizaharide acide si neutre, alcatuind complexe macromoleculare, predominante la interfata trofoblast decidua. nca din stadiul de ou de 15 zile, la contactul trofoblast decidua, apare descris (Nitabuch, 1887) un material fibrinoid omogen. Fibrinoidul NITABUCH apare ca un produs specific al placentelor hemocoriale, caracterizate prin invazivitatea trofoblastului. El apare ca produs de sinteza sau de degenerare a citotrofoblastului bazal sau a celulelor deciduale, cat si printr-o modificare particulara a substantei fundamentale. Total diferit structural, comparativ cu fibrinoidul Nitabuch, stratul fibrinoid ROHR s-a dovedit imunochimic si morfologic ca fiind de natura trombogenica, reprezentand in principal fibrina de origine vasculara materna, origine atribuita si stratului LANGHANS de la nivelul placii coriale, cat si fibrinei perivilozitare. Turnover-ul accentuat al celulelor placii bazale, caracterizate prin etape foarte diferentiate, alaturi de forme celulare degenerate, aspecte
18

implicand atat trofoblastul, cat si celula deciduala, se asociaza cu aparitia unor componenti specifici gestatiei; placa bazala este desmnata imunochimic ca pregnancy zone, predominant de natura glicoproteica. Manifestandu-se fie ca glicoprotein-enzima (fosfataza alcalina termostabila), fie ca glicoprotein-hormon (HCS, HCG), se afla incluse in pregnancy zone nca trei glicoproteine, a caror relatie cu unitatea feto-placentara ramane a fi precizata: se considera -1-glicoproteina specifica placentei, care se acumuleaza gradat, paralel cu evolutia gestatiei, si alte doua glicoproteine asociate gestatiei (AP-glicoproteine). Glicoproteinele asociate gestatiei (alfa2 si beta1-glicoproteina), localizate la suprafata celulelor sistemului reticuloendotelial, par a avea rol principal in supresia imunologica, fie prin influentarea reactivitaitii limfocitelor materne, fie prin formarea unor bariere de localizare a antigenului la suprafata celulei. PLACA CORIALA. Placa coriala este formata in principal din tesut stromal, in care se gasesc diviziunile vaselor mari ale cordonului ombilical. Ea reprezinta partea cea mai profunda a placentei si este dublata intotdeauna de amnios. Corionul se formeaza ca rezultat al disparitiei vilozitatilor coriale, pe partea opusa zonei de implantare. Tesutul conjunctiv din structura corionica este dens, continand: - o cantitate mare de fibre; celule; substanta intercelulara.

Dupa fixare, substanta intercelulara apare compusa din mase granulare bazofile, care histochimic reprezinta acizi mucopolizaharidici, formati in special din din acid hialuronic. Fibrilele tesutului conjunctiv se pot

19

diferentia in structuri ordonate si structuri haotice, care formeaza un strat subtire sub epiteliul amniosului. Spre spatiul intervilos, se afla stratul fibrinoid Langhans, reprezentat in special de fibrina de origine vasculara materna. Sub fibrinoidul Langhans se afla o retea fibrilara, formata din fibre paralele si concentrice in jurul vaselor. Structurile conjunctive haotice se afla dispuse intre fibrele ordonate, fiind formate din cateva fibre colagene si celule rare. De partea fetala, matricea tesutului conjunctiv este acoperita de un singur strat de celule cilindrice, celulele epiteliului amniotic. Intre tesutul conjunctiv al corionului si amnios se afla o zona bine delimitata, formata din fibre colagene si celule. Vasele cordonului ombilical dau in zona placii coriale ramuri care sunt ancorate la placa prin fibre ale tesutului conjunctiv, ce variaza in functie, pe de o parte, de stratul muscular vascular, iar pe de alta parte, de stratul de fibre ordonate ale tesutului stromal corionic. In placenta matura, celulele sunt in numar redus, astfel ca reteaua fibrilara domina tabloul structural. Structurile conjunctive ale corionului au caracter de insule si coloane, in contrast cu aspectul reticular al amniosului. Stratul conjunctiv contine fibrocite si celule H.C.N.. Stratul fibrilar este dispus deasupra membranei celulare, care apare evidenta, mai ales in placentele tinere.

1.4. CIRCULATIA PLACENTARA Anatomia si fiziologia placentei sunt dominate de problema vascularizarii, problema care cuprinde fiziologia circulatiei fetale si interrelatiile functionale dintre circulatia materna si fetala.
20

Placenta umana la termen este un organ discoid care masoara aproximativ 15 20 cm in diametru si 2 3 cm grosime, cantarind aproximativ 500 g. Este localizata in mod obisnuit in uter, anterior sau posterior in vecinatatea fundului uterin. Partea fetala este acoperita de amnion, sub care se evidentiaza vasele fetale, arterele dispuse peste vene. O sectiune in situ prin placenta include: - amnion - corion - vilozitati coriale - spatii interviloase - decidua bazala - miometru Circulatia placentara presupune: A. circulatia feto-placentara (fetala); B. circulatia utero-placentara (materna). CIRCULATIA FETALA este asigurata de doua artere ombilicale ce transporta sangele de la ficat spre placenta (sange venos) si o vena ombilicala care aduce sangele de la placenta spre ficat (sange arterial). Aceste vase patrund in placenta la nivelul insertiei cordonului ombilical. De aici, arterele patrund in placa coriala, avand aproximativ egale, si iriga cate o jumatate din teritoriul placentar. In traiectul lor prin placa coriala dau ramificatii perpendiculare, perforante ale corionului, de 1 2 cm, care vor forma arterele cotiledonare. Aceste artere cotiledonare dau nastere arterelor vilozitare primare, care dupa un traiect scurt si drept se divid in artere vilozitare secundare si tertiare. Arterele vilozitare tertiare formeaza sistemul

21

vilozitar tambur din care deriva retelele capilare ale vilozitatilor libere. Capilarele vilozitare se dispun in doua retele: - una centrala, sinusoidele vilozitare; - una superficiala, care realizeaza un plex paravascular. Circulatia venoasa este reprezentata de o serie de ramificatii dispuse dupa topografia arteriala si care dupa confluenta lor vor constitui vena ombilicala. Lungimea totala a retelei capilare vilozitare este evaluata la 50 km. Debitul sanguin in vasele ombilicale este de aproximativ 250 ml/ min, iar presiunea sangelui in capilarele vilozitare este de circa 10 mmHg si poate creste pana la 30 mmHg in cursul cresterii presiunii intrauterine. Presiunea arteriala in arterele ombilicale este de 40 mmHg, in vena ombilicala de 24 mmHg. Debitul sanguin este de 250 ml/ min. CIRCULATIA MATERNA este asigurata de arterele spiralate, ramuri ale arterelor radiale (ramificatiile arterei uterine). Sangele din aceste artere spiralate, care se deschid la nivelul placii bazale, este ejectat in spatiul intervilos, spre placa coriala. Dupa realizarea schimburilor materno-fetale la nivelul spatiului intervilos, sangele este colectat in cea mai mare parte de venele deschise la nivelul placii bazale, la nivelul septurilor si o mica parte de sinusul marginal. HAMILTON si BOYD sustin ca sinusul marginal trebuie acceptat numai ca o supapa de rezerva pentru evitarea supraincarcarii circulatiei. Fluxul sanguin prin arterele uterine a fost estimat la 500 750 ml/ min, la termen. Pentru a asigura aceasta cantitate de sange, arterele spiralate sufera o serie de modificari adaptative care afecteaza in special arterele de la nivelul patului placentar. In vasele materne utero-placentare presiunea arteriala este de 70 80 mmHg, iar cea venoasa este de 8 mmHg.
22

Circulatia placentara presupune o suprafata de schimb totala de 12 14 m2.

FACTORI DE REGLARE. A. Factori materni: - tensiunea arteriala materna; - drenajul sangelui matern; - contractia uterina (CUD); echilibrul intre elementele figurate si plasma;

- echilibrul fluido-coagulant. Modificarea acestuia din urma prin hipercoagulabilitate si staza datorita depunerilor de fibrina pe vilozitatile terminale si spatiul intervilos determina CID si apoplexie utero-placentara. Pot aparea infarcte vechi sau recente si depuneri calcare. Aportul de sange depinde de factorii enumerati mai sus. B. Factori fetali: - starea de tensiune a vilozitatilor; - contractia fibrelor netede din vasele vilozitare. In lacurile sanguine circulatia este asigurata de: - vis a tergo; - formatiunile fibro-musculare placentare contractile; - pulsatiile vaselor vilozitare; - formatiunile sfincteriene de la nivelul vaselor uterine structuri anatomice de reglare;
23

- contractia fibrelor musculare netede intre cele doua placi, bazala si coriala; - inima periferica (Krantz); - rolul sinusului marginal placentar. EVOLUTIA CIRCULATIEI PLACENTARE. Aproape de termen are loc o imbatranire a placentei cu depuneri fibroase intravilozitar si perivilozitar, cu formarea de infarcte vechi sau recente. Senescenta placentara duce la insuficienta placentara, cu alterarea progresiva a schimburilor materno-fetale. Formele particulare de aderenta sunt: 1. placenta acreta; 2. placenta increta; 3. placenta percreta. Bariera placentara consta in: A. bariera anatomica, reprezentata de membrana sincitio-capilara; membrana sincitio-capilara este formata din: a) endoteliul vascular; b) membrana bazala a capilarului; c) sincitiotrofoblast si celule Langhans; d) o lama subtire de tesut conjunctiv. B. bariera functionala: a) transport pasiv (difuziune simpla, difuziune facilitata); b) transport activ (necesita reactii enzimatice).

24

C. bariera imunologica, data de fibrinoidul NITABUCH, situat intre trofoblast si endometru, zona a nimanui, zona tampon. Este o zona de segregare imunologica data de : a) endometrul decidualizat: cu infiltratii granulocitare, endometru activat, predestinat acceptarii agresiunii; b) sistemul biologic ovular ramane depresat in exprimare, datorita absentei inductorului direct (cel decidual) captat preferential de trofoblast. 1.5. FUNCTIILE PLACENTEI (Schimburile materno-fetale) Placenta este un sistem activ biologic, cu metabolism propriu. Functiile placentei: 1. functie respiratorie fetala; 2. functie de nutritie fetala; 3. functie metabolic-energetica; 4. functie de protectie imunologica fetala; 5. functie de bariera si transfer; 6. functie de secretie hormonala (material sterolic) FUNCTIA RESPIRATORIE FETALA. Oxigenarea fatului se face la mana a doua; mecanismul de difuziune a oxigenului consta in trecerea de la presiune ridicata la presiune scazuta (difuziune simpla). Hemoglobina nu trece bariera placentara. Bioxidul de carbon traverseaza placenta in sens invers, presiunea bioxidului de carbon fiind dependenta de pH si de curba de disociere a hemoglobinei. De asemenea, in acest proces intervin si sistemele tampon.

25

Efectul Bohr. Afinitatea hemoglobinei pentru oxigen scade atunci cand creste concentratia CO2 si a protonilor, avand loc o deplasare a curbei de disociere. Cand concentratia CO2 si a protonilor scade, are loc o deviere spre stanga a curbei de disociere. In luna a VI-a se gaseste 100% Hb totala, pentru ca la termen HbF (fetala) sa fie prezenta in proportie de 85%, iar HbA in proportie de 15%. Capacitatea functionala a placentei depinde de pH. In anumite conditii (travaliu, hipoxie), placenta si modifica progresiv capacitatea de difuzare a oxigenului. FUNCTIA DE NUTRITIE, BARIERA SI PROTECTIE. Apa circula intre cele doua compartimente prin osmoza. Proteinele alimentare sunt transformate in aminoacizi, placenta sintetizand proteine fetale. Glucidele. Placenta este bogata in glicogen. Glucidele trec usor in cazul diabetului zaharat matern, glicemia fetala fiind crescuta. Lipidele materne sunt transformate in fosfolipide. Vitaminele. Placenta filtreaza vitaminele B1, E, B12, in special la sfarsit de sarcina. Exista un stocaj de vitamina C. Vitamina K nu trece prin placenta, ci numai vitamina K1 sintetica. Medicamentele urmatoare trec prin placenta: sulfamidele, opiaceele, barbituricele, penicilina, antitiroidienele (acestea din urma pot da leziuni tiroidiene fetale), sulfamidele antidiabetice. Dicumarolul trece, putand provoca leziuni hemoragice. Alcoolul traverseaza placenta. Agentii patogeni. Trecerea agentilor patogeni microbieni este impiedicata, placenta constituind o bariera. Cand infectia este mare insa,
26

spre termen, trec colibacilii, streptococul, pneumococul, determinand infectii iatroamniotice, chiar pe membrane intacte. Bacilul Koch trece foarte rar. Virusurile trec usor. Virusul rubeolic da malformatii grave fetale. Toxinele microbiene traverseaza placenta. Anticorpii specifici (gamaglobulinele) trec placentar, dand imunizare pasiva. IgG trec rapid. IgM si IgA nu trec placentar, fiind macroglobuline. Anticorpii antiRh trec de la mama la fat, dand izoimunizare fetala, cu anemie hemolitica a nou-nascutului si chiar anasarca feto-placentara. Eritrocitele fetale pot trece la mama, fie prin pinocitoza (mecanism discutabil), fie prin anomalii vilozitare, ducand la izoimunizare. SECRETIA HORMONALA IN SARCINA. HCG (gonadotrofina corionica umana) apare din ziua a 10-a conceptiei si creste rapid pana in zilele 66 80, atingand un varf de 80000 120000 unitati. Creste masiv in sarcina gemelara sau boala trofoblastica. Actiuni: - stimuleaza metabolismul sterolic (estrogeni si progesteron), asemanator cu corpul galben; - are rol in reactia imunologica; - regleaza sistemul estrogenic placentar. Valoarea HCG in decursul sarcinii variaza cu varsta acesteia: creste cu cresterea varstei gestationale.

HPL (human placentar lactogen) are urmatoarele actiuni:

27

- are rol in producerea colostrului; - are actiune metabolica. SP1 (betaglicoproteine specifice sarcinii): actiuni: - reglementeaza osmolaritatea lichidului amniotic; - inhiba sinteza prostaglandinelor in corio-amnion; - stimuleaza producerea surfactantului in pneumocitele alveolare pulmonare fetale. HCT (human chorionic thyrotropin): are rol in dezvoltarea fatului. Estrogenii determina: - activarea sistemului enzimatic; - actioneaza asupra metabolismului energetic (creste AMPc); - cresterea sintezei proteice; - reducerea aderarii fibrelor de colagen cervicale (col copt); - cresterea retentiei hidrice; - au rol in dezvoltarea alveolelor pulmonare fetale; - suprimarea secretiei gonadotropilor hipofizari (FSH si LH). Progesteronul este secretat la inceput de corpul galben, apoi de trofoblast (sincitiotrofoblast), dupa ziua a 35-a. Sinteza va porni de la colesterol. Este eliminat ca pregnandiol in urina. Are urmatoarele efecte: - reduce excitabilitatea musculara; - relaxant muscular uterin, intestinal, ureteral; determina cresterea concentratiei placentare in proteine. Prolactina este secretata de decidua endometriala si are urmatoarele

28

- hipertermiant (temperatura creste in sarcina). Enzime: transferina, oxidoreductaza.

RASPUNSUL LA NIVELUL ALTOR GLANDE ENDOCRINE: 1. Hipofiza depresie pe gonadotrop. 2. Suprarenale corticosteroizii cresc progresiv in timpul sarcinii, fiind responsabili de aparitia vergeturilor, glicozurie si hipertensiunea arteriala. 3. Tiroida creste activitatea tiroidiana; cresc T4 si T3 total.

CAPITOLUL 2. HEMORAGII IN SARCINA

Cursul normal al sarcinii poate fi afectat de aparitia unor complicatii, dintre care sindromul hemoragic se situeaza pe primul loc. Desi rata de mortalitate materna a scazut foarte mult prin cresterea numarului de nasteri asistate intaspitalicesc si a accesibilitatii transfuziilor de sange, totusi decesul datorat hemoragiilor ramane pe primul loc in majoritatea rapoartelor de mortalitate.

29

Hemoragiile din cursul sarcinii au frecvent un caracter grav, prin instalarea lor brutala si prin cantitatea mare de sanga care se pierde. Ele pot duce rapid la moarte, datorita atat anemiei consecutive spolierii organismului de sange, cat si conditiilor speciale ale terenului gravidic (tulburarilor de hemodinamica, metabolice, de reactivitate a muschiului uterin, susceptibile sa impiedice retractia, tulburarilor de coagulare), care favorizeaza toate starea de soc. Sangerarile din tractu genital matern, incluzand si situatiile in care cauza este incerta, sunt periculoase si pentru fat, nu numai pentru mama. Pentru nasterile complicate cu hemoragie in timpul celui de-al 2-lea si al 3-lea trimestru, rata nasterilor nainte de termen si mortalitatea perinatala sunt practic de patru ori mai mari (Joupilla, 1978). Hemoragiile pot tulbura evolutia sarcinii nca din primele saptamani, incidenta maxima fiind in prima parte si in primul trimestru in special. Din momentul instalarii, producerii lor, clasic si didactic, hemoragiile in sarcina se impart in: A. hemoragii in prima parte a sarcinii; B. hemoragii in a doua jumatate a sarcinii. Exista o serie de circumstante clinice care predispun la aparitia hemoragiilor obstetricale. CONDITII CARE PREDISPUN LA SAU AGRAVEAZA HEMORAGIILE OBSTETRICALE: 1. Anomalii ale placentatiei: a) placenta praevia (placenta jos inserata); b) abruptio placentae; c) placenta accreta; d) sarcina ectopica;
30

e) mola hidatiforma. 2. Traumatisme in timpul travaliului sau al sarcinii: a) nasterea vaginala complicata; b) operatia cezariana sau histerectomia; c) ruptura uterina; riscul de ruptura uterina creste in urmatoarele situatii: - uter cicatriceal din antecedente; - multiparitate; - hiperstimulare; - travaliu intrerupt; - manevre intrauterine. 3. Volumul sanguin matern redus: a) femeie de talie mica; b) hipervolemia de sarcina not yet maximal; c) hipervolemie de sarcina limitata (constricted) (preeclampsie severa si eclampsie). 4. Atonia uterina: a) uter hiperdilatat (feti multipli, hidramnios, distensie cu cheaguri); b) anestezie sau analgezie (agenti halogenati, analgezie cu hipotensiune); c) miometru epuizat (travaliu rapid, travaliu prelungit, stimulare prin oxitocina sau prostaglandine); d) atonie uterina in antecedente. 5. Defecte ale coagularii intensifica alte defecte: a) abruptio placentae; b) retentie prelungita a fatului mort; c) embolism cu lichid amniotic; d) avortul indus de saruri;

31

e) sepsisi cu endotoxinemie; f) hemoliza intravasculara severa; g) transfuzii masive; h) preeclampsia severa si eclampsia; i) coagulopatii congenitale.

ETIOLOGIA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE. Hemoragia obstetricala este consecinta sangerarii excesive de la nivelul zonei de insertie a placentei sau consecinta traumatismelor la nivelul tractului genital si al structurilor adiacente acestuia. Uneori, se intalnesc concomitent ambele situatii. Cele mai frecvente afectiuni care conduc la hemoragii in prima parte a sarcinii, in special in primul trimestru, sunt: avortul; sarcina molara; sarcina extrauterina. Hemoragiile in a doua jumatate a sarcinii sunt mult mai rare decat cele din prima parte a gestatiei, datorita grefarii solide a produsului de conceptie in cavitatea uterina. Cauzele lor cele mai frecvente sunt: avorturile din cursul lunilor a V-a si a VI-a; placenta praevia; decolarea prematura de placenta normal inserata;
32

 ruptura uterina; ruptura varicelor vulvo-vaginale, polipul, cancerul de col uterin, care se evidentiaza la examenul cu valvele, necesitand interventie de urgenta (sutura, tamponament vaginal, etc.). In practica actuala, sursa sangerarii uterine, situata superior de cervix, nu este intotdeauna identificata. In aceste cazuri, sangerarea nu este insotita de obicei de alte simptome, sau simptomatologia asociata este minima. Ulterior hemoragia se opreste, iar la nastere, la zile, saptamani sau chiar luni mai tarziu, nici o cauza anatomica nu este identificata. Acest tip de hemoragii ridica probleme deosebite de diagnostic si tratament. Chiar si o astfel de sangerare se insoteste de un risc crescut de aparitie a complicatiilor, chiar daca pierderile de sange se opresc in timp scurt si diagnosticul de placenta praevia a fost aparent exclus prin ultrasonografie. Placenta praevia se numara printre cauzele de hemoragie in cea de-a doua parte a gestatiei (hemoragii antepartum).

CAPITOLUL 3. PLACENTA JOS INSERATA 3.1. DEFINITII. FRECVENTA

33

In mod normal, placenta este inserata pe fundul uterului, dar in unele cazuri se poate grefa, in totalitate sau partial, pe segmentul inferior uterin, in apropierea sau pe orificiul intern al colului. Aceasta insertie este denumita placenta jos inserata sau placenta praevia, termenul derivand din limba latina: prae via = inaintea drumului (fatului). Placenta praevia este o afectiune obstetricala grava, care implica o definitie anatomica, o definitie fiziologica si o definitie clinica. DEFINITIE ANATOMICA. Placenta praevia este placenta inserata, in totalitate sau partial, in segmentul inferior al uterului. Din a doua jumatate a gestatiei si la nastere, uterul, care se mareste progresiv, apare constituit din doua zone inechivalente anatomic, histologic, functional (hemodinamic): 1. corpul/ segmentul superior, caracterizat prin: - 20 cm inaltime; - 4 5 cm grosime; - strat puternic intermediar musculo-vascular / plexiform; - decidua bazala bine reprezentata, genetic predestinata placentatiei de tip hemo-corial, al carei pivot in echilibrul sarcinii este tocmai jocul presional dintre cele trei compartimente: miometrial, intravilozitar, fetal. 2. segmentul inferior, caracterizat prin: - 10 12 cm inaltime; - 0,3 0,5 cm grosime; - absenta stratului muscular plexiform;

34

- decidua bazala, care, in eventualitatea insertiei joase, este insuficienta biologic unei placentatii normale pana la termen, fiind subtire, fragila, deficitara in corion citogen, celule deciduale si vase utero-placentare; mai mult, insertia joasa se opune si ca obstacol pur mecanic, partial sau total, progresiunii, evacuarii naturale a fatului din caviatatea uterina. Intre cele doua zone ale pungii gestatorii sunt foarte diferite. Ceea ce apare ca exceptie intr-o insertie placentara normala (ruptura vaselor uteroplacentare indusa de anumite circumstante etiopatogenice), poate sa constituie ceva obisnuit pentru o placenta jos inserata. Conditiile locale de la nivelul segmentului inferior sunt inadecvate placentatiei de tip hemo-corial, finalizarii unei gestatii si unei nasteri naturale normale. DEFINITIE FIZIOLOGICA. Insertia decliva a placentei predispune la decolarea prematura a cotiledoanelor mai jos situate. Daca placenta in a doua jumatate a sarcinii si la nastere este aproximativ aceeasi (ca arhitectura, dimensiuni, inextesibilitate), punga gestatorie, consecutiv cresterii fatului, se modifica adaptativ (structural si functional; creste in dimensiuni). Placenta jos inserata predispune prin ea insasi la decolare si hiperaderante nainte de expulzia fatului din uter si / sau la delivrenta, fapte bine cunoscute si analizate de clasici, ceea ce in placenta normal inserata se intampla destul de rar (sunt complicatii de exceptie). Din studii facute de WILKIN, PRITCHARD, NAEYE, CUNNINGHAM si altii, reiese ca decolarea prematura de placenta, inclusiv forma ei grava apoplexia uteroplacentara este mai degraba apanajul insertiilor joase, decat al celor normale (de 25 de ori mai frecventa la o placenta jos inserata). Ruptura
35

patologica a vaselor utero-placentare este in relatie directa cu fragilitatea biologica intrinseca a acestora si cu atat mai frecventa cu cat insertia placentei coboara dinspre fundul uterin spre orificiul cervical intern. DEFINITIE CLINICA. Decolarea cotiledoanelor situate pe segmentul inferior da nastere la hemoragii, atat in curul sarcinii, in a 2a jumatate a acesteia, cat si in timpul nasterii. Placenta praevia este aproape sinonima cu hemoragia, grava pentru mama, dar si pentru fat. De cele mai multe ori, hemoragia este singura manifestare clinica. Daca nu se complica cu sangerari, insertia partiala a placentei pe segmentul inferior uterin, fara a obstrua orificiul intern al colului, poate face doar obiectul unei descoperiri ecografice sau retrospective, dupa nastere. FRECVENTA. Incidenta placentei praevia manifeste clinic este de 0,41% (4 pana la 10 cazuri la 1000 de nasteri). Intr-o proportie de 3035%, sangerarile vaginale din ultimul trimestru al gestatiei sunt cauzate de insertia joasa a placentei. Placenta praevia manifesta clinic este o complicatie severa, dar nu foarte frecventa. BRENNER si colab. (1978) au identificat in a doua jumatate a sarcinii o incidenta a placentei praevia de 0,6% sau 1 caz la 167 de sarcini; 20% au fost placente praevia totale (complete). Datele statistice privind incidenta diferitelor varietati de placenta jos inserata sunt contradictorii, datorita problemelor de diagnosticare pe care le ridica.

36

fig. 1 Placenta praevia

3.2. VARIETATI PATOLOGICE In functie de raportul placentei cu orificiul intern al colului, se deosebesc patru tipuri de placenta praevia

37

fig. 2 . Clasificarea placentei praevia .1. laterala: placenta este inserata astfel ncat marginea sa este la mai putin de 8 cm de marginea orificiului intern al colului. 2.marginala:marginea placentei este la marginea orificiului intern al colului; 3.partiala:orificiul intern al colului este acoperit partial de placenta; 4.centrala/ totala/ completa: orificiul intern al colului este acoperit in totalitate de placenta. Stabilirea varietatii de placenta praevia va depinde intr-o mare masura de gradul de dilatatie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o placenta mai jos situata la 2 cm dilatatie poate sa devina o placenta praevia partiala la o dilatatie de 8 cm, pentru ca orificiul cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de placenta. Invers, o placenta praevia care pare sa fie totala nainte de dilatatia cervicala, poate sa devina partiala la 4 cm dilatatie, pentru ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei. Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca la hemoragii severe!
38

In scop didactic, placenta jos inserata a fost clasificata in: A. placenta jos inserata bisegmentara - este placenta care se insera pe cele doua zone inegale ale uterului (segmentul superior si inferior); din aceasta categorie fac parte varietatile: - laterala incidenta cea mai mare in practica, de 60% (CUNNINGHAM si colab., W.O., 1993); - marginala incidenta medie, de 30%; B. placenta jos inserata monosegmentara - este placenta care se insera integral in segmentul inferior al uterului; reprezinta 10% din totalul insertiilor joase; in aceasta categorie intra placenta praevia veritabila descrisa de clasici/ placenta jos inserata total centrala. 3.3. ETIOPATOGENIE Au fost emise numeroase speculatii in legatura cu insertia joasa a placentei. Asocierea anumitor factori si circumstante cu placenta praevia permite implicarea: a) vascularizatiei deficitare, a modificarilor inflamatorii si atrofice, interesand endometrul (hipoplazii si malformatii uterine, fibromioame, numeroase curetaje in antecedente, cicatrici uterine) si b) a suprafetei intinse pe care a survenit placentatia, interesand in acest proces si segmentul inferior (gemelaritate, eritroblastoza). FACTORI FAVORIZANTI AI PLACENTEI PRAEVIA: multiparitatea (80% din insertiile praevia ale placentei se inregistreaza la multipare); varsta de peste 35 de ani;

39

 operatia cezariana in antecedente (riscul insertiei praevia este de 4 ori mai mare); SINGH si colab. (1981) au identificat placenta praevia la 3,9% din femeile cu nastere cezariana in antecedente, comparativ cu 1,9% din ntreaga populatie de interes obstetrical; insertia praevia a placentei la o sarcina anterioara (riscul se multiplica de 12 ori). Alte mecanisme implicate in patogenia placentei praevia sunt: 1. Inserarea joasa a oului, in portiunea istmica uterina, a fost implicata in patogenia placentei praevia de unii autori. Pe parcursul trimestrului I de gestatie, hemoragia in aceasta circumstanta echivaleaza cu avortul in curs de efectuare. 2. Migrarea placentei: ascensionarea placentei si indepartarea sa de orificiul intern al colului uterin a fost probata ecografic. Cu exceptia varietatilor centrale, pe masura ce se formeaza segmentul inferior, marginea inferioara a placentei poate sa se indeparteze de orificiul intern cervical. 3. Asocierea cu insertia accreta (aderenta anormala a placentei, in urma penetrarii vilozitatilor in grosimea stratului muscular). 1/3 din placentele anormal de aderenta sunt placente praevia. 25% din gravidele purtatoare de cicatrice uterine, la care placenta este praevia, prezinta o aderenta anormala a acesteia (praevia + accreta). MECANISMUL SANGERARII. Mecanismul pierderilor de sange din placenta jos inserata difera in oarecare masura dupa cum survine in cursul sarcinii sau pe parcursul celor patru perioade ale nasterii. Patogenia hemoragiilor din placenta praevia a dat

40

loc la diverse explicatii, care se completeaza, fara a se contrazice (MERGER). I. In timpul sarcinii. Pentru explicarea mecanismului de sangerare din timpul travaliului au fost emise urmatoarele teorii: teoria distensiei segmentului inferior (JAQUEMIER) si teoria tractiunii si alungirii membranelor (PINARD). Segmentul inferior continua sa se formeze progresiv pe parcursul ultimelor saptamani de gestatie, crescand in inaltime, in timp ce aria de insertie a placentei ramane practic neschimbat di saptamana a 34-a. In aceste circumstante, vilozitatile crampon sunt puse in tensiune si se rup in teritoriul placentar aflat in proximitatea orificiului intern al colului. Camera interviloasa se va deschide, iar sangele provenit din teritoriul circulator placentar matern se va scurge prin colul uterin. Mai rar, in urma ruperii unor trunchiuri vilozitare, sangele provine in parte din teritoriul circulator fetal. II. In cursul travaliului. Pentru sangerarea din timpul travaliului sunt valabile: teoria tractiunii si alungirii membranelor (PINARD) si teoria alunecarii caducelor (SCHROEDER). Ruperea vilozitatilor crampon este implicata si in patogenia hemoragiilor din travaliu, in urma alunecarii caducelor (parietala si capsulara), datorita tractiunii exercitate de membranele puse in tensiune in timpul contractiilor. Hemoragia se datoreste dilatarii orificiului uterin, in insertiile centrale si partial centrale, cand portiunea placentei din dreptul sau ramane practic descoperita. III. Dupa delivrenta. Dupa ce delivrenta a avut loc, hemoragia poate continua, fiind explicata prin: 1. incapacitatea peretelui uterin la nivelul segmentului inferior, subtire si cu un contingent sarac de fibre musculare, de a asigura colabarea vaselor utero-placentare prin procesul de retractie;
41

2. prezenta unor dilacerari ale segmentului inferior, subtire, mai ales in circumstantele unei aderente anormale a placentei; 3. retentia de resturi cotiledonare; 4. dupa hemoragii repetate, abundente, pot sa se supraadauge defecte ale coagularii (pierderile unor factori ai coagularii nu sunt compensate prin administrarea de sange conservat: trombina, factorii V si VIII). 3.4. ANATOMIE PATOLOGICA Leziunile anatomice constatate sunt variabile, dupa cum este vorba de placenta, uter, hematom decidual marginal/ bazal, hiperaderente anormale asociate (accreta, increta, percreta, transcreta), intr-o insertie bi- sau monosegmentara. Placenta jos inserata este in general o placenta subtire, etalata, neregulata. Adesea se constata zone infarctizate, depozite de fibrina, arii largi de degenerescenta, dispuse in special la periferie, interesand cotiledoane si tesut vilozitar marginal. Atrofia cotiledonara periferica simuleaza in zona decolata aspectul de membrane groase si friabile, cu dispozitie particulara de zona triunghiulara fibroasa si albicioasa. Decidua bazala si cea parietala din vecinatate sunt subtiri, prezinta leziuni necrotice si degenerative. Hematomul decidual marginal este leziunea tipica (WILKIN, HOANG MINH). Situat la periferie (limita caduca bazala / caduca parietala), se dezvolta mai mult spre caduca parietala. Hemoragia intradeciduala apare prin ruperea sinusurilor venoase periferice intre straturile compact si spongios. Hematomul decidual marginal este o colectie de hematii aglutinate intr-o retea fibroasa, care proemina la periferia placii bazale si spre caduca parietala. El este consecinta decolarii
42

periferice a placentei. Concomitent proemina spre cavitatea amniotica, infiltrand hematic membranele sacului ovular. Hematomul decidual marginal poate sa realizeze o comunicare cu periferia spatiului intravilozitar, prin intermediul unei vene utero-placentare (J.-M. BRECHON, Y. DARBOIS, 1985). Hematomul decidual bazal are aceleasi caracteristici ca in insertia normala a placentei., particulara fiind amprenta lasata pe fata materna a placentei. Hiperaderentele placentare (accreta, increta, percreta, transcreta) coexista cu leziunile tipice ale decolarii premature de placenta in circa 10% din cazuri, fiind mai frecvente in insertia monosegmentara (varietatea centrala). Placenta prezinta proeminente, neregularitati cotiledonare (mai frecvent partiale si nu totale), ca o consecinta a invaziei trofoblastice spre decidua si miometru, la nivelul caducii bazale, mult mai extinse si penetrante cu cat placenta se insera mai jos, acoperind orificiul cervical intern. Aceste zone alterneaza cu altele infarctizate, de atrofie cotiledonara (dispuse periferic), caracteristice pentru decolare si hematom decidual marginal. Decidua hipotrofica, miometrul slab reprezentat la nivelul segmentului inferior au arhitectura bulversata, cu dilacerari ale spongioasei si fibrelor musculare (tromboze, necroza, lacuri sanguine, degenerescenta a elementelor celulare si vasculare, tesut trofoblastic invaziv, cu structura vilozitara). In functie de gradul penetratiei, aceste tipuri de leziuni pot cuprinde totalitatea grosimii peretelui uterin, pana la seroasa, uterul capatand la exterior o culoare violacee-negricioasa, corespunzatoare ca delimitare zonei dilacerate, sfacelate. Depasirea seroasei se poate insoti de invazia in parametre/ ligamente largi, peritoneul vezical, utero-sacrate ( transcreta), ca si cum ar fi vorba de mola invaziva si/ sau corio-carcinom.
43

In concluzie: - macroscopic placenta vicios inserata este intinsa, subtire, turtita, cu contur neregulat, cotiledoanele sunt groase, congestionate, acoperite de cheaguri, iar membranele sunt rugoase si friabile; - microscopic se constata transformari conjunctive ale tesuturilor si degenerescenta grasoasa a elementelor vilozitare. Datorita implantarii joase a oului, dezvoltarii heterotrope a placentei, precum si stratului decidual foarte subtire, in cazul placentei praevia se vor intalni mult mai frecvent o serie de anomalii, cum ar fi placenta accreta, membranaceea, bilobata, succenturiata, zonaria, etc., anomalii datorate in mare parte leziunilor de endometrita care preced sarcina.

3.5. MANIFESTARI CLINICE Cel mai caracteristic simptom pentru placenta jos inserata este HEMORAGIA. Pierderea de sange prezinta unele particularitati, care vor fi enumerate in continuare. (1) Hemoragia in sarcinile cu placenta praevia apare de obicei la sfarsitul celui de-al doilea trimestru de sarcina sau mai tarziu. (2) Cel mai frecvent, sangerarea nu este insotita de alte simptome sau simptomatologia asociata este minima. (3) Se instaleaza brusc, este indolora, fara simptome premonitorii. (4) Poate aparea in repaus; frecvent apare noaptea, gravida fiind desteptata de pierderea vaginala de sange, perceputa sub forma scurgerii unui lichid cald.
44

(5) Sangele este de culoare rosie, sange matern, provenind din arterele utero-placentare. (6) Amploarea hemoragiei este extrem de variabila: prima sangerare poate fi redusa, in timp ce sangerarile ulterioare devin adeseori din ce in ce mai abundente. (7) De obicei, dar nu intotdeauna, hemoragia se opreste spontan; reaparitia sa este insa imprevizibila. Spitalizate sau nu, toate femeile care au prezentat metroragii in cursul sarcinii trebuie sa fie urmarite atent pana la nastere. (8) In unele cazuri (in special in placentele jos inserate, dar care nu acopera orificiul cervical intern), sangerarea apare doar in momentul in care se declanseaza travaliul, avand intensitate variabila. (9) In travaliu, hemoragia domina tabloul clinic, fiind sau nu precedata de alte hemoragii in cursul ultimelor luni. Exista femei la care sangerarea apare ca prima manifestare in travaliu, odata cu declansarea contractiilor. Caracteristic pentru travaliu este ca hemoragia nu se mai opreste spontan, ci chiar se agraveaza cat timp membranele nu se rup. (10) Hemoragia din placenta praevia fiind exteriorizata, exista o corelatie directa intre amploarea hemoragiei si rasunetul sau hemodinamic si hematologic. In cazul hemoragiilor repetate se instaleaza anemia. Hemoragiile mari induc socul hipovolemic. Instalarea acestuia este mai rapida, iar gravitatea sa mai mare, la gravidele anemice. Cu toate ca sangerarea caracteristica din cel de-al doilea trimestru de sarcina este foarte sugestiva pentru diagnosticul de placenta praevia, diagnosticul trebuie verificat printr-un examen obstetrical complet si prin

45

explorari paraclinice complementare, care sa confirme localizarea joasa a placentei.

3.6. EXAMENUL CLINIC OBSTETRICAL EXAMENUL OBIECTIV URMARESTE: 1. semnele clinice ale tulburarilor de hemodinamica; 2. starea uterului si prezentatia; 3. excluderea unor sangerari de origine vulvo-vagino-perineala; 4. starea fatului; 5. existenta unui suflu uterin suprasimfizar la auscultatie. 1. Tulburarile de hemodinamica pot fi sugerate de urmatoarele semne clinice: paloare, tahicardie, caderea tensiunii arteriale. 2. Palparea abdominala ofera date despre starea uterului si prezentatie. In placenta jos inserata complicata cu sangerare, uterul este suplu, nedureros, iar contractiile sunt rare si indolore. Prezenta placentei in segmentul inferior al uterului are tendinta sa deplaseze partea de prezentatie, astfel ncat, atunci cand placenta este pe peretele posterior, capul fetal e impins nainte in marginea anterioara a pelvisului, fiind palpabil cu usurinta. Cand placenta este situata anterior, partea de prezentatie este dificil de palpat. Situarea latarala a placentei are ca rezultat asezarea contralaterala a prezentatiei. In cazul unei placente praevia centrale, capul fetal este tinut superior de stramtoarea pelvica, prezentatia putand fi transversa sau oblica. Prezentatiile distocice sau la limita sunt incomparabil mai frecvente (incidenta pelvienei atinge 30%).
46

3. Examenul cu valvele poate exclude alte sangerari, de origine vulvovagino-perineala. De asemenea, se observa colul lung, inchis, deviat; prin orificiul cervical extern se scurge sange. 4. Suferinta fetala poate fi evidentiata la auscultatie sau prin monitorizare cardiotocografica. Cu exceptia starilor grave de soc matern sau a situatiilor rare in care a existat si o pierdere importanta de sange din teritoriul circulator fetal, copilul nu sufera. Astfel, la auscultatie, bataile cardiace fetale sunt normale. 5. La auscultatie se poate auzi un suflu uterin suprasimfizar, daca insertia placentara este pe peretele anterior al segmentului inferior. TACTUL VAGINAL nu se practica la gravidele suspectate de placenta praevia! Aceasta examinare se poate face numai in conditii de spitalizare si numai daca gravida este in apropierea termenului. Aceasta manevra, chiar executata cu blandete, poate sa declanseze hemoragii cataclismice, care sa impuna intreruperea rapida, terapeutica a sarcinii, indiferent de varsta gestationala. In conditii de spitalizare, va fi practicat doar in imposibilitatea efectuarii examenului ecografic, cu mari precautii. Tactul vaginal poate sa evidentieze: devierea colului uterin de partea placentei (lateral sau tras sub simfiza); segmentul inferior gros; interpunerea unei mase carnoase intre prezentatie (daca fatul e in prezentatie craniana) si segmentul inferior (semnul saltelei, descris de BARNES);

47

 batai arteriale sincrone cu pulsul matern, la nivelul fundului de sac vaginal (pulsul vaginal OSSIANDER); prezentatia sus situata, mobila, uneori vicioasa. Nu este indicat sa se patrunda cu degetul examinator in canalul cervical. In travaliu, examenul vaginal devine necesar pentru a preciza varietatea anatomica, decisiva in formularea conduitei terapeutice. Stabilirea varietatii placentei praevia va depinde intr-o mare masura de gradul de dilatatie cervicala la momentul examinarii. De exemplu, o placenta mai jos situata la 2 cm dilatatie poate sa devina o placenta praevia partiala la o dilatatie de 8 cm, pentru ca orificiul cervical dilatat va fi in acest moment partial acoperit de placenta. Invers, o placenta praevia care pare sa fie totala nainte de dilatatia cervicala, poate sa devina partiala la 4 cm dilatatie, pentru ca cervixul se dilata mai jos de marginea placentei. Trebuie subliniat ca tactul vaginal, in vederea evidentierii raporturilor variabile care se stabilesc intre placenta si orificiul cervical intern pe masura ce dilatatia creste, poate sa conduca la hemoragii severe!

3.7. EXPLORARI PARACLINICE 1. METODE RADIOLOGICE: placentografia directa, cistografia, aortografia femurala retrograda, amniografia. Incercarile de localizare a placentei prin tehnici radiologice nu s-au bucurat de succes, datorita impreciziei, tehnicilor laborioase, riscului de iradiere fetala.

48

2.

METODE IZOTOPICE. Printre ele se numara: scintigrafia-

placentografia radioizotopica, determinarea fluxului utero-placentar, s.a.. Localizarea radioizotopica a placentei se face cu ajutorul camerelor de scintilatie. Izotopii cei mai utilizati sunt Technetiu99 si Indiu113. Costul ridicat al aparaturii, necesitatea radioizotopilor injectabili, riscul iradierii fetale, chiar minime, limiteaza utilizarea scintigrafiei placentare in diagnosticul insertiei praevia. 3. ECOGRAFIA. In prezent este utilizata in mod curent localizarea placentei cu ajutorul ecografiei bidimensionale in timp real. Este o metoda accesibila, neinvaziva, rapida, ieftina, precisa. Date oferite de examenul ultrasonografic: localizeaza placenta; evidentiaza hematoamele deciduale marginal si/ sau bazal (zona vida de semnale); estimeaza varsta gestationala/ termenul ecografic, prin intermediul biometriei fetale; evalueaza starea intrauterina a fatului (vitalitate, functionalitate pe aparate si sisteme); masoara cantitatea de lichid amniotic; depisteaza eventualele malformatii. Acuratetea in punerea diagnosticului pozitiv este de 98%. Grosimea placentei corespunde unei zone clare, lipsita de ecouri. Rezultate fals pozitive se pot inregistra cand vezica urinara este destinsa. Cand diagosticul ultrasonografic este aparent pozitiv, ecografia trebuie repetata imediat postmictional. Exista unele dificultati in stabilirea cu
49

precizie a varietatii anatomice a placentei jos inserate, prin imposibilitatea localizarii exacte a colului uterin. Ecografia poate fi efectuata prin tehnica conventionala transabdominala si/ sau transvaginala, respectiv transperineala (ecosonde de inalta rezolutie). FARINE si colab., 1998, intr-un studiu comparativ, constata o mare specificitate in ecografia endovaginala (vizualizarea insertiei placentare in raport cu orificiul cervical intern in 100% din cazuri), fata de tehnica conventionala transabdominala (vizionare in numai 70% din cazuri. Examenul ultrasonic transvaginal creste substantial acuratetea diagnosticului. Problemele cele mai delicate de diagnostic le ridica insertiile posterioare, pe de o parte, si migratia placentei, pe de alta parte. 4. VELOCIMETRIA DOPPLER. Prin aceasta metoda pot fi estimate unele modificari in hemodinamica utero-placentara si placentofetala (artera uterina, artera ombilicala, artera carotida). 5. TERMOGRAFIA este o metoda neinvaziva, dar imprecisa. 6. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN). RMN pare sa fie promitatoare in diagnosticarea placentei praevia, printr-o precizie deosebita. Nu a intrat in practica obisnuita, fiind foarte costisitoare si inadecvata pentru marile urgente. M.C. POWELL si colab., 1986, comunica rezultate bune, analizand avantajele tehnicii RMN: vizioneaza perfect placenta jos inserata, miometrul, colul si lichidul amniotic;

50

 nu da rezultate fals negative; constata prezenta hematomului decidual; este mult mai fidela decat ecografia, mai ales pentru varietatile posterioare; prezenta craniului si a distensiei vezicale nu impiedica vizualizarea. 3.8. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL In timp ce diagmosticul pozitiv va fi formulat prin analiza particularitatilor hemoragiei din placenta jos inserata si prin examenul ecografic, diagnosticul diferential presupune: 1) Excluderea sangerarilor de origine vulvo-vagino-perineala: - hemoroizi sangeranzi; - plagi perineale sau vulvare; - polipi uretrali; - varice vulvare sau vaginale; - tumori ale cailor genitale joase; - leziuni ulcerate ale colului; - cervicite; - ectropioane; - polipi cervicali. 2) Excluderea altor entitati ce pot determina metroragii (pierderi de sange din interiorul cavitatii uterine), in ultimul trimestru de sarcina: - abruptio placentae/ decolarea prematura de placenta normal inserata hemoragia este minima, cu sange negricios, contrastand cu alterarea starii generale (soc); durere, contractura uterina (uter

51

hiperton, de lemn), suferinta fetala, cu alterarea batailor cordului fetal (chiar absenta lor, fatul fiind de cele mai multe ori mort); - ruptura uterina apare intr-un context clinic bine definit (uter cicatriceal, proba de travaliu, distocii dinamice), cu hemoragii externe minime sau absente, durere brutala, sincopala, soc, incetarea contractiilor, palparea partilor fetale direct sub peretele abdominal; se palpeaza practic doua tumori: uterul si fatul iesit in cavitatea abdominala. 3) Excluderea prin examen ecografic a amenintarii de nastere prematura. - nasterea prematura sangerarea este minima, asociata cu contractii uterine dureroase; examenul obstetrical va evidentia travaliul prin modificarile locale ale colului uterin. 4) Diferentierea de o serie de complicatii rare: - ruptura unor vase praevia determina aparitia unei hemoragii cu sange rosu, care se soldeaza cu anemia acuta si instalarea brutala a suferintei fetale odata cu ruperea membranelor (moartea fatului); - ruptura sinusului marginal al placentei neinsotita de hipertonie si fara rasunet important asupra mamei. Daca se suspicioneaza sumarea la pierderea de sange matern si a unei hemoragii din teritoriul circulator fetal (cotiledoane placentare dilacerate sau rupte), se va tenta identificarea hematiilor fetale in sangele prelevat din vaginul gravidei. 5) Excluderea hemoragiilor date de cauze generale: - coagulopatii; - trombocitopenii;

52

- trombastenii, etc. In toate aceste situatii se va examina segmentul inferior, aratand absenta placentei.

3.9. COMPLICATII MATERNO-FETALE Complicatiile care pot sa apara in cazul unei sarcini cu placenta jos inserata sunt adesea redutabile, atat pentru fat, cat si pentru mama. COMPLICATII FETALE: 1) prolabare de cordon si/ sau membru; 2) distocii de prezentatie (transversala, craniana deflectata, pelviana); 3) moartea intrauterina (in cazul rupturii artificiale de membrane cu insertie velamentoasa de cordon, poata sa apara suferinta fetala supraacuta); 4) prematuritate (pana la 50%); 5) hipotrofie (incidenta dubla fata de placenta normal inserata) apare prin hipoxie fetala intrauterina, care, la randul ei, are cauze multiple: compresiunea placentei de catre prezentatie sau decolarea sa si sangerarea; 6) mortalitate si morbiditate perinatale crescute pe fondul prematuritatii: a. anemie; b. boala membranelor hialine/ detresa respiratorie a nou-nascutului; c. infectii respiratorii; d. malformatii; e. sechele motorii si neuro-psihice, mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina.
53

COMPLICATII MATERNE: 1) hemoragiile importante, brutal instalate, antepartum sau/ si postpartum, pot fi amenintatoare de viata in lipsa tratamentului; 2) anemie cronica; 3) risc infectios; 4) tulburari de echilibru fluido-coagulant; 5) riscul operatiilor radicale/ mutilante pentru hiperaderente placentare (accreta, increta, percreta, transcreta); 6) incidenta crescuta a interventiilor obstetricale si chirurgicale, cu posibile complicatii postoperatorii (peritonite, tromboflebita, embolii, etc.); 7) riscul maladiei trombo-embolice in postpartum.

3.10. ATITUDINEA TERAPEUTICA Pacientele cu placenta jos inserata sunt paciente cu risc obstetrical crescut. Complicatiile sunt adesea redutabile, atat pentru mama, cat si pentru fat. Educatia sanitara, evitarea curetajelor, a infectiilor care pregatesc o mucoasa patologica capabila sa favorizeze placente praevia, sunt masuri profilactice pentru aceasta entitate obstetricala. Gravidele care prezinta sangerarari in ultimele luni de sarcina vor fi internate de urgenta in maternitate, pentru a se preciza cauza hemoragiei. Atitudinea in cazurile de placenta jos inserata depinde de: 1. severitatea hemoragiei;
54

2. varietatea anatomica; 3. varsta gestationala; 4. existenta travaliului. Daca hemoragia este severa (gravida a pierdut 30-40% din volumul sanguin, este in stare de soc, suferinta fetala este prezenta), se impune reechilibrarea hemodinamica, concomitent cu operatia cezariana, indiferent de varsta gestationala. Daca sangerarea este moderata (gravida a pierdut 15-30% din volumul sanguin, pulsul creste cu 10-20 batai/ minut cand are loc schimbarea pozitiei din clinostatism in ortostatism, paloare, extremitati reci), iar varsta gestationala este de cel putin 36 de saptamani, operatia cezariana se impune. Daca sarcina este cuprinsa intre 32 si 36 de saptamani, este necesara evaluarea maturitatii pulmonare fetale, imediat ce starea pacientei s-a stabilizat. Daca imaturitatea pulmonara este prezenta, se instituie tratamentul de asteptare. Sub acest tratament exista mai multe posibilitati de evolutie: a) Sub tratament si repaus, sangerarile se opresc, fatul si continua dezvoltarea, cu oarecare intarziere spre termen (hipotrofie), starea generala a mamei este buna in preajma termenului, daca nu survine o hemoragie mare, cazul va fi reevaluat pentru a se decide asupra modalitatii de nastere. b) Metroragii persistente, suferinta fetala, modificare progresiva a constantelor hematologice, starea generala materna satisfacatoare situatie in care este de preferat operatia cezariana, cu riscul extragerii unui prematur. c) Metroragii persistente, fara suferinta fetala, starea generala materna buna, conditii obstetricale acceptabile se poate incerca ruperea artificiala a
55

membranelor, nastere pe cale vaginala (fie sangerarea este stopata, fie persista si apare suferinta fetala, fatul fiind extras prin operatie cezariana). Daca sangerarea este minima (gravida a pierdut mai putin de 15% din volumul intravascular, fara hipotensiune posturala, fara alterarea semnelor vitale, debit urinar normal), atitudinea terapeutica depinde de maturitatea pulmonara fetala. Analiza fosfolipidelor (lecitina si sfingomielina) in lichidul amniotic, recoltat prin amniocenteza, ofera informatii privind gradul maturitatii pulmonare fetale. Un raport lecitina/ sfingomielina mai mare ca 2 ne indica o maturitate fetala ce face posibila rezolvarea sarcinii prin operatie cezariana. In varietatile centrale sau partial centrale, indiferent de prezentatie, este indicata operatia cezariana. Se practica cezariana programata, cu aproximativ o saptamana inaintea datei probabile a nasterii. Daca varietatea anatomica este marginala, dar prezentatia este pelviana, precum si in cazul uterului cicatriceal, se va practica tot operatia cezariana. Nasterea pe cale vaginala va fi acceptata, de principiu, doar daca fatul este in prezentatie craniana occipitala, in varietatile marginala si laterala ale placentei jos inserate, iar hemoragia este minima. Evolutia travaliului va fi atent urmarita. Daca apare hemoragia, se sconteaza pe efectul benefic al ruperii artificiale a membranelor, urmata de scurgerea de lichid amniotic si de angajarea capului fetal. Persistenta unei pierderi mari de sange face necesara operatia cezariana. In cazuri exceptionale (fatul mic, considerat cu o valoare functionala mediocra, neviabil si cand se conteaza pe o dilatatie si o expulzie rapida), se poate incerca hemostaza prin coborarea unui picior
56

prin orificiul uterin, fara a se face tractiuni pe acesta, lasandu-se ca expulzia sa se faca gratie contractiilor uterine. In caz de placenta praevia centrala sau in asociere cu alte distocii, se va recurge la terminarea nasterii prin operatie cezariana. Pot sa apara hemoragii si in perioadele III si IV ale nasterii, prin atonie sau solutii de continuitate la nivelul segmentului inferior. Imposibilitatea stoparii sangerarii sau asocierea cu insertia accreta poate sa faca necesara histerectomia de hemostaza. Lauzia va fi atent supravegheata, atat in cazurile de nastere spontana, cat si dupa operatia cezariana, urmarind corectarea anemiei si prevenirea unei posibile infectii postpartum. Asadar, atitudinea in fata unei sangerari determinate de o insertie joasa a placentei poate fi diferita: A. tratament de asteptare; B. operatie cezariana; C. nastere pe cale vaginala; D. histerectomie de hemostaza. Scopul tratamentului in placenta praevia este de a obtine un maxim de maturizare fetala, cu minim risc pentru mama si pentru fat. Uneori, singura optiune este nasterea pe calea cea mai potrivita. Procedurile disponibile pentru nastere se impart in doua categorii: operatia cezariana si nasterea pe cale vaginala. Exista situatii in care hemoragia ameninta viata mamei, singura solutie fiind intreruperea terapeutica de urgenta a sarcinii, indiferent de varsta gestationala.

57

A. TERAPIA DE ASTEPTARE. Mortalitatea perinatala cauzata de placentele jos inserate a scazut semnificativ dupa anul 1945, cand MACAFEE si JOHNSON au introdus tratamentul de expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la termen. COTTON si colab. (1980), SILVER si colab.(1984) au popularizat tratamentul agresiv de asteptare. Scopul tratamentului de asteptare este, pe de o parte, evitarea repetarii hemoragiei si, pe de alta parte, prelungirea gestatiei cat cat mai aproape de a 38-a saptamana de sarcina, evitand astfel extragerea unui prematur. Nasterea din timpul atacului hemoragic acut trebuie inlocuita cu nasterea planificata. Motivatia acestei terapii in placenta praevia se bazeaza pe faptul ca o prima hemoragie, inainte de maturizarea fatului, poate fi limitata si, de obicei, nu pune in primejdie viata mamei si nici nu compromite fatul, daca sunt luate toate precautiile. 1. Spitalizarea este obligatorie, in vederea stabilirii etiologiei sangerarii. 2. Se recomanda repaus absolut pentru cateva zile. 3. Evitarea oricarei manipulari a vaginului. 4. Examenul vaginal poate fi facut doar in sala de operatii, astfel incat in orice moment sa poata fi facuta o operatie cezariana in scop hemostatic. 5. Pacienta trebuie reechilibrata prin perfuzii cristaloide si macromoleculare (DEXTRAN) maxim 1,5 l/ 24h, in cantitati mai mari existand risc de coagulopatie. 6. Dupa efectuarea bilantului hematologic si fluido-coagulant, in functie de rezultate, se fac transfuzii de sange izo-grup, izo-Rh, daca hemoglobina este sub valoarea de 7g/ dl. 7. Se fac examene complementare, ca in orice bilant preoperator, cat si tintite pe terenul mamei.

58

8. Tratament

antispastic

in

perfuzie

endovenoasa

(SCOBUTIL,

PAPAVERINA, SPASFON). 9. Tratament tocolitic (-mimetice: SALBUTAMOL 2-4 fiole/ 24h, DUVADILAN 1-2 fiole/ 24h, GYNIPRAL 2 fiole/ 24h). Agentii tocolitici opresc contractiile uterine, prevenind astfel dezlipirea placentei si sangerarea ei. Sunt contraindicati in hemoragiile obstetricale acute, datorita efectelor secundare: tahicardie, vasodilatatie periferica in teritoriul utero-placentar, risc de exacerbare a sangerarilor. Hemoragia redusa, in prezenta unui travaliu prematur, nu este o contraindicatie absoluta a tocolizei. 10.Tratament progesteronic, administrat injectabil si/ sau sub forma de comprimate (UTROGESTAN 2-4 cp/ zi, GESTANOL, TURINAL, ALILESTRENOL 30-40 mg/ 24h). 11.Vitamine si preparate de fier, acid folic (VITAMINA E 100-200 mg/ 24h, TARDYFERON B9 1 cp/ zi, GLUBIFER 4 cp/ zi, ACID FOLIC 4 cp/ zi, VITAMINA B12 1 fiola de 1000 la 7 zile, i.m.). Tratamentul de asteptare poate fi continuat, in absenta complicatiilor, pana cand maturizarea fetala atinge 36-38 de saptamani, cand se va opta pentru cea mai buna modalitate de nastere. Cu toate ca pericolul heoragiei este mereu existent, se recurge adesea la tratamentul de asteptare. In conditii de control, acesta poate fi si ambulatoriu, dar ideal este sa se continue spitalizarea pana la nastere. Trebuie respectate cateva masuri de importanta fundamentala: - pozitia mamei in decubit lateral; - examen paraclinic, biofizic si biochimic;

59

- palpare abdominala blanda, pentru a evita fortele mecanice exercitate asupra segmentului inferior. Un beneficiu al intarzierii nasterii este ca uneori poate sa apara, desi relativ tarziu in cursul sarcinii, migratia placentara, placenta departandu-se de orificiul cervical intern, astfel incat nu mai este o problema majora. ARIAS (1988) a descris rezultate surprinzatoare pentru cerclajul cervical efectuat intre 24 si 30 de saptamani, la femeile cu hemoragie cauzata de placenta praevia. B. OPERATIA CEZARIANA. Hemoragia de intensitate mare, repetarea foarte frecventa a sangerarilor, care pot antrena o stare de anemie acuta, comanda efectuarea unei operatii cezariene de urgenta, ca si in cazurile in care viabilitatea fetala este amenintata sau se pune diagnosticul de placenta praevia centrala. In practica, 75-80% din placentele jos inserate necesita operatie cezariana (LANSAC si BODY), considerata a fi tratamentul cel mai eficient pentru aceasta patologie obstetricala, cu indicatie majora in praevia centrala. Indicatia operatiei cezariene este dictata de gravitatea hemoragiei si nu tine cont de varsta sarcinii sau de starea fatului, vizand in primul rand salvarea mamei. Exista doua elemente care motiveaza nasterea prin cezariana: - extragerea imediata a fatului si a placentei permite uterului sa se contracte, stopand hemoragia; - inlatura riscul rupturilor cervico-segmentare, o complicatie posibila si foarte grava a nasterilor pe cale vaginala, in placentele praevia partiale si totale.

60

Ca tehnica, se recurge la tehnica operatorie cea mai simpla, care sa permita extragerea rapida a fatului si a placentei si, sub acest aspect, se recomanda laparotomia mediana subombilicala. Cat priveste anestezia, se prefera anestezia generala prin intubatie orotraheala, rahianestezia fiind contraindicata prin pericolul agravarii hipotensiunii. Cand placenta este localizata posterior, iar fatul este in prezentatie craniana, se prefera incizia segmento-transversala joasa. Trebuie evitata sectionarea placentei, care poate sa determine hemoragie materna si fetala severa. Exista riscul interesarii ambelor artere uterine. Pentru placentele praevia localizate anterior, incizia uterina verticala este mai sigura. Reanimarea se face obligatoriu, pre-, intra- si postoperator, cu transfuzii de sange izo-grup, izo-Rh, pana la restabilirea unei hemodinamici normale. C. NASTEREA PE CALE VAGINALA. Alegerea nasterii pe cale vaginala este motivata de faptul ca prezentatia poate sa comprime marginea decolata a placentei si vasele care sangereaza. Este posibila pentru un numar redus de paciente cu placenta jos inserata. Factorii care favorizeaza alegerea acestei modalitati de nastere includ: - implantarea laterala a placentei; - travaliul avansat; - fatul mort sau nedezvoltat suficient. Nasterea pe cale vaginala este destul de sigura, daca travaliul poate fi condus cu grija. Inducerea sau sporirea lui cu OXITOCINA va fi facuta cu prudenta, deoarece implantarea joasa a placentei creste riscul de ruptura a segmentului inferior.

61

Procedura cea mai utilizata in prezent, simpla, folosita de multa vreme, este ruperea larga a membranelor, urmata de scurgerea de lichid amniotic si de angajarea capului fetal. Ruperea artificiala a membranelor actioneaza impotriva sangerarii prin dublu mecanism: 1. inceteaza tractiunea pe care membranele aflate in tensiune o exercita asupra marginii inferioare a placentei; 2. prezentatia (craniul fetal) comprima marginea decolata a placentei, tamponand sursa hemoragiei. Printre procedurile care nu se mai folosesc in practica actuala, se numara: tamponamentul vaginal pentru sangerarile din travaliu (ineficace si traumatizant), nasterea prin aplicatie de forceps WILLET (exceptie pentru fetii morti), insertia pungii VORHEES, versiunea BRAXTON-HICKS. Principalele complicatii care pot sa apara in timpul nasterii pe cale vaginala sunt: separatia placentara, socul matern si accidentele de cordon (poate fi comprimat de partea de prezentatie sau poate sa prolabeze). Trebuie prevazuta posibilitatea sangerarii in perioada de delivrenta, prin intarzierea delivrentei si hemoragie suplimentara, prin solutii de continuitate cervico-vaginale si deciduale. In aceste conditii, in afara unei terapii de reanimare, sunt indicate extractia manuala a placentei si, uneori, fibre hemostatice in X pe comisurile cervicale, care repara solutiile de continuitate. Hemoragiile delivrentei sunt foarte periculoase; pot sa determine chiar decesul mamei. D. HISTERECTOMIA DE HEMOSTAZA. Cand placenta praevia este complicata de o insertie accreta, controlul hemoragiei din patul placentar este dificil de efectuat prin mijloace conservatoare. Histerectomia totala de hemostaza poate fi in acest caz procedura de necesitate.
62

3.11. PROGNOSTIC

Sarcinile asociate cu placenta jos inserata au un prognostic sever, atat pentru mama, cat si pentru fat, numarandu-se printre sarcinile cu risc obstetrical crescut. PROGNOSTICUL MATERN a fost net ameliorat prin perfectionarea mijloacelor de terapie intensiva, largirea indicatiilor operatiei cezariene si introducerea examenelor ecografice. Mortalitatea materna a inregistrat o scadere marcata dupa anul 1927, cand ARTHUR BILL a indicat transfuzia de sange si operatia cezariana in tratamentul placentei praevia. Principala cauza de deces, conform majoritatii rapoartelor de mortalitate, este reprezentata de hemoragiile antepartum si/ sau postpartum. Astazi, mortalitatea materna tinde sa coboare spre zero, fiind mai mare in caz de operatie cezariana, datorita multiplelor complicatii postoperatorii: peritonite, tromboflebite, embolii, etc. Placenta praevia ramane una dintre cele mai redutabile complicatii ale sarcinii. Morbiditatea materna este dominata de anemiile posthemoragice severe, flebite, complicatii pulmonare, infectii urinare si altele. PROGNOSTICUL FETAL a fost si el ameliorat prin popularizarea tratamentului de expectativa si prin cresterea importantei examenelor paraclinice, biochimice si biofizice, pentru evaluarea starii fatului. El este in mai mare masura afectat, datorita riscului supraadaugat al prematuritatii si al intarzierilor de crestere intrauterina (hipotrofia fetala).
63

Mortalitatea perinatala a scazut semnificativ dupa anul 1945, cand MACAFEE si JOHNSON au sugerat tratamentul de expectativa in sarcinile cu placenta praevia neajunse la termen. Daca in urma cu o jumatate de secol mortalitatea fetala ajungea la 50%, in prezent, in cele mai bune statistici, a coborat sub 6%. Intr-o serie de statistici, mortalitatea perinatala se gaseste crescuta (ajunge chiar la 35%). Placenta jos inserata este feticida nu atat prin cauza directa (hemoragie intradeciduala), cat prin prematuritate, mai ales cea sub 34 de saptamani (anemii, boala membranelor hialine, infectii respiratorii, malformatii). Alte cauze de mortalitate perinatala, in afara prematuritatii, sunt: - hipoxia fetala intrauterina, care are cauze multiple (compresiunea placentei de catre prezentatie sau decolarea placentei cu sangerare); - frecventa mare a anomaliilor morfogenetice ale fatului; - complicatii obstetricale ca: ruperea intempestiva a membranelor, prezentatiile distocice, procidenta de cordon, toate impunand o serie de manevre obstetricale traumatizante. Incidenta prematuritatii ajunge pana la 50%. Desi jumatate din sarcinile cu placenta praevia sunt aproape de termen in momentul in care apare sangerarea, totusi nasterile inainte de termen (prematuritatea) ridica inca mari probleme, terapia de asteptare nefiind posibila in toate cazurile. Exista situatii in care operatia cezariana terapeutica se impune, indiferent de varsta gestationala. Prematuritatea este o cauza majora de mortalitate perinatala, in ciuda popularizarii tratamentului de expectativa. In plus, indiferent de greutatea

64

fetala, mortalitatea perinatala pare sa fie mai mare la pacientele cu insertie joasa a placentei, fata de populatia generala. Morbiditatea fetala este grevata de: - prematuritate (50%); - hipotrofie; - sechele motorii si neuro-psihice (mai ales pentru fetii cu suferinta intrauterina); Pe fondul prematuritatii pot sa apara: - anemia nou-nascutului, la 25% dintre feti (in urma dilacerarilor de tesut placentar intrapartun si in urma hemoragiilor fetale); - boala membranelor hialine (sindromul de detresa respiratorie); - infectii; - anomalii morfogenetice (malformatii) si altele. BRAR si colab. (1988) constata prin studii de velocimetrie ca incidenta hipotrofiei in placenta jos inserata este de 20%. Alti autori dau o incidenta mai mica, de circa 5%, in functie de varsta gestationala, rasa, paritate, sexul fatului (WOLF si colab., 1991; CUNNINGHAM si colab., 1993).

65

ANALIZA DE CAZ CLINIC CAZUL I Nume si Prenume: B.G. Varsta: 29 ani Ocupatia: functionar economic Domiciliul: urban Starea Civila: casatorita Grupa Sangvina: OI, Rh pozitiv Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola) Interventii Chirurgicale: apendicectomie Antecedente Familiare: fara importanta Antecedente Obstetricale: - menarha la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile - sarcini anterioare 3 - avorturi la cerere 2 - nasteri la termen 1 Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina. Mod de viata: nu consuma alcool, nu fumeaza Mediu Ambiental: corespunzator Data Internarii: 28.07.2010 ora 8 Diagnostic: IV G, II P, SS40 n evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginala cu hemoragie apreciabila, travaliu nedeclansat, tahicardie fetala cu perioade de deceleratii tardive.
66

Motivele Internarii: Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata n evidenta n urma cu 32 saptamani. n urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul pozitiv de placenta praevia marginal posterioara. n cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si cheaguri. Membranele sunt intacte. Se interneaza pentru asistenta la nastere. Examenul de Specialitate Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suplu cu aspect violaceu Ex valve:colul este lung cu canalul cervical nchis prin care pierde sange proaspat. Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid. Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte. La auscultare valoarea BCF-ului este de 164/min. Ecografic: Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginal posterioara. Examenul de Sange: Ht=28% Hb=12% Glicemie=84mg% Grupa sangvina=0 I, Rh + TQ=12" TH=1'45" Examenul de Urina: negativ
67

Avand n vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor. Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei, toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex masculin, G=3000 gr, L=52cm, Apgar 9. Delivrenta are loc intraoperator. Se efectueaza toaleta uterina si peritonizarea cu fir continu. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi 1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie Pacienta prezinta torace simetrin, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 17 respiratii/min. Nu prezinta tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min. Tensiunea arteriala 130/70 mmHg. Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza n mediu toxic. 2. Nevoia de a se alimenta Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 71 kg, naltimea de 164 cm. Orarul meselor este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe. 3. Nevoia de a elimina

68

Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase n numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina n cantitate si calitate normala. Postoperator n prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat. Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii n prima zi postoperator. 5. Nevoia de a dormi, a se odihni Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii chirurgicale. n timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii. Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam lmg. 6. Nevoia de a se mbraca-dezbraca Pacienta este capabila sa se mbrace si dezbrace singura. Se mbraca conform cerintelor si circumstantelor. 7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului n limite normale Temperatura masurata n seara dinaintea operatiei a fost de 36,5C. n prima zi post operator,temperature a fost de 36-37C. Pacienta are temperature situata n limite fiziologice de 36-37C. 8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele
69

Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ngrijite. Postoperator n prima zi se efectueaza toaleta la pat. n jurul plagii a aparut un eritem.

9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte n siguranta n clinica. Sta n pat pentru a evita cat mai mult miscarile. 10. Nevoia de a comunica Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale. Comunica bine cu cei din jur. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta n rugaciuni. 12. Nevoia de a fi util Pacienta este fericita ca a reusit sa-si mplineasca visul, acela de a avea un copil. si asuma rolul n familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si ndeplineasca rolul. 13. Nevoia de a se recreea nainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre ngrijirea copiilor mici. i face placere vizita sotului si a rudelor. 14. Nevoia de a nvata
70

Pacienta doreste sa stie si sa nvete cat mai multe despre ngrijirea nounascutului. Este receptiva la orice sfat medical. Pune ntrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia. n urma culegerii datelor am stabilit urmatoarele valori alterate: 1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 2. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele 3. Nevoia de a dormi, a se odihni 4. Nevoia de a se alimenta, hidrata 5. Nevoia de a elimina

Problemele pacientei sunt: 1. Mobilitate din cauza durerii 2. Alterarea tegumentelor 3. Incomoditate 4. Alimentatie, hidratare inadecvata prin deficit 5. Constipatie

71

PLAN DE NGRIJIRE CAZ I DIAGNOSTC NURSING OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME DELEGATE EVALUARE

Imobilitate temporara determinata de interventia chirurgicala efectuata.

Se incepe mobilizarea precoce, apoi activa. in prima zi post operator, incepand cu orele 12, pacienta a Pacienta sa isi fost ajutata sa se ridice in pozitie semisezanda, cate 10 minute la reia deplasarea interval de 3 ore. normala peste S-a efectuat masaj la nivelul 3 zile membrelor inferioare cate cinci minute la interval de 2 ore, pentru activarea circulatiei si prevenirea complicatiilor tromboembolice.

La indicatia medicului s-a administrat o fiola de Mialgin, pentru calmarea durerilor de la nivelul plagii. Substantele medicamentoase au fost administrate pe cale parenterala sub forma de injectie IM. Nu au aparut fenomene si reactii adverse dupa injectare. Medicamentul sia facut efectul, iar pacienta este intr-o stare buna, atat psihica cat si fizica

Pacienta se deplaseaza singura fara ajutor dupa 4 zile

Pacienta sa Alterarea prezinte tegumentelor tegumente si datorita eritemului mucoase din jurul plagii curate in postoperatorii termen de

S-a efectuat toaleta plagii, respectandu-se regulile de asepsie si antisepsie. S-a schimbat pansamentul de 2 ori pe zi sau mai mult cand a fost nevoie.

Pentru prevenirea infectiei,la Plaga este indicatia medicului, s-a instituit curata si nu mai tratament cu antibiotice prezinta eritem Ampicilina 1g/12 h timp de 5 in jur zile,

72

4 zile Eliminare inadecvata datorita imobilitatii pacientei Tranzitul intestinal sa se reia in limite fiziologice

in prima zi post operator pacienta a fost ajutata sa-si efectueze toaleta la pat. Pacienta este hidratata corespunzator, aproximativ 2-2,5 1 lichide pe zi. Se stabileste un orar regulat de eliminare. Se recomanda consumul de alimente bogate in fibre

Administrata IM si pansament steril. Pacienta prezinta un tranzit intestinal normal

S-a administrat supozitor cu glicerina

Alimentare, hidratare inadecvata prin deficit datorita greturilor si varsaturilor

Pacienta sa se alimenteze, hidrateze corespunzator cantitativ si energetic

Prima zi postoperator regim hidric ,ceai amar. Din a doua zi se trece la un regim hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca piure, carne slaba fiarta. Se recomanda consumul alimentelor bogate in fier, proteine si vitamine.

Se monteaza perfuzie cu solutie de glucoza 5% 1000ml si ser fiziologic 500 ml timp de 5 zile

Pacienta e hidratata corespunzator, ingera intre 2-2,5 1 lichid pe zi Are o alimen tatie corespunzatoare

73

Insomnie prin treziri repetate datorita lipsei de cunostinte si febra

Asigur microclimat corespunzator Ca pacienta care sa confere confort psihic si sa nu mai fizic, camera aerisita,linistita, cu prezinte umiditate si temperatura optima treziri Ofer pacientei inainte de culcare repetate. un pahar cu ceai caldut Evaluare Supraveghez somnul pacientei zilnica

lehuza nu mai prezinta insomnie. Febra scade.

74

CAZUL II Nume si Prenume: D.D. Varsta: 31ani Ocupatia: casnica Domiciliul: rural Starea Civila: casatorita Grupa Sangvina: AII, Rh pozitiv Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola) Interventii Chirurgicale: operatie cezariana Antecedente Familiare: fara importanta Antecedente Obstetricale: - menarha la 13 ani, cicluri regulate la 28 zile - sarcini anterioare 2 - avorturi la cerere 1 - nasteri la termen 1(operatie cezariana) Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina. Mod de viata: nu consuma alcool, nu fumeaza Mediu Ambiental: corespunzator Data Internarii: 28.08.2010 ora 9 Diagnostic: III G, I P, Sarcina38saptamani, in evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginala cu hemoragie apreciabila, travaliu nedeclansat. Motivele Internarii: Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata in evidenta in urma cu 32 saptamani. In urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul pozitiv de placenta praevia marginal posterioara. In cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si cheaguri. Membranele sunt intacte. Se interneaza pentru asistenta la nastere. Examenul de Specialitate Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suple cu aspect violaceu Ex valve:colul este lung cu canalul cervical inchis prin care pierde sange proaspat. Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid. Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
75

La auscultare valoarea BCF-ului este de 140/min. Ecografic: Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia marginal posterioara. Examenul de Sange: Ht=33% Hb=12% Glicemie=8Omg% Grupa sangvina=AII, Rh + TQ=12" TH=1'30" Examenul de Urina: negativ Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor. Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei, toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex masculin, G=2900 gr, L=50cm, Apgar 9. Delivrenta are loc intraoperator. Se efectueaza toaleta uterina si peritonizarea cu fir continu. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi 1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie Pacienta prezinta torace simetrin, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 17 respiratii/min. Nu prezinta tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min. Tensiunea arteriala 120/70 mmHg. Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza in mediu toxic. 2. Nevoia de a se alimenta Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 69 kg, inaltimea de 166 cm. Orarul meselor este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe. 3. Nevoia de a elimina Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase in numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina in
76

cantitate si calitate normala. Postoperator in prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat. Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii in prima zi postoperator. 5. Nevoia de a dormi, a se odihni Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii chirurgicale. in timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii. Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam lmg. 6. Nevoia de a se imbraca-dezbraca Pacienta este capabila sa se imbrace si dezbrace singura. Se imbraca conform cerintelor si circumstantelor. 7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale Temperatura masurata in seara dinaintea operatiei a fost de 36,2C. in prima zi post operator,temperature a fost de 36-37C. Pacienta are temperature situata in limite fiziologice de 36-37C. 8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ingrijite. Postoperator in prima zi se efectueaza toaleta la pat. in jurul plagii a aparut un eritem. 9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte in siguranta in clinica. Sta in pat pentru a evita cat mai mult miscarile. 10. Nevoia de a comunica Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale. Comunica bine cu cei din jur.

77

11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta in rugaciuni. 12. Nevoia de a fi util Pacienta este fericita ca a reusit sa-si implineasca visul, acela de a avea un copil. Isi asuma rolul in familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si indeplineasca rolul. 13. Nevoia de a se recreea inainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre ingrijirea copiilor mici. Ii face placere vizita sotului si a rudelor. 14. Nevoia de a invata Pacienta doreste sa stie si sa invete cat mai multe despre ingrijirea nounascutului. Este receptiva la orice sfat medical. Pune intrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia. In urma culegerii datelor am stabilit urmatoarele valori alterate: 1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 2. Nevoia de a fi curat si de a-ti proteja tegumentele 3. Nevoia de a dormi, a se odihni 4. Nevoia de a se alimenta, hidrata 5. Nevoia de a elimina Problemele pacientei sunt: 1. 2. 3. 4. 5. Mobilitate din cauza durerii Alterarea tegumentelor Incomoditate Alimentatie, hidratare inadecvata prin deficit Constipatie

78

PLAN DE INGRIJIRE CAZ II DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE AUTONOME Se incepe mobilizarea precoce, apoi activa. In prima zi post operator, incepand cu orele 14, pacienta a Pacienta sa isi fost ajutata sa se ridice in pozitie semisezanda, cate 10 minute la reia deplasarea interval de 3 ore. normala S-a efectuat masaj la nivelul peste 3 zile membrelor inferioare cate cinci minute la interval de 2 ore, pentru activarea circulatiei si prevenirea complicatiilor trombembolice. S-a efectuat toaleta plagii, Pacienta sa respectandu-se regulile de prezinte tegumente si asepsie si antisepsie. S-a mucoase schimbat pansamentul de 2 ori curate in pe zi sau mai mult cand a fost termen de nevoie. INTERVENTII DELEGATE La indicatia medicului s-a administrat o fiola de Mialgin, pentru calmarea durerilor de la nivelul plagii. Substantele medicamentoase au fost administrate pe cale parenterala sub forma de injectie IM. Nu au aparut fenomene si reactii adverse dupa injectare. Medicamentul sia facut efectul, iar pacienta este intr-o stare buna, atat psihica cat si fizica EVALUARE

Imobilitate temporara determinata de interventia chirurgicala efectuata.

Pacienta se deplaseaza singura fara ajutor dupa 3 zile

Alterarea tegumentelor datorita eritemului din jurul plagii postoperatorii

Pentru prevenirea infectiei,la Plaga este indicatia medicului, s-a instituit curata si nu mai tratament cu antibiotice prezinta eritem Ampicilina 1g/12 h timp de 5 in jur zile,

79

4 zile Eliminare inadecvata datorita imobilitatii pacientei

in prima zi post operator pacienta a fost ajutata sa-si efectueze toaleta la pat.

Administrata IM si pansament steril. Pacienta prezinta un tranzit intestinal normal

Pacienta este hidratata Tranzitul corespunzator, 2-2,5 intestinal sa 1 lichide pe zi.aproximativ Se stabileste un se reia in orar regulat de eliminare. Se limite consumul de alimente fiziologice recomanda bogate in fibre Pacienta sa se alimenteze, hidrateze corespunzator cantitativ si energetic Prima zi postoperator regim hidric ,ceai amar. Din a doua zi se trece la un regim hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca piure, carne slaba fiarta. Se recomanda consumul alimentelor bogate in fier, proteine si vitamine.

S-a administrat supozitor cu glicerina

Alimentare, hidratare inadecvata prin deficit datorita greturilor si varsaturilor

Se monteaza perfuzie cu solutie de glucoza 5% 1000ml si ser fiziologic 500 ml timp de 5 zile

Pacienta e hidratata corespunzator, ingera intre 2-2,5 1 lichid pe zi Are o alimen tatie corespunzatoare

80

Asigur microclimat corespunzator Mentin pacienta intr-o pozitie adecvata pentru a Ca efectua ingrijirile personale Dificultate de apacienta Invat pacienta cum sa si acorda sa isi efectueze toaleta organelor ingrijiri igienice recapete genitale prin deficit independe O ajut la toaleta sanilor cauzat de ta in Daca a suferit ragade, o imobilizare efectuarea invat cum sa-si ingrijeasca determinat de igienei sanii interventia zilnice O invat sa respecte chirurgicala personale recomandarile medicale efectuata O invat sa ingrijeasca nounascutul Ii explic ca toaleta organelor genitale trebuie efectuata de cate ori este nevoie

Pacienta este capabila sa efectueze singura ingrijirile igienice proprii si pe ale nounascutului

81

CAZUL III Nume si Prenume: V-I.T. Varsta: 35 ani Ocupatia: casnica Domiciliul: urban Starea Civila: casatorita Grupa Sangvina: OI, Rh pozitiv Antecedente medicale: bolile copilariei( varicela, rubeola) Interventii Chirurgicale: nu Antecedente Familiare: fara importanta Antecedente Obstetricale: - menarha la 14 ani, cicluri regulate la 30 zile - sarcini anterioare 5 - avorturi la cerere 4 - nasteri la termen 1 Sarcina actuala a fost corect dispensarizata, nu a prezentat patologie de sarcina. Mod de viata: nu consuma alcool, nu fumeaza Mediu Ambiental: corespunzator Data Internarii: 23.06.2010 ora 7 Diagnostic:VI G, II P, Sarcina 37 in evolutie, fat unic viu, prezentatie craniana, placenta praevia , cu hemoragie relativ abundenta, travaliu nedeclansat. Motivele Internarii: Sarcina a evoluat fiziologic si a fost luata in evidenta in urma cu 30 saptamani. In urma examinarilor paraclinice si a examenului ecografic efectuate s-a pus diagnosticul pozitiv de placenta praevia . In cursul diminetii gravida prezinta o hemoragie pe cale vaginala cu sange proaspat si cheaguri. Membranele sunt intacte. Se interneaza pentru asistenta la nastere. Examenul de Specialitate Tegumente, abdomen, sani cu modificari de sarcina; vulva, vaginul suple cu aspect violaceu Ex valve:col inchis prin care sangereaza moderat,sange rosu. Tv : nu se efectueaza Uter marit de volum la doua laturi de deget sub apendicele xifoid. Asezare longitudinala, prezentatie craniana. Membrane intacte.
82

La auscultare valoarea BCF-ului este de 138/min. Ecografic: Fat unic viu, prezentatie craniana, placenta inserata pe peretele anterior si pe oci Examenul de Sange: Ht=30% Hb=12% Glicemie=100mg% Grupa sangvina=0 I, Rh + TQ=12" TH=1'20" Examenul de Urina: negativ Avand in vedere diagnosticul de sarcina cu placenta praevia si hemoragie abundenta se decide interventia prin sectiune cezariana si ruperea membranelor. Se intervine chirurgical dupa pregatirea psihica a gravidei si administrarea premedicatiei, toaleta regiunii genitale si abdominale , sub anestezie rahidiana si se extrage un fat viu de sex feminin,G=2780 gr, L=49cm, Apgar 8,circulara pericervicala in esarfa. Delivrenta are loc intraoperator-placenta senescenta cu depozite grasoase ,galbui,lichid amniotic in cantitate redusa. Se efectueaza toaleta uterina si peritonizarea cu fir continu. Culegerea datelor privind cele 14 nevoi 1. Nevoia de respira, a avea o buna circulatie Pacienta prezinta torace simetric, normal conformat, respiratie de tip costal superior, cai respiratorii permeabile. Frecventa respiratiei este de 16 respiratii/min. Nu prezinta tulburari cardio-vasculare. Zgomote cardiace ritmice, AV- 75 batai/min. Tensiunea arteriala 115/60 mmHg. Pacienta nu fumeaza, nu lucreaza in mediu toxic. 2. Nevoia de a se alimenta Starea de nutritie este adecvata. Greutatea este de 75 kg, inaltimea de 168 cm. Orarul meselor este respectat. Masticatia si dentitia sunt bune. Prima zi postoperator pacienta bea numai ceai amar. A doua zi bea supa strecurata. A treia zi mananca fructe.

83

3. Nevoia de a elimina Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase in numar de 3-6/zi. Nu mai prezinta hemoragie dupa interventia chirurgicala. Lohiile se elimina in cantitate si calitate normala. Postoperator in prima zi nu prezinta scaun nici flatulenta. 4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Aparatul locomotor este integru, mobil, tonus muscular prezent. Mersul este echilibrat. Pacienta are o mobilitate partiala si reducerea miscarilor datorita durerilor de la nivelul plagii in prima zi postoperator. 5. Nevoia de a dormi, a se odihni Pacienta adoarme greu si nu se poate odihni din cauza durerilor de la nivelul plagii chirurgicale. in timpul zilei prezinta dificultate de concentrare din cauza oboselii. Pentru ameliorarea acestei stari pacientei i s-a facut masaj si i s-a administrat Diazepam lmg. 6. Nevoia de a se imbraca-dezbraca Pacienta este capabila sa se imbrace si dezbrace singura. Se imbraca conform cerintelor si circumstantelor. 7. Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale Temperatura masurata in seara dinaintea operatiei a fost de 36,5C. in prima zi post operator,temperature a fost de 36-37C. Pacienta are temperature situata in limite fiziologice de 36-37C. 8. Nevoia de a fi curat si a-si proteja tegumentele Parul este curat, unghiile sunt taiate scurt si ingrijite. Postoperator in prima zi se efectueaza toaleta la pat. in jurul plagii a aparut un eritem. 9. Nevoia de a evita pericolele Pacienta coopereaza foarte bine cu echipa medicala. Se simte in siguranta in clinica. Sta in pat pentru a evita cat mai mult miscarile.

84

10. Nevoia de a comunica Pacienta este orientata temporo-spatial. Organele de simt sunt integer functionale. Comunica bine cu cei din jur. 11. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori Pacienta este de religie ortodoxa. Gaseste o sursa de forta in rugaciuni. 12. Nevoia de a fi util Pacienta este fericita ca a reusit sa-si implineasca visul, acela de a avea un copil. Isi asuma rolul in familie, societate, loc de munca. Este capabila sa-si indeplineasca rolul. 13. Nevoia de a se recreea inainte de internare pacienta facea plimbari, citea, se uita la TV. Acum citeste carti despre ingrijirea copiilor mici. Ii face placere vizita sotului si a rudelor. 14. Nevoia de a invata Pacienta doreste sa stie si sa invete cat mai multe despre ingrijirea nounascutului. Este receptiva la orice sfat medical. Pune intrebari despre urmarile unei sarcini cu placenta praevia. In urma culegerii datelor am stabilit urmatoarele valori alterate: 1. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 2. Nevoia de a fi curat si de a-ti proteja tegumentele 3. Nevoia de a dormi, a se odihni 4. Nevoia de a se alimenta, hidrata 5. Nevoia de a elimina Problemele pacientei sunt: 1. 2. 3. 4. 5. Mobilitate din cauza durerii Alterarea tegumentelor Incomoditate Alimentatie, hidratare inadecvata prin deficit Constipatie

85

PLAN DE INGRIJIRE CAZ III DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE AUTONOME Se incepe mobilizarea precoce, apoi activa. in prima zi post operator, incepand cu orele 13, pacienta a Pacienta sa isi fost ajutata sa se ridice in pozitie semisezanda, cate 10 minute la reia deplasarea interval de 3 ore. normala S-a efectuat masaj la nivelul peste 3 zile membrelor inferioare cate cinci minute la interval de 2 ore, pentru activarea circulatiei si prevenirea complicatiilor trombembolice. S-a efectuat toaleta plagii, Pacienta sa respectandu-se regulile de prezinte tegumente si asepsie si antisepsie. S-a mucoase schimbat pansamentul de 2 ori curate in pe zi sau mai mult cand a fost termen de nevoie. INTERVENTII DELEGATE La indicatia medicului s-a administrat o fiola de Mialgin, pentru calmarea durerilor de la nivelul plagii. Substantele medicamentoase au fost Pacienta se deplaseaza administrate pe cale parenterala sub forma de singura fara ajutor dupa injectie IM. Nu au aparut 3-4 zile fenomene si reactii adverse dupa injectare. Medicamentul si-a facut efectul, iar pacienta este intr-o stare buna, atat psihica cat si fizica Pentru prevenirea infectiei,la indicatia medicului, s-a instituit tratament cu antibiotice Ampicilina 1g/12 h timp de 5 zile, EVALUARE

Imobilitate temporara determinata de interventia chirurgicala efectuata.

Alterarea tegumentelor datorita eritemului din jurul plagii postoperatorii

Plaga este curata si nu mai prezinta eritem in jur

86

4 zile

in prima zi post operator pacienta a fost ajutata sa-si efectueze toaleta la pat.

Administrata IM si pansament steril. S-a administrat supozitor cu glicerina Pacienta prezinta un tranzit intestinal normal

Eliminare Tranzitul Pacienta este hidratata corespunzator, inadecvata intestinal sa aproximativ 2-2,5 1 lichide pe zi. Se datorita se reia in stabileste un orar regulat de eliminare. imobilitatii limite Se recomanda consumul de alimente fiziologice bogate in fibre pacientei

Alimentare, hidratare inadecvata prin deficit datorita greturilor si varsaturilor

Pacienta sa Prima zi postoperator regim hidric ,ceai se alimenteSe monteaza perfuzie cu amar. Pacienta e hidratata ze, solutie de glucoza 5% Din a doua zi se trece la un regim corespunzator, ingera hidrateze hidrolactozat, apoi treptat la alimente ca 1000ml intre 2-2,5 1 lichid pe zi si ser fiziologic 500 ml Are corespunzapiure, carne slaba fiarta. o alimen tatie coretimp tor Se recomanda consumul alimentelor spunzatoare de 5 zile cantitativ si bogate in fier, proteine si vitamine. energetic

87

TEHNICI APLICATE SPALATURA VAGINALA Spalatura vaginala reprezinta introducerea unui curent de lichid ( apa, solutie medicamentoasa) in vagin, care, dupa ce spala peretii vaginului , se evacueaza pe langa canula. Scop : Terapeutic : - indepartarea continutului vaginal ( produse normale sau patologice), dezlipirea exsudatelor patologice de pe mucoasa. - dezinfectarea locala inaintea interventiilor chirurgicale - calmarea durerilor - reducerea proceselor inflamatorii. Pregatirea materialelor necesare: - materiale de protectie: paravan, prosoape, musama, invelitor de flanela - materiale sterile : canula vaginala, irigator, vata - materiale nesterile : statui pentru irigator, bazinet - medicamente : 2 l solutie medicamentoasa ( apa oxigenata, solutie cloramina, permanganat de potasiu 1/ 2000, oxicianura de mercur 1/ 4000, solutie sublimat 1% ). Pregatirea pacientei : Pregatirea psihica : - se anunta si se explica necesitatea efectuarii acestei tehnici. Pregatirea fizica : - se izoleaza patul cu paravan, daca tehnica nu se efectueaza in sala de tratament ,unde pacienta este asezata pe masa ginecologica - se aseaza pacienta in pozitie pe masa ginecologica - se introduce bazinetul sub bazinul bolnavei - se spala organele genitale cu apa si sapun - se acopera regiunea vulvei cu un strat subtire de vaselina ( pentru spalarile calde). Efectuarea tehnicii : - asistenta medicala se spala si se dezinfecteaza pe maini - se adapteaza canula la tubul irigatorului, se elimina aerul - se aseaza irigatorul la 50-70 cm inaltime fata de simfiza pubiana - se verifica temperatura solutiei.

88

- se repereaza orificiul de intrare si se introduce canula odata cu curentul de lichid pana in fundul de sac posterior al vaginului - se spala bine fundul de sac posterior si se plimba canula pe toata suprafata vaginului - se retrage canula inainte ca irigatorul sa se goleasca, se penseaza tubul si se pune in tavita renala. Ingrijirea ulterioara a pacientei : - se usuca regiunea genitala cu un prosop - se indeparteaza materialele folosite - se ajuta pacienta sa se imbrace - se aseaza comod pacienta pe pat - se aeriseste salonul. Pregatirea produsului pentru laborator : - se examineaza lichidul de spalatura care poate contine flocoane de mucus, puroi, cheaguri de sange - se trimite la laborator la solicitarea medicului. Reorganizarea locului de munca : - se debaraseaza caruciorul de materialele ce au fost folosite - se aranjeaza materialele in dulap. Notarea in foaia de observatie : - se noteaza tehnica in foaia de observatie - se noteaza data, ora, numele asistentei care a efectuat tehnica. De stiut: - dupa temperatura, spalaturile vaginale se impart in: spalaturi reci ( pana la 20 0 C) spalaturi caldute ( 35-37 0 C) spalaturi calde ( 45-50 0 C). - solutiile medicamentoase ( preparate farmaceutice sau pe loc) vor fi incalzite la temperatura necesara in baie de apa. - inainte de utilizare, se va verifica temperatura acestora.

89

CLISMA EVACUATOARE Definitie: Clisma este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lichide in intestinul gros (prin anus, in rect si colon). Scop: Evacuator. - Evacuarea continutului intestinului gros. - Pregatirea pacientului pentru examinari (rectoscopie, irigoscopie). - Interventii chirurgicale asupra rectului - Clismele evacuatoare pot fi: simple, inalte, prin sifonaj, uleioase, purgative. Pregatirea materialelor: - de protectie - paravan, musama, aleza, invelitore - Sterile - Canula rectala - casoleta cu comprese - para de cauciuc pentru copii - Nesterile- Stativ pentru irigator - irigatorul si tubul de cauciuc de 1,5-2m lungime - tavita renala, bazinet - apa calda la 350C - 370C (500-100 ml pentru adulti, 250 ml pentru adolescenti, 150 ml pentru copii, 50-60 ml pentru sugari). - sare (1 lingurita la 1 litru de apa) - ulei (4 linguri la 1litru de apa) sau - glicerina (40 gr la 500 ml) - sapun (1 lingurita rasa la 1litru) - Medicamente - solutii medicamentoase in cantitatea si concentratia ceruta de medic - substnta lubrifianta (vaselina) CLISMA EVACUATOARE SIMPLA Pregatirea bolnavei - Psihic - se anunta si i se explica tehnica

90

-Fizic -se respecta pudoarea -se izoleaza patul cu paravan si se protejeaza cu musamaua si aleza -se aseaza pacientul in functie de starea generala in pozite: -decubit dorsal cu membrele inferioare usor flectate -decubit lateral stang cu membrul inferior stang intins si dreptul flectat (genupectorala) -se aseaza bazinetul sub regiunea sacrala si se inveleste pacientul cu invelitoarea. -Executie -se fixeaza canula la tubul irigatorului si se inchide robinetul - se verifica temperatura apei sau a solutiei medicamentoase - se umple irigatorul - se evacueaza aerul si prima coloana de apa - se lubrifiaza canula cu o compresa de tifon - se fixeaza irigatorul pe stativ - asistenta se spala pe maini si se dezinfecteaza - indeparteaza fesele pacientului cu mana stanga - introduce canula prin anus in rect (cu mana dreapta) perpendicular pe suprafata subiacenta,cu varful indreptat inainte in directia vezicii urinare - dupa ce varful canulei a trecut prin sfincter se ridica extremitatea externa si se indreapta varful in axa ampulei rectale - se introduce canula 10-12 cm - se deschide robinetul sau pensa si se regleaza viteza de scurgere a apei prin ridicareairigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului - pacientul este rugat sa respire adanc, sa-si relaxeze musculatura abdominala, sa retinasolutia 10-15 minute - se inchide robinetul inainte ca nivelul apei sa se apropie de nivelul tubului de scurgere- se indeparteaza canula si se aseaza in tavita renala - pacientul este adus in pozitie de decubit lateral drept, apoi decubit dorsal pentru a usura patrunderea apei la o adancime mai mare ; se capteaza scaunul la pat sau toaleta

91

SONDAJUL VEZICAL Definitie: Prin sondaj vezical se intelege introducerea unui tubular (Sonda sau cateter) prin uretera in vezica urinara, realizand astfel o comunicatie instrumentala intre interiorul vezicii si mediul extern. Scop: - Explorator - recoltarea unei cantitati de urina pentru examen de laborator, depistarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare - Terapeuric - evacuarea continutului (cand acesta nu se face spontan), executarea unor procedee terapeutice prin sonda. Pregatirea materialelor: - de protectie: - musama, aleza, manusi sterile de cauciuc. - sterile: - doua sonde lungi de aproximativ 15 cm cu varful usor indoit, complet rotunjite avand 1-2 orificii laterale aproape de varf. - 1-2 eprubete pentru urocultura, medii de cultura in functie de germenii cautati - ser fiziologic - casolete cu tampoane de vata - 2 pense hemostatice - Nesterile: - materiale pentru toaleta organelor genitale - tavita renala - bazinet - paravan (cand se executa in salon) - recipient pentru colectare - Medicamente: - ulei de parafina steril - oxiceanura de mercur 1/5000

92

Sondaj vezical la femei Pregatirea bolnavei A) Psihica: - se anunta si se explica necesitatea tehnicii B) Fizica: - se izoleaza patul cu paravan - se protejeaza cu m usamaua si aleza - se aseaza bolnava in decubit dorsal cu genunchii ridicati si coapsele indepartate (Pozitie ginecologica). - Se indeparteaza perna si patura - se acopera bolnava lasand libera zona genitala - se aseaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe - se indeparteaza bazinetul si se aseaza tavita renala intre coapsele bolnavei. C)Executie - Sondajul se efectueaza in conditii de perfecta asepsie si antisepsie, atata bolnavei si a instrumentelor, cat si a mainilor celui care i executa. - Asistenta imbraca manusi sterile - evidentiaza meatul urinar - Dezinfecteaza cu oxiceanura de mercur orificiul uretral - Scoate sonda cu o pensa si o prinde intre degetele mediu si inelar ale mainii drepte - Lubrifiaza sonda cu ulei steril - Orientata cu varful in sus, sonda se introduce in uretra 4-5 cm - Paralel cu inaintarea sondei, extremitatea acesteia va fi coborata printr-o miscare in forma de arc pentru a-i usura trecerea in vezica - Primele picaturi de lasa sa se scurga in tavita renala, apoi in recipiente pregatite in functie de scop (urocultura, examen biochimic)

93

BIBLIOGRAFIE 1. TEODORESCU M.- "Patologia Placentei", Ed. Facla, Timisoara, 1977 2. Carol Mozes-,, Tehnica ingrijirii bolnavului- Ed. Medicala, 1978 3. Lucretia Titirca-,,Ghid de nursing- Ed. Viata Medicala Romaneasca, 1997 4. Lucretia Titirca-,,Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali- Ed. Viata Medicala Romaneasca, 1997 5. Pricop M.- ,, Obstetrica. Ginecologie- Iasi-1993 6. Georgeta Balta, Antoaneta Metaxatos, Aglaia Kyovaski-,, tehnici de ingrijire ale bolnavului

94