Dolor.

Ledo Mosquera,L Muoz Fernandez,MA Gonzlez Diaz, CI

Qu es el dolor???
Doctor me duele el alma! Es una enfermedad. Es una sensacin de disconfort asociada a lesin tisular. No puedo apoyar el pie doctora.

Qu es el dolor???
Doctor me duele el alma! Es una enfermedad. Es una sensacin de disconfort asociada a lesin tisular. No puedo apoyar el pie doctora.

TODAS SON CIERTAS

Concepto(IASP).
Una experiencia sensorial y emocional desagradable.

Asociado a una lesin real o potencial o descrita en trminos de la misma.

Y si persiste sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, es una enfermedad en si misma.

Y esto es dolor?
. Paciente varn de 65 aos que acude a Urgencias por presentar imposibilidad para deambulacin desde hace 2 das, que describe como si le tirase por dentro de la pierna. . Mujer de 50 aos, que viene al servicio de Urgencias porque mientras estaba cocinando se quema la mano izquierda con agua hirviendo, la paciente viene llorando y con la mano en alto. . Varn de 56 aos, que acude al SUAP por presentar angustia y ahogo lo que le impide respirar desde hace 30 minutos.

Tipos de dolor.
n

n n

Nociceptivo Somtico Visceral Neuroptico SNP SNC Psicosomtico Mixto

Escalera analgsica.

Escalera analgsica.
n

Dolor nociceptivo leve moderado. Techo analgsico. No dependencia.

NECESITA GASTROPROTECCIN?
Manuel, de 62 aos, con antecedentes personales de: HTA, IAM, Espondilitis anquilopoyetica, Fumador, EPOC. Actualmente en tratamiento con: AAS 100 mg/d, Enalapril 20 mg/12 horas, Budesonida 1 puff/8 h y Bromuro de tiotropio 1/12 h. Acude por dolor lumbar, compatible con Sacroileitis bilateral, se inicia tratamiento con Diclofenaco a dosis de 50 mg cada 8 horas.

NECESITA GASTROPROTECCIN?
Manuel, de 62 aos, con antecedentes personales de: HTA, IAM, Espondilitis anquilopoyetica, Fumador, EPOC. Actualmente en tratamiento con: AAS 100 mg/d, Enalapril 20 mg/12 horas, Budesonida 1 puff/8 h y Bromuro de tiotropio 1/12 h. Acude por dolor lumbar, compatible con Sacroileitis bilateral, se inicia tratamiento con Diclofenaco a dosis de 50 mg cada 8 horas.

Prevencin gastroenteropata.
n

>60 aos (OR 3; recomendacin B); >70aos(OR 4'9; B). Con anticoagulantes o corticoides (OR 10'6; B). Dosis altas(OR 7; B). Asociacin de AINE's (OR 9;B). Consumo de alcohol y/o tabaco(OR 1'8; B).

n n n n

Antecedentes de lcera gstrica o hemorragia digestiva (OR 6'1 y 13'3; ambos evidencia A).

PREVENCIN PRIMARIA U.D. FAMOTIDINA 20 MG/12 H RANITIDINA 300 MG/24H (Ia , A ) OMEPRAZOL 20 MG/12H ( Ia, A )

PREVENCION PRIMARIA U.G. FAMOTIDINA 40 MG/12H

PREVENCION SECUNDARIA U.D. U.G.

COMPLICACIONES

FAMOTIDINA FAMOTIDINA 20 Mg/12h 40mg/12h RANITIDINA 300Mg/24h (Ia ) ( Ib , A )

OMEPRAZOL 20 MG/24H (Ia, A )

OMEPRAZOL 20mg/24h (Ia, A )

OMEPRAZOL ( Ib,B ) 20 MG/24H

MISOPROSTOL 200MG/6-12H ACEXAMATO DE ZN 300MG/24H

MISOPROSTOL 200MG/6-12H ACEXAMATO DE ZN 300MG/24H

MISOPROSTOL 200mg/6-12H

MISOPROSTOL ( Ib, B ) 200MG/6-8 H

IRC y AINEs.
AINE
FENILBUTAZONA IBUPROFENO INDOMETACINA NAPROXENO PIROXICAM

Escalera analgsica.
n

Dolor nociceptivo moderado-severo. Techo analgsico. Creacin de dependencia BAJA.

Qu le pasa?
Vernica, de 35 aos, acude en el turno de tarde, sin cita, por un mareo, nuseas y un vmito. Mientras espera en la sala, presenta una crisis tnicoclnica, con prdida de conocimiento. Despus de inyectar 1 diazepam y llamar a una ambulancia del SUMMA. Leo en AP Madrid que hace 2 das vino sin cita en el turno de tarde (que no es el suyo), y la vio otro compaero por haber tenido un accidente de trfico con TCE y dolor lumbar que no ceda con ibuprofeno y paracetamol alternando cada 8 h, por lo que le paut Zaldiar cada 8h.

Qu le pasa?

Efectos adversos opioides:

Somnolencia. Naseas/vmitos. Estreimiento. Tramadol reduce el umbral convulsivo (no dar en AP de epilepsia o TCE).

Escalera analgsica.
n n n

Dolor nociceptivo severo. No tiene techo analgsico. Dependencia....

 Dependencia fsica:
se manifiesta al suspender la droga como un sndrome de abstinencia Sntomas: lagrimeo, agitacin, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia y otros signos de hiperactividad del sistema nervioso simptico. BAJAR GRADUALMENTE LA DOSIS El potencial para desarrollar dependencia es menor en los de accin mixta. *La dependencia psicolgica raramente ocurre cuando los narcticos se usan por indicacin mdica.

Todava le duele?
Paciente varn de 70 aos, remitido desde su domicilio por mal control analgsico a Sala A, el domingo por la noche. AP. Ca.prstata con metstasis seas en columna dorsal. IRC, HTA, DLP. En tratamiento con Transtec 52.5 g/h (puesto por paliativos el viernes). Previamente estaba tomando 100 mg al dia de MST Refiere empeoramiento del dolor tras haber tomado por su cuenta, Sevredol 20 mg en la merienda.

Qu ha pasado?
Est intoxicado por opioides, la dosis de bruprenorfina es superior a los 100 de MST/d. Debera haberse tomado una aspirina. La dosis de buprenorfina es inferior a la dosis de 100 de MST/d. Le duele porque se ha tomado el Sevredol.

Qu ha pasado?

Est intoxicado por opioides, la dosis de bruprenorfina es superior a los 100 de MST/d. Debera haberse tomado una aspirina. La dosis de buprenorfina es inferior a la dosis de 100 de MST/d. Le duele porque se ha tomado el Sevredol.

Equivalencias PARCHES.
MORFINA ORAL FENTANILO PARCHES 25 BUPREMORFINA PARCHES 35

30-90

91-150

50

52'5

150-210

75

70

Para la equivalencia calcula siempre la M.O.

Nuestro 4 escaln.

OPIOIDES MAYORES:

va sc (dividir MO entre 2) DOMICILIO Iv ( dividir MO entre 3; diluir y pasar lento) URGENCIAS espinal, etc... Vida media de la morfina 4 horas

*Analgesia con Morfina calcular dosis por peso: 0'1-0'2 mg/kg/4h

Y cundo cogemos el ascensor?

Dolor agudo.(p.e.: clico biliar...) Dolor postoperatorio/traumatismos...

*Instaurar el tratamiento en funcin de la intensidad del dolor

Dolor oncolgico:2 escaln? EL DOLOR NEUROPTICO ES OTRA HISTORIA...

Escalera embarazada y lactancia.

Primer escaln: Paracetamol, Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenaco. Segundo escaln: Codena. Tercer escaln: Morfina. *Cuidado posible depresin respiratoria del lactante. http://www.e-lactancia.org/

Me escuece la paletilla.
Maruja de 68 aos con antecedentes de DM tipo 2 desde hace 4 aos bien controlada con metformina (ltima HbA1c 6,5%), e insuficiencia venosa crnica. Acude a nuestra consulta por cuadro escozor en regin escapular izquierda de 48 horas de evolucin. La paciente seala que las ltimas horas nota una erupcin con formacin de algunas ampollas, aunque dice no recuerda haberse quemado. Ha comenzado por su cuenta a echarse crema Nivea (la de la lata azul), a pesar de lo que no aprecia mejora. La paciente est afebril, eupneica, bien coloreada e hidratada.En la exploracin fsica destaca nicamente la lesin descrita. No hay afectacin de mucosas. Resto del examen fsico normal.

Tipos de dolor.
n

Nociceptivo Somtico Visceral

Neuroptico SNP SNC

Psicosomtico Mixto

n n

Dolor neuroptico.
SIGNOS Y SINTOMAS
DOLOR ESPONTANEO
Descriptores de dolor continuo o paroxstico Quemazn persistente, escozor, dolor intermitente lancinante o parecido a una descarga

EXPLICACION

DOLOR PROVOCADO O EVOCADO

Alodinia Hiperestesia/Hipoestesia Respuesta dolorosa a estmulo no doloroso Aumento/Disminucin de la respuesta a estmulos dolorosos

ALTERACIONES DE LA SENSIBILIDAD
Parestesia Disestesia Sensaciones anmalas no desagradables Sensaciones anmalas desagradables (pueden ser evocadas)

Tratamiento del dolor neuroptico.

Amitriptilina (10-20mg/d de inicio). Parche de lidocana al 5%. Gabapentina(300mg/d). Tramadol(50mg/d).

Tratamiento.
Amitriptilina (10-20mg/d de inicio). Parche de lidocana al 5%. Gabapentina(300mg/d). Tramadol(50mg/d). +/-

Tratamiento dolor neuroptico.

DOLOR NEUROPATICO
TTO NO FARMACOLOGICO

TTO FARMACOLOGICO

TTO ETIOLOGICO

1 Escaln
Antiepilticos y/o Antidepresidos

2 Escaln
Antiepilticos +/Antidepresivos +/-

3 Escaln 4 Escaln
Antepilticos +/Antidepresivos +/Tcnicas analgsicas

Parches Lidocana.
Apsito adhesivo medicamentoso 5%: alivio sintomtico del dolor neuroptico en la neuralgia posherptica. Adultos y ancianos: cubrir zona dolorosa con el apsito (mx. 3 al mismo tiempo, 1 vez/da hasta 12 h; intervalo posterior sin apsito al menos 12 h) Pacientes < 18 aos: no se recomienda. Contraindicaciones: lesiones de H.zoster activas, dermatitis atpica o heridas. VERSATIS: env. con 30 parches 127.07

Neuralgia trigmino.
Tratamiento de eleccin: Carbamacepina (100-200mg/d aumentando sem 100-200mg/d, hasta 1200mg/d en 3-4 tomas) o Oxcarbamacepina (150-300mg/noches, aumentando sem 150-300mg, hasta 900-1800 mg/d en 2 tomas). Si no responde: tratamiento intervencionista. Tratamiento con otros analgsicos: tramadol, oxicodona, buprenorfina. Baclofen y Lamotrigina.

Gracias por vuestra atencin!!

Bibliografa.
-Capitulos 1.13 y 1.14 de la Gua de actuacin de atencin primaria (SEMFyC). -ltimos avances en el diagnstico y el tratamiento del dolor en atencin primaria. http:// www.semergen.es/semergen/microsites/semergendoc/dolor/ultimos_avances.pdf -Lanas A, Martin-Mola E, Ponce J, Navarro F, Pique J.M, Blanco F. J. Estrategia clnica para la prevencin de los Efectos Adversos sobre el Tracto Digestivo de los antiinflamatorios no esteroideos. Recomendaciones de la asociacin Espaola de Gastroenterologa y de la Sociedad Espaola de Reumatologa. -Acevedo J C et al. Guas para el diagnstico y el manejo del dolor neuroptico: Consenso de un grupo de expertos latinoamericanos. Revista Iberoamericana de Dolor 2008;2:15-46 -Lpez , R. ; Portols , A. ; Camba , M. A. ; Rodrguez , M. J. ; Gonzlez-Escalada , J. R.:Recomendaciones para el tratamiento del dolor neuroptico. Rev Soc Esp Dolor 16 (2009);8 :445 - 467 -Frmacos y lactancia buscador:http://www.e-lactancia.org/